Trombofilias Hereditarias

TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
DIAGNOSTICO DE TROMBOFILIAS.
CONAPAC 2002
DR. ARIEL COLINA RODRIGUEZ.
•INTRODUCCIÓN.
•DESARROLLO HISTÓRICO.
•FACTORES DE RIEGO.
•MECANISMOS MOLECULARES.
•POLIMORFISMOS GENÉTICOS.
•ESTUDIOS DE LABORATORIO
•RESUMEN
LA ENFERMEDAD TROMBOTICA ESTÁ ENTRE LAS
PRIMERAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD
EXISTEN FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS Y
CONGÉNITOS.
ES NECESARIO DETECTAR LOS FACTORES DE
RIESGO ANTES QUE SE DESARROLLE UNA
TROMBOSIS.
LAS TROMBOFILIAS CONGÉNITAS SE ESTUDIAN
POR MÉTODOS FUNCIONALES
(COAGULOMÉTRICOS, CROMOGÉNICOS),
INMUNOLÓGICOS(ANTÍGENO) Y ESTUDIOS DE ADN.
TROMBOFILIA
TRASTORNO
ASOCIADO
CON
UNA
TENDENCIA
INCREMENTADA
A
LA
ENFERMEDAD TROMEMBOLICA VENOSA
ADQUIRIDA O CONGÉNITA.
MULTIFACTORIAL Y
MULTIGÉNICA
REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA
CÉLULA
FIBRINÓGENO
ENDOTELIAL
PLAQUETA
INHIBICIÓN:
TROMBINA/AT
TROMBINA
ProS/ProCA
PLAQUETA
ACTIVADA
FIBRINA
FIBRINOLISIS
TFPI
FACTOR
TISULAR
PROTEÍNAS DE LA
MATRIZ
SUBENDOTELIAL
ACTIVACIÓN
PLAQUETARIA
FACTORES DE RIESGO
VARIABLES QUE SE PRESENTAN EN DETERMINADOS
INDIVIDUOS Y LOS PREDISPONEN A PADECER
POTENCIALMENTE, UNA MAYOR INCIDENCIA DE
FENÓMENOS TROMBÓTICOS.
LOS FACTORES DE RIESGO INCLUYEN:
CARACTERÍSTICAS PERSONALES,
CARACTERÍSTICAS FAMILIARES,
FACTORES CIRCUNSTANCIALES,
CONDICIONES CLÍNICAS ADQUIRIDAS Y
TRASTORNOS HEREDITARIOS.
CARACTERÍSTICAS INDIVIDUALES.
•ANTECEDENTES FAMILIARES DE TEV.
•ANTECEDENTES PERSONALES DE TEV.
•RAZA O SEXO.
•OBESIDAD
•HÁBITOS: TABAQUISMO, SEDENTARISMO,
ESTRÉS.
CONDICIONES CLÍNICAS.
•TRASTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS.
•TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA.
•SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS.
•SÍNDROME NEFRÓTICO.
•CID, PTT, HPN.
•CÁNCER.
•INFECCIONES.
•TRAUMATISMOS.
•CIRUGÍA.
•PARÁLISIS.
•EMBARAZO Y PUERPERIO.
•COLITIS ULCERATIVA.
FACTORE
S tPA, PLG
INCREMENTO DE LAS
FUNCIONES
HIPERACTIVIDAD
PLAQUETARIA,
TROMBOCITOSIS.
FIBRINOLISIS
AUMENTO DE FACTORES
FACTOR V LEIDEN
PROTROMBINA G20210A
INHIBIDORES
PAI, α-2APL
INHIBIDORES
COAGULACIÓN
PLAQUETARIOS
PLAQUETAS
PGI2
DISMINUCIÓN DE
ANTICOAGULANTES NATURALES Pro
C, Prot S, AT
PÉRDIDA DE FUNCIONES
TROMBOFILIAS CONGÉNITAS.
DEFICIENCIA PROTEÍNAS ANTICOAGULANTES
(AT, PC, PS) 2-4%.
POLIMORFISMOS GENÉTICOS:
•RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C ACTIVADA
(FACTOR V LEIDEN).
•PROTROMBINA G20210A.
•DEFICIENCIA DE AT (1965)
•DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C (1981)
•DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S (1984)
•RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C (1993)
•FACTOR V LEIDEN (1994)
•HIPERHOMOCISTEINEMIA (1994)
•GEN DE LA PROTROMBINA G20210A (1996)
MÉTODOS PARA DETERMINAR PROTEÍNAS DE
LA COAGULACIÓN.
FUNCIONALES:
COAGULOMÉTRICOS O CRONOMÉTRICOS.
CROMOGÉNICOS.
INMUNOLÓGICOS:
INMUNODIFUSIÓN RADIAL.
ELECTROINMUNODIFUSIÓN.
INMUNOELECTROFORESIS CRUZADA.
ELISA, OTROS.
DEFICIENCIA DE ANTITROMBINA (AT)
TIPO I:
NIVELES DISMINUIDOS DE LA PROTEÍNA
DETERMINADA FUNCIONALMENTE Y
ANTIGÉNICAMENTE (≈50% DEL VALOR NORMAL).
TIPO II:
PRODUCCIÓN DE UNA VARIANTE DE LA PROTEÍNA
ANORMAL.
II RS (ALTERACIÓN EN EL SITIO DE REACCIÓN)
II HBS (ALTERACIÓN EN LA UNIÓN CON LAS
HEPARINAS)
II PE (ALTERACIÓN EN AMBOS)
AT FUNCIONAL: MIDE LA HABILIDAD PARA INHIBIR
LA TROMBINA O EL FACTOR Xa.
LA TROMBINA RESIDUAL O EL X ACTIVADO SON DETERMINADOS
ACTUALMENTE CON SUSTRATOS CROMÓGENIICOS. LOS ENSAYOS
QUE MIDEN LA ACTIVIDAD PROGRESIVA HAN SIDO REMPLAZADOS
POR ENSAYOS DE COFACTOR DE HEPARINAS.
AT ANTIGÉNICA: SE DETERMINA LA PRESENCIA DE
LA AT MEDIANTE ANTICUERPOS MONOCLONALES
QUE RECONOCEN DIFERENTES EPÍTOPES DE LA
PROTEÍNA.
SON UTILIZADOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS VARIANTES TIPO
II
CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE
DEFICIENCIA DE AT.
TRATAMIENTO CON HEPARINAS.
CID.
PRE-ECPLAMSIA.
HEPATOPATÍAS.
SÍNDROME NEFRÓTICO.
CIRUGÍA MAYOR.
NEOPLASIAS.
LMA-M3.
TRATAMIENTO CON L-ASPARGINASA.
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C.
TIPO I: REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD Y DEL
ANTÍGENO.
TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA
VARIANTE DE PROTEÍNA C. REDUCIDA LA
ACTIVIDAD Y NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE
ANTÍGENO.
SENSIBILIDAD DE ENSAYOS DE PROTEÍNA C EN
PLASMA PARA PROTEÍNA C DISFUNCIONAL
DEFECT O
FUN CI ON AL
ACTI VACI ÓN DE
LA PC
SI TI O ACTI VO
EN SAYO
COAGULABLE
SENSI BLE
EN SAYO
CROMOGÉN I CO.
SENSI BLE
SENSI BLE
SENSI BLE
UNI ÓN AL
SUSTRAT O
UNI ÓN A LA PS
SENSI BLE
I NSEN SI BLE
SENSI BLE
I NSEN SI BLE
UNI ÓN A
SUPERFI CI ES
UNI ÓN AL
CALCI O
SENSI BLE
I NSEN SI BLE
SENSI BLE
I NSEN SI BLE
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE PROTEÍNA C ADQUIRIDAS.
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES.
ENFERMEDAD HEPÁTICA.
CID.
DEFICIENCIA DE VITAMINA K.
DEFICIENCIA DE PROTEÍNA S.
TIPO I: DISMINUCIÓN DEL ANTÍGENO TOTAL Y
LIBRE Y DE LA ACTIVIDAD.
TIPO II: DEFECTO CUALITATIVO DEBIDO A UNA
VARIANTE DE PROTEÍNA S. REDUCIDA LA
ACTIVIDAD Y NORMAL LA CONCENTRACIÓN DE
ANTIGÉNO LIBRE.
TIPO III: REDUCIDA LA ACTIVIDAD Y LA
CONCENTRACIÓN DE ANTIGÉNO LIBRE, NORMAL
LA CONCENTRACIÓN DE ANTÍGENO TOTAL.
LAS FRACCIONES TOTAL Y LIBRE SE MIDEN
MEDIANTE MÉTODOS INMUNOENZIMÁTICOS.
LA FRACCIÓN LIBRE SE DETERMINA, PREVIA PRECIPITACIÓN
DEL COMPLEJO FORMADO POR LA PS Y LA PROTEÍNA QUE UNE
C4b, UTILIZANDO POLIETILENGLICOL.
LOS NIVELES DE PS TOTAL SE SOBRELAPAN EN
PERSONAS NORMALES Y HETEROCIGÓTICOS Y SE
INCREMENTAN CON LA EDAD, POR TANTO LA MEDIDA DE
PS LIBRE TIENE MAYOR SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
DIAGNÓSTICA QUE LA TOTAL.
CAUSAS DE DEFICIENCIAS ADQUIRIDAS DE
PROTEÍNA S.
EMBARAZO.
PUERPERIO.
USO DE CONTRACEPTIVOS ORALES..
ANTICOAGULACIÓN ORAL.
ANTICOAGULANTE LÚPICO.
ENFERMEDADES HEPÁTICAS.
CID..
DEFICIENCIA DE VITAMINA K.
EN LAS DEFCIENCIAS DE AT,PC Y PS LOS
ESTUDIOS DE ADN QUE SE UTILIZAN PARA
DETERMINAR LAS ALTERACIONES GÉNICAS
QUE PRODUCEN EL FENOTIPO DEFICIENT.
POR LA GRAN CANTIDAD DE EVENTOS
ENCONTRADOS SON UNICAMENTE
UTILIZADAS CON FINES INVESTIGATIVOS Y
NO DIAGNÓSTICOS.
RESISTENCIA A LA PROTEÍNA C
ACTIVADA.
Dahlbäck B, Carlsson M, Svensoon P. Familial
thrombophilia due to a previously unrecognizae
mechanism charaterized by poor anticoagulant
response to activated protein C: Predition of a
cofactor to activated protein C. Proc Natl Acad
Sci.1993;90:1004-1008.
FACTOR V ACTIVADO
Arg 306
Arg 506 Arg 679
PC
PCA
FACTOR V INACTIVADO
Arg 306
Arg 506 Arg 679
PROTEÍNA S
TROMBINA
TM
CÉLULA ENDOTELIAL
RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO.
PLASMA NO DILUIDO . EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP,
TPTA, Xa) ES MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA
(CANTIDAD CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA
COMO LA RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA O UNA
RAZON PARA EL PACIENTE/RAZÓN PLASMA CONTROL
NORMAL.
PLASMA DILUIDO CON PLASMA SUSTRATO DEFICITARIO DE
FACTOR V. EL TIEMPO DE COAGULACIÓN (TP, TPTA, Xa) ES
MEDIDO EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE PCA (CANTIDAD
CALIBRADA) Y EL RESULTADO SE EXPRESA COMO LA
RAZÓN TCP CON PCA/ TC PLASMA SIN PCA.
DIFERENTES COAGULÓMETROS PRODUCEN
DIFERENTES RESULTADOS.
LA FRECUENCIA DE FV LEIDEN ES ELEVADA POR LO
QUE LOS VALORES DE REFERENCIA DEBEN
OBTENRSE EXCLUYENDO LA PRESENCIA DE LA
MUTACIÓN.
EL PLASMA DEBE SER POBRE EN PLAQUETAS, ESTAS
REDUCEN LA RAZÓN.
SEPARADOS RANGOS SON NECESITADOS PARA
MUESTRAS FRESCAS Y CONGELADAS.
POLIMORFISMOS GENÉTICOS
FACTOR V LEIDEN.
Bertina RM, Koeleman BPC, Koster T, Rosendaal FR, et
al. Mutation in blood coagulation factor V associated
with resistence to activated protein C. Nature.
1994;369:64-67.
PROTROMBINA G20210A.
Poort SR, Rosendaal FR, Reitsman PH, Bertina RM.
A common genetic variation in the 3´-untraslated
region of the prothrombin gene is associated with
elevated plasma prothrombin level and an increase
in venous thrombosis. Blood. 1996;88:3698-3703.
POLIMORFISMOS GENÉTICOS DE PROTEÍNAS PROCOAGULANTES
XII
DAÑO TISULAR
XIIa
VII VIIa
XI
FT
IX
XIa
FT-FVIIa
IXa
X
VIII VIIIa
V
XIII
XIIIa
Xa
Va
II
IIa
I
Ia
PO LI M O RF I S M O
F A CT O R V LEI D EN
1 6 9 1 G- A ( A r g5 0 6 Gln)
F A CT O R V
CA M BRI D GE
( A r g3 0 6 T hr )
F EN O T I PO
RPCA
A S O CI A CI Ó N T V A S O CI A CI Ó N EA
F act or de r iesgo
Poco pr obable
RPCA
EN ES T U D I O
N O PRO BA BLE
Liger a RPCA
EN ES T U D I O
N O ES T U D I A D O
RPCA
EN ES T U D I O
N O ES T U D I A D O
T RO M BO M O D U LI N A
1 4 1 8 C- T (A la4 5 5 V al)
NO
PO CO PRO BA BLE
D ES CO N O CI D O
T RO M BO M O D U LI N A
3 3 G- A
NO
PO S I BLE
D ES CO N O CI D O
EPCR 2 3 bp
I N S ERCI Ó N EN EL
EX Ó N 3 .
NO
S U GES T I V O
D ES CO N O CI D O
F A CT O R V
H A PLO T I PO H R2
F A CT O R V H O N G
KO N G ( A r g3 0 6 Gly)
POLI MORFI SMO
PROTROMBI N A
20210G- A
FEN OTI PO
AUMEN TO FI I
FI BRI N ÓGEN O Bcl- 1 AUMEN TO DE
CADEN A β
FI BRI N ÓGEN O
ASOCI ACI ÓN ASOCI ACI ÓN EA
TV
En gr upos
Fact or de r iesgo
pequeño
seleccionados
POSI BLE
EN ESTUDI O
FI BRI N ÓGEN O
148G- A, REGI ÓN
PROMOTORA
CADEN A β
N O AUMEN TO DESCON OCI DO
DE
FI BRI N ÓGEN O
FI BRI N ÓGEN O
448G- A CADEN A β
AUMEN TO DE
FI BRI N ÓGEN O
POCO
PROBABLE
DESCON OCI DO
ALTERACI ÓN
LA ACCI ÓN
DEL FXI I I
POSI BLE
POSI BLE
FI BRI N ÓGEN O
Thr 312Ala, α
EN ESTUDI O
POLI MORFI SMO
FACTOR VI I
Ar g355Gln
FACTOR VI I H7H7
FACTOR VI I G73A
FACTOR XI I I
SUBUN I DAD A
Val34Leu
FEN OTI PO
DI SMI N UCI ÓN
FVI I
ASOCI ACI ÓN ASOCI ACI ÓN EA
TV
DESCON OCI DO POSI BLEMEN TE
PROTECTOR
DI SMI N UCI ÓN DESCON OCI DO POSI BLEMEN TE
FVI I
PROTECTOR
DI SMI N UCI ÓN DESCON OCI DO POSI BLEMEN TE
FVI I
PROTECTOR
ACTI VI DAD
POSI BLEMEN TE POSI BLEMEN TE
I N CREMEN TADA
PROTECTOR
PROTECTOR
5,10-METIL THF
MTHFR
5-METIL THF
HOMOCISTEÍNA
SERINA
THF
METIONINA
β SINTESA DE
CISTATIONA
CISTATIONA
CISTEÍNA
PROTEÍNAS
POLI MORFI SMO
FEN OTI PO
β SI N TESA DE
CI STATI ON A
I N CREMEN TO
DE
HOMOCI STEI N A
MTHFR 677C- T
EN ZI MA
TERMOLABI L,
MODERADO
I N CREMEN TO
DE
HOMOCI STEI N A
ASOCI ACI ÓN
TV
POSI BLE
ASOCI ACI ÓN EA
EN ESTUDI O
EN ESTUDI O
DESCON OCI DO
LOS ESTUDIOS MOLECULARES DEL ADN O ARN
SON PRUEBAS DIRECTAS, EL MATERIAL SE
OBTIENE DE LOS LEUCOCITOS Y SE BASAN EN
LA AMPLIFICACIÓN DE LAS SECUENCIAS DEL
GEN ADN/ARN QUE PORTAN LA MUTACIÓN.
LOS SISTEMAS MÁS UTILIZADOS DE PCR SON:
ANÁLISIS CON ENZIMAS DE RESTRICCIÓN (MnlIFACTOR V LEIDEN Y HindIII -G20210A.
SONDAS ALELO ESPECÍFICAS.
FACTOR DE RIESGO
PREVALENCIA PREVALENCIA
EN
EN
POBLACIÓN
POBLACIÓN
CON TEV
SANA
RR
TEV
DEFI CI EN CI A DE AT
0. 18
1. 1
5. 0
DEFI CI EN CI A DE PROTEÍ N A C
0. 2
3. 2
6. 5
DEFI CI EN CI A DE PROTEÍ N A S
1. 3
3. 1
2. 4
RESI ST EN CI A PROTEÍ N A C
ACTI VADA
PROTROM BI N A G20210A
10- 15 21
6. 6
2. 3
6. 2
2. 8
HI PERHOMOCI STEI N EMI A
5
10
2. 5
MARCADORES DE HIPERCOAGULABILIDAD Y
FACTORES DE RIESGO.
TTPA ACORTADO.
D-D AUMENTADO.
FACTOR VIII INCREMENTADO > 150 UI/DL
FACTOR IX INCREMETADO > 129 UI/DL
AT DISMINUIDA
PACIENTES DE QUE DEBEN SER
EVALUADOS PARA TROMBOFILIAS
CONGÉNITAS.
HISTORIA FAMILIAR DE TROMBOSIS.
TROMBOSIS EN LA JUVENTUD.
TROMBOSIS NEONATAL FULMINANTE.
TROMBOSIS EN SITIOS INUSUALES.
TROMBOSIS ASOCIADA AL EMBARAZO O
PUERPERIO.
TROMBOSIS ASOCIADA A CIRUGÍA U OTRAS
PROVOCACIONES.
DIAGNÓSTICO DE
TROMBOFILIAS.
CONAPAC 2002