Diagnóstico a primera vista Comentario Caso clínico

10 Diag 6810
65
2/10/07
16:11
Página 1
Diagnóstico a primera vista
J. Ramos Lázaroa y S. Nogué i Xaraub
aServicio
bSección
de Medicina Interna. Hospital Clínic. Barcelona.
de Toxicología. Hospital Clínic. Barcelona. España.
Caso clínico
Mujer de 35 años, fumadora, consumidora de etanol y exconsumidora de drogas por vía parenteral, con antecedentes de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana de 3 años de evolución sin infecciones oportunistas y en
tratamiento con estavudina y lamivudina, endocarditis por
Staphylococcus aureus y serología positiva para el virus
de la hepatitis C, pero sin evidencia de hepatopatía crónica, que consulta al servicio de urgencias por inestabilidad
cefálica, náuseas y vómitos alimentarios, tras consumo de
alcohol y cocaína durante las últimas 24 h.
La exploración física mostró una bradicardia rítmica leve,
y el resto de aparatos se observó normal. En las pruebas
complementarias, se apreció hipomagnesemia, con bioquímica y hemograma normales. La investigación de tóxicos fue
positiva para metabolitos de la cocaína. El electrocardiograma inicial mostró una bradicardia sinusal con onda U y QT
largo. Poco después del ingreso, presentó mareos coincidiendo con un cambio electrocardiográfico (fig. 1).
Figura 1.
Con los datos clínicos aportados y la iconografía electrocardiográfica presentada,
¿por cuál de los diagnósticos siguientes se inclinaría?
– Fibrilación
ventricular.
– Flúter auricular.
– Ritmo caótico
auricular.
– Taquicardia ventricular
polimorfa (torsade de pointes).
– Taquicardia sinusal con bloqueo
de rama sin determinar.
Comentario
56
JANO 5-11 DE OCTUBRE 2007. N.º 1.665
.
www.doyma.es/jano
diante el electrocardiograma al observar un alargamiento del
segmento QT (distancia medida desde el principio del complejo QRS hasta el final de la onda T). La duración de este
segmento varía con la edad y la frecuencia cardíaca, por lo
que se debe corregir según estas variables.
Un paciente con QT largo congénito, pero sin historia de
arritmias ventriculares, no precisa tratamiento. Si se observa
una arritmia ventricular con alteración hemodinámica, o ésta
degenera en fibrilación ventricular, se debe realizar una cardioversión eléctrica para restaurar el ritmo sinusal, y valorar la
colocación de un marcapasos ventricular o el uso de fármacos
taquicardizantes (atropina, isoproterenol) para acortar el intervalo QT; así mismo, se deben suprimir los posibles fármacos
o tóxicos causantes, y corregir, si las hubiera, las diselectrolitemias, en particular la hipomagnesemia. Posteriormente, el
tratamiento se basa en bloqueadores beta, como atenolol, metoprolol o bisoprolol, siendo otras opciones la resección quirúrgica del ganglio estrellado y la cadena simpática cervicotorácica izquierda. En caso de arritmias ventriculares graves y
refractarias al tratamiento, se recomienda la implantación de
un desfibrilador automático. J
Síndrome de QT largo. Taquicardia ventricular
polimorfa. (torsade de pointes).
La taquicardia ventricular polimorfa (o torsade de pointes)
es una arritmia poco frecuente, y aparece típicamente en el
contexto de un intervalo QT prolongado. El síndrome de QT
largo se considera una de las causas más probables de muerte
súbita en niños y jóvenes. Hay 2 variedades diferentes: a) la
congénita hereditaria (con 2 patrones de herencia: una autosómica recesiva o síndrome de Jerwell y Lange Nielsen, en la
que se asocia sordera hereditaria, y otra autosómica dominante o síndrome de Romano-Ward, que es más frecuente que la
previa), y b) la adquirida, que es secundaria al consumo de
medicamentos (antiarrítmicos, como quinidina o procainamida; antibióticos, como eritromicina o foscarnet, o antipsicóticos, como haloperidol o risperidona, entre otros muchos fármacos), tóxicos (cocaína) y diselectrolitemias (déficit de calcio, magnesio o potasio).
El síndrome de QT largo es asintomático, salvo cuando se genera una taquicardia ventricular polimorfa, la cual puede ser
causa de una muerte súbita. Los síntomas más frecuentes incluyen palpitaciones, convulsiones generalizadas y, sobre todo, síncopes de repetición secundarios a un gasto cardíaco bajo y a hipoperfusión cerebral. Estos episodios de taquicardia ventricular
pueden verse también en presencia de diselectrolitemias o de
situaciones estresantes que activen el sistema simpático.
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con historia
de síncopes de repetición sin causa aparente, y se realiza me-
Diagnóstico: