Epicondilitis del cirujano laparoscopista

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ARTÍCULO ORIGINAL
Epicondilitis del cirujano laparoscopista
Luis Gerardo Domínguez-Gasca,* Ramiro Gálvez-Valdovinos,‡
Luis Gerardo Domínguez-Carrillo§
Resumen
Summary
Objetivos: Conocer la incidencia y factores de riesgo relacionados con epicondilitis en cirujanos laparoscopistas
durante un periodo de nueve años en el Hospital Ángeles
León. Material y métodos: Encuesta aplicada a cirujanos
de la institución. Resultados: Once médicos cirujanos
varones, con edad promedio de 46.4 años y variación de
31 a 62 años; ocho de ellos efectúan cirugía laparoscópica, con promedio de tres cirugías/semana; los tiempos
quirúrgicos con promedio de 65 minutos; 81.8% (n = 9) han
presentado epicondilitis de codo; localización en el codo
izquierdo en ocho casos (72.7%); sólo un caso en el codo
derecho (9%); recidiva en un caso (9%) siendo el de mayor
edad; duración promedio de la sintomatología de 3.5 meses
con variación de 1.5 a 7 meses, presentando discapacidad
laboral parcial al menos durante 60 días en cinco casos
(45.4%). Actualmente todos están asintomáticos (excepto
el cirujano que acude a rehabilitación). Conclusiones: La
incidencia de epicondilitis de codo izquierdo en cirujanos
laparoscopistas de la institución es alta (72%), incrementándose el riesgo con la edad, con el número de cirugía
realizada y tiempos quirúrgicos prolongados.
Objectives: To determine the incidence and risk factors
associated with epicondylitis in laparoscopic surgeons
over a period of nine years at Hospital Ángeles León.
Material and methods: Survey applied to surgeons of the
institution. Results: Eleven male surgeons, average age
46.4 years and range of 31 to 62 years, 8 of them perform
laparoscopic surgery, surgeries with average of 3 per week,
with average operating times of 65 minutes, 81.8% (n =
9) have presented epicondylitis of elbow with left location
in 8 cases (72.7%), only one case in his right elbow (9%),
recurrence in one case (9%) being older, average duration
of symptoms of 3.5 months and variation of 1.5 to 7 months,
presenting partial work disability for at least 60 days in 5
cases (45.4%), currently all are asymptomatic (except the
surgeon who goes to rehabilitation). Conclusions: The
incidence of left elbow epicondylitis in laparoscopic surgeons of the institution is high (72%), increasing risk with
age, number of surgeries and prolonged surgical times.
Palabras clave: Epicondilitis, laparoscopia.
Key words: Epicondylitis, laparoscopy.
* Médico Interno de Pregrado, adscrito al Hospital ISSSTE León.
Facultad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato.
‡ Especialista en Cirugía General, adscrito al Servicio de Cirugía
del Hospital Ángeles León.
§ Especialista en Medicina de Rehabilitación, Profesor del
Módulo de Musculoesquelético de la Facultad de Medicina
de León, Universidad de Guanajuato.
INTRODUCCIÓN
El uso generalizado y cada vez más extenso de la cirugía
laparoscópica se relaciona con lesiones específicas que
se presentan en el cirujano, supeditadas al manejo de los
instrumentos y las técnicas que se han desarrollado para
estos procedimientos; todas las especialidades quirúrgicas
manifiestan problemas debido al uso constante y forzado
de ciertos músculos o debido a la tensión prolongada en
ligamentos y tendones durante procedimientos extensos.
En cirugía laparoscópica, desde 1977, el grupo de Berguer1 anota que las lesiones laborales de los cirujanos son
similares a las que ocurren en la cirugía tradicional, pero
con mayor frecuencia, debido al uso de instrumentos en-
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Correspondencia:
Acad. Dr. Luis Gerardo Domínguez Carrillo
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado: 10-09-2012.
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ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013
Epicondilitis del cirujano laparoscopista
doscópicos y a las posturas requeridas para manejarlos.2,3
Cualquier posición que mantiene en tensión excesiva por
periodos prolongados a un tendón o grupo de tendones,
tiende a producir alteración de estos elementos junto con
su cubierta sinovial y el periostio involucrado; en el caso
de la epicondilitis del codo (E), el Colegio Americano de
Medicina ocupacional y ambiental4 ha establecido que
las posturas en flexión y extensión de codo, así como la
pronación, supinación, extensión y flexión de muñeca
combinada con el movimiento repetitivo en ciclos de
trabajo son la principal causa de su presentación, ya que
la tensión sostenida en los músculos extensores del carpo
puede originar inicialmente microrrupturas tendinosas y
posteriormente degeneración en el sitio de la inserción
común tendinosa en el epicóndilo, ocasionando degeneración (tendinosis) con curación incompleta que perpetúa
la sintomatología; estas anormalidades en las posturas
laborales han sido corroboradas por estudios ergonómicos.5
Dado que en consulta de rehabilitación revisamos a un cirujano laparoscopista con manifestaciones de E, nos dimos
a la tarea de realizar una encuesta con el grupo de cirujanos
del Hospital Ángeles León, interrogando específicamente
si habían presentado manifestaciones de E y efectuamos
revisión bibliográfica del tópico, ya que la E puede llegar
a ocasionar discapacidad ocupacional del cirujano.
MATERIAL Y MÉTODOS
Cirujanos de tubo digestivo que llenaron los siguientes
criterios de inclusión:
a) Adscritos al Hospital Ángeles León.
b) Manifestaciones de epicondilitis lateral del codo en
una o varias ocasiones durante los últimos nueve años
(desde la inauguración del hospital a la fecha).
c) Aceptación de contestar encuesta.
Los criterios de exclusión fueron:
a) Lesión traumática de codo aguda o crónica.
b) Antecedente de fractura o luxación de codo.
c) Presencia de enfermedad reumática sistémica.
RESULTADOS
uno de ellos con recidiva siendo el de mayor edad (9%); la
duración promedio de la sintomatología de epicondilitis fue
de 3.5 meses con variación de 1.5 a 7 meses, presentando
discapacidad laboral parcial (para efectuar cirugía) al menos
durante 60 días en cinco casos (45.4%), primordialmente
por dolor y falta de fuerza para manejar el instrumental
de laparoscopia. Actualmente todos asintomáticos (excepto el paciente que acude a rehabilitación). De las
cirugías, el 60% correspondieron a colecistectomías;
funduplicaturas 15%; apendicectomías 12%; hernioplastias 10%; hemicolectomías 2.8% y 0.2% a cirugía
bariátrica. Se anota que de tres cirujanos (27.2%) que
no efectúan laparoscopia sólo uno con edad de 39 años
presentó sintomatología.
DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Las manifestaciones dolorosas de tejidos blandos en el
miembro superior corresponden con 49% para el carpo,
26% para hombro y 20% para codo; de este último, las
tendinopatías constituyen la primera causa de consulta;6
la epicondilitis del codo (E) se presenta entre el 85 y 95%
de los pacientes; 10% corresponde a epicondilitis medial
y menos del 5% constituyen la tendinitis del tríceps y el
síndrome de compartimiento del ancóneo.7
La primera descripción de E fue hecha por Runge en
1873, corresponde a una lesión tendinoperióstica en
la fascia y estructura colágena de inserción del tendón
común de los músculos extensor radial corto del carpo y
extensor común de los dedos;8 se considera una patología
por sobreuso ya sea deportiva o profesional. Respecto a
su epidemiología, la incidencia anual de E en la población
general se estima entre el 1 y 3%.6 El mayor porcentaje de
éstos corresponde a trabajadores manuales en oficios como
carpintería, albañilería, ebanistería, amas de casa, odontólogos y, como en los casos que presentamos, cirujanos
laparoscopistas, ya que 11% corresponde a profesionales
que requieren movimientos repetitivos con contracciones
de los músculos del codo durante el trabajo;9 el riesgo
aumenta con la edad y el número de años de exposición
a la actividad que exige esfuerzo de la región; el pico de
máxima incidencia se sitúa entre los 40 y 50 años de edad;
en el estudio de Velasco10 19% de 67 cirujanos informaron
sobre dolor de codo secundario al uso de laparoscopio (en
este estudio corresponde al 81%), siendo también el grupo
de edad comprendida entre los 40 y 50 años los que indicaron presentar el cuadro con mayor frecuencia, en el caso
de los cirujanos motivo de este estudio 7/11 son mayores de
40 años; dado que la E también es denominada “codo de
tenista”, debe anotarse que sólo del 5 al 10% de pacientes
que padecen E son jugadores de tenis,11 de éstos, 18 a 50%
son mayores de 30 años;12 en éstos la sintomatología se
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Se recabaron datos de 11 médicos cirujanos varones, con
edad promedio de 46.4 años y variación de 31 a 62 años;
ocho de ellos efectúan cirugía laparoscópica, con promedio de tres cirugías/semana; los tiempos quirúrgicos con
promedio de 65 minutos; 81.8% (n = 9) han presentado
epicondilitis de codo; localización en el codo izquierdo en
ocho casos (72.7%); sólo un caso en el codo derecho (9%);
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desarrolla en la extremidad dominante y el problema es
originado por defectos en la técnica de golpeo. Independientemente de la causa, la evolución natural de la E tiene
un pronóstico favorable con resolución entre 1 y 2 años;
sin embargo, se observan recidivas frecuentes. En 1936,
Cyriax13 estableció una lista de 26 posibles mecanismos
de aparición de E; el factor etiológico primordial es toda
actividad que involucra a la extensión y/o supinación de
los músculos que se originan en el epicóndilo cuando se
mantiene la tensión; al respecto, la mano izquierda del cirujano es la que sostiene y mantiene mayor tensión durante
la cirugía (corroborado en el presente trabajo); una revisión
sistemática14 ha identificado tres factores de riesgo que
son: a) uso de herramientas mayores de un kilo de peso;
b) cargas mayores de 20 kilogramos al menos 10 veces por
día y c) movimientos repetitivos por más de dos horas al
día. Nirschl15 atribuye el problema a microrrupturas iniciales con formación de tejido de reparación (hiperplasia
angiofibroblástica) en el sitio de inserción del extensor corto
del carpo, que puede llevar a rupturas macroscópicas e
insuficiencia estructural ante nuevas cargas de trabajo de
la zona antes de una reparación completa; además de la
sobrecarga, se mencionan otros factores implicados como:
corticoides, fluoroquinolonas y fármacos antiinflamatorios;
los corticoides16 afectan la síntesis de matriz extracelular,
la viabilidad celular e incrementa la apoptosis; las fluoroquinolonas17,18 pueden activar metaloproteinasas y causar
lesiones colagenolíticas y afectar la diferenciación celular,
lo que debilita las propiedades mecánicas del tendón;
los fármacos antiinflamatorios también pueden llegar a
modular la proliferación celular, como los componentes
de la matriz extracelular y las enzimas degradadoras19 y
contribuir al desarrollo de tendinopatía.20
Con relación a la patogenia21 de E, se pueden resumir
varios puntos: 1) La lesión inicial es originada por sobrecarga con respuesta inflamatoria normal. 2) El proceso de
curación se efectúa de manera anormal por alteración de
la respuesta inflamatoria normal, existiendo principalmente
alteración en la diferenciación celular,22 estrés oxidativo
e influencias químicas que ocasionan una reparación
incorrecta23 e incompleta. 3) Los cambios progresivos de
lesiones colagenolíticas coexisten con la respuesta reparadora incompleta. 4) Los cambios patológicos agravan la
respuesta nociceptiva e inhiben la producción de prostaglandinas24 que aunada al deterioro mecánico incrementa
el riesgo de rupturas. 5) El consumo de oxígeno del tendón
es 7.5 veces menor que el del músculo, este gasto metabólico bajo aunado a una correctamente desarrollada
capacidad de producir energía de manera anaeróbica es
esencial para poder mantener la tensión y soportar cargas
por largos periodos, lo cual reduce el riesgo de isquemia;25
sin embargo, este mismo factor es el responsable de una
curación lenta de la lesión. 6) El recambio de colágeno
normalmente se efectúa entre 50 y 100 días, por lo que la
recuperación de una lesión tendinosa es más lenta cuando
se compara con el músculo, lo que explica la prolongación
de la sintomatología. El riesgo de presentar un cuadro de E
es mayor cuando existe el antecedente de una lesión similar
previa; en el presente trabajo un solo cirujano presentó
recidiva con la característica de ser el de mayor edad.
Sintomatología
Desde el punto de vista clínico, el paciente habitual que
sufre de E es un individuo entre 35 y 55 años, con independencia del género, trabajador manual (en este caso,
el cirujano) que presenta dolor en cara externa del codo
izquierdo, el cual se exacerba con el uso de extensión del
carpo y la supinación del antebrazo y que se relaciona con
las actividades laborales (en este caso la cirugía).9 Durante
la exploración, el paciente presenta dolor localizado de
5 a 10 mm distal al epicóndilo lateral, que se manifiesta
con el codo en extensión al solicitar extensión del carpo
y la supinación de antebrazo; al efectuar el movimiento
contra resistencia se provocan los síntomas;6 la prueba de
la silla es positiva (levantarla colocando las manos en la
parte superior del respaldo) y la prueba de Cozen-Mill26
(extensión contra resistencia del dedo medio) es característica. Rara vez se requieren estudios auxiliares de gabinete;
sin embargo, las radiografías simples auxilian a descartar
procesos osteocondrales, osteófitos y problemas articulares
propios; la calcificación tendinosa del extensor radial corto
puede ser vista en casos crónicos. La resonancia magnética
ayuda a confirmar la presencia de tejido degenerativo en
el origen del extensor corto del carpo, y es indicada por
el Colegio Americano de Radiología27 como el estudio de
imagen más apropiado para este problema; el ultrasonido28
es una alternativa razonable en manos expertas. En ambos
estudios se observa engrosamiento del tendón y edema, el
ultrasonido es caracterizado por señal hipoecogénica (Figura
1) y por incremento de la señal en las secuencias T1 y T2
de la resonancia (Figura 2) reflejando incremento de agua;
la electromiografía es útil para descartar un síndrome de
compresión del nervio interóseo posterior; por último, la
inyección de anestésico local en el origen de la inserción
muscular del extensor corto del carpo a nivel epicondíleo
confirma el diagnóstico al desaparecer el dolor.
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12
El diagnóstico diferencial debe efectuarse con:
Enfermedad discal cervical, espondilosis cervical, radiculopatía cervical, síndrome de dolor miofascial, fibriomialgia,
síndrome del túnel radial, sinovitis de la articulación radiohumeral y compresión del nervio interóseo.
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Epicondilitis del cirujano laparoscopista
Figura 1. Ultrasonido que muestra epicondilitis lateral de codo
izquierdo de cirujano laparoscopista, con señal hipoecoica en
la inserción del tendón del extensor corto del carpo y extensor
común de los dedos, así como disrupción del patrón fibrilar
tendinoso (flecha).
Figura 2. Resonancia magnética nuclear ponderada en T1
que muestra epicondilitis de codo izquierdo con aumento de
volumen a expensas de edema (flechas) en la inserción del
extensor corto del carpo y extensor común de los dedos de
cirujano laparoscopista.
Histopatología
focal, microcalcificaciones y fibrosis en la entesis, con episodios isquémicos de repetición y liberación de sustancias
nociceptivas. Los estudios inmunohistoquímicos muestran
fibras nerviosas simpáticas y sensitivas amielínicas asociadas a neovascularización de la zona;28 los neuropéptidos
como la sustancia P y la calcitonina son secretadas a la
matriz extracelular originando y perpetuando el dolor por
presencia de glutamato31 (confirmado por microdiálisis),
todos estos cambios patológicos indican una respuesta que
ha fallado en la reparación inicial de la lesión.
La histopatología de la tendinopatía incluye: cambios
degenerativos en la matriz de colágena, hipercelularidad,
hipervascularidad y ausencia de células inflamatorias;
existe aumento de apoptosis, alteración de los puentes
cruzados de colágena y presencia de enzimas como las
metaloproteinasas que incrementan su degradación, así
como citoquinas que implican una desregulación celular.29
Al microscopio electrónico se observa desorientación,
desorganización y separación de las fibras de colágeno,
presencia de sustancia mixoide (sustancia semisólida, en
estado gel, compuesta por la degradación de las células y
productos de desecho), incremento de tenocitos y necrosis
focal; alteración del tamaño y forma de las mitocondrias y
el núcleo de los tenocitos que presentan vacuolas lipídicas,
originadas por metabolismo anaeróbico. Como consecuencia de la degeneración mixoide, las células en la sustancia
fundamental de densidad alta son estimuladas a producir
colágeno de pobre calidad; en la zona de inserción tendoperióstica se presenta metaplasia fibrocartilaginosa, ya que
los cambios bioquímicos en el tendón están producidos
por la falta de unión y cohesión de las células vecinas,
creando un sistema de adhesión no fisiológico que altera
las propiedades biomecánicas del tendón y los mecanismos
de nutrición celular; por último, en las regiones de discontinuidad de las fibras de colágeno se produce aumento
de celularidad y proliferación capilar angiofibroblástica
asociadas al incremento de los receptores beta del factor
de crecimiento derivado de las plaquetas;24 existe necrosis
Tratamiento
Al respecto, el punto fundamental se basa en suspender
la actividad que causa la lesión, a esto se agrega: reposo
moderado, ortesis, uso de medios físicos y fármacos analgésicos, con lo que se obtiene mejoría en la sintomatología
hasta en 90% de los casos.4 El uso de antiinflamatorios se
encuentra en controversia, ya que no existe propiamente
una reacción inflamatoria. Casi siempre la ortesis32 es
necesaria; la máxima fuerza de pinza de presión se obtiene con una banda en codo33 o con codera, por lo que
está indicada sólo durante la actividad; por otra parte, la
muñequera no mejora de manera inmediata el dolor,34
pero su uso limita la extensión del carpo disminuyendo
sintomatología;35 se ha utilizado infiltración con corticoides,36 inyección de sangre autóloga, así como inyección
de plasma rico en plaquetas,37 todos han mostrado cierto
grado de efectividad; los esteroides disminuyen el dolor
de manera significativa en el periodo temprano postin-
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yección, pero se inhibe la respuesta reparadora;38,39 la
inyección sanguínea descrita en 2003 ha funcionado en
dos tercios de los pacientes tratados. En cuanto a medios
físicos utilizados, el láser de bajo nivel ha mostrado mejoría
en el dolor, incluso en casos resistentes a otras terapias; sin
embargo, los estudios están limitados a uso de láser40 con
longitud de onda de 904 nanómetros para un total de 0.5
a 7.2 Joules con irradiación directa. Otras intervenciones
biofísicas incluyen el ultrasonido terapéutico,41,42 la terapia
de campos magnéticos pulsátiles, la radiofrecuencia y la
acupuntura. La terapia de ondas de choque extracorpóreas no muestra ser mejor que el placebo;43 en estudios
prospectivos todas estas aplicaciones mencionan efectuar
modulación de los componentes inflamatorios o neurales
promoviendo la mejoría. Se ha reportado el uso de óxido
nítrico,44 agentes esclerosantes inhibidores de metaloproteinasas45 inyecciones de médula ósea y la terapia con
células madre;46 todas estas sustancias tienden a modificar
la producción de citocinas, evitar la neovascularización y
modular la inervación y la diferenciación celular involucrados en la patogénesis de la enfermedad. La inyección
de toxina botulínica logra disminuir el dolor al compararse
con solución salina; pero, por su efecto, la mayoría de los
pacientes presentan disminución de fuerza en la extensión
de los dedos que se resuelve en cuatro meses.47
El ejercicio terapéutico primordial es el estiramiento11
(Figura 3), ya que la tensión moderada sobre el tendón
origina modificación del potencial eléctrico del tendón.
Existe activación de integrinas que estimulan la fosforilación de proteínas, en especial de fosfolipasa C, lo que
ocasiona modificaciones en la concentración de calcio
citosólico con lo que se activa tanto el inositol 3 fosfato
como el diacilglicerol, iniciando así la señal de transducción
a nivel nuclear en el ácido desoxirribonucleico (ADN) con
producción de colágeno y favoreciendo la curación de la
lesión; además, el estiramiento orienta a las fibras evitando
su aglomeración desorganizada. El estiramiento no deberá
ser
del 4%
la longitud
no producir nuevas
Estemayor
documento
esde
elaborado
porpara
Medigraphic
microrrupturas (el estiramiento del 8 al 10% produce
macrorrupturas).48 La aplicación de termoterapia49 de
cualquier índole previa y concomitante al estiramiento está
indicada para incrementar la elasticidad tisular; además,
inmediatamente al estiramiento debe aplicarse crioterapia
con el fin de reprimir la reacción inflamatoria que puede
causar el estiramiento terapéutico.
El fortalecimiento muscular50 recomendado es con
contracciones excéntricas que deben efectuarse de manera
progresiva y lenta, sólo cuando el paciente se encuentre
libre de dolor y con rango de movimiento normal, al obtener la fuerza entonces se reasume la actividad laboral.
Gran cantidad de procedimientos quirúrgicos51,52 han
sido descritos en el tratamiento de la epicondilitis del codo
(E), la mayoría de ellos involucran debridación del tejido lesionado del extensor corto del carpo, con decorticación del
epicóndilo. Este procedimiento se puede llevar a efecto de
manera abierta, percutánea o por artroscopio;53 mientras
que el procedimiento abierto produce buenos resultados,
la cirugía de mínima invasión permite una rehabilitación
temprana y la reanudación de las actividades laborales.54
CONCLUSIONES
En relación a la presencia de epicondilitis en el cirujano
que realiza laparoscopia se encuentra:
1. La sintomatología es más frecuente en codo izquierdo,
dado que con la extremidad superior izquierda se
realiza mayor tensión sostenida con el fin de mantener
el órgano sobre el que la mano derecha realiza algún
procedimiento, en cirujanos zurdos la relación se invierte.
2. A mayor complejidad de la cirugía, existe mayor tiempo
quirúrgico.
3. A mayor tiempo quirúrgico, mayor fatiga de los músculos involucrados.
4. A mayor número de cirugías efectuadas, mayor posibilidad de presentar el cuadro.
5. A mayor edad del cirujano, mayor probabilidad que
sus tejidos se fatiguen.
6. A menor fuerza muscular de los músculos involucrados,
existe mayor fatiga.
7. A mayor ángulo de extensión del codo, mayores
probabilidades de fatiga de los extensores del carpo y
supinadores de antebrazo por extensión del brazo de
palanca.
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Figura 3. Ejercicio de estiramiento de músculos epicondíleos
de codo izquierdo.
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Epicondilitis del cirujano laparoscopista
8. A mayor altura de la mesa en relación a la altura del
cirujano, mayores requerimientos de flexión de hombros y extensión de codos existiendo mayor brazo de
palanca con desventaja mecánica, lo que ocasiona más
rápidamente la fatiga.
9. Ante lesión previa o lesión presente, al repetir el
mecanismo de lesión, existe mayor riesgo ya sea de
recidiva o perpetuación de sintomatología con mayores
posibilidades de degeneración tisular de la entesis.
10. A mayor sintomatología existe mayor discapacidad del
cirujano.
Recomendaciones
1. El cirujano deberá efectuar (de manera preventiva) y
previo a la cirugía, un proceso de estiramiento muscular y calentamiento con ejercicios para los músculos
involucrados.
2. Durante su vida profesional deberá efectuar ejercicios
de fortalecimiento frecuentes para incrementar y/o
mantener adecuada fuerza muscular.
3. Realizar el procedimiento laparoscópico siendo
consciente de no presionar de manera importante
el instrumental, efectuando descansos mínimos pero
frecuentes de los músculos involucrados.
4. Trabajar con la mesa de cirugía a una altura adecuada
a su estatura, buscando realizar el procedimiento laparoscópico con brazos en posición neutra a los lados
del cuerpo y codos con flexión de 90°.
5. Efectuar cambios frecuentes de posición.
6. Posterior al término de la cirugía y lo más inmediatamente posible, aplicar hielo por 20 minutos sobre el
área muscular fatigada y efectuar ejercicios de estiramiento moderado.
7. Tratar de no efectuar otra cirugía el mismo día.
8. Si presenta dolor en epicóndilo posterior a una cirugía,
manejarlo las primeras 24 horas con uso de hielo por
lapsos de 20 minutos con descansos de 30 minutos
intercalados al menos cuatro veces, las siguientes 24
horas utilizar aplicación de calor en alguna de sus modalidades y analgésico oral o tópico, evitar los fármacos
antiinflamatorios.
9. No efectuar cirugías, si el dolor es mayor de cinco en
escala visual análoga del 0 al 10.
10. Evitar la infiltración de esteroides.
11. En el caso de tener que realizar cirugía, la fuerza de
prensión puede mantenerse utilizando ortesis (banda o
codera) durante la realización, con aplicación de hielo
inmediato al término de la cirugía y retiro de la ortesis.
12. No automedicarse especialmente con AINES.
13. No utilizar quinolonas durante el tiempo que presente
sintomatología.
14. Aunque parezca perogrullada, no acudir con empíricos
y asesorarse de especialista en rehabilitación u ortopedia.
15. Las posturas utilizadas por el cirujano durante el proceso quirúrgico deben ser filmadas y bajo escrutinio de
estudios ergonómicos hacer las correcciones necesarias
para evitar E, así como otros problemas musculoesqueléticos que pueden desarrollarse como consecuencia
de sus actividades laborales.
REFERENCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Berguer R, Remler M, Beckley D. Laparoscopic instruments cause
increased forearm fatigue: a subjective comparison of open and
laparoscopic techniques. Minim Invasive Ther Allied Technol 1977;
6: 36-40.
Lasky MD, Melgoza OC, Benbassat PM, Rescala BE, Dorenbaum
FA, Greenspun MM. Autoiatrogenia en el cirujano. Rev Mex Cir End
2003; 4: 199-203.
Kaux JF, Le Goff C, Forthmme B, Crielard JM, Croiser JL. Current
opinions on tendinopathy. JSSM 2011; 2: 238-253.
Hegmann KT et al., eds. Occupational medicine practice guidelines.
Evaluation and management of common health problems and functional recovery in workers. 3rd ed. Elk Grove Village (IL): American
College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM);
2011.
Pacheco GA, Noriega MS, Maldonado MA. Diagnóstico ergonómico
de la tecnología de laparoscopia en los principales hospitales de las
ciudades de Chihuahua y Cd. Juárez. Sociedad de Ergonomistas de
México, A.C. Universidad Autónoma de Nuevo León. Memorias
del VII Congreso Internacional 3 al 5 de noviembre del 2005 de
Ergonomía: 83-92.
Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: healing and
repair. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 187-202.
Faro F, Wolf JM. Lateral epicondylitis: review and current concepts.
J Hand Surg [Am] 2007; 32: 1271-1279.
Bunata RE, Brown DS, Capelo R. Anatomic factors related to the
cause of tennis elbow. J Bone Joint Surg Am 2007; 89: 1955-1963.
Wilson JJ, Best TM. Common overuse tendon problems: a review
and recommendations for treatment. Am Fam Physician 2005; 72:
811-818.
Velasco PG, Castañeda LG, Lasky D, Castañeda P. Lesiones del cirujano en laparoscopia. Ann Med 1999; 44: 31-35.
Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral
epicondylitis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16:
19-29.
De Smedt T, de Jong A, Van Leemput W, Lieven D, Van Glabbeek
F. Lateral epicondylitis in tennis: update on etiology, biomechanics
and treatment. Br J Sports Med 2007; 41: 816-819.
Cyriax JH. The pathology and treatment of tennis elbow. J Bone Joint
Surg 1936; 18: 921-940.
Fu SC, Rolf C, Cheuk YC, Lui PP, Chan KM. Deciphering the pathogenesis of tendinopathy: a three-stages process. SMARTT 2010; 2:
30.
Nirschl RP. Tennis injuries. In: The upper extremity in sport medicine.
1995: 789-803.
Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections:
a review of the evidence. Am Fam Physician 2008; 78: 971-976.
Corps AN et al. Ciprofloxacin enhances the stimulation of matrix
metalloproteinase 3 expression by interleukin-1beta in human
tendon-derived cells. A potential mechanism of fluoroquinoloneinduced tendinopathy. Arthritis Rheum 2002; 46: 3034-3040.
www.medigraphic.org.mx
15.
16.
17.
ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013
15
Domínguez-Gasca LG y cols.
18. Pasternak B et al. Doxycycline impairs tendon repair in rats. Acta
Orthop Belg 2006; 72: 756-760.
19. Riley GP et al. Matrix metalloproteinase activities and their relationship with collagen remodelling in tendon pathology. Matrix Biol 2002;
21: 185-195.
20. Green S, Buchbinder R, Barnsley L et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating lateral elbow pain in adults. Cochrane
Database Syst Rev 2002; CD003686.
21. Khan MH et al. Repeated exposure of tendon to prostaglandin-E2
leads to localized tendon degeneration. Clin J Sport Med 2005; 15:
27-33.
22. Lavagnino M et al. Isolated fibrillar damage in tendons stimulates
local collagenase mRNA expression and protein synthesis. J Biomech
2005; 39: 2355-2362.
23. Abate M, Gravare SK, Siljeholm C, Di Iorio A, De Amicis D, Salini V,
el al. Pathogenesis of tendinopathies: inflammation or degeneration?
Arthritis Research & Therapy 2009; 11: 235-237.
24. Rees SG et al. Catabolism of aggrecan, decorin and biglycan in
tendon. Biochem J 2000; 350: 181-188.
25. Lavagnino M, Arnoczky SP. In vitro alterations in cytoskeletal tensional
homeostasis control gene expression in tendon cells. J Orthop Res
2005; 23: 1211-1218.
26. Mills GP. The treatment of “tennis elbow”. Br Med J 1928; 1(3496):12-3.
27. American College of Radiology. Appropriateness Criteria® chronic
elbow pain. National Guideline Clearinghouse. [Accessed: May
15, 2009] Available in: http://guideline.gov/summary/summary.
aspx?doc_id=8273.
28. Levin D, Nazarian LN, Miller TT, O’Kane PL, Feld RI, Parker L et al.
Lateral epicondylitis of the elbow: US findings. Radiology 2005; 237:
230-234.
29. Kraushaar BS, Nirschl RP. Tendinosis of the elbow (tennis elbow).
Clinical features and findings of histological, immunohistochemical,
and electron microscopy studies. J Bone Joint Surg Am 1999; 81:
259-278.
30. Rajeev A, Pooley J. Lateral compartment cartilage changes and lateral
elbow pain. Acta Orthop Belg 2009; 75: 37-40.
31. Alfredson H et al. In vivo microdialysis and immunohistochemical
analyses of tendon tissue demonstrated high amounts of free glutamate and glutamate NMDAR1 receptors, but no signs of inflammation, in Jumper’s knee. J Orthop Res 2001; 19: 881-886.
32. Struijs PA, Smidt N, Arola H et al. Orthotic devices for the treatment
of tennis elbow. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD001821.
33. Jafarian FS, Demneh ES, Tyson SF. The immediate effect of orthotic
management on grip strength of patients with lateral epicondylosis.
J Orthop Sports Phys Ther 2009; 39: 484-489.
34. Borkholder CD, Hill VA, Fess EE. The efficacy of splinting for
lateral epicondylitis: a systematic review. J Hand Ther 2004; 17:
181-199.
35. Altan L, Kanat E. Conservative treatment of lateral epicondylitis:
comparison of two different orthotic devices. Clin Rheumatol 2008;
27(8): 1015-1019.
36. Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis:
a randomized controlled trial. Lancet 2002; 359: 657-662.
37. Edwards SG, Calandruccio JH. Autologous blood injections for refractory lateral epicondylitis. J Hand Surg [Am] 2003; 28: 272-278.
38. Torp-Pedersen TE, Torp-Pedersen ST, Qvistgaard E, Bliddal H. Effect
of glucocorticosteroid injections in tennis elbow verified on colour
Doppler ultrasonography: evidence of inflammation. Br J Sports Med
2008; 42: 978-982.
39. Mishra A, Pavelko T. Treatment of chronic elbow tendinosis with
buffered platelet-rich plasma. Am J Sports Med 2006; 34: 1774-1778.
40. Bjordal JM, Lopes-Martins RA, Joensen J, Couppe C, Ljunggren
AE, Stergioulas A et al. A systematic review with procedural assessments and meta-analysis of low level laser therapy in lateral
elbow tendinopathy (tennis elbow). BMC Musculoskelet Disord
2008; 9: 75-83.
41. D’Vaz AP et al. Pulsed low-intensity ultrasound therapy for chronic
lateral epicondylitis: a randomized controlled trial. Rheumatology
(Oxford) 2006; 45: 566-570.
42. Bisset L, Paungmali A, Vicenzino B, Beller E. A systematic review and
meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral
epicondylalgia. Br J Sports Med 2005; 39: 411-422.
43. Rompe JD et al. Eccentric loading, shockwave treatment, or a waitand-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis:
a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2007; 35: 374-383.
44. Murrell GA et al. Modulation of tendon healing by nitric oxide.
Inflamm Res 1997; 46: 19-27.
45. Burssens P et al. Exogenously administered substance P and neutral
endopeptidase inhibitors stimulate fibroblast proliferation, angiogenesis and collagen organization during Achilles tendon healing. Foot
Ankle Int 2005; 26: 832-839.
46. Awad HA et al. In vitro characterization of mesenchymal stem cellseeded collagen scaffolds for tendon repair: effects of initial seeding
density on contraction kinetics. J Biomed Mater Res 2000; 51: 233-240.
47. Placzek R, Drescher W, Deuretzbacher G, Hempfing A, Meiss AL.
Treatment of chronic radial epicondylitis with botulinum toxin A. A
double-blind, placebo-controlled, randomized multicenter study. J
Bone Joint Surg Am 2007; 89: 255-260.
48. Calfee RP, Patel A, DaSilva MF, Akelman E. Management of lateral
epicondylitis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16:
19-29.
49. Smidt N, Assendelft WJ, Arola H et al. Effectiveness of physiotherapy
for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med 2003; 35:
51-62.
50. Assendelft W, Green S, Buchbinder R, Struijs P, Smidt N. Tennis elbow.
Clin Evid 2004; (11): 1633-1644.
51. Baker CL Jr, Baker CL 3rd. Long-term follow-up of arthroscopic treatment of lateral epicondylitis. Am J Sports Med 2008; 36: 254-260.
52. Baker CL Jr, Murphy KP, Gottlob CA. Arthroscopic classification and
treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. J Shoulder
Elbow Surg 2000; 9: 475-482.
53. Grewal R, MacDermid JC, Shah P, King GJ. Functional outcome of
arthroscopic extensor carpi radialis brevis tendon release in chronic
lateral epicondylitis. J Hand Surg [Am] 2009; 34: 849-857.
54. Dunn JH, Kim JJ, Davis L, Nirschl RP. Ten- to 14-year follow-up of
the Nirschl surgical technique for lateral epicondylitis. Am J Sports
Med 2008; 36: 261-266.
www.medigraphic.org.mx
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ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 11, No. 1, enero-marzo 2013