SOPORTE TRANSFUSIONAL EN EL PACIENTE SOMETIDO A TPH

SOPORTE TRANSFUSIONAL EN EL
PACIENTE SOMETIDO A TPH
Servicio de Hematología
Hospital Universitario La Fe
8331
PT-012
Rev: A
Fecha:1/03/09
Fecha
revisión:1/03/10
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PROPÓSITO U OBJETO
Describir las indicaciones básicas de transfusión de componentes sanguíneos en los pacientes
de la unidad, el manejo de la incompatibilidad ABO entre donante y receptor, las indicaciones
de componentes especiales y la prevención y tratamiento de las reacciones adversas mas
frecuentes
ÁMBITO O ALCANCE
Este protocolo afecta a todo el personal médico del Servicio de Hematología y Hemoterapia.
VERSIÓN
A
MODIFICACIONES
FECHA
1/03/09
DESCRIPCIÓN
Transfusión en pacientes oncohematológicos
Control de documentos: El original del Manual de Calidad y todos los protocolos y procedimientos operativos
serán archivados en la Oficina de Gestión de la Calidad. Las copias controladas están numeradas y selladas con el
lema “COPIA CONTROLADA” en color rojo. Cualquier copia sin el sello rojo se considera NO CONTROLADA y
debe ser destruida. Si el presente documento se considera inadecuado u obsoleto, es responsabilidad de cualquier
miembro del equipo de la Unidad el hacerlo saber a cualquiera de los Jefes de la Unidad o a la propia Oficina de
Gestión de la Calidad.
Hojas de Evaluación de la Competencia: Las hojas de evaluación de la competencia de este documento tienen
sus respuestas en la versión original custodiada en la Oficina de Gestión de la Calidad.
Advertencia de Seguridad: El presente documento es propiedad intelectual de la UTPH del Servicio de
Hematología del Hospital Universitario La Fe y, como tal, no debe ser utilizado fuera de este ámbito sin el
consentimiento por escrito del Director de Gestión de Calidad y el propio autor del procedimiento.
AUTOR
DIRECTOR DE CALIDAD
DIRECTOR SH y UTPH
Nombre: Nelly Carpio
Nombre: Javier Palau
Nombre: Miguel A. Sanz
Cargo: Médico Adjunto
Cargo: Médico Adjunto
Cargo: Jefe de Servicio
Firma:
Firma:
Firma:
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1.-
PERSONAL Y RESPONSABILIDADES....................................................................................................... 2
2.-
INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES .......................................................................................................... 2
3.-
ABREVIATURAS Y DEFINICIONES ............................................................................................................ 3
4.-
ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD.............................................................................................................. 3
5.-
DOCUMENTOS Y EQUIPOS........................................................................................................................ 3
6.-
PROCEDIMIENTO ........................................................................................................................................ 3
6.1
Recomendaciones Generales .................................................................................................................. 3
6.2
Indicaciones de transfusión y características de los componentes sanguíneos...................................... 3
6.2.1
CONCENTRADO DE HEMATÍES................................................................................................... 3
6.2.2
CONCENTRADO DE PLAQUETAS................................................................................................ 4
6.2.3
PLASMA FRESCO CONGELADO.................................................................................................. 5
6.2.4
FIBRINÓGENO............................................................................................................................... 5
6.3
Solicitud de transfusión y muestra para pruebas de compatibilidad ........................................................ 6
6.4
Indicaciones de componentes específicos............................................................................................... 6
6.4.1
Componentes pobres en leucocitos ............................................................................................... 6
6.4.2
Componentes irradiados................................................................................................................. 6
6.5
Incompatibilidad ABO entre donante y receptor....................................................................................... 6
6.6
Comunicación de TPH al banco de sangre.............................................................................................. 7
6.7
Manejo de la refractariedad a plaquetas .................................................................................................. 7
6.7.1
Tipos ............................................................................................................................................... 7
6.7.2
Tratamiento..................................................................................................................................... 8
7.-
FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS................................................................................. 8
8.-
DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA................................................................................................................ 8
9.-
ANEXOS Y REGISTROS.............................................................................................................................. 8
10.-
REVISORES ................................................................................................................................................. 8
11.-
ANEXOS ..................................................................................................................................................... 10
1.- PERSONAL Y RESPONSABILIDADES
Este protocolo afecta a todo el personal sanitario relacionado con cualquier aspecto de la
transfusión en pacientes oncohematológicos.
2.- INTRODUCCIÓN / ANTECEDENTES
La transfusión de hematíes y otros componentes sanguíneos es una práctica habitual en los
pacientes hematológicos pero una cantidad no despreciable de estos experimenta algún tipo
de complicación asociada a la transfusión.
Entre las complicaciones mas conocidas destaca la transmisión de infecciones, sobre todo
víricas (hepatitis B y C y SIDA), pero debido a los nuevos cambios migratorios están
emergiendo nuevas enfermedades transmitidas por la transfusión (Chagas, Malaria, etc). En
los pacientes hematológicos es especialmente importante el riesgo de transmisión de
citomegalovirus.
Entre las complicaciones no infecciosas destacan por su gravedad la hemólisis inmune y por
su frecuencia la reacción febril no hemolítica. Otras complicaciones menos frecuentes son las
reacciones alérgicas, anafilaxia, enfermedad injerto contra huésped, lesión pulmonar aguda,
sobrecarga circulatoria y alteraciones inmunológicas.
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3.- ABREVIATURAS Y DEFINICIONES
EAI: escrutinio de anticuerpos irregulares
CD: Prueba de Coombs Directo
CMV: citomegalovirus
4.- ADVERTENCIAS DE SEGURIDAD
Ver documentos de Hemovigilancia
5.- DOCUMENTOS Y EQUIPOS
Volantes de petición de hemoderivados.
Equipamiento del Banco de Sangre. Ver programa de calidad específico.
6.- PROCEDIMIENTO
6.1
Recomendaciones Generales
La transfusión de componentes sanguíneos está recomendada únicamente para corregir déficit
transitorios del transporte de oxígeno o una reducción en el número o la función de los
componentes celulares o plasmáticos del sistema de coagulación.
Todos los componentes sanguíneos deben administrarse a través de sistemas de infusión que
contengan filtros de, al menos 200 µ, a una velocidad de 60-80 gotas/min.
Por la vía utilizada para la transfusión del componente sólo se puede administrar
simultáneamente solución salina al 0,9%. Es recomendable que el paciente no presente fiebre
pero en caso necesario puede administrarse un antitérmico previo y transfundir lentamente.
Es conveniente que cada transfusión se controle para comprobar su eficacia. Se deben
comparar los valores del parámetro a corregir antes y después de la transfusión para confirmar
el resultado esperado; en caso de rendimientos inferiores deberán investigarse las posibles
causas. Esto no implica la obligatoriedad de hacer un control postransfusional inmediato, ya
que en el caso de pacientes en trasplante los controles habituales se hacen diariamente.
6.2
Indicaciones de transfusión y características de los componentes
sanguíneos
6.2.1 CONCENTRADO DE HEMATÍES
• Características:
Obtenido de una unidad de 450 mL de sangre total después de retirar 250 mL
de plasma, la capa leucoplaquetar y someterlo a filtración para retirar los
leucocitos. Se conservan entre 2 y 6 ªC durante 35 días. Su volumen está
alrededor de 250 mL, contiene al menos 40g de Hb por unidad y el recuento
residual de leucocitos es <1x106. Su infusión debería elevar la Hb del paciente
0,8 g/dL (2,4% de hematocrito).
• Indicaciones:
o Anemia aguda: la volemia se debe corregir siempre con soluciones coloides o
cristaloides. La transfusión de hematíes estará indicada cuando exista riesgo de
disminución del transporte de oxígeno a los tejidos secundario a una pérdida
masiva del volumen circulante >50%.
o Anemia crónica: la transfusión está indicada cuando la anemia es sintomática.
En pacientes asintomáticos, en ausencia de factores de riesgo la transfusión
casi nunca estará indicada cuando la cifra de Hb es >8 g/dL. En pacientes con
o
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mala tolerancia a la anemia, por su edad, enfermedad respiratoria o
cardiovascular se puede considerar mantener cifras superiores de Hb.
• Reacciones adversas:
o Inmediatas: debidas a problemas inmunológicos como reacciones hemolíticas
por incompatibilidad de grupos sanguíneos, reacciones febriles por anticuerpos
anti-HLA, anafilácticas por anticuerpos anti-IgA en el receptor, edema pulmonar
no cardiogénico por administración de anticuerpos anti-granulocitos anti-HLA de
clase I y anti-HLA de clase II. Otras reacciones adversas no son de origen
inmunológico: contaminación bacteriana, sobrecarga de líquidos, hemólisis no
inmune.
o Retardadas: debidas a causa inmunológica como hemólisis inmune, reacción
de injerto contra huésped por prendimiento de linfocitos transfundidos, púrpura
postransfusional por desarrollo de anticuerpos antiplaquetarios. Otras son de
causa no inmune: sobrecarga de hierro, hepatitis B y C, síndrome de
inmunodeficiencia adquirida e infección por protozoos (paludismo o babesiosis).
6.2.2 CONCENTRADO DE PLAQUETAS
• Características:
o Obtenidas a partir de una unidad de sangre total tras fraccionamiento primario o
mediante aféresis de un solo donante. Durante su procesamiento han sido
desleucocitadas. Se conservan a 22º C en agitación continua durante 5 días.
Se presentan en dos formatos:
Pool de 4 unidades: proceden de 4 donantes, su contenido en plaquetas
es >3x1011 y de leucocitos <1x106, su volumen es de 300 mL
aproximadamente.
Plaquetas de aféresis: proceden de un solo donante. Su contenido en
plaquetas es <3x1011 y de leucocitos <1x106, su volumen oscila entre
200-250 mL.
o La dosis recomendada es de una unidad unitaria por cada 10 kg de peso del
receptor. Salvo situaciones especiales la dosis habitual es de 3,5x1011 plaquetas
por paciente. La supervivencia y el incremento se reducen cuando el paciente
presenta fiebre, infecciones, hemorragia activa, CID o esplenomegalia.
o La transfusión de un concentrado de plaquetas (pool o aféresis), en un adulto
estable y con una superficie corporal de 1,8 m2, debe aumentar la cifra de
plaquetas en 25-40x109 /L.
• Indicaciones
o Transfusión terapéutica: La indicación más común es la hemorragia activa
secundaria a trombocitopenia y menos frecuentemente a trombocitopatía. El
umbral de transfusión recomendado es de 100x109/L en pacientes con
hemorragias o intervenciones oftálmicas o del SNC. Para el resto de los casos
el umbral se establece en 50x109/L. En pacientes con trombopenia autoinmune,
la transfusión de plaquetas no está indicada salvo en hemorragias graves
(intracraneales, retinianas, tracto digestivo), y siempre acompañadas de
tratamiento inmunosupresor (corticoides o inmunoglobulina).
o Transfusión profiláctica: 1) Trombocitopenia aguda reversible. En pacientes
en programa de trasplante alogénico se mantendrán las cifras de plaquetas por
9
encima de 20x10 /L. En el resto de situaciones la cifra límite para proceder a
transfusión profiláctica es de 10x109/L, siempre que no existan factores que
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aumenten el consumo (fiebre, uso de antifúngicos, etc.) 2) Trombocitopenia
crónica, los pacientes no son candidatos a transfusiones profilácticas. 3) En los
casos 1 y 2 cuando se realice un procedimiento con riesgo de sangrado, en
estos casos las cifras aconsejadas son las mismas que para la transfusión
terapéutica. En los casos con trombocitopatías no se tendrá en cuenta la cifra
de plaquetas.
• Reacciones adversas:
o En general son las mismas que las descritas tras la transfusión de hematíes con
excepción de las reacciones hemolíticas. Es el hemoderivado que con mayor
frecuencia se asocia a infecciones bacterianas.
6.2.3 PLASMA FRESCO CONGELADO
• Características:
Se obtiene tras fraccionamiento primario de una unidad de sangre total (250mL)
o mediante procedimiento de aféresis (600mL). En ambos casos se somete a
procesamiento para reducir la carga viral (fotoinactivación con azul de metileno)
o a cuarentena (no se libera hasta que la siguiente donación sea normal). Debe
contener > 0,7 UI/mL de FVIII. La dosis habitual es de 10-15 mL/Kg a infundir en
60-90 minutos.
• Indicaciones
o Tratamiento de anemias hemolíticas microangiopáticas
o Manejo de hemorragias graves en pacientes con alteración de las pruebas de
coagulación por déficit de factores vitamina K dependientes que no permitan
esperar la respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no
responden adecuadamente a ellas.
o Hemorragias masivas (pérdida de un volumen sanguíneo en 24h) con alteración
significativa de los valores de coagulación.
• Reacciones adversas:
- Debido a su inactivación presentan un menor riesgo de transmisión de
enfermedades infecciosas que otros componentes sanguíneos
- Son relativamente frecuentes las reacciones alérgicas secundarias a las
proteínas plasmáticas. Generalmente son leves y responden bien al tratamiento
con antihistamínicos y corticoides
o
6.2.4 FIBRINÓGENO
• Características:
o Es un componente sanguíneo obtenido tras el fraccionamiento secundario del
plasma fresco. Se presenta en viales liofilizados de 1 g: La dosis habitual en
pacientes adultos es de 2 g.
• Indicaciones:
o Sangrado microvascular difuso cuando la tasa de fibrinógeno es >1g/L.
o Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con hipo o disfibrinogenemia o
con déficit de factor XIII.
o Hipofibrinogenemia en pacientes en tratamiento con L-Asparraginasa
• Reacciones adversas:
o Debido a su procesamiento presenta un menor riesgo de transmisión de
enfermedades infecciosas.
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Solicitud de transfusión y muestra para pruebas de compatibilidad
Es muy importante rellenar correctamente los datos que se solicitan para buscar al receptor
adecuado y su pauta específica de transfusión.
• Datos de filiación y registro: nombre, apellidos, fecha de nacimiento, número de
historia y número de seguridad social o SIP.
• Ubicación: servicio, planta, habitación y cama.
• Evolución: diagnóstico, motivo de la petición y en caso de intervención quirúrgica o
exploración agresiva, fecha y hora de la misma.
• Datos analíticos que avalen la petición: hemoglobina, hematocrito, plaquetas,
índice de Quick, INR, fibrinógeno, etc.
• Componente: tipo de componente solicitado, cantidad y grado de urgencia.
Generalmente en la UTPH, las peticiones de plaquetas de la mañana se transfunden
por la tarde y las de hematíes al día siguiente, pero en situaciones urgentes se debe
hacer constar para darles prioridad.
• Responsable: debe estar claramente identificado el médico solicitante de la
transfusión con la fecha y hora de la solicitud.
• Muestra para pruebas de compatibilidad: la petición debe ir acompañada de
muestra en los casos que se precise. En caso de duda debe consultarse con el Banco
de Sangre.
o Se remitirá dos tubos de sangre, uno anticoagulado con Edta 3K y el otro seco.
En ambos constará el nombre y dos apellidos del paciente y tendrán pegado el
número de seguridad transfusional (previamente hay que identificar al receptor).
o En la petición se rellenará el técnico responsable de la extracción, así como la
fecha y hora. Además se adjuntarán los números de la pulsera sobrantes.
6.4
Indicaciones de componentes específicos
6.4.1 Componentes pobres en leucocitos
Tradicionalmente se han usado filtros específicos para retirar los leucocitos residuales tanto en
los concentrados de hematíes como en los de plaquetas con el objeto de prevenir o disminuir
las reacciones febriles no hemolíticas, la aloinmunización y refractariedad a las plaquetas y
eliminar el riesgo de transmisión de CMV (actualmente se considera que los componentes
celulares filtrados son equivalentes a los obtenidos a partir de donantes seronegativos para el
CMV). Pero desde noviembre de 2001, se ha implantado en nuestra Comunidad la
desleucocitación universal, por lo que todos los componentes están filtrados.
6.4.2 Componentes irradiados
La irradiación de componentes tiene por objeto inhibir la capacidad proliferativa de los linfocitos
residuales y prevenir la EICH transfusional. La dosis de irradiación oscila entre 25-40 Gy.
TODOS los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos deben recibir
componentes sanguíneos irradiados.
6.5
Incompatibilidad ABO entre donante y receptor
Durante el periodo del transplante, todos los pacientes deben transfundirse con componentes
sanguíneos compatibles ABO/Rh con el donante y receptor sea la incompatibilidad entre
ambos mayor o menor. Además, dado que realizamos como pruebas de compatibilidad EAI y
grupo ABO/Rh, para prevenir problemas inmunes realizaremos en cada determinación CD.
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Esta política se mantendrá por lo menos hasta el cambio de grupo del paciente y es
aconsejable esperar unos meses hasta descartar recidivas tempranas.
La selección de grupo de los componentes sanguíneos se realizará según la siguiente tabla:
Grupo
receptor
Grupo
donante
0
0
0
A
B
A
B
AB
AB
AB
A
B
AB
AB
AB
0
0
0
A
B
A
B
B
A
Transfusión de
concentrado de hematíes
Transfusión de
plasma fresco congelado o
plaquetas
Incompatibilidad mayor
0
0
0
A
B
Incompatibilidad menor
0
0
0
A
B
Doble incompatibilidad (mayor y menor)
0
0
A ó AB
B ó AB
AB
AB
AB
A ó AB
B ó AB
AB
AB
AB
AB
AB
6.6
Comunicación de TPH al banco de sangre
Para que el Banco de Sangre pueda preparar la pauta transfusional de forma precoz y
adecuada se deberá completar el formulario “Notificación de TPH al Banco de Sangre” (ver
anexo 1) y enviarlo al Banco de Sangre en el momento del ingreso. Los médicos de Banco de
Sangre serán los responsables de comprobar los grupos ABO de donante y receptor y de
preparar la pauta transfusional con productos irradiados, de grupo ABO adecuado o con
requerimientos especiales.
6.7
Manejo de la refractariedad a plaquetas
La refractariedad se define como el fracaso en alcanzar el incremento esperado de plaquetas
después de una transfusión (ICC< 7,5 a la hora o < 4,5 a las 20 horas).
6.7.1 Tipos
o
o
Origen aloinmune: Presencia de aloanticuerpos contra antígenos de las
plaquetas presentes en otras células sanguíneas (HLA, ABO, etc.), como
específicos (HPA)
Origen no aloinmune: Situaciones clínicas que se presentan en gran proporción
en los pacientes transfundidos aunque en un solo pequeño porcentaje se
aprecia el rendimiento escaso. En la mayoría de los casos se desconoce el
mecanismo que la produce (fiebre, infección, esplenomegalia, CID, hemorragia,
TPH, autoanticuerpos, anticuerpos asociados a fármacos, etc.)
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6.7.2 Tratamiento
• Como medidas preventivas uso de componentes desleucocitados y respeto de la
compatibilidad ABO siempre que sea posible.
• En los casos de origen aloinmune, administración de plaquetas de donantes
seleccionados inmunológicamentes, compatibles con el receptor. Cuando no es
posible, la administración de corticoides a dosis altas e inmunoglobulinas
endovenosas es una alternativa cuyos resultados no están contrastados.
• Si el origen no es aloinmune, el único tratamiento recomendado es la transfusión a
dosis altas y en periodos cortos. No hay datos sobre su eficacia.
7.- FORMACIÓN Y EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS
No es precisa la formación específica para uso
de este POE
Tipo de formación
Método de evaluación de la competencia
para procedimientos
Lista de profesionales que deben recibir
formación y evaluación
Formador
NP por tratarse de un protocolo/guía clínica
Médicos de la UTPH
NP
Todos los usuarios de este POE deben
completar el Registro de Formación y
Comprensión antes de su uso.
Registro de formación y evaluación de la
competencia
8.- DOCUMENTOS / BIBLIOGRAFÍA
NP
9.- ANEXOS Y REGISTROS
Anexo 1. Notificación de TPH al Banco de Sangre
Los procedimientos y anexos originales a este documento que queden obsoletos se guardarán
3 años a partir de la fecha de la modificación, en el archivo del responsable asignado (Director
de la Oficina de Gestión de la Calidad) e identificados como obsoletos.
10.- REVISORES
Revisores
Nombre
Miguel Ángel Sanz
Firma
Puesto
Jefe de Servicio y
Director del
Programa de TPH
Fecha
01/03/09
Guillermo Sanz
Jefe de Sección y
Director Unidad
Clínica de TPH
01/03/09
Jaime Sanz
Médico Adjunto de
Hematología.
Facultativo de la
UTPH
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PACIENTE SOMETIDO A TPH
Isidro Jarque
Médico Adjunto de
Hematología
01/03/09
Ignacio Lorenzo
Médico Adjunto de
Hematología
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11.- ANEXOS
Anexo 1. Notificación de TPH al Banco de Sangre
Notificación de TPH al Banco de Sangre
Nombre e identificación del paciente:
Diagnóstico:
Tipo de TPH:
Fecha prevista de infusión de PH:
Grupo ABO + Rh
Donante
Requerimiento especial:
Fecha:
Nombre y firma:
Receptor
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