FORMA DE REGISTRATION

Datos basicos personales del paciente
PARTE 1
Primer Nombre: _____________________________________ Apellido: __________________________
Segundo Nombre: ___________________________ Sexo:
Hombre
Mujer
Fecha de Nacimiento: ________/________/_______ No. de Seguro Social: ________-_______-_________
Preferencia de Idioma: ________________________ Que Origen es: ____________________________
Domicilio: ________________________________________ No. de Apartamento: ______________
Ciudad ____________________________ Estado ______________ Codigo Postal _________________
No. telefonico de casa (
) ______________________ Celular (
) _____________________
Otro (
) _________________________ Correo electronico: ______________________________
Nombre en caso de emergencia __________________________________________________________
Telefono (
)______________________________ otro (
) _________________________
Relacion con el paciente: ________________________________________________________________
Nombre de su Farmacia local ______________________________ telefono (
)_______________
Domicilio ______________________________________Ciudad _______________________
Estado_______________ Codigo postal ______________________
Digame com supo de nuestro lugar? ______________________________________________________
A quien le tenemos que dar las gracias por la referencia? ______________________________________
***** Si el paciente es Menor de edad/ 18  porfavor valla a la parte 3. Y no haga parte 2.
***** Si el paciente es Mayor de edad  porfavor valla a la parte 2. y no haga parte 3.
PARTE 2
Estado Civil: Soltero
Casado
Divorciado
Separado
Viudo
No. de Licencia _________________________
Estado ______________________
Donde Trabajas ________________________________ Telefono (
) ________________________
Domicilio ______________________________________________ Ciudad _______________________
Estado ______________ Codigo Postal ___________________ Nombre del patron _________________
Telefono (
)_______________________ otro (
)_______________________________
PARTE 3
Nombre de la Mama __________________________________ Apellido _______________________
Fecha de Nacimiento ________/__________/__________ telefono (
)______________________
La mama vive con el paciente? SI
NO
Nombre del Papa ____________________________________ Apellido ________________________
Fecha de Nacimiento________/_________/________ telefono (
) _________________________
El papa vive con el paciente? SI
NO
1107 S. MacArthur Boulevard, Irving TX 75060
Phone: 972-254-2273 Fax: 972-254-2275
PARTE 4
Informacion de su aseguranza Medica
Nombre de la aseguranza _________________________________ No. del ID ___________________
No. de grupo ____________________ Nombre del Plan- circule uno: PPO HMO POS Choice plus
Domicilio de la aseguranza ____________________________________________________________
Ciudad ___________________ Estado ______________ Codigo Postal _________________
Telefono de la aseguranza (
) ____________________ sitio web ________________________
Segunda aseguranza Medica
Nombre de la aseguranza_________________________________ No. del ID ____________________
No. de grupo ____________________ Nombre del Plan- Circule uno: PPO HMO POS Choice plus
Domicilio de la aseguranza ___________________________________________________________
Ciudad ___________________ Estado _______________ Codigo Postal ____________________
Telefono de la aseguranza (
) __________________ sitio web __________________________
SI HAY UN TITULAR EN LA POLIZA DIFERENTE ESCRIBA LA INFORMACION COMPLETA
Nombre del titular _____________________________ Apellido _____________________
Sexo: Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento _________/__________/__________
No. del Seguro Social ________-_________-__________ telefono (
) _____________________
Parentesco/ relacion con el paciente: ____________________________________________
Por la presente autorizo Cure con cuidado, para llevar a cabo los servicios médicos y la cuenta a mi compañía de seguros para los
servicios, y la liberación de los informes solicitados por mi compañía de seguro médico, como una cortesía. El tomador del seguro o el
suscriptor es responsable de la revisión clínica. Cure con cuidado, se envía la reclamación a la compañía de aseguranza figura como
cortesía. El tomador del seguro o el suscriptor es responsable de entender los parámetros de su seguro (es decir, dentro de la red,
fuera de la red, deducibles, co-pago) y si una autorización previa es necesaria para la prueba por orden y si por alguna razón su
compañía de seguros no cubre Servicios de abonados es el responsable de los pagos pendientes. Gracias
Firma de la Persona responsable: ___________________________________ Fecha de hoy______________
1107 S. MacArthur Boulevard, Irving TX 75060
Phone: 972-254-2273 Fax: 972-254-2275