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FACOEMULSIFICACION MANEJO DEL PACIENTE EN EL PREOPERATORIO INMEDIATO Dr. Guillermo Pereira, UOC – AVAO 2009 1.- EVALUACION EL DIA PREVIO A LA INTERVENCION: Es sumamente importante examinar al paciente el día antes de la intervención, no solo porque éste se siente mucho mas tranquilo y reconfortado si habla con su médico, sino porque es muy peligroso no hacerla en este momento, debido a que podrían haber cambios importantes en relación a la evaluación practicada días o semanas antes. Hay necesidad de examinar con la lámpara de hendidura, los bordes palpebrales, la superficie ocular y los fondos de saco conjuntivales para descartar cualquier indicio aunque sea leve de conjuntivitis. Sabemos de muchos casos, en los cuales este examen fue omitido, el paciente llegó al pabellón, le aplicaron neosynefrine, la pupila dilató y al mismo tiempo, desapareció por completo la congestión conjuntival. El cirujano practicó una intervención perfecta y al otro día tuvo la ingrata sorpresa de una endoftalmitis. Este examen es igualmente importante para revisar todos los datos consignados en la historia del paciente: tipo de catarata, estado de la cornea y contaje de células endoteliales. OCT, presencia y grado de astigmatismo. biometría y tipo de lente que se va a implantar. En base a estos datos, se anota en la hoja quirúrgica cualquier indicación especial, como tipo de anestesia, el uso de viscoelástico dispersivo durante toda la intervención, azul tripan y la posibilidad de practicar incisiones límbicas relajantes. 2.- MEDICACION PREOPERATORIA: después de estar seguros que no hay el menor indicio de conjuntivitis, le indicamos al paciente: Tobradex, Systane y Nevanac, instruyéndole que use las gotas simultáneamente en ambos ojos, 4 veces el día anterior y 2 veces el día de la intervención, antes de dirigirse al área quirúrgica. Aparte de la combinación del antibiótico con el esteroide, muy importante para prevenir la infección y minimizar la reacción postoperatoria, el lubricante para disminuir las molestias irritativas, el antiinflamatorio no esteroideo es fundamental, porque está demostrado que disminuye en forma eficaz, la posibilidad del edema macular cistoide. 3.-MANEJO PREOPERATORIO: cuando el paciente llega al pre-quirófano, es recibido por un miembro del equipo de anestesiología, quien conversa con el, evalúa sus signos vitales, le toma una vena en la flexura del codo y de acuerdo a su vasta experiencia, determina el mayor o menor grado de ansiedad que pueda tener. En base a esto, decide la aplicación de una moderada sedación para tranquilizarlo. Acto seguido, se aplican en el ojo a ser operado, gotas anestésicas, generalmente Alcaíne y midriáticos, usualmente Neosynefrine al 2.5% y Ciclogyl al 1%, cada 5 minutos y en varias oportunidades. Actualmente preferimos mezclar en un recipiente: 1 cc de Alcaíne, 1 cc de Neosynefrine, 1 cc de Ciclogyl y 1 cc de Midriacyl. En esta solución, se sumergen varias pequeñas esponjas de Metiulcelulosa, para que se impregnen profundamente del líquido. Una de estas se coloca en el fondo de saco conjuntival inferior del ojo que se va a operar. Los resultados que se obtienen con este sistema son mucho más eficaces, no hay problema con la cornea ya que el fenómeno de Bell la aparte de la esponja, y para el paciente es mucho menos molesto que recibir 15 o 20 gotas en el ojo que se va aintervenir. Cuando faltan 5 minutos para el comienzo de la intervención, se retira la esponja de Metilcelulosa y se coloca sobre la superficie del ojo, Lidocaína al 2% en forma de gel, para potenciar el efecto anestésico y Betadine al 5%, que está demostrado que es el agente más efectivo para eliminar la flora bacteriana conjuntival. La limpieza de la zona operatoria se hace con Betadine, se horizontaliza la camilla en la cual el paciente ha permanecido en posición semisentada, se coloca y se fija la cabeza en forma adecuada y se traslada al paciente al quirófano en donde será intervenido en la misma camilla en la cual ha permanecido desde su llegada. 4.- DILATACION PUPILAR.: Esta debe ser lo mas amplia posible, para facilitar y hacer mas segura la intervención. Recuerdo que hace años en una de las reuniones de la Academia Americana de Oftalmología, se presentó un estudio que se denominaba la ley de 80 – 20, en donde se demostraba estadísticamente que el 80% de las complicaciones en facoemulsificación, se presentaba en el 20% de los ojos cuya dilatación era insuficiente. Por esta razón, si con la medicación referida en el párrafo anterior, no se logra un resultado adecuado, debemos recurrir a otras medidas a saber: si habíamos planificado anestesia tópica, podemos practicar una peribulbar, ya que la difusión del anestésico, al bloquear el ganglio ciliar, ayuda a lograr nuestro objetivo. Si a pesar de esto, no se logra una dilatación adecuada, después de la incisión inicial, conviene irrigar la cámara anterior con una solución de lidocaína, mas adrenalina, ambas sin preservativo. Podemos incluso emplear maniobras mecánicas como la dilatación de la pupila utilizando un ganchito de iris y un rotador de Lester, o instrumentos diseñados para tal fin como el dilatador de Beehler, o el expansor pupilar de Malyuhin. Cuando existen sinequias posteriores secundarias a una uveítis, o fibrosis del iris secundaria al uso prolongado de mióticos, hay que practicar una sinequiólisis con espátula e incluso practicar varias iridotomías radiales, teniendo el cuidado que estas no tengan una longitud mayor de 1 mm para preservar el esfínter pupilar y evitar una midriasis permanente en el postoperatorio. 5.- ANESTESIA: Este tema es tratado extensamente en otro capítulo, así es que solo haremos unos breves comentarios al respecto. La tendencia actual es utilizar en facoemulsificación cada vez mas la anestesia tópica-intracamerular por sus indudables ventajas. En nuestro caso en particular, la utilizamos prácticamente en el 100 % de los casos. Tiene esta sin embargo algunas limitaciones, unas dependientes del paciente y del ojo que se va a intervenir y otras debidas al cirujano. Por esta razón, muchos oftalmólogos siguen empleando la anestesia por infiltración, utilizando una mezcla de 2 cc de Lidocaína al 2 % sin adrenalina y 2cc de Marcaine al 0.75% y 1 cc de Hialuronidasa como factor de difusión. Con relación a las 2 alternativas: la Retrobulbar y la Peribulbar, estamos absolutamente convencidos, que la primera debe ser descartada por completo. No hay ninguna justificación de exponer al paciente a las graves complicaciones que esta puede ocasionar tanto a nivel local como general. Siendo la Peribulbar igualmente efectiva y con una posibilidad de complicaciones infinitamente menor, es en nuestro criterio, la que se debe utilizar. La anestesia general se reserva únicamente para los niños pequeños y excepcionalmente para algunos adultos con severas alteraciones de la esfera emocional. 6.- ACTIVIDADES A CUMPLIR PREVIAS A LA INTERVANCION: Siempre insistimos, que al llegar al área quirúrgica, antes de lavarnos y vestirnos de cirujano, debemos sentarnos en la silla en la cual vamos a operar y comprobar, que el freno funcione, que suba y baje adecuadamente, que la altura de los apoyabrazos sea cómoda y que el espaldar esté en una posición confortable. En cuanto al microscopio, debemos asegurarnos que los oculares estén en cero, que la distancia interpupilar sea la adecuada, que el desplazamiento X-Y funcione y que esté centrado, que el sistema de enfoque está en la mitad, es decir que podamos activarlo hacia arriba o hacia debajo de acuerdo a las necesidades y por último que la iluminación tanto coaxial como oblícua, estén en perfectas condiciones. También, naturalmente debemos comprobar que ambos pedales, tanto el del microscopio como el del facoemulsificador, funcionen a la perfección. 7.- INICIO DE LA INTERVENCION: Cuando el paciente ingresa al pabellón, el enfermero que conduce la camilla, lee en voz alta el nombre del paciente, el cual está escrito en una etiqueta que se le ha pegado sobre la bata, a la altura del pecho, a su llegada al pre-quirófano. Acto seguido miramos a una pizarra colocada en la pared izquierda del pabellón en donde debe estar escrito el nombre que corresponda al de la etiqueta, además la edad del paciente, el ojo que se va a operar, el tipo de lente que se va a implantar y el poder dióptrico del mismo. Una circulante, nos muestra la historia clínica en donde revisamos el diagnóstico y la indicación operatoria, revisamos la biometría, el lente que se ha seleccionado, la queratometría y la topografía por si hemos planificado la incisión en un meridiano determinado o incisiones límbicas relajantes para corregir un astigmatismo preexistente y por último cualquier indicación adicional como el uso de azul tripan o viscoelástico dipersivo durante toda la intervención. Debemos además revisar el lente intraocular que vamos a implantar y comprobar que el tipo y el poder dióptrico correspondan a lo que hemos planificado. Todos estos detalles pudieran parecer excesivos, pero son imprescindibles. Cuando iniciamos nuestra práctica profesional y operamos un caso a la semana, conocemos a la perfección todos y cada uno de los datos de ese paciente. Pero cuando nos disponemos a realizar una sesión operatoria en la cual vamos a intervenir 10 o más casos, todos estos pasos y precauciones son necesarios, ya que un error es imperdonable y no debe ocurrir jamás. 8.-PREPARACION DE LA ZONA OPERATORIA: Antes de trasladar al paciente al quirófano, un asistente realiza la asepsia de la zona operatoria, utilizando Betadine al 5%. Fija la cabeza en forma adecuada, utilizando adhesivo el cual se ha doblado para que su superficie adherente esté hacia afuera de tal manera que se pegue a la piel de la frente y se fije a los bordes del cabezal de la camilla. La otra superficie adherente del adhesivo está orientada hacia afuera y sirve para fijar un campo estéril que se coloca sobre la frente. A continuación, se cubre al paciente con una sábana igualmente estéril, provista de un agujero de 5 cm de diámetro que deja expuesto el ojo a ser intervenido. Esta sabana debe estar provista de bolsillos a ambos lados para que allí se colecte el líquido y en esta forma evitar que se moje la ropa del cirujano o los pedales del microscopio o del facoemulsificador. A continuación, se separan los párpados utilizando adhesido micropore y mientras el ayudante los separa, se coloca sobre el ojo un tegaderm al cual se le ha practicado una incisión horizontal que corresponde la hendidura palpebral. Luego se coloca el separador de parpados el cual hace que el plástico se incurve hacia los fondos de saco conjuntivales lo cual tiene la enorme ventaja de aislar por completo el borde de los parpados y la raíz delas pestañas. Luego se instilan gotas de anestésico, antibiótico y betadine, después de lo cual se lava profusamente la superficie ocular y se esta en condiciones de iniciar la intervención. 1.- INCISIONES: La tendencia actual en Facoemulsificación, es practicar incisiones cada vez mas pequeñas, ya que estas ofrecen indudables ventajas con son: a) Menor inducción de astigmatismo, b) Rehabilitación visual mas rápida, c) Herida mas sólida y resistente, d) Menor pérdida de células endoteliales, d) Ausencia de problemas relacionados con las suturas y e) Menor inflamación postoperatoria. Sin embargo, debemos tener siempre presente que esta debe ser ejecutada en forma perfecta, ya que si es defectuosa en cuanto a localización, orientación o extensión, puede ser el origen de serios problemas durante la intervención o en el postoperatorio. Hay otros factores que deben tomarse en cuenta: mientras mas cerca estemos del eje visual, mayor será la inducción de astigmatismo, por lo tanto las incisiones corneales deben ser más cortas que las esclerales. Si un paciente presenta patología asociada como glaucoma y existiera la posible necesidad de cirugía filtrante en el futuro, debemos practicar nuestra incisión en cornea y lejos del meridiano en el cual deberíamos operar en caso necesario, para dejar el limbo y la conjuntiva sin alteraciones. Por último, sabiendo que una incisión en el meridiano más curvo, logra aplanarlo y disminuir su poder, podemos ubicar nuestra incisión en este sitio, con el fin de debilitarlo y neutralizar un astigmatismo preexistente , para lograr un resultado final lo mas cercano a la emetropía no sólo esférica sino también astigmática. En los comienzos, cuando empezó a practicarse la facoemulsificación, prácticamente todas la incisiones eran esclerocorneales combinadas naturalmente con un colgajo conjuntival. La tendencia actual es utilizar cada vez más la incisión corneal, ya que en esta, no hay que cortar la conjuntiva ni utilizar cauterización escleral, lo cual es favorable para el uso de la anestesia tópica. Hace unos años, cuando se operaba un miope muy alto, era necesario emplear incisiones esclerales, ya que nos existían lentes plegables con poderes dióptricos bajos y por lo tanto se requería para implantarlos, una incisión de 6 mm de extensión, la cual no es adecuada para la cornea. Ya hoy se dispone de lentes plegables incluso con poderes negativos tal manera, que esta indicación ya no existe. Actualmente, la gran mayoría de cirujanos, sólo emplean la incisión principal en forma esclerocorneal cuando combinan la facoemulsificación con una operación filtrante por la coexistencia de una glaucoma no bien controlado medicamente. Para aquellos que utilizan rutinariamente este tipo de incisión, algunos comentarios: el colgajo conjuntival debiera ser con base en el fornix y la cauterización muy suave para no alterar la esclera. La longitud de la misma debe ser de 3 o 6 mm dependiendo del lente que se va a implantar; debe iniciarse con un surco de unos 300 micrones de profundidad, preferiblemente curvo con la convexidad dirigida hacia la cornea (sonrisa invertida), y cuya parte central debe estar aproximadamente a 1 mm del limbo. A continuación se hace el túnel esclerocorneal, con un crescent, el cual debe extenderse por lo menos 1 ½ mm en cornea clara. Aquí hay un detalle anatómico que debemos tener presente: la curvatura corneal no es igual a la escleral, por lo tanto al llegar al limbo se debe reorientar la punta del instrumento hacia arriba aproximadamente en unos 10°, ya que de lo contrario penetraremos en cámara anterior prematuramente, muy cerca de la raíz del iris, lo cual nos dificultará la introducción de la cánula de titanio. Concluído el túnel esclerocorneal, vamos a penetrar con un queratomo, aquí nuevamente tener en cuenta la curvatura corneal, orientar la punta hacia arriba y hacer movimientos laterales hasta llagar al fondo del túnel, enderezar en este momento la punta del instrumento y penetrar finalmente en cámara anterior. Nosotros utilizamos de rutina la vía corneal, empleamos cuchilletes de diamante, de 1 ½ mm para la incisión lateral y de 2.2 mm para la incisión principal. Hacemos las 2 incisiones en forma simultanea, es decir que penetramos lateralmente, dejamos el instrumento en posición para que no se escape el acuoso y practicamos la incisión principal en el meridiano de las 12 o en sus vecindades. La ventaja de proceder en esta forma, es que no necesitamos sujetar el ojo con una pinza, y como no retiramos el cuchillo de la incisión lateral, al no perderse acuoso, practicamos la incisión principal en un ojo con presión normal, lo cual es imprescindible para que esta quede perfecta. Hacemos las incisiones en un solo plano es decir tipo paracentesis, teniendo en cuenta que el instrumento no debe orientarse perpendicularmente a la cornea , sino elevar la punta unos 10° para lograra un trayecto intracorneal paralelo al iris, de por la menos 2 mm de extensión. Solo hacemos la incisión principal en 2 planos cuando actuamos en el meridiano mas curvo y queremos aplanarlo para disminuir un astigmatismo preexistente. Con respecto al meridiano en el cual hacemos la incisión principal, preferimos el de las 12 o sus vecindades. No utilizamos el abordaje temporal por varias razones: en nuestros pabellones, los microscopios están situados por detrás del cirujano, el paciente lo operamos en la misma camilla en que ha estado desde su llegada; una vez concluída la intervención, retiran al paciente e ingresan otro y prácticamente lo único que nos cambiamos son los guantes antes de iniciar la siguiente intervención. Por otra parte, nuestra institución es docente y los residentes en formación deben observar a través del microscopio, todas la maniobras que realiza el cirujano; si operáramos por vía temporal, cuando actuamos en el ojo izquierdo, el microscopio del ayudante está sobre el pecho del paciente y hace imposible su utilización. En relación al sitio de la incisión, esta no es estrictamente corneal, sino a nivel de la arcada vascular del limbo. Los trabajos de Paul Ernst, han demostrado que la cicatrización de las heridas coneocorneales es sumamente lenta, y al mes recién empieza el proceso, ya que la cornea no tiene elastina ni fibroblastos, lo cual retarda enormemente el proceso y hace que la herida sea muy vulnerable. La incisión a nivel de la arcada vascular por el contrario cicatriza mucho mas rápidamente, y solo tiene 2 inconvenientes sin ninguna importancia: cuando grabamos en video la intervención, el pequeño sangramiento a nivel de la herida, hace que la intervención no luzca perfecta desde el punto de vista estético, y por otra parte exista la posibilidad que el líquido que sale por la herida operatoria infiltre el espacio subconjuntival y provoque balonamiento del mismo. Si observamos que esto empieza a ocurrir, debemos detenernos y hacer 2 pequeños cortes con tijera en la conjuntiva a ambos extremos de la incisión con lo cual se soluciona el problema. En relación al material del cual son fabricados cuchilletes y los queratomos, definitivamente preferimos los de diamante ya que permiten unas incisiones perfectas. Sin embargo algunas consideraciones al respecto son pertinentes: al comienzo, sobre todo para el que empieza a utilizar la anestesia tópica, es aconsejable que los queratomos de diamante no tengan filo cortante hacia los lados, ya que si se produjera un movimiento intempestivo del ojo, pudiera ampliarse en forma inconveniente la herida principal. Por otra parte y también para el que está en período de comienzo, creemos que los instrumentos de acero son mucho mas seguros, ya que como no penetran tan rápida y fácilmente, permiten orientar mucho mejor la dirección de la herida. En relación a la incisión lateral, una pequeña controversia que existe es si esta debe estar a 90° de separación con relación a la incisión principal o si es mejor que esté a una distancia menor; la mejor sugerencia es practicarla en el sitio en donde nos sintamos mas cómodos para mover simultáneamente en cámara anterior, los 2 instrumentos que empleamos durante la intervención. Hoy es muy común, utilizar 2 incisiones laterales ya que cada vez se emplean con más frecuencia las cánulas de Buratto para aspirar los restos corticales. Para poder introducirlas en cámara anterior es necesario que estas tengan una extensión de 1 ½ mm., y por lo tanto no es aconsejable utilizar cuchilletes con bisel muy largo, ya que esto obliga a introducirlos muy profundamente en cámara anterior para lograr la longitud adecuada, lo cual podría ser peligroso en ojos en donde estas sean poco profundas. Sugerimos emplear cuchilletes de la anchura requerida y con un bisel muy poco pronunciado, ya que en esta forma, una vez que penetramos, ya tenemos la incisión con la longitud adecuada. Al igual que la incisión principal, las laterales deben ser hechas en forma tangencial tipo paracentesis paralelas al plano del iris y con un trayecto intracorneal de unos 2 mm. Finalmente, creemos que estas, al igual que la principal, deben estar a nivel del limbo ya que el mínimo sangramiento a este nivel nos guía perfectamente par ubicarlas durante la intervención. Una observación final pero sumamente importante: independientemente del queratomo o cuchillete que estemos utilizando, sea de diamante o de acero, si al tratar de penetrar, notamos resistencia, detengámonos inmediatamente ya que seguramente la punta del instrumento se ha deteriorado; es un gravísimo error aumentar la presión para tratar de lograr nuestro propósito, ya que en un momento determinado podemos vencer la resistencia y penetrar súbitamente y sin ningún control, pudiendo provocar daños sumamente graves en los tejidos intraoculares. 2.- CAPSULORHEXIS: Es ésta una maniobra sumamente delicada y en nuestro criterio, la mas difícil de dominar a la perfección en la etapa de comienzo. Después de haber practicado la incisión principal, llenamos la cámara anterior idealmente con viscoelástico dispersivo, ya que este se adhiere firmemente a los tejidos intraoculares, especialmente al endotelio y lo protege durante la intervención, y por otra parte, no se escapa fácilmente de la cámara anterior y por lo tanto esta mantiene una buena profundidad, lo cual es requisito indispensable para que la maniobra se realice en forma adecuada. Existen 2 instrumentos y técnicas para practicar la capsulorhexis: el cistotomo y la pinza de Utrata. En el primer caso, se intoduce el cistotomo el cual en la inmensa mayoría de los casos es una aguja hipodérmica calibre 25, cuyo bisel se ha doblado en una extensión aproximada de 1 mm. Con este se hace la incisión inicial en la cápsula anterior y se fabrica un pequeño colgajo el cual se dobla, de tal manera que la cara profunda se oriente hacia arriba. A continuación, con la punta del instrumento, se hace una pequeña presión sobre el colgajo y se empuja progresivamente en forma circunferencial para lograr una capsulotomía circular contínua. La otra modalidad consiste en hacer el corte inicial en la cápsula con el cistotomo o con el extremo puntiagudo de la pinza de Utrata, se toma el colgajo con este instrumento y haciendo tracciones sucesivas en forma circunferencial, se logra la completar la maniobra. Es importante mencionar, que el colgajo debe estar evertido completamente es decir descansando sobre la cápsula anterior, y que no debemos en ningún momento levantarlo con la pinza, para poder tener un control mas perfecto en relación a la progresión de la capsulotomía. En relación a estas 2 modalidades o técnicas, definitivamente creemos que la pinza de Utrata es un mejor instrumento, ya que permite un control mucho más exacto de la progresión de la capsulotomía, especialmente en casos difíciles o cuando exista tendencia a extensión de la misma hacia la periferia. Algunas sugerencias interesantes: al comienzo, debe utilizarse sistemáticamente un viscoelástico dispersivo ya que este se escapa con menor facilidad de la cámara anterior y por lo tanto esta permanece profunda lo cual es requisito indispensable para su ejecución, y además teñir siempre la cápsula anterior con azul Tripan aunque exista un buen reflejo de fondo ya que la tinción de la misma permite monitorizar mucho mas exactamente la progresión de la maniobra. Cuando hacemos el corte inicial en la cápsula anterior, debemos utilizar la porción roma del bisel y no el borde cortante, queremos desgarrar y no cortar la cápsula, ya que si hacemos un corte nítido de la misma, cuando al final queremos lateralizar para fabricar el colgajo, corremos el riesgo que este se extienda hacia la periferia. En relación al meridiano en el cual se haga el corte inicial, esto depende de la preferencia de cada quien, sin embargo para el que se inicia, recomendamos hacerlo en el meridiano vertical es decir comenzar en el centro y prolongarlo hacia las 12, ya que en esta forma es menos difícil construir el colgajo inicial y luego tomarlo con el instrumento de nuestra elección. Al estar ejecutando la capsulotomía, debemos concentrar nuestra atención, no en la punta del instrumento sino en el sitio exacto en el cual progresa el desgarro, para determinar en todo momento la posible extensión del corte hacia la periferia y poder remediar la situación. Es necesario soltar y volver a tomar el colgajo, tantas veces como sea necesario para mantener el control del corte. Si en algún momento notamos una disminución de la profundidad de la cámara anterior, debemos detenernos inmediatamente, retirar el instrumento y colocar mas viscoelástico para profundizarla, ya que si el diafragma iridolenticular se desplaza hacia adelante, la zónula se ponen a tensión y aumenta considerablemente la tracción excéntrica que esta ejerce sobre la cápsula anterior lo cual favorece la posibilidad de la extensión de la misma hacia la periferia. 3.-HIDRODISECCION: Tiene por objeto, separar la masa sólida de la catarata, de su envoltura capsular, con el fin de facilitar su movilización en el espacio endosacular durante las maniobras de división del núcleo en cuadrantes, para su ulterior emulsificación. Se introduce una cánula a través de la herida principal y su punta se coloca por debajo del borde de la capsulorhexis, orientándola en forma perpendicular hacia el fondo saco capsular. A continuación se empuja suavemente el embolo de la inyectadora a la cual va conectada, tratando que el chorro de líquido llegue al fondo de saco capsular, se incurve hacia atrás y pase por detrás de la catarata, entre esta y la cápsula posterior, lo cual si la maniobra es exitosa, se evidencia como una honda líquida que progresa desde el sitio de infusión hacia toda la superficie posterior de la catarata. Una vez logrado esto, es aconsejable hacer una discreta presión hacia abajo sobre el centro de la catarata valiéndonos para esto de la misma cánula que hemos utilizado. Esto se hace para lograr 2 objetivos: desplazar el líquido acumulado entre la cápsula posterior y la catarata, para que este se dirija hacia el fondo de saco, se eleve en 360° y llegue nuevamente a la cámara anterior. Con esto se logra que la presión en la cápsula posterior disminuya y que el líquido al pasar de atrás hacia adelante, contribuya a eliminar las adherencias entre la corteza cristaliniana y el fondo de saco capsular. A continuación, ejercemos cierta presión hacia abajo y lateralmente sobre la catarata, no ya en el centro sino en la media periferia para comprobar que la catarata gira libremente dentro de la bolsa capsular. Algunas consideraciones importantes: antes de introducir la cánula de hidrodisección en cámara anterior, debemos hacer cierta presión a nivel del labio posterior de la herida con el fin de eliminar cierta cantidad de viscoelástico, ya que la inyección de líquido durante la maniobra, podría provocar una elevación inconveniente de la presión intraocular. Cuando introducimos la cánula, no debemos hacer presión sobre el embolo de la inyectadora ya que si sale líquido por la punta de la misma, este puede dificultar la visualización y esta es sumamente importante ya que debemos situar la punta en el sitio adecuado y este es por encima de la corteza e inmediatamente por debajo del borde de la capsulorhexis, para que la honda líquida pase entre esta 2 estructuras. Si no tenemos este cuidado y colocamos la cánula en el espesor de la corteza, cuando presionamos el embolo, el liquido circulará intracorticalmente, y al final de la intervención tendremos el problema difícil de una delgada capa de corteza firmemente adherida a la cápsula posterior, que hace difícil y riesgosa su eliminación. Si esto sucediera, no debemos tratar de aspirarla ya que podríamos romper la cápsula posterior; aconsejamos utilizar una espátula de Barraquer con la cual hacemos una suave presión sobre la capa cortical y logramos interrumpir su continuidad y que los bordes se eviertan, acto seguido introducimos viscoelástico por debajo de ellos y así logramos separar la cortezo de la cápsula, con lo cual se logra que su aspiración sea menos difícil y mas i segura. Las cánulas de hidrodisección idealmente deben tener la punta angulada a 90° para que la columna líquida llegue al fondo de saco capsular en forma perpendicular y así favorecer su paso a la superficie posterior de la catarata. Comentarios finales: Existen casos en los cuales no debiera practicarse hidrodisección. Cuando tenemos un paciente con una catarata polar posterior, ya que la cápsula posterior en su unión con la opacidad es sumamente débil y puede romperse con la presión del líquido. El otro caso es el de las cataratas blancas maduras por varias razones: la primera porque la total opacidad nos impide ver lo que pasa por detrás de la catarata, la segunda porque la cápsula posterior es también aquí muy frágil y la tercera, por que no es necesaria ya que en estos casos, la corteza es completamente líquida y por lo tanto no hay adherencias entre esta y la capsula. 4.- EMULSIFICACIÓN DEL NUCLEO: La casi totalidad de la técnicas de emulsificación del núcleo, comienzan con una división del mismo en fragmentos o cuadrantes para luego emulsificarlos en forma secuencial. Existe en la actualidad uniformidad de criterio en que debe emplearse la menor cantidad de energía y también flujo de salida y potencia de succión no muy elevadas, ya que tanto el exceso de energía como la circulación muy abundante de líquido durante la intervención, pudieran ser perjudiciales para las delicadas estructuras intraoculares. En relación al sitio en donde debe hacerse la división del núcleo, hay en la actualidad 2 tendencias: a) realizar las maniobras dentro de la bolsa capsular (técnicas endosaculares) o por fuera de ella (técnicas supracapsulares). En la primera modalidad, pueden emplearse diversas técnicas de las cuales las más conocidas son las de Dividir y Conquistar, existiendo 2 variedades: los surcos profundos en forma de cruz original de Shepherd, y la de cráter preconizada por Gimbel. En ambos casos se trata de fracturar el núcleo en diversas porciones o cuadrantes para luego emulsificarlos. Un aporte importante que ha logrado disminuir considerablemente la cantidad de ultrasonido necesario para lograra la fractura del núcleo es el Facochop original de Nagahara en el cual se clava la aguja de titanio en el centro del núcleo para fijarlo al mismo y a continuación se introduce un instrumento (chop) provisto de un borde cortante posterior el cual se desplaza desde el ecuador hasta el centro en dirección a la cánula con lo cual se logra cortar el núcleo en 2 mitades. La otra técnica conocida como prechop se debe a Akahoshi quien ha diseñado una pinza de acción cruzada, de extremo puntiagudo, la cual se clava en el núcleo y al abrirla se logra su fractura. Algunos comentarios en relación a las técnicas endosaculares: Si practicamos las técnicas de dividir y conquistar, tenemos que emplear una cantidad importante de ultrasonido para lograr los surcos o el cráter imprescindibles para lograr la fractura del núcleo y por otra parte, para lograr nuestro objetivo, es necesario rotar el núcleo dentro de la bolsa capsular, lo cual podría ser muy peligroso en casos de defectos zonulares expontáneos o traumáticos en donde las presiones necesarias para rotar el núcleo podrían agravar el problema y conducir a serias complicaciones. Otro caso en el cual consideramos que estas técnicas están contraindicadas, es en los pacientes con pseudoexfoliación capsular, en los cuales la debilidad zonular podría conducir a iguales problemas. Si tratamos de practicar la técnica de Facochop, debemos tener en cuenta ciertos detalles; debemos retraer el manguito de silastic que cubre la aguja de titanio, para que esta quede expuesta en una extensión de unos 2 mm, para que su penetración en el núcleo sea suficiente, y por otra parte, una vez que hemos clavado el aguja en posición 3, debemos pasar inmediatamente a posición 2, ya que si esta continúa vibrando, su adherencia al núcleo se debilita. Hay que tener sumo cuidado cuando vamos a introducir el chop por debajo de la cápsula anterior para dirigirlo hacia el ecuador. Existe el peligro si no nos fijamos bien en que lo coloquemos por encima de la cápsula y no por debajo de ella de lo cual resulta una grave complicación, ya que al dirigir el borde cortante hacia el centro, provocamos una extensa herida en la cápsula anterior. Es muy recomendable que en los primeros casos o cuando la visualización no sea muy buena, teñir la cápsula anterior con azul tripan para evitar esta complicación. Existe una variante en la técnica de facochop, que es la que se denomina faco quick chop, en donde en lugar de utilizar un instrumento con borde posterior cortante y llevarlo hasta el ecuador, se emplea un chop puntiagudo el cual se clava en el centro del nucleo justo al lado de la aguja de titanio y al hacer movimientos divergentes con los 2 instrumentos se logra la fractura del núcleo. Es una técnica efectiva y muy ventajosa en ciertos casos como las pupilas que no dilatan muy bien. Desde hacia varios años, utilizamos de rutina en nuestros casos la técnica supracapsular para emulsificar el núcleo. Es muy ventajosa, se puede utilizar en todos los casos y es mandatoria cuando existen alteraciones zonulares como anotamos en el párrafo anterior. Procedemos en la siguiente forma: practicamos una capsulorhexis de unos 6 mm de diámetro, hacemos la hidrodisección y luego la repetimos suavemente; la presión hidrostática dentro de la bolsa capsular hace que en la inmensa mayoría de los casos el ecuador del núcleo se prolapse en algún meridiano; acto seguido valiéndonos de una espátula de Barraquer imprimimos movimientos de rotación con los cuales logramos sacarlo por completo de la bolsa capsular. A continuación colocamos viscoelástico por encima y por debajo para separarlo de la cápsula posterior y del endotelio. Inicialmente utilizamos la técnica del quick chop pero con la variante que en lugar de clavar la aguja de titanio de arriba hacia abajo, lo hacemos de abajo hacia arriba. Luego clavamos el chop de arriba abajo y con movimientos divergentes facturamos el núcleo. Actualmente utilizamos la técnica de prechop con la pinza de Akahoshi , prácticamente en el 100% de nuestros casos con excelentes resultados. Si no logramos lujar el núcleo con la hidrodisección, procedemos en la forma siguiente: con un ganchito de iris, retraemos no el iris sino el borde de la capsulorrhexis, con una espátula levantamos el ecuador del nucleo y con los 2 instrumentos logramos lujarlo después de los cual con rotación lo sacamos de la bolsa capsular. Cuando describimos por primera vez esta técnica, inmediatamente surgieron muchas opiniones en contra, diciendo que era sumamente peligrosa ya que se trabajaba muy cerca del endotelio y que íbamos a provocar numerosas descompensaciones corneales. Los análisis de células endoteliales en el pre y postoperatorio han demostrado que la pérdida es sensiblemente igual a los casos con técnicas endosaculares, que entre paréntesis solo son endosaculares en cuanto a la división del núcleo ya que la emulsificación de los cuadrantes se hace sistemáticamente en el espacio supracapsular. La evaluación de miles de casos que hemos operado con esta técnica nos permite concluir en que es muy segura y efectiva incluso para la gente que comienza como son nuestros residentes, quienes desde el principio son entrenados con esta modalidad operatoria. 13.- ASPIRACION DE LOS RESTOS CORTICALES: Comenzamos diciendo que muchos cirujanos en la etapa de comienzo, respiran aliviados cuando emulsifican la última porción del núcleo. Este es un error grave y debemos recordar que la inmensa mayoría de casos de ruptura de la cápsula posterior suceden precisamente durante esta fase de aspiración de la corteza, así es que no podemos descuidarnos y practicar esta maniobra con suma atención para evitar situaciones inesperadas. Existen 2 modalidades o técnicas para practicarla: La pieza de mano provista de irrigación y aspiración, en cuyo extremo distal conectamos una cánula de acero provista de un orificio pero no en la punta sino lateralmente y cuyo diámetro puede ser de diferentes medidas; nosotros preferimos el de 0.3 mm. La cánula se recubre de un manguito de silastic similar al que se utiliza con la cánula de titanio del facoemulsificador, el cual permite la entrada al ojo de la solución de BSS, necesaria para mantener una presión intraocular constante durante la maniobra. Algunas recomendaciones importantes: al introducir la cánula en el ojo, el pedal debe estar en posición 1 de irrigación, ya que necesitamos profundizar la cámara anterior para separar la capsula posterior del borde de la capsulorhexis, debido a que los restos corticales están adheridos al fondo de saco capsular y tenemos que colocar la cánula por debajo de la cápsula anterior para lograr su eliminación. El orificio de la cánula debe estar orientado horizontalmente hacia la derecha o hacia la izquierda, ya que si lo colocamos para arriba o para abajo este se puede ocluir con la capsula anterior o la posterior. Los orificios del manguito de silastic también deben estar orientados lateralmente es decir en el mismo sentido del orificio de la cánula, ya que si no lo hacemos así, la columna de líquido entrante se dirige hacia arriba en dirección al endotelio lo cual podría ser perjudicial para este. Cuando aspiramos el extremo de una porción de corteza, debemos hacer ligera tracción hacia el centro para tratar de desprenderlo del fondo de saco. En este momento debemos utilizar la siguiente estrategia: succión no muy elevada ya que se corre el riesgo de escindir la porción de corteza en 2 mitades, una proximal que vamos a aspirar y otra distal que se retrae hacia el fondo de saco, haciendo su ulterior aspiración mas difícil. Un error que se comete muy frecuentemente el que comienza, es aspirar la corteza situada en la mitad inferior dejando para el final la más difícil que es la subincisional. Debemos siempre comenzar por esta, es decir entre los meridianos de 11 y 1 (si es que hemos practicado la incisión principal a las 12) ya que en este momento la cápsula posterior se encuentra distendida por toda la corteza y el epinucleo, lo cual hace que la maniobra sea menos difícil. Una vez que hemos aspirado la corteza subincisional, procedemos en forma ordenada a aspirar los restos corticales en forma secuencial, hasta dejar completamente libre, la bolsa capsular. Hay casos en los cuales es difícil eliminar en su totalidad el material situado por debajo de la incisión; ante esta situación, podemos actuar en la forma siguiente: implantamos el lente intraocular, y una vez que este esté en la bolsa capsular, lo rotamos dentro de la misma de tal manera que las asas desprendan el material adherido al fondo saco, para facilitar su eliminación. La otra alternativa es practicar una incisión lateral adicional y utilizar las cánulas de Buratto, con las cuales logramos un perfecto acceso a esta región. La otra modalidad o técnica, es utilizar las cánulas de Burato, que acabamos de mencionar, las cuales tienen un diámetro de 1 mm, y se usan una para la irrigación y otra para la aspiración. La principal ventaja de este sistema, es que tenemos fácil acceso a la zona subincisional y como las podemos intercambiar y usar indistintamente la irrigación y la aspiración a la derecha o a la izquierda, podemos lograr nuestro objetivo en cualquier meridiano Algunos comentarios importantes: Si las vamos a utilizar, debemos practicar 2 incisiones laterales de 1 mm de extensión. No debemos introducir una de ellas a través de la herida principal, ya que si lo hacemos, deprimimos el colgajo corneal del cual depende el mecanismo autosellante de la misma. En estas condiciones se escapa el líquido y trabajamos con una cámara anterior de profundidad disminuída y fluctuante. Una vez que ambas cánulas estén en cámara anterior, debemos tener presente que la de irrigación no debe movilizarse a menos que tengamos que aplastar con ella contra el orificio de la de irrigación algún fragmento de núcleo o una porción muy densa de corteza. En cuanto a la de aspiración, no debemos movilizarla hacia los lados ya que desplazamos el ojo en esa dirección; debemos por el contrario movilizarla utilizando la incisión como sitio de rotación, para que el ojo permanezca inmóvil y no se formen pliegues en la cornea. Debemos proceder siempre en forma sistemática: Si introducimos la de irrigación por la incisión izquierda, utilizamos la de aspiración para eliminar toda la corteza de ese lado, luego cambiamos de mano y procedemos a aspirar la del lado derecho. Creemos que la ventaja más importante de este sistema, es que como no utilizamos la incisión principal desaparece por completo el problema de la corteza subincisional. 5.- IMPLANTE DEL LENTE INTRAOCULAR: Existen en la actualidad 2 tipos de lentes intraoculares: los rígidos y los plegables. Los primeros, fabricados generalmente de PMMA, se utilizan cada vez menos, ya que hacen necesaria la ampliación de la incisión principal hasta 6 mm con lo cual se pierden gran parte de la ventajas de la incisión pequeña. Hasta hace unos años, su implante era necesario en los casos de pacientes con miopías muy altas ya que no existían lentes plegables con valores positivos bajos y aun negativos. Ya este problema ha desaparecido ya que actualmente disponemos de lentes plegables prácticamente en todos los poderes. Si por alguna circunstancia, tenemos que implantar un lente rígido, sugerimos practicar una incisión escleral, ya que no creemos que es una buena idea hacer una incisión corneal de 6 mm. En relación a los lentes plegables estos se fabrican de diversos materiales, siendo los mas comunes los de silicon y los acrílicos, los cuales se fabrican en multitud de categorías como monofocales, multifocales , acomodativos, asféricos, toricos etc. con el fin de lograr un resultado visual cada vez mas perfecto en los pacientes. Para su implante, existen 2 modalidades o técnicas: la pinza, con la cual se dobla el lente y con ella se introduce en el ojo, y los inyectores, los cuales constan de un cartucho plástico de forma triangular en el cual en la porción posterior ancha se coloca el lente y su extremo anterior redondeado y de pequeño diámetro se coloca en la herida operatoria para permitir su implante. Este dispositivo plástico se coloca en un instrumento metálico provisto de un embolo, el cual empuja el lente hacia el interior del ojo. La tendencia actual es utilizar cada vez mas el sistema de inyectores por 2 ventajas fundamentales: Permiten el implante del lente a través de incisiones cada vez más pequeñas lo cual forma parte de la tendencia actual de la facoemulsificación, y por otra parte, con este sistema, el lente intraocular en ningún momento se pone en contacto con la superficie ocular en donde a pesar de toda la limpieza que se efectúa en el preoperatorio pueden haber gérmenes que pudieran adherirse al lente y ser introducidos al fondo se saco capsular, siendo responsables de inflamaciones recurrentes en el postoperatorio. En relación a esto, vale la pena mencionar que si utilizamos una pinza para doblar e introducir el lente intraocular, este debe ser manejado en el aire, es decir impedir en todo momento el contacto de este con el ojo para evitar la posibilidad del problema que recién hemos mencionado Independientemente del sistema que utilicemos, pinza o inyector, hay ciertos detalles importantes que debemos tomar en cuenta antes y durante el implante del lente intraocular. Debemos inyectar suficiente cantidad de viscoelástico para profundizar la cámara anterior y lograr que la cápsula posterior sea cóncava y se separe de la capsulorhexis ya que si no se toma esta precaución se corre el riesgo que podamos romperla con el asa inferior en el momento de introducirla. Si empleamos una pinza para doblar e implantar el lente, esta debe orientarse en forma lateral y las asas deber estar dirigidas hacia la izquierda; una vez en cámara anterior, se dobla la pinza para verticalizar el lente, después de los cual se abre lentamente, para luego extraerla. Cuando vamos introduciendo el lente, debemos deprimir el asa inferior y empujarla hacia las 6 para colocarla por debajo de la cápsula anterior y dirigirla hacia el fondo de saco. Una vez logrado esto, debemos colocar también el asa superior en el bolsillo capsular;, utilizamos el rotador de Lester y en relación a esto es necesario hacer algunos comentarios. Con frecuencia observamos que cirujanos en proceso de comienzo, tiene serias dificultades con esta maniobra, tratan de pasar el asa por debajo del borde de la capsulorhexis y no lo logran, se angustian, aumentan la presión y pueden ocasionar serios problemas. Es necesario saber que esta maniobra que luce muy fácil en manos expertas, consta en realidad de 3 tiempos que hay que seguir en forma secuencial. Una vez que hemos colocado el rotador en la unión del asa superior con la óptica del lente, es necesario deprimirlo hacia el polo posterior con el fin de que el borde inferior del lente este en un plano inferior al borde la capsulorhexis, luego se empuja hacia las 6 para que este pase por debajo de la cápsula anterior y finalmente se imprime un movimiento de rotación, con el cual se logra que el asa superior pase por debajo de la capsula anterior y se coloque en el fondo de saco. Logrado esto, con el mismo retador, imprimimos ligeros movimientos al lente para lograr su perfecto centrado. A continuación aspiramos el viscoelástico para evitar que este pueda provocar hipertensión en el postoperatorio, recordando que el dispersivo que esta en contacto con el endotelio, no debemos tratar de extraerlo porque podemos provocar mas daño que bien Luego hidratamos los bordes de las heridas con solución, y a continuación inyectamos solución miótica a través de la incisión lateral para lograr el doble propósito de contraer la pupila y presurizar el ojo. En algunos casos, como sucede frecuentemente en los miopes altos, inyectamos líquido, la cámara se profundiza pero el ojo permanece hipotónico. Si no estamos satisfechos con la presión intraocular, no debemos dudar ni un instante y colocar un punto corneal para luego presurizar el ojo a niveles que nos dejen satisfechos. 6.- FINAL DE LA INTERVENCION: Una vez concluída la operación, debemos hacer una evaluación minuciosa del estado del ojo: la presión ocular, el estado de las heridas, la profundidad de la cámara anterior, el centrado del lente y el estado de la pupila. A continuación, se retiran los campos, se instilan gotas antibióticas y se coloca un protector transparente. Es muy conveniente en este momento, dirigirnos al paciente y hacer comentarios favorables con respecto al desarrollo de la intervención y en base a esto hacer un pronóstico muy optimista en relación a la evolución postoperatoria y el resultado final. Nunca debemos olvidar que el paciente está angustiado y nuestras palabras son el mejor sedante que pueda recibir.
