SOLICITUD DE COMPRA/VENTA DE TÍTULOS EN MONEDA EXTRANJERA A TRAVÉS DEL SITME CÓDIGO Y NOMBRE DE LA AGENCIA C.I. / R.I.F. NOMBRE Y APELLIDOS FUNCIONARIO AUTORIZADO NOMBRE Y APELLIDOS / RAZÓN SOCIAL FECHA DE SOLICITUD NRO. DE CUENTA DEL CLIENTE J DESCRIPCIÓN DE COTIZACIÓN DE LA OPERACIÓN BOLÍVARES 0,00 MONTO A INVERTIR EN DOLARES 1,00% COMISIÓN % COMISIÓN EN Bs. 0,00 TOTAL A DEBITAR 0,00 Yo __________________________________________, Titular de la Cédula de Identidad No. _________________________, por medio de la presente declaro que: • He recibido de BANCO BICENTENARIO, Banco Universal, C.A., información suficiente en lo que respecta al proceso de Compra/Venta de títulos a través del Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME) y que para mayor detalle puedo consultar la página web www.bcv.org.ve. • La solicitud de compra cumple con los Lineamientos para realizar Operaciones de Compra de Títulos Valores denominados en Moneda Extranjera en el Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME), emitidos por el Banco Central de Venezuela. • He recibido información sobre los cargos financieros relacionados con la colocación de la Solicitud de Compra/Venta, entre otros, cargos de custodia y los cargos relacionados al pago de cupones. Igualmente estoy consciente de que los títulos, por constituir instrumentos financieros, pueden variar de precio en el tiempo. • Acepto la desincorporación de la presente Solicitud de Compra del proceso, en caso de no poseer en la cuenta indicada los fondos suficientes para cubrir la operación, antes de las 12:00 a.m. del día ________________, siempre y cuando no se trate de una operación financiada. • El capital, bienes, haberes, valores o títulos, objeto de la cartera o negociación, que serán depositados en cuentas bancarias de BANCO BICENTENARIO, Banco Universal, C.A., durante el período que permanezca vigente la relación comercial o de negocios con BANCO BICENTENARIO, Banco Universal, C.A., tiene(n) fuente y procedencia lícita y por lo tanto no tienen relación alguna con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos que se consideren producto de actividades o acciones a que se refiere el artículo 4 de la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada (LOCDO). • Por otra parte, certifico que los datos suministrados en la Solicitud de Compra/Venta son verdaderos y autorizo a BANCO BICENTENARIO, Banco Universal, C.A., para que realice en mi nombre los trámites correspondientes para efectuar la postura de títulos a través del Sistema de Transacciones con Títulos en Moneda Extranjera (SITME) y custodie los títulos que resulten la operación. • Acepto y autorizo la Venta de los Títulos Valores Adquiridos al precio del mercado actual, así como el cobro de 25$ por la operación de venta. Firma Firma C.I. V- Huella Dactilar Firma Huella Dactilar Firma C.I. V- Huella Dactilar C.I. V- Huella Dactilar Revisado por el Gerente/Subgerente /Supervisor de Agencia: Elaborado: Nombre, Firma, Cargo y Sello FO-VDCC-026-3/01-2011 C.I. V- Nombre, Firma, Cargo y Sello