La Federación Española de Hemofilia y el grupo de estudio sobre Resultados, Cargas y Experiencias Notificados por los Pacientes (PROBE, por sus siglas en inglés) le invitan a participar en un proyecto de investigación multinacional centrado en los pacientes cuyo objetivo es investigar y averiguar directamente lo que opinan los pacientes sobre una serie de hechos que afectan a su propia vida y a su salud. Esta investigación servirá de respaldo para las campañas que propugnan una mejora de la atención sanitaria para usted y para el resto de los afectados por la hemofilia. Le agradecemos enormemente su disposición para participar en esta encuesta. La encuesta se tarda en contestar unos 15 minutos, y en ella le harán una serie de preguntas personales sobre la gravedad de la hemofilia que padece, la edad que tiene, los distintos tratamientos que ha seguido a lo largo de su vida y cómo afecta la hemofilia a su vida cotidiana. El grupo de estudio PROBE le garantiza que ni su nombre ni su persona quedarán asociados a las respuestas dadas por usted en esta encuesta. De todas las respuestas que dé se eliminará cualquier información que pudiera permitir identificarle. Además, las respuestas individuales se combinarán con las dadas por otros participantes. Le haremos llegar a la Federación Española de Hemofilia un informe resumido con los resultados del estudio. El grupo de estudio PROBE está compuesto por un equipo internacional de investigadores que cuenta con el apoyo administrativo de la Fundación Estadounidense de la Hemofilia (U.S. National Hemophilia Foundation). Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, envíe un correo electrónico al equipo del estudio a la dirección [email protected] o póngase en contacto con la asociación de pacientes de su zona:( Montse García-Ripoll, 913 146 508 ext. 1 [email protected] o Daniel-Aníbal García-Diego, 913 146 508 ext. 2 [email protected]). PERSONAL 1. País: ____________________ 2. ¿Qué tipo de trastorno hemorrágico padece? Hemofilia A (FVIII). Por favor, continúe. Hemofilia B (FIX). Por favor, continúe. Padezco un trastorno hemorrágico que no es hemofilia. Por favor, deténgase aquí. Muchas gracias por el interés mostrado. Lamentamos comunicarle que no cumple los requisitos que se requieren para participar en esta encuesta. En un futuro, se realizarán estudios que abordarán otros trastornos hemorrágicos. Personalmente no padezco hemofilia ni ningún otro trastorno hemorrágico. Por favor, continúe. Las respuestas dadas por personas que no padecen ningún trastorno hemorrágico son muy importantes para el análisis que se realizará en el marco de nuestra investigación. Por favor, responda a las preguntas refiriéndose a usted, en caso de que sea el padre, la madre o el cuidador de un niño o una niña que tiene un trastorno hemorrágico. No las responda refiriéndose al niño o a la niña. 3. Año de nacimiento: ________ 4. Sexo: Mujer Hombre LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Todos los derechos reservados. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 2 5. Peso en kilogramos (kg): _______ o peso en libras (lb): _______ 6. ¿Qué edad tenía cuando empezó a ir al colegio? Rellene el espacio en blanco: ______ ¿Cuántos años de colegio/educación ha completado (incluya también los años que haya estudiado una formación profesional o una titulación avanzada)? Rellene el espacio en blanco: ______ 7. ¿Está casado o tiene actualmente una relación estable? Sí No ¿Tiene hijos? Sí No PROBLEMAS 8. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido algún problema de salud? Sí No Si ha respondido que sí, enumere los 3 problemas más importantes que haya tenido, por orden de gravedad: 1. _____________________________________________ 2. _____________________________________________ 3. _____________________________________________ LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 3 9. En los últimos 12 meses, ¿ha utilizado algún sistema o dispositivo de ayuda para la movilidad? Sí No Si ha respondido que sí, indique la frecuencia con la que utilizó cada sistema o dispositivo de ayuda para la movilidad. Venda/banda/ vendaje de compresión Dispositivo ortopédico/férula Cabestrillo Bastón Muleta(s) Andador Silla de ruedas manual Silla de ruedas motorizada Scooter eléctrico Otro (indique cuál): __________ Con mucha frecuencia Nunca Prácticamente nunca De vez en cuando A veces Con frecuencia (0% del tiempo) (1–5% del tiempo) (6-25% del tiempo) (26-50% del tiempo) (51-75% del tiempo) (76-99% del tiempo) (100% del tiempo) ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 10. ¿Tiene en la actualidad alguna de las siguientes enfermedades? (Marque todas las opciones que correspondan). Hepatitis B Hepatitis C VIH 11. En los últimos 12 meses, ¿ha usado algún analgésico (medicamento para calmar el dolor)?, Sí No Si ha respondido que sí, calcule el porcentaje del tiempo que ha estado tomando analgésicos. Nunca (0% del tiempo) Prácticamente nunca (1–5% del tiempo) De vez en cuando (6-25% del tiempo) A veces (26%–50% del tiempo) Con frecuencia (51%–75% del tiempo) Con mucha frecuencia (76%–99% del tiempo) Todo el tiempo (100% del tiempo) LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Siempre Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 4 12. El «dolor agudo» se define como un dolor que aparece en respuesta a un evento concreto (como una lesión o un episodio hemorrágico). El «dolor agudo» no incluye el «dolor crónico». El «dolor crónico» se define como un dolor que tiene una causa persistente; puede variar en frecuencia e intensidad (como el dolor de espalda, el dolor que producen las articulaciones inflamadas o una artropatía [enfermedad de las articulaciones]). En los últimos 12 meses, ¿ha tenido dolor agudo? Sí No Si ha respondido que sí, ¿cuándo apareció ese dolor agudo? (Marque todas las opciones que correspondan). Caminando Subiendo las escaleras Por la noche (hasta el punto que le despertó/le mantuvo despierto) Descansando Cargando/llevando peso Otro (indique cuál): ____________________ Si ha respondido que sí, ¿este dolor agudo interfirió en alguna de las siguientes actividades/situaciones? (Marque todas las opciones que correspondan). Actividad general Estado de ánimo Capacidad de andar Trabajo normal (incluyendo tanto las tareas domésticas como el trabajo que realiza fuera de su casa) Asistir al colegio/instituto/facultad Relacionarse con los demás Dormir Disfrutar de la vida Otro (indique cuál): ____________________ LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 5 13. El «dolor crónico» se define como un dolor que tiene una causa persistente; puede variar en frecuencia e intensidad (como el dolor de espalda, el dolor que producen las articulaciones inflamadas o una artropatía [enfermedad de las articulaciones]). El «dolor crónico» no incluye el «dolor agudo». El «dolor agudo» se define como un dolor que aparece en respuesta a un evento concreto (como una lesión o un episodio hemorrágico). En los últimos 12 meses, ¿ha tenido dolor crónico? Sí No Si ha respondido que sí, ¿en qué ocasiones aparece ese dolor crónico? (Marque todas las opciones que correspondan). Caminando Subiendo las escaleras Por la noche (hasta el punto que le despertó/le mantuvo despierto) Descansando Cogiendo/llevando peso Otro (indique cuál): ____________________ Si ha respondido que sí, ¿este dolor crónico interfiere en alguna de las siguientes actividades? (Marque todas las opciones que correspondan). Actividad general Estado de ánimo Capacidad de andar Trabajo normal (incluyendo tanto las tareas domésticas como el trabajo que realiza fuera de su casa) Asistir al colegio/instituto/facultad Relacionarse con los demás Dormir Disfrutar de la vida Otro (indique cuál): ____________________ LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 6 14. En la actualidad, ¿tiene dificultades para realizar alguna de las actividades de la vida diaria? Sí No Si ha respondido que sí, marque todas las opciones que correspondan: Bajar las escaleras Subir las escaleras Levantarse cuando está sentado Estar de pie Agacharse hasta llegar al suelo Caminar sobre una superficie plana Entrar/salir del coche Ir de compras Ponerse los calcetines Estar acostado en la cama Quitarse los calcetines Levantarse de la cama Entrar/salir de la bañera Sentarse Sentarse/levantarse del váter (WC) Tareas domésticas pesadas Tareas domésticas ligeras Levantar objetos Escribir a mano o con el ordenador/computadora o a máquina Acicalarse Intimidad sexual 15. Otra (indique cuál): ____________________________________ Marque la opción que mejor refleje cómo es en la actualidad su vida laboral y/o escolar. Trabajo a tiempo completo Trabajo a medio tiempo (calcule el porcentaje de una jornada completa: ________ %) En caso de que trabaje a tiempo parcial: ¿se trata de una decisión personal voluntaria? Sí No Estudiante a tiempo completo Estudiante a medio tiempo De baja desde hace tiempo (más de 6 meses) por enfermedad o por incapacidad temporal Jubilación anticipada (antes de alcanzar la edad de jubilación habitual) En caso de haberse jubilado de forma anticipada: ¿fue por decisión personal voluntaria? Sí No Otro (p. ej., desempleado, de baja paternal/maternal, jubilado) Por favor, indique de qué se trata: ____________________ A lo largo de los 12 últimos meses, ¿cuántos días no pudo salir de su casa para ir a trabajar, para ir al colegio/la universidad o para participar en sus actividades normales cotidianas por motivos de salud? ______ LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 7 16. ¿En alguna ocasión le han operado de las articulaciones o se ha sometido a alguna otra intervención quirúrgica (cirugía) invasiva? Sí No Si ha respondido que sí, marque todas las opciones que correspondan: Aspiración Amputación Colocación de prótesis articular (artroplastia) Fusión articular (artrodesis) Sinovectomía química o por radiación Sinovectomía quirúrgica Operación quirúrgica para extirpar un seudotumor Otra (descríbala): ____________________________________ Si ha respondido que sí, ¿a cuántas operaciones quirúrgicas de las articulaciones (u otras intervenciones invasivas) se ha sometido alguna vez? 0 1 2-3 4-7 8-10 Más de 10 PREGUNTAS RELACIONADAS CON LA HEMOFILIA SI USTED NO PADECE HEMOFILIA, PASE DIRECTAMENTE A LA PREGUNTA 28. LA SECCION A CONTINUACIÓN DEBE SER COMPLETADA ÚNICAMENTE POR LOS PACIENTES MISMOS. LOS PADRES, LAS MADRES Y LOS CUIDADORES NO DEBEN COMPLETAR ESTE APARTADO EN NOMBRE DE SUS HIJOS. 17. ¿ Qué tan grave es la hemofilia que usted padece? Severa (nivel de factor por debajo del 1%) Moderada (nivel de factor del 1-5%) Leve (nivel de factor por encima del 5%) No lo sé 18. Un inhibidor «clínicamente significativo» significa que el paciente no responde al tratamiento normal. ¿En alguna ocasión le han diagnosticado un inhibidor clínicamente significativo? Sí No No lo sé Si ha respondido que sí, ¿tiene en la actualidad algún inhibidor clínicamente significativo? Sí No LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 8 19. ¿Cuántas hemorragias ha tenido en los últimos 12 meses? 0 hemorragias 1 hemorragia 2-3 hemorragias 4-7 hemorragias 8-10 hemorragias 11-15 hemorragias 16-30 hemorragias Más de 30 hemorragias 20. ¿Ha tenido alguna hemorragia en las últimas dos semanas? Sí No Si ha respondido que sí, descríbala, por favor: ____________________________________ 21. ¿En qué lugar le administran su tratamiento habitual? En casa En un centro para el tratamiento de la hemofilia En urgencias Otro (especifique cuál): ________________________ No hay ningún tratamiento disponible 22. ¿Qué modalidad de tratamiento sigue hoy en día ? Profilaxis regular (Tratamiento regular y continuo para evitar las hemorragias, cubriendo las 52 semanas del año) Profilaxis «periódica» intermitente (Tratamiento dado para evitar las hemorragias antes de una actividad concreta o durante breves periodos, cubriendo no más de 45 semanas al año) Ocasional («a demanda») (Tratamiento que se da cuando aparece una hemorragia clínicamente significativa) Inducción de inmunotolerancia (IIT) (Tratamiento que se da para vencer a un inhibidor) No hay ningún tratamiento disponible LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 9 23. ¿Qué tratamiento recibe usted en la actualidad? Si recibe una combinación de tratamientos, marque todas las opciones que correspondan). Profilaxis (regular o intermitente) con concentrado de factor Dosis típica utilizada de concentrado de factor VIII/IX. Indique el número de unidades (UI) por infusión: __________ Frecuencia habitual de la profilaxis: Todos los días Una vez cada dos días (un día sí, un día no) 3 veces por semana 2 veces por semana Una vez por semana Otra (descríbala): ___________________ ¿Utiliza en la actualidad algún producto que tenga una semivida ampliada (prolongada)? Sí No 24. Ocasional («a demanda») con concentrado de factor Otro tratamiento Dosis típica de concentrado de factor VIII/IX por infusión. Indique el número de unidades (UI) por infusión: __________ Número de infusiones que suele necesitar para tratar un episodio hemorrágico: 1 2 3 4 5 Más de 5 ¿Utiliza en la actualidad algún producto que tenga una semivida ampliada (prolongada)? Sí No Utiliza otros productos distintos a los concentrados de factor VIII/IX: Transfusiones de sangre completa Plasma fresco congelado Crioprecipitado Antifibrinolíticos (p. ej., ácido tranexámico o ácido aminocaproico) Desmopresina (DDAVP) Agentes de derivación Otros tratamientos (descríbalos): ______________________ Por favor, haga un breve resumen de los distintos tratamientos que ha ido siguiendo a lo largo de su vida. (Indique la edad aproximada a la que siguió cada uno). Ejemplo Ejemplo Ejemplo Ejemplo Ejemplo Desde la edad de 0 2 4 6 22 Hasta la edad de 2 3 5 21 La fecha presente Tratamiento Ningún tratamiento A demanda con crioprecipitado Inmunotolerancia Profilaxis regular con factor A demanda con factor 1 2 3 4 5 6 7 LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 10 25. ¿Tiene en la actualidad alguna «articulación diana»? Sí No No lo sé Si ha respondido que sí, ¿qué articulación(es) son consideradas «diana»? (Marque todas las opciones que correspondan). Tobillo izquierdo Tobillo derecho Codo izquierdo Codo derecho Rodilla izquierda Rodilla derecha Otra (indique cuál): ____________________________________ Si ha respondido que sí, en los 12 últimos meses ¿ha tenido en alguna de estas articulaciones «diana» más de 2 hemorragias espontáneas (incluyendo aquellas resultantes de la actividad cotidiana normal)? Sí No No lo sé 26. En la actualidad, ¿tiene alguna articulación cuyo rango de movimiento se haya visto reducido debido a la hemofilia que padece? Sí No Si ha respondido que sí, ¿en cual articulación(es) ha disminuido su rango de movimiento? (Marque todas las opciones que correspondan). Tobillo izquierdo Tobillo derecho Codo izquierdo Codo derecho Rodilla izquierda Rodilla derecha Otra (indique cuál): ____________________________________ LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 11 27. Además de las hemorragias articulares, ¿en los 12 últimos meses ha tenido alguna hemorragia grave que pusiera en peligro su vida o alguna extremidad? Sí No Si ha respondido que sí, marque todas las opciones que correspondan: Pantorrilla Dental Antebrazo Gastrointestinal Cabeza/hemorragia intracraneal Músculo iliopsoas Órganos internos (p. ej., riñón, hígado) Hemorragia relacionada con un parto Hemorragia relacionada con la menstruación Hemorragia relacionada con una intervención quirúrgica Otra (descríbala): ____________________________________ LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 National Hemophilia Foundation. Reservados todos los derechos. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 12 28. Para cada categoría, marque UNA casilla que mejor refleje cómo es su estado de salud A DÍA DE HOY. MOVILIDAD No tengo ningún problema para caminar Tengo problemas leves para caminar Tengo problemas moderados para caminar Tengo serios problemas para caminar No puedo caminar CUIDADO PERSONAL No tengo ningún problema para asearme o vestirme Tengo problemas leves para asearme o vestirme Tengo problemas moderados para asearme o vestirme Tengo serios problemas para asearme o vestirme Soy incapaz de asearme o vestirme ACTIVIDADES COTIDIANAS (p. ej., trabajar, estudiar, hacer las tareas domésticas, actividades familiares o actividades de ocio) No tengo ningún problema para realizar las actividades cotidianas Tengo problemas leves para realizar las actividades cotidianas Tengo problemas moderados para realizar las actividades cotidianas Tengo serios problemas para realizar las actividades cotidianas Soy incapaz de realizar las actividades cotidianas DOLOR/MALESTAR No tengo ningún dolor ni malestar Tengo dolor o malestar leve Tengo dolor o malestar moderado Tengo dolor o malestar intenso Tengo dolor o malestar extremo ANSIEDAD/DEPRESIÓN No estoy ni ansioso ni deprimido Me siento ligeramente ansioso o deprimido Me siento moderadamente ansioso o deprimido Me siento muy ansioso o deprimido Me siento extremadamente ansioso o deprimido España (Español) © 2009 EuroQol Group. EQ-5D™ es una marca comercial propiedad del Grupo EuroQol. LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 Grupo de estudio PROBE | No está permitida su difusión | Página 12 Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 13 El mejor estado de salud que se puede imaginar Nos gustaría saber qué tan bueno o malo es su estado de saludo A DÍA DE HOY. • Esta escala va de 0 a 100. • 100 significa «El mejor estado de salud que se puede imaginar». 100 95 0 significa «El peor estado de salud que se puede imaginar». • 90 Marque una X en la escala para indicar cómo es su estado de salud A DÍA DE HOY. • 85 Ahora, en el siguiente cuadro de texto escriba el número que acaba de 80 marcar en la escala. 75 70 65 60 55 50 SU ESTADO DE SALUD A DÍA DE HOY = 45 40 35 30 25 20 15 10 El peor estado de salud que se puede imaginar España (Español) © 2009 EuroQol Group. EQ-5D™ es una marca comercial propiedad del Grupo EuroQol. LA ENCUESTA CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE. POR FAVOR, CONTINÚE. Copyright © 2015 Grupo de estudio PROBE | No está permitida su difusión | Página 13 5 0 Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 14 29. 30. ¿Cuál es su lengua materna? (Escriba su respuesta en el espacio en blanco). __________________________ ¿Cuánto tiempo ha tardado en responder a todo el cuestionario? 0-15 minutos 16-20 minutos 21-25 minutos 26-30 minutos Más de 30 minutos FIN DE LA ENCUESTA ¡Muchas gracias por haber participado! Puede arrancar la última página de esta encuesta, anotar la fecha de hoy y guardarla como prueba de su participación en el estudio PROBE. Herramienta n.º 1 para el estudio PROBE – Hemofilia | Febrero de 2015 | Página 15 Fecha: _________________________ POR FAVOR, QUÉDESE ESTA PÁGINA Y GUÁRDELA PARA SUS ARCHIVOS PERSONALES. LE SERVIRÁ DE COMPROBANTE PARA DEMOSTRAR QUE HA PARTICIPADO EN EL ESTUDIO PROBE. La Federación Española de Hemofilia y el grupo de estudio sobre Resultados, Cargas y Experiencias Notificados por los Pacientes (PROBE) le dan las gracias por su participación en este estudio. PROBE es un proyecto de investigación multinacional centrado en los pacientes cuyo objetivo es investigar y averiguar directamente lo que opinan los pacientes sobre una serie de hechos que afectan a su propia vida y a la atención sanitaria que reciben. Esta investigación servirá de respaldo para las campañas que propugnan una mejora de la atención sanitaria para usted y para el resto de los afectados por la hemofilia. Le agradecemos enormemente su disposición para participar en esta encuesta. El grupo de estudio PROBE le garantiza que ni su nombre ni su persona quedarán asociados a las respuestas dadas por usted en esta encuesta. De todas las respuestas que dé se eliminará cualquier información que pudiera permitir identificarle. Además, las respuestas individuales se combinarán con las dadas por otros participantes. Le haremos llegar a la Federación Española de Hemofilia un informe resumido con los resultados del estudio. El grupo de estudio PROBE está formado por un equipo internacional de investigadores que cuenta con el apoyo administrativo de la Fundación Estadounidense de la Hemofilia (National Hemophilia Foundation). Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, puede enviar un correo electrónico al equipo del estudio a la dirección [email protected] o puede ponerse en contacto con la asociación de pacientes de su zona: (Montse GarcíaRipoll, 913 146 508 ext. 1 [email protected] o Daniel-Aníbal García-Diego, 913 146 508 ext. 2 [email protected]). ¡Muchas gracias por haber participado! .