LA MED deformidad en garra 16

LA MED deformidad en garra 16
la
ila
as
co
a;
31/3/04
10:57
Página 1
LA MEDICINA HOY
Deformidad en garra de los dedos del pie
J.J. Zwart Milego
d
Cirugía ortopédica. Barcelona. España.
n
N
de
s,
s,
ola
os encontramos probablemente ante la más frecuente de las
deformidades de los dedos del pie, a excepción de las que corresponden al primer dedo, que son motivo de un estudio aparte.
Bajo la denominación de dedos en garra se engloba una serie de
deformidades que tienen en común el establecimiento rápido
de una deformidad rígida del dedo en flexión de una o ambas articulaciones interfalángicas. Como es lógico suponer, el roce con el
calzado ocasiona un higroma, bursitis o callosidad en el dorso de la
articulación, muy dolorosa y limitante para una larga deambulación (fig. 1).
En cuanto a su patogenia, existe una deformidad en garra congénita, poco frecuente (fig. 2), que normalmente se trata de un
proceso que se presenta más en mujeres a partir de la cuarta década de la vida. En personas jóvenes coexiste con el pie cavo, y se observa una retracción de los tendones extensores en el dorso del pie
(fig. 3). Asimismo hay dedos en garra en el pie paralítico, aparte
de otras alteraciones (fig. 4). En todos los dedos en garra, sin dependencia de su etiología, se observa retracción de los extensores,
que se traduce en hiperextensión de la primera falange; con el
tiempo se establece una retracción de los tendones flexores, con lo
que la articulación se deforma y anquilosa.
Hay que recordar que los músculos extensores de los dedos del
pie, a través de sus tendones, actúan especialmente sobre la primera falange, y que los flexores actúan mayormente sobre las 2 falanges distales. Para neutralizar esta acción contraria que tiende a
desestabilizar los movimientos del dedo existen los músculos interóseos y lumbricales, aunque éstos, en el ser civilizado, y debido al
uso del calzado y al hecho de caminar por sitios de suelo regular,
experimentan una hipotrofia, más manifiesta en los adultos mayores. La actitud hipextendida de la primera falange condiciona la
desviación y la subluxación de la cabeza metatarsiana en sentido
plantar, creando una metatarsalgia por pie plano transverso. Recordemos que, al caminar, el apoyo de los dedos en el suelo defiende al metatarso, elevándolo.
Figura 1 Dedos en garra bilaterales. Obsérvese la posición en flexión de
ambas articulaciones interfalángicas digitales. Se aprecian
gruesas bursitis con callosidades en el dorso de los dedos.
30
JANO 9-15 ABRIL 2004. VOL. LXVI N.º 1.516
Figura 2 Dedos en garra desde el nacimiento. Obsérvese cómo se flexionan todas las articulaciones interfalángicas, en especial el apoyo anterior del pulpejo del segundo dedo.
Figura 3 Dedos en martillo por hipertonía del aparato extensor, desde la
infancia. Obsérvese el relieve subcutáneo de los tendones extensores y cómo hiperextienden la primera falange. La posición de
la segunda articulación interfalángica es neutra.
Figura 4 Dedos en garra paralíticos, debidos a poliomielitis.
(1460)
LA MED deformidad en garra 16
LA MEDICINA HOY
31/3/04
10:57
Página 2
Deformidad en garra de los dedos del pie
J.J. Zwart Milego
Figura 5 Dedo en martillo muy evolucionado. Obsérvese la gran callosidad
con placa necrótica en el dorso de la primera articulación interfalángica, que se encuentra en flexión acentuada. La articulación interfalágica distal se halla en hiperextensión.
Figura 7 Imagen radiográfica. Puesto que el dedo era muy largo, hubo
que resecar la cabeza de la primera falange y la base de la segunda.
hacerlo ostensible, se traslada a los dedos de los pies, disimulados
por el calzado.
TIPOS DE DEDOS EN GARRA
– Dedo en martillo: la primera interfalángica está flexionada y la
segunda, hiperextendida.
– Dedo en garra propiamente: ambas interfalángicas están flexas.
– Dedo en cuello de cisne, o garra distal, o en mazo: primera interfalángica hiperextendida y segunda interfalángica flexa. Algunos
textos denominan dedo en cuello de cisne al dedo en martillo.
DIAGNÓSTICO
Figura 6 Imagen radiográfica. Artroplastia interfalágica por resección
parcial de la cabeza de la primera falange. Operada hace 20 años,
conserva la interlínea articular.
Las fórmulas digitales del pie que tienen un primer dedo muy
corto y un segundo muy largo (pie griego) favorecen la deformidad en garra de este último. Pero también es cierto que un primer dedo muy largo (pie egipcio) favorece el hallus valgus, y, si es
notable, origina un segundo dedo en martillo por conflicto de espacio.
El calzado corto que obliga a flexionar los dedos o el tacón alto
con punta estrecha en la mujer favorecen la garra de los dedos
por conflicto de espacio. En la etiología se han involucrado anecdóticamente factores psicológicos, como explicaba el profesor Viladot en sus cursos: la agresividad latente que existe en el ser humano y que tiende a contraer los flexores de los dedos de las manos en actitud de ataque o defensa, en el ser civilizado, para no
34
JANO 9-15 ABRIL 2004. VOL. LXVI N.º 1.516
No ofrece dificultades, ya que es puramente clínico y visual. La reductibilidad se comprobará manualmente. Es común la apreciación de callosidades dorsales, bursitis y, en algunos casos antiguos,
ulceraciones muy dolorosas con signos flogóticos de infección o incluso necrosis (fig. 5).
Pruebas diagnósticas
No es necesario realizar pruebas para establecer el diagnóstico,
aunque siempre se deben hacer radiografías dorsoplantares y perfil en carga para valorar más correctamente el pie. Muchas veces
es interesante llevar a cabo un estudio baropodográfico.
PRONÓSTICO Y SECUELAS
Con el tiempo, el proceso se va acentuando y las articulaciones se
hacen más rígidas.
(1464)
LA MED deformidad en garra 16
LA MEDICINA HOY
31/3/04
10:57
Página 3
Deformidad en garra de los dedos del pie
J.J. Zwart Milego
TRATAMIENTO
El tratamiento puramente ortopédico es paliativo, y en la inmensa
mayoría de los casos no soluciona el problema. Con una ortesis correctora de silicona o con diversos almohadillados únicamente se
evita el roce.
La solución definitiva es el tratamiento quirúrgico. Se han propuesto diversas intervenciones y actuaciones a distintos niveles: artrodesis interfalángicas, trasplantes de tendones flexores en el propio dedo a los extensores, tenotomía o alargamientos de los tendones extensores en el dorso del pie.
En nuestra experiencia, y siguiendo las directrices de Lelièvre
y Viladot, mediante una incisión dorsal longitudinal accedemos a
la articulación deformada, en el dedo en martillo normalmente
en la primera interfalángica. Se efectúa una artroplastia por resección de la cabeza de la primera falange, con reconstrucción
del aparato extensor y de la cápsula (figs. 6 y 7). A veces, sobre
todo en dedos muy contracturados, hay que realizar además una
mínima resección de la base de la segunda falange. Eventualmente se procede a tenotomía o alargamiento de tendones de extensores en el dorso del pie, o a capsulotomía dorsal de la metatarsofalángica.
Tiempo de inmovilización
La persona intervenida puede apoyar el pie desde el primer día.
No obstante, prescribimos un reposo relativo con el pie en alto durante los 3 primeros días. Luego, paulatinamente, hay que incrementar la actividad. Es de esperar que en 2 o 3 semanas el paciente pueda hacer vida normal, aunque sea con alguna molestia.
Rehabilitación
Se llevan a cabo personalmente, por parte del mismo paciente,
ejercicios de flexión de los dedos y de movilización de la artroplastia para evitar adherencias. Con todo, algunos autores provocan estas adherencias manteniendo un mayor grado de inmovilización
del dedo, para que, al existir más rigidez, la deformidad no recidive. Se recomiendan masajes con una crema antiinflamatoria.
COMPLICACIONES
No debe haber ningún tipo de complicación. Puede aparecer un
edema persistente del dedo, que se combatirá con antiinflamatorios, masajes y baños hipertónicos. Las incisiones longitudinales
cutáneas provocan menos edemas que las transversales, ya que
seccionan menos vasos de drenaje.