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VIRUELA 0 VARICELA: UN DIFICIL DIAGNOSTICO CLINICO Y
DE LABORATORIO l
Dres. J. H. López T.,’ J. García R.,3A. Uribe P.” y J. Noble, Jr.5
Se analizan las dificultades surgidas para el diagnóstico correcto de una fiebre eruptiva epidémica ocurrida en Antioquia,
Colombia, durante 1967, y se exponen los procedimientos que
permitieron clasificarla como varicela, practicados en cumplimiento del plan de erradicación continental de la viruela.
Introducción
La epidemiade varicela que se produjo
en Puerto Nare y municipios del valle de
Aburrá, departamentode Antioquia, Colombia, en 1967, fue consideradainicialmente como de viruela, dada la similitud
que se halló entreestoscasosy los de la epidemia de viruela menor que se presentóen
dicho departamento
durante1965 (1) . Este
informe describela epidemia de varicela
ocurridaen 1967y revisalas dificultadesencontradaspara el diagnósticoclínico y de
laboratorio, las cuales dieron como resultado un diagnósticoinicial equivocadode
viruela,basadoen ambosmétodos.
Métodos
Serecolectaronmuestrasde costrasde 33
pacientesen Puerto Nare y de 22 en otros
municipiosdel departamentode Antioquia,
x Este articulo fue preparado en 1968 durante el
entrenamiento del Dr. J. H. López T. en el Centro Nacional de Enfermedades Transmisibles, Atlanta, Georgia, como becario de la OPS. Para su preparación se
contó con la asistencia técnica de Elvira Ramírez S.
y Luzmila Acebedo E., de la Facultad de Medicina de
la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, y
James Freemont, del Centro Nacional de Enferme
dades Transmisibles; en el estudio de campo colaboró Ligia Paniagua, enfermera de salud pública del
Servicio Seccional de Salud de Autioquia.
BDel Departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Antioquia, Medellín, Colombia.
s Médico Director del Centro de Salud de Puerto
Nare, del Servicio Seccional de Salud de Antioquia.
4Residente de tercer año en el Hospital Universitario San Vicente de Paul, Medellín.
ó Del Laboratorio de Enfermedades Vesiculares,
Centro Nacional de Enfermedades Transmisibles,
Atlanta, Georgia.
principalmentedel valle de Aburrá, en el que
se asientala capital, Medellín, y el laboratorio regionalde diagnósticode la viruela.
Se trituraron las muestrasy se preparó
cada“extracto” al 10% agregándole
aproximadamentenuevepartesde soluciónestéril
de Hanks,a la cual sele habíaañadidosuero
fetal bovino al 10% ; luegose trató con antibióticos (penicilina G potásica: 1,000 unidades/cm3;estreptomicina: 0.1 mg/cm3;
y 0.5 mg/cm3 de anfotericinaB). Se inoculó, a la mayor brevedad,cadaextractoen
la membrana corioalantoidea(MCA) de
embrionesde pollo de lo-12 días de incubación (2). Se obtuvieron muestras de
suero de cuatro de los pacientesen Puerto
Nare y de nuevede los del valle de Aburrá.
Seguidamente
se examinaron(3) en el Laboratorio de Enfermedades
Vesicularesdel
CentroNacionalde Enfermedades
Transmisibles, mediantela prueba de fijación del
complemento(FC), para detectaranticuerpos contra antígenosde vaccinia,varicelay
herpessimple.Tambiénseles hizo la prueba
de inhibición de hemaglutinación(4) con
una hemaglutininade virus de vacciniapurificada.
Resultados
Investigación
clínica
Entre junio y septiembrede 1967 se notificaron 101 casosde enfermedadexantemática en PuertoNare. El 60% de los pacientes
503
504
BOLETfN
DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
-
Junio 1970
teníaentre5 y 14 años.La vacunaciónanti- (macroscópicamente)
y, como se anotamás
variólica recientey con prendimientofra- adelante,cuerposde inclusióncitoplásmicos
casó en cuanto a prevenir la enfermedad (microscópicamente).Por otra parte, los
estudiada,dandolugar a que la epidemiase 33 extractos“positivos” seexaminaronluego
propagarapor varias poblacionesa lo largo en el Instituto Nacional de Salud,Bogotá,
del río Magdalena-principalarteria fluvial con resultadosnegativosen cuanto a aisladel país-y por otrosmunicipiosdel departa- mientode viruela en la MCA, es decir, que
mento de Antioquia, inclusola capital,Me- el diagnósticoinicial hechoen el laboratorio
dellín,y municipiossatélites.
regional,no fue confirmadopor el laboraTras un períodode incubaciónde 15 días, torio centralde referencia,ni tampocolo fue
la mayoríade los pacientespresentaronun en Medellín, pues el virus aislado allí no
estadoprodrómicode dos días, con fiebre, revelómultiplicaciónmediantepaseseriado
cefalea,dolor de espalday malestargeneral. en MCA. Además,la pruebaulterior realiA esto siguió un brote papulovesicularque zada en una muestra (costra), reconocidase convirtió en pústulay costra a los 7 u 8 mente positiva para viruela menor, reveló
días. El exantemafue de distribucióncenuna diferenciasignificativaentre la morfotrípeta y las localizaciones
palmar y plantar
logía
de las pústulasal compararlacon las
fueronfrecuentes.Las lesiones,muchascon
producidas
por los especímenes
obtenidos
umbilicación,aparecieronen cosechassuceen
Puerto
Nare
y
el
valle
de
Aburrá.
sivas,produciendoun exantemapleomórfico.
Segúnse apreciaen el cuadro 1, los tituSobreáreaslimitadasdel cuerpolas lesiones
los
de anticuerposFC para varicelase hallaestaban aparentementeen la misma fase
ron
a nivel diagnósticoen nuevede los 12
evolutiva, simulandoel monomorfismoresueros
examinados(no se pudo estudiarel
gional de la viruela, pero estabansituadas
suero
de
uno de los pacientesde Puerto
superficialmente
en la epidermisy dejaron
Nare).
poca0 ningunacicatriz.
No hubo evidenciaserológicade infección
Si bien ningún pacienteexperimentófiereciente
por virus vesicularesen los 12 pabre secundariaduranteel períodopustuloso
cientes.
En uno de ellos, se demostróalza
y no hubo casosmortales,dos de los adultos
significativa
de anticuerposFC contra antímás afectadosen PuertoNare fueronhospitalizadoscon bronconeumonía
aguday pio- genode herpessimple.
Para confirmar los resultadosdel pase
dermatitis respectivamente.En ese mismo
inicial
en MCA correspondiente
a los extraclugar se observaron,duranteel períodoepitos
de
las
costras
que
el
laboratorio
de Medémico,tres casostípicos de herpeszoster,
dellín
interpretó
como
positivos
para
viruela
y a menudose registróinfecciónbacteriana
menor,
el
doctor
Uribe
revisó
sistemáticasecundariatransmitidapor las uñas.
mente12 corteshistopatológicos,
teñidoscon
hematoxilina-eosina,
de las membranassosInvestigación de laboratorio
pechosas,
previafijaciónen formol al 10 por
El Laboratoriode Virus de Medellíndiag- ciento. Inicialmentese identificaroncuerpos
y en una
nosticóviruela en 21 de los 36 extractosde de Guarnieri en 33 especúnenes
costras obtenidasde pacientesen Puerto de las dos biopsiasde piel practicadasen un
Nare y de 12 de los 22 obtenidosde pacien- pacienteen PuertoNare y otro del valle de
La revisiónpostetes del valle de Aburrá. Este diagnósticose Aburrá respectivamente.
basóen la interpretaciónde lesionesvistasen rior de estoscortesno confirmóla presencia
el primer pasede los especímenes
sobrela de cuerposde inclusióncausadospor virus
membranacorioalantoidea,o sea, pústulas vesiculares.
-
-
’
?.
’
a
L
L
Lómz et al.
-
i VIRUELA
505
0 VARICELA?
CUADRO l-Resultados
de los exámenes serológicos de 12 pacientes durante la epidemia en Puerto Nare y el
valle de Abur&, departamento de Antioquia, Colombia, 1967.
casos =
Iniciales
Edad en
años
Período de recolección a partir del
comienzo de la
enfermedad
E.E.
gM;Gb
12
:2
813días
meses
Agudo:
8 días40 día
L.M.M.
C.A.G.
L.F.G.
ii
11
G.L.G.
M.C.G.
H.B.
G.C.L.
H.B.M.
7
3:
::
Convaleciente: 2* meses
lt meses
4 meses
meses
4 meses
meses
3 meses
6 meses
7 días
< 1:4
< 1:8
1:4
2 ::;
< 1:s
1;s
< :i”,
< 1:8
1:32
1:16
<E
1:16
< 1:8
< 1:s
1:8
2 1:64
1:128
1:128
< ;:;
< 1:*
1:16
1:32
1:16
:;;
2 1:128
n Los casos 1, 2 y 3 corresponden a Puerto Nare; el resto, al valle de Aburrá. Los casos 6, 7, 8 y 9 eran hermanos.
Discusión
-.
c
Cuatro rasgos clínicos indujeron a los
médicosgeneralesa tomar la viruela menor
como el diagnósticoprimario de los pacientes en la epidemiade Puerto Nare y del
valle de Abur& durante1967:
a) Los pacientes,sobretodo los adultos,
desarrollaronun exantemanotable y que
fue muy similar en aparienciaa la de los
pacientesa quieneslos mismosmédicoshabían atendido durante la epidemiade viruela menor en Fredoniay el resto del departamento,hacíados años(1) .
b) Durante 1967,muchosde los pacientes adultosexperimentaron
pródromosconsiderables,antesde manifestarse
las lesiones
cutáneas.
c) Dichas lesiones evolucionarona la
misma frecuenciaen partes localizadasdel
cuerpo (monomorfismoregional).
d) Se manifestaronen las palmasde las
manosy plantasde los piesproduciendoumbilicaciónduranteel estadopustular.
El diagnósticoclínico diferencialentre la
viruelay la varicelafue revisadopor Wesselhoeft (5) y Gordon (6). Los casosclásicos
de viruela y varicela son fácilmenteidentificados; sin embargo,a menudo es difícil
diferenciarentre la viruela modificadapor
la vacunaciónprevia (varioloide) y la varicelaatipica.
En los niños, por lo general,la varicela
produceuna enfermedadmuy benigna,con
pocos pródromos;por otra parte, como se
observóen Puerto Nare, los adultos a menudo tuvieron fiebre, cefaleay dolor en la
espaldaduranteuno o dos días antesde la
apariciónde las lesionescutáneas.Un exantemaescarlatiniforme
puedeantecederal inicio de las lesiones,tanto en la varicelacomo
en la viruela (5). En la varicela,la temperatura se elevacuandoaparecenlas lesiones
y luegodesciendeentre24 y 48 horas. Los
pacientescon viruela menor (alastrim) padecenusualmentesíntomasprodrómicosmás
severosque los de los pacientescon varicela, durandoen aquellostres o cuatro días
(7, 8). Sin embargo,en la viruela,la fiebre
por lo generalbaja cuandoaparecenlas lesionescutáneas.
La distribuciónde las lesionesen los pacientesde PuertoNare fue inicialmentedescrita comocentrífugay, por lo tanto, sugería
viruela. El análisis ulterior de fotografías
reveló aproximadamente
de 20 a 100 lesiones distribuidas al azar sobre el cuerpo.
Cuandolas lesionesestánconcentradas
densamenteen las extremidades
distaleso en el
506
BOLETÍN
DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA
*
Junio 1970
tronco,sepuedesospechar
queesrespectiva- pasessubsiguientes
en huevo,hechosa estas
mente viruela o varicela. Sin embargo,no membranas,revelarán usualmente crecise puedehacerun diagnósticobasadoen la miento vira1 confluente. La sospechade
distribuciónde relativamentepocaslesiones. viruela o de vaccinia en la MCA, puede
En la viruela modificadapor la vacunación confirmarseresecandolas pústulas o las
previa el compromisocentrífugoes menor áreasconffuentesde las MCA. Luego estas
y
que en la viruela no modificaday, por lo muestrasde membranasse homogeneizan
tanto, se complicaulteriormentela diferen- procesanen una pruebade difusiónen gel de
ciación entre viruela y varicela. A menudo agar,para demostrarantígenode virus vesila infecciónpor viruelamenorno produceni culares,o examinadasbajo un microscopio
fiebre secundariani cicatriz (7, 9) y puede electrónico (13). Las lesionesdudosaso
halladasen las MCA, deben
presentarse
umbilicacióndelaspústulastanto inespecíficas,
en la varicelacomo en la viruela. Se puede estudiarsepor medio de pasesrepetidosen
sospecharla evoluciónsimultáneade las le- huevos,antesde hacerun diagnósticode visionesen la viruela (monomorfismoregio- ruelaen el laboratorio. Los corteshistológien las MCA
nal) cuandolas lesionespor varicela sean cos de las lesionessospechosas
pocasy aparezcanestar en la misma etapa y la coloración para cuerposde inclusión
de su desarrolloen partes localizadasdel de viruela a menudono confirmanexactacuerpo. De ahí que la diferenciaciónclínica mentelos resultadosdel cultivo. A menos
entre la viruela y la varicelapuedaresultar que se usen coloracionesespecialespara
muy difícil. En este caso es de la mayor cuerposde inclusióny que el microscopista
importanciarecurrir al laboratorio para la tenga amplia experienciaen el estudio de
identificaciónde la viruela.
cortes de MCA infectadoscon viruela, es
“cuerLa identificaciónerróneade la viruela en muy fácil identificarequivocadamente
pos
de
inclusión
de
viruela”
o
pasar
por
alto
muestrasde pacientescon varicelaen Puerto
su
presencia.
Narey valle de Aburrá resultóde la interpretación equivocadade lesionesinespecíficas La epidemiade PuertoNare y del valle de
sobrela MCA. Este diagnósticoequivocado Aburrá, ilustra la dificultad que puedeprefue “confirmado” por la identificaciónfalsa sentarseal hacerun diagnósticoclínico y de
de inclusionescitoplásmicas(cuerpos de laboratoriode la viruela. La identificación
Guarnieri) en los corteshistológicosde las de casosde viruela es de sumaimportancia
MCA. Es posibleobtenerun diagnósticode durantela fasede mantenimientoen los prolaboratoriopreliminarrápido de viruelame- gramasde erradicación(14). Sumadaesta
dianteuna pruebade difusiónen gel de agar a la investigaciónepidemiológicay a la
(10) para la detecciónde antígenode virus notificaciónde casossospechosos,
la supervesicularesen las muestras,0 la microscopia vigilanciade la viruela debetambiénincluir
electrónicapara la visualizaciónde particu- un programade educaciónmédicacontinua.
las virales (II). Ni la inmunofluorescencia,Debetambiénmantenerse
la competencia
en
ni la prueba de fijación del complemento el diagnósticode laboratoriopara lo cual, la
para detectarantígenode virus vesiculares, OSP ha recopiladouna serie de fotografías
ni las técnicasde coloracióndirecta,son tan ilustrativasdel diagnósticoclfnicodiferencial
confiablescomo los dos primerosmétodos de la viruela,queseutilizanen programasde
enseñanza
médica de posgrado. Las prue(1-V.
El virus de viruela es fácilmenteaislado bas patrón de laboratoriopara viruela tampor medio de cultivo en la MCA. Cuando bién han sido descritas(15), lo que ayula viruela producepocaslesioneso lesiones dará a los laboratoriosa mantenerseal día
atipicassobrelas membranas
al primer pase, en asuntosde diagnóstico.
López et al.
-
507
¿VIRUELA 0 VARICELA?
LaboratoriosnacionaIesde referenciade la poblaciónadultay sepropagóa los muniviruela,ubicadosen 14 paísesdel Continente cipios situadosalrededorde la capital del
de Antioquia, Colombia,zona
Americano,han adoptadopruebasde diag- departamento
nósticopatrón y estántrabajandoconjunta- que sí estabaprotegidapor una vacunación
mente para conservarsu competenciade masivarealizadahacíadosaños.
diagnosticar(16). Así, de los especfmenes Se analizanlos procedimientos
de laborade PuertoNare y del valle de Aburrá no se torio quellevarona descartarposteriormente
aisló la viruela en el Laboratoriode Viruela el diagnósticode la viruela y a señalarel de
del Instituto Nacional de Salud,Bogotá, el la varicela, para lo cual se contó con los
cual esel laboratoriode referenciade viruela serviciosdel laboratorionacionalde referenen Colombiay participanteen esteprograma. cia y el del CentroNacionalde EnfermedaWesselhoeft(5) atimó que“no hay rasgo des Transmisiblesde los Estados Unidos.
único, aparte de las pruebasespecílicasde Todo estoseverilicó dentrodel programade
laboratorio,sobreel cual puedaconfiarseen erradicaciónde la viruela, de la OSP, el cual
todas las condicionespara diferenciar la asegurauna competenciacontinua para el
varicelay la viruela”. Esto escierto particu- diagnósticode la viruela en el laboratorio,
larmentecuando se consideranformas atí- al facilitar la adopciónde pruebasconfiables,
picas de varicela (6) y formas de viruela y en la clínica,al ponerénfasisen los rasgos
modificadapor vacunaciónprevia. Las di- diferencialesentre la viruela y la varicela,
ficultadesque surgieronen PuertoNare y el hechosen los programasde educaciónmévalle de Aburrá puedenevitarseen el futuro, dica continua,mediantefotografíasilustrasi se hace hincapié en la importanciadel tivas. 0
diagnósticode la viruelaen los programasde
educaciónmédicay en los laboratoriosde Agradecimienio
diagnósticovirológico.
Los autoresagradecen
la ayudade Tom D.
Chin, del Centro Nacionalde Enfermedades
Resumen y conclusiones
Transmisibles
de los EstadosUnidos,quienrevisó
preparaciones
anatomopatológicas
durante
Circunstancias
clínicas,epidemiológicas
y
su visita a Medellín en diciembre de 1967 y
de laboratoriomotivaronun diagnósticode colaboró en la remisión a dicho Centro de
viruela menor inicialmentefalso, cuandoen sueros obtenidos de pacientes del valle de Abuel segundosemestrede 1967, el laboratorio rrá en enero de 1968; asimismo agradecen a la
de virus regionalestudióun brote epidémico empresa Mármoles y Cementos Nare el haber
de enfermedaderuptivaen una localidadru- prestado alojamiento y facilidades de trabajo
de campo en Puerto Nare; y, finalmente, al
ral, bastanteindustrializada,pero en la que Servicio
Secciona1 de Salud de Antioquia
por
las vacunacionescontra la viruela habían haber suministrado los pasajes aéreos de ida y
sido escasas.El brote atacófuertementea vuelta Medellín-Puerto Nare.
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Smallpox or chicken pox: A difficult
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)
clinical
Clinical, epidemiological,
and laboratory circumstances were the cause of an initially
erroneous diagnosis of variola minor in the
second half of 1967, when the regional virology laboratory
studied an epidemic outbreak
of an eruptive disease in a rural community
with
some industry
in which
very
few
smallpox vaccinations had been administered.
The disease sharply attacked the adult population and spread to municipalities
near the
capital of the department of Antioquia, Colombia, which two years earlier, had been protected by a mass vaccination campa@.
Variola ou varicela:
(II)
Junio 1970
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Américas”. Bol Ofìc Sanit Panamer 66
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and laboratory
diagnosis (Summury)
Recourse to the national referente laboratory and the National Communicable
Disease
Center of the United States was available in
connection with a change in diagnosis, discarding smallpox and adopting chickenpox.
This
was verified within the framework of the PASB
smallpox eradication program, which ensures
continuous reliability for the diagnosis in the
laboratory through dependable tests, and clinically by stressing the different features between
smallpox and chickenpox, as shown in photographs used in the continuous medical education programs.
Diagnóstico clínico e de laboratório
Circunstâncias clínicas, epidemiológicas e de
laboratório
motivaram
um
diagnóstico
de
varíola minor inicialmente
falso, quando no
segundo semestre de 1967 o laboratório
de
vírus regional estudou um surto epidêmico de
enfermidade
eruptiva numa localidade rural,
bastante industrializada,
mas na qual as vacinacões contra
a varíola
tinham
sido insticientes.
0 surto atacou fortemente a populacáo adulta e propagou-se
aos municípios
situados nas circunvizinhancas
da capital do
departamento
de Antioquia,
Colômbia,
zona
que estava protegida por urna vacinacão macica
realizada havia dois anos.
Analisam-se os procedimentos de laboratório
-
difícil
(Resumo)
que levaram
a descartar posteriormente
o
diagnóstico da varíola e a registrar o de varicela,
para o que se contou com os servicos do laboratório nacional de referência e do Centro Nacional de Doencas Transmissíveis dos Estados
Unidos. Tudo isto se verificou dentro do programa de erradicacáo de varíola da OPAS, que
assegura urna competência contínua para 0
diagnóstico
da varíola no laboratório,
facilitando a adocáo de provas fidedignas e, na
clínica, ressaltando os tracos diferenciais entre
a varíola e a varicela, feitos nos programas de
educa@0 médica contínua, mediante fotografias
ilustrativas.
López et al.
Variole
-
iVIRUELA
ou varicelle:
509
0 VARICELA?
un diagnostic difhile
du point de vue clinique et du point de vue
de laboratoire (Résumé)
Les circonstances cliniques, épidémiologiques et de laboratoire ont donné lieu à un
diagnostic de variole légère, initialement inexact, lorsqu’a u cours de la deuxième moitié
de 1967, le laboratoire virologique régional a
étudie une poussée épidémique d’u ne maladie
éruptive dans une localité rurale assez industrialisée mais où les vaccinations antivarioliques ont été rares. La poussée a fortemente
atteint la population adulte et s’e st propagée
dans les villes situées aux environs de la capitale du département d’A ntioquia (Colombie) ,
zone qui, elle-même, avait été protégée au moyen d’u ne vaccination de masse effectuée deux
ans auparavant.
Le rapport examine les méthodes de labora-
toire qui ont permis ultérieurement d’é carter
le diagnostic de la variole et de détermmer
celui de la varicelle grâce aux services du
laboratoire national de référence et du Centre
national des maladies transmissibles des EtatsUnis. Tout ceci a été véritié dans le cadre du
programme d’é radication de la variole de 1’0 s~
qui assure une compétence continue en ce qui
concerne le diagnostic de la variole en laboratoire, en facilitant l’a doption de méthodes
stires et, du pomt de vue clinique, en mettant
l’a ccent sur les caractéristiques qui d8érencient
la variole et la varicelle, qui figurent dans les
programmes d’e nseignement médica1 permanent
et illustrées à l’a ide de photographies.
PROGRAMA DE ENSEGANZ, DE INGENIERÍA SANITARIA EN EL ECUADOR
c
.
Según acuerdo firmado por el Gobierno del Ecuador, la Facultad de Ciencias
Físicas y Matemáticas de la Universidad de Guayaquil y la OSP, en 1970 se
está llevando a cabo un programa de perfeccionamiento de la enseñanza de
ingeniería sanitaria en la Universidad de Guayaquil. Los objetivos del programa son: 1) perfeccionar la preparación técnica del personal profesional
que trabaja en el campo de la ingeniería sanitaria; 2) promover en la Facultad
el desarrollo de actividades para perfeccionar al personal que trabaja en el
campo de la ingeniería sanitaria, y 3) desarrollar actividades de investigación
en ingeniería sanitaria.
De acuerdo con estos objetivos se acordó llevar a cabo un plan de acción
que comprende actividades en pro de la enseñanza de ingeniería sanitaria, tales
como: análisis de los planes y métodos de enseñanza, mejoramiento de los
servicios de laboratorios y biblioteca de la Facultad, organización de cursos
cortos intensivos, seminarios y otras reuniones, así como investigaciones sobre
temas específicos y expansión y mejoramiento progresivos de la Cátedra de
Ingeniería Sanitaria, especialmente en relación con el abastecimiento de agua.
El Gobierno y la Facultad proporcionarán personal profesional, docente y
auxiliar, facilidades de enseñanza, facilidades para visitas, y equipo y materiales
necesarios para la ejecución del proyecto.
El personal que proporcionará la OSP consistirá en consultores a corto plazo
para revisar con los funcionarios de la Facultad el programa de estudios de
ingeniería sanitaria de la Facultad, haciendo las sugerencias que ayuden a
mejorar este programa y colaborando en el mejoramiento de las actividades de
investigación y docencia de la Facultad. Previo el cumplimiento de los requisitos académicos que se fijen, las becas de la OPS se concederán a un número
limitado de participantes internacionales para asistir a los cursos, así como al
personal nacional para el adiestramiento en el extranjero, en materias relacionadas con este programa.