Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina

Políticas estatales y Seguridad Social
en Argentina *
Susana Belmartino **
Carlos Bloch ***
ORGANIZACIÓN GENERAL
Entre las instituciones argentinas, el modelo de
cobertura de atención médica en la Seguridad Social
es probablemente la que con más frecuencia, en los
últimos treinta años ha sido objeto de evaluaciones,
cuestionamientos y proyectos de transformación, provenientes de distintos sectores con muy diferente
peso relativo en el cuerpo social.
Lo que define dicho modelo es un abigarrado y
heterogéneo conjunto de organismos dedicados a la
cobertura de riesgos vitales, especialmente el de
enfermedad, a través de mecanismos de solidaridad
grupal: las “obras sociales”.
Modelo “criollo” de seguridad social ha sido llamado1, y con justicia, pues es el producto de las complejas, profundas y frecuentemente contradictorias
transformaciones que sufrió la sociedad argentina en
los últimos cuarenta años. Los nuevos roles asumidos por el aparato estatal, las características de la
industrialización, su impacto sobre la configuración
del mercado de trabajo y la consiguiente estructura
del empleo y del ingreso, la expansión y consolidación del movimiento sindical, las transformaciones en
la organización y financiación de la atención médica,
son procesos que se encuentran indudablemente en
la base de su emergencia y explican en parte sus
características originales. Sin embargo, una visión
más comprensiva de las mismas hace necesario dirigir la atención a las diferentes fuerzas que actúan en
el interior de la sociedad y que se expresan en el
apoyo a diferentes modelos de desarrollo, pujas por
la distribución del ingreso y, en forma general, la
lucha por el acceso al poder político.
Las obras sociales han acusado el impacto de
dichas fuerzas a lo largo de su historia, probablemente en mayor o menor grado según el tipo de organiza*
**
***
ción que las caracterice. Las que más frecuentemente se han encontrado en el centro del debate político
han sido, sin lugar a dudas, las obras sociales sindicales, recibiendo apoyos y enfrentando cuestionamientos de índole variada según las diferentes coyunturas políticas y los diversos actores sociales implicados en la controversia.
Por consiguiente, para un análisis históricopolítico es necesario distinguir, del conjunto de obras
sociales, las Obras Sociales Sindicales —que actualmente suman 229 instituciones con más de siete
millones de beneficiarios— organizadas y administradas por las entidades representativas del movimiento
obrero; las de Administración Mixta, que proporcionan
cobertura a 8,5 millones de personas y, agrupando al
personal de diferentes organismos y empresas estatales, son administradas por representantes de los
beneficiarios y del Estado; Obras Sociales del
Personal de Dirección de Empresas (con 1.900.000
asegurados), Obras Sociales Estatales, y las surgidas por Convenio Empresa-Sindicato. Todas ellas
integradas al Instituto Nacional de Obras Sociales
(INOS), creado por la ley N° 18.610, actualmente
derogada. Fuera del régimen de dicha ley es necesario mencionar, además, las Obras Sociales
Provinciales y las correspondientes al Personal de las
Fuerzas Armadas y de Seguridad.
En conjunto, 399 instituciones que proporcionan cobertura de asistencia médica y otras prestaciones sociales de diverso tipo a un total de 22 millones
de personas, el 85 % de la población del país (para
1978)2.
La heterogeneidad y complejidad del conjunto
no se limita, sin embargo, a las diferentes administraciones y la diferente sensibilidad a presiones de
orden socio-político; existen diferencias importantes
Relato presentado en la 34ª Reunión Anual de la Sociedad Brasileña para el Progreso de las Ciencias (SBPC), Campinas (Brasil),
julio de 1982.
Investigadora del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS), Rosario.
Director del Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS), Rosario.
2
en los criterios de agrupamiento de los beneficiarios y
la correspondiente efectivización de la solidaridad
grupal: en algunos casos por rama de actividad, en
otros por jurisdicción administrativa o por pertenencia
regional, ubicándose en el último grado de fragmentación las obras sociales por empresa.
También es posible señalar diferencias en los
beneficios otorgados, en la forma de efectivizar las
prestaciones médicas mediante servicios propios, contratados, o ambos —en los procedimientos administrativos y los coseguros aplicados—. Las más importantes, probablemente, brotan de la disparidad en la disponibilidad de recursos, derivada del número de beneficiarios, el nivel de salarios de los mismos, y la existencia o no de “aportes especiales” provenientes del
Estado o de imposiciones específicas sobre determinadas actividades de índole comercial o financiera.
Según la ley 18.610, los recursos financieros
de las obras sociales provienen de las contribuciones
de carácter obligatorio de la totalidad de la población
en relación de dependencia y de los respectivos
empleadores, consistentes en un porcentaje de los
salarios efectivamente percibidos (3 % y 4,5 % respectivamente, para empleado y empleador). Pueden
existir, como ya señalamos, otras fuentes de recursos, o porcentajes mayores a los establecidos por ley
pueden surgir de la negociación de los conventos
colectivos de trabajo. Esta circunstancia, unida al
diferente nivel de remuneraciones de los distintos
sectores laborales y las diferencias en el número de
contribuyentes por obra social, determinan la existencia de obras sociales con muy diferente capacidad
financiera para solventar las necesidades vitales de
sus beneficiarios.
Un esfuerzo de alcances limitados por uniformizar “hacia abajo” la situación de la población cubierta
por el sistema fue la sanción de la ley 18.610 que instituyó un Fondo de Redistribución destinado a la asistencia financiera de las Obras Sociales que presentaran dificultades para cubrir el monto de sus egresos, y
estableció prestaciones mínimas que, en materia de
atención médica, debían asegurar a sus beneficiarios
todas las entidades adheridas (atención médica en
consultorio y domicilio, internación, atención médica
de urgencia, servicios complementarios de diagnóstico y tratamiento y atención odontológica). La misma
ley afianzó la tendencia hacia la universalización de la
cobertura haciendo el sistema obligatorio para todos
los trabajadores en relación de dependencia. La ley N°
19.710, que fijó el régimen de contratos con las asociaciones gremiales médicas y las otras instituciones
prestadoras de servicios, fue otro importante paso en
favor de una mayor homogeneidad en los beneficios
que otorgan las diferentes obras sociales.
Las mayores objeciones que se han hecho a
este modelo derivan fundamentalmente de la heterogeneidad ya discutida. Aun cuando la extensión de la
cobertura se acerca a porcentajes aceptables del total
de la población del país, existe acuerdo respecto a
fuertes diferencias en el acceso a los beneficios entre
las diferentes obras sociales y una muy relativa aplica-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
OCTUBRE DE
1982
ción del principio de integralidad de las prestaciones,
además de marcada desigualdad en relación con la
cantidad y calidad de las prestaciones recibidas.
Esta falta de igualdad en los servicios proporcionados se debe fundamentalmente a la atomización
del sistema en múltiples organismos de muy diferente capacidad financiera. La consecuencia más grave
de la situación planteada sería la ruptura de los
mecanismos de solidaridad grupal en perjuicio de los
sectores menos favorecidos3. En efecto, siendo los
aportes proporcionales al ingreso y la accesibilidad a
los servicios igualitaria, los sectores de mayor ingreso contribuyen a la cobertura de los riesgos vitales
para los más desfavorecidos, pero si las dificultades
financieras de los organismos en cuyo interior se
hace la redistribución obligan el establecimiento de
coseguros o tickets moderadores que funcionan
como barreras de acceso a la atención, dicho mecanismo solidario deja de funcionar y la relación se
invierte: los sectores de menores recursos realizan un
aporte para financiar beneficios que no llegarán a utilizar y que se dirigen hacia aquellos que pueden
superar dicha barrera.
En los últimos años, además la totalidad del
sistema sufre una crisis financiera que parece difícil
superar dentro de las modalidades de organización
vigentes: la caída del salario real y el aumento de la
desocupación por un lado, y el creciente costo de la
atención médica por el otro, confluyen para determinar que recursos cada vez más escasos deban afrontar erogaciones en aumento. Como consecuencia, el
usuario debe efectivizar, bajo la forma de coseguros,
proporciones cada vez mayores del costo de la prestación recibida, produciéndose un éxodo hacia los
efectores del sector público de la población carente
de recursos para solventar tales erogaciones.
Además, la intensificación de la fase recesiva
que se ha producido en los últimos años, unida a la crisis financiera que determinó el cierre de una importante cantidad de empresas, influyeron sin duda en el crecimiento del sector de trabajadores “por cuenta propia”,
que actualmente se estima en una proporción cercana
al 30 % de la población económicamente activa.
Como consecuencia de dicho proceso, aquellos trabajadores que dejaron de pertenecer al sector
asalariado perdieron al mismo tiempo su cobertura de
obra social, situación que se refleja en el Cuadro Nº 1
(en página siguiente).
Para una correcta interpretación de los datos
presentados, provenientes de la Encuesta Nacional
de Hogares, es necesario señalar que, aunque solo
se dispone de información estadística parcial, para
1978 se estimaba que el 80 % de la población del
país estaba cubierto por el Sistema de Obras
Sociales. Las cifras del Cuadro Nº 1 ilustrarían, por
consiguiente, una pronunciada contracción en la
población dependiente de la Seguridad Social, que
había aumentado en muy pocos años en virtud de la
sanción en 1970 de la ley N° 19.710, y la consiguiente obligatoriedad de la incorporación al sistema de la
totalidad de la población asalariada, para luego redu-
3
Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina
cirse también rápidamente en virtud de las circunstancias de naturaleza económica y social que hemos
apuntado.
La incidencia de los factores socioeconómicos
en el tipo de cobertura de atención médica se evidencia en las cifras referidas a utilización del hospital
público y acceso a prepagos privados según se trate
de la población del Conurbano y de la Capital Federal
que se muestran en los Cuadros Nº 2 y Nº 3.
Del conjunto de los datos proporcionados se
puede concluir que si bien la financiación de la atención médica por parte de las obras sociales determinó un descenso de la tasa de utilización del hospital
público, ese descenso muestra diferencias en las dos
áreas consideradas, manteniéndose dicha tasa en
niveles de mayor importancia para la población del
conurbano, de la que pueden suponerse inferiores
condiciones de vida por la radicación en la zona del
Cobertura
cordón industrial, muy golpeado por la crisis, y las
consecuencias del proceso de erradicación de villas
miseria del interior de la Capital Federal. La diferente
composición en términos socioeconómicos de las
poblaciones de las dos áreas consideradas se refleja
también en los porcentajes de acceso a los sistemas
de prepago privado.
Ha sido muy frecuente, a lo largo de los últimos
30 años, la discusión relativa a las debilidades del sistema de financiación de la atención médica por las
obras sociales, y la óptica predominante se ha dirigido a verlo como una etapa de transición que culminará ineluctablemente en un sistema nacional integrado, por lo menos a nivel del organismo financiador4.
Esas esperanzas no se han concretado, en
parte por la resistencia de los organismos gremiales
a ceder o compartir beneficios obtenidos a través de
la lucha llevada a cabo frente a los patrones y frente
CUADRO Nº 1: Población encuestada según tipo de cobertura - 1969 y 1980
Obra Social
Doble Obra Social
Obra Social y Prepago Privado
Prepago Privado
Obras múltiples
Tipo desconocido
Total Cobertura
Sin Cobertura
NS/N R
Total
Área Metropolitana
1969
Total
45,5
70,1
24,9
1,8
17,7
1,1
55,7
2,3
3,5
8,5
0,1
-
52,6
1,9
100,0
(N = 6.409)
Capital Federal
1980
Conurbano
79,1
66,6
56,0
4,0
6,0
13,0
0,1
-
55,7
1,7
2,6
6,8
-
29,9
20,9
33,4
100,0
(N = 10.570)
100,0
(N = 2.930)
100,0
(N = 1.640)
Cuadro Nº 2: Consultas médicas según vía de financiamiento 1969-1980
Vía
Obra Social
Prepago Privado
Sector Público
Cuenta Propia
Total
1969
Área Metropolitana
16,1
13,2
27,5
43,2
100,0
Total
45,0
8,5
14,4
31,5
100,0
1980
Capital Federal
47,9
14,3
9,9
27,9
100,0
Conurbano
44,8
6,1
16,2
32,9
100,0
Cuadro Nº 3: Egresos según financiamiento (todas las causas) 1969-1980
Vía
Obra Social
Prepago Privado
Sector Público
Cuenta Propia
Totales
1969
Área Metropolitana
20,3
13,2
40,0
26,5
100,0
(N = 295)
Total
49,7
9,6
29,9
10,8
100,0
(N = 573)
1980
Capital Federal
56,3
15,2
17,2
11,3
100,0
(N = 151)
Conurbano
47,4
7,6
34,3
10,7
100,0
(N = 422)
4
al Estado. En parte, también, debido a los vaivenes
de la política argentina que determinaron una marcada inestabilidad de los modelos de desarrollo implementados y un juego pendular entre ideologías que
enfatizan la responsabilidad del Estado frente a los
riesgos vitales de la población —defendiendo, por
consiguiente, un organismo estatal que actúe como
gestor del sistema—, seguidas por el predominio de
otras que afirman el carácter subsidiario del mismo, o
bien se amparan en la necesaria contención del gasto
público para estimular un mayor “laissez faire” frente
al problema5.
Puede, por consiguiente, ser necesario para
comprender la real vigencia del sistema de obras
sociales, remontarse a la situación social, económica
y política imperante en el momento en que comenzaron a generalizarse, y delinear someramente la evolución posterior de las condiciones que modelaron
sus características actuales.
CONDICIONES HISTÓRICAS
DE EMERGENCIA DEL SISTEMA
La década del 40 será escenario de profundas transformaciones en la economía y la sociedad argentinas
que incidirán de manera significativa en la organización
y financiación de los servicios de atención médica.
La propuesta de desarrollo autónomo sustentada por el peronismo suponía una política estatal dirigida a favorecer la consolidación de dos importantes
fuerzas sociales: una burguesía nacional que dirigiera y aprovechara el proceso de sustitución de importaciones y un sector obrero que, beneficiado por la
política de redistribución positiva del ingreso implementada y apoyada por el Estado, configurara el mercado interno que posibilitaría el crecimiento de la producción industrial. La clase obrera argentina, que ya
había demostrado en la década anterior su capacidad
de organización y de protesta, ve crecer considerablemente no solo su poder de negociación, sino también su posibilidad de participación en las decisiones
políticas. El Estado, además de intervenir activamente en la esfera económica, refuerza considerablemente su política social, asegurando a los diversos sectores una participación ampliada en el consumo y los
beneficios y oportunidades de una sociedad en proceso de urbanización y modernización crecientes6.
Las políticas sociales implementadas desde el
sector oficial, el aumento ponderable de la fuerza de
trabajo ocupada en el sector secundario y el terciario,
y el importante desarrollo de la organización sindical,
determinaron importantes transformaciones en el sistema de atención médica7.
La característica dominante en la organización
de la atención médica hasta ese momento había sido
la consolidación de un importante sector privado, al
cual acudían fundamentalmente los sectores con
capacidad de pago directo, que recibían una medicina de escasa complejidad. En la antípoda, la población de ingresos insuficientes para costear la medicina privada, acudía a los servicios organizados por la
beneficencia y el sector público.
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
OCTUBRE DE
1982
En la coyuntura del 40 las exigencias del nuevo
sector social incorporado al proceso productivo, que
lucha por mejores ingresos, niveles de vida y mayor
bienestar, se reflejan también en su preocupación por
la salud, y por disponer de servicios médicos que
aseguren al grupo familiar una atención médica oportuna y eficiente en cantidad y calidad.
Como expresión concreta de esos reclamos,
los diferentes grupos laborales logran el apoyo estatal
para la organización de regímenes de atención médica a través de la forma del seguro social. La coincidencia, en un momento histórico determinado, de la
necesidad de proveer a la industria de mayores volúmenes de fuerza de trabajo apta para ser incorporada
al proceso productivo y el mayor poder de reclamo del
sector asalariado, explica el desarrollo creciente de un
conjunto importante de obras sociales que cubren las
necesidades de atención médica asumiendo el carácter de sistema profesional múltiple.
A diferencia de otros países de América Latina
donde el Estado organiza la seguridad social cubriendo un sector de la población económica activa sin que
existan diferenciaciones en el seno de los beneficiarios, en Argentina las obras Sociales aparecen como
logros parciales de diferentes sectores de asalariados, según su mayor poder de negociación o capacidad de reclamo, y también según la importancia del
respectivo sector en el aparato productivo.
Sin embargo, hablar de la década del 40 como
punto de partida del movimiento de expansión y consolidación del sistema de obras sociales, no supone
negar la importancia que había alcanzado, ya en esa
fecha, el mutualismo obrero.
Según la escasa información disponible existían en 1940 en nuestro país cerca de 2.000
Mutualidades o “Sociedades de Socorros Mutuos”
que cubrían una amplia gama de riesgos, proporcionando en algunos casos asistencia médica, odontológica y farmacéutica, en otros otorgando subsidios
para solventar gastos de enfermedad o maternidad, o
proporcionar ayuda económica en situaciones de
invalidez, desocupación o fallecimiento8.
El número de afiliados directos, que para esa
época superaba el millón de personas, permite suponer una población cubierta cercana a los cuatro millones —sobre un total de 14 millones de habitantes—
que de esa manera encontraba protección frente a
los riesgos vitales a través del mecanismo básico de
la solidaridad grupal. Es imposible determinar qué
proporción correspondía, en esa cifra, a las familias
de obreros y trabajadores asalariados, pero no resulta aventurado suponer que debía ser importante.
En efecto, aunque las primeras formas del
mutualismo habían estado relacionadas en Argentina
con el aporte migratorio europeo, organizándose en
base a colectividades, también tuvo temprana expresión la solidaridad gremial a través de instituciones
como la Sociedad de Socorros Mutuos “San Crispín”,
que en 1856 agrupa a los zapateros y “La Tipográfica
Bonaerense”, organizada poco más tarde.
También el movimiento social cristiano hace
Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina
sentir su influencia con la creación en 1892 del Primer
Círculo Católico de Obreros, destinado a proporcionar asistencia social y capacitación a los trabajadores
y sus familias.
A partir de estos primeros ensayos el movimiento mutual cobra fuerza y en 1910 se cuentan 560
asociaciones, algo más tarde, en 1927, su número
llegaba a 1.141, con 552.986 afiliados, según los
datos del respectivo Censo.
Estos primeros movimientos solidarios de
apoyo mutuo entre pequeños trabajadores independientes, empleados y obreros de los diversos sectores productivos y de servicio, muy similares en su
orientación y objetivos en sus inicios, comenzarán a
diferenciarse cuando los grupos asalariados logren
incorporar, junto al aporte de los beneficiarios directos, la contribución de los respectivos empleadores. Y
ese es, precisamente, el elemento diferenciador que
señala, en la década del 40, el origen de las obras
sociales.
El referente a nivel político de este proceso
debe buscarse, como ya dijimos, en el grupo que
toma el poder en 1943 y la nueva orientación acordada al Estado y a su política social.
De este grupo, por lo menos una fracción —la
que se nuclea en la Secretaría de Trabajo y Previsión,
creada en ese mismo año— estaba decidida a implementar una política de captación de los sectores
populares, satisfaciendo sus aspiraciones a mayores
niveles de consumo y utilizando su fuerza política
para apoyar un programa de desarrollo industrial destinado al mercado interno.
La necesidad de armonizar intereses entre
capital y trabajo, y de atenuar las tensiones sociales
emanadas del proceso de urbanización e industrialización, señala los cauces de la acción mediadora del
Estado. Sus nuevas funciones en la esfera de las
relaciones de producción se expresarán prioritariamente en la Secretaría mencionada, organismo destinado a encauzar el nuevo movimiento políticosocial.
En ese ámbito se produce una serie de disposiciones destinadas a reglamentar el funcionamiento
de la solidaridad grupal de los organismos gremiales,
para dirigirla hacia la previsión y la asistencia, con el
apoyo y bajo el control del Estado.
Con miembros de la misma Secretaría y bajo la
supervisión directa de la Vicepresidencia de la
Nación, ocupada en ese momento por el entonces
coronel Perón, se crea en 1944 la Comisión de
Servicio Social, encargada de “propulsar la implantación de servicios sociales en los establecimientos de
cualquier ramo de la actividad humana donde se
presten tareas retribuidas” (Decreto Nº 30.655 del
14/11/1944, art. 1º).
La creación de dicha Comisión es aceptada
corrientemente como punto de partida de la organización de las obras sociales sindicales. Los servicios
sociales “mínimos” cuya implantación debía estimularse en las diferentes empresas eran: atención médica gratuita, atención farmacéutica a precio de costo;
5
baños fríos y calientes al término de la jornada, suministro de artículos de primera necesidad a precio de
costo, cocina y comedor para uso del personal y campañas para evitar accidentes de trabajo (art. 49). Los
mismos podían también ser proporcionados por “la
organización mutualista o cooperativa del personal”.
Ante la imposibilidad de rastrear exhaustivamente el origen de las diferentes organizaciones sindicales de obra social, es posible suponer que los distintos grupos sindicales “negociaron”, en los respectivos contratos colectivos de trabajo, el apoyo patronal
para la cobertura de algunos servicios prioritarios, en
particular los de atención médica.
En el mismo sentido se orienta la acción estatal, estableciendo la obligatoriedad del examen de
salud anual de toda la población afiliada al Instituto
Nacional de Previsión Social (decreto Nº 30.656 del
15/11/1944). En el respectivo decreto se afirma la
necesidad de velar por el bienestar de las clases económicamente débiles estableciendo “un régimen de
previsión que los proteja frente a los riesgos de enfermedad, maternidad, enfermedades profesionales y
accidentes de trabajo, desocupación, invalidez, vejez
o muerte...”. Paralelamente, a través de una serie de
decretos y leyes, la administración nacional comienza
a organizar servicios sociales para el personal de su
dependencia.
Entre los primeros beneficiarios se cuenta el
personal ferroviario: el decreto N° 168 del 07/01/1944
declara obligatoria la contribución de las empresas y
sus dependientes para el fondo de asistencia y previsión social de las entidades sindicales reconocidas.
Con fecha 17 de abril del mismo año se crea la
Dirección General de Asistencia y Previsión Social
para Ferroviarios. En los considerandos del decreto
(N° 9694/44) se señala además la necesidad de dejar
establecida la incorporación voluntaria al nuevo organismo de “todas las mutualidades existentes en el
país al servicio del personal ferroviario, para reunir en
el mismo la dirección y administración de la asistencia y previsión social a dar al gremio, en busca del
mejoramiento de su potencial humano y para una
mejor convivencia social en el medio”.
También había sido el gremio ferroviario el primero en ser el beneficiado con una Caja de
Jubilaciones propia, lo que no puede extrañar si se
considera su temprana organización y la importancia
del ferrocarril en la conformación del mercado interno
argentino.
A lo largo del gobierno peronista el sistema se
generaliza en la Administración Pública Nacional
beneficiando al personal del Ministerio del Interior
(Decreto N° 41.321/47), del Congreso Nacional (ley
N° 13.265/47), la Municipalidad de Buenos Aires (D.
Municipal N° 12.071/48), el Ministerio de Agricultura y
Ganadería (Decreto N° 18.909/48), el Consejo
Nacional de Educación (Decreto N° 39.715/48) y la
Secretaría de Trabajo y Previsión (Decreto N°
18.484/48).
Más tarde, ya en la década del 50, se incorporará a los beneficios del sistema el personal de la
6
Aeronáutica, el Ejército, la Presidencia de la Nación,
el Ministerio de Asuntos Económicos, la Secretaría de
Comunicaciones, la de Comercio Exterior, etc. Para la
misma época se organiza la Dirección de Servicios
Sociales para Bancarios, la correspondiente a los trabajadores de Seguros, Reaseguros, Capitalización y
Ahorro, la Industria del Vidrio y el personal de los frigoríficos estatales y privados.
De este modo se configura una suerte de
mosaico con organismos de diferente importancia en
cuanto al número de beneficiarios y la cantidad de los
recursos obtenidos. La igualdad no rige siquiera para
el personal del Estado, por el diverso monto de los
aportes y la existencia de contribuciones especiales
que benefician a determinados gremios. De este
modo las organizaciones con mayor capacidad financiera logran brindar a sus beneficiarios una atención
médica satisfactoria e incluso, en algunos casos, desarrollar su propia capacidad instalada y disponer de
servicios propios, especialmente en la Capital
Federal. No ocurre lo mismo con los organismos sindicales de menor peso numérico o gran dispersión
geográfica, que no disponen de recursos suficientes
para costear en forma adecuada la atención médica
de sus afiliados.
Con mucha frecuencia se ha señalado, en el
análisis de la evolución de la atención médica en
Argentina, la posible contradicción existente en el
curso del primer gobierno peronista entre el importante incremento de la capacidad instalada del Estado y
el estímulo a la organización de obras sociales con
servicios propios. Dicha contradicción posiblemente
no hace más que reproducir, a nivel de la atención
médica, la ambivalencia existente en el régimen peronista entre la tendencia a la expansión y centralización estatal y la necesidad de estimular, y al mismo
tiempo controlar, la movilización de las organizaciones populares.
De todos modos, esa contradicción desaparece con la caída del peronismo, en 1956. A partir de
ese momento, las fuerzas sociales que controlan el
poder del Estado ponen en práctica una política económica de muy diferente signo, destinada a limitar la
actividad del sector público en la esfera económica y
a modificar los efectos de la política redistributiva de
ingresos implementada por el gobierno derrocado.
Una serie de planes de estabilización destinados a contener la inflación y a paliar el déficit de la
balanza de pagos determinan la contracción del gasto
público y el salario real —considerados elementos
determinantes del proceso inflacionario— produciendo la caída de la demanda interna de bienes y servicios y la limitación de las políticas sociales aplicadas
por el Estado9.
El sector salud se ve afectado por las consecuencias de las políticas de austeridad fiscal. Los
intentos por disminuir el gasto en salud del Estado
Nacional conducen a propuestas de racionalización
del sector público que en la práctica se traducen en la
paralización del crecimiento de su capacidad instalada e incluso en el deterioro de la existente. Salvo en
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
OCTUBRE DE
1982
períodos excepcionales que pueden delimitarse con
exactitud, la tendencia dominante desde 1956 a la
actualidad conduce a desvincular al Estado de su responsabilidad como garante y financiador del derecho
de la salud.
A nivel de la estructura económica, al agotamiento de la etapa “fácil” de sustitución de importaciones, destinadas a bienes de consumo masivo, sigue
una etapa de inversiones dirigidas a la producción de
bienes de consumo duradero, bienes intermedios y
bienes de capital. Se trata de industrias fundamentalmente capital-intensivas que producen una distorsión
en el mercado de trabajo donde empiezan a advertirse índices crecientes de desocupación. Parte de la
mano de obra excedente es absorbida por el sector
público y los servicios, en ocupaciones con muy diferentes niveles de productividad y remuneraciones. La
heterogeneidad en las condiciones de trabajo de los
diferentes sectores asalariados refuerza, seguramente, el particularismo y la fragmentación que se encuentran en la base del sistema de obras sociales10.
EL SEGURO NACIONAL DE SALUD COMO
LÍNEA DOMINANTE A NIVEL DOCTRINARIO
Mientras el Estado acepta o rechaza, según las
coyunturas, su responsabilidad por las condiciones
de salud de la población y ésta se atomiza en múltiples organizaciones destinadas a proporcionar cobertura para los gastos de atención médica, a nivel doctrinario se continúa insistiendo en la necesidad de la
implantación de un Seguro Nacional de Salud.
Esta línea de pensamiento tiene antecedentes
bastante remotos en el tiempo. Ya en 1917 Augusto
Bunge presenta ante la Cámara de Diputados de la
Nación un proyecto de ley sobre Seguro Nacional de
Salud11.
La iniciativa no es sancionada, alegándose la
escasa disponibilidad de médicos en el país.
Presentada nuevamente en 1927, corre idéntica suerte. La situación parece diferente en 1936, cuando el
mismo Bunge defiende su proyecto ante el Primer
Congreso Argentino de Medicina Gremial y Social. Se
habla entonces de “plétora médica”. Sin embargo, se
aclara de inmediato, esa plétora es relativa a la capacidad económica de la población para solventar el
gasto de salud. El seguro aparece pues, como instrumento idóneo para garantizar la tranquilidad de médicos y pacientes.
Bajo el mismo aspecto se lo analiza en el
Segundo Congreso Médico Gremial, en 1938 y en el
Segundo y Tercer Congreso de Sanidad, reunidos en
Santa Fe en 1942. El mismo año, un proyecto de ley
Básica de Seguro de enfermedad, desocupación y
vejez, presentando en la Cámara de Diputados de la
Nación, termina siendo archivado. También Ramón
Carrillo, Ministro de salud entre 1946 y 1953 se muestra partidario de un sistema único de seguro, administrado y conducido por el Estado, que tendría como
principales efectores a las instituciones de salud del
mismo Estado12.
En realidad, la propuesta de Carrillo se acerca
Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina
en algunos aspectos —responsabilidad fundamental
del Estado, médico funcionario— a la posición de
sectores minoritarios dentro de la profesión médica
que abogan por una completa socialización de la
medicina. El ministro peronista, en cambio, considera
posible la supervivencia de la medicina privada para
los sectores que pudieran solventar su costo.
Paralelamente, el Primer Congreso Nacional
de Higiene y Medicina Social, en 1948, el III
Congreso Médico Gremial realizado en Córdoba en
1950, y el reunido por la Confederación Médica
Argentina en Mar del Plata en 1954, discuten diversos proyectos de Seguro Nacional de Salud, las dificultades para su aplicación en el país y los beneficios
que se derivarían de la misma.
En los diez años que transcurren desde la
caída del gobierno peronista hasta el derrocamiento
del Presidente Illia en 1966, la idea de un sistema
nacional de seguro de salud se traduce en multitud de
proyectos emanados de organismos estatales o de
las diferentes asociaciones médico-gremiales. Bajo el
gobierno de Aramburu13 y en los primeros meses del
de Frondizi se nombran comisiones encargadas de
redactar proyectos ad-hoc, más tarde se crea una
entidad específica, el Consejo Federal de Seguridad
Social (COFESES), que inicia sus actividades en abril
de 1961, con la finalidad de elaborar las bases de un
plan de Seguridad Social “que se adaptase a la realidad socioeconómica de la Nación”. Dicho Consejo
publica varios proyectos de Código de Seguridad
Social, que consideran la unificación de las instituciones de previsión y asistencia bajo la conducción de
un Instituto Nacional de Seguridad Social. En su tercer Informe Técnico sintetiza de este modo la situación de las Obras Sociales y mutualidades: prestaciones de pobre calidad, parciales o limitadas, remuneración inadecuada al personal médico, maquinaria
burocrática asfixiante, gran quebranto económicofinanciero14.
Bajo estas propuestas centralizadoras subyace
probablemente la difícil relación entre el Estado y los
Sindicatos que sigue a la caída del peronismo, y los
diferentes intentos de cooptación del movimiento
obrero y debilitamiento de su estructura de poder realizados desde las esferas de gobierno16.
También en el sector gremial médico se refuerza en esos años la idea de un Seguro Nacional de
Salud como instrumento idóneo para defender las
modalidades de la práctica liberal: libre elección del
médico por el paciente y pago por prestación. El congreso reunido en San Luis en 1957 considera que
obras sociales y mutualidades “no están en condiciones, por razones financieras y técnicas, para atender
en forma eficiente la prestación de una medicina integral, asistencial y preventiva, de acuerdo con el progreso técnico y científico de la época”. La solución
propuesta radica en un seguro de salud “organizado
por los médicos” para “evitar que sea objeto de demagogia en manos de los políticos”17.
El cuerpo médico muestra en esa y otras oportunidades su alarma ante el desarrollo de la capaci-
7
dad instalada propia en las mutualidades y obras
sociales, y la práctica generalizada de retribuir al profesional mediante salario. Múltiples proyectos de
seguro de salud se presentan en esos años y la polémica, alentada por una aparente o real actitud receptiva por parte del Estado, trasciende en algunas oportunidades el ámbito gremial y llega a los medios de
comunicación de masas.
Paralelamente el CONADE (Consejo Nacional
de Desarrollo) realiza la primera evaluación general
de las actividades de obras sociales y mutuales, de la
que solo se conocen datos parciales publicados sn
196518. Pese a lo incompleto de la información recogida, algunas cifras relativas a cobertura de asistencia médica pueden servir para mostrar las grandes
disparidades en la situación de las diferentes entidades y su repercusión sobre los beneficios otorgados a
sus afiliados.
En lo relacionado con el tamaño de las diferentes asociaciones encuestadas, basta mencionar qua
el 7 % de las mismas agrupaba al 91,2 % de los
beneficiarios y el 5 % de las instituciones cubría el
93,1 % del gasto en asistencia médica. Tales cifras
podrían resultar engañosas si de ellas se deduce que
el numero de beneficiarios y el gasto en asistencia
médica se encuentran de alguna manera relacionados. La real situación de desigualdad se pone de
manifiesto al considerar que, si bien el gasto promedio por beneficiario era de $1.769,40 por año, los
valores correspondientes oscilaban desde $71,60 a $
2.546,60 por beneficiario, por año, poniendo al desnudo enormes disparidades en la accesibilidad a la
atención.
LA POLÍTICA DE BIENESTAR SOCIAL
IMPLEMENTADA A PARTIR DE 1966
Bajo el gobierno del General Onganía, líder de la autodenominada “Revolución Argentina”, se produce nuevamente una escisión entre el proyecto de la rama técnica ubicada en la Secretaría de Salud Pública, y la
propuesta de Seguridad Social, que se constituye
como eje político de un nuevo Ministerio, el de
Bienestar Social, que las reúne a ambas. Es probable
que la creación de este Ministerio, que separa el área
de Previsión Social de la muy conflictiva ubicada en el
Ministerio de Trabajo, uniéndola a Asistencia Social y
Salud Pública, haya sido un elemento de primer orden
en el nuevo esquema de poder.
Salud Pública, liderada por el binomio
Holmberg-Mondet propone un sistema único, centralizado, y con funciones exclusivamente financiadoras,
afirmando:
“El Estado deberá armonizar las fuentes de
financiación de la salud actuales, que se encuentran
distorsionadas, unificándolas y tendiendo a la creación de un Seguro de Salud para las prestaciones de
acción médica integrada, a través del Sistema de
Seguridad Social que deberá actuar como ente financiero y no como prestador de acciones”19.
Dicha propuesta estaba, sin duda, avalada por
los informes sobre Obras y Servicios Sociales prove-
8
nientes del trabajo de dos comisiones designadas al
efecto, la “Comisión Coordinadora de los Servicios
Sociales Sindicales”, designada por decreto 2.318/67
y la “Comisión Nacional de Obras y Servicios
Sociales” nombrada por la ley 17.230 del mismo año,
que dirigió su actividad a los organismos estatales y
para-estatales.
Las conclusiones de ambas comisiones son
unánimes al menos en un aspecto. Dice el informe
presentado por la primera: “Existe una gran atomización de obras y servicios sociales sindicales... Cada
gremio ha ido montando sus propios servicios sociales y, a su vez, en aquellos con menor grado de centralización, cada seccional organizó su propia asistencia local... Dichas circunstancias no han sido
modificadas mayormente por lo que hoy presentan
las Obras Sociales una deficiente estructuración y
coordinación lo cual debe tener, evidentemente, su
incidencia en cuanto al aprovechamiento de los recursos y esfuerzos” (8, p. 46).
Más contundente aún, el informe de la segunda Comisión expresa: “Desde esta perspectiva, es
indudable que los logros obtenidos son desalentadores y el grado de satisfacción de las expectativas creadas a los cotizantes del sistema son tan variadas,
como variables son los niveles de eficiencia con que
los distintos organismos han cumplido sus finalidades
sustanciales.
Las notables diferencias observadas tanto en
lo referente a las obligaciones como a los derechos
de los afiliados, evidencian una vulneración de los
principios de igualdad de oportunidad y Justicia distributiva, aceptados universalmente como fundamento
de todo el sistema de Seguridad Social”19.
Un acápite importante en el Informe sobre
Obras Sociales Estatales se refiere al efecto distorsionante de las contribuciones realizadas por el
Estado:
“La contribución del Estado actúa en sentido
negativo, lesionando el ejercicio de una política salarial justa, ya que al financiar en mayor o menor grado
las diversas prestaciones o beneficios que las instituciones brindan a sus afiliados, aumenta o reduce los
salarios reales de importantes grupos de beneficiarios. Los montos de estas sobreasignaciones alcanzan diferencias significativas, con la particularidad
que benefician —en general— a los grupos de mayores ingresos relativos”.
La exactitud de la apreciación queda de manifiesto si se observa que, según los datos proporcionados por el informe, la contribución estatal oscila
desde $73.248 por afiliado directo para Segba y
$68.746 para YPF, hasta $388 para Dosme y $290
para la Asociación de Maestros de Corrientes.
También en el caso de las obras sociales estatales o
mixtas los beneficios alcanzados dependían, pues,
del grado de movilización del gremio y de su posibilidad de presión, actuando el Estado, en este caso
como un empleador más.
En la misma creación de la Comisión Nacional
de Obras y Servicios Sociales se comprueba la
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
OCTUBRE DE
1982
adopción por parte de Salud Pública del proyecto
unificador.
El art. 3° de la ley respectiva establecía, entre
las funciones de dicha Comisión, la elaboración de un
proyecto que permitirá “la integración de los actuales
organismos dentro de un sistema coherente y homogéneo”. Afirmaba el Dr. Holmberg en la fundamentación de dicha ley: “Esos organismos —los servicios
sociales estatales y para estatales— se financian en
su mayor parte con aportes de los agentes y del
Estado, pero sus modalidades en cuanto a formas de
ingresos, cobertura, prestaciones, aportes y administración, son tan dispares, que en definitiva se ha institucionalizado un sistema de enervante injusticia que
premia y castiga indiscriminadamente a importantes
núcleos humanos”.
Mientras esa secretaría elabora y fundamenta
un sistema de cobertura de riesgos de salud basado
en la centralización de los aportes en un organismo
financiador, como única manera de superar la anarquía existente, sus colegas de Seguridad Social efectivizarán el respaldo jurídico al sistema plural mediante la sanción de la ley N° 18.610 de 1970.
En el mensaje que acompañaba al respectivo
proyecto se reconoce la “difícil situación existente en
materia de Obras Sociales” y “las dificultades financieras de muchas de ellas tanto estatales como sindicales, debido a los escasos recursos con que cuentan para solventar las prestaciones que otorgan a sus
afiliados”. Se afirma también que “uno de los mayores
problemas que se observa en las áreas de competencia de este Ministerio, y especialmente en el campo
de la salud, consiste en la dispersión de esfuerzos y
de inversiones sin que exista una adecuada integración o complementación para aprovechar mejor la
capacidad instalada y las posibilidades financieras”.
“Sin embargo”, continúa la propuesta, “no se ha querido alterar la estructura actual de nuestro sistema de
obras sociales. Para ello se ha tenido en cuenta que
las obras sociales sindicales poseen una ya larga tradición en el país, y por encima de inconvenientes
transitorios sufridos por muchas de ellas, desarrollan
una tarea de indudable trascendencia para asegurar
el bienestar de sus respectivos afiliados”.
Se opta, pues, por no provocar una ruptura con
las organizaciones de trabajadores manteniendo el
sistema múltiple, y al mismo tiempo se las coloca bajo
el control del Estado, a través de la penetración de
sus funcionarios en organizaciones hasta ese
momento privativas del movimiento sindical.
Por las disposiciones de la ley se refuerza el
poder económico y político de los gremios, determinando la obligatoriedad de la afiliación al sistema de
obras sociales de todos los trabajadores en relación
de dependencia, y generalizando en forma similar la
contribución patronal. Pero ese proceso se coloca
bajo la supervisión de un organismo del Estado, el
INOS, con muy amplias facultades fiscalizadoras y
reguladoras del conjunto.
Para integrar el contenido de esta ley en la respectiva coyuntura socio-política es necesario no sólo
Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina
relacionarla con el papel otorgado a los líderes sindicales y al movimiento obrero en el proyecto del
gobierno militar, sino también entenderla como expresión de una nueva dinámica en las relaciones entre
Estado y Sociedad.
Durante los primeros años de la Revolución
Argentina, en especial a partir del ingreso de Krieger
Vasena en el Palacio de Hacienda, se intentó dar un
impulso modernizante a la economía mediante la
consolidación del modelo de capitalismo dependiente
qua venía gestándose desde 1955, con el predominio
de los sectores monopólicos en el liderazgo del crecimiento industrial20.
Para vigorizar el estilo de desarrollo elegido era
necesario asegurar formas coherentes de vinculación
entre los centros de decisión empresariales y las instancias de poder en el gobierno, de manera de superar definitivamente las recurrentes crisis políticas que
sacudían a la sociedad argentina desde la caída del
gobierno peronista.
La afirmación del nuevo sistema de poder suponía la exclusión política de los partidos tradicionales, el
debilitamiento de la rama legislativa, y una particular
extensión de las funciones del ejecutivo, reforzado por
la alianza de las Fuerzas Armadas con una
Tecnoburocracia en la que se integraban asesores y
representantes directos del gran capital. Un tercer participante potencial de la alianza, la Burocracia Sindical,
no llegó a incorporarse plenamente, pese a su indudable vocación negociadora, en razón del conflictivo
papel que le obligó a jugar su condición de intermediaria entre sus representados y el poder estatal21.
En efecto, uno de los pilares del proyecto
Onganía-Krieger Vasena era la exclusión política y
económica del sector popular, un congelamiento de
sus reivindicaciones específicas, por lo menos en un
primer período en el que el énfasis debía ponerse en
la acumulación, para luego dar lugar a una distribución regulada de la riqueza y el poder previamente
acumulados. En tal esquema, la Burocracia Sindical
debía funcionar como mecanismo de contención de la
movilización popular.
En 1967 se liquidan las convenciones colectivas y los líderes sindicales pierden toda influencia en
el mercado de trabajo. Sus reivindicaciones solo pueden dirigirse a partir de ese momento a problemas
mutuales o asistenciales. De este modo, y hasta
1969, el sindicalismo tiene un papel subordinado y
debe negociar las concesiones que el régimen decida
otorgarle.
Es posible suponer que en esta coyuntura se
esboza el proyecto de ley de Obras Sociales sancionado más tarde, en 1970, bajo el N° 18.610. En el
momento de la sanción de la ley la presión del descontento multisectorial habría minado las bases de la
alianza en el poder y se estarían buscando nuevas
formas de equilibrio pero, seguramente, el proyecto
en sí mismo data de una época anterior, cuando todavía se vislumbraba como posible el éxito del modelo
modernizante basado en la consolidación del capitalismo dependiente.
9
En ese momento, su doble rol de negociadora
de las condiciones de trabajo y representante política
de la clase trabajadora coloca a la Burocracia
Sindical en una posición ambivalente, resultante de
su fuerte dependencia respecto del poder político y
su debilidad ante las sanciones de un Estado autoritario que monopoliza el uso de la fuerza y no vacila
en utilizarla como mecanismo de coerción. Las armas
del Estado para lograr el sometimiento de las organizaciones sindicales pasan por el uso directo de la
fuerza, la intervención por sus funcionarios o el bloqueo de sus fondos, y el consiguiente ahogo económico. La ley 18.610 refuerza este “momento” del
poder, transformándolo de excepcional en potencialmente permanente. Efectivamente, a partir de las funciones encomendadas al INOS, la intervención de los
funcionarios del Estado en los organismos sindicales
de obras sociales se transforma en un “procedimiento normal” que podrá funcionar como mecanismo de
control de posibles “desbordes” o “demandas intempestivas”.
Se llega, de este modo, a ese nuevo modelo de
relaciones entre Sociedad y Estado que mencionábamos más arriba: El proyecto corporativista del gobierno militar suponía un doble eslabonamiento de los
contactos entre Sociedad y Estado: por un lado la
integración de los niveles de decisión de representantes de las organizaciones corporativas de la burguesía, por el otro, la penetración de los aparatos del
Estado en las organizaciones representativas del
sector popular de manera de controlar la emergencia
de procesos contestatarios.
Se trata de nuevos roles asumidos por el poder
político en las sociedades modernas, especialmente
a partir de la crisis económica de los 70, destinados a
asegurar el mantenimiento de la tasa de beneficio y la
reproducción de la fuerza de trabajo, a la vez que a
generar una perspectiva ideológica de preocupación
por el bien común. De este modo, el Estado no se
limita a implementar políticas de salud, bienestar,
vivienda, educación, etc., ni a regular mediante su
poder normalizador las actividades de la sociedad
civil en estas áreas; sino que extiende la penetración
de sus organismos en las instituciones que desarrollan dichas actividades, produciendo una redefinición
de las esferas de lo público y lo privado y nuevas
modalidades de articulación con partidos y sindicatos.
El mismo período brinda otro ejemplo de esta
función reguladora y legitimadora asumida por el
Estado: nos referimos a la sanción de la ley N°
19.032, por la cual se otorgó una generosa cobertura
de atención médica a todo el sector pasivo, circunstancia inusual en los modelos de Seguridad Social
adaptados en nuestro país y en América Latina.
El nuevo sistema PAMI (Programa de Atención
Médica Integral) que cubre a la totalidad de los jubilados y pensionados del Sistema Nacional de Previsión
(un 11 % de la población total) se inspira en las Health
Maintenance Organizations de los EEUU y en el
modelo inglés del General Practitioner, estableciendo
por un lado al médico de cabecera con una población
10
a cargo, retribuido per cápita, y por el otro, el convenio con sanatorios privados para las prestaciones de
mayor complejidad, especialidades e internación,
también retribuidas por una cápita global. La financiación del sistema se realiza con aportes del sector
pasivo, un aporte especial de la población activa y
partidas especiales que vota el Estado en situaciones
determinadas.
La medida tuvo un profundo contenido político
pues se estaba en pleno proceso preelectoral, y era
de fundamental importancia el logro del consenso
para los candidatos que representaban la continuidad
del modelo político de la Revolución Argentina, entre
los que se contaría el Ministro de Bienestar Social y
principal promotor del proyecto, Sr. Manrique.
Otras consecuencias, menos directamente
relacionadas con la coyuntura política pero igualmente importantes para el proyecto global, fueron la
ampliación del mercado consumidor de atención
médica, con la incorporación de sectores hasta ese
momento excluidos del modelo de atención dominante, y un señalado aumento en el consumo de medicamentos cuyo impacto sobre la industria farmacéutica
es fácilmente perceptible si se considera que el 50 %
del gasto total del sistema PAMI corresponde a dicho
rubro.
Otro ejemplo de intervencionismo regulador en
ámbitos hasta ese momento exclusivos de la
Sociedad Civil lo brinda la sanción de la ley N°
19.710, que regula las relaciones entre las obras
sociales y los prestadores de atención médica, estableciendo las formas de retribución, las modalidades
para convenir aranceles, y un mecanismo de concertación para los casos en que no se llegue a acuerdos.
Los profesionales médicos, que muy poco tiempo
antes habían refirmado su convicción en la vigencia
de los principios de la práctica liberal, considerando
“irrenunciable su derecho a fijar sus honorarios privados y la variante de éstos, como son los aranceles
para las Obras Sociales y Mutualidades” y por consiguiente “improcedente cualquier intromisión que,
interfiriendo en las relaciones entre las partes contratantes dificulte el diálogo armónico entre las mismas”21, recibieron con desconfianza el nuevo sistema. Sin embargo, el transcurso del tiempo demostró
que la práctica de contratación con obras sociales
permitiría la supervivencia de las modalidades liberales de ejercicio, e incluso posibilitaría la incorporación
masiva de tecnología y aumentos indiscriminados en
los costos de atención.
En el balance de la nueva legislación, magros
resultados pueden contabilizarse para la acción desarrollada por el INOS en relación a sus objetivos prioritarios, referidos al logro de una mayor cobertura de
la población “... por medio de la coordinación e integración de Obras Sociales” (ley N° 18.610, art. 14).
Entre los objetivos parciales logrados en ese
terreno es necesario mencionar la promoción de
Asociaciones de Obras Sociales Provinciales, en particular a partir de la creación de Policlínicos destinados a la atención de sus beneficiarios. De este modo
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
OCTUBRE DE
1982
se organizan la Asociación Neuquina de Obras
Sociales (ANDOS) la Asociación Tucumana de Obras
Sociales (ATOS), y organizaciones similares en San
Juan (ASOS), Mendoza (ISMOS), etc. A este respecto, un relevamiento publicado por el INOS en 1974
registra la existencia de 16 Asociaciones de Obras
Sociales para todo el país24.
El mismo informe, sin embargo, señala en su
diagnóstico de la situación existente entre las instituciones incorporadas al sistema nacional, la continuidad de la situación anterior a 1970: “marcada heterogeneidad dimensional demográfica con significativa
proliferación de gran número de obras sociales con
muy escaso número de beneficiarios y correlativa
heterogeneidad en lo referente a ingresos”. Con relación a la disparidad relativa el número de beneficiarios el mencionado informe registra que un 20 % de
las obras sociales reúne el 87 % de los beneficiarios
mientras en el otro extremo de la escala, el 50 % de
las instituciones otorga beneficios al 2 % de la población cubierta.
La disparidad a nivel de la relación entre beneficiarios y recursos se expresa a través de la discriminación por tipo de obra social: las estatales conforman un conjunto que cubre el 10 % de las obras
sociales, con el 9 % de los beneficiarios y el 19 % de
los recursos, en las mixtas los porcentajes son respectivamente 4 % de las instituciones, 38 % de beneficiarios y 48 % de recursos, mientras la relación más
desventajosa se encuentra en las obras sociales privadas (que reúnen obras sociales sindicales, por convenio empresa-sindicato y de personal superior). Se
trata del 86 % de las instituciones, que otorga protección al 53 % de los beneficiarios del sistema y cuenta solo con el 33 % de los recursos del mismo.
Porcentajes globales que, siendo bastante elocuentes, ocultan disparidades aún mayores entre las diferentes instituciones.
SINDICATOS Y SALUD BAJO
EL TERCER GOBIERNO PERONISTA
La diversidad de proyectos de reorganización del sector salud emanados de diferentes núcleos organizativos del movimiento sirven para poner en evidencia,
una vez más, la heterogeneidad de su conformación,
las pujas sectoriales que dificultaron su unidad y el
peculiar momento político configurado por el paso del
Dr. Cámpora por la primera magistratura del país25.
El ala izquierda del movimiento, que constituyó
uno de los principales soportes políticos del camporismo, se expresó en la propuesta del Consejo
Tecnológico, que considera al Estado “responsable
de asegurar el acceso a la salud en forma gratuita e
igualitaria a través de un Sistema Unico Nacional de
Salud que incluya a todos los recursos humanos,
materiales y financieros del sector”26.
Se expresa de ese modo una nueva corriente
entre los sanitaristas argentinos que defiende la unificación del sistema de salud en base a la idea de
“Servicio”, como sistema integrado en manos del
Estado Nacional. Se abandona la idea de “Seguro”
Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina
anteriormente dominante en el terreno doctrinario, y
los mecanismos financiadores que le son propios,
postulándose la efectivización de la responsabilidad
del Estado frente a la salud a través de sus rentas
generales27.
En el mismo sentido se expresa el
Subsecretario de Salud Pública, Dr. Domingo Liotta,
al reseñar la futura acción de gobierno en su área
específica:
“En política y organización sanitaria sostenemos la necesidad de integrar todos los recursos y servicios en un Sistema Nacional de Salud. Es impostergable el terminar con las soluciones convencionales y
los esquemas de una medicina atomizada en múltiples administraciones independientes, cuya carga de
ineficiencia la soporta el pueblo asalariado, en especial el de menores ingresos. Es inconcebible que en
materia de salud pueda haber una realidad privada y
otra pública.
Esta falsa antinomia pública-privada debe ser
superada en una reunión de recursos y de esfuerzos
que garantice al sistema propuesto una prestación
médica integral, suficiente, oportuna y continua.
Propiciamos a través de este sistema nacional el
ejercicio de una sola medicina con un solo requisito
para recibir atención médica: la condición de estar
enfermo o necesitar servicios, cualquiera sea la condición económica o la situación geográfica de quien
la demande”28.
Cuando en diciembre de 1973 se eleva al
Congreso de la Nación el proyecto de creación del
Sistema Nacional Integrado de Salud, el texto del
Mensaje que lo acompaña y fundamenta parece
defender la misma posición doctrinaria.
“Este proyecto define la función del Estado
como garante de la salud y determina, a partir de la
postulación del principio de la solidaridad nacional, su
responsabilidad, como financiador y garante económico en la dirección de un sistema que será único e
igualitario para todos los argentinos”.
El mismo Mensaje especifica un plazo perentorio para la puesta en marcha del sistema: “El sistema
propuesto asume y unifica la planificación, organización, financiación y ejecución de todas las acciones
concernientes a Salud, previéndose un plazo no
mayor de tres años para implementar el proyecto sin
perturbar los servicios y beneficios que actualmente
se prestan”.
Sin embargo, el articulado definitivo de la ley
es contradictorio con la posición doctrinaria explicitada en el Mensaje y expresa el resultado de las negociaciones a que debió someterse el proyecto original
en el seno del gobierno. Conforme al texto definitivamente sancionado, el Sistema Nacional Integrado de
Salud (SNIS) tiene sólo aplicación obligatoria en el
subsector público de los territorios de Jurisdicción
nacional; Municipalidad de Buenos Aires y Territorio
Nacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del
Atlántico Sur. Las limitaciones en la aplicación no
expresan solamente dificultades de tipo jurisdiccional,
conforme al art. 3°: “Las provincias y el sector priva-
11
do relacionado con la salud podrán incorporarse al
Sistema por vía de la adhesión, o la firma de convenios, respectivamente”.
El proyecto original era integrar de manera obligatoria todos los efectores dentro del Sistema de
salud. La oposición cerrada del sindicalismo organizado determinó que en el proyecto definitivo la incorporación quedara librada a la voluntad de los interesados, hecho que en la práctica no se concretó.
En el terreno de las propuestas de salud la
oposición al proyecto integrador se había manifestado principalmente en dos vertientes: el Comando
Tecnológico y el Consejo de Planificación. El
Comando Tecnológico defendía la vigencia de la ley
N° 18.610, con una mayor subordinación del INOS al
Poder Ejecutivo Nacional, y la ampliación de sus
facultades en la determinación, ejecución y control de
las políticas de salud29.
La propuesta del Consejo de Planificación se
orientaba en el mismo sentido, abogando por la planificación y coordinación de todos los recursos y subsistemas, bajo la reglamentación, normatización y
control del Estado, manteniéndose la individualidad
de las instituciones respectivas30.
En casi todos los casos, además, la formulación del plan general de políticas de salud está acompañada de una defensa explícita del sistema múltiple
y en especial de las obras sociales sindicales. En primer lugar la CGT, a través de su equipo de trabajo en
el área de salud, reiteró su posición en defensa de la
autarquía jurídica y administrativa de las obras sociales, que consideraba una preciada conquista política.
Paralelamente, el INOS, cuando esboza su plan
general de acción se propone: “Reducir la heterogeneidad institucional de las Obras Sociales a la estrictamente necesaria para tener en cuenta situaciones
pre-existentes que resulte conveniente mantener,
sobre la base de que las Obras Sociales sean siempre, institucionalmente, las “organizaciones del
Pueblo”24.
El documento del Centro de Estudios y
Planificación Sanitaria Ramón Carrillo, que expresa la
propuesta del Consejo de Planificación, afirma:
“Las obras sociales, que constituyen una conquista de las organizaciones sindicales, fundamentadas en la justicia social y la solidaridad, que dan satisfacción a las necesidades médico asistenciales y
sociales del trabajador y su núcleo familiar, se verán
fortalecidas al integrarse, no solo porque ampliarán
así el espectro de sus prestaciones, sino por la participación activa en la conducción del sistema”.
Sería ingenuo suponer que la única y frontal
oposición al Sistema Nacional Integrado de Salud
provino del sindicalismo. El proyecto tocaba intereses
muy poderosos y concepciones muy arraigadas en el
sistema de provisión de atención médica vigente. Las
empresas médicas privadas, la industria farmacéutica
e, inclusive, los profesionales convencidos de las virtudes del sistema liberal, pueden servir como ejemplos de una oposición basada en una amplia diversidad de intereses. Pero el peso de la oposición sindi-
12
cal debe haber sido por lo menos equivalente, si se
tiene en cuenta que la rama sindical constituyó uno
de los núcleos hegemónicos del sistema de poder a
partir de la renuncia de Cámpora y el ascenso de
Perón a la presidencia de la Nación.
LA LEY N° 22.269
Y EL PROYECTO MILITAR DE 1976
El golpe de Estado de marzo de 1976 se produce en
un momento de profundas convulsiones de la sociedad argentina: crisis económica, crisis política, inoperancia del aparato estatal, imperio de la violencia de
todo signo, desorden, anarquía. Todo ese conjunto de
problemas, algunos espectaculares, otros profundamente desgarradores para la unidad del cuerpo
social, constituían sólo el epifenómeno de una crisis
mucho más profunda que intentaría resolver definitivamente el proyecto económico, social y político
implementado por el General Videla y su Ministro de
economía, José Martínez de Hoz31.
Ante la grave situación emergente durante el
gobierno de Isabel Perón, aparece la imposición de
un “nuevo orden” asegurado por la presencia de las
Fuerzas Armadas en el terreno de la lucha social;
orden que sustituye la violencia anárquica de la última época peronista por una nueva violencia, mucho
más efectiva; orden que será fundamentalmente un
orden coercitivo y estará destinado a asegurar la consecución de un nuevo orden social: nuevo ordenamiento de las relaciones económicas, nuevo ordenamiento de las fuerzas sociales en conflicto.
La organización del poder estatal impuesta por
los grupos militares que asumen el control de la situación, constituye una nueva formulación del modelo
implementado bajo la Revolución Argentina que ha
sido caracterizada por G. O’Donnell como una forma
particular de estado capitalista: el Estado Burocrático
Autoritario30.
Las características fundamentales del tipo de
Estado que se considera como instrumento adecuado para la puesta en marcha del proyecto serían:
—
Se trata de una organización altamente burocratizada, compuesta de una multitud de complejos organismos destinados a intervenir en
los diferentes aspectos de la vida social. Un
Estado netamente intervencionista que utiliza
su poder normatizador para modelar, conforme
a su proyecto, la totalidad de las instituciones
sociales.
La estrategia de desarrollo aplicada desde el
—
aparato estatal implica en primer lugar una
etapa de normalización de las condiciones que
dificultan el crecimiento sostenido, particularmente la inflación y el déficit crónico de la
balanza de pagos, y una segunda etapa, de
reorganización de la estructura productiva:
“profundización del capitalismo” que permita
una integración más eficiente en la nueva división internacional del trabajo. Para el caso
argentino es imprescindible mencionar que los
objetivos de la primera etapa sólo se lograron
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
OCTUBRE DE
1982
parcialmente, a costa de la emergencia de nuevos problemas entre los que sobresale el desmesurado crecimiento de la deuda externa.
—
Configuran sistemas despolitizantes: se pretende reducir las grandes cuestiones sociales y
políticas a problemas meramente técnicos, que
deben resolverse con criterios de racionalidad
y eficiencia. Esa “racionalidad superior” propia
de los modelos de funcionamiento del capitalismo central, se encarna en una capa de tecnócratas que asumen posiciones clave en el
gobierno y en las asociaciones corporativas
que apoyan el nuevo proyecto político.
El cumplimiento de la primera etapa de “normalización” de la economía tenía como uno de sus
supuestos la exclusión económica y política del sector popular. Dicha exclusión se efectiviza mediante el
control de las organizaciones que pueden encuadrar
su movilización, en particular sindicatos y partidos
políticos.
Ante la necesidad de desmovilizar el sector
popular, controlar cualquier intento de subvertir el
orden, bloquear demandas por reivindicaciones específicas y, por consiguiente, retirarle en forma definitiva
los recursos organizacionales y económicos que posibilitan esa movilización, el Estado elabora dos instrumentos encaminados a cumplir dicho fin: la Ley de
Asociaciones Profesionales y la de Obras Sociales.
El objetivo manifiesto de la ley de Asociaciones
Profesionales (N° 12.105, del 15/11/1976) es debilitar
y desmembrar el poder sindical, principalmente a través de la disolución de la CGT que constituyó la organización político-sindical más poderosa en la historia
de la clase obrera argentina. Dicha ley, además, estimula la formación de una multiplicidad de entidades
sindicales, otorgando “zonas de actuación”, prohíbe
la coexistencia de personal jerarquizado y no jerarquizado en la misma asociación y, aunque acepta la
existencia de federaciones, desalienta su formación.
En relación a las autoridades establece un sistema de
reelegibilidad limitada y cercena las facultades de las
comisiones directivas.
Las entidades sindicales sólo pueden realizar
lo que se denomina una tarea gremial pura: es decir,
sólo pueden actuar cuando se encuentren en juego
cuestiones meramente reivindicativas, no pueden
realizar actividades políticas ni tampoco económicas
(salvo excepciones, como brindar hotelería o proporcionar créditos, exclusivamente a sus afiliados).
La prohibición de imponer contribuciones a los
no afiliados con motivo de la celebración de convenios colectivos que los benefician, implica la pérdida
de una importante fuente de recursos. En el mismo
sentido obra la disposición que nos interesa más cercanamente: su artículo 9° retira a los sindicatos la
administración de los fondos provenientes de la ley
N° 18.610, estatuyendo además, que no intervendrán
en la conducción o administración de obras sociales.
Dicho artículo pone de manifiesto la intencionalidad
política unitaria que se encuentra en la base de la
sanción de ambas leyes.
Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina
El motivo aducido para efectivizar la medida se
explicita en la fundamentación del proyecto de ley de
Obras Sociales (N° 22.269/80) presentado por el
Ministerio de Bienestar de la Nación. En él se expresa la necesidad de implantar “controles eficaces” que
impidan la aparición de situaciones irregulares, “traducidas en ausencia total o parcial de prestaciones,
falta de adecuada cobertura de importantes sectores
de beneficiarios y derivación de los fondos de las
Obras Sociales hacia el financiamiento de actividades
extrañas a sus fines”.
No deja de ser verdad que el importante caudal
financiero que manejan algunas obras sociales de
envergadura puede constituir un poderoso elemento
de propaganda para la actividad sindical pero, sin
duda, para ello no era necesario derivar fondos fuera
de sus fines específicos. Las prestaciones sociales
otorgadas por los sindicatos constituían un elemento
de cohesión y de captación de nuevos adherentes,
aumentando su poder de convocatoria.
La prueba de que no sólo se trataba de impedir el manejo “irregular” de los fondos se encuentra en
la prohibición adicional de organizar mutuales o cooperativas de salud. Es decir, se les niega un derecho
tradicionalmente reconocido en la sociedad argentina
a cualquier sector deseoso de asegurarse frente a las
contingencias vitales a través de formas generalizadas de solidaridad grupal.
Esa prohibición constituye una demostración
evidente de que lo que se procura es impedir cualquier tipo de organización de los sectores populares
que, a través de reivindicaciones específicas, pueda
motivar la politización de los mismos.
Por otra parte, el clivaje producido en la sociedad civil a partir del uso del poder normatizador del
Estado para controlar sus organizaciones, casi nunca
es unidireccional. Por lo general, cuando se reprime a
un sector, se colocan a la vez las bases para promover otros, facilitando el afianzamiento de su poder político o el desarrollo de su capacidad de acumulación.
A ello se dirige el artículo 4° de la ley de Obras
Sociales, que brinda a los beneficiarios la posibilidad
de evadirse del sistema siempre que puedan comprobar su afiliación a un sistema de pre-pago o seguro
privado. Esta disposición no solo destruye la solidaridad grupal entre los mismos, permitiendo la salida del
sistema de aquellos con posibilidad de aportar a un
seguro privado y debilitando, por consiguiente, la
situación de los restantes. Fortalece, además, el crecimiento de las empresas financieras, de gran desarrollo en los últimos años, que lucran con el financiamiento de los sistemas de pre-pago para la cobertura
de salud. De este modo se refuerza la tendencia,
puesta de manifiesto en otros aspectos de la vida
económica, a favorecer la concentración de capital y
privilegiar b especulación en el ámbito financiero.
Por otra parte, la acción del Estado sobre las
Obras Sociales no se limita a separarlas de los sindicatos, para privar a éstos de los recursos que el sistema les permitía controlar. Además, se organiza una
estructura rígidamente jerárquica, con una particular
13
concentración de poder en los funcionarios encargados de la creación, organización, administración y
control del funcionamiento de los nuevos Entes de
Obra Social (EOS). Concentración omnímoda de
poder que tendrá un doble efecto:
a) suprimirá toda posibilidad de movilización
democrática en el interior de las nuevas organizaciones;
b) asegurará, mediante la coerción ejercida
sobre el gremio médico integrado al sistema, un mínimo de salud para la población beneficiaria, con el
objeto de mantenerla en elementales condiciones de
trabajo y prevenir posibles movimientos de protesta
por la carencia de un bien fundamental para el ser
humano, como es la salud.
En efecto, la nueva ley, aunque sus autores
declaran que su intención es solo superar las deficiencias de la ley 18.610 y complementarla, en realidad ha cambiado totalmente la organización establecida por esa norma y los propósitos declarados en el
momento de su sanción, estructurando un nuevo sistema que supone una concentración de autoridad
casi absoluta en el nivel central.
El organismo detentador de ese poder es el
INOS, entre cuyas atribuciones sobresalen:
—
“Definir las prestaciones médico asistenciales
básicas que serán brindadas”. Tarea que anteriormente correspondía a la Secretaría de
Seguridad Social. En el nuevo sistema coincide el ente que debe aplicar la norma y el que la
estatuye.
—
Tiene facultad de decisión sobre el fondo de
redistribución y sobre la inversión de los recursos provenientes del mismo.
—
De su voluntad depende buena parte de las
facultades, volumen, estructura, número y
competencia de los EOS que se crearán conforme a su decisión.
—
Se constituye como “autoridad de aplicación de
la ley” con jurisdicción sobre los EOS y las
Obras Sociales adheridas. Se trata de un “ente
con personalidad jurídica y autarquía” en la
jurisdicción del Ministerio de Bienestar Social y
en la “órbita de competencia” de la Secretaría
de Estado de Salud Pública. Por consiguiente
se trata de una persona jurídica de derecho
público.
—
Sus facultades están definidas de manera muy
genérica con la misma imprecisión:
* desarrollo de las prestaciones médico-asistenciales.
* coordinar y controlar el sistema estructurado por la ley.
* coordinar, integrar y supervisar las actividades de los EOS.
* actuar “con competencia específica para
aplicar sanciones”.
—
Además de ser el exclusivo creador de Entes
de Obra Social, pues ningún otro organismo o
persona privada o pública puede promoverlos
o darles vida, sus decisiones son obligatorias
14
para las instituciones así formadas. No sólo
regula totalmente su funcionamiento, sino que
designa los miembros del respectivo Consejo
de administración: los afiliados y empleadores
sólo tienen derecho a proponer una terna.
—
Algo semejante sucede con los Síndicos que
actuarán en los EOS. Están totalmente subordinados al INOS, puesto que pueden ser removidos en cualquier momento por decisión de dicho
Instituto. Esto coloca a los EOS en situación de
estar sometidos a una tutela continua, se podría
hablar de una “intervención” permanente.
—
El INOS tiene, por otra parte, facultad para
establecer “contratos tipo” para la concertación
de convenios de prestaciones. Aquí se deroga
la libertad de contratación, ya que cualquier
modalidad que importe la derogación de una
pauta, regla o norma del “contrato tipo” deberá
ser negociada a través del INOS.
—
También puede el INOS establecer los requisitos
que deberán completar las personas o entidades
que deseen inscribirse como prestadoras. Esa
inscripción les impone la obligación de aceptar el
Nomenclador y los valores arancelarios para las
futuras contrataciones que serán fijados por el
mismo INOS. Además, deberán ajustarse a las
normas que, en el ejercicio de sus facultades y
atribuciones establezca el mismo Instituto. Es
decir, están obligados a aceptar lo que la ley dice
ahora y lo que puede llegar a decir el INOS en
cualquier momento del futuro.
El cumplimiento de las obligaciones contraídas
por los Prestadores se considera Servicio Público de
Asistencia Social, enormidad jurídica que, como decíamos más arriba, tiene por fin asegurar, en cualesquiera condiciones, un mínimo de salud para la
población.
A partir de las consideraciones realizadas
sobre la Ley de Obras Sociales y su inserción en la
particular coyuntura histórica por la que atraviesa
Argentina, parece sencillo enumerar una serie de
objetivos no explicitados que, más allá de su finalidad
específica de remodelar el sistema de cobertura de la
atención médica en la Seguridad Social debe alcanzar la nueva ley de Obras Sociales para contribuir al
éxito del Proceso de Reorganización Nacional:
Retirar a los sindicatos uno de sus más impor*
tantes canales de obtención de recursos.
*
Paralelamente, retirarles la posibilidad de brindar a los miembros de su gremio una serie de
beneficios que aumentan el poder de convocatoria de las organizaciones sindicales y la
cohesión en el interior de la clase obrera.
*
Asegurar a la totalidad de la población trabajadora una cobertura mínima de salud que aleje el
peligro de aparición de tensiones referidas a ese
terreno. Al mismo tiempo, cerrar toda posibilidad
de organización democrática de la comunidad
en defensa de sus condiciones de vida.
*
Asegurar al sector asalariado con alta capacidad de consumo la posibilidad de optar por una
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*
*
*
*
OCTUBRE DE
1982
atención más sofisticada y costosa —no necesariamente de mejor calidad— aumentando así
la clientela de las grandes empresas médicas.
Debilitar también al gremio médico, estableciendo las condiciones para que se ahonde la
escisión entre un grupo minoritario de empresarios de la salud y el conjunto de los trabajadores, algunos retribuidos mediante salarios,
otros relativamente en mejores condiciones,
que recibirán los honorarios que puedan pagar
las obras sociales con los magros recursos
provenientes de débiles porcentajes tomados
sobre salarios en franco retraso con respecto al
movimiento general de precios.
Asegurar al capital financiero el desarrollo de
una nueva y muy atractiva forma de inversión:
los seguros privados de salud.
Brindar a potenciales nuevos inversores una
mano de obra disciplinada y barata, garantizando al mismo tiempo la desmovilización del
movimiento obrero, obtenida primero por la
represión y la violencia, luego mediante la
imposición de formas de organización tendientes a conducirlo a la atomización.
Liberar al presupuesto fiscal de toda responsabilidad por la salud de la población, inclusive
del sostenimiento del hospital público al que se
otorga la posibilidad de financiamiento mediante la contratación con las obras sociales.
CONCLUSIONES
Françoise Steudler resume de la siguiente forma las
condiciones que provocan el surgimiento de la
Seguridad Social: “La evolución del sistema de salud
parece estar regida, por una parte, por las exigencias
propias de la estructura económica (el progreso
social está vinculado a la política de salud, la seguridad social es un elemento de equilibrio económico, la
estructura y la orientación del consumo están vinculados a los mecanismos de redistribución del ingreso
nacional y el equilibrio político está garantizado por la
supresión de los peligros que las enfermedades
representan para aquellos cuyos ingresos son escasos); y por la otra, por la relación de fuerzas que se
establece entre los distintos grupos sociales (partidos
políticos, sindicatos, grupos de presión) y el Estado,
para obtener mejoras en materia de salud. Así se
puede considerar que la creación de la Seguridad
Social es el resultado de las exigencias del sistema
económico y el resultado de la lucha política”32.
Los elementos a considerar para tener una
idea integral de las funciones que cumple la seguridad social serían, conforme a dicha concepción: progreso social, equilibrio económico, estructura y orientación del consumo, equilibrio político, lucha entre los
diferentes sectores de la sociedad civil y el Estado.
Respecto al primer punto, el progreso social, el
mecanismo sería el siguiente: el creciente costo de la
atención médica impide el acceso a sus servicios a
amplios sectores productivos de la sociedad, cuyos
ingresos no resultan suficientes para pagarlo. El obre-
Políticas estatales y Seguridad Social en Argentina
ro enfermo, marginado del sistema de atención médica, queda también marginado de la producción. Los
servicios de salud organizados por mutualidades, sindicatos o el propio Estado, representan el medio de
reintegrar al mercado de trabajo a las personas que,
por las condicionas en que viven, enfrentan frecuentemente el peligro de disminuir o perder su capacidad
laboral; la clase obrera, como advierte Laura Conti33,
ha conseguido defender —desde el punto de vista
médico— sus propias condiciones de competencia.
La dinámica de la atención médica aparece así
enmarcada e impulsada por las contradicciones propias de la sociedad capitalista. La medicina liberal ve
seriamente trabado su desarrollo por el aumento de
sus costos, propio de la complejización de la tecnología utilizada y otros factores que no es necesario destacar aquí. El profesional se ve afectado por la reducción del mercado de trabajo que se restringe debido
a la creciente tendencia, propia del funcionamiento
del capitalismo, a concentrar la riqueza cada vez en
menos manos y a empobrecer (al manos relativamente) a sectores sociales cada vez más numerosos. Es
así como progresivamente menos personas están en
condiciones de financiar individualmente la atención
médica que requieren.
Dicho proceso conduce a la aparición de ciertas formas socializadas de la medicina que permiten
mantener la productividad de la fuerza de trabajo y
realizar el valor de cambio de la atención médica, con
lo cual se restablece, en este sector, el equilibrio económico perturbado.
Respecto al mecanismo de orientación del consumo, el Estado capitalista, en su función de mantener la cohesión de la formación social, está llamado a
cumplir un importante papel a este respecto. Desde
ese punto de vista se deben entender las dimensiones de las “políticas sociales” destinadas a proporcionar consumos específicos tales como educación,
salud, habitación, etc. Su finalidad reside en justificar
la desigualdad social como una desigualdad que
tiene su fundamento en el plano de la distribución de
los bienes de consumo, y por consiguiente, “representan un mecanismo potencial de atenuación de los
conflictos sociales, en la medida en que corresponda
a una desviación hacia la exclusiva esfera del consumo de los antagonismos identificables a nivel de la
producción”34.
Sin embargo, considerada históricamente, la
ampliación de los servicios de salud no ha sido nunca
una concesión gratuita del Estado. Desde muy antiguo, los sectores sociales de menores ingresos han
incluido en sus plataformas de lucha, reivindicaciones
relacionadas con la modificación de condiciones de
trabajo insalubres o con la ampliación de la siempre
limitada atención médica que reciben.
La Seguridad Social se financia en la mayoría
de los países con el aporte de tres sectores: obreros,
empleadores, Estado. Por lo tanto, tal como afirma
Bronstein35 “la seguridad social se sigue financiando
en su mayor medida por cotizaciones salariales a
cargo directa o indirectamente de los asalariados, toda
15
vez que las cotizaciones a cargo de los empleadores,
en principio, repercuten sobre los salarios reales o, en
última instancia, sobre los precios al consumidor constituyendo los asalariados el principal grupo de consumidores”. En lo referente a la contribución del Estado,
representa una forma más de subsidio al capital, dado
que significa la canalización de fondos públicos, no a la
solución de problemas de toda la población, sino de un
sector clave de la acumulación capitalista.
Por último, es necesario considerar también los
beneficios excepcionales que ciertos grupos profesionales pueden obtener de la Seguridad Social.
Si como resultado de la colectivización del riesgo, el consumo de prestaciones médicas deja de
estar limitado por su costo, cada miembro de la
comunidad consumirá en adelante de acuerdo a sus
necesidades. Esta ampliación de la demanda beneficiará a los sectores prestadores de los servicios en
cuestión, médicos, miembros de profesiones paramédicas, servicios hospitalarios, industria farmacéutica,
etc., produciéndose nuevamente un reforzamiento de
la situación de la medicina privada, en particular de
los sectores en mejores condiciones de competir en
el mercado de oferta de servicios.
En síntesis: el objeto de la seguridad social es
proteger las condiciones de venta de la fuerza de trabajo, liberando al salario individual de sus costos de
conservación y reproducción y haciéndolos incidir
sobre el salario social. Pero al mismo tiempo, puesto
que el sistema tiene su dialéctica interna propia, a través de los mecanismos de redistribución del ingreso
que posibilita la Seguridad Social se pretende dar
respuesta a las exigencias sociales de mayor bienestar de amplios sectores de la población, incapaces
económicamente de satisfacerlas por sus propios
medios. Si el Estado no satisficiera esas exigencias
aunque sea en forma parcial, se agudizarían las tensiones sociales, con serio peligro de romper el equilibrio del sistema, del que el Estado es responsable.
En lo que respecta a nuestro país, desde las
primeras iniciativas grupales de trabajadores y comunidades extranjeras hasta la actualidad, en que el desarrollo de las obras sociales ha llegado ya a la atomización, se recorre un vasto espacio histórico donde
las reivindicaciones sociales se concretaron en buena
medida a través de la acción del Estado, que las
encauzó según los criterios ideológicos dominantes.
Es posible reconocer dos períodos en la evolución de la seguridad social en Argentina: el primero se
abre en la década del 40, momento en que cobra
impulso la organización de obras sociales, el segundo
a partir de la promulgación de la ley 18.610 en 1970.
Caracteriza el primer período, tal como hemos
dicho, el surgimiento de un grupo importante de obras
sociales, al mismo tiempo que se produce el hecho, aparentemente paradójico, de que el Estado, a la vez qua
estimula la organización de obras sociales gremiales,
aumenta considerablemente su capacidad instalada.
Este desarrollo paralelo de los dos sectores,
destinados a brindar una medicina diferente a diferentes estratos sociales, durará poco tiempo. Muy pron-
16
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
to el sistema estatal mostrará signos de debilitamiento, que se acentuarán progresivamente. Su característica distintiva parece ser, en nuestro país, el desequilibrio existente entre la capacidad instalada y los
recursos financieros. El 73 % de la capacidad instalada —camas— en todo el país corresponde al Estado,
el 3,7 % a las obras sociales y mutuales y el 23,3 %
al sector privado. Sin embargo, la mayor capacidad
financiera pertenece a las obras sociales, que cubren,
por lo menos teóricamente, los gastos en salud del 80
% de la población.
Se llega de este modo a una situación en la
que el Estado, dueño de la capacidad física, no destina fondos suficientes para mantener y desarrollar el
sistema sanitario, lo que trae el inexorable deterioro
del material de equipamiento, deterioro que puede
atribuirse no solo a la escasez de recursos, sino también a la ineficiencia y mala utilización de los existentes, y que se evidencia y agrava paulatinamente en
los últimos años. La creciente debilidad del sector
estatal, puede considerarse como uno de los condicionamientos que llevaron en la última década al fortalecimiento del sistema de obras sociales, intentándose, al mismo tiempo, organizar y racionalizar la
cobertura otorgada por el mismo. Se abre así el
segundo período que hemos mencionado, iniciado a
partir de la promulgación de la ley 18.610, que determina la obligatoriedad del aporte de trabajadores y
empresarios, y del Estado sólo cuando actúa en
carácter de empleador, a las respectivas instituciones, manteniendo el sistema profesional múltiple.
Se consagran así definitivamente las características principales del “modelo criollo de la seguridad
social”: falta de universalidad, atención médica no
igualitaria y un sistema de cobertura que está dirigido
exclusivamente a la población económicamente activa,
quedando marginados del mismo varios millones de
personas con excepción de jubilados y pensionados.
Se debe señalar, además, que en razón de la
escasa capacidad instalada propia de tales organismos (aproximadamente el 4 % de las camas del país)
el sistema de cobertura se organizó mediante la contratación de servicios a los gremios profesionales y
sanatorios particulares. Como consecuencia de ello,
el principal beneficiario fue el sistema privado de
prestación de servicios que vio así asegurada su
supervivencia, amenazada por las dificultades de
vastos sectores de la población para acceder a la
medicina privada en razón de sus elevados costos.
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Los medicamentos en la Argentina:
un enfoque global *
Floreal Ferrara **
En la República Argentina se comercializaron durante el año 1981, cuatro mil quinientos sesenta y un productos terapéuticos, bajo seis mil trescientos treinta y
dos formas farmacéuticas. Estos 4.561 medicamentos y sus 6.332 formas terapéuticas son por otra
parte, todavía algo menos de la mitad de los medicamentos registrados ya en 1972 (eran 13.000 los productos entonces registrados) y seguramente en este
lapso, no han hecho más que aumentar su número.
Estas cifras configuran la mejor síntesis que
puede expresarse con relación a la irracionalidad del
mercado del medicamento argentino que, como en
casi todos los países occidentales, crece en forma
anárquica e interesado exclusivamente en su objetivo
esencial: los beneficios que la industria farmacéutica
puede obtener al final de cada ejercicio.
Sería necesario referir que, frecuentemente,
expertos sanitarios y farmacéuticos del mundo han
expresado que con no más de 150-200 drogas se
pueden resolver el 95 % de los problemas de salud
de la comunidad (H. Mahler, OMS 1979) a pesar de
las manifestaciones en contrario de los interesados
en seguir ampliando este increíble mercado farmacéutico (CAEME entre otros)1.
Debe recordarse que en el mercado del medicamento la competencia se muestra particularmente
efectiva en la diferenciación de productos, vale decir,
en poner constantemente en circulación nuevas formas farmacéuticas, y aún nuevos productos, que permitan a las empresas ensanchar su mercado y con él
la perspectiva de incrementar sus ganancias. Por eso
la Cámara Argentina de Especialidades Medicinales,
que agrupa especialmente o casi exclusivamente a
las empresas extranjeras, eleva su voz contra la
necesidad de racionalizar la oferta, incluso dentro de
los límites científicamente aceptados y comprobados.
En realidad, la industria utiliza un mecanismo
más fino para ensanchar su capacidad de ventas. Se
*
**
Recibido para su publicación el 10/05/1982.
Especialista en Salud Pública.
trata de producir aceleradamente nuevos productos y
particularmente nuevas formas farmacéuticas que
constituyan una atracción selectiva para los médicos
que deben recetarlas, y a su vez retirar del mercado
aquellas otras que han perdido su calidad de novedosas o de atractivas. Todo ello realizado en los últimos
años con la velocidad de giro por producto y fórmula
farmacéutica, que caracteriza este esquema competitivo y de búsqueda de lucro de las empresas.
En base a esta conducta, resultan mucho más
irracionales los 4.561 productos y 6.332 formas farmacéuticas de hoy, que los 5.100 productos y 10.400
fórmulas farmacéuticas del año 1973; porque la vida
comercial media de cada medicamento ha disminuido
en forma elocuente.
Egos lanzamientos continuos y veloces de los
productos actuales, muchos de ellos absolutamente
injustificados y carentes del mínimo respaldo técnicocientífico para su calificación de “novedad terapéutica” y mucho menos de “necesidad farmacológica”,
causan serios deterioros en los ingresos de la población, al tiempo que aseguran el incremento de la
renta del capital invertido en la industria, más allá de
lo tolerable.
Todos estos productos y formas farmacéuticas
eran producidos y comercializados por alrededor de
350 empresas en 1976, “de las cuales 280 serían
nacionales; 34 norteamericanas y 36 europeas”. En
ese año “solo tenían significación económica unas
200, dado que las restantes solo abarcaban el 0,45 %
del mercado”2 y en 1981, año que corresponde a los
4.561 medicamentos y 6.332 formas farmacéuticas
que se comercializaron, sólo 134 empresas cubrieron
el 99,20 % de ese mercado y el resto, seguramente
ahora menos de 100 empresas, comercializaron el
0,80 % del total.
Es también necesario recordar que, para incorporar al mercado nuevos productos, la industria far-
2
macéutica multinacional generalmente utiliza aquellos países que ofrecen menos escollos en controles
de fiscalización y seguridad. En 1975, sobre 443 lanzamientos de medicamentos nuevos en EEUU, sólo
el 11 % se realizaron allí y en Canadá, “en tanto que
un 35 % se efectuó en Europa, un 34 % en
Latinoamérica y un 20 % en Asia África y Australia”3.
Se combinan los bajos niveles de controles administrativos y técnicos, con la amplitud y perspectiva del
mercado potencial de cada producto. En esa combinación y por esos términos económicos financieros,
se eligieron trágicamente otros países que los EEUU
para la puesta en marcha de la “Talidomida”.
Asimismo esos 4.561 medicamentos y las
6.332 formas farmacéuticas del mercado argentino
están producidos y distribuidos por una industria
nacional claramente dependiente, “en la medida que
entre el 70 y el 80 % de las drogas y principios activos básicos que utiliza esa industria son de origen
importado”4 y aún más, todos esos productos y formas farmacéuticas requieren alrededor de 1.000 drogas y de ellas, sólo 50 se elaboran en el país. Aquí la
dependencia cualitativa llega más allá del 95 %.
En fin; los medicamentos, la forma más clara,
sutil y recia de la penetración tecnológica en el campo
sanitario, constituye uno de los mecanismos que el
mercado facilita para que las empresas rijan o al
menos determinen con amplitud el rumbo y la proyección de la Atención Médica en nuestro medio, acompañando su sentido competitivo y cientificista y
derrumbando la perspectiva de la implantación de
una medicina identificada con los auténticos requerimientos y necesidades de nuestra población.
Con los medicamentos, quizás más claramente que con la otra tecnología, se evidencia el rumbo
de la medicina del capital, lucrativa y sin solidaridad
social.
Para ello, desde las escuelas de Medicina y
particularmente apenas graduados, las empresas farmacéuticas desarrollan un programa de seducción y
conquista de los profesionales, que funciona a la perfección.
El médico, con un tipo de práctica que concluye casi inexorablemente con la recomendación constante de uno o varios medicamentos por consulta realizada, es acosado cotidianamente por los
Laboratorios medicinales, por sus agentes, por su
propaganda, por sus regalos, por su participación en
estudios multicéntricos bien pagados, por sus viajes
dispendiosamente ofrecidos, cuanto más es la capacidad de recetar o de influir sobre la receta que tiene
cada profesional; por sus beneficios ante las “investigaciones clínicas” que realiza sobre determinados
medicamentos que necesitaban de la “valoración
nacional” para su registro; en fin por la seducción de
viajes gratis a Congresos nacionales e internacionales, en nuestro suelo o en cualquier lugar del mundo.
Congresos que en todos los casos fueron tendenciosamente financiados por los laboratorios multinacionales que buscaron en esos eventos la consagración
“científica” de determinados productos para seguir ali-
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ENERO DE
1982
mentando el impulso de sus ruedas vendedoras en
todo el planeta. Este acoso hacia los profesionales
que por otra parte no es resistido, ni rechazado por
ellos, sino por el contrario, buscado y esperado, constituye parte de los mecanismos de propaganda y
publicidad que requieren los productos farmacéuticos
para subsistir y brindar nuevos márgenes de utilidad
a las empresas comerciales, que entre sus negocios
está también fabricar medicamentos.
Más aún, constituyen la base de sustentación
de buena parte de la medicina del mundo capitalista,
que en este caso particular, requiere del médico, su
agente de ventas, la adhesión cotidiana y permanente a sus productos, porque tal empresa sabe que
cada nuevo médico que se incorpora al mercado de
la salud, con sus prescripciones, añade a la factura
médica nacional, al gasto en salud para cada país,
por lo menos tanto como adiciona en EEUU y en
Gran Bretaña, es decir alrededor de 250.000 dólares
al año en EE UU y 75.000 libras en Gran Bretaña5.
Por todo esto, suenan casi trágicamente las
palabras del Director Médico Norteamericano de uno
de los grandes laboratorios del mundo occidental, porque desde la propia vereda de las empresas farmacéuticas indica casi desaforadamente esta condición
subalterna y dependiente del médico en el ejercicio de
la Atención Médica de nuestros países. Dice que “si la
mayoría de los médicos en ejercicio son cautivos de la
industria de los remedios y las organizaciones medicas están constituidas por médicos cautivos, se deduce que las organizaciones médicas también están en
la misma condición. La cuestión real consiste, no en si
están atrapados por la industria farmacéutica, sino
más bien el grado en que lo están”6.
Para valorar este grado diferencial sirvan estos
ejemplos nacionales: la Sociedad Argentina de
Cardiología y su cautiverio con Merck, Sharp y
Dohme; la Asociación Médica Argentina, la AMA, y
Roche; el Servicio de Oncología del Hospital Central
Militar y Montedison; Smith Kline y el Bonorino
Udaondo, etc.
EL GASTO EN MEDICAMENTOS
Resulta conveniente señalar que las apreciaciones
que siguen con respecto al Mercado del Medicamento
están referidas a las ventas en el mercado local y no
tienen en cuenta particularmente la exportación de
productos farmacéuticos fabricados en el país (en
este campo de las exportaciones estaban interesados
sobre todo Squibb Arg., Cyanamid Arg., ambas extranjeras), ni la venta de productos veterinarios, o la de
productos para ser comercializados por otras empresas (caso Pfizer, Ciba-Geigy, también extranjeras) o
las exportaciones de empresas nacionales (siempre
en minoría, como Bagó por ej.).
En el campo estrictamente médico en 1980 se
han comercializado medicamentos por valores cercanos a los dos mil millones de dólares.
Parece de interés realizar algunas estimaciones estadísticas, tendientes a observar como ha evolucionado el mercado nacional, particularmente al
3
Los medicamentos en Argentina: un enfoque global
amparo del gasto per capita en medicamentos que se
ha producido a lo largo del tiempo.
Hemos logrado algunos datos desde 1913 y
sus valores referidos en pesos moneda nacional y
con las cifras conocidas de población para cada año
hemos podido obtener el gasto per capita en nuestra
moneda.
A simple título de unificación de valores nos ha
parecido de interés trasladar esas cifras a dólares per
capita. Como los valores originales estaban brindados en pesos ley del año 1970 (CAEME, Publ. 1973)
también hemos equiparado a esos pesos ley a valor
dólar 1970 (1 dólar = 3.791. Ámbito financiero,
13/III/79). Esta equiparación corresponde a los años
que la tabla incluye entre 1913 y 1973.
En cambio el consumo total de 1980 lo expresamos en dólares de ese año.
Con estos artificios estadístico-matemáticos
estamos utilizando una hipótesis comparativa de
mínima, dado que los consumos médicos en dólares
para los períodos de 1913 a 1973 serían aún de
menores niveles. De todas formas estos son los
resultados, del consumo total en medicamentos y por
habitante.
Año
Consumo total en millones
de $ (1970)
Población Total
Dólar por
habitante
1934
1945
1953
163.777,8
1.053.804,1
1.267.007,5
13.044.000
15.654.000
18.202.000
8,89
16,29
1980
Dólares
1.995.830.844
21.445.000
23.364.000
1,11
5,98
6,17
27.000.000
73,91
1913
1963
1973
46.651,0
2.150.547,3
4.292.980,0
7.885.000
0,52
Es lícito reconocer la diversidad de traducciones económicas de esta tabla, así como las dos fuentes a las que recurrimos para el consumo total
(CAEME y P. M. Arg.). Hemos usado valores exageradamente menores para la comparación de 1913 a
1973 y el sentido último de este análisis permite estas
licencias estadísticas, dado que en última instancia
hará aparecer a los resultados obtenidos como simples hipótesis de mínima, que resultarán tan elocuentes, que al menos en tales condiciones bien vale la
pena de tenerlos en cuenta.
En los 67 años que median entre 1913 y 1980
el gasto per capita, medido en dólares se incrementó
en un 14.113,5 %. De esta manera el aumento por
año llegó al 206 %.
En EEUU en cambio, entre 1929 y 1977, el
gasto per capita en medicamentos creció un 22,1 %
anual6.
Así la República Argentina tuvo un crecimiento
anual del gasto per capita de un 936,3 % mayor que
el gasto por habitante que soportaron los estadounidenses.
En estas diferencias porcentuales, aunque
estimativas y con imprecisiones, se esconden todas
las circunstancias concretas que definen a un país en
situación dependiente y que como tal soporta en cada
habitante la expoliación por sus necesidades aunque
éstas sean requerimientos de salud y necesidades
vitales. Allí, dentro de tal 936,3 % mayor del incremento del gasto per capita están las ganancias despiadadas de las empresas metropolitanas, patentes,
marcas, las sobrefacturaciones de los insumos importados y todos los otros elementos que configuran la
situación técnicamente definida para la industria del
país, como la de “una industria farmacéutica dependiente y encadenada” a los designios de las multinacionales del medicamento.
LAS VENTAS DE MEDICAMENTOS
Las empresas dedicadas a las ventas del medicamento en la República Argentina deben ser consideradas en base a la integración de sus capitales, como
empresas nacionales y empresas extranjeras.
De cualquier manera cuando se considera la
producción de los medicamentos es necesario tener
en cuenta que todas las empresas que actúan en el
país trabajan con “materias primas importadas que
cubren entre el 45 y 53 % del total de materias primas
que usa la industria”7.
Con esta salvedad y recordando constantemente esta afirmación, que le otorga a la industria del
medicamento argentino la indiscutida condición de
industria dependiente, vamos a observar el comportamiento del mercado nacional.
Observemos la situación para 1979/1980.
Años
1979
1980
Unidades
$ Argentinos
416.444.322
374.790.358
20.689.842.208
37.120.807.925
Dólares
1.493.294.845
1.995.830.844
La distribución de las ventas en farmacia según
las veinte principales industrias farmacéuticas
actuantes en el país fue para 1980 la siguiente expresada en miles de dólares y en porcentaje sobre las
ventas totales (continúa en página siguiente):
Laboratorio
TOTAL
Miles de Dólares
Bagó (Argentina)
Roche (Suiza)
Roemmers (Argentina)
Merck Sharp Dohme (EEUU)
Abbott (EEUU)
Hoechst (Alemania)
Boehringer Ing. (Alemania)
Essex (EEUU)
Johnson & Johnson (EEUU)
Bayer (Alemania)
Pfizer (EEUU)
Labinca (Argentina)
Ciba (Suiza)
1.995.831
100.399
99.530
75.219
60.595
51.753
48.273
42.057
42.004
41.587
41.494
37.957
36.819
36.480
% sobre Venta Total
100,00
5,03
4,99
3,77
3,03
2,60
2,42
2,10
2,10
2,08
2,08
1,91
1,85
1,83
4
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
(Continuación del cuadro)
Sandoz (Suiza)
Lepetit (EEUU)
Geigy (Suiza)
Glaxo (Inglaterra)
Montedison (Italia)
Montpellier (Francia)
Byk-Liprandi (EEUU)
33.541
32.482
32.145
31.841
31.125
30.101
29.741
Las 5 mayores
1962
1965
1968
1971
1974
1976
1980
16,2
16,5
15,4
16,8
17,7
21,3
19,42
15 mayores
35,9
35,4
34,8
37,0
37,4
41,5
39,10
Resto
64,1
64,6
65,2
63,0
62,6
58,5
60,90
Para 1980 la concentración del mercado total
argentino, medido en dólares fue la siguiente:
Empresas
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
Primeras
%
5
10
15
20
30
40
50
19,42
30,20
39,10
46,88
60,27
70,88
78,66
70
80
100
200
88,64
91,75
96,33
99,97
A los efectos de analizar con más precisión las
tendencias concentradoras del mercado nacional se
han estudiado las diez clases terapéuticas de mayores ventas en 1980. Ellas fueron:
N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Clase terapéutica
Gastrointestinal
Cardiovascular
Antibióticos
Ap. Respiratorio
Psicofármacos
Vitaminas
Vasodilat. periféricos
Antiinflamat. y antirreum.
Corticoides
Analgésicos
Totales
Miles de Dólares
254.684
235.229
231.778
169.578
149.907
129.178
127.175
123.754
84.512
76.482
1.582.277
1982
representan casi el ochenta por ciento del mercado
total en el país.
A estas diez clases terapéuticas las hemos
transformado en nueve sumando a los medicamentos
cardiovasculares, los vasodilatadores periféricos.
Entonces las clases terapéuticas tienen ahora este
orden porcentual decreciente:
1,68
1,63
1,62
1,60
1,56
1,51
1,49
Al analizar la concentración y participación porcentual de los laboratorios en el mercado de ventas
del país, puede ofrecerse el siguiente cuadro:
Año
ENERO DE
% del Total
12,77
11,79
11,62
8,50
7,52
6,47
6,37
6,20
4,23
3,83
79,30
Como se ve estas diez clases terapéuticas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Cardiovascular
Gastrointestinal
Antibióticos
Ap. respiratorio
Psicofármacos
Vitaminas
Ap. Locomotor
Corticoides
Analgésicos
18,16
12,77
11,62
8,50
7,52
6,47
6,20
4,23
3,83
TOTAL
%
%
%
%
%
%
%
%
%
79,30 %
Resulta de mucho interés ver cómo se comportan cada uno de estos diferentes mercados de clases
terapéuticas, porque con tal conocimiento puede evidenciarse con mayor exactitud la concentración en
las ventas farmacéuticas.
Comencemos con los medicamentos cardiovasculares.
Las cinco empresas de mayor venta de tales
productos son:
Empresas
Ciba-Geigy
Johnson & Johnson
Merck Sharp & Dohme
Hoechst
Sandoz
Total
Miles de Dólares
26.193
24.317
22.789
21.440
21.434
% de la clase terap.
7,23
6,71
6,29
5,92
5,91
116.173
32,06
Miles de Dólares
% de la clase terap.
Cinco empresas venden el 32,06 % del total de
los medicamentos cardiovasculares. Sigamos con los
medicamentos gastrointestinales. Del total de
254.684.000 dólares vendidos por estos medicamentos en 1980, la participación de las cinco empresas
de mayores ventas fueron:
Empresas
Roemmers
Bagó
Boehring Ing.
Finadiet
Byk-Liprandi
Total
17.481
16.921
11.596
10.046
7.597
63.641
6,88
6,66
4,56
3,95
2,99
25,04
En cuanto a los antibióticos, las cinco empresas mayoristas en las ventas alcanzan el 40,29 por
ciento del mercado antibiótico.
Ellas son:
5
Los medicamentos en Argentina: un enfoque global
Empresas
Bagó
Abbott
Roche
Lepetit
Total
Miles de dólares
33.950
17.443
13.023
12.572
93.081
% de la clase terap.
14,70
7,54
5,64
5,44
40,29
Para los medicamentos del aparato respiratorio
las distribución fue:
Empresas
Bagó
Boehring Ing.
Abbott
Promeco
Roemmers
Total
Miles de Dólares
7.967
7.929
7.864
6.885
6.407
37.052
% de la clase terap.
4,69
4,67
4,63
4,06
3,77
21,82
Empresas
Miles de Dólares
% de la clase terap.
En cuanto a los medicamentos psiquiátricos,
cinco laboratorios concentran el 45,62 por ciento de
las ventas totales de esta clase terapéutica, y uno
solo de ellos, Roche, casi alcanza a vender un cuarto del total de estas ventas.
Roche
Wyeth
Casasco
Labinca
Hoechst
Total
35.114
11.642
8.115
6.950
6.596
68.417
23,42
7,76
5,41
4,63
4,40
45,62
Para las vitaminas, los cinco laboratorios más
vendedores, llegan casi a cubrir el 50 por ciento de
las ventas totales de estos medicamentos. Ellos son:
Empresas
Roche
Bagó
Abbott
Merck Argent.
Raffo
Total
Miles de Dólares
32.613
10.788
7.977
6.635
5.383
63.396
% de la clase terap.
25,24
8,35
6,17
5,13
4,16
49,05
En cuanto a los medicamentos para el aparato
locomotor (antiinflamatorios, antirreumáticos, miorrelajantes, antigotosos) esta es su distribución para las
empresas de mayores ventas:
Empresas
Ciba Geigy
Byk Liprandi
Merck S. Dohme
Exa
Rovafarm
Total
Miles de Dólares
18.005
10.411
8.631
5.802
5.427
48.276
% de la clase terap.
14,55
8,41
6,97
4,69
4,38
39,06
Con relación a los corticoides esta es su distribución:
Empresas
Essex
Merck S. Dohme
Squibb
Lepetit
Pfizer
Total
Miles de Dólares
18.685
8.873
7.633
6.709
4.218
46.118
% de la clase terap.
22,10
10,50
9,03
7,94
4,99
54,46
Empresas
Bayer
Hoechst
Bagó
Montpellier
Roemmers
Total
Miles de dólares
17.106
9.804
7.377
5.801
4.895
44.983
% de la clase terap.
22,36
12,82
9,64
7,58
6,40
58,80
Empresas
Extranjeras
Miles de Dólares
414.307
% de la clase terap.
71,29
Cinco empresas, todas extranjeras, cubren el
54,46 % de las ventas totales de corticoesteroides en
el país.
También con relación de los analgésicos, las
cinco empresas de mayores ventas absorben más del
50 por ciento de las ventas totales de esta clase terapéutica. Ellas son:
Como puede observarse compusieron el ranking de las cinco empresas más vendedoras para
estas nueve clases terapéuticas, 28 firmas extranjeras (62,3 %) y 17 argentinas (37,7 %).
En cuanto al volumen económico de las ventas
para estas clases terapéuticas, esta es su división,
siguiendo siempre las ventas de las cinco mayores
empresas en cada caso.
Argentinas
Total
166.830
581.137
28,71
100,00
De esta forma puede evidenciarse con gran
nitidez la concentración en las ventas, decididamente
favorables a las empresas extranjeras en las clases
terapéuticas de mayor peso comercial.
Si se distribuyen los porcentajes correspondientes a las cinco empresas más vendedoras en
estas nueve clases terapéuticas, según sean nacionales o extranjeras, también puede verse la predominancia del capital extranjero en la mayoría de estas
clases. Esta es su distribución porcentual:
Clase
terap.
Cardiovascular
Gastrointestinal
Antibióticos
Ap. Respiratorio
Psiquiatría
Vitaminas
Ap. Locomotor
Corticoides
Analgésicos
Empresa
Nacional
—
17,49
14,70
12,52
10,04
17,64
9,07
—
23,62
Empresa
Total
Extranj.
5 Empresas
7,55
25,59
9,30
25,04
40,29
21,82
54,46
35,18
54,46
58,80
32,06
35,58
31,41
29,93
32,06
45,62
49,05
39,00
6
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
Todavía se puede analizar la composición del
mercado desde otro punto de observación. Así, si
estudiamos la concentración de las ventas de 1980
para las veinte empresas de mayores volúmenes
comercializados veremos que este es el resultado:
20 Empresas
4 Argentinas
16 Extranjeras
Total
Miles de Dólares
242.538
692.609
935.147
% del Total
25,94
74,06
100,00
De las veinte empresas que, como se ha visto,
comercializan el 46,88 % de las ventas totales de
1980, absorben el 74,06 de tal negocio las empresas
extranjeras, en tanto que las nacionales apenas
cubren un cuarto del total.
25 Empresas
6 Argentinas
19 Extranjeras
Total
Miles de Dólares
199.963
778.769
978.732
% del Total
27,76
72,24
100,00
Todos estos análisis permiten comprobar que
las empresas farmacéuticas de capitales extranjeros
tienen una evidente predominancia en la absorción del
mercado de ventas del medicamento en nuestro país.
Por otra parte, además de esta concentración
en la captación de las ventas en las bocas de expendio, es necesario tener siempre presente que las
materias primas con las que se fabrican estos medicamentos, son a su vez por lo menos en un 50 % de
origen extranjero.
De aquí que también valga la extensión del
concepto y pueda definirse a esta rama de la industria manufacturera del país, como una industria cautiva, a cuya atadura todavía contribuyen otras circunstancias tan limitantes como las señaladas, entre las
que deben mencionarse: los contratos de licencia,
patentes, royalties, la importación de drogas e insumos intermedios asociados a dichos contratos con
sobrefacturaciones de elocuentes significados; las
cláusulas atadas que limitan o imposibilitan las posibilidades de compra a otros proveedores; en fin la
silenciosa compra parcial o total de empresas nacionales por capitales extranjeros, etc.10, 11.
ALGUNAS TRAMPAS DEL SECTOR
Hay por lo menos cuatro circunstancias en el campo
de la industria del medicamento, que constituyen
áreas elegidas para consolidar la hegemonía indiscutida de las empresas multinacionales a expensas de
los consumidores locales.
Estas cuatro trampas del sector medicamentos
pueden sintetizarse como:
a)
Transferencia de tecnología.
b)
Precios de los insumos y de los productos
importados.
c)
Renta monopólica.
d)
Gastos de promoción y ventas.
ENERO DE
1982
Comencemos por la transferencia de tecnología. Siguiendo la clasificación utilizada por el sistema
de Intercambio de Información Tecnológica (TIES)
podemos obtener ocho formas de “colaboración” que
prestan los proveedores de tecnología a quienes
adquieren sus productos.
Ellas son12:
1 — Licencias
Son acuerdos de carácter especial que comprende una diversidad de elementos mediante los
cuales el licenciatario compra o alquila el usufructo de
ciertos derechos de propiedad industrial y/o conocimientos técnicos no patentados.
2 — Know How
Se trata de información secreta sobre fórmulas
procesos y técnicas industriales.
3 — Marcas de Fábrica
Utilización exclusiva de nombres, expresiones,
símbolos, que diferencien los productos.
4 — Patentes:
Derecho de propiedad sobre:
a)
la sustancia química descubierta.
b)
las fórmulas farmacéuticas que contienen esa
sustancia.
c)
el proceso para fabricarla.
d)
los métodos de la prescripción médica que
derivan de las propiedades de tal sustancia.
5 — Asistencia Técnica
Prestación de servicios permanentes al licenciatario en materia de asistencia científica, de ingeniería, de proceso de industrialización, etc.
6 — Ingeniería básica
Datos técnico-científicos, patentados o no,
sobre el proceso de producción, las capacidades de
industrialización etc. tanto en el esquema global o de
detalle, para su producción o evaluación, control de
calidad, etc.
7 — Servicios administrativos
Estudios de gestión, análisis de mercado, procedimientos administrativos, promoción de ventas, etc.
8 — Capacitación
Formación y capacitación del personal que el
licenciatario incorpora al proceso de fabricación, distribución y venta del producto.
En este campo de la transferencia tecnológica
la discusión acerca de su utilización puede esquematizarse de esta manera13:
1) La industria monopólica sostiene que las
transferencias tecnológicas, las patentes, otorgan un
dominio limitado, que proporciona el estímulo indispensable para la investigación sin originar precios
excesivos, y agrega que con la adhesión a este sistema internacional de defensa de patentes se podrá
atraer hacia los países que así lo hagan las inversiones y la tecnología que les permitan desarrollar su
propia tecnología y mejorar su balance de pagos.
2) Los críticos de estos derechos sobre la
transferencia de tecnología expresan que los mismos
constituyen un monopolio de exportación a todos los
países, que les permite obtener precios altamente
redituables sobre sus productos.
7
Los medicamentos en Argentina: un enfoque global
En nuestro país hasta 1977, el criterio sostenido se inscribía especialmente en una política de contralor y restricción destinada a provocar limitaciones a
la libre y expansiva tendencia de contratación de tecnología. En ese campo y en tal tesitura se expresaba
la última ley sobre este particular, la ley 20.794, que
entre otros detalles consolidó el Registro Nacional de
Contratos y Licencias y Transferencias de
Tecnología.
En 1977 se dicta la ley 21.617 “que significó un
importante avance hacia la libertad en la materia” y
eliminó las restricciones que la anterior ley establecía
para la importación de tecnología. En 1981, la ley
22.426, avanza aún más y disuelve el Registro
Nacional, eliminando el requisito de la autorización
previa para la validez de los contratos, salvo entre
empresas vinculadas, pero en este caso porque
como lo dice su defensor y por tal, el defensor del criterio de las multinacionales en cuanto a la libertad
para introducir en los países contratantes, “porque las
regalías tienen un tratamiento impositivo más beneficioso que el que se otorga a los dividendos”14. Aún
más favorable para las empresas multinacionales.
Ahora se mantiene la obligación de registrar el
contrato en el Instituto Nacional de Tecnología
Industrial, pero a simple título informativo.
El levantamiento del Contralor y la supervisión
del proceso, permitió a las empresas multinacionales
pasar de 116 contratos aprobados en 1976 por 32
millones de dólares, a 510 contratos en 1979 por 321
millones de dólares y a casi 207 contratos por 164
millones de dólares en el primer semestre de 1980.
Se cumplió así con los requerimientos casi
máximos de las empresas monopólicas de la tecnología, más allá inclusive de la posición “comprensiva y
moderna” de caminos intermedios que sus propios
consultores y amigos le proponen15. Argentina y sus
gobiernos dependientes, han llegado a ser en este
terreno de la transferencia tecnológica más flexibles
que las exigencias de las multinacionales, sobrepasando aún los pedidos actuales de esas empresas.
Esta es la situación estadística de los contratos
de importación tecnológica para nuestro país en
todos los sectores.
Fecha
Hasta
31/12/72
(165)
Desde
12/8/77
(166)
1978
1979
1980
seis meses
N° de Contratos
Regalías en u$s
1.484
76.089.430
2,51
68
18.839.668
3,50
164.492.726
3,47
323
510
227
157.934.176
321.496.806
Tasa de regalías
3,51
3,49
Para 1972 la industria farmacéutica giró al exterior 9.029.320 dólares en concepto de regalías con
una tasa efectiva de 6,94 % que se aleja claramente
del promedio total de la tasa efectiva devengada por
dichos conceptos y que fue para el año del 2,8 %.
Esta tasa es en 1980, para la transferencia de
tecnología total contratada, 3,47 %, estimándose que
para el sector farmacéutico podrá estar en el orden
del 4 %, siempre teniendo en cuenta que se trata de
los contratos inscriptos a partir de la sanción de la ley
21.617 y que los importes analizados “se refieren a
los montos totales estimados por las empresas para
el total del período contractual”.
Ha resultado altamente complejo llegar a contar con la información actualizada del precio que el
país está solventando por su dependencia tecnológica. Los trabajos conocidos en los tiempos posteriores
a la vigencia de la ley 21.617 han involucrado al sector de la industria farmacéutica dentro del rubro general denominado “Fabricación de sustancias químicas
y productos químicos, derivados del petróleo y carbón, de caucho y plástico”, y como queda dicho las
cifras dadas a conocer sólo se refieren a los contratos posteriores a la ley y en cifras proporcionadas,
estimativamente, por las propias empresas. Estas
son las cifras, para el número de contratos y los dólares devengados por tales compromisos, en transferencia de tecnología:
Sector
Total
5 meses 1977
N°
u$s
68 18.839.665
Fab. Sust.
Químicas,
etc.
10 4.452.731
N°
1978
u$s
N°
1979
u$s
6 meses 1980
N°
u$s
323 157.934.176
510 321.496.806
227 164.497.726
68 55.713.008
107 90.886.774
59 34.628.834
Los técnicos del INTI estiman que computando las cifras totales producidas en este período,
desde agosto de 1977 hasta concluido el primer
semestre de 1980 el sector farmacéutico participa en
un 14 % aproximadamente de las cifras correspondientes a Fabricación de sustancias y productos químicos derivados del petróleo y del carbón que hemos
consignado.
Como se desprende de lo expresado, se trata
de estimaciones aproximadas para el sector farmacéutico, sobre las cifras de todo este período de casi
tres años para el sector que lo involucra y que, a su
vez, también sus cifras corresponden a las estimaciones que las propias empresas involucradas en
este proceso han proporcionado a las autoridades
nacionales.
Como si estas imprecisiones fueran pocas, es
necesario recordar que en los valores que hallaremos
para el sector farmacéutico al igual que para los
demás sectores, quedan sin contabilizar y, lo que es
peor aún, sin conocerse las cifras que por transferencia tecnológica estamos pagando sobre los contratos
en vigencia antes de la aplicación de la ley 21.617,
que con tanta coherencia con el programa de desna-
8
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
cionalización de la industria argentina, hiciera sancionar por intermedio de Martínez de Hoz, el gobierno de
las FFAA.
Coherencia exacta para expandir la libertad de
las empresas extranjeras.
Observando entonces estos 1.128 contratos y
suponiendo que todos los contratos han sido denunciados, porque tal denuncia favorece a las empresas
por el tratamiento impositivo más favorable, y descartando que pudieran existir contratos cuyas cláusulas
internas fueren más beneficiosas para las empresas
extranjeras que tal tratamiento impositivo, y aceptando la estimación del 14 % que le corresponde al sector farmacéutico, dentro de la fabricación química,
ésta sería la situación de los niveles pagados por
transferencia de tecnología a partir de agosto de
1977, en el sector farmacéutico.
5 meses de 1977 ____________________u$s
1978 ______________________________u$s
1979 ______________________________u$s
6 meses de 1980 ____________________u$s
______ 623.382
____ 7.799.821
____ 12.724.144
____ 4.848.036
Este drenaje de divisas, al que debe sumársele el que resulta de los otros contratos en vigencia
antes de agosto de 1977 y que el país desconoce, en
realidad sólo resulta el telón de frente por el cual se
oculta la verídica situación de dependencia que
caracteriza a la industria farmacéutica, y que se evidenciaría si pudieran ser conocidas las cláusulas
internas de tales transacciones, particularmente las
que implican ataduras hacia proveedores exclusivos,
las sobrefacturaciones de los insumos importados y
hasta las subfacturaciones de las exportaciones,
como parte de las transferencias ocultas de fondos,
de las filiales hacia las casas matrices.
La suma de esta sangría económica resulta ser
el precio que define en el mercado tecnológico a
nuestra industria farmacéutica, como una industria
altamente obligada a las transacciones cautivas, es
decir “aquellas que se producen dentro del mismo
conjunto económico y que se realizan a precios determinados por decisión de las casas matrices que no
representa necesariamente los costos y rentabilidad
de la producción para tales bienes”19.
Todo lo dicho sobre esta dependencia tecnológica es aún mucho más doloroso, si se tiene en cuenta que el país no paga verdaderamente por el factor
de innovación tecnológica, sino que realmente está
pagando por alquiler de marcas, por adquisición de
los mecanismos de distribución o, cuando mucho y
solo en una pequeña dimensión, por los procesos de
control de calidad.
Cada una de estas circunstancias está dictada
por la empresa matriz quien regla las condiciones
conforme a sus requerimientos y conveniencia sin
que las empresas nacionales puedan auténticamente
aprender tal tecnología y lograr ascender algunos
escalones en el rumbo hacia su independencia fabril.
Los contratos en su totalidad no se refieren a la
síntesis de los productos químicos activos, sino mez-
ENERO DE
1982
quinamente a los llamados procesos de preparación
final del producto, o a aspectos complementarios del
mismo, o a la evaluación de calidad de los productos.
Se trata efectiva y dolorosamente de una
industria cautiva, que los royalties, patentes, marcas,
en fin, la importación de la tecnología, sirven para
mantener en tal estado. Particularmente mejor después de las facilidades y ventajas que se les otorga a
las empresas extranjeras a partir de las leyes 21.617
y la 22.426 que, como queda dicho, dejan al país casi
impunemente en manos de tales empresas, en cuanto al conocimiento y validez de los contratos sobre
transferencias tecnológicas.
Pero esta situación es aún más grave, y así
aparecería si se pudieran medir los resultados que
en el tiempo han producido los esfuerzos que el país
ha realizado para comprar esa tecnología, seguramente comprada con la esperanza de utilizarla e
incorporarla paulatinamente a su acerbo industrial.
La transferencia tecnológica significa precisamente
que a través de los años, el país pagó los derechos
de invención y de desarrollo de los productos, con la
perspectiva de poder ir agregando a su capacidad
generadora industrial dicha tecnología y construir
nuestra propia industria farmacéutica, por lo menos
en los niveles que el desarrollo industrial argentino lo
hiciera posible.
Contamos con un ejemplo casi dramático para
demostrar que todo ese esfuerzo se está desmoronando, precisamente desde tales modificaciones de
las leyes de tecnología y del avance incontenible de
la industria extranjera sobre nuestro país.
Nos referimos a la fabricación de antibióticos
en la Argentina. Este sector de la industria farmacéutica que llegó a pagar regalías del orden del 10 %20 y
que aún contaba con una muy importante cantidad de
bienes intermedios importados para su producción,
expresaba una tendencia interesante hacia la obtención de un horizonte nacional en tal rubro de medicamentos. El pago de las regalías, de los insumos
importados a lo largo de tantos años, podía hacer
pensar que esos esfuerzos consolidarían un sector
creciente para la producción nacional.
Estos son los resultados de la producción de
antibióticos desde 1965 hasta 197921 expresada en
kilos:
Años
1965
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
19771978
1979
Uso
Humano
130.747
296.853
284.763
326.480
327.950
338.960
274.099
284.475
296.760
235.832
115.223
Uso
Veterinario
Uso
específico
31.529
22.442
18.548
8.685
5.541
877
31.460
15.283
25.767
31.497
43.577
31.713
27.736
12.342
Total
12.390
12.930
162.207
324.526
323.460
-
305.596
328.052
328.473
-
366.694
355.229
350.375
263.568
127.565
9
Los medicamentos en Argentina: un enfoque global
Y estas son las cifras de los obreros y empleados ocupados en esta fabricación de antibióticos en
esos mismos años22:
1965
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
__________________________________________ 1.609
__________________________________________ 1.524
__________________________________________ 1.517
__________________________________________ 1.691
__________________________________________ 1.765
__________________________________________ 1.829
__________________________________________ 1.831
__________________________________________ 1.824
__________________________________________ 1.798
__________________________________________ 1.589
____________________________________________ 973
Enmarquemos dos exactitudes previas:
Está claro que tanto las empresas argentinas
como las extranjeras que actúan en este mercado tienen como objetivo la ganancia y el incremento constante de la misma.
Está también claro que la producción que el
país realiza en este rubro se encuentra seriamente
comprometida por los insumos importados, que seguramente abarcan un porcentaje substancial de la producción.
De esta forma se quiere destacar que nadie se
engaña cuando observa con seriedad las cifras del
crecimiento de la producción de antibióticos, pero
también comprender que los esfuerzos para el desarrollo de tal mercado los ha pagado la comunidad.
Este ejemplo sirve para mostrar la esterilidad
de los pagos por transferencias tecnológicas, que al
menos en la cuenta de los antibióticos poco ha tenido que ver con el establecimiento de una auténtica
industria nacional al servicio de la comunidad, y
muestra elocuentemente que en los países dependientes, por voluntad de las casas matrices, en general por propia decisión o por decisiones que les dictan a los funcionarios nacionales a sus servicios y
órdenes, la industria farmacéutica sigue estando en
manos de las grandes multinacionales del medicamento. Estas pueden permitir ciertas expansiones,
pueden favorecer determinados crecimientos, pero
en el momento justo señalan con exactitud el papel
que le corresponde a cada uno en este negocio de
los remedios.
Los antibióticos también demuestran la clara
dependencia de la Argentina con relación a las grandes empresas multinacionales y en los últimos años,
mucho más elocuentemente. Vamos ahora a los precios de los insumos y de los productos importados.
La gran proporción de las importaciones de los
insumos requeridos por la industria farmacéutica en
el país corresponden a operaciones realizadas por
las filiales locales a la casa matriz extranjera o bien a
una empresa asociada.
En tal caso estas operaciones “intracorporación multinacional” presentan valores comerciales
que nada tienen que ver con el verdadero precio de
los mismos.
Por esta vía se generan flujos de dinero que en
casi ningún caso han sido declarados como ganancias.
En un cálculo de la renta producida por esta
sobrefacturación en nuestro país, para una muestra
del 20 % de las importaciones de insumos, el sobreprecio alcanzó al 680 %, particularmente influenciada
por los valores de importación de psicofármacos.
En este caso por ejemplo el Diazepam alcanzaba una sobrefacturación del 1.500 % que para el
caso del Librium de Roche todavía subía a un sobreprecio del 1.900 %23.
En una estimación conservadora este autor
sugiere que en la República Argentina debe estimarse en no menos del 50 % la sobrevaluación de las
importaciones de materias primas farmacéuticas.
Estimaciones similares realizaron Krieger
Prieto y Piñón24 observando que el valor pagado por
las importaciones es alrededor del 39 % superior al
valor obtenido a partir del precio mínimo observado
en el mercado internacional. Estas son algunas de las
diferencias porcentuales:
Productos
Antibióticos
Provitaminas y vitaminas
Sueros de animales
y humanos
Hormonas
Alcaloides vegetales,
naturales o de síntesis
Diferencias
Porcentuales
48,23
32,12
72,50
5,32
76,59
Esta situación observada para la industria
nacional es común con la que soportan otros países
que también padecen la circunstancia de contar con
una industria cautiva del medicamento.
Así Vaitsos C ha demostrado en un estudio global de los sobreprecios de los productos que importa
la industria farmacéutica colombiana, a través del
análisis de 15 empresas que absorben el 40 % de las
ventas totales, que estos sobreprecios alcanzan un
nivel del 155 %25. Estas 15 firmas declaran utilidades,
a efectos del control impositivo, del 6,7 %, en tanto
que su verdadero nivel de ganancias, teniendo en
cuenta estas maniobras del sobreprecio de los insumos importados debería ser de 126 %.
También experimentan estos mecanismos de
sobreprecios Filipinas, Pakistán, la India, Chile donde
puede oscilar entre el 30 y el 700 %, según sea la
clase terapéutica; en Perú que va del 50 al 300 %, en
Ecuador del 75 al 200 %, etc.26.
Esta situación también se ha probado en
Inglaterra, donde la Comisión Sainsbury que estudió
la relación de la industria farmacéutica especialmente con el Servicio Nacional de Salud puso en evidencia claras diferencias entre los precios genuinos y los
valores exigidos por las empresas extranjeras al
Servicio Nacional. Varios años después de esta
investigación se estimaba que aún los beneficios
10
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
incluidos en el precio de transferencia ascendían a
400 millones de libras esterlinas por año.
En el caso particular del laboratorio Roche en
Gran Bretaña, la Comisión de Monopolios de ese
país estableció que, sostenida por este juego de las
sobrefacturaciones en los productos importados, la
rentabilidad de esta empresa, que había sido declarada por ella en el orden del 5 % del capital empleado
(1973), correspondía en cambio a un 70 % del capital
invertido27.
En este mismo rumbo de los precios de los
medicamentos, el informe Kefauver producido por
la Comisión del Senado de EEUU con relación a la
industria farmacéutica de ese país, mostró en forma
indubitable los manejos discrecionales de tales
empresas para con sus productos, que en este
caso aparecían como particularmente agresivos
para los pacientes de ese país, demandantes de
tales medicamentos. Entre otros son ya clásicos los
desbordes demostrados por esta comisión sanatorial para los productos de Schering, Pfizer, Lederle,
Upjohn, etc.27.
Todas estas circunstancias ilustran la realidad
de las empresas transnacionales, que en el caso de
aquellas cuyos capitales preferenciales son norteamericanos, muestran en sus declaraciones de utilidades altos márgenes, en buena medida aún por encima de los obtenidos por otras ramas de la industria.
Así para cuatro años seleccionados estos han
sido los porcentajes de las ganancias de las industrias farmacéuticas norteamericanas, cuyos negocios
en su mayor porcentaje se realizan en otros países
(ventas de más de 10 billones de dólares en el extranjero y de casi 7 billones en el país).
Año
1963
1970
1973
1976
% de Ganancias
Ind. Farmaceut.
14,7
15,5
18,1
15,8
% de Ganancias
de todas las industr.
9,1
9,5
12,4
13,3
Con excepción de los años 1974 y 1976, las
ganancias de estas empresas norteamericanas del
medicamento han resultado en la última década un
45 % más altas que la media de las 500 empresas
mayores de ese país, sostenidas muy particularmente por sus negocios en el extranjero y preferentemente con sus filiales. Todas estas empresas tienen que
ver con el negocio de las transferencias tecnológicas
y las consecuencias inmediatas del mismo, las sobrefacturaciones, los precios de los productos terminados en la casa matriz y exportados a sus filiales, los
manejos con las exportaciones inter-filiales y todos
los otros aspectos que hacen a la conducción “inteligente y lucrativa” de estos negocios con las empresas cautivas, de cuyo cautiverio las casas matrices
tienen aún hoy mucho que expresar y los estudiosos
e investigadores del tema mucho que descubrir.
Las casas matrices están a su vez cada año
ENERO DE
1982
más ligadas al sector financiero, a punto tal que en
1976 el número de directores de las empresas farmacéuticas que provenían de tal sector financiero era un
80 % más alto que el registrado en 1961.
Más del 80 % de todas estas empresas norteamericanas tienen hoy operaciones comerciales con
el exterior y más del 35 % de sus activos se encuentran radicados en el extranjero.
Por eso no es de extrañar que en la década del
70 más de la mitad de las ventas se realicen en otros
países, para las empresas farmacéuticas mayores, y
en cuanto a las ganancias obtenidas en tales territorios extranjeros, pueden ser consideradas excelentes
dado que en promedio superan el 20 % del capital
invertido. Se trata del porcentaje de ganancia denunciado por las empresas y cuando se lo compara con
las ganancias obtenidas en los mismos países por el
grupo de empresas generales norteamericanas allí
radicadas, se comprueba que sólo han sido superadas por el grupo de empresas proveedoras de equipamiento administrativo, de oficina y computación.
Dos detalles más. Uno de localización y el otro
de procedimiento.
El primero sirve para expresar que el mayor
número de subsidiarias de la industria americana del
medicamento se encuentra radicada en América
Latina. Al final de 1973 esa industria tenía localizadas
en esta reglón 110 fábricas, 107 plantas procesadoras,
115 oficinas de ventas y 36 plantas y oficinas de venta.
De esta forma con 368 establecimientos las
empresas americanas radicaron en Latinoamérica el
35,6 % del total de sus negocios en el extranjero.
El segundo detalle señala algunos de los “procedimientos” utilizados por las empresas norteamericanas, como pagos extralegales para lograr facilidades, compras fáciles, urgentes tramitaciones administrativas, en fin “procedimientos de soborno” a efectos
de mantener una de sus tendencias crecientes en sus
negocios, que se producen alrededor de las ventas a
los sistemas públicos de Atención Médica de los países extranjeros, especialmente del Tercer Mundo.
Hay ya demasiadas pruebas sobre el particular
y las empresas involucradas han terminado por admitir tales procedimientos a los que han denominado
“comisiones” o “compromisos de ventas”.
Solo a simple título de certeza puede mencionarse a Merck, Johnson and Johnson, Abbott,
American Home Products, Morton Norwich, etc. quienes en diferentes oportunidades reconocieron este
tipo de procedimientos particularmente dirigidos a
lograr la “buena voluntad” de funcionarios y empleados públicos de diversos rangos28, 29, 30.
Es conveniente reparar que todo este juego de
las sobrefacturaciones en los insumos, los precios de
los productos terminados que se comercian por sus
filiales y aun en el país de origen, los manejos con las
exportaciones entre filiales y casa matriz y, en fin,
todos los mecanismos de ventas señalados y otros
que mencionaremos más adelante, son parte de los
importantes porcentajes de rentabilidad que obtiene
la industria farmacéutica.
Los medicamentos en Argentina: un enfoque global
Aquellos que defienden a la industria farmacéutica y sus niveles de rentabilidad (repetimos es
del orden del 20 % anual del capital invertido, al
menos en los países extranjeros donde actúan) frecuentemente han utilizado el argumento del riesgo
que estas empresas corren en sus operaciones de
investigación y desarrollo de nuevos productos. Este
mismo argumento es el que utilizan sus defensores
y las empresas multinacionales para justificar el sistema de patentamientos, royalties, marcas de fábrica, etc.
Como se ve ganancias, rentabilidad del capital,
sistema de patentamiento, marcas, royalties, etc. terminan siendo circunstancias asimiladas, mejor diríamos, aspectos similares del crecimiento y desarrollo
de las multinacionales del medicamento, al menos
cuando se observa el porcentaje anual de sus rentabilidades.
Sin embargo cuando se ha estudiado detenida
y profundamente la variable riesgo empresario, tanto
en lo que hace a la justificación insoslayable del derecho a las patentes, royalties, etc., como a las cifras
casi inusuales de ganancias anuales según el capital
invertido, se ha podido comprobar que los factores
que determinan las ganancias y la capacidad de
investigación de nuevos productos no tienen que ver
con el riesgo entre las variables más significativas.
Además es conveniente recordar que la investigación clave sobre este tema de las utilidades y el
riesgo en la industria farmacéutica corresponde a la
Comisión Federal de Comercio de los EEUU, entidad
gubernamental que desmitificó con precisión tales
argumentos31 utilizados por los defensores de las
altas proporcionalidades en la rentabilidad de estas
empresas.
En realidad es, entonces, necesario retener
como básico el concepto que expresa que las ganancias de la industria farmacéutica, elevadas sensiblemente con respecto a la industria general, se deben a
su situación monopólica y al manejo “inteligente y de
corte colonialista” que hacen de su actividad internacional, con clara especulación de los factores emocionales y sociales que acompañan al medicamento.
Ese manejo “inteligente y colonialista” incluye
especialmente como argumento para los elevados
niveles de rentabilidad, las sobrefacturaciones en los
precios de los insumos entregados a la industria
dependiente, como en los productos finales exportados, y las operaciones de cualquier naturaleza que
las casas matrices efectúan con sus filiales, particularmente del mundo en vías de desarrollo.
Observemos ahora el tercer eslabón de este
proceso de consolidación de la hegemonía de las
empresas multinacionales, con respecto a las comunidades nacionales que padecen su accionar. Se
trata de la renta monopólica que consiguen a través
de simples mecanismos contables en los que especulan sobre las facturaciones de las materias primas
y el precio de la tecnología, a los que ya nos hemos
referido.
Justamente estos dos simples elementos de
11
discriminación monopólica de los precios, en un caso
de insumos o productos y en el otro de transferencia
tecnológica, resumen terminantemente la condición
de nuestro mercado. Este se encuentra sometido a
las exigencias de las multinacionales en condiciones
que pueden hasta ser adecuadamente medidas y que
en última instancia demostrarán en todos los casos el
manejo discrecional de las multinacionales del medicamento que actúan en nuestro medio. Por eso resulta apropiado denominar a este despojo que sufre
nuestra comunidad “renta monopólica de las empresas extranjeras en la República Argentina”.
En los primeros años de la década del 70 esta
renta monopólica era considerada para el mercado
nacional como comprendida entre el 10 y el 20 % de
sobredimensionamiento.
Este sobredimensionamiento surge de la necesidad de incorporarle a los dos factores originales
descriptos para esa renta monopólica, los gastos de
promoción y propaganda, particularmente con los
excesos que en nuestro medio son conductas
corrientes de las empresas.
En tales condiciones puede imputársele, en
tales años, un 4 % del valor total a las sobrefacturaciones de insumos importados conforme las exigencias impuestas por las casas matrices; un 3 % por el
costo agregado por la transferencia de tecnología y el
resto al mayor gasto de promoción y propaganda a
que se ve sometido el mercado nacional del medicamento por parte de estas empresas.
De seguir dándose estas condiciones en nuestro mercado la “renta monopólica” de los laboratorios
estaría en 1980 comprendida entre los 200 y los 400
millones de dólares.
Algunas apreciaciones tanto más exigentes en
cuanto a precisión porcentual, estiman que para 1980
estos niveles pueden ser considerados en 5 % para
las sobrefacturaciones, 2 % para la transferencia de
tecnologías y entre el 5 y el 7 % para el sobredimensionamiento en promoción y propaganda. De esta
manera la renta monopólica en el año del comienzo
de la década del 80 le costó a nuestro país entre el 12
y el 14 % de las ventas totales del medicamento. De
tal manera que los laboratorios de productos medicinales recibieron entre 239 y 279 millones de dólares
que a través de los precios fueron pagados por la
comunidad nacional que consumió medicamentos.
Puede comprenderse fácilmente que los dos
componentes mencionados en primer término, con
respecto a la renta monopólica, es decir sobrefacturaciones de insumos y materias primas, como transferencias de tecnología, se incorporan en su totalidad a
las empresas extranjeras que operan bajo tales condiciones. El porcentaje referido a publicidad y promoción de sus productos también tiene que ser imputado en su parte correspondiente a las empresas nacionales, que utilizan de tales mecanismos para imponer
sus productos.
De todas formas en este campo las industrias
multinacionales desarrollan programas publicitarios y
tareas de promoción especialmente superiores a las
12
nacionales, de manera que aún sin conocer el volumen anual de sus presupuestos para estas acciones,
no es improbable que los mismos signifiquen cifras
similares al predominio porcentual que señalábamos
en cuanto a la concentración monopólica del mercado en lo referente a las “clases terapéuticas” de
mayor nivel de ventas.
El cuarto aspecto de contribución a los márgenes de predominancia insoslayable de las empresas
multinacionales del medicamento, es precisamente
su capacidad para el desarrollo de estas actividades
de promoción y propaganda.
El volumen casi increíble de las cifras que
gasta la industria farmacéutica en promoción de sus
productos, ha constituido en los últimos años una preocupación constante de los estudiosos de estos
temas y que se encuentra reflejada en los documentos básicos que en los distintos países se ocupan de
esta industria, particularmente después de las investigaciones de Kefauver en los EEUU y de Sainsbury y
la Comisión de Monopolios en Inglaterra.
Estos gastos publicitarios superan holgadamente cuatro, cinco y aún más veces los gastos destinados a investigación y desarrollo y en muchos países occidentales están aumentando en forma indeclinable a partir de la última década, de tal manera que
ahora puede estimarse que sus niveles llegan al
menos a un cuarto (25 %) de las ventas totales de los
medicamentos.
No es difícil asignarle a estas actividades publicitarias de la industria farmacéutica el carácter de
pilar esencial para el acrecentamiento de los niveles
de utilidades de estas empresas. Este objetivo lo
debe cumplir la industria en la conquista del comprador efectivo del medicamento, aquel que produce la
receta y que como tal se transforma en el verdadero
gestor de las ventas exigidas por las mismas para
aumentar sus ganancias. La publicidad tiene entonces un claro y definido destinatario, el médico, a
quien somete a lo largo de su vida a una preparación
constante, para contar su incondicional apoyo. Esta
preparación y acondicionamiento rinde los resultados
esperados y por eso este mecanismo se mantiene y
aun se acrecienta cuando circunstancias propias del
mercado o laterales al mismo, hacen percibir a las
empresas que sus ventas pueden estancarse o aún
disminuir. En el estímulo casi robotizado del médico
en el mundo occidental, producido incesante y casi
despiadadamente por la publicidad, reside el cumplimiento exacto de los niveles de ganancias esperados
y programados para cada producto y en cada tiempo.
Para ello cuentan las empresas con innumerables condiciones que favorecen sus designios,
sumándose a esta gran trampa, que resulta en casi la
totalidad de las circunstancias, este movimiento operativo de la promoción y la publicidad.
Comencemos por algunos. Así puede referirse
la insuficiente capacitación farmacológica, que las
diferentes escuelas de medicina de nuestro mundo
otorgan a sus egresados para enfrentarse con esta
actividad cotidiana de recetar. Esta formación insufi-
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
ENERO DE
1982
ciente del médico no es ni remotamente casual, obedece a toda una política científica y económica que
favorece las líneas históricas de las empresas que
saben lo que hacen, cuando lanzan a la circulación
un recurso humano con una formación terapéutica
limitada y así apropiado para cumplir con los impulsos
que su publicidad y promoción impondrá.
No por nada, por lo menos en los países en
vías de desarrollo, esta actividad publicitaria comienza, aún antes de la graduación del futuro médico y el
mensaje que las empresas farmacéuticas entregan a
estos alumnos, nada tiene que ver con los escasos
conocimientos que sus Escuelas de Medicina le han
entregado en materia de medicamentos. Pero estos
mensajes tienen la precisión y el objetivo claro y premeditado, de contactar al estudiante con el mundo
real del consumo farmacéutico en los términos y nombres con los que se enfrentará de inmediato, apenas
concluya su ciclo de pregrado. Esta actividad de pregrado también está ordenadamente planificada y es
por ello que sigue rindiendo sus claros resultados
positivos para la industria, comercialmente, sin errores en sus objetivos.
Aún antes de nacer el producto final, cuando
todavía resulta un tierno elemento casi indefenso ya
cae sobre su arsenal formativo el mensaje interesado
de la industria, que por estar inteligentemente dirigido, con más puntos de contacto con la realidad diaria, con mucha mayor intencionalidad, rápidamente
rendirá sus resultados.
Posteriormente, ya con el médico actuando
en el medio social elegido, el despliegue de las
empresas en materia de publicidad y promoción
resulta incontenible. Piénsese que, por ejemplo, no
hace muchos años, cuando se midió el esfuerzo
publicitario de industrias líderes estadounidenses, la
industria farmacéutica registró la cuota más alta
destinada a tales fines. Es que la publicidad y promoción resulta la operación casi imprescindible de
su operación global.
Por eso se puede entender la preocupación
casi fatalista de otros autores, cuando se preguntan si
sólo la industria farmacéutica cuenta con los recursos
necesarios para una promoción efectiva y agregan:
“Cómo podría la divulgación corriente competir con
las cuidadosamente calculadas distorsiones enviadas
a domicilio por correo cada semana y su efecto de
martillo, las visitas regulares de los vendedores de
remedios, los avisos a páginas desplegadas que aparecen seis veces seguidas en el mismo diario? Y ello
sin mencionar las insistentes invitaciones a cócteles y
fiestas, ni los equipos de golf completos obsequiados,
incluyendo tres pelotas con el nombre del doctor y de
la firma impresos en colores contrastados”33.
De igual manera pensaba un representante de
la Confederación Médica Argentina cuando recientemente decía que debía suprimirse “uno de los factores determinantes en el incremento del costo de las
especialidades medicinales, que es la promoción
médica, con su corte de visitadores, folletos a veinte
colores, regalos de lapiceras, cuando no de casset-
13
Los medicamentos en Argentina: un enfoque global
tes, grabadores, o una estadía en el hotel Llao-Llao,
para el lanzamiento de un producto”34.
Por extensión este cautiverio que la publicidad
hace del médico, se completa con sus instituciones,
sus organismos científicos, gremiales, sociales, etc.
Las empresas farmacéuticas que lanzan cotidianamente a sus visitadores, sus folletos y sus muestras
gratis sobre todos y cada uno de los componentes del
cuerpo médico, completan con inteligencia su entretejido incorporando a sus organizaciones dependientes, a sus instituciones cautivas, a todas y también
cada una de las sociedades, agrupaciones, asociaciones, academias, etc., que rigen la opinión y actividad de la profesión médica.
Caen en este cautiverio desde la Academia de
Ciencias de Nueva York hasta los Círculos Médicos
de los poblados más distantes de los centros claves
del mundo médico. Todos quedan atrapados en este
entretejido que la industria farmacéutica describe
como una función social, en tanto y en cuanto constituye su prédica una forma de comunicación y actualización terapéutica para los médicos, cuando en realidad adosa sin escrúpulos debajo de esta función aparente, sus objetivos comerciales, que constituyen
siempre la finalidad esencial para su capacidad de
incremento en la rentabilidad de sus inversiones.
Otra condición que favorece los designios
comerciales de las empresas farmacéuticas está
referida a la cantidad de nombres comerciales que
imperan en cada mercado terapéutico, contribuyendo
con el crecimiento publicitario respectivo a las serias
distorsiones en las que opera este negocio de los
medicamentos.
Cada empresa desarrolló el máximo trabajo
promocional para convencer al médico que su marca
es la mejor y la más eficaz, sin reparar con harta frecuencia, en los medios que utiliza para cumplir con
esa finalidad y mucho menos con los argumentos que
le propone al médico para destacar a su marca como
la única e imprescindible.
Lo hace frecuentemente exagerando su bondades, otra ocultando sus contraindicaciones o sus
efectos colaterales y en la mayoría de los casos, ofreciendo una información distorsionada que poco tiene
que ver con la seriedad y dimensión del tema en tratamiento.
No es tampoco casual que en casi todos los
países occidentales la industria farmacéutica tenga
en el mercado siempre en vigencia entre cinco y veinte mil formas farmacéuticas, cuyas denominaciones,
dosis y usos justifican esta alienante actividad promocional, que como dejamos dicho significa entre un
cuarto y un tercio del total de las ventas de medicamentos en tales países.
Cuando cualquier organismo o entidad nacional ha salido a luchar contra este factor de nombres,
dosis, formas terapéuticas, en fin, contra este bosque
impenetrable que por algo existe, las empresas han
sabido a través de sus prédicas o de las cámaras que
las agrupan, invocar el espíritu del mundo occidental,
el de las libertades individuales y otros argumentos
similares, para garantizar la expansión de sus negocios. Para ello no han reparado en adversario, así se
trate de la Confederación Médica de un país cuando
quiere introducir su Referencia Terapéutica Nacional
(COMRA, 1980), de las autoridades de un hospital o
de una obra social que deseen implantar un vademecum operativo, o de la propia Organización Mundial
de la Salud cuando recomienda las 150-200 drogas
básicas necesarias para la terapéutica de más del 95
% de la patología conocida.
En este último caso, suele utilizarse una acusación ideológica para desacreditar esta posición,
señalando que así la OMS demuestra estar influenciada por “las iniciativas que surgen de países enrolados fundamentalmente en la línea del Tercer
Mundo, o quizás Cuarto Mundo”. Este argumento
raya en lo increíble y puede hacer pensar en delirantes conceptos racistas, que las empresas y sus organizaciones son capaces de utilizar, cuando ya parecían desterrados al fondo de los tiempos. Sobre todo
cuando para reafirmar lo expresado agrega el representante de la industria farmacéutica extranjera con
actividad en nuestro país, que nosotros no pertenecemos al tercer mundo, dado “que no nos podemos
comparar con Bolivia u otro país centroamericano, ni
Pakistán o la India...”35.
Otras veces las empresas farmacéuticas o sus
voceros suelen utilizar como argumentos comprobatorios para sostener este mercado infinito de formas
farmacéuticas y con ello la expansión constante de la
publicidad y promoción para dárselo a conocer al
médico, la existencia de iguales o mayores números
de especialidades medicinales en otros países.
Así por ejemplo para justificar en 1977 la existencia de las 8.448 presentaciones existentes en
nuestro país, se informaba que en otros países, esta
era su realidad36.
Países
Suiza
Italia
Canadá
Bélgica
Inglaterra
Francia
España
Brasil
Especialidades
5
12
8
4
3
3
4
7
mil
mil
mil
mil
mil
mil
mil
mil
Presentaciones
16.000
21.000
17.000
9.000
9.000
8.000
12.000
11.000
Como se comprueba en esta lista, el argumento resulta nimio porque quien lo utilizaba, olvidaba
expresar que en todos esos países, además de la
minoritaria participación de la industria nacional,
quienes particularmente componen el espectro de
los creadores de tales números de presentaciones
farmacéuticas, son precisamente las empresas multinacionales, que obviamente también actúan en
nuestro medio.
Además esta característica que enmarca a los
mercados farmacéuticos de nuestro mundo, es la
consecuencia de uno de los requerimientos comer-
14
ciales del desenvolvimiento de los capitales invertidos
en la fabricación de medicamentos.
El lanzamiento de nuevos productos y/o de
nuevas presentaciones farmacéuticas ha sido
caracterizado como “un instrumento de la competencia oligopólica entre firmas”, al tiempo que, contando ya con la inversión del capital en equipos y
recursos humanos, el lanzamiento de nuevos productos mejora “la performance tecnológica”37 con
los resultados económicos esperados para el
aumento de las utilidades.
Asimismo, frecuentemente, en los medios
donde los gobiernos han establecido precios máximos para la venta de los remedios este mecanismo
de lanzamiento de nuevos productos y/o formas terapéuticas es un recurso apropiado para eludir tales
precios, dado que, en estos casos, esos medicamentos que apenas significan mínimas innovaciones terapéuticas pueden ser lanzados al mercado con precios
también nuevos, que no se someten al freno de los
precios máximos.
Es común comprobar que cada empresa dominante de una clase terapéutica, coloque en el mercado todas las formas posibles de dosis, condiciones,
combinaciones y presentaciones comerciales. Este
es un requerimiento del negocio para el mantenimiento de su liderazgo en tal clase y, al tiempo que cierra
premeditadamente toda ingerencia de otras empresas en sus dominios, o al menos la dificulta con claridad, acrecienta la capacidad vendedora y consolida
la concentración económica de su participación en el
mercado.
Lógicamente, para el logro de tales objetivos,
que en definitiva confluyen en el aumento de las ventas y con ello en las ganancias con relación a la inversión, necesita desplegar una máxima actividad promocional y publicitaria.
Así se encadenan las utilidades empresarias,
el capital invertido, las formas terapéuticas del mercado farmacéutico y este fundamental aspecto de la
penetración de los medicamentos que es la promoción, en todos los casos destinada a crear en el médico el hábito de una receta amplia y siempre presente.
Por eso el volumen creciente de los gastos en publicidad y promoción que las empresas imponen a los
consumidores.
El hilo conductor de los niveles crecientes de
gastos debe seguirse especialmente en el acrecentamiento de la competencia oligopólica de la industria,
particularmente observando la división del mercado
en clases terapéuticas. En los últimos tiempos estas
batallas se libran con preferencia en el campo de los
antibióticos (ampicilinas y similares), de los antiulcerosos (cimetidinas), de los analgésicos y antiinflamatorios (piroxican, etc.), de los tranquilizantes (diazepoxidos) e hipotensores (beta-bloqueantes).
La política publicitaria agresiva, que cotidianamente soportan los médicos del país, en todas sus
formas lícitas y un poco más, empujada por estas
empresas que concentran la mayor participación en
el negocio de las clases terapéuticas, ha conseguido
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
ENERO DE
1982
mantener el predominio en la concentración participatoria que le viene correspondiendo a cada una de
ellas en la década del 70.
De igual forma ha conseguido acrecentar constantemente el valor anual de las ventas de medicamentos que ya superan los dos millones de dólares
anuales.
Su agresividad, notoria y creciente en el último
quinquenio tiene además otro objetivo agregado. Las
empresas están enfrentadas con la crisis económica
que padece la comunidad nacional y aunque han
defendido con creces sus requerimientos de rentabilidad, especialmente por vía de los precios de sus
productos y de todos los mecanismos contables y
empresariales que hemos mencionado, han visto
decrecer la capacidad adquisitiva de remedios por
parte de nuestra población.
Así se puede evidenciar al observar esta serie
estadística de consumo de unidades medicinales en
todo el país38, 39.
Año
1973
1974
1976
1977
1978
1979
1980
1981
Unidades vendidas
Consumo p/habitante
506.563
414.136
399.677
374.794
379.044
345.690
324.057
24,1
469.563
19,3
12,8
11,5
Los valores resultan elocuentes, desde un consumo per capita de 24,1 unidades en 1974, se llega
en 1981 a 11,5. Ese tramo, que la falta de capacidad
adquisitiva de nuestra población señala en esos ocho
años, constituye uno de los acontecimientos que justifican este desorbitado mecanismo publicitario que
se despliega sobre la clase médica argentina.
Al amparo de ganancias aseguradas, por los
mecanismos indicados, las empresas multinacionales
en especial intentan recomponer esos valores, conociendo el significado económico que ello acarreará y
reconociendo en el médico a su agente directo para
lograrlo.
En este campo la situación imperante no
parece modificable en el corto plazo, sin embargo,
estas empresas además de consolidar sus ganancias, como en verdad está sucediendo, se esfuerzan
por revertir esta tendencia del mercado. Uno de los
medios en uso para esta finalidad vuelve a ser precisamente la publicidad y promoción incesante y
agresiva.
Teniendo en cuenta las cifras y porcentajes
expresados con relación al negocio de los medicamentos en la Argentina, es posible aceptar que en
1980 los médicos argentinos estuvieron sometidos a
estímulos publicitarios y promocionales que requirieron alrededor de quinientos millones de dólares para
tales actividades. Así las empresas farmacéuticas
gastaron en un año el mismo nivel de dólares que es
Los medicamentos en Argentina: un enfoque global
necesario para comprar el total de las turbinas del
proyecto Yacyretá-Apipé. Esta comparación económica pone claramente en evidencia la dimensión de
este aspecto del negocio del medicamento.
DOS PUNTUALIZACIONES MÁS
Ya hemos dejado establecido que las necesidades de
salud, como las necesidades de medicamentos en
particular, no son atributos de personas aisladas, de
pacientes puros, desconectados de la historia cotidiana y estructural.
Por eso también en el consumo de medicamentos, como en todas las necesidades humanas, se
hace necesario reconocerlas a partir del marco histórico social en el que se producen y en el ejercicio de
sus relaciones complejas con dicho marco.
En el consumo de medicamentos de estos
tiempos, la totalidad social en la que se produce
impregna esos requerimientos, y precisamente al
generarse ante tamaña desigualdad entre las necesidades de las clases trabajadoras y las apetencias de
la industria farmacéutica amparada por un poder político que le es aliado, las relaciones de fuerza resultante ofrecen un panorama desalentador para el cumplimiento de esas necesidades.
Este panorama queda evidenciado al seguir el
consumo per capita de medicamentos, tal como ya lo
dejamos dicho.
Con esas cifras se evidencia una vez más que
la relación producción-consumo es una realidad compleja y articulada y de ninguna manera una relación
simple de causa a efecto.
También pueden actuar sobre ellas fuerzas
contradictorias que influenciarán el sentido y la
dimensión del vector social resultante.
En este caso y a pesar de la extensión de la
cobertura para la adquisición de medicamentos que
implican las Obras Sociales, su nivel de cobertura y
las condiciones socio-económicas de la realidad
argentina del comienzo de la década del 80 justifican
ese decrecimiento en el consumo por habitante.
De cualquier manera resulta interesante evidenciar las fuerzas contradictorias que ejercen
influencia sobre este consumo.
Así por ejemplo la denominada extensión de la
cobertura juega favoreciendo el consumo de medicamentos y, si eso fuere un indicador en favor de la
salud, puede representar tal incremento una elevación de las condiciones de mayores posibilidades
para las clases necesitadas.
Tal vez sea por ello que precisamente alcanzar
mayores niveles de cobertura en salud es una premisa preciada por los trabajadores argentinos, particularmente en estos años, donde la tendencia de la realidad histórica muestra la declinación continua de ese
nivel de cobertura social.
Por otro lado esa extensión de la cobertura ha
significado una soberbia ampliación del mercado
nacional del medicamento y con ello se cumple con
algunas de las exigencias esperadas para la acumulación de capital y ganancias de la industria farma-
15
céutica, y en esta acumulación es indiferente la condición de industria extranjera o nacional, porque
cuando del incremento lucrativo se trata, ambas entidades resultan fieles al objetivo esencial de la sociedad competitiva.
En esta contradicción tan evidente se pone en
claro la compleja relación de la realidad estructural en
el campo de una de las necesidades de salud. Al
mismo tiempo deja en su seno innumerable cantidad
de contradicciones internas, como ser, consumo de
medicamentos versus no medicamentos; eficaciaineficacia de determinados fármacos; subconsumo y
ganancias; publicidad y sobreconsumo; nuevas
acciones de promoción y nuevos medicamentos, etc.
Al mismo tiempo surge de este ejemplo de las
condiciones dialécticas de la relación producciónconsumo de medicamentos, más clara aún la condición de necesidades sociales que tiene ese consumo
de fármacos. No se trata de una necesidad biológica,
sino de una necesidad alimentada por un largo proceso histórico de la salud-enfermedad, que como
hemos dicho también, hunde sus raíces en la relación de las clases sociales. Inclusive el médico,
cuando receta, también se sumerge en la atmósfera
concreta de normas y acciones enmarcadas por
esas clases sociales.
Por eso no es inútil acumular a las condiciones
económicas de esta relación, las situaciones sociales, políticas, ideológicas que la práctica del consumo
del medicamento tiene. Pero esta acumulación debe
tener primordialmente en cuenta la determinación
dominante de la realidad económica de la producción,
para no perder de vista al motor esencial de su generación y desenvolvimiento.
Esta precisión conceptual nos parece de valor,
porque si bien es cierto que debe reconocerse todo
esfuerzo tendiente a crear mejores condiciones concretas para el consumo de medicamentos y de otros
bienes; por parte de las clases trabajadoras, vale
decir disminuir el peso de las exigencias del capitalismo tanto nacional como extranjero sobre la fuerza
de trabajo, no debe olvidarse que tales objetivos son
sólo parciales y a veces anestesiantes. Lograr mejores niveles de consumo, aunque sea de medicamentos, es solo una conquista efímera si las condiciones
básicas de las relaciones sociales permanecen inalteradas.
Por eso importa el concepto de determinación
dominante, en el sistema productivo, que incluye al
de los medicamentos.
La contradicción ejemplificadora que hemos
utilizado al comentar la extensión de la cobertura
para medicamentos estará resuelta si tal extensión se
produce en el seno de unas relaciones sociales justas y equitativas, por la transformación del esquema
básico de la producción social para Argentina, en este
o en otro año.
Seguramente que, dada esa situación, la realidad alcanzará nuevas interrelaciones y nuevas contradicciones. Pero eliminada la condición esencial de
la sociedad competitiva y creada la relación solidaria
16
CUADERNOS MÉDICO SOCIALES Nº 22 -
de una comunidad sin apetencias lucrativas, el mayor
consumo de medicamentos y otros bienes alcanza
dimensión de verdadera conquista social.
De la otra forma solo es una ilusión que la
sociedad competitiva suele conceder, primero para
que nada cambie y segundo, lo que es más trágico,
para acrecentar sus ganancias y consolidar su régimen histórico.
La otra puntualización se refiere a un problema
interno del consumo de medicamentos. Hace a la
convalidación de la eficacia-ineficacia de los remedios recetados por los médicos argentinos.
Veamos, con nombres propios, cuáles han sido
los veinte medicamentos más recetados en 1980, con
sus valores en dólares, dentro del llamado mercado
ético:
Producto
Laboratorio
Total
—
Trifacilina
Hydergina
Lexotanil
Pantomicina
Tagamet
Amoxidal
Atiansil
Sermion
Stugeron
Voltaren
Bactrin
Sibelinn
Gentamina
Buscapina Compositum
Aldomet
Trapax
Venoruton
Bil 13
Novalgina
Inderal
Bagó
Sandoz
Roche
Abbott
SKF
Valores
Porcentuales
En miles de
sobre el
u$s
total de ventas
1.914.382
100,00
18.274
17.443
16.205
0,96
0,91
0,85
12.526
12.223
12.219
0,65
0,64
0,64
26.073
19.387
Roemmers
Roemmers
Montedison
14.316
13.454
13.202
J. and Johnson
SHC
Boehring
MSD
Wyeth
Ciba
Bagó
Hoechst
ICI
11.791
11.699
11.596
11.451
11.321
11.344
10.051
9.804
9.434
J. and Johnson
Geigy
Roche
1,36
1,01
0,75
0,70
0,69
0,62
0,61
0,60
0,60
0,59
0,59
0,52
0,51
0,49
Estos 20 medicamentos cubren el 14,30 % del
total de la venta del año 1980.
Sin entrar en la órbita intelectual de la crítica
parcial y superficial de la medicalización de la sociedad (I. Illich) resulta conveniente observar esta lista
porque en ella están expresadas las tendencias de
esas fuerzas predominantes para tal consumo.
En ella puede verse la predominancia porcentual de los antibióticos justificando una conducta terapéutica que la industria se ha encargado de determinar. Tal vez aquí sea necesario remarcar la cantidad
importante de observaciones sobre esta reconocida
sobreprescripción, que además de constituir un hábito de la profesión médica argentina, es una consecuencia que la promoción y publicidad de esa industria busca e influye con su presión cotidiana.
ENERO DE
1982
En este rubro del consumo mayoritario, hay
argumentos técnico-científicos suficientes para
demostrar la exageración de ese consumo, así como
el acentuado nivel de ineficacia de su utilización, precisamente por la inoportunidad de su indicación.
En segundo término, remarquemos que en
esta lista de los 20 medicamentos más vendidos aparecen cuatro vasodilatadores cerebrales. Entre los
diez primeros, hay tres de esos vasodilatadores.
Los cuatro vasodilatadores cerebrales indicados le costaron a los pacientes a quienes se les prescribió, casi 57 millones de dólares.
Todos los especialistas del mundo saben de la
ineficacia (incapacidad de solución para el logro de los
objetivos) y la de ineficiencia (al menos en la relación
costo-beneficio) de estos productos frente a los cuadros nosológicos donde especialmente se indican.
Los estudios desinteresados económicamente,
que sobre este particular se han efectuado, ratifican
aquello que cotidianamente los médicos vemos con
estos medicamentos.
Las empresas farmacéuticas, en este caso
para los cuatro remedios indicados, empresas extranjeras, conocen estas realidades y el fracaso constante de su uso. Sin embargo la artillería promocional y
publicitaria no tiene barreras. Nadie la controla ni le
indica los límites que permiten evidenciar esos resultados constantemente repetidos.
La eficacia de sus métodos de venta está a la
vista y la industria farmacéutica extranjera consigue
con sus métodos colocar cuatro de estos cuestionados medicamentos, dentro de los veinte más vendidos en el país.
Este ejemplo del consumo argentino de 1980
brinda la reconocida complejidad de las situaciones
por las que se expresan las relaciones sociales de
nuestro tejido comunitario, pero pone en evidencia
una vez más, la significación de la sobredeterminación que las fuerzas productivas ejercen sobre dichas
relaciones.
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Idem 158.
La Epidemiología como guía
para la Política de Salud *
Milton Terris **
Existen pocas dudas de que la epidemiología debe
jugar un rol principal en la formulación de la política
sanitaria. Un cierto número de factores, sin embargo,
limita su influencia: a) las insuficiencias en las profesiones de salud y en la sociedad para comprender la
primacía de la prevención, b) la renuencia a aceptar
la validez de los descubrimientos epidemiológicos y
c) el poder de los intereses privados. Estos factores
pueden actuar individualmente, o, más a menudo, en
forma conjunta.
Una gran cantidad de alabanzas se dedican a
la prevención; en la actualidad, la sociedad hace relativamente poco por ella. En 1977 el total del gasto
nacional en salud en los EEUU fue de 162 mil millones de dólares, o el 8,8 % del Producto Nacional
Bruto. Casi la totalidad de este gasto se dedicó a
atención médica; un 5 % fue gastado en investigación
y construcción de instalaciones médicas, mientras
sólo el 2 % se gastó en actividades de salud pública
del gobierno1.
Este grave desequilibrio refleja la orientación
casi completamente terapéutica de las profesiones
médicas y paramédicas, cuyas actitudes se alinean,
con relativamente raras excepciones, desde una clara
indiferencia hasta una abierta hostilidad hacia la epidemiología, la medicina preventiva y la salud pública.
La incapacidad para apreciar la primacía de la
prevención no se limita a las profesiones de salud.
Desafortunadamente es compartida por el público en
general que gasta grandes sumas en servicios curativos, construyendo grandes complejos —los centros
médicos urbanos— como monumentos a su creencia
en la importancia del tratamiento. Se han construido
nuevos hospitales en cada rincón de la tierra como
símbolos secundarios de esta fe.
Grandes ejércitos de trabajadores médicos
satisfacen la demanda de atención médica. Los héroes públicos, endiosados en libros, revistas, películas
*
**
y programas de televisión, son los cirujanos y otros
clínicos que realizan milagrosas curas en las instalaciones hospitalarias. Aquellos que detentan el poder
en los asuntos de salud son generalmente los jefes
de los servicios clínicos, los representantes de las
sociedades médicas, los directores de hospitales, los
administradores de programas de atención médica.
Si sometemos a análisis crítico este punto de
vista fervientemente apoyado por el público respecto
a la atención médica, estamos obligados a presentar
conclusiones más calificadas. La relevancia de la
atención médica para la salud pública está determinada fundamentalmente por su impacto sobre la mortalidad y morbilidad. Cien años atrás la atención médica era ampliamente inefectiva en estos términos, y la
mayoría del progreso subsiguiente en la disminución
de la enfermedad y la muerte surgió de la actuación
de otros factores.
Enfermedades infecciosas
Según el censo de mortalidad de 1850, aproximadamente tres quintos de todas las muertes en los EEUU
eran causadas por enfermedades infecciosas, incluyendo (en orden de importancia) tuberculosis, disentería y diarrea, cólera, malaria, fiebre tifoidea, neumonía, difteria, escarlatina, meningitis, tos convulsa,
sarampión, erisipelas y viruela. Como afirma Smillie,
la mayor proporción de estas muertes se debía a “factores desfavorables del medio ambiente, aguas contaminadas, sistemas indescriptibles de eliminación de
excretas, hacinamiento, con condiciones de vivienda
vergonzosas, leche mala, comida mala, moscas por
millones, alimentación escasa, largas horas de sobretrabajo y gran ignorancia y descuido”2.
El cólera, la disentería y la diarrea, y la fiebre
tifoidea desaparecieron principalmente como resultado de medidas de control del medio ambiente dirigidas al agua, la leche y al suministro de alimentos. La
Traducido de “Epidemiology as a guide to health policy”. Annual Review of Public Health 1980; 1: 323-44.
Profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria, New York Medical College.
2
diarrea infantil sucumbió gracias a estas medidas de
control del medio ambiente, al desarrollo de clínicas
infantiles independientes de los servicios de atención
médica, a la educación sanitaria y a la extensión de la
atención médica para incluir atención preventiva del
niño sano.
La declinación de la malaria fue fundamentalmente un fenómeno social, causado, como Smillie
señala por “una transición desde condiciones pioneras a un cultivo de la tierra mejorado, mejor alojamiento rural, más ganado, mejor drenaje de los suelos, transporte rápido, sustitución del molino de la
aldea y su estanque por una molienda centralizada, y
todos los demás componentes de una civilización
adelantada”. En años más recientes, la malaria ha
sido expulsada de sus últimos reductos por medidas
planificadas de control ambiental.
La difteria, la varicela, la tos convulsa y el
sarampión han sido controlados por programas públicos de inmunización. La Neumonía, la escarlatina, la
meningitis y la erisipela pueden haber retrocedido por
cambios sociales de largo término incluyendo la mejora de la vivienda con una consiguiente declinación del
hacinamiento. La intervención médica comienza a ser
efectiva solo con el uso profiláctico y terapéutico de
antibióticos durante las décadas pasadas.
La tuberculosis ha declinado fundamentalmente debido a la elevación del nivel de vida, ayudada por
medidas de control de salud pública tales como aislamiento y programas de detección de casos. Aquí la
atención médica cumple una función preventiva aislando a las personas infectadas en los hospitales
para tuberculosos. Más recientemente, el tratamiento
con nuevas drogas ha capacitado a la atención médica para ser más eficaz en la reducción de la infección,
la morbilidad y la mortalidad.
El tratamiento de la sífilis con drogas efectivas,
ha jugado un rol muy importante para controlar la
infección y por lo tanto prevenir la diseminación de la
enfermedad y reducir la mortalidad y morbilidad. Por
otro lado, la atención médica probó ser ampliamente
menos eficaz para enfrentar el tétano y la poliomielitis, enfermedades que están siendo virtualmente eliminadas por programas de inmunización de salud
pública. La fiebre puerperal fue controlada inicialmente mediante al control del medio ambiente hospitalario; este fue al factor preponderante junto con al establecimiento de clínicas públicas de salud prenatal y la
mejora de la atención obstétrica, en la reducción de la
mortalidad materna.
En resumen, pues, las fuerzas principales que
actuaron para bajar la morbilidad y mortalidad proveniente de enfermedades infecciosas durante los últimos 100 años han sido los cambios económicos y
sociales, las medidas de control del medio ambiente,
la inmunización, la educación sanitaria y otras actividades de salud pública. La atención médica por sí
misma ha jugado un rol secundario, limitado en su
mayor parte a dos funciones principales: el alivio del
sufrimiento, una notable contribución de la atención
médica para todas las enfermedades, y que no puede
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ser sobrevaluado en cualquier consideración de la
relevancia de la atención médica para la salud de la
población y la reducción de la severidad de la enfermedad a través de medidas de apoyo, una función
que la atención médica realiza con éxito diverso
sobre enfermedades específicas. Fue sólo durante
las ultimas décadas que el advenimiento de nuevos
agentes quimioterapéuticos y antibióticos ha capacitado a la atención médica para superar estas funciones y realizar una mayor contribución para la salud de
la población mediante el tratamiento definitivo y la
curación de las enfermedades infecciosas.
Enfermedades no infecciosas
Cuando dirigimos nuestra atención a las enfermedades no infecciosas, encontramos considerablemente
menos éxito en la reducción de la mortalidad y morbilidad, con dos áreas de excepción importantes: a) las
enfermedades por deficiencia nutricional, incluyendo
escorbuto, raquitismo, pelagra, bocio endémico y
otras, que han sido ampliamente eliminadas en
EEUU y otros países industrializados mejorando los
niveles de vida y mediante el enriquecimiento y la
suplementación de la alimentación, y la educación
sanitaria de la población; b) las enfermedades ocupacionales, que han sido sustancialmente reducidas por
el desarrollo de programas de salud pública y la utilización de leyes compensatorias para el obrero, para
proporcionar un estímulo a la prevención.
La atención médica ha comenzado a ser cada
vez más eficaz para la reducción de la morbimortalidad por traumatismos, ya sea debido a accidentes o
violencia. Sin embargo los accidentes siguen siendo
una causa importante de muerte. La inmensa matanza a través de las dos grandes guerras mundiales es
un triste recordatorio de que la única respuesta definitiva para el control de los traumatismos se relaciona
con los medios sociales de prevención.
La intervención quirúrgica tiene un incuestionable valor para una variedad de enfermedades que
incluye, entre otras, hipertiroidismo, úlcera péptica,
apendicitis, colecistitis, y colelitiasis, hernia y hemorroides.
La terapia de sustitución ha reducido la mortalidad y morbilidad por enfermedades como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, la enfermedad de
Addison y la anemia perniciosa. La diabetes mellitus,
sin embargo, sigue siendo una importante causa de
muerte en los EEUU.
El valor de la terapia para el cáncer varía con
respecto a la localización, tipo histológico y estado de
evolución de la enfermedad; el cáncer sigue siendo la
segunda causa de muerte en los EEUU.
La eficacia del tratamiento varía para otras
importantes causas de enfermedad. En asma y otras
enfermedades alérgicas, el enfoque más valioso es
prevenir el contacto con antígenos, aunque la terapia
de desensibilización puede ser útil cuando es imposible evitar tal contacto; sin embargo, no hay una cura
real. La úlcera péptica, la gota y la epilepsia son
enfermedades crónicas en las cuales el tratamiento
La Epidemiología como guía para la Política de Salud
de ataques agudos debe ser seguido por terapia preventiva destinada a reducir el número y severidad de
las recurrencias.
A pesar de la declinación de la enfermedad del
corazón de etiología sifilítica y reumática, y de la contribución de la cirugía para corregir ciertos defectos
cardíacos congénitos y producidos por el reumatismo,
la enfermedad del corazón sigue siendo la causa principal de enfermedad y muerte. El tratamiento de la
enfermedad coronaria permanece siendo sólo moderadamente efectivo a pesar de los dramáticos avances
en el tratamiento de los corazones afectados.
No existe todavía disponible una terapia efectiva para problemas mayores como artritis, enfermedad cerebrovascular y bronquitis crónica. El tratamiento preventivo con litio ha probado ser efectivo
para limitar la recurrencia de la psicosis maníacodepresiva. No existe cura, sin embargo, para la esquizofrenia.
Esta revisión, necesariamente breve indica que
la contribución de la atención médica para mitigar el
peso de las enfermedades no infecciosas es sustancial pero limitada; aunque curativa para algunas, es
solamente parcialmente efectiva en la mayoría de
estas enfermedades. La debilidad es ampliamente
inherente a la atención médica ya que cuando los
cambios patológicos han alcanzado el estadio en el
cual producen síntomas que requieren tratamiento,
las posibilidades de revertir la situación quizás han
dejado de existir.
Como en las enfermedades infecciosas, el
mayor potencial para mejorar la salud de la población
se relaciona con la prevención. La exactitud de esta
afirmación se hace evidente si tomamos en cuenta
estos hechos: la eliminación de enfermedades por
deficiencia nutricional y el control de las enfermedades ocupacionales, el éxito de la epidemiología y la
salud pública para disminuir la prevalencia de caries
dentales por fluoridación, y las significativas y continuas contribuciones de la epidemiología para una
mejor comprensión de las causas y medios de prevención de las principales enfermedades no infecciosas.
La segunda revolución epidemiológica
Durante las últimas décadas, se han realizado enormes avances a partir de estudios epidemiológicos de
cáncer, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y otras enfermedades no infecciosas importantes. Los epidemiólogos han forjado efectivas armas
de control, armas que ahora deben ser esgrimidas
por los departamentos de salud y dirigidas a nuestros
objetivos tradicionales de prevenir la enfermedad, la
incapacidad y la muerte. La significación de esas
ramas puede ser comprendida revisando su impacto
potencial sobre las principales causas de muerte.
La principal causa de muerte —enfermedad del
corazón— responde del 38 % de todas las muertes.
El noventa por ciento de las muertes cardíacas son el
resultado de enfermedad isquémica del corazón. La
investigación epidemiológica ha identificado tres principales factores de riesgo —colesterol sérico alto,
3
hipertensión y hábito de fumar— que incrementan las
tasas de incidencia y mortalidad de la enfermedad
isquémica del corazón. Los estudios epidemiológicos
han mostrado también que cada uno de estos factores es susceptible de cambios: por ejemplo el colesterol sérico puede ser disminuido por la sustitución de
una dieta de ácidos grasos no saturados, la presión
sanguínea alta puede ser controlada por drogas apropiadas y el hábito de fumar puede ser reducido gracias al impacto de conocimiento adecuado. Estamos
alcanzando la etapa final del período de investigación
y el comienzo del tiempo para la acción de los departamentos de salud locales, estatales y federales.
El cáncer responde por el 18 % de todas las
muertes, muchas de las cuales todavía no pueden
ser prevenidas. Para algunos tipos de cáncer, sin
embargo, se ha logrado un progreso considerable a
través de la investigación epidemiológica. Sabemos
que el hábito de fumar produce cáncer de pulmón,
boca, faringe y laringe. Y hay evidencia creciente de
que el consumo del alcohol está relacionado a cáncer
de boca, faringe, esófago, laringe e hígado. La importancia del papel de los rayos X y otras fuentes de
radiación en la etiología de la leucemia y otras formas
de cáncer ha sido demostrada, y los efectos de una
variedad de carcinógenos industriales ha sido comprobada. Se han desarrollado métodos efectivos de
screening para el cáncer de mama y el cervical.
Las enfermedades cerebrovasculares, que
suman el 11 % de todas las muertes y constituyen la
tercera causa de muerte, eran completamente no prevenibles 25 años atrás. Ahora sabemos que la incidencia de tales enfermedades —causadas fundamentalmente por hipertensión y arterioesclerosis—
puede ser reducida significativamente mediante tratamiento a largo término de la hipertensión y presumiblemente también mediante la prevención de la arterioesclerosis.
Los accidentes constituyen una causa de mortalidad particularmente trágica porque a menudo
afectan a niños y personas jóvenes. En realidad
constituyen la principal causa de muerte por debajo
de los 35 años de edad. Para todas las edades, se
ubican en el cuarto lugar de importancia, si la atención que se les otorga estuviera relacionada con su
significación para la salud de la nación deberían,
indudablemente, ser retirados de la lista de las principales causas de muerte. La investigación epidemiológica ha profundizado nuestra comprensión respecto
al huésped, agente, y factores ambientales involucrados en diferentes tipos de accidentes, e indicado las
medidas preventivas que pueden ser utilizadas. Un
importante hallazgo puede ser citado como ejemplo:
el descubrimiento de niveles altos de alcohol en sangre en el 50 % de los conductores responsables de
accidentes automovilísticos con resultados fatales.
Las implicaciones de este hallazgo con claras, pero
efectivas acciones de salud pública tienen todavía
que ser tomadas en los EEUU.
La influenza y la neumonía, quintas en importancia, continúan en declinación, presumiblemente
4
por el uso de vacunas contra la influenza para individuos de alto riesgo y por las mejoras en la terapia con
antibióticos.
La bronquitis, enfisema y otras enfermedades
pulmonares crónicas obstructivas —en sexto lugar
entre las causas de muerte— resultan fundamentalmente del hábito de fumar y de la polución del aire. La
mayoría de estas muertes podrían indudablemente
ser prevenidas por acciones efectivas de salud pública contra estos agentes. Por otro lado no puede
esperarse una significativa declinación en la tasa de
mortalidad por diabetes mellitus, que está en séptimo
lugar en la lista, con el conocimiento y los métodos
disponibles actualmente.
La cirrosis hepática, que no apareció entre las
diez principales causas de muerte en 1965, fue la
décima causa en 1969 y ha sido la octava desde
1973. Este rápido aumento entre las causas de mortalidad ha sido mostrado por los epidemiólogos como
una función del consumo de alcohol. En la medida en
que aumenta el consumo de alcohol en la población,
también aumenta el índice de mortalidad por cirrosis,
y cuando el consumo cae, lo mismo sucede con la
tasa de mortalidad.
La arterioesclerosis figura novena en la lista, y
es prevenible mediante las mismas medidas recomendadas para la enfermedad isquémica del corazón. La
última es distocias y traumatismos del parto, y otras
causas de mortalidad en la temprana infancia, que
han continuado disminuyendo, presumiblemente por
la mejora de las prácticas obstétricas y pediátricas.
A medida que se revisan las diez principales
causas de muerte, y los tratamientos para su control
que los profesionales han diseñado para nosotros,
resulta evidente que grandes declinaciones de la
mortalidad no son sólo posibles sino inevitables, en
virtud de ataques decididos de la salud pública sobre
las causas de muerte vulnerables. Sin embargo,
poderosas barreras obstruyen el camino.
Obstáculos “científicos” para la política de salud
Entre los obstáculos que se presentan a la epidemiología para actuar como una guía de la política de salud,
se encuentran los puntos de vista de los clínicos que
no desean aceptar la validez de los descubrimientos
epidemiológicos. A comienzos de siglo, por ejemplo,
cuando el Departamento de Salud de la Ciudad de
Nueva York declaró que la tuberculosis era una enfermedad trasmisible y propuso una serie de medidas
para prevenir su contagio, la Junta Médica del
Dispensario Alemán del WestSide adoptó resoluciones
referidas a que la declaración de la tuberculosis como
enfermedad contagiosa “no es enteramente correcta y
no es la opinión de muchos clínicos distinguidos”3.
Uno de los principales obstáculos para la aceptación de los hallazgos epidemiológicos por parte de
los clínicos se relaciona con al carácter de la evidencia. Esto fue verdad durante la primera revolución epidemiológica, el control de las enfermedades infecciosas, y lo es nuevamente ahora, durante la segunda,
cuando el problema se relaciona con las enfermeda-
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des no infecciosas. A mediados del siglo XIX, John
Snow llegó a conclusiones extremadamente seguras
respecto a la etiología y prevención del cólera mediante la utilización de evidencia “meramente estadística”
(que constituye el término de menosprecio para la epidemiología por parte de clínicos y legos, es decir el
estudio de la enfermedad en grupos humanos de
población); solo más tarde hubo confirmación por la
así llamada ciencia real, es decir el estudio de la enfermedad en ratas, ratones y cobayos. El experimento
natural de Snow en el mundo real de Londres tuvo que
ser validado más de un cuarto de siglo después por
experimentos llevados a cabo en laboratorios.
Y lo mismo sucede hoy. Los epidemiólogos han
llegado a conclusiones notablemente seguras sobre
la etiología y prevención de múltiples enfermedades,
tales como cáncer de pulmón, enfermedad cardíaca
isquémica y enfermedad cerebrovascular, mucho
antes de que los científicos de laboratorio tengan
éxito en descubrir los mecanismos patológicos precisos que se encuentran involucrados. Puesto que,
como en la época de John Snow, la última información todavía no está disponible, los epidemiólogos tienen dificultades para obtener la aceptación de sus
conclusiones científicas y sus recomendaciones para
la acción preventiva. La controversia sobre el cáncer
de pulmón es tal vez el ejemplo más dramático de las
luchas que los epidemiólogos han tenido que desarrollar para superar ese obstáculo.
Intereses creados y política de salud
A menudo es verdad que las así llamadas objeciones
científicas frente a los hallazgos epidemiológicos reciben un poderoso apoyo de intereses privados comprometidos en gran medida con el posible uso de tales
hallazgos como una guía para la política de salud. En
1897, cuando la Junta de Salud de la ciudad de Nueva
York convirtió a la tuberculosis en enfermedad notificable, la profesión médica condenó la acción —no solo
las sociedades médicas del condado de Nueva York y
del condado de Kings sino también la Academia de
Medicina de Nueva York se opusieron oficialmente—.
El Medical Record reaccionó con un editorial que afirmaba, “lo realmente odioso de esta reforma al código
sanitario es su carácter ofensivamente dictatorial y
desafiadoramente obligatorio... La profesión como un
todo ha considerado con ojos celosos, los abusos de
la Junta ante privilegios anteriormente bien reconocidos de los médicos”. En un editorial posterior, las objeciones fueron más explícitas:
“No hay objeción en informar los casos pulmonares para propósitos estadísticos... Sin embargo, la
función extraordinaria asumida por la Junta resulta
ominosa y amenazante —el deseo de asumir el control oficial de los casos después de haber sido reportados, y no sólo esto, por medio de edictos bacteriológicos alarmantes interferir con el médico en el diagnóstico y tratamiento del paciente, y además, por la
creación de una sospecha pública de su ignorancia,
privarlo posiblemente de uno de los medios de legítima subsistencia—”3.
La Epidemiología como guía para la Política de Salud
En nuestros días, tal vez el más evidente ejemplo de intereses privados que intentan impedir la
aceptación de hechos epidemiológicos es el establecimiento del Comité de Investigación de la Industria
del Tabaco. La historia de la salud ocupacional está
repleta de tales casos. Estas actividades no se detienen en el nivel científico: las industrias poderosas y
otros intereses privados son capaces de ejercitar considerable influencia para prevenir que la epidemiología cumpla su rol como guía de las políticas de salud
gubernamentales.
El único antídoto contra su poder es una comunidad informada y movilizada. Como escribió
Hermann Bigss en el Monthly Bulletin del
Departamento de Salud de la ciudad de Nueva York,
aproximadamente una década después de su victoria
en la campaña contra la tuberculosis:
“La enfermedad es ampliamente un mal extirpable. Continúa afligiendo a la humanidad, no solo debido a un incompleto conocimiento de sus causas y la
falta de higiene individual y pública adecuada, sino
también a que es extensivamente fomentada por condiciones industriales y económicas duras y por viviendas miserables en comunidades congestionadas.
Estas condiciones y consecuentemente las enfermedades que surgen de ellas, pueden ser extirpadas por
una mejor organización social. Ningún deber de la
sociedad, actuando a través de sus agencias gubernamentales, es superior a esta obligación de atacar
las causas de enfermedad removibles. El deber de
liderar este ataque y concientizar a la opinión pública
sobre el hecho de que la comunidad puede comprar
su propia protección de salud corresponde a todos los
individuos, organizaciones y personal de salud interesados en los movimientos de Salud Pública. La necesidad de la provisión de más y mejores instalaciones
para la protección de la salud debe provenir en último
análisis de la educación de la opinión pública de
manera que la comunidad comprenda vívidamente
tanto sus necesidades como sus poderes”3.
Obstáculos ideológicos a la política sanitaria
Es obvio que la segunda revolución epidemiológica,
al igual que la primera requerirá acciones gubernamentales de diferente tipo dirigidas a proteger la
salud del público. Una de tales acciones es la imposición de barreras financieras frente al tabaco, al alcohol y otras substancias perjudiciales.
Quizás la más frecuente e importante pregunta
que se formula sobre dicha acción se refiere a su
efecto sobre las libertades civiles. ¿No es éste otro
ejemplo de actitud de “Hermano Mayor”, de interferencia gubernamental en la libertad personal y la
libertad de los individuos para hacer con sus vidas lo
que deseen?
La respuesta a esta pregunta tiene cierto
número de facetas. Una es que el individuo tendrá
libertad de elección. Si realmente quiere fumar o
beber, nadie se lo impedirá. Puede pensarlo dos
veces antes de gastar más dinero en este tipo de
cosas, pero solo dependerá de él si las compra o no.
5
Otro aspecto se relaciona con el hecho de que,
cuando las compañías petroleras incrementan fuertemente el precio de la gasolina, nadie levanta la cuestión de las libertades civiles o la palpable interferencia
con la libertad de los individuos para hacer lo que
quieran con sus coches, sus fines de semana o sus
vidas. Aún más serio es el actual incremento sin precedentes en el precio de la comida y otros artículos
de primera necesidad, que amenaza la libertad de
elección tanto como la salud del pueblo de este país,
si no de todo el pueblo, al menos de aquellos en circunstancias pobres o moderadas. Todavía no se protestó contra este aumento sobre la base de su interferencia con la libertad de los individuos, aún cuando
estuvo causado en gran medida por la política del
gobierno federal, que ha sido incapaz de tomar medidas efectivas contra la inflación.
Debemos entonces plantear la pregunta: ¿Qué
inflación y con qué propósito? ¿Nuestra libertad como
pueblo soberano para defendernos del cáncer de pulmón y otros, de la bronquitis crónica, del enfisema
pulmonar y de la enfermedad coronaria, y de tener
literalmente millones de vidas castigadas por la enfermedad, la incapacidad y la muerte? ¿O la libertad de
las compañías de tabaco, entre otras, para continuar
realizando ganancias sobre los cuerpos de sus víctimas? Estas víctimas no son una abstracción.
Probablemente ninguna persona que lea este artículo habrá dejado de tener algún pariente cercano o
amigo que haya muerto innecesariamente y demasiado temprano, a menudo en la flor de la vida, como
resultado del hábito de fumar.
Si permitimos que esta situación continúe,
dando libertad a las compañías de tabaco y a otras,
para que difundan su mensaje mientras rechazan la
intervención con la excusa de la libertad, seremos
cómplices de las consecuencias letales. Además,
estaremos traicionando la tradición de la salud pública, una tradición que destruyó la libertad de las compañías de agua para vender agua contaminada, que
prohibió a los granjeros y distribuidores la venta de
leche no pasteurizada, y que incluso convirtió en obligación para los niños la vacuna contra la viruela.
Nuestros predecesores en la salud pública
dejaron de lado la libertad individual no sólo de tener
viruela, sino también de enfermarse de cólera, fiebre
tifoidea y otras enfermedades difundidas por el agua
y la leche. Lo hicieron privando a los individuos de su
libertad para beber agua contaminada y gustar la
leche natural que, como todos sabían en aquellos
días, era mucho más sabrosa que el producto pasteurizado. Necesitamos actuar en nuestro propio tiempo
con la visión y el coraje que los primeros trabajadores
de la salud pública demostraron cuando establecieron una libertad más grande. La libertad de gozar de
la salud y la vida, como una obligación fundamental
del gobierno.
El enfoque del estilo de vida
para la política de salud
Un resultado de las presiones de intereses privados,
6
y de los obstáculos ideológicos creados por esos intereses, es el desarrollo de un enfoque para la política
de salud que, esencialmente, afirma que no se necesita política de salud.
El economista Víctor Fuchs, por ejemplo, toma
la posición razonable de que la prevención de la
enfermedad es más importante que la atencién médica para la salud, pero lleva el argumento aún más
lejos en términos de su filosofía:
“El énfasis sobre la responsabilidad social
puede aumentar la seguridad, pero puede ser la
seguridad de un zoológico —comprada a expensas
de la libertad—... El mayor potencial actual para
mejorar la salud del pueblo norteamericano debe
encontrarse en lo que ellos hacen y lo que no hacen,
para y por ellos mismos. Las decisiones individuales
sobre dieta, ejercicio y hábito de fumar son de crítica
importancia, y las decisiones colectivas relacionadas
con la polución y otros aspectos del medio ambiente,
también son relevantes”4.
Para Fuchs, las decisiones individuales son de
importancia crítica; las decisiones sociales son “también relevantes” pero limitadas a problemas tales
como la polución.
Fuchs utiliza el término “estilo de vida” para
describir lo que considera como el más importante
determinante de la salud y la enfermedad. Tal vez el
ejemplo más ampliamente conocido de enfoque de
estilo de vida es el informe escrito por Mark Lalonde,
el anterior ministro canadiense de Salud y Bienestar.
En un interesante intento por ampliar las bases teóricas y prácticas de la salud pública en Canadá,
Lalonde propone que el área de la salud debe ser
abierta en cuatro elementos: biología humana, medio
ambiente, estilo de vida y organización de la atencién
médica. Después de revisar los principales problemas de salud de Canadá concluye que, además del
sistema de atención médica y el problema colectivo
del medio ambiente, “debe aceptarse la culpa individual para muchos de los efectos deletéreos sobre la
salud de los respectivos estilos de vida. La vida
sedentaria, el hábito de fumar, la sobrealimentación,
la conducción bajo estímulo alcohólico, el abuso de
drogas y el no uso de cinturones de seguridad, figuran entre las muchas contribuciones a la enfermedad
física y mental sobre las cuales los individuos deben
aceptar alguna responsabilidad y en relación a las
cuales deberían tratar de corregirse”5.
La mayor debilidad de este enfoque es que
concibe los estilos de vida individuales como si existieran en un vacío. La sociedad no tiene nada que ver
en el asunto. Además, la sociedad no tiene ninguna
responsabilidad; como afirma Lalonde “debe aceptarse la culpa individual” o como dice Fuchs cerrando su
libro, “el mayor potencial para mejorar la salud se
relaciona con lo que las personas hacen y no hacen
para y por sí mismos. La elección es nuestra”4. Por
ello Fuchs tiene mucho que recomendar sobre la
organización social de la atención médica, pero nada
sobre medidas sociales para cambiar estilos de vida.
Lalonde tiene una larga lista de recomendaciones
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para influenciar estilos de vida, pero parecen consistir ampliamente en moderados programas de educación sanitaria, y unas pocas propuestas regulatorias
muy débiles.
En realidad, esta falta de un programa para
medidas sociales efectivas es inevitable dada la fundamental ideología del enfoque sobre el estilo de
vida. Esta ideología que pone el acento sobre la culpa
de los individuos y por consiguiente libera de responsabilidad a la sociedad, ha logrado una buena dosis
de popularidad en los años recientes entre aquellos
que aconsejan un “descuido benevolente” de los problemas de pobreza. En una refutación cuidadosamente razonada de estos puntos de vista, William
Ryan las caracteriza como “Culpar a la Víctima”6.
La técnica de “culpar a la víctima” no es nueva
en la sociedad norteamericana, y simplemente se ha
vuelto más sofisticada. La salud pública en nuestro
país ha sido estorbada por diferentes versiones del
enfoque de estilos de vida desde sus primeros
comienzos. Hablando en la Legislatura del Estado de
Nueva York en 1865, Stephen Smith señalaba que la
primera entre las causas señaladas de la alta mortalidad en la ciudad de Nueva York era la gran inmigración extranjera. El consideraba que los inmigrantes
eran víctimas propiciatorias, y los defendía del informe del Inspector de la Ciudad en 1860:
“La mayoría de los niños que llegan a esta ciudad desde puertos extranjeros, si bien sufriendo los
efectos de un prolongado viaje, malos alojamientos y
peor comida, no traen ninguna enfermedad determinada más allá de aquellas que, con adecuada atención, alimento y aire saludable, pueden ser fácilmente superadas. Las causas de esta excesiva mortalidad deben ser buscadas en esta ciudad, y son fácilmente relacionables con las miserables habitaciones
en las cuales padres e hijos están obligados a habitar; en los angostos callejones, las casas de alojamiento, con sus cientos de ocupantes, donde cada
uno cocina, come y duerme en una sola habitación,
sin luz o ventilación, rodeados por la suciedad, una
atmósfera pestilente, fétida y mortífera, con nadie
para consolarlos o aconsejarlos, o para prestarles
ayuda cuando la enfermedad los ataca”7.
Culpar a la víctima es tan injustificado hoy
como hace 120 años. Es difícil aceptar la idea que
fumar en un asunto individual cuando es bien conocida que la propaganda de los cigarrillos que cuesta
más de 300 millones de dólares por año, transformó
el hábito de fumar de una adicción menor a una
importante; que el mercado femenino fue desarrollado por una propaganda cuidadosamente diseñada, y
que el mercado juvenil fue el siguiente en ser abierto
por una campaña sistemática dirigida a los periódicos
colegiales y las revistas para jóvenes.
Las industrias de bebidas alcohólicas han
mejorado en gran medida las campañas propagandísticas de la industria del tabaco. El siguiente extracto muestra cómo los estilos de vida individuales son
creados. Proviene del The New York Times del 26 de
diciembre de 1974:
La Epidemiología como guía para la Política de Salud
“Las compañías de licores son igualmente
grandes clientes de la Colege Marketing and
Research Corporation... Una de las primeras actividades de la Corporación es “organizar reuniones para
probar licor en los “campus” universitarios. Se hicieron 400 el año pasado, siendo la mayor para 4.000
personas, y una en el Estado de Florida, donde sólo
se sirvió un “Mexican Sunrise” con tequila José
Cuervo... La Corporación está extendiendo estas reuniones de prueba a los complejos de departamentos
y a la Cámara Junior de Comercio, lo que aumenta su
amplitud demográfica pasando de jóvenes entre 18 y
24 años a los que se ubican entre 18 y 34”8.
Si el consumo de alcohol es simplemente un
asunto de elección individual, es difícil explicar el
hecho que en Gran Bretaña las mayores tasas de
muerte por cirrosis hepática se produzcan en la clase
social 1, la clase más rica, mientras en los Estados
Unidos las tasas más altas se encuentran en el grupo
más pobre, los trabajadores no calificados de la clase
social 5.
Los estilos de vida individuales no pueden
explicar por qué la adicción a las drogas en los EEUU
está ampliamente confinada a los barrios bajos y a
los ghetos en los que habitan los grupos minoritarios.
O por qué los hombres negros tienen menos infartos
de miocardio que los blancos. O por qué diferentes
tipos de accidentes tienen tan netas divisiones y diferentes tasas de ocurrencia en diferentes segmentos
de la población.
El problema con el enfoque del estilo de vida
es que tiende a desconocer la epidemiología, dado
que reduce todo a un singular factor o hábito y su uso
o no uso; no se otorga ninguna atención a las otras
variables en el medio ambiente social que afectan
dicho uso. Tal vez esto refleja una reacción auto-protectora, porque la maquinaria social requerida para
cambiar las variables significativas es difícil de lograr.
Las industrias cuyos intereses son amenazados por
programas preventivos tienen grandes recursos
financieros disponibles para bloquear la acción
gubernamental efectiva. Sin embargo, esa acción
puede y debe ser realizada en interés de la salud de
la población porque eventualmente el público comprenderá y la demandará.
UNA POLÍTICA DE SALUD
BASADA EN LA EPIDEMIOLOGÍA
Si la epidemiología es utilizada como una guía para la
política de salud, esta última deberá estar basada en
la primacía de la prevención. Como representativos
del público, los departamentos de salud tendrán
como principal objetivo el desarrollo de programas
para prevenir las principales causas de muerte. Los
programas tendrán tres componentes básicos:
Protección del medio ambiente, detección de casos y
educación sanitaria. Excepto para inmunización,
estos son los principales enfoques utilizados efectivamente en las campañas contra las enfermedades
trasmisibles durante la primera revolución epidemiológica. Es solo el contenido lo que será diferente.
7
Control del medio ambiente
Durante la primera revolución epidemiológica, el control del medio ambiente estaba dirigido principalmente contra vehículos y vectores de agentes vivientes,
mientras actualmente los agentes son fundamentalmente de naturaleza físico-química. La estrategia fundamental, sin embargo, sigue siendo la misma: crear
barreras ambientales entre agente y huésped. Una
amplia variedad de métodos fueron utilizados en el
primer período, tales como construcción de sistemas
de provisión de agua y sistemas de depuración, fumigación de viviendas, regulaciones exigiendo la pasteurización de la leche, y hospitalización de individuos
con tuberculosis y otras enfermedades infecciosas.
Durante el período actual, las medidas disponibles para control del ambiente pueden ser agrupadas
en aquellas que son regulatorias por naturaleza, y
aquellas que están basadas en consideraciones
financieras. Entre las primeras pueden estar las
siguientes:
1.
Leyes que proscriban toda propaganda de
cigarrillos y alcohol, y prohíban fumar en las
áreas públicas.
2.
Leyes que exijan que solo se utilicen grasas no
saturadas para la cocina comercial y que las
etiquetas especifiquen el monto y grado de
saturación de las grasas contenidas en las
comidas empaquetadas.
3.
Reglamento para prevenir la polución del aire y
el agua, accidentes y exposición a la radiación,
carcinógenos y otras substancias tóxicas en la
industria, en las instalaciones de atención médica, en la comunidad en general y en el hogar.
4.
Reglamento exigiendo la instalación de dispositivos de seguridad en vehículos de motor, que
disminuya las velocidades máximas permitidas
en las autopistas, y revoque los permisos de
conducir de las personas que sean descubiertas conduciendo bajo la influencia del alcohol.
Las medidas financieras son de dos tipos:
aquellas que crean una barrera financiera ante un
agente, y aquellas que subsidian su remoción o sustitución. En el primar grupo se puede incluir: a) un
aumento en el impuesto de cigarrillos y alcohol para
llegar a un aumento de su precio del 400 ó 500 % y
b) un impuesto sobra las comidas con alto contenido
de grasas saturadas para aumentar su costo relativo.
El segundo grupo incluiría: c) ayuda a los granjeros
para cambiar la alimentación del ganado de manera
de producir carne con bajo contenido de grasa saturada, d) subsidios para bajar el precio relativo de las
comidas ricas en grasas no saturadas, y e) apoyo
financiero y de otro tipo para ayudar a los granjeros a
transferir el uso de su tierra de tabaco y alcohol hacia
cosechas no letales.
Una simple lectura de estas medidas propuestas convencerá aún al más ingenuo que será difícil
legislar e implementarlas. Aquellos que se oponen a
ellas tienen mucha más influencia que los médicos y
comerciantes del pasado, quienes, temiendo perder
su comercio, resistirán las actividades de salud públi-
8
ca y las regulaciones para la prevención de enfermedades infecciosas. Entre ellos se puede incluir la
industria del tabaco, la industria de las bebidas alcohólicas, vino y cerveza, y la industria en general en
razón de los costos de prevención de las enfermedades ocupacionales y los accidentes y el control de la
producción ambiental. A menos que el cambio hacia
cosechas no letales sea subsidiado, existirá una seria
oposición por parte de los granjeros. Si la pérdida de
ingresos en propaganda derivada de la prohibición de
la publicidad sobre tabaco y alcohol no es compensada por un uso equivalente de los medios de comunicación de masas para educación sanitaria sobre
substancias letales, habrá una fuerte oposición de los
fabricantes de opinión en los periódicos, revistas e
industrias publicitarias.
Existe poca duda, por lo tanto, de que cualquier intento serio para cumplir la promesa de la
segunda revolución inmediatamente enfrentará al
interés público —la salud del pueblo de los EEUU—
contra formidables intereses privados. El resultado
de dicha confrontación dependerá ampliamente de
que los departamentos de salud se movilicen para
asegurar el apoyo de los ciudadanos de la nación.
Ese apoyo puede ser logrado y la resistencia puede
ser superada porque la preocupación pública sobre
estos temas es muy grande. Una vez que el público
comprenda realmente este punto, será difícil para
cualquiera, no importa cuán poderoso sea, continuar
demorando la implementación de la exigencia sobre
las medidas efectivas de salud pública que deben
ser tomadas.
Detección de casos
Durante la primera revolución epidemiológica, la
detección precoz y tratamiento de la enfermedad fue
ampliamente utilizada en el control de tuberculosis y
sífilis. En las enfermedades no infecciosas, el concepto ha sido extendido hasta incluir no solo la detección de la enfermedad sino también la identificación
de factores de riesgo. Ejemplos detección de enfermedad incluyen el uso de la citología para cáncer de
cuello, examen clínico y mamografía para cáncer de
mama y determinación de la presión sanguínea para
hipertensión. La determinación del nivel de colesterol
sérico, y las historias de hábitos de fumar y de beber
son ejemplos de detección de factores de riesgo.
La detección de casos es valiosa si los test son
relativamente baratos, fáciles de realizar, y señalan
bien la sensibilidad y la especificidad. Desde el punto
de vista de la prevención como algo diferente de la
investigación epidemiológica, los test deberían ser
hechos sólo si la enfermedad que ellos descubren
puede ser tratada en forma efectiva. Estudios controlados de resultado han demostrado ya el valor de la
detección para la hipertensión y el cáncer de mama.
Para los factores de riesgo en la enfermedad isquémica del corazón los estudios de resultados se están
realizando ahora. No se han hecho estudios controlados de cáncer de cuello, pero evidencias crecientes
indican una significativa correlación entre la declina-
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ción en incidencia y mortalidad con tasas anuales de
screening citológico.
No puede desarrollarse aquí una discusión
completa del valor de la detección para una amplia
variedad de enfermedades. Debería señalarse, sin
embargo, que la detección puede ser utilizado efectivamente para la detección y corrección de deterioros.
La detección de defectos visuales es particularmente
útil por la facilidad de la prueba y la disponibilidad en
la mayoría de los casos de lentes correctivos relativamente baratos.
El tratamiento después de la detección del
caso presenta problemas especiales. Cuando el
paciente busca atención por una enfermedad, la motivación para aceptar el tratamiento es relativamente
alta. Cuando no existe una enfermedad manifiesta y
cuando el tratamiento debe ser mantenido durante un
largo período de tiempo, como es común en los programas de detección de casos, la motivación depende de una comprensión de posibles resultados futuros por parte del paciente que sea equivalente, o casi
equivalente, a la del médico. La educación, por lo
tanto, se vuelve esencial. Igualmente importante se
hace la remoción de impedimentos para el tratamiento tales como los pagos según honorarios por servicio, largos períodos de espera, y falta de atención
personal. Debe ser asegurado el fácil acceso a los
servicios; por esta razón, el tratamiento a largo plazo
y la supervisión serán probablemente más efectivos
en el lugar de trabajo. Los servicios de salud ocupacional deberán tomar, por lo tanto, una nueva dimensión durante la segunda revolución epidemiológica.
Educación sanitaria
Resulta claro de la discusión que hemos entrado en un
nuevo período en la historia de la salud pública en el
cual la educación sanitaria ocupará nuevamente una
posición central más que periférica. Los nuevos programas para prevenir la cardiopatía isquémica, el cáncer, las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes, la cirrosis hepática y las enfermedades obstructivas pulmonares crónicas, deberán estar estrechamente relacionadas con la educación para la salud.
Esta relación tiene dos aspectos principales. El
primero es la necesidad de educar al público para
comprender la base científica de los nuevos programas de salud. Sin una opinión pública bien informada
será imposible contrarrestar la oposición de intereses
privados que ubican su propio bienestar económico
por encima de la salud de las personas. El segundo
aspecto es la necesidad de educar a los individuos
para cambiar su conducta en interés de la prevención
de le enfermedad. Esto puede hacerse con mucha
más efectividad si la contraeducación, tal como la
propaganda de tabaco y alcohol, es prohibida.
Además, el presupuesto para educación sanitaria en
los niveles local, federal y estatal necesita ser por lo
menos equivalente a los presupuestos anuales de
propaganda de las compañías de tabaco y alcohol
que presumiblemente alcanzan los 500 millones de
dólares.
La Epidemiología como guía para la Política de Salud
Estos fondos deben ser utilizados para tareas
mucho más complejas que la venta de cigarrillos o
whisky. El cambio de los hábitos alimenticios no es
fácil de lograr aunque debe recordarse que esto ya ha
sido realizado una vez en este siglo. La tabla “básica
7” que adornó cada departamento clínico de salud y
cada consultorio de enfermería de salud pública debe
servir como un recordatorio de que la educación para
la salud juega un importante papel en el cambio de la
dieta americana desde la carne, el pan y las papas
hacia una dieta más balanceada en la cual la leche,
las frutas y los vegetales tengan un lugar importante.
Una tarea aún más difícil, quizás, es educar a
los individuos para que realicen tratamientos durante
años aun cuando no tengan síntomas de enfermedad. En hipertensión, por ejemplo, el tratamiento
debe ser continuado a lo largo de la vida del individuo
aunque su única justificación sea una medición tomada por un médico. La magnitud de la tarea está indicada por el hecho de que alrededor de un sexto de la
población de 18 años y más sufre hipertensión.
El serio problema de la dependencia del tabaco, alcohol y otras drogas es reconocidamente difícil
de tratar. El éxito que una considerable proporción de
médicos norteamericanos e ingleses han tenido para
abandonar su hábito de fumar, sin embargo, indica
que la dependencia puede ser superada. Dado que
no se puede considerar que los médicos tengan una
mayor voluntad que sus semejantes en otras ocupaciones, se debe concluir que en la base de su éxito
están su mayor conocimiento y comprensión.
Claramente, existe un futuro para la educación sanitaria de aquellos que ya son adictos, pero aún mayor
importancia tendrá el uso de la educación para la
población joven, destinada, en primer lugar, a prevenir la dependencia.
Cuando enfrentemos esas responsabilidades,
será necesario impartir la educación sanitaria con criterio humano, entendida como un intercambio entre
individuos. Esta advertencia no debería ser necesaria, pero vivimos en una nación en la cual las máquinas parecen haber dominado y deshumanizado a
hombres y mujeres. Ejemplo de ello es el intento de
resolver los problemas de brindar atención médica
decorosa al pueblo norteamericano, por medio de
buena administración, investigación operativa, análisis de sistemas y computarización de todo lo que está
a la vista.
No comentamos aquí el mismo error volviendo
todo hacia la televisión; si lo hacemos, quedaremos
completamente desilusionados. Los medios masivos
deben ser utilizados, por supuesto, incluyendo televisión, radio, periódicos, revistas y pósters. Pero, además necesitaremos herramientas sencillas, tales
como folletos y boletines de información en diferentes
idiomas, películas, diapositivas, exhibidores y materiales didácticos para los maestros. Lecturas, charlas,
grupos de estudio, sesiones de preguntas y respuestas, y sobre todo entrevistas personales para la educación de pacientes individuales deberían comenzar
a ser prácticas comunes para enfermeras de salud
9
pública, enfermeras de hospitales y clínicas, educadores en salud, nutricionistas, dietólogos e, incluso,
los médicos.
En efecto, podríamos referir el ejemplo del
Servicio Sanitario Nacional de la Unión Soviética,
donde se exige a todos los trabajadores de la salud
dedicar por lo menos cuatro horas al mes para la educación sanitaria, y donde se establece que los estudiantes de todas las escuelas médicas, al igual que
en otras escuelas para trabajadores de salud, reciban
clases y entrenamiento de campo en educación para
la salud.
POLÍTICA SANITARIA BASADA EN LA
EPIDEMIOLOGÍA: BENEFICIOS Y COSTOS
En 1971-73, la tasa de muerte por cardiopatía isquémica en los EEUU fue de 327 por 100.000 habitantes9.
Un cierto número de países, más o menos comparables a los Estados Unidos en distribución por edades
de la población y desarrollo industrial, tuvo índices
considerablemente menores durante el mismo período: Suiza, 109; Italia, 137; Bélgica, 186; Holanda, 190
y Canadá, 22910. Es difícil atribuir que esto se deba a
diferencias genéticas, el peso de la evidencia señala
como responsables diferencias en los hábitos alimenticios y en otras diferencias ambientales.
Si en EEUU se adoptaran medidas de salud
pública eficaces con respecto a los principales factores de riesgo como el colesterol sérico, hipertensión y
hábito de fumar, no sería exagerado suponer que la
tasa pueda ser reducida por lo menos en un tercio,
para aproximarla a las tasas relativamente altas de
Bélgica, Holanda y Canadá.
Existe también una buena razón para creer que
si llevamos a cabo seriamente una investigación para
cubrir y tratar la hipertensión a escala nacional, el
porcentaje de la incidencia de la enfermedad cerebrovascular puede disminuir, por lo menos, en un tercio.
Un éxito modesto en retirar del medio ambiente el
cigarrillo y otros elementos carcinógenos podría
resultar en una declinación del 10 % en la incidencia
de neoplasmas malignos.
La mortalidad por accidentes, envenenamientos y causas violentas puede ser fácilmente disminuida en un tercio, aplicando el conocimiento que ya
existe sobre la epidemiología y control de diferentes
tipos de traumatismos. Esta posibilidad no es utópica,
entre 1973 y 1975 la tasa de mortalidad por accidente en vehículos automotores disminuyó un 21 %, de
26,5 por 100.000 en 1973 a 20,9 en 1975, como
resultado de la nueva legislación, relacionada con la
escasez de gasolina, que estableció un límite máximo
de velocidad de 55 millas por hora en las carreteras
nacionales9.
El control del consumo de alcohol puede jugar
un papel principal en la disminución de la morbimortalidad debida a accidentes, envenenamientos y violencia. Además, podría reducir fuertemente el porcentaje relativo a la octava causa de muerte: cirrosis
hepática. Mediante medidas gubernamentales apropiadas dirigidas fundamentalmente a aumentar el
10
precio del alcohol, el Reino Unido bajó sus tasas de
mortalidad por cirrosis de 10 por 100.000 en 1915 a 3
en 1933, un 70 % de declinación en menos de 20
años; la tasa ha permanecido en este nivel desde
entonces. Similar acción es muy necesaria en los
EEUU, dado que nuestra tasa de 15 por 100.000 en
1975 fue un 25 % más alta que el índice de 12 por
100.000 en 1973. Tal acción podría indudablemente
salvar miles de vidas y bajar considerablemente el
enorme costo engendrado, no sólo por la cirrosis,
sino por todas las consecuencias sociales y para la
salud del consumo de alcohol.
Las enfermedades pulmonares obstructivas
crónicas, que constituyen la sexta causa de muerte
en EEUU, son causadas principalmente por el hábito
de fumar. La importante mortalidad por estas enfermedades se podrá reducir en la medida en que un
programa en contra del tabaquismo de carácter preventivo tenga éxito.
Una evaluación parcial y tentativa de los costos
de enfermedades prevenibles puede ser hecha utilizando los datos preparados por Cooper & Rice sobre
los costos de amplias categorías de enfermedad en
los EEUU en 197211. Hay sólo aproximaciones groseras, pero que indican que un programa preventivo
efectivo podría, según una estimación conservadora,
salvar cada año por lo menos 400.000 vidas, 6 millones de años-persona en vidas humanas y 5 mil millones en costos médicos.
¿Cuáles serían los costos para poner en práctica este programa? Esto puede y debe ser estimado
pero en este punto los datos todavía no están disponibles. Sabemos que los programas de prevención
secundaria, tales como control de hipertensión, generalmente serán más caros que aquellos dirigidos a
medidas preventivas primarias. El costo de bajar el
límite máximo de velocidad a 55 millas por hora ha
sido mínimo, y sin embargo, esta sola medida salvó
11.000 vidas en 1975.
Además, algunas de las medidas propuestas,
tales como una mayor imposición a cigarrillos y alcohol para aumentar su precio, son en realidad productoras de ingresos, aunque este no sea su objetivo. Tal
ingreso puede y debe ser destinado para el programa
preventivo total.
Con un ahorro anual estimativo de por lo menos
400.000 vidas, 6 millones de años-persona y 5 mil
millones en costos médicos, es difícil concebir que los
costos de la prevención puedan, ni siquiera remotamente, acercarse a los beneficios, sin considerar cuán
comprehensivo y costoso pueda ser el programa.
Se ha objetado, sin embargo, que el programa
preventivo simplemente salvará a personas que morirán más tarde con un presunto mayor costo para la
sociedad. Desde este punto de vista, el análisis de
costo beneficio debería ser longitudinal en vez de
transversal. En este método está implícita la duda
relacionada con el valor de añadir 10 ó 20 años a una
vida individual, junto al temor de que la persona implicada terminará siendo una carga para la sociedad.
Esta actitud negativa hacia la prevención está
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basada en una consideración estática de costos y
beneficios. Los beneficios del programa preventivo
pueden volverse sorprendentemente mayores de los
que ahora pensamos. Por ejemplo, la prevención de
la aterosclerosis puede tener un efecto altamente significativo sobre la función cerebral en la vida posterior. Si esto ocurriera, gran parte de la patología de la
conducta y la insuficiencia mental en los grupos de
mayor edad puede desaparecer y el alargamiento de
la vida resultar también en una existencia mucho más
fructífera y feliz. Similares consideraciones pueden
aplicarse a las deficiencias físicas causadas por
enfermedad cerebrovascular, que indudablemente
declinarán como resultado de los programas de control de la hipertensión y la aterosclerosis.
Estos cambios afectarán también el rubro costos del análisis de costo-beneficio, porque una disminución de la incapacidad física y mental disminuirá su
peso sobre la sociedad. Resulta riesgoso, por consiguiente, llevar a cabo un análisis de costo-beneficio
que base los costos o beneficios futuros sobre la
experiencia actual, real o presunta. Aún si los datos
de la experiencia actual son seguros, el análisis tiende a ser tan poco válido como lo sería el uso de una
tabla de vida basada en las tasas de muerte específicas por edad de 1980 para predecir la expectativa
de vida de los niños nacidos en ese año.
Financiación de la política
Hay dos enfoques posibles para financiar una política
nacional efectiva basada en la epidemiología. Una
requiere un cambio en el interior del área de la salud,
la otra un cambio en áreas externas a la salud.
Grandes sumas están disponibles potencialmente en el interior del área salud para financiar la
prevención. En 1940 el total de los gastos nacionales
de salud fue de 3.900 millones de dólares, o sea 4,1
% del Producto Nacional Bruto. Para 1977 habían llegado a 162.000 millones, o sea el 8,8 % del PNB1.
Casi la totalidad de la última suma se dedicó a atención médica; el 5 % fue gastado para investigación y
construcción de instalaciones médicas, mientras solo
el 2 % se destinó a actividades gubernamentales de
salud pública.
Desafortunadamente, los gastos masivos de
atención médica han sido solo parcialmente productivos; los médicos han desaparecido de las áreas rurales y los sectores pobres de las ciudades, la atención
médica primaria se ha vuelto difícil de obtener aún
para los pudientes, y la falta de servicios para algunos ha sido balanceada por una plétora de servicios
innecesarios, tanto quirúrgicos como clínicos, para
otros. Los 154 mil millones de dólares gastados en
atención médica en 1977 se destinaron fundamentalmente a la atención proporcionada por médicos en
una práctica individual, un tipo de práctica que ha
sido superada por lo menos desde hace cuarto de
siglo. Estos fondos son gastados casi completamente sobre una base de honorario por servicio, una
forma de pago en la cual el fenómeno negativo descrito anteriormente es inevitable, en la cual el honora-
11
La Epidemiología como guía para la Política de Salud
rio tiende a crecer más que el servicio, y en la cual el
médico tiende a resultar enriquecido por encima de
su genuino y bien reconocido valor para la sociedad.
Una buena cantidad de derroche se produce
en los fondos gastados en atención médica y es
necesario tomar un camino sensible para salir de este
pantano. En lugar del pago por honorario por servicio,
los médicos en el área salud deberían ser pagados,
como la mayoría de los norteamericanos, recibiendo
salarios acordes con su formación, trabajo y mérito.
En interés de la calidad de la atención, es preciso que
ellos trabajen junto con otro personal sanitario en
centros comunitarios de salud que están relacionados
con hospitales y otros servicios para conformar una
red racional de atención médica que sirva a las comunidades en cualquier lugar del país.
Mediante este tipo de sistema racional, será
posible proporcionar servicios efectivos de salud para
toda la nación por mucho menos del 8,8 % del PNB.
Es difícil estimar cuánto puede ahorrarse. Cualquiera
sea el monto, por lo menos una parte de los fondos
debe dedicarse al sector salud, no sólo para pagar el
programa preventivo, sino para mejorar los servicios
de salud. Será esencial, construir centros de salud,
para asegurar mayor equidad en la atención hospitalaria, transformando las salas en habitaciones de una
o dos camas, crear en cada comunidad un servicio
médico de emergencia que responda a su nombre,
desarrollar un serio programa de educación de postgrado no sólo para médicos sino para todo tipo de
personal de salud, y establecer programas comprehensivos en las áreas descuidadas de enfermedades
crónicas y envejecimiento, enfermedad mental y
atención odontológica.
La otra alternativa es buscar fuera del área
salud los fondos para financiar la prevención. Sería
desafortunado que el personal de salud pública
tuviera que competir con el de otras agencias que
cubren las necesidades de la población. Educación,
bibliotecas, vivienda, bienestar, recreación, parques
—todas— tienen un impacto importante sobre la
salud, y ellas y las agencias de salud pública trabajando en forma conjunta forman una verdadera asociación para la defensa de la salud.
Los individuos y agencias que están relacionados con el financiamiento de la salud y otros servicios
humanos enfrentan un obstáculo importante en la
aparente santidad del presupuesto militar. En el año
fiscal 1973, el último año de la guerra de Vietnam, el
presupuesto militar fue de 74 mil millones de dólares.
En el año fiscal 1979, un año en que no hubo guerra,
el presupuesto militar fue de 115 mil millones, o sea
alrededor de un 55 % más alto que en 1973. La propuesta presidencial de presupuesto militar para el
año fiscal en 1980 es de 126 mil millones de dólares,
10 % mayor que en 197912.
Una significativa reacción ante este aumento
es la afirmación del Reverendo Theodore M.
Hesburgh, Presidente de la Universidad de Notre
Dame: “Me siento mal cuando las prioridades sociales deben ceder el lugar a las prioridades militares”12.
Un enfoque modesto para cambiar las prioridades es la enmienda Transfer, que propone tomar 12 mil
millones del presupuesto militar y utilizarlos para necesidades internas13. Otro consiste en adoptar una política nacional de reducción de fondos federales para
atención médica según honorarios por servicio, y reasignarlos a las actividades de salud pública del gobierno. Semejante enmienda de Transferencia en Salud
podría ser utilizada para duplicar el 2 % de fondos de
salud disponibles para prevención. En 1977 esto
hubiera creado un presupuesto de salud pública de
7.460 millones de dólares1 y hubiera hecho posibles
los primeros grandes pasos hacia la realización del
potencial de la segunda revolución epidemiológica.
Estas propuestas de transferencia son eminentemente razonables. Indudablemente, salvarían cientos de miles de vidas norteamericanas. Pero ellas no
prosperarían sin dirección y educación de la opinión
pública. Hermann Biggs, el creador del eminentemente practico refrán: “La Salud Pública es Comprable”
tiene una profunda comprensión de la dinámica de
las victorias en salud pública. Todos los que están
interesados en prevención y en el desarrollo de una
cuidadosa política de salud basada en la epidemiología, necesitan pensar y actualizar su análisis:
“Ningún deber de la sociedad, actuando a través de sus agencias gubernamentales, es superior a
esta obligación de atacar las causas removibles de
enfermedad. El deber de dirigir este ataque y movilizar la opinión pública sobre el hecho de que la comunidad puede comprar su propia protección de salud
corresponde a todos los funcionarios de salud, organizaciones e individuos interesados en movimientos
de salud pública. La provisión de instalaciones más
numerosas y mejores para la protección de la salud
pública debe provenir en último análisis de la educación de la opinión pública, de manera que la comunidad comprenda vívidamente tanto sus necesidades
como sus poderes”3.
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