Enfoque del tratamiento del dolor en medicina física y rehabilitación

721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 721
CLÍNICAS
ANESTESIOLÓGICAS
Anesthesiology Clin N Am
25 (2007) 721 – 759
SAUNDERS
DE NORTEAMÉRICA
Enfoque del tratamiento del dolor
en medicina física y rehabilitación
Steven P. Stanos, DOa,b,*; James McLean, MDa,c,
y Lynn Rader, MDa,b
aDepartment
of Physical Medicine and Rehabilitation, Northwestern University,
Feinberg School of Medicine, 303 East Chicago Ave., Chicago, IL 60611, USA
bChronic Pain Care Center, Rehabilitation Institute of Chicago, 1030 N. Clark Street,
Suite 320, Chicago, IL 60610, USA
cSports and Spine Rehabilitation Center, Rehabilitation Institute of Chicago,
1030 N. Clark Street, 5th Floor, Chicago, IL 60610, USA
El modelo de asistencia en rehabilitación se basa en el conocimiento fundamental de la
situación específica de cada persona en lo que a los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía se refiere [1]. Una deficiencia es una pérdida o alteración psicológica,
física o funcional. Una discapacidad es una restricción o ausencia, debida a una deficiencia, de la capacidad de realizar una actividad. La minusvalía se define como la desventaja que presenta una persona como consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad que afecta al desempeño de sus roles vitales (cuadro 1). Para abordar de una
manera eficaz cada uno de estos importantes conceptos se necesita un enfoque centrado
en el paciente. En una estrategia de equipo, el interés se dirige a ayudar a los pacientes
para que consigan unos objetivos específicos que faciliten la mejoría de la función física y psicosocial, la disminución del dolor y la mejora de la calidad de vida. El equipo de
rehabilitación puede, mediante el trabajo conjunto, ayudar a los pacientes a conseguir
mejores resultados de los que obtendría un solo profesional por separado. Los modelos
de tratamiento constituyen una secuencia continua de asistencia basada en la gravedad
y en las necesidades del paciente en el que la complejidad de las estrategias de tratamiento y la necesidad de comunicación son cada vez mayores, mientras que la autonomía de los miembros del equipo es cada vez menor [2]. Los programas de tratamiento
orientados a los trastornos agudos pueden consistir en una fisioterapia aislada dirigida
por el fisioterapeuta, seguida de un programa coordinado que abarque la comunicación
constante con el administrador de casos y el terapeuta del paciente. En las situaciones de
dolor crónico, los equipos de evaluación y tratamiento son más heterogéneos y abarcan
Una versión de este artículo apareció originalmente en el volumen 91:1 de Clínicas Médicas de Norteamérica.
*Autor para la correspondencia.
Dirección electrónica: [email protected] (S.P. Stanos).
721
721-759 Anest4
722
21/5/08
09:36
Página 722
STEVEN P. STANOS ET AL
Cuadro 1. Definición de deficiencia, discapacidad y minusvalía
según la Organización Mundial de la Salud
Deficiencia: «Toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica»
Discapacidad: «Toda restricción o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro
del margen que se considera normal para un ser humano»
Minusvalía: «Situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que
limita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso
(en función de su edad, sexo y factores sociales y culturales)»
programas multidisciplinarios. En el modelo multidisciplinario, el tratamiento del
paciente lo planifica y supervisa un director de equipo. Por lo general, éste es un modelo jerárquico en el que una o dos personas dirigen los servicios de los diversos integrantes del equipo, muchos de los cuales tienen objetivos diferentes. En el cuadro 2 se enumeran algunos de los especialistas que suelen formar parte de un equipo integral de
rehabilitación para el tratamiento del dolor. El tratamiento puede aplicarse en diferentes
instalaciones o centros. Más colaborador aún es el modelo interdisciplinario, en el que
los miembros del equipo trabajan conjuntamente para conseguir un objetivo común. Los
integrantes del equipo pueden comunicarse y consultar con otros miembros de una
manera constante gracias a la convocatoria de reuniones frecuentes. En este modelo, los
miembros del equipo disponen de una combinación de conocimientos especializados
que no está al alcance de una persona que trabaje en solitario.
En este artículo se ofrece un esquema básico para el enfoque de los trastornos que
cursan con dolor agudo o crónico. En él se presta una atención especial a la anamnesis y
la exploración física funcionales completas, que abarcan la valoración de la marcha, la
Cuadro 2. Miembros de un equipo de rehabilitación
Médicos especialistas en medicina física y rehabilitación
Enfermeros de rehabilitación
Fisioterapeutas
Terapeutas ocupacionales
Terapeutas recreativos
Logopedas
Psicólogos
Nutricionistas
Trabajadores sociales
Orientadores para rehabilitación profesional
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 723
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
723
postura, la fuerza y el equilibrio. Esta estrategia ayuda a identificar con mayor claridad
las deficiencias físicas, lo que a su vez conduce a un plan de tratamiento más adecuado.
Además, en el artículo se revisan la función y las responsabilidades que tiene cada
miembro del equipo en el tratamiento. Se comentan diversas técnicas de valoración y
métodos de tratamiento. Por último, se hace referencia a la aplicación de la secuencia
diagnóstico-terapéutica para los trastornos frecuentes de dolor agudo y crónico, como la
lumbalgia, el dolor miofascial y la fibromialgia (FM).
Secuencia diagnóstico-terapéutica para el dolor agudo y crónico
En los síndromes de dolor agudo, la sensación de dolor suele estar directamente relacionada con una lesión tisular subyacente. Por ejemplo, un episodio de lumbalgia aguda puede
ser secundario a una hernia del quinto disco intervertebral lumbar (L5-S1). Los receptores
del anillo fibroso externo del disco y el tejido nervioso circundante transmiten señales al
asta posterior de la médula espinal, donde se modulan [3] antes de ascender hacia niveles
encefálicos superiores en los que se percibe la sensación multidimensional del dolor [4]. Los
tres objetivos asistenciales fundamentales de los pacientes que presentan un síndrome de
dolor agudo son el tratamiento inmediato, la rehabilitación y la prevención de nuevas lesiones en el futuro. La inflamación y el dolor agudos se tratan inicialmente siguiendo el acrónimo RHCE: reposo, hielo, compresión y elevación. En los primeros momentos después de
la lesión está indicado el uso de fármacos administrados por vía oral, ortesis, fisioterapia o
infiltraciones, con la finalidad de aliviar los síntomas y facilitar el proceso normal de cicatrización. A medida que los síntomas empiezan a desaparecer, la fase siguiente consiste en
corregir los factores que podrían haber predispuesto al paciente a sufrir la lesión. En último
lugar, y de suma importancia, la rehabilitación debe enseñar al paciente lo que tiene que
hacer para evitar sufrir en el futuro la misma lesión u otras lesiones parecidas.
En el caso del paciente que presenta una hernia discal L5-S1, el tratamiento inicial consistirá en varios días de reposo relativo, aplicación de hielo en la zona lumbar y, posiblemente, administración de antiinflamatorios por vía oral. En algunos pacientes se pueden
utilizar infiltraciones de corticoides para disminuir la inflamación. La fisioterapia está dirigida a normalizar el recorrido articular y hacer hincapié en las posturas que disminuyen la
carga aplicada sobre el disco herniado y facilitan la cicatrización. A medida que desaparecen los síntomas se pueden corregir los defectos biomecánicos que hayan podido causar la
hernia discal. Estos factores abarcan, entre otros, la debilidad de la musculatura del tronco, la falta de flexibilidad de los isquiotibiales, una disminución de la amplitud del movimiento de la cadera con sobrecarga secundaria de la columna lumbar, las lesiones previas
en algún eslabón de la cadena cinética que hayan dado lugar a adaptaciones disfuncionales, y la biomecánica del levantamiento de pesos. Al final del tratamiento, el paciente recibe los consejos pertinentes acerca de los ejercicios y las modificaciones de los hábitos de
vida dirigidos a disminuir la probabilidad de que la hernia de disco recidive.
Cuando no se consigue la resolución sintomática completa, los pacientes pueden
seguir sintiendo dolor y presentar sufrimiento psicológico y social. En estos casos de
dolor persistente está indicado un enfoque más amplio. El modelo biomecánico de la
lesión no es apropiado para el tratamiento eficaz del dolor crónico, porque su interés se
centra en los determinantes biológicos de la enfermedad, al tiempo que, básicamente,
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
724
Página 724
STEVEN P. STANOS ET AL
ignora los aspectos psicológicos y conductuales del dolor y el sufrimiento que le acompaña. El enfoque biopsicosocial descrito por Engel [5] abarca por igual los determinantes fisiológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad, y es el fundamento de la
secuencia continua de la asistencia multidisciplinaria e interdisciplinaria [6,7].
La función del médico
La primera función del médico en el tratamiento de los pacientes con dolor consiste en
realizar una evaluación diagnóstica completa y exacta. En ausencia de un diagnóstico
claro o del conocimiento de las deficiencias musculoesqueléticas que contribuyen al
dolor, la rehabilitación tiene pocas probabilidades de ser eficaz y, posiblemente, favorezca la permanencia del dolor o la aparición de nuevas lesiones. Para llegar al diagnóstico es preciso realizar una anamnesis completa, una exploración física exhaustiva y el
uso adecuado de las pruebas de laboratorio y radiológicas. Una vez alcanzado el diagnóstico, el médico elabora un plan asistencial integral y establece un orden de importancia para los objetivos a corto y largo plazo. Los planes de tratamiento individualizados se centran en muy diversas áreas, como la farmacoterapia (p. ej., para analgesia, para
mejorar el estado de ánimo y para recuperar la calidad del sueño), la fisioterapia y la
terapia ocupacional, los tratamientos cognitivos y conductuales (como la psicoterapia o
el entrenamiento de relajación), la rehabilitación profesional y la información para el
paciente. El enfoque rehabilitador promueve una estrategia escalonada que empieza con
el ejercicio y los medios conservadores, avanzando cuando es necesario hacia técnicas
intervencionistas como una manera más enérgica de aliviar el dolor y ayudar al paciente a mejorar mediante tratamientos activos. Por último, se busca reintroducir las actividades de ocio y deportivas previas con una progresión dirigida por el terapeuta.
La anamnesis en rehabilitación
La anamnesis del dolor en rehabilitación empieza como cualquier evaluación habitual del
dolor. Su finalidad es identificar el comienzo del dolor, los acontecimientos que lo desencadenaron, la localización, el carácter, la calidad y los factores que lo alivian o que lo
empeoran, con un interés especial en las alteraciones funcionales secundarias al dolor. Se
revisan las pruebas diagnósticas y los tratamientos realizados con anterioridad. El análisis de la función varía considerablemente dependiendo de las características de cada
paciente (como la edad, la profesión, las actividades de ocio y las enfermedades concomitantes). Por ejemplo, un plan de tratamiento para un corredor universitario puede concentrarse plenamente en que el paciente recupere su nivel competitivo previo de carrera,
mientras que los objetivos funcionales para una mujer de 70 años que ha sufrido una fractura vertebral dorsal por compresión posiblemente abarcarán la independencia para vestirse y para realizar las tareas domésticas. La valoración funcional puede llevarse a cabo
de una manera informal o bien mediante una escala normalizada. Los profesionales de
rehabilitación suelen utilizar la medida de la independencia funcional (FIM) (cuadro 3)
[8]. La influencia que ejerce el dolor sobre la función muestra una variabilidad importante en los pacientes con dolor crónico. Véase como ejemplo el caso de un obrero de la
construcción, de 40 años, que sufre una lumbalgia intensa y progresiva. El hombre afir-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 725
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
725
Cuadro 3. Niveles de independencia funcional según la Medida
de la Independencia Funcional
Dependencia completa
1. Ayuda total: el paciente realiza menos del 25% del esfuerzo
con ayuda
2. Ayuda máxima: el paciente realiza entre el 25 y el 50% del
esfuerzo con ayuda
Dependencia modificada
3. Ayuda moderada: el paciente realiza entre el 50 y el 75% del
esfuerzo con ayuda
4. Ayuda mínima: el paciente realiza entre el 75 y el 100% del
esfuerzo con ayuda
5. Supervisión: el paciente realiza el 100% del esfuerzo sin
ayuda, pero necesita supervisión
Independencia
6. Independencia modificada: independiente con ayudas técnicas
7. Independencia completa: independiente sin ayudas técnicas
y realiza las tareas de forma segura y en un tiempo adecuado
Se evalúa la puntuación de diversas actividades de la vida diaria, como el cuidado personal, el control de esfínteres, las transferencias, la marcha, la comunicación y la integración social.
ma sentir una frustración añadida por la imposibilidad de tolerar las exigencias físicas
normales de su profesión, y teme perder su trabajo. La evaluación debe abarcar la identificación de las exigencias específicas de su trabajo, las condiciones del entorno laboral,
los factores estresantes del trabajo y las relaciones profesionales (es decir, entre el paciente y el patrón y los compañeros de trabajo). Otra paciente, una anciana con coxalgia
izquierda progresiva secundaria a artrosis, refiere tener más problemas con su cuidado
personal debido a las dificultades para vestirse, y una disminución de la movilidad porque cada vez tolera menos caminar. En la evaluación se prestará más interés a las dificultades que presenta a diario la paciente para realizar determinadas tareas. Con esta información, la exploración física se debe dirigir más específicamente a determinar el
recorrido articular de la cadera y la columna lumbar, la movilidad funcional, el equilibrio
y la capacidad de incorporarse de forma eficaz desde la posición de sedestación. A su vez,
el tratamiento se centra, en primer lugar, en facilitar que se vista mediante ayudas técnicas, iniciar los ejercicios de reeducación de la marcha y proporcionar a la paciente los
recursos necesarios para ayudarla con el transporte colectivo.
Por último, y de gran importancia, en la anamnesis de la rehabilitación se evalúan los
factores que servirán para motivar al paciente a alcanzar sus objetivos. Pensemos en un
corredor de competición que ha sufrido una lesión por sobrecarga. Los corredores, igual
que otros muchos deportistas, están dispuestos a aceptar una determinada cantidad de
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 726
726
STEVEN P. STANOS ET AL
dolor o lesión con tal de seguir entrenándose. Aconsejar reposo relativo como una medida para limitar la lesión puede no ser lo acertado; sin embargo, insistir en cómo una pauta
de entrenamiento más equilibrada mejorará a largo plazo el rendimiento del paciente
ofrece la ocasión para que se produzca un cambio de paradigma que desemboque en una
modificación de la conducta y en el desenlace satisfactorio de la rehabilitación.
La evaluación física completa
Exploración física
La exploración musculoesquelética en rehabilitación comprende la exploración completa de la zona dolorosa que abarque las estructuras óseas, el cartílago, las articulaciones, los ligamentos, los tendones, las bolsas serosas, los nervios y la piel. Igualmente
importante es la evaluación más general de la postura, la fuerza de la musculatura del
tronco, el equilibrio y la marcha. Es fundamental realizar una exploración física adecuada para identificar los factores causantes del dolor, diagnosticar e identificar las posibles zonas de disfunción, limitar el diagnóstico clínico diferencial y establecer un plan
de tratamiento razonable. En los apartados siguientes se describen los aspectos importantes de una exploración musculoesquelética completa y cómo se aplican los resultados
de dicha exploración para orientar el tratamiento.
La conducta de enfermedad
Aunque a menudo no se les presta atención o se anotan en las exploraciones e informes
habituales, las «conductas de dolor» («conductas de enfermedad») de los pacientes constituyen una parte importante de la evaluación integral del dolor crónico. Las conductas de
dolor se basan en los modelos de refuerzo por condicionamiento operativo, y son el instrumento mediante el cual el paciente comunica al entorno que está experimentando dolor
o sufrimiento [9]. Las manifestaciones conductuales del dolor (como los gestos, las quejas y la inactividad) encuentran un refuerzo positivo si, por ejemplo, logran la atención de
los familiares y sirven para esquivar las obligaciones indeseadas, como el trabajo o las
actividades que provocan dolor. Muchas veces, estas contingencias de refuerzo persisten
mucho tiempo después de que se haya resuelto la lesión desencadenada (p. ej., un traumatismo tisular). Otras conductas de dolor son la defensa, el uso de ortesis, frotar la zona
afectada, los gestos faciales y los suspiros [10,11]. Se ha comprobado que las conductas
de dolor se relacionan con la información aportada por el propio paciente sobre la intensidad del dolor, la discapacidad secundaria al dolor y la autoeficacia [12], y que se pueden
utilizar como objetivos del tratamiento cognitivo y conductual para «desaprenderlas».
Waddell y Main [13] definieron la conducta de enfermedad como «lo que las personas
dicen y hacen para expresar y comunicar que están enfermas». En su descripción clásica
citaron cinco categorías generales de signos no orgánicos (dolor provocado por la palpación, simulación, distracción, trastornos regionales y reacción exagerada) en pacientes con
lumbalgia, lo que habitualmente se conoce como los signos de Waddell (cuadro 4) [11]. En
su primer estudio, Waddell y Main [13] observaron que los pacientes en los que se identificaban por lo menos tres signos tenían mayor probabilidad de presentar sufrimiento psicosocial. Estos signos no se propusieron como indicios o pruebas de patomimia (producción
intencionada de síntomas físicos o psicológicos falsos o muy exagerados). En la práctica clí-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 727
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
727
Cuadro 4. Signos y síntomas de Waddell
Síntomas de Waddell
1. Dolor en la punta del cóccix
2. Dolor en toda la extremidad inferior
3. Parestesias en toda la extremidad inferior
4. Claudicación de toda la extremidad inferior
5. Ausencia completa de temporadas con poco dolor durante el
último año
6. Intolerancia o reacción a muchos tratamientos
7. Ingreso en un servicio hospitalario de urgencias por una lumbalgia simple
Signos de Waddell
1. Dolor provocado por la palpación: superficial o de distribución
no anatómica
2. Pruebas de simulación: compresión axial y rotación simulada
3. Pruebas de distracción: repetir la exploración física con el
paciente distraído (p. ej., la prueba de Lasègue en sedestación y en decúbito supino)
4. Alteraciones regionales: debilidad o alteraciones sensitivas
5. Reacción excesiva: respuesta exagerada a la exploración física
nica, por desgracia, los signos de Waddell se utilizan sistemáticamente con este fin, algo que
debe considerarse con suma precaución. En estudios controlados se ha demostrado que no
hay pruebas firmes de que los signos de Waddell se asocien con simulación o con un beneficio secundario, el cual se define como las ventajas interpersonales que se obtienen como
consecuencia de una lesión o enfermedad [14]. Las conductas de dolor deben describirse
por separado a medida que se observan durante la exploración física. Como datos de interés, Fishbain et al [15] demostraron que los signos de Waddell no se asocian con la percepción, por parte del médico, de una exageración del esfuerzo, y encontraron pruebas de que
los signos de Waddell disminuían con un tratamiento integral del dolor.
La postura
La postura se define como la posición del cuerpo en un momento dado, y depende de
cada una de las articulaciones del cuerpo. La postura adecuada se consigue cuando las
articulaciones están alineadas de tal modo que la tensión y la activación muscular que se
generan son las menores posibles. Una postura incorrecta o disfuncional produce una
sobrecarga articular anormal y puede conducir a un traumatismo tisular y, finalmente, a
dolor. Por ejemplo, en mujeres ancianas se ha comprobado que la postura en flexión
lumbar se relaciona con la intensidad del dolor vertebral, trastornos musculares, función
motora y discapacidad [16]. La postura normal en bipedestación incluye una lordosis
cervical y lumbar, y una ligera cifosis dorsal. Además, la persona que realiza la exploración debe observar la posición de la cabeza en relación con los hombros y evaluar las
asimetrías más generales entre los dos lados. Por ejemplo, se puede observar una posi-
721-759 Anest4
728
21/5/08
09:36
Página 728
STEVEN P. STANOS ET AL
ción más alta (elevación) del hombro derecho y una elevación de la cresta ilíaca izquierda secundaria a una oblicuidad y alineación anómala de la pelvis. La postura se observa
indirectamente durante la entrevista con el paciente o de manera formal durante la
exploración física. En las lesiones crónicas de la columna vertebral y de partes blandas
es frecuente encontrar una exageración o un aplanamiento de las curvas relativamente
normales de la columna cervical, dorsal y lumbar. Se ha demostrado que la asimetría
pélvica altera la mecánica corporal tanto en sedestación como en bipedestación, y produce una sobrecarga de varios segmentos, lo cual contribuye al dolor musculoesquelético [17]. Es importante evaluar la posición normal del paciente en sedestación. Una mala
postura al sentarse produce una sobrecarga de numerosas estructuras, entre las que se
encuentran los discos intervertebrales lumbares y cervicales, y la musculatura lumbar y
cervical. La corrección postural, la evaluación del lugar de trabajo, el uso de dispositivos de apoyo lumbar, el fortalecimiento de la musculatura del tronco y el estiramiento
de los músculos tensos ayudarán a mejorar la postura en sedestación. En la figura 1 se
muestra un ejemplo de postura normal y de postura incorrecta al sentarse.
Arco de movimiento y desequilibrios musculares
Es necesario evaluar el recorrido articular y la fuerza y el equilibrio musculares, ya que un
déficit en cualquiera de ellos afecta a la capacidad del paciente para realizar las activida-
Fig. 1. Postura. (A) Buena postura en bipedestación. Obsérvese la lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal normales. (B) Postura incorrecta en bipedestación. Los hombros están en antepulsión. Se observa una disminución de la lordosis lumbar y una exageración de la cifosis dorsal. (C) Buena postura en sedestación. Se mantienen las curvas cervical, dorsal y lumbar normales. (D) Postura incorrecta en sedestación. Los hombros están en antepulsión. Se observa
una disminución de las curvas lumbar y dorsal normales. El cuello presenta una hiperextensión compensadora.
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 729
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
729
des de la vida diaria y conseguir una movilidad funcional eficaz. En cada articulación se
debe comprobar la amplitud del movimiento activo, activo asistido y pasivo. La persona
que realiza la exploración debe observar si existe una hipermovilidad o hipomovilidad
general, si hay diferencias en cuanto al recorrido articular entre un lado y otro, y qué movimientos provocan dolor. Los resultados de las pruebas de movilidad articular, junto con los
resultados de las pruebas musculares manuales, permitirán descubrir los desequilibrios
musculares que afectan a una articulación. Janda et al [18-20] describieron este concepto
en los síndromes cruzados superior y pélvico. El síndrome cruzado superior se caracteriza
por retracción e hipertonía de los músculos posturales (pectoral mayor y porción superior
del trapecio) más un alargamiento de los músculos fásicos (romboides, serrato anterior y
porciones intermedia e inferior del trapecio), y se manifiesta mediante dolor cervical y de
hombros y cefalea. El síndrome cruzado pélvico se caracteriza por retracción de los flexores de la cadera y extensores lumbares más debilidad y alargamiento de los músculos fásicos (abdominales y glúteo mayor), lo que produce dolor lumbar y glúteo crónico.
Fuerza de la musculatura del tronco
El tronco se asemeja a una caja en la que los músculos abdominales se encuentran en
la cara delantera, el diafragma forma el techo y los músculos del suelo de la pelvis y de la
cadera constituyen el fondo. Comprende más de 20 pares de grupos musculares que
estabilizan las estructuras vertebrales y la pelvis, y coordinan los movimientos durante
tareas funcionales como inclinarse, levantar pesos y ponerse en cuclillas [21]. El funcionamiento eficaz del tronco ayuda a distribuir, absorber y limitar las fuerzas de traslación y de cizalladura. El grupo muscular más superficial o externo está compuesto de
manera predominante por fibras de contracción rápida. Por tanto, estos músculos son
capaces de producir grandes fuerzas de torsión, mayor velocidad y arcos de movimiento más amplios (cuadro 5). Los músculos profundos se sitúan cerca de la columna vertebral y están formados principalmente por fibras de contracción lenta. Estos músculos
intervienen en el control del movimiento segmentario y ayudan a mantener la rigidez
mecánica de la columna vertebral. En un estudio llevado a cabo en pacientes con dolor
lumbar unilateral que se sometieron a cirugía se observó una atrofia de los multífidos
Cuadro 5. Músculos del tronco
Músculos superficiales del tronco
Recto del abdomen
Erector de la columna
Oblicuos externos
Músculos profundos del tronco
Transverso del abdomen
Transversos espinosos
Oblicuos internos
Transversoespinosos profundos
Musculatura del suelo de la pelvis
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 730
730
STEVEN P. STANOS ET AL
homolaterales (10-30%) en comparación con los del lado opuesto [22]. Se ha insinuado
que la debilidad de estos músculos profundos del tronco es un factor precipitante y contribuyente a la aparición de dolor lumbar crónico.
Existen varios métodos para comprobar la fuerza del tronco. Una prueba que se utiliza con frecuencia es la evaluación del signo de Trendelenburg durante el apoyo monopodal (fig. 2). La persona que realiza la exploración se coloca detrás del paciente y le
pide que se apoye sobre la extremidad inferior que se está evaluando. La pelvis permanece nivelada en la persona que no presenta debilidad de la cadera. Sin embargo, si el
paciente tiene una debilidad del glúteo mediano, la cadera contralateral descenderá porque el abductor de la cadera homolateral carece de la fuerza suficiente para estabilizar la
pelvis. Otra prueba fácil de realizar en la consulta es la del «puente» (fig. 3). El paciente se coloca en decúbito supino con las rodillas y las caderas flexionadas y los pies apoyados en la camilla. A continuación, levanta la pelvis mientras la parte superior de la
espalda y los pies permanecen estables sobre la camilla. La persona que hace la exploración busca cualquier desequilibrio o inclinación de la pelvis. Para hacer la prueba más
difícil, o para valorar una debilidad más sutil, se puede pedir al paciente que levante una
pierna de la camilla y la mantenga alineada con el fémur contralateral.
Fig. 2. Signo de Trendelenburg. (A) Los pacientes que no tienen debilidad del glúteo mediano pueden mantener la alineación de las caderas durante el apoyo monopodal. Obsérvese que las crestas ilíacas derecha e izquierda están a
la misma altura. (B) Obsérvese el leve descenso del lado izquierdo de la pelvis. Este descenso se produce cuando
existe una debilidad del glúteo mediano derecho, y se denomina signo de Trendelenburg. (C) Los pacientes con debilidad del glúteo mediano suelen caminar con una marcha de Trendelenburg compensada. Durante la fase de apoyo
del lado afectado, el paciente inclina el tronco sobre la pierna de apoyo para aumentar la estabilidad y hace una circunducción con la extremidad contralateral.
El equilibrio y la estabilidad
El equilibrio y la estabilidad son conceptos estrechamente relacionados con la fuerza del
tronco. Los pacientes que presentan una debilidad de la musculatura del tronco suelen
tener alguna deficiencia en este campo. Estas deficiencias provocan una sobrecarga en
otras partes del cuerpo y aumentan el riesgo de sufrir una lesión. La lesión tisular provoca, a su vez, un aumento de la debilidad e inestabilidad del tronco, cerrándose así un
círculo vicioso. En un estudio se comprobó que el equilibrio y la estabilidad postural en
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 731
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
731
Fig. 3. El «puente». (A) El paciente se sitúa en decúbito supino con las rodillas flexionadas y los pies apoyados en la
camilla. A continuación, eleva la pelvis mientras mantiene la columna vertebral y la pelvis en alineación neutra. (B) Para
hacer más difícil el ejercicio, el paciente puede elevar alternativamente las extremidades inferiores derecha e izquierda manteniendo la alineación de la pelvis. (C) Si existe una debilidad del tronco, el paciente no podrá mantener la alineación neutra de la pelvis.
los pacientes con dolor lumbar eran inferiores a los de los pacientes sin lumbalgia [23].
Además, la coordinación de las adaptaciones posturales anticipativas, que son las que
preceden a los movimientos voluntarios para estabilizar la columna vertebral, es anormal en los pacientes con lumbalgia crónica, debido principalmente a la alteración de la
fuerza de los músculos profundos del tronco [24,25].
El equilibrio se explora de diversas maneras. Un método sencillo consiste en pedir al
paciente que se coloque de pie en apoyo monopodal. El paciente con una alteración del
equilibrio estará inestable y se tambaleará, o será incapaz de levantar una extremidad sin
perder el equilibrio. Si el paciente se coloca en apoyo monopodal sin dificultad, se puede
complicar el ejercicio pidiéndole que haga una sentadilla sobre una sola pierna. Los
pacientes que tienen poco equilibrio suelen aletear con los brazos y adoptan un valgo de
rodilla excesivo (los ángulos de la rodilla se sitúan mediales en comparación con el pie)
a medida que giran en espiral a lo largo del recorrido articular (fig. 4). Para detectar diferencias del equilibrio en deportistas o personas en buena forma física, la maniobra puede
dificultarse aún más pidiendo al paciente que extienda la extremidad libre en los planos
frontal, sagital y transversal o bien que cierre los ojos.
La marcha
La marcha normal se caracteriza por dos fases y siete parámetros (cuadro 6) [26]. El conocimiento del ciclo de la marcha normal ayuda a la persona que hace la exploración a iden-
721-759 Anest4
732
21/5/08
09:36
Página 732
STEVEN P. STANOS ET AL
Fig. 4. Apoyo monopodal y sentadilla sobre una sola pierna. (A) Los pacientes que tienen buen equilibrio podrán realizar la maniobra sin caerse y con una oscilación mínima. (B) Para hacer más difícil el ejercicio, se puede hacer una
sentadilla sobre una pierna. Obsérvese cómo se mantiene la alineación de la rodilla, el pie y la cadera. (C) Los pacientes que tienen poca fuerza en la musculatura del tronco y una alteración del equilibrio suelen «girar en espiral» al hacer
la sentadilla. Obsérvese la pronación, el valgo de rodilla, la rotación de la cadera y el aleteo de los brazos.
Cuadro 6. Fases y parámetros importantes de la marcha
Fases de la marcha
Apoyo: 60% del ciclo de la marcha; se acorta en el lado doloroso
Balanceo: 40% del ciclo de la marcha; se alarga en el lado doloroso
Parámetros importantes de la marcha
Anchura de la base de sustentación: distancia entre los pies; normalmente es de 5 a 10 cm; aumenta cuando existe una patología de los cordones posteriores o una marcha atáxica
Longitud del paso: distancia entre los puntos de contacto sucesivos correspondientes a cada pie; normalmente es de 35 a 40 cm
Longitud del paso: se acorta en el lado que no duele
Longitud de la zancada: distancia entre los puntos de contacto
sucesivos del mismo pie; normalmente es de unos 75 cm
Rotación de la pelvis y del tronco: ayuda a alargar la extremidad
inferior, aumenta la longitud del paso y de la zancada
Cadencia: número de pasos por minuto; normalmente 100 pasos
por minuto
Centro de gravedad: 5 cm por delante de la segunda vértebra sacra
tificar las alteraciones de la marcha que tienen lugar en las situaciones patológicas frecuentes. Por ejemplo, en una persona normal, la fase de apoyo representa el 60% del ciclo
de la marcha, mientras que la fase de balanceo constituye el 40%. En las situaciones de
dolor agudo o crónico de la extremidad inferior a menudo se observa una marcha antiálgi-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 733
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
733
ca. En el lado afectado se dedica menos tiempo a la fase de apoyo, porque el paciente desplaza el peso hacia el lado opuesto para evitar el dolor. Este patrón antiálgico puede causar
problemas en otras zonas, como la cadera, la rodilla y el tobillo que realizan la compensación, y las partes blandas relacionadas con estas articulaciones. Otra alteración frecuente
es la marcha compensada de Trendelenburg. Tomemos como ejemplo un paciente con una
debilidad del glúteo mediano que provoca un signo de Trendelenburg positivo y una falta
de equilibrio durante la prueba del apoyo monopodal. Para mantener la cadera contralateral alineada durante la fase de apoyo, el paciente se inclina hacia la cadera afectada con el
fin de compensar la debilidad de los abductores. Es posible que también haga una circunducción o balanceo de la extremidad inferior contralateral para no arrastrar el pie (v. fig.4).
Cuando sea posible, se evaluará la marcha al entrar el paciente en la sala de exploración. Más adelante se hará una exploración formal más minuciosa en busca de incongruencias. Para realizar una valoración completa de la marcha, el paciente debe estar
descalzo, sin calcetines y lo menos vestido posible para que la persona que lleva a cabo
la exploración pueda observar los hombros, la zona lumbar, las caderas, las rodillas, los
tobillos y los pies. El paciente caminará varias veces sucesivas, y se evaluará cada una
de estas articulaciones por separado. Recuérdese que las alteraciones de la marcha por
una alteración en una parte del cuerpo afectan por lo general a otras zonas del mismo.
Por ejemplo, un pie plano importante influye en las fuerzas que soportan la rodilla y la
cadera durante la marcha. Una contractura en flexión de la cadera da lugar a una hiperlordosis lumbar (una extensión de la columna lumbar con respecto al sacro y la pelvis)
y empeora los trastornos causantes de lumbalgia, como la artropatía interapofisaria, porque la hiperextensión relativa de la columna lumbar necesaria para mantener la postura
en bipedestación provoca una sobrecarga de las articulaciones interapofisarias.
La cadena cinética
Una vez finalizada la exploración musculoesquelética, disponer de unos conocimientos
sólidos de la cadena cinética le permitirá al médico interpretar los trastornos del paciente
y elaborar una pauta de tratamiento. El concepto de la cadena cinética se basa en la premisa fundamental de que para que se produzca el movimiento funcional en el espacio es
necesario que cada eslabón del cuerpo se mueva de manera coordinada. La secuencia de
los eslabones y las interacciones entre la activación muscular y la transmisión de fuerzas a
través del cuerpo constituyen la denominada cadena cinética [27]. Cada eslabón del sistema genera una fuerza y una energía que, finalmente, se transmiten desde el eslabón estabilizador central proximal hasta el eslabón periférico distal. Cuando un eslabón está débil
o lesionado, los demás lo compensan. Por lo general, los eslabones distales compensan a
los proximales, y las fuerzas y sobrecargas añadidas dan lugar a una nueva lesión. Por
ejemplo, en un paciente con debilidad de los abductores de cadera es necesario que la rodilla absorba más fuerzas durante la marcha. Si el paciente presenta además una tendencia a
la pronación excesiva (posición en pie plano), las fuerzas soportadas por la rodilla serán
aún mayores. La alineación anómala del pie puede provocar alteraciones en la rodilla,
como hiperpresión femororrotuliana y un recorrido anormal de la rótula. El recorrido rotuliano se describe como el movimiento dinámico de la rótula, con su inserción en la tibia y
su conexión muscular con el cuádriceps, durante la extensión y flexión de la rodilla. Por
tanto, la rehabilitación adecuada para el dolor de la articulación femororrotuliana debe
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 734
734
STEVEN P. STANOS ET AL
tener en cuenta los factores presentes a lo largo de la cadena cinética, es decir, tanto los proximales a la rodilla (fortalecimiento del cuádriceps, del grupo muscular glúteo y de los
rotadores externos de la cadera) como de los distales (corregir la pronación del pie) [28].
Función de los terapeutas
Fisioterapia y terapia ocupacional
La fisioterapia es una parte indispensable de la secuencia de tratamiento. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales utilizan ejercicios terapéuticos, técnicas manuales y
medios físicos pasivos para tratar las alteraciones de la flexibilidad, la fuerza, el equilibrio,
el control neuromuscular, la postura, la movilidad funcional, la locomoción y la resistencia. Los dos tipos de terapeutas también ayudan a los pacientes a vencer el miedo al dolor
que acompaña al movimiento y la actividad. Aunque existe cierta convergencia entre las
aptitudes de unos y otros, ambos poseen una serie de competencias fundamentales establecidas que son bastante universales. Los fisioterapeutas se especializan en la reeducación
de la marcha y la locomoción, la estabilidad central y las actividades de la vida diaria,
como la movilidad en la cama y las transferencias. También son expertos en la elaboración
de programas de acondicionamiento aeróbico dirigidos a mejorar la salud y la resistencia
cardiorrespiratoria. Los terapeutas ocupacionales se concentran de forma característica en
enseñar a los pacientes la postura correcta y la ergonomía para las actividades funcionales
de la extremidad superior, como el levantamiento de pesos o el uso del ordenador. Abordan las actividades de la vida diaria relacionadas con las extremidades superiores, entre las
cuales se encuentran la alimentación, la higiene, el aseo personal, bañarse y vestirse. Los
fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales desempeñan además un papel muy importante en la educación de los pacientes, los familiares y otros cuidadores.
Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales que participan en programas interdisciplinarios para el tratamiento del dolor crónico deben evaluar la capacidad funcional
inicial y, posteriormente, supervisar y aumentar progresivamente el nivel y la complejidad de los ejercicios terapéuticos. La mayoría de los pacientes con dolor crónico presenta trastornos secundarios que se añaden al diagnóstico principal relacionado con el
dolor (p. ej., falta general de flexibilidad, descondicionamiento, dolor miofascial y otras
alteraciones posturales) y que constituyen objetivos importantes para el tratamiento. Los
terapeutas ocupacionales enseñan a los pacientes técnicas para marcar el ritmo adecuado, ejercicios progresivos para mejorar la tolerancia a la actividad, y técnicas de ahorro de energía en relación con las exigencias de una tarea o profesión.
Terapeutas recreativos
Los especialistas en terapia recreativa constituyen una parte importante del equipo de rehabilitación y son los miembros fundamentales que ayudan a recuperar el grado funcional previo del paciente, que suele perderse como consecuencia del dolor crónico. La evaluación
que realiza el terapeuta recreativo abarca las aficiones previas del paciente y los obstáculos que éste debe superar para reanudar sus actividades de ocio. Dentro de un programa
organizado, el terapeuta recreativo evalúa y programa las actividades de ocio que fomenta-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 735
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
735
rán la salud mental y física. Este profesional ayuda a los pacientes a incorporar a las funciones sociales las estrategias aprendidas de las diversas disciplinas del tratamiento multidisciplinario. La aplicación de estos métodos en la sociedad y en el domicilio (p. ej., la biomecánica adecuada y las técnicas de marcar el ritmo y de relajación) disminuye el estrés, el
miedo a moverse y la depresión, y al mismo tiempo favorece una sensación de autoeficacia
y confianza. Además, los especialistas en el ocio terapéutico ayudan a los pacientes a mejorar su percepción social y fomentan la reintegración de las personas en la sociedad.
Modalidades de tratamiento empleadas por fisioterapeutas
y terapeutas ocupacionales
Ejercicio
El núcleo del programa de fisioterapia o de terapia ocupacional está constituido por un
régimen de ejercicio confeccionado específicamente a la medida del paciente. El ejercicio diario es importante para conservar la salud física y se asocia con un 25% menos de
dolor musculoesquelético referido por el propio paciente (en comparación con controles
más sedentarios) [29]. Asimismo, se ha demostrado que la inactividad es un factor pronóstico de dolor y lesión en el futuro [30]. El terapeuta parte habitualmente de una prescripción dictada por el médico en la que se indican los diagnósticos importantes y los
objetivos del tratamiento. A continuación, realiza su propia evaluación y elabora un plan
de tratamiento. Durante cada sesión trabaja en contacto estrecho con el paciente para aliviar el dolor y corregir las alteraciones fisiológicas. La finalidad del tratamiento es proporcionar al paciente un programa domiciliario de ejercicios que pueda continuar realizando una vez finalizado el tratamiento oficial.
Estiramientos
Mientras no se consiga un recorrido articular normal o casi normal no se podrán reeducar los patrones de movimiento ni se podrá llevar a cabo la potenciación muscular dentro del arco fisiológico. El estiramiento es un componente esencial para restablecer la
amplitud normal del movimiento. Si se hace de manera adecuada, el estiramiento alarga
los tejidos, como la piel, las aponeurosis, los músculos y los ligamentos, aumentando así
el arco de movimiento general. Un recorrido articular más amplio disminuye las contracturas, mejora la movilidad funcional y permite el funcionamiento correcto de los
músculos y las articulaciones. Los ejercicios de recorrido articular pueden ser pasivos
(se realizan por completo mediante la aplicación de una fuerza externa, en ausencia de
una contracción muscular voluntaria), activos asistidos (se realizan mediante una contracción parcial y una fuerza externa) y activos (se realizan mediante una contracción
completa en ausencia de una fuerza externa). Por lo general, la mayoría de los ejercicios
de recorrido articular aumentan el riego sanguíneo y evitan la contractura.
Acondicionamiento muscular
Una vez normalizado el recorrido articular, se aborda el acondicionamiento muscular,
porque los músculos en torno a una articulación influyen en la estabilidad, la función y
721-759 Anest4
21/5/08
736
09:36
Página 736
STEVEN P. STANOS ET AL
el dolor. El acondicionamiento muscular comprende tres características importantes: la
fuerza, la resistencia y la reeducación.
Para aumentar la fuerza se realizan ejercicios isométricos, isotónicos o isocinéticos.
La potenciación isométrica se caracteriza por una contracción muscular en ausencia de un
cambio de longitud o un movimiento. Los ejercicios isométricos se utilizan habitualmente en las situaciones de dolor agudo, como la inflamación aguda, o de inmovilización
inducida. En los ejercicios isotónicos los músculos se contraen, y se produce un cambio
de longitud y un movimiento, pero la tensión permanece constante, como cuando se hace
un «curl» de bíceps con una mancuerna. En el ejercicio isocinético, por el contrario, el
músculo se contrae con una velocidad angular constante, como ocurre con una máquina
Cybex o de poleas. En el fortalecimiento muscular influyen la vascularización, el metabolismo energético, el aumento del número de miofibrillas y el reclutamiento de unidades motoras. Para fortalecer el tejido muscular se va aumentando la carga, la velocidad,
el número, la frecuencia, la forma o la amplitud del movimiento del ejercicio.
La resistencia muscular –capacidad para mantener y realizar contracciones repetidas– se aumenta mediante la actividad aeróbica. La actividad aeróbica se define como
un ejercicio de poca intensidad y muchas repeticiones. Caminar, correr, pedalear y nadar
son algunos ejemplos de actividad aeróbica que se utilizan en los programas de fisioterapia. Los cambios fisiológicos que acompañan al entrenamiento aeróbico son muy
numerosos y abarcan, entre otros, aumento de la densidad capilar alrededor de las fibras
musculares, aumento del número de mitocondrias, mayor actividad de las enzimas mitocondriales y aumento del contenido de mioglobina. Asimismo, el ejercicio aeróbico se
asocia con un aumento de las endorfinas [31] y encefalinas [32] endógenas, y es posible
que sea responsable de un efecto antinociceptivo o analgésico añadido.
La reeducación motora también se puede estimular con el ejercicio, y el terapeuta
suele coordinarla a medida que progresa el tratamiento del paciente. La reeducación
motora consiste en descomponer un movimiento en movimientos cronológicos separados. El terapeuta ayuda al paciente a identificar y después a desaprender los patrones de
movimiento potencialmente anormales. Se practica la postura correcta y la reeducación
de los movimientos, y ambas se incorporan al programa general de fortalecimiento y de
aumento de la resistencia y la flexibilidad [28].
Hidroterapia
En el medio acuático pueden realizarse ejercicios aeróbicos y anaeróbicos. Entre las ventajas fisiológicas que aporta el agua como medio terapéutico se encuentran sus cualidades termoconductoras y su elevado calor específico. La viscosidad del agua ofrece resistencia para los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, fuerzas de compresión que
ayudan a disminuir el edema y una flotabilidad que disminuye el peso soportado [33].
Desde el punto de vista terapéutico, la hidroterapia ayuda a reducir la rigidez muscular y
articular y a calmar el dolor. Las fuerzas hidrostáticas que se producen durante la inmersión en el agua ejercen un efecto beneficioso sobre el sistema cardiorrespiratorio debido
a la centralización del flujo sanguíneo, la cual da lugar a un aumento del retorno venoso,
del volumen sistólico y del gasto cardíaco, con la consiguiente bradicardia refleja [34,35].
En los pacientes que participaron en un programa de hidroterapia durante más de 2 días a
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 737
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
737
la semana como parte de un tratamiento de mantenimiento a largo plazo se observó una
disminución del dolor y una mejoría de la función [36]. Los programas en la piscina suelen llevarse a cabo en grupo, lo que añade un efecto social beneficioso para el paciente.
Terapia psicosomática
El National Institutes of Health define la terapia psicosomática como una intervención
que «emplea una variedad de técnicas concebidas para facilitar la capacidad de la mente
para influir sobre la función y los síntomas orgánicos». Diversos tratamientos psicosomáticos, como el tai chi, la terapia de conciencia corporal (BAT, por sus siglas en inglés)
y el método de Feldenkrais, ayudan a mejorar la coordinación, a disminuir los patrones
de movimiento anormales y a mejorar el bienestar psicológico.
El tai chi, un ejercicio de relajación psicosomática, consta de unas 108 complicadas
secuencias de ejercicio que se llevan a cabo de una manera lenta y relajada. Se ha comprobado que esta modalidad oriental mejora la salud física y mental, incluidas las funciones física, social y mental; disminuye la ansiedad; disminuye la percepción del dolor; y
aumenta la flexibilidad y el equilibrio [37-39]. Además, esta terapia psicosomática combina la mente con el movimiento para reprogramar el sistema nervioso, mejorar la coordinación, reducir los patrones motores anormales y mejorar la salud física y emocional.
La terapia de conciencia corporal y el método de Feldenkrais son terapias que utilizan patrones de movimiento para mejorar la flexibilidad, la postura, la respiración y la
función general. Se ha comprobado que ambos métodos mejoran la percepción del cuerpo y reducen el dolor [40]. También mejoran la calidad de vida relacionada con la salud
y la autoeficacia en un grado superior al de la fisioterapia clásica [41] .
Modalidades pasivas
Una modalidad es todo medio físico que se utiliza para producir una respuesta fisiológica en un tejido determinado. Las modalidades físicas pasivas que habitualmente se prescriben para el tratamiento del dolor agudo y crónico abarcan la crioterapia, el calor y la
electroestimulación. Al principio, los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales
incorporan las modalidades físicas a las sesiones de tratamiento, siendo uno de los objetivos enseñar al paciente su aplicación o utilización correctas en el domicilio. Dependiendo de la causa concreta del dolor, las modalidades pueden añadirse precozmente al
tratamiento de los trastornos agudos como medida para disminuir la inflamación local,
con fines analgésicos y para facilitar la progresión del tratamiento y la tolerancia al
mismo (cuadros 7 y 8, tablas 1 y 2) [42,43]. También se emplean como parte de un régimen terapéutico diario (como la crioterapia después del ejercicio en la gonartrosis o la
electroestimulación en la zona lumbar durante el mantenimiento prolongado de una postura erguida) o como «tratamiento de rescate» durante los «brotes» de dolor.
Electroestimulación
La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés) y el tratamiento mediante corrientes interferenciales consisten en transmitir energía eléctrica al
sistema nervioso periférico mediante un estimulador externo y unas almohadillas de gel
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 738
738
STEVEN P. STANOS ET AL
Cuadro 7. Crioterapia
Indicaciones
Lesión aguda
Espasticidad muscular
Artrosis
Quemaduras leves
Artritis
Bursitis
Dolor agudo y crónico
Dolor miofascial
Inflamación por contusión
Efectos
Analgesia
Vasoconstricción
Inhibición del huso muscular
Disminución de la conducción nerviosa
Disminución del metabolismo
Disminución de la actividad enzimática
Aumento de la rigidez tisular
Aumento de la viscosidad
Ejemplos
Hielo
Compresas frías
Unidad de crioterapia y compresión
Baños de remolino
Crioterapia con pulverizador
Contraindicaciones
Aplicación durante más de 30 minutos
Isquemia/insuficiencia arterial
Enfermedad de Raynaud
Alteración de la sensibilidad
Quemaduras
Crioglobulinemia
Criohemoglobinuria paroxística
Hipersensibilidad o alergia al frío
conductor aplicadas sobre la piel. La TENS se basa en la «teoría de la compuerta» propuesta por Melzack [44]. Con este método se estimulan las fibras aferentes gruesas A-β
para «cerrar» la «compuerta» de la información sensitiva facilitada, normalmente
«abierta» mediante las fibras C nociceptivas de pequeño diámetro. La electroestimula-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 739
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
739
Cuadro 8. Calor
Indicaciones
Inflamación crónica
Artritis
Dolor miofascial
Colagenopatía vascular
Esguinces
Distensiones musculares
Tromboflebitis
Efectos
Analgesia
Vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo
Aumento del oxígeno y de los leucocitos
Relajación muscular
Aumento del metabolismo
Aumento de la permeabilidad capilar
Aumento de la elasticidad del colágeno
Contraindicaciones
Traumatismo agudo, inflamación
Trastornos hemorrágicos
Edema, cicatrices, trastornos de la sensibilidad
Cáncer
Esclerosis múltiple
ción desencadena la liberación de opioides endógenos y la activación de los receptores
adrenérgicos α-2A [45]. Se ha demostrado que la TENS tiene un efecto beneficioso en
las situaciones de dolor agudo, reduciendo la cantidad de analgésicos que se consumen
después de una intervención quirúrgica, y que en los trastornos con dolor crónico ayuda
a calmar el dolor y fomenta la independencia (v. tabla 2).
La electroestimulación interferencial es una variante de la TENS en la que se combinan dos ondas sinusoidales no moduladas con frecuencias diferentes (una a 4 kHz y
otra dentro de unos límites variables) para generar una frecuencia entre 4 y 250 Hz. La
electroestimulación interferencial permite estimular tejidos profundos sin causar
muchas molestias. Como mecanismo de acción se ha propuesto la estimulación directa
de las fibras musculares, en lugar de las fibras nerviosas, para mejorar el riego sanguíneo del músculo y estimular el proceso de cicatrización. La frecuencia variable evita la
acomodación. Existen menos pruebas científicas que respalden el uso de la electroestimulación interferencial en comparación con la TENS.
Técnicas manuales
Las técnicas manuales abarcan numerosas técnicas diferentes para el tratamiento del
dolor agudo y crónico, entre las que se encuentran el masaje, la movilización y la mani-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 740
740
STEVEN P. STANOS ET AL
Tabla 1
Termoterapia superficial y profunda
Calor superficiala
Compresa
de Hydrocollator
Parafina
Composición
Efecto
Contraindicaciones
Bolsas de dióxido de
silicona calentadas
en agua a 65-90 ºC
dentro de un
recipiente de acero
inoxidable
Se aplica a la parte
del cuerpo sobre
toallas
Cera de parafina y
aceite mineral en
una proporción 7:1,
caliente a 52 ºC
Aumenta la
temperatura 3,3 ºC
a 1 cm
—
Se sumerge la parte del
cuerpo en el baño, la
cera se endurece, se
repite 7-12 veces, se
envuelve en plástico
y se cubre con una
toalla.
Hidroterapia
Remolinos
Tanque de
Hubbard
Fluidoterapia
Agua caliente a 40 ºC
(inmersión del
cuerpo)
Agua caliente a 43 ºC
(inmersión de una
extremidad)
Aire caliente soplado
a través de un
medio de polvo
seco o microesferas
de vidrio a una
temperatura de
46-49 ºC
Aumenta la
temperatura 1,3 ºC
a 2 cm [42]
Aumenta la
temperatura 5,5 ºC
en el tejido
subcutáneo del
antebrazo
Aumenta la
temperatura 2,4 ºC
en el músculo
supinador largo
Calienta, masajea,
desbrida
Puede aumentar la
temperatura central,
dependiendo del
área de superficie
Produce temperaturas
de 42 ºC en la mano
y en la cápsula
articular
—
—
—
Produce temperaturas
de 39,5 ºC en el pie
y en la cápsula
articular [43]
Calor profundob
Ultrasonidosc
Corriente eléctrica
aplicada a cristal de
cuarzo o cerámica
Calienta más las zonas
de impedancia:
hueso > tendón
> piel > músculo
Produce vibración
acústica por encima
del intervalo
audible
Las contraindicaciones
del calor
Cerca del cerebro
o de la médula
espinal
Cerca del corazón
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 741
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
741
Tabla 1
Termoterapia superficial y profunda (Cont.)
Composición
Efecto
Calor profundob
Ultrasonidosc (Cont.)
Contraindicaciones
Cerca de los órganos
reproductores
Cerca de marcapasos
Cerca de tumores
Útero gestante
o menstrual
Ojos
Epífisis inmaduras
Artroplastia
aProfundidad
de 0,5-2 cm; la intensidad del calentamiento depende de la cantidad de tejido adiposo presente.
de 0,5-2 cm; la intensidad del calentamiento depende de la cantidad de tejido adiposo presente. El calentamiento se produce por conversión.
cIntensidad de 0,8-3 W/cm2; frecuencia de 0,8-1 MHz.
bProfundidad
Tabla 2
Neuroestimulación eléctrica transcutánea
Tipo de TENS
Amplitud/
frecuencia
Indicación
Duración
Clásico
(baja intensidad,
alta frecuencia)
1-2 mA/
50-100 Hz
Dolor agudo
1-20 min para el
alivio rápido
30 min-2 h para la
analgesia de corta
duración
Repetir a demanda
Denso-disperso/
de tipo acupuntura
(alta intensidad,
baja frecuencia)
15-20 mA/
1-5 Hz
Dolor crónico
30 min para corta
duración
2-6 h para larga
duración
Una vez al día
Modificación
de parámetros
Aumentar la
amplitud
o la anchura
de pulso para
evitar la
acomodación
y mantener
la analgesia
Mínima
acomodación
pulación. La mesoterapia ejerce varios efectos fisiológicos. Los efectos del masaje se clasifican en reflejos y mecánicos. Los efectos reflejos abarcan la vasodilatación, con la consiguiente mejoría de la circulación, la liberación de opioides endógenos y la relajación
general. Entre los efectos mecánicos se encuentran la mejoría del retorno venoso y del
drenaje linfático, la disminución de la tensión muscular y la rotura de adherencias en
músculos, tendones y ligamentos. Además, es probable que el masaje tenga un efecto psicológico beneficioso que puede dar lugar a una sensación general de bienestar. Aunque
los efectos del masaje son de corta duración, en algunos estudios se han obtenido resultados heterogéneos en cuanto a la eficacia a largo plazo [46,47]. En diversos estudios se ha
comprobado que la analgesia es de intensidad moderada [48] y transitoria entre sesiones
[49]. Las técnicas diagnósticas y los métodos de tratamiento varían entre los grupos de
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
742
Página 742
STEVEN P. STANOS ET AL
profesionales (terapeutas manuales, quiroprácticos y osteópatas), lo que da lugar a diferencias en cuanto a los resultados del tratamiento y de los ensayos clínicos [50].
La movilización implica un movimiento pasivo del tejido dentro de los límites del
recorrido articular. Además de las técnicas de alta velocidad, la manipulación abarca
otras técnicas parecidas para el tratamiento de partes blandas por medio de las cuales se
generan fuerzas en un nivel articular determinado más allá de la barrera fisiológica de la
limitación articular y que habitualmente utilizan los quiroprácticos y los osteópatas [51].
Geisser et al [52] observaron que la terapia manual combinada con un ejercicio adyuvante específico tenía un efecto beneficioso en el tratamiento de la lumbalgia crónica sin
una alteración funcional importante. Otros autores han demostrado la eficacia de la
manipulación vertebral en estudios a corto plazo, si bien la magnitud del efecto era
pequeña en comparación con los tratamientos activos [53] y con placebo [54]. En un
estudio con pacientes con dolor lumbar subagudo, la manipulación osteopática obtuvo
unos resultados parecidos a los del tratamiento médico clásico, pero utilizando menos
fisioterapia y medicación [55].
Psicólogos del dolor
Se ha demostrado que algunos factores psicológicos permiten predecir la discapacidad
prolongada y contribuyen a la transformación de un dolor agudo en un dolor crónico
[56]. Las percepciones de cada persona influyen también en el estado de ánimo, la conducta y la función [57]. La evaluación y la intervención en psicología del dolor concentran su atención en los factores cognitivos y conductuales relacionados con el dolor.
El objetivo de las intervenciones psicológicas es desaprender las respuestas y reacciones
disfuncionales al dolor y, simultáneamente, fomentar el bienestar, mejorar la capacidad de
afrontar la situación y la sensación de control y disminuir el catastrofismo. Asimismo, las
intervenciones cognitivas abordan las creencias de evitación por miedo, un concepto estrechamente ligado a la discapacidad y a la función física descritas por el paciente con dolor
crónico [58,59]. Los efectos beneficiosos de la terapia cognitiva-conductista en el tratamiento de las múltiples dimensiones del dolor crónico se han confirmado en numerosas revisiones y metaanálisis [60-62]. El entrenamiento de las técnicas de afrontamiento se integra
dentro de la terapia cognitiva-conductista, y abarca las técnicas de atención-distracción, la
modificación de los patrones de actividad y la modificación de las emociones negativas [63].
Los psicólogos del dolor también colaboran con el equipo como facilitadores en las clases
sobre dolor para los pacientes y como orientadores en las clases de relajación. Asimismo, la
psicoterapia formal multidisciplinaria e interdisciplinaria puede abarcar la terapia familiar y
ayudar a coordinar la psicoterapia continua con los terapeutas extrahospitalarios.
Trastornos clínicos
En este apartado se repasan los aspectos teóricos de los mecanismos subyacentes a
los trastornos dolorosos frecuentes (artrosis, lumbalgia, dolor miofascial y fibromialgia) y los principios en que se basan los métodos activos en medicina física. En
muchos casos, se pueden aplicar estos mismos principios a otros trastornos causantes
de dolor agudo y crónico.
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 743
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
743
Artrosis
La artrosis se caracteriza por un ciclo fisiopatológico continuo en el que la defensa compensadora y el dolor conducen a una disminución de la amplitud del movimiento, de la fuerza y de la resistencia, a un aumento de la contractura articular y a la consiguiente adopción
de una postura y unos patrones de movimientos anormales, con sobrecarga de la articulación, destrucción articular adicional y dolor. La finalidad de la terapia activa es descargar la
articulación, mejorar el acondicionamiento de los músculos locales y aumentar la flexibilidad articular y muscular. Los músculos proporcionan la estabilidad «dinámica» a la articulación durante el movimiento, por lo que es posible que aparezcan algunos signos de artrosis, como los osteofitos y el engrosamiento capsular, para aumentar la estabilidad cuando
existe una disfunción muscular con inestabilidad dinámica. Por ejemplo, aunque no es una
opinión unánime, se ha propuesto que la disfunción y la debilidad del cuádriceps es un factor de progresión de la gonartrosis [64]. Se ha observado que, con independencia del peso
corporal, la fuerza de la extensión de la rodilla en el momento basal era un 18% menor en
las mujeres que contrajeron gonartrosis que en los controles [65]. En algunos estudios se
comprobó que los programas de ejercicio que aumentaban la fuerza del cuádriceps y la propiocepción articular disminuían el dolor y mejoraban la función. Asimismo, la mejoría de
la función sensitivomotora redujo la discapacidad en los pacientes con gonartrosis que
siguieron un programa estándar de ejercicio diario. Además de la fuerza, para la estabilidad
dinámica y el funcionamiento correcto es igualmente importante la alineación. Sharma et al
[66] encontraron que la debilidad del cuádriceps no guardaba relación con la progresión de
la gonartrosis, salvo cuando la rodilla presentaba laxitud o una alineación anómala.
Las ortesis de rodilla son útiles cuando existe un defecto de alineación o inestabilidad.
Una ortesis es un dispositivo de aplicación externa que se utiliza para modificar algunas
características estructurales y funcionales del sistema neuromuscular [67]. Se ha observado que las férulas, las rodilleras de neopreno y las plantillas son eficaces para aumentar la
estabilidad y reducir el dolor de la rodilla. Las férulas de rodilla y las rodilleras de neopreno son mejores que el tratamiento médico aislado. Además, las férulas de rodilla son más
eficaces que las rodilleras de neopreno en cuanto a la mejoría de la rigidez, el dolor y la
función [68]. Mediante radioscopia dinámica se ha demostrado que la férula de rodilla produce una separación significativa entre los cóndilos femorales y los platillos tibiales [69].
El uso de férulas también mejora la propiocepción, que habitualmente está mermada en los
pacientes con gonartrosis [70]. Asimismo, las cuñas de talón y las plantillas con cuña
medial corrigen las alteraciones biomecánicas de pie, tobillo y rodilla [71]. Además de las
plantillas, las personas con artrosis y trastornos de la marcha pueden utilizar ayudas para
la marcha, como bastones, muletas de apoyo antebraquial y andadores. Estos dispositivos
descargan la articulación, mejoran la mecánica corporal y alivian el dolor [72].
Los ejercicios de fortalecimiento y de resistencia calman los síntomas de los pacientes que presentan artrosis leve o moderada [73]. En un estudio se comprobó que el paseo
aeróbico y los ejercicios domiciliarios para potenciar el cuádriceps disminuían el dolor
y la discapacidad secundarios a la gonartrosis [74]. El ejercicio aeróbico aislado, sin fortalecimiento, reducía de manera considerable los síntomas depresivos en los subgrupos
con síntomas de depresión intensa o leve. La intensidad del ejercicio aeróbico no constituía un factor. El ciclismo aeróbico, tanto de alta como de baja intensidad, era igual de
eficaz en cuanto a la mejoría de la situación funcional, la marcha, el dolor y la capacidad
721-759 Anest4
21/5/08
744
09:36
Página 744
STEVEN P. STANOS ET AL
aeróbica de los pacientes con gonartrosis [75]. Por tanto, el ejercicio parece disminuir
moderadamente el dolor, aumentar la fuerza del cuádriceps y mejorar la función física
[76]. Se ha demostrado que el ejercicio incrementa la autoeficacia. La autoeficacia es la
confianza en la capacidad propia para llevar a cabo las acciones necesarias para abordar
situaciones prospectivas [77]. En un estudio se comprobó que, cuando las personas dejaban de hacer ejercicio, los beneficios de la autoeficacia disminuían, para aumentar más
tarde después de reanudar el ejercicio [78].
El ejercicio aporta beneficios, pero debe mantenerse activamente. El seguimiento a
largo plazo y el grado de cumplimiento de los pacientes que participaron en una intervención aleatoria de 3 meses de duración demostró que los efectos beneficiosos disminuían
con el paso del tiempo, desapareciendo durante el período de seguimiento de 6 meses [79].
Sin embargo, en otro estudio [73] se apreciaron diferencias notables en lo relativo a las
mediciones de la discapacidad, del rendimiento físico y del dolor al cabo de 18 meses de
ejercicio en pacientes con gonartrosis. El ejercicio también es beneficioso cuando se combina con terapia manual o con los movimientos pasivos que utiliza el terapeuta para
aumentar la amplitud del movimiento. En un estudio aleatorio [80] se comparó la terapia
manual de rodilla, cadera, pie y tobillo o de columna lumbar, junto con ejercicios de fortalecimiento de las extremidades inferiores, de amplitud de movimiento y de resistencia, con
un tratamiento placebo mediante ultrasonidos. En el grupo de terapia manual combinada
con ejercicio se apreciaron mejorías notables del dolor, en la prueba de marcha de 6 minutos y en las autoevaluaciones funcionales, en comparación con el grupo control. Los efectos
del tratamiento se mantenían en la revisión de seguimiento realizada al cabo de un año.
La aplicación de la TENS y de la hidroterapia también resulta beneficiosa. Los efectos más beneficiosos con la TENS se lograban con modos de descarga de intensidad alta,
con sesiones repetidas y cuando se utilizaba por lo menos durante 4 semanas [81]. Se ha
comprobado que la hidroterapia mejora la capacidad aeróbica, el tiempo de marcha, el
grado de actividad física y la depresión en los pacientes con artrosis [82]. Asimismo, los
pacientes con artrosis o con artritis reumatoide han sido capaces de reducir la magnitud
de la oscilación postural (un factor de riesgo para caídas) entre el 18 y el 30% con un
programa de ejercicio acuático de 6 semanas de duración [33].
Lumbalgia
Estrategias de fisioterapia en los trastornos relacionados con la columna
Numerosas modalidades de fisioterapia activa para los trastornos relacionados con la
columna han demostrado su eficacia para mitigar el dolor y mejorar la función [83]. La
naturaleza heterogénea de las afecciones subyacentes de la columna plantea un reto para
poder determinar cuál es el generador del dolor implicado, ya sea específico o múltiple
(p. ej., degeneración discal, hernias, compresión de raíces nerviosas, artropatía de las carillas articulares o disfunción sacroilíaca). Si se considera la lumbalgia desde un punto
de vista más mecánico, se pueden diferenciar varios subgrupos que podrían beneficiarse de
terapias de ejercicios distintas. Las estrategias terapéuticas consisten en ejercicios de movilidad cervical y lumbar, ejercicios de estabilización [84], ejercicios basados en la flexión
(p. ej., Williams), ejercicios de preferencia direccional específicos (p. ej., tratamiento basado en McKenzie) y técnicas neurodinámicas. En los apartados siguientes se revisan bre-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 745
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
745
vemente estas técnicas y las teorías en las que se basan, teniendo en cuenta que existe un
solapamiento y una variabilidad significativos en la prestación por parte de los terapeutas.
Ejercicios de estabilización
El concepto de estabilidad lumbar ha sido un campo en el que se ha investigado extensamente durante más de 30 años. La teoría inicial se basaba en el hecho de que el dolor
vertebral era la consecuencia de una degeneración gradual de las articulaciones y de las
partes blandas relacionadas, secundaria a microtraumatismos y a un control deficiente
de las estructuras vertebrales, un proceso dinámico en el que se implican posiciones
estáticas y movimientos controlados [85]. Los cambios biomecánicos de la estabilidad
de la columna abarcan el control postural y motor que ayudan a reducir la tensión tisular y que proporcionan una acción muscular eficiente [86]. Panjabi [87] describía clásicamente un sistema interdependiente de tres componentes que abarcaba las estructuras
óseas y ligamentosas, los músculos y el sistema de control nervioso. Uno de los ejes fundamentales de la estabilidad de la columna en las lumbalgias es la valoración y el fortalecimiento de los grupos musculares centrales, el control de la estabilidad intersegmentaria y el restablecimiento del movimiento [88].
Un régimen de fisioterapia individualizada básico incluye el estiramiento de los músculos tensos o contraídos, la activación de los músculos inhibidos y la mejoría de la fuerza
central. Los ejercicios se encaminan habitualmente a reeducar los músculos transversoespinosos (músculos de la espalda) y transversos del abdomen (un músculo abdominal
profundo) junto con ejercicios dirigidos al suelo de la pelvis y al control de la respiración
[21]. Los terapeutas ayudan a sus pacientes a contraer dichos músculos de forma independiente de los músculos más superficiales. Conforme el paciente va avanzando en el
fortalecimiento central, va incorporándose el equilibrio y el acondicionamiento al programa de ejercicios. Estos ejercicios pueden facilitarse mediante el uso de un balón medicinal o de ejercicio, tablas de equilibrio, cintas elásticas de Theraband, y un disco de plástico relleno de aire con inflados ajustables [89]. Las investigaciones realizadas han
sugerido que los ejercicios de estabilidad pueden prevenir la recurrencia del dolor y mejorar el grado funcional en los pacientes, en comparación con los grupos de control [84,90].
Preferencia direccional
La idea de la centralización, identificada y popularizada por McKenzie [91], se basa en
el concepto mediante el cual se suprime secuencialmente el dolor que se irradia desde
las vértebras cervicales, torácicas o lumbares, disminuyen los síntomas neurológicos
[92] o se aprecia una reducción de la sintomatología [93,94] desde las regiones distales
hacia las proximales en la extremidad o la zona corporal afectada, en respuesta a posiciones o maniobras (p. ej., extensión, flexión, inclinación lateral) vertebrales. El fenómeno de la centralización puede valorarse de un modo fiable, y dada su asociación con
resultados clínicos más favorables (fisioterapia y cirugía lumbar), puede utilizarse para
guiar el tratamiento en determinados pacientes [95-97].
La descentralización (hacia la periferia), que es la respuesta contraria, supone la
diseminación distal del dolor en la extremidad con una posición similar. Se ha confirmado que la descentralización pronostica de un modo más fiable la consecución de
resultados peores en la fisioterapia y la cirugía. En el único estudio de dolor subagudo
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
746
Página 746
STEVEN P. STANOS ET AL
[98], los que se sometieron a un programa de actividad escalonada volvieron antes a sus
puestos de trabajo y con un menor número de faltas de asistencia durante los 2 años
siguientes, además de presentar una mejor movilidad y constitución física de la espalda.
Terapia neurodinámica
La terapia neurodinámica se basa en el concepto de la alteración mecanicosensitiva del
tejido neurógeno lesionado. Se basa en un conocimiento funcional más global de la plasticidad del sistema nervioso central y periférico. Clásicamente, éste se representa por
una prueba de Lasègue positiva, identificando la posible presencia de perineuritis. Maitland [99] lo describió de un modo más formal como la prueba de posición contraída
(slump test o de Lasègue en sedestación), en la cual se incorpora la flexión cervical y la
dorsiflexión del tobillo para valorar la mecánica y la sensibilidad de las estructuras nerviosas en el interior del canal vertebral medular. Los nervios periféricos pueden convertirse en generadores de dolor debido al tejido conjuntivo inervado relacionado con los
procesos lesivos a lo largo de la vaina de mielina del nervio. Butler [100] describió
los focos generadores de impulsos anormales como zonas de lesión a lo largo del sistema nervioso central en las que se acumulan canales iónicos que dan lugar a descargas
anormales. La terapia se dirige periféricamente para disminuir el ritmo de descarga de
los focos generadores de impulsos anormales, mejorando la movilidad del nervio al disminuir la tensión o la presión a lo largo de las estructuras perineurales.
Ejercicio
Los beneficios que aporta el ejercicio en el tratamiento de la lumbalgia se han demostrado
con mejoras en el rendimiento muscular, la fuerza y la resistencia [59,101]. Las normas de
los ejercicios básicos pueden ayudarnos a elaborar un programa de tratamiento individual
para los procesos dolorosos agudos y crónicos. El American College of Sports Medicine
propuso tres campos de interés que, como ya se ha indicado anteriormente en este capítulo, son: 1) el fortalecimiento muscular; 2) los ejercicios de flexibilidad, y 3) la resistencia
cardiovascular [102]. Los programas terapéuticos basados en ejercicios pueden ayudar a
promover una conducta de bienestar [103] y facultar a los pacientes para que adopten un
papel más activo en su progresión hacia mejoras funcionales [59,104]. Los metaanálisis y
las revisiones han puesto de manifiesto que los programas de tratamiento basados en el
ejercicio mitigan el dolor de una forma más eficaz, a la vez que mejoran la función con las
lumbalgias crónicas [105] en comparación con las revisiones de lumbalgias agudas [106].
Una revisión sistemática de interés acerca de la terapia de ejercicios llegaba a la conclusión de que no se deberían recomendar ejercicios específicos para la espalda en los casos
de dolor agudo o crónico, sino que los regímenes de ejercicio generales pueden resultar
beneficiosos como parte de un programa de rehabilitación activo [106]. Keller et al [107]
examinaron la densidad de la musculatura paravertebral lumbar, la cual constituye una
indicación de la fuerza muscular en los pacientes que se sometieron a fusión lumbar en
comparación con el grupo no tratado quirúrgicamente. Este último grupo participó en un
programa basado en ejercicios de poca intensidad junto con pautas cognitivo-conductistas. Este grupo presentaba una mejoría notable de la fuerza lumbar (con incrementos de
hasta el 30%) al cabo de un año en comparación con sus homólogos tratados quirúrgicamente. Los pacientes a los que se les había practicado fusión lumbar mostraban una
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 747
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
747
reducción del 10% en la densidad muscular, mientras que la densidad muscular del
grupo tratado con un régimen de ejercicio permanecía invariable. Otros estudios también han sugerido que la actividad en general puede ser terapéutica, calmando el dolor y
mejorando el funcionamiento psicosocial [108,109].
Síndrome de dolor miofascial
El síndrome de dolor miofascial (SDM) se caracteriza por dolor a la palpación del músculo, patrones de dolor referido característicos y restricción del movimiento [110]. Este síndrome puede ser una fuente primaria de dolor o bien formar parte de un proceso doloroso
multifactorial más complicado. Los puntos dolorosos son zonas discretas, focales e hiperirritables localizadas en una banda tensa de músculo esquelético que duelen al comprimirlos y que pueden dar lugar a dolor referido a la palpación, disfunción autónoma y motora o
ambas. Los puntos dolorosos miofasciales (PDM) pueden clasificarse en activos o latentes.
Los puntos latentes son sensibles a la palpación y pueden asociarse con una limitación de la
movilidad y rigidez, pero no se asocian con molestias espontáneas de dolor. Estos PDM se
encuentran habitualmente en músculos posturales, como el cuello, los hombros, la cintura
pélvica y en el trapecio superior, escalenos, elevador de la escápula, cuadrado lumbar y
músculos lumbosacros. Los PDM pueden desarrollarse o agravarse por traumatismos tisulares agudos, microtraumatismos repetitivos, descondicionamiento muscular, alteraciones
posturales, problemas de sueño o anomalías metabólicas (p. ej., carencias vitamínicas, hipotiroidismo [111]). Las actividades laborales o de esparcimiento precipitan o agravan a
menudo el SDM. Las actividades habituales en el lugar de trabajo, como sostener el auricular del teléfono entre la oreja y el hombro, inclinarse de forma prolongada sobre una
mesa, sentarse en sillas con respaldos deficientes, una altura inadecuada de los reposabrazos y de los ordenadores de mesa, o desplazar cajas utilizando una mecánica corporal inadecuada [112] pueden dar lugar a una disfunción musculoesquelética y un SDM (tabla 3).
Tabla 3
Dolor de partes blandas
Características
Signo clínico
Predominancia
por sexos
Localización
Factores
asociados
Dolor miofascial
Fibromialgia
Dolor a la palpación local
Patrón de dolor referido
Puntos dolorosos
Dolor en banda de músculo tenso
Respuesta de contracción local
«Signo de respingo»
Hombres = mujeres
Dolor a la palpación local o dolor difuso de más
de 3 meses
Puntos sensibles
11 de 18 puntos sensibles simétricos son positivos
En cualquier músculo
Asimétrico
Localizaciones específicas: almohadilla grasa,
epicóndilos, articulaciones, inserciones
musculares, músculos
Simétrica
Etiología del dolor insidiosa
Hipersensibilidad al dolor
Trastornos del sueño
Aumento del catastrofismo
Disminución de la producción de serotonina
Traumatismos tisulares agudos
Microtraumatismos repetitivos
Descondicionamiento muscular
Alteraciones posturales
Focos nerviosos sensibilizados
Mujeres > hombres
721-759 Anest4
748
21/5/08
09:36
Página 748
STEVEN P. STANOS ET AL
El diagnóstico del SDM se basa fundamentalmente en la clínica. Desde el punto de vista
clínico, la confirmación del SDM no guarda relación con ninguna prueba de laboratorio
específica (p. ej., pruebas de imagen, electromiografía o biopsia muscular). La valoración
de la postura, de la mecánica corporal, de la función articular dinámica y la palpación de los
PDM puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Durante la evaluación de los PDM se va palpando a lo largo de las fibras musculares, percibiendo la presencia de nódulos de músculo
tenso «en forma de cuerdas». Estas áreas diferenciadas pueden reproducir patrones de dolor
referido característicos que, habitualmente, discurren en dirección de proximal a distal.
Puede haber una «respuesta de contracción» local caracterizada por una contracción refleja palpable y visible del músculo implicado. El «signo de respingo» es un reflejo de huida
relacionado con el dolor secundario a la presión aplicada en un PDM doloroso.
La exploración física es sensible y específica para diagnosticar el SDM, aunque las
investigaciones han demostrado la presencia de datos electromiográficos de aguja fina
característicos del trastorno que pueden ayudar a elaborar estrategias mecanicistas para
el tratamiento farmacológico y no farmacológico. La liberación anormal de acetilcolina
en la placa motora y las interferencias en la placa motora son más frecuentes en los PDM
que en las placas motoras alejadas de la zona de este tipo de puntos. Las interferencias
en la placa motora son características de los PDM, pero no diagnósticas, y pueden incrementarse en cualquier situación en la que existan estímulos mecánicos, químicos o nocivos de otra índole. Los sarcómeros se acortan con la liberación mantenida de acetilcolina, lo cual desencadena un «nudo de contracción». Este aumento en la actividad del
sarcómero desencadena un aumento del consumo de energía y una reducción relativa en
la circulación, creando una zona localizada de hipoxia e isquemia. Se liberan a su vez
sustancias pronociceptivas, como bradicinina, serotonina e histamina, sensibilizando las
aferencias y generando dolor a la palpación local. La convergencia central y la facilitación en el asta posterior conducen a la aparición de dolor referido en los miotomos adyacentes y a la expansión de los campos receptivos. La hiperexcitabilidad neuronal en el
asta posterior desencadena la liberación de sustancia P y glutamato, que son factores
cruciales en el desarrollo y mantenimiento de la sensibilización central.
El sistema nervioso autónomo puede activarse, además, por sustancias neurovasorreactivas (p. ej., bradicinina, sustancia P, serotonina, histamina). Al activarse el sistema
nervioso autónomo, se libera más acetilcolina. Audette et al [37], en un trabajo sobre el
tratamiento con punción seca de los PDM, apreciaron que la estimulación unilateral con
agujas de los PDM sintomáticos daba lugar a una activación bilateral de las unidades
motoras. La actividad electromiográfica contralateral o en espejo puede respaldar el
concepto de que el procesamiento anómalo por parte del sistema nervioso central de las
aferencias sensitivas a la altura de la médula espinal es el factor clave en la perpetuación
del dolor y la disfunción muscular. Clínicamente, el estrés psicológico continuo, las posturas inadaptadas y la elevación de la tensión muscular pueden contribuir también al
ciclo de disfunción dolorosa muscular [113] .
Un tratamiento eficaz del SDM se centra en medidas farmacológicas y no farmacológicas como fisioterapia y terapia ocupacional, ejercicios, valoración ergonómica, así como técnicas de relajación y de reducción del estrés. Los objetivos del tratamiento físico y ocupacional son calmar el dolor, restablecer la movilidad y mejorar el grado funcional. Los
músculos con PDM se fatigan con mayor rapidez y se recuperan más lentamente. Los regí-
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 749
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
749
menes terapéuticos incluyen un programa de estabilización y de fortalecimiento escalonado.
Cuando el fortalecimiento se realiza demasiado pronto, existe el riesgo de sobrecarga y de
compensación de otros músculos, lo cual puede dar lugar a la aparición de PDM. Además,
la terapia física y ocupacional desempeña un papel importante para reducir el miedo al movimiento, y se va incorporando de forma progresiva y gradual un programa de ejercicio submáximo, ayudando al paciente a ganar confianza en la realización de movimientos independientes. Normalmente, se incluyen técnicas de liberación muscular y otras estrategias de
autogestión. En conjunto, el estiramiento es la base de todos los programas de ejercicio para
el SDM, ya que es crucial restablecer la longitud de la fibra muscular. Se ha comprobado que
los ejercicios aeróbicos incrementan el control sobre el dolor endógeno, mejoran el estado
de ánimo, tienen efectos aditivos con la fisioterapia y previenen la recurrencia del SDM.
Determinadas modalidades, como la técnica de rociado y estiramiento, consisten en
que el terapeuta estira pasivamente el músculo implicado mientras va aplicando simultáneamente un refrigerante local de partes blandas. Los pulverizadores de diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano o de cloruro de etilo producen un descenso de
la temperatura corporal y anestesia transitoria, bloqueando teóricamente el arco reflejo
del estiramiento medular y la sensación de dolor central. El músculo puede estirarse
pasivamente hasta su longitud normal, inactivando los puntos dolorosos, aliviando el
espasmo y calmando el dolor referido.
Otra modalidad utilizada habitualmente, la neuroestimulación eléctrica transcutánea
(TENS), puede aplicarse para el dolor miofascial agudo o crónico; véase el apartado
anterior «Electroestimulación». Se ha demostrado que la TENS de alta frecuencia y alta
intensidad calma el dolor en el SDM. Se comprobó que la aplicación de ultrasonidos de
alta potencia en los puntos dolorosos antes del estiramiento era más eficaz que los ultrasonidos convencionales y disminuía notablemente la duración de la terapia [114]. En un
estudio se investigaron los efectos inmediatos de diferentes modalidades terapéuticas
físicas sobre el dolor miofascial cervical y la sensibilidad de los puntos dolorosos, y se
comprobó que las bolsas de calor junto con ejercicios de movilidad activa y de tracción
cervical intermitente (TCI), más técnicas de liberación miofascial, calmaban de forma
más eficaz los PDM y mejoraban la movilidad cervical [115] que las bolsas de calor con
ejercicios de movilidad activa más técnicas de rociamiento y estiramiento y TENS, y
éstas eran a su vez más eficaces que las modalidades basadas en bolsas de calor con ejercicios de movilidad activa más técnicas de rociamiento y estiramiento.
Los tratamientos intervencionistas, como las infiltraciones de los puntos dolorosos y
la acupuntura, también son eficaces para el tratamiento de los PDM. En estudios comparativos se comprobó que las punciones secas eran tan eficaces como las infiltraciones
con anestésicos locales, como procaína o lidocaína. Sin embargo, las mialgias posteriores a la infiltración eran más intensas y de mayor duración que con lidocaína. En un estudio, el 58% de los individuos refería puntuaciones de la escala verbal (PEV) de 0 en una
escala de 0 a 10 inmediatamente después de la infiltración del punto doloroso; el 42%
refería puntuaciones de dolor mínimas (de 1 a 2 en una PEV de 10) [116]; sin embargo,
la analgesia global no difería, lo que respaldaba la teoría de que la desorganización
mecánica de las fibras musculares y el aumento del flujo sanguíneo son factores importantes para aliviar el dolor. Porta [117], en un estudio aleatorio unicéntrico, mencionaba
una reducción mayor del dolor en los pacientes con un SDM crónico a los que se les
721-759 Anest4
21/5/08
750
09:36
Página 750
STEVEN P. STANOS ET AL
había infiltrado toxina botulínica de tipo A (TXB-A), en comparación con corticoides.
El alivio del dolor se mantenía 60 días en el grupo tratado con TXB-A, mientras que disminuía en los pacientes tratados con corticoides. También se ha estudiado el papel de la
TXB-A en otros trastornos relacionados con el SDM, confirmando su eficacia en el
dolor cervicógeno [118], con resultados contradictorios en los trastornos con cefalea
[119-121] . La TXB-A se ha comparado con las punciones secas y con las infiltraciones
de puntos dolorosos con lidocaína, verificándose su rentabilidad [63].
Fibromialgia
El síndrome de fibromialgia (SFM), otro de los trastornos frecuentes de dolor musculoesquelético, puede compartir algunas características con el SDM, además de coexistir
con él en algunos pacientes; sin embargo, estos trastornos pueden permanecer distinguibles, aunque puedan solaparse signos y síntomas importantes (v. tabla 3). El SFM se
caracteriza por dolor musculoesquelético generalizado (por lo menos 3 meses) y rigidez,
con puntos de sensibilidad a la palpación (PSP) distribuidos simétricamente y síntomas
asociados (p. ej., colon irritable/síndrome vesical, disautonomía, disfunción cognitiva y
endocrina, mareos, intolerancia al frío o trastornos del estado de ánimo) [122].
Estudios recientes respaldan la existencia de cambios centrales en el procesamiento
del cerebro [123] y alteraciones neuroquímicas (elevación de neurotransmisores excitadores, como sustancia P [124], óxido nítrico [125] y aminoácidos [126]) como mediadores posibles de la sensibilización central y periférica.
Los PSP, diferentes de los PDM asociados al SDM, se caracterizan por dolor que se
desencadena con por lo menos 4 kg de presión en al menos 11 a 18 focos tendinosos
musculares, basados en criterios de investigación comunes [127]. La prevalencia comunicada de la FM alcanza aproximadamente al 2% en Estados Unidos, con un 3,4% de
mujeres y un 0,5% de hombres [127]. Los pacientes con SFM pueden tener umbrales
de dolor térmico y mecánico menores, así como factores psicológicos, como niveles de
catastrofismo mayores [128].
El tratamiento integral de la FM abarca un equilibrio entre terapias racionales y farmacológicas, ejercicio, fisioterapia y terapia ocupacional, así como educación del
paciente. Este enfoque multidisciplinario ha logrado resultados terapéuticos satisfactorios con una disminución del grado de depresión, de las conductas de dolor autorreferidas, de las conductas de dolor observadas y de las puntuaciones de mialgia [129].
La FM se consideraba antiguamente un «síndrome de falta de sueño reparador», y
existen pruebas de que los individuos que padecen FM no logran cantidades adecuadas
de sueño reparador profundo no REM (rapid eye movement) [130], lo que puede deberse a trastornos del metabolismo de la serotonina. Así pues, dos de los aspectos importantes para calmar el dolor y reducir la fatiga son fomentar una higiene de sueño adecuada y restablecer las concentraciones adecuadas de serotonina y de sueño no REM.
Las estrategias de la medicina física para controlar el SFM consisten en un programa global en el que se incorporen estrategias farmacológicas y no farmacológicas como
fisioterapia activa, ejercicio, terapias cognitivas y conductistas y educación del paciente (cuadro 9) [131]. En un estudio reciente se identificaron grupos de pacientes basados
en la intensidad de los PSP, de los trastornos afectivos (depresión y ansiedad) y de los
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 751
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
751
Cuadro 9. Tratamiento por etapas de la fibromialgia
Etapa 1
• Confirmar el diagnóstico
• Explicar la enfermedad
• Evaluar y tratar los procesos mórbidos asociados, como trastornos del estado de ánimo y trastornos primarios del sueño
Etapa 2
• Iniciar un tratamiento de prueba con dosis bajas de antidepresivos
tricíclicos o ciclobenzaprina
• Instaurar un programa de acondicionamiento cardiovascular
• Remitir al paciente para TCC o combinar con ejercicio
Etapa 3
• Solicitar una consulta con un especialista (p. ej., reumatólogo,
fisioterapeuta, psiquiatra, unidad del dolor)
• Probar con un inhibidor de la recaptación selectiva de serotonina,
un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y serotonina, o con
tramadol
• Valorar la combinación de medicamentos o antiepilépticos
rasgos psicológicos (sensación de autoeficacia y catastrofismo), lo cual puede ayudar a
clasificar individualmente el grado de intervención clínica necesaria [132].
La terapia farmacológica es un aspecto importante del tratamiento de la FM que se
centra en calmar el dolor, mejorar el estado de ánimo y restablecer la calidad del sueño.
Los medicamentos intentan modular las concentraciones de serotonina, noradrenalina y
sustancia P. Se ha comprobado la eficacia de una dosis por la noche [133] de antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina y ciclobenzaprina, y de tramadol [134]. Los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina y la fluoxetina pueden disminuir la fatiga, la depresión y el dolor [135]. Se han descubierto nuevos fármacos que combinan
inhibidores de la recaptación dual de noradrenalina y serotonina, como venlafaxina y
duloxetina, con pregabalina, un antiepiléptico y modulador del canal de calcio, que pueden ayudar a disminuir la sensibilización central, además de demostrar su eficacia para
calmar el dolor y mejorar la calidad del sueño [131,136,137].
El dolor y la fatiga referidos por los individuos que padecen FM les condiciona a llevar un estilo de vida relativamente sedentario y, por tanto, disminuye la capacidad física de los músculos esqueléticos. Los regímenes de ejercicio aeróbico de baja intensidad
reducen de manera eficaz el número de PSP en las puntuaciones miálgicas totales y disminuyen el dolor a la palpación de estos PSP, de modo que mejoran la capacidad aeróbica, la función física, el bienestar subjetivo y la autoeficacia. También se ha comprobado que el ejercicio aeróbico es mejor que los estiramientos para calmar la depresión, el
dolor y los aspectos emocionales y los dominios de salud mental del Medical Outcomes
Study Short Form Survey (SF-36) [138].
721-759 Anest4
21/5/08
752
09:36
Página 752
STEVEN P. STANOS ET AL
Los pacientes con SFM pueden tener dificultades para tolerar programas de ejercicio
generales, debido a la fatiga y a la sensibilidad muscular. Gowans y deHueck [139] recomendaban: 1) que el ejercicio se iniciase por debajo de la capacidad del paciente, aumentándolo gradualmente; 2) que los pacientes fueran conscientes del incremento a corto
plazo tolerable en el dolor y la fatiga después de iniciar el ejercicio, y 3) que se aumentase la capacidad de esfuerzo con el tiempo, con grados de dolor similar o menores.
Se ha visto que la hidroterapia en la piscina mejora la capacidad cardiovascular, el
tiempo que el paciente es capaz de caminar, el número de días que se siente bien, la deficiencia física autorreferida, el dolor, la ansiedad, la depresión y la fatiga diaria, en aquellos que padecen FM [140].
Se ha comprobado también que la TCC mejora el dolor, la fatiga, el estado de ánimo y el
grado funcional en el SFM [141]. La TCC suele constar de tres componentes (fase formativa o educativa, adiestramiento en habilidades y fase de aplicación) que se centran en lograr
cambios en las percepciones negativas del dolor, en mejorar la capacidad de afrontamiento
y la formación de estrategias de relajación, y en la prevención de las recaídas [142]. La TCC
mejora sus efectos cuando se combina con ejercicios u otras terapias activas [143].
Los programas ambulatorios multidisciplinarios basados en centros terciarios también han confirmado sus beneficios en los pacientes con FM al incorporar un tratamiento multimodal (terapia farmacológica, fisioterapia y ejercicio, tratamiento psicológico y
educación) [144]. En una revisión reciente, se puso de manifiesto que las estrategias
multidisciplinarias reducían de forma eficaz el dolor, disminuyendo el impacto del SFM
y aumentando la autoeficacia y el tiempo de marcha [145]. Pfeiffer et al [146] examinaron un programa multidisciplinario de 1,5 días que incorporaba sesiones formativas y de
autogestión, fisioterapia y terapia ocupacional, y tratamiento médico, y confirmaron el
efecto positivo sobre la enfermedad en los pacientes con SFM con y sin depresión asociada. En general, y en comparación con el tratamiento farmacológico, la terapia no farmacológica parece ser más eficaz para mejorar los síntomas del SFM que el tratamiento
farmacológico por separado [141].
Resumen
El enfoque del tratamiento de los síndromes de dolor agudo y crónico en medicina física y rehabilitación abarca una amplia gama de objetivos terapéuticos. El tratamiento
debe constar de un enfoque biopsicosocial, con independencia de que se estén valorando o tratando síndromes de dolor agudo o crónico. La valoración puede constar de una
exploración funcional y articular en la que se incluyan campos de deficiencias y de discapacidad más globales (p. ej., marcha, equilibrio y resistencia). Los procesos multidimensionales de dolor crónico, más complicados, precisan de un conjunto de estrategias
terapéuticas multidisciplinarias e interdisciplinarias más integrales. Independientemente del alcance asistencial que requiere cada paciente, las opciones terapéuticas pueden
consistir en una fisioterapia activa, una polifarmacoterapia racional, una TCC y la aplicación de modalidades pasivas. Los objetivos del tratamiento hacen hincapié en la consecución de la analgesia, la mejora de la función psicosocial y la reanudación de las actividades de ocio y esparcimiento (p. ej., actividades y deportes comunitarios). El
profesional sanitario debe vigilar de cerca el progreso alcanzado con todas estas terapias,
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 753
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
753
además de mantener una comunicación continua entre todos los integrantes del equipo.
Aunque este artículo se centra en diagnósticos relacionados con la lumbalgia aguda y
crónica, la artrosis y los trastornos musculoesqueléticos, las recomendaciones de la valoración y el tratamiento pueden generalizarse a otros procesos que cursen con dolor.
Bibliografía
721-759 Anest4
754
21/5/08
09:36
Página 754
STEVEN P. STANOS ET AL
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 755
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
755
721-759 Anest4
756
21/5/08
09:36
Página 756
STEVEN P. STANOS ET AL
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 757
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
757
721-759 Anest4
758
21/5/08
09:36
Página 758
STEVEN P. STANOS ET AL
721-759 Anest4
21/5/08
09:36
Página 759
TRATAMIENTO DEL DOLOR EN MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN
759