1 La otitis externa representa un gran desafío al cual nos
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POSTGRADO DERMATOLOGÍA VETERINARIA MÓDULO X OTITIS La otitis externa representa un gran desafío al cual nos enfrentamos prácticamente todos los días los que trabajamos en la clínica de pequeños animales. La podemos definir como una inflamación de la mucosa del canal o conducto auditivo externo, que es la porción del conducto que está localizada entre el pabellón auricular y la membrana timpánica. Se calcula que entre un 15% y un 20% de los caninos que concurren a la consulta presentan algún grado de otitis externa. El 50% de esos casos son crónicos, y la membrana timpánica puede estar lesionada 1 posibilitando en un porcentaje importante de casos, como dijimos, la extensión de la infección hacia el oído medio. En el caso de los felinos, la incidencia es mucho menor que en los caninos, representando entre un 2% y un 5% de las consultas en esta especie. El trastorno involucra la inflamación, que puede llegar a ser aguda o crónica, del epitelio del conducto auditivo externo, y este proceso muchas veces se extiende a la cara medial de los pabellones auriculares. Lamentablemente, muchos de los casos de otitis externas por los que nos consultan a diario no se resuelven, y resultan cada vez más refractarios a los tratamientos. Con respecto al enfoque inicial que debemos hacer en estos pacientes, primero tener en cuenta que una vez que hemos admitido que la otitis externa crónica es una entidad compleja y consecuencia de la combinación de muchos factores que vamos a ver, resulta imprescindible realizar una evaluación metódica y completa de todo el paciente; seleccionar los métodos complementarios más adecuados para el caso, y esto sin lugar a dudas redundará en la implementación de medidas terapéuticas futuras específicas y seguras. 2 En lo que se refiere a la prevalencia, sin duda son mucho más prevalentes en los caninos que en los felinos. En los felinos, las otitis externas son extremadamente raras. En el caso de los perros se pueden ver afectados en cualquier edad, raza, o sexo. En los caninos, existen razas más predispuestas, entre ellas los caniche toy; también se presenta en cócker spaniel, en fox terrier, en shar pei, en basset hound, y en los ovejeros alemanes. Sin duda en estas razas es en las que más habitualmente vemos casos de otitis externa. 3 Estructura del oído Considero que es fundamental tener una idea clara de las distintas estructuras anatómicas que componen el oído de los caninos, para situarnos en esta posición y poder avanzar luego en el desarrollo de la enfermedad. Los componentes anatómicos básicos del oído de los caninos son la aurícula o pabellón auricular, el meato auditivo externo, el conducto auditivo externo, la membrana timpánica, el oído medio y el oído interno. 4 El oído externo está formado por tres cartílagos, el anular, el escutiforme, y el auricular. Vamos a ver en las imágenes, sobre todo en las imágenes en las que se compara el oído de los caninos y de los felinos. Los cartílagos anular y escutiforme forman el conducto auditivo externo. Y el cartílago auricular se expande para formar el pabellón de la oreja. El cartílago escutiforme descansa en una posición medial con respecto al cartílago auricular, dentro de los músculos auriculares que se insertan en la cabeza. El pabellón de la oreja cumple con una posición de localizar y recoger las ondas de sonido y transmitirlas a la membrana timpánica. Pero debemos tener en cuenta también que tiene una función mímica, y en menor medida de defensa. Muchos perros expresan su descontento y muestran el deseo de defenderse y atacar a través del cambio de posición de las orejas. Todos conocemos cuando los caninos y los felinos también llevan las orejas hacia atrás, están en una posición muy defensiva. 5 La oreja se mueve por medio de la acción de tres músculos, hacia rostral, hacia ventral y hacia caudal, que están inervados por ramas del nervio facial. La inervación sensitiva del pabellón auricular y del conducto auditivo externo proviene de cuatro nervios, el trigémino, el facial, el vago y el segundo cervical. Con respecto a la forma y el tamaño, se presentan muchas variaciones entre las diferentes razas de perros, en especial, el cartílago auricular que forma el esqueleto del pabellón auricular. El conducto auditivo externo en los caninos tiene aproximadamente entre 2 cm y 10 cm de longitud, dependiendo del tamaño de la raza; y entre 5 cm y 10 cm de diámetro, según la edad, según el tamaño y la raza del perro. Y finaliza en la parte proximal de la membrana timpánica. Posee una porción inicial vertical, que en el caso de los caninos es mucho más notoria que en los felinos, que tiene una dirección ventral y ligeramente hacia rostral, antes de curvarse para formar una segunda porción del conducto, la porción horizontal, que es más corta, que tiene una dirección medial y se conoce como la porción horizontal del conducto auditivo externo. La porción vertical y la mayor parte de la horizontal son cartilaginosas. Pero la porción más profunda es ósea. En líneas generales, en los felinos el conducto auditivo externo es muy similar en su forma, pero no supera los 3 cm de longitud, es mucho más corto. Este conducto auditivo externo está tapizado por una mucosa que contiene glándulas sebáceas, ceruminosas, y folículos pilosos. Las ceruminosas son en realidad glándulas sudoríparas tubulares, aprocrinas modificadas. Las secreciones combinadas de las glándulas sebáceas y ceruminosas forman lo que todos conocemos como cerumen, que tiene dos funciones, una de ellas proteger al conducto auditivo externo, inmovilizar, porque se quedan pegados en él, a todos los objetos extraños que pueden ingresar. Y otra función importante es que mantiene a la membrana timpánica húmeda y flexible. 6 Antes de hablar de la fisiopatología de las otitis externas e introducirnos en el tema concretamente, vamos a aclarar una serie de conceptos que considero importantes para empezar a entender cómo se producen las otitis externas. La otitis es un signo clínico El primer punto clave es entender que la otitis externa es una manifestación local de un proceso subyacente. Lo enfocamos en realidad como un signo clínico y no lo vemos como una enfermedad, cosa que es bastante habitual que se tome así. Este dato es fundamental, tener en cuenta que es un signo clínico. La inflamación crónica del conducto auditivo externo por cualquier causa redunda en una serie de alteraciones fundamentales en su estructura. 7 El conducto auditivo externo sabemos que está revestido por un epitelio que contiene glándulas apocrinas modificadas que producen cerumen. En los procesos inflamatorios crónicos estas glándulas se agrandan, sufren de lo que se conoce como hiperplasia, y producen cera en exceso. También se produce un engrosamiento epidérmico y dérmico, una fibrosis de los pliegues de la oreja, que trae como consecuencia una reducción efectiva del diámetro del conducto auditivo externo. Incluso en los casos más graves se puede llegar a estenosar en forma completa. La calcificación del cartílago auricular y del conducto auditivo externo es un episodio que puede ser terminal en los procesos inflamatorios graves crónicos. La otitis media muy a menudo proviene de la extensión de una otitis externa a través de una ruptura en la membrana timpánica. La otitis media primaria puede presentarse a partir de pólipos o neoplasias dentro del oído medio, pero no es algo habitual. Lo más común es que a partir de una otitis externa que no fue abordada de forma correcta el paciente termine desarrollando una otitis media que va a actuar como factor perpetuante y agravante del cuadro. 8 Fisiopatología de las otitis externas Para hablar de fisiopatología de las otitis externas, tenemos que referirnos a cuatro grandes grupos de factores: Factores predisponentes 9 Factores desencadenantes o primarios Factores perpetuantes o amplificadores Factores agravantes. De la interacción de estos cuatro factores va a depender el desarrollo del cuadro de otitis externa y la aparición de los signos clínicos que estamos acostumbrados a ver. 10 Factores predisponentes Son los que incrementan el riesgo de que un animal desarrolle una otitis externa. En conjunto con los factores primarios y los perpetuantes contribuyen al desarrollo de la signología clínica. En muchos casos, el éxito terapéutico se basa en la detección y el control de muchos de estos factores. 11 Entre los más importantes podemos citar: conducto auditivo anormalmente pequeño y estrecho, como es el caso del shar pei; excesiva humedad en el oído, sobre todo en los perros con orejas pendulares, que luego de un baño se puede incrementar mucho la humedad, como los basset hound y los cócker. Otro factor predisponente importante es la presencia de exceso de pelos en el conducto auditivo externo, que es muy común en las razas toy, como podemos ver en esta foto en el caso de los caniches. Factores desencadentantes o primarios 12 Son fundamentales porque son los responsables directos del desarrollo de la otitis externa. Es primordial su identificación para garantizar el manejo exitoso a largo plazo sobre todo en los cuadros crónicos. 13 Los más importantes son entre las alergias la alergia alimentaria y la dermatitis atópica. Debemos incluir también a reacciones medicamentosas, enfermedades endócrinas como el hipotiroidismo, cuerpos extraños y posibles traumatismos. No nos debemos olvidar entre los parásitos externos el Otodectes cynotis, el Demódex, las pulgas, la presencia de piojos y la mosca de la punta de la oreja como los más importantes. Factores perpetuantes o amplificadores 14 Contribuyen al desarrollo de la patología en oídos anormales, o en conjunto con factores predisponentes. 15 Los principales son las bacterias y las levaduras. Entre las bacterias el Staphylococcus intermedius, como representante de las bacterias Gram positivas. Y dentro de las Gram negativas el Proteus, la Klebsiella, y una de las más comunes como la Pseudomona aeruginosa. Entre las levaduras, la más común es la Malassezia pachydermatis. Factores agravantes 16 Estos factores son los que impiden la resolución de las otitis externas y están representados por los cambios estructurales e inflamatorios, que se producen en los oídos, asociados a procesos crónicos. 17 Como ejemplos de los más importantes podemos mencionar la hiperplasia de las glándulas sebáceas, la liquenificación, la presencia de úlceras, aparición de tumores y otitis medias. Ejemplos: 18 Vemos en esta imagen la presencia de úlceras y costras en la cara medial de la oreja de un mestizo de ovejero alemán afectado por una otitis externa importante. 19 En esta imagen, vemos la presencia de úlceras superficiales muy importantes en toda la cara medial de la oreja, y también una significativa hiperplasia de todos los pliegues. 20 Por último, observamos otra imagen de una otitis con base alérgica, en la que vemos hiperplasia de los pliegues de la cara medial del oído; un eritema significativo, y prácticamente no se observa el orificio del conducto auditivo externo. 21 ENFOQUE En esta parte nos vamos a referir a cómo nos tenemos que posicionar con respecto a un paciente con otitis externa, para iniciar el camino de la aproximación diagnóstica. 22 Debemos tener en cuenta que el diagnóstico y tratamiento de las otitis externas basados solamente en un examen superficial del oído puede resolver algunos casos, pero frecuentemente nos va a conducir al fracaso terapéutico y a la reaparición de los signos clínicos a corto plazo. 23 Los puntos clave a tener en cuenta en cualquier paciente con otitis externa y las posibles alternativas diagnósticas con las que podemos contar, las podemos resumir de la siguiente manera: Debemos empezar por una muy buena reseña, obviamente tener elaborado y bien desarrollado un interrogatorio de tal manera de tener en forma rápida y concreta una anamnesis lo más amplia posible. Y por último, el examen clínico general del paciente, y en particular del oído. 24 La reseña En lo que se refiere al primer punto, la reseña, la raza representa un dato de singular importancia, ya que existen factores predisponentes propios de determinadas razas, como el caso de la hipertricosis, en los conductos auditivos externos en las razas toy, o las orejas pendulares en razas como los basset o como los cócker. Por otra parte, existen razas más predispuestas a desarrollar enfermedades alérgicas, como labradores, beagle, pastor alemán, cócker, golden retriever. O razas más predispuestas a desarrollar enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo, como los bóxer, el pastor alemán, que son frecuentemente causas primarias de otitis externa. 25 En lo que se refiere a la edad, puede ser un dato significativo, ya que en los cachorros podemos encontrar otitis externas asociadas a celulitis juvenil, a demodicosis, otocariasis, o alergias alimentarias. En animales de edad media, son comunes las otitis externas asociadas a dermatitis atópica, trastornos queratoseborreicos o enfermedades autoinmunes. Y por último, en los animales de edad avanzada, son comunes las otitis externas asociadas a neoplasias o hipotiroidismo. Anamnesis Debemos partir del principio de que la anamnesis debe involucrar un detallado y completo interrogatorio de todos los sistemas y aparatos, así como una historia minuciosa sobre enfermedades pasadas, planes de vacunación, higiene y desparasitaciones del paciente. 26 La información que se obtiene a través de una correcta anamnesis adquiere mayor relevancia cuando nos estamos refiriendo a casos crónicos. Datos específicos Los datos específicos que debemos tratar de encontrar a partir de la información que buscamos con el interrogatorio básico de la anamnesis referida a un paciente con otitis externa deben cubrir un espectro amplio, debemos tratar de obtener información acerca de los hábitos de vida del paciente, la evolución del proceso, el lugar de inicio de las lesiones, las exposiciones a climas extremos, el contacto con otros animales, antecedentes de prurito o de enfermedades dermatológicas, desequilibrios metabólicos o de trastornos por enfermedad; la posibilidad de algún tratamiento previo a la consulta, y también es importante tener en cuenta antecedentes familiares. 27 En el interrogatorio no debemos olvidarnos de indagar sobre la frecuencia de los baños y las sustancias que fueron usadas en ellos, la caída de pelo, la frecuencia, duración y características de los ciclos estrales, y también antecedentes de preñez y pseudogestaciones. 28 Síntomas El síntoma más común y temprano de otitis externa es el prurito, que se puede manifestar por rascado de las orejas o por sacudida de cabeza de frecuencia variable. A medida que progresa la otitis se genera un exudado leve o marcado. Muchas veces, resulta necesario definir si el prurito o la secreción fue el signo que primero apareció. Cuando la causa primaria es una reacción de hipersensibilidad, el conducto auditivo parece normal, o presenta eritema restringido al pabellón auricular. La presencia de cuerpos extraños a menudo se manifiesta primero con prurito, antes de la aparición de un exudado, y generalmente son responsables de cuadros unilaterales. Con respecto a las parasitosis a menudo se inician con prurito, pero son más variables. Los defectos de la queratinización, las alteraciones glandulares, y las enfermedades autoinmunes suelen cursar con secreciones ceruminosas o escamosas antes de que aparezca el prurito. El olor es otro dato importante, y puede ser descubierto en el curso temprano de muchas de estas afecciones. En muchos casos, anteriormente 29 diagnosticados como oído de nadador en realidad son perros atópicos, alérgicos, que presentan contaminaciones bacterianas o por levaduras, secundarias. Examen clínico Luego de la recolección de todos los datos de reseña y anamnesis en forma ordenada, iniciamos el examen clínico del oído. Debemos tener en cuenta que entre un 15% y un 20% de los pacientes caninos que ingresan a la consulta tienen alguna clase de enfermedad ótica, que puede ir desde un eritema leve hasta una otitis media grave. La premisa fundamental acá es que eso no se nos puede pasar por alto, debemos buscarla. Muchas veces, por no hacer un examen clínico ordenado nos olvidamos de examinar los oídos, y representan un punto que no debemos omitir precisamente para encontrar ese porcentaje de pacientes que sabemos por datos de la bibliografía que tienen otitis externa. 30 En una primera aproximación al paciente, debemos observar la simetría de los pabellones auriculares, la integridad de éstos, su temperatura y estructura, revisar tanto la cara medial como la cara lateral y los bordes, al igual que prestar atención a la presencia y al tipo de exudados. 31 Con respecto a los hallazgos del examen clínico del oído, podemos decir que el eritema en los conductos auditivos y pabellones auriculares, la tumefacción, la presencia de escamas y costras en los conductos auditivos externos, y caras mediales o laterales de los pabellones auriculares, la alopecia de la superficie lateral de las orejas, la presencia de pelos quebradizos, la actitud cefálica esquiva, y el dolor a la palpación del cartílago auricular junto con la presencia de otomatomas y dermatitis aguda húmeda son algunos de los signos más comunes en los pacientes con otitis externa. La palpación de los conductos auditivos nos permite determinar el espesor, la firmeza, y la flexibilidad de éstos. Los conductos más gruesos, firmes y rígidos se asocian con cambios proliferativos y sugieren un pronóstico más reservado. Los canales calcificados rara vez se normalizan o se tratan con éxito mediante terapia médica. El dolor a la palpación de la articulación temporomandibular y la región de la ampolla timpánica denota la presencia de otitis media. El eritema de la cara medial de la oreja con una superficie lateral normal es muy sugestivo de atopia, o en menor medida de alergia alimentaria. 32 Ejemplos: Vemos una otitis externa alérgica bastante típica, con un eritema marcado de la cara medial de la oreja y del conducto auditivo externo y algunas pequeñas costras. 33 En este otro caso vemos un cachorro con lesiones costrosas en la cara medial de la oreja, que se correlacionan con edema y tumefacción en párpados, en boca, es un caso de una celulitis juvenil con presencia de una inflamación importante de la cara medial del oído y presencia de exudados. 34 En esta imagen, vemos una oreja con lesiones en los bordes, que tienen que ver con un cuadro de vasculitis del margen auricular. 35 Aquí vemos la imagen lateral de una oreja con presencia de costras en los bordes, lesiones muy típicas en los pacientes que presentan sarna sarcóptica, que es una de las pocas enfermedades que da lesiones en los bordes de las orejas muy pruriginosas. En esta imagen, podemos ver una otitis externa crónica con exudados purulentos y descamación muy importante, con una hiperqueratosis e hiperpigmentación de la cara medial del oído afectado. 36 En este caso, vemos una otitis externa con una hiperplasia importante de los pliegues y del orificio del conducto auditivo externo, y también con un proceso de hiperpigmentación y presencia de exudados purulentos que asoman a través del pequeño orificio del conducto auditivo externo. 37 En esta imagen, se observa una hiperplasia muy marcada de los pliegues de la cara medial del oído. 38 Y en esta otra, lo que observamos es una importante presencia de costras en la cara medial del oído, con exudados de color marrón oscuro, costras amarillentas, y liquenificación. Examen del conducto auditivo externo 39 Otoscopia Luego del examen pormenorizado de las orejas, tanto del lado lateral como del lado medial y de los bordes, tenemos que abocarnos a evaluar el conducto auditivo externo. 40 La forma más práctica de hacerlo en el consultorio es por medio de la otoscopia, que es el método más sencillo y que está al alcance de todos, por más que existen métodos más sofisticados como puede ser la otoendoscopía. Debemos tener en cuenta que en algunos casos en determinados pacientes muy inquietos o muy doloridos puede ser necesaria la sedación para realizar un examen clínico adecuado, y cuidar la integridad del paciente y evitar que se rompan los equipos que estamos utilizando. Tener en claro que el epitelio normal del conducto auditivo externo debe tener una coloración rosada brillante, con pequeños vasos sanguíneos superficiales visibles; la superficie debe ser brillante a causa de las pequeñas cantidades de cerumen que lo recubren; y es común hallar pelos aislados que tienen mayor densidad e las proximidades de la membrana timpánica. El conducto auditivo canino recordemos que presenta una curvatura suave, alrededor de 75°, entre la porción vertical y la porción horizontal. En el caso de los felinos, el ángulo es menos pronunciado. Para hacer una buena revisación, debemos efectuar una tracción suave del pabellón auricular en dirección ventral. Por medio de esta maniobra el conducto auditivo externo se endereza, porque el cartílago subyacente 41 normalmente es blando, y el cono del otoscopio debemos hacerlo avanzar dentro de la porción horizontal, a medida que se va alineando el conducto auditivo externo por la tracción que estamos ejerciendo. Una de las cosas que me parece importante reafirmar es la importancia de realizar un examen otoscópico en forma adecuada, debido a que podemos obtener datos fundamentales para el diagnóstico y para el manejo médico y control del avance en el tratamiento y evolución de los casos de otitis externas. Fundamentalmente, el examen otoscópico nos permite detectar presencia de cuerpos extraños, determinar la presencia de lesiones en la mucosa del conducto auditivo externo, determinar el tipo de exudados presentes, si hay presencia de parásitos como el caso de los otodectes, cuál es el grado de estenosis del conducto auditivo externo; evaluar en cierta forma la presencia de secreciones, que puede ser un indicio sobre los factores primarios o perpetuantes que intervienen en el desarrollo de la enfermedad. Y fundamentalmente, lo que nos permite hacer, que no se puede lograr en todos los casos, es evaluar la integridad de la membrana timpánica y la posibilidad de que exista o no una otitis media. Eso es muy importante para tener en cuenta y para desarrollar el procedimiento en forma sistemática y ordenada. 42 Dentro de lo que podemos visualizar en una otoscopia está la presencia de exudados. Los detritos que parecen granos de café típicos son bastante comunes en la otocariasis. Las secreciones de color marrón húmedas tienden a relacionarse más con la presencia de cocos y levaduras. Los exudados purulentos, cremosos o amarillentos son más comunes en las infecciones por Gram negativos. Los detritos céreos grasientos, amarillos a pardos, son típicos de la otitis ceruminosa; muchas veces son observados en los casos de Malassezia pachydermatis. Las secreciones ceruminosas a menudo aparecen en los desórdenes alérgicos crónicos glandulares y de la queratinización. Evaluación de la membrana timpánica La otoscopia entre otras funciones nos da la posibilidad de visualizar la membrana timpánica. En el caso de que esto no se pueda lograr por medio de ella, existen algunos métodos indirectos como los que veremos a continuación, que tienen que ver con las imágenes. Me refiero a la evaluación de la membrana timpánica por medio de placas radiográficas, que es una alternativa viable para el caso en que mediante una otoscopia tradicional no podamos visualizarla. A través de 43 una placa, podemos observar los conductos auditivos externos, sobre todo en los casos crónicos, como los que vemos en la imagen, en que muchas veces los bordes están más demarcados porque se calcifican, y en un caso como éste donde ambas bullas timpánicas están ocupadas con contenido, lo cual habla claramente de la presencia de una otitis media. También debemos tener en cuenta el siguiente dato para la evaluación de la membrana timpánica y contarles que en la Facultad de Veterinaria de la Universidad Nacional de La Plata se ha desarrollado una técnica diagnóstica innovadora, como la otoendoscopía, a partir de la utilización de un gastroscopio pediátrico de pequeño diámetro. Esta es una técnica que nos permite fundamentalmente, por la amplificación y la nitidez de las imágenes que se logran, visualizar claramente las estructuras normales y los cambios patológicos del oído externo y las alteraciones que se pueden ver a nivel de la membrana timpánica. Es un estudio de altísima resolución, y de mucha utilidad. El inconveniente es que, hoy por hoy, los costos para la compra de este tipo de equipamiento son altos, y por eso no se observa su utilización en forma tan frecuente en la práctica privada. Aun así, hay instituciones que lo tienen, y para quienes tengan la posibilidad de utilizarlos puede ser una alternativa de gran utilidad. 44 Examen citológico de exudados Luego de la evaluación de los conductos auditivos externos por otoscopía, el siguiente paso es el examen microscópico de los exudados, para su evaluación en forma directa y citológica. La evaluación citológica de los exudados de los oídos nos brinda información inmediata sobre la respuesta inflamatoria, la presencia de ectoparásitos, levaduras y el tipo de microorganismos presentes en el conducto auditivo, principalmente cocos y bacilos. Y si posteriormente realizamos la tinción de Gram de la muestra a su vez podremos diferenciar si las bacterias encontradas son Gram positivas o Gram negativas. 45 Cómo realizamos la toma de muestra: partimos de la base de que el examen citológico de los exudados óticos debería ser una práctica sistemática, de rutina en todos los pacientes con afección ótica. La información que obtenemos de la evaluación de los exudados óticos constituye una parte fundamental del proceso para seleccionar el tratamiento más adecuado para cada caso. Las muestras debemos obtenerlas de la región proximal de la porción horizontal del conducto auditivo externo, y se deben preparar de la siguiente forma: el primer paso es colocar un hisopo pequeño con punta de algodón en el conducto auditivo externo, en lo posible sin tocar las paredes de éste. Una vez que nos posicionamos en la porción horizontal, hacemos rodar suavemente el hisopo a medida que lo vamos retirando. De esta forma, se reduce la acumulación de cera y de exudados en el hisopo. Con la muestra obtenida, se hace rodar el hisopo sobre un portaobjetos limpio, previamente rotulado con el nombre del paciente y la fecha de obtención de la muestra. La muestra se debe fijar con calor, y se tiñe con alguna tinción rápida, como puede ser un diff-quick o una tinción 15, que en Argentina es una de las más 46 utilizadas. Se debe dejar secar unos minutos, y luego que el material está seco se coloca una gota de aceite de inmersión y se observa con el lente correspondiente de 100x. La evaluación de los extendidos debe comenzar con un examen general a bajo aumento, generalmente a 100x, de los tipos celulares. Allí vamos a obtener un panorama general, ya que si observamos un gran número de células epiteliales y pocos microorganismos se debe considerar a causas no infecciosas de la otitis como los trastornos queratoseborreicos entre las hipótesis diagnósticas. El examen con 400x, o sea con 400 aumentos, es necesario para la caracterización de bacterias y levaduras. Un número elevado de ellas correlacionado con la clínica del paciente permite incluir a las bacterias y levaduras como factores perpetuantes de un cuadro primario. La presencia de polimorfo nucleares además de las bacterias o levaduras nos debe llevar a pensar en la posibilidad de infección e inflamación de los tejidos subcutáneos. No es habitual encontrar ácaros en los hisopados coloreados, pero sí a veces se pueden identificar los huevos. Los ácaros se visualizan en forma directa colocando una gotita de vaselina arriba de la muestra, y observándola en forma directa al microscopio. 47 Es muy habitual encontrarnos con imágenes como la que estamos viendo, en la que se observa una cantidad muy importante de Malassezia, siempre muy cercanas a las células epiteliales o agrupadas alrededor de las células epiteliales de descamación; esta es una presentación bastante típica. También debemos tener en cuenta que en un citológico podemos ver grupos y racimos de células epiteliales que puedan tener que ver con alguna neoplasia, o en algunos casos la presencia de células inflamatorias y acantolíticas puede indicar la posibilidad de que el cuadro de otitis tenga que ver con una enfermedad de tipo autoinmune. Ejemplos: En esta imagen lo que estamos viendo es la presencia de bacterias en exámenes citológicos, que fueron teñidos con la tinción de Gram. Además de la estructura típica bacilar, en la imagen de la izquierda podemos observar la coloración de los bacilos Gram negativos, más aislados; a diferencia de la imagen de la derecha en la que vemos cocos Gram positivos, con los típicos agrupamientos en forma de racimos. 48 Cultivo de antibiograma Por último, tendremos que definir en qué casos indicamos el cultivo de antibiograma. En realidad, lo ideal es reservarlo para los casos crónicos en los que realmente se requiere la identificación del germen y evaluar su sensibilidad a los antibióticos, por la sospecha de posibles resistencias. Y también reservarlo para los casos en los que existe la sospecha de una otitis media. En mi opinión, sería una alternativa para utilizar también en pacientes crónicos y no en todos los casos de otitis, en la mayoría de los cuales por medio de los estudios citológicos de los exudados, y quizá con el agregado de la tinción de Gram los datos que se obtienen son suficientes para instaurar una terapéutica adecuada. 49 TÉCNICAS La limpieza de oídos constituye el primer paso en el tratamiento de cualquier paciente con otitis externa, o también en el caso de pacientes con otitis media si la membrana timpánica está afectada o rota. En realidad, lo realizamos para suavizar y emulsionar el cerumen y los lípidos, para eliminar exudados, y reducir residuos inflamatorios. Esas son las funciones más importantes de la limpieza de los oídos. 50 Hay unas cuestiones también importantes para tener en cuenta en el momento de realizar el lavado de oídos. En los casos leves, en general solamente vamos a poder realizarlo con la sujeción física del paciente. Ocurre que en la mayoría de los casos los oídos producen bastante dolor, entonces es muy común que se requiera la sedación del paciente, para lo que podemos utilizar propofol o quetamina-diazepan como combinaciones más que aceptables para un manejo seguro de este tipo de pacientes, para evitar dolor y riesgos de generar lesiones más graves a partir de un paciente que no se puede contener adecuadamente y que puede realizar movimientos violentos ante el dolor o la molestia que le podemos ocasionar. En los casos más graves de otitis externa y en la mayoría de los casos de otitis media es necesario utilizar la anestesia general para realizar esta maniobra de forma segura. 51 Qué hacemos en los casos crónicos: existe la posibilidad de que tengamos situaciones como la que vemos en la imagen, casos graves en los que se observa una marcada hiperplasia y estenosis del conducto auditivo externo, con mucho dolor. En estos casos, iniciamos una terapia tópica y sistémica, y tenemos que retrasar obligatoriamente la limpieza por un tiempo, que puede variar entre tres o cuatro días hasta dos semanas, dependiendo del caso. Esto permite que el conducto auditivo externo se abra y poder realizar una limpieza en mejores condiciones, y llegar a visualizar mejor la membrana timpánica. 52 Con qué lavamos los oídos Hay varias opciones, la alternativa de distintos elementos a utilizar es variada. En realidad, la selección de qué solución vamos a usar va a depender del grado de inflamación de los oídos, de las características macroscópicas de los exudados, y del estado de la membrana timpánica, esto último resulta determinante. Dentro de la columna de la derecha, verán una variedad importante de soluciones posibles, quizá las más suaves, como la solución fisiológica, que es la de Cloruro de Sodio al 0,9%; solución yodada diluida, soluciones detergentes, cuando la cantidad de secreciones y grasitud en el conducto auditivo externo es importante; soluciones alcohólicas si perseguimos la desecación de los exudados. Y en la columna de la derecha, ácido acético al 2,5%, que es una solución 50% y 50% de vinagre blanco y agua; la solución de clorhexidina que puede variar del 0,5% al 2%; y la solución de ácido acético-ácido bórico, 50% y 50% como opciones probables. Podríamos agregar a la lista a la solución de propilenglicol, y al trisepta, sobre todo para el caso de Pseudomonas u otras bacterias Gram negativas. 53 En realidad, a excepción de la solución fisiológica el resto pueden dañar las estructuras del oído medio, aunque el material caseoso o purulento que queremos retirar y constituye un problema, es muchas veces una amenaza mucho mayor. Cuando hay ausencia de membrana timpánica, como premisa deberíamos utilizar soluciones suaves, como la de ácido acético al 2,5%, o solución fisiológica. La idea es también tener acuerdos en lo que se refiere a cómo podemos realizar los lavados. Básicamente utilizamos dos formas, una perita de goma podría ser una opción, como ven en la imagen de la derecha; o una sonda nasogástrica acoplada a una jeringa de 10 ml constituyen una alternativa segura y práctica para el lavado de los oídos. Las curetas para oído, rectas o curvas, pueden utilizarse para remover cerumen y detritus de los conductos. Luego que concluimos con la limpieza, y vemos que el conducto auditivo externo está limpio, las probabilidades de visualizar la membrana timpánica van a ser mayores. Si la membrana timpánica no se puede visualizar por otoscopia, podríamos pensar en recurrir a técnicas más sofisticadas como la videoendoscopía, o 54 videootoscopía, o a técnicas indirectas, como las placas, las radiografías simples de bullas timpánicas, o realizadas con medios de contraste. Hay trabajos que proponen la utilización de medios de contraste para mielogafías, y luego de inundar el conducto auditivo externo con un medio de contraste hacer una placa, y ver si ese líquido progresa hacia el interior de la bulla. Si lo hace, eso implica que la membrana timpánica está rota. Otro dato interesante es que en los pacientes que tienen la membrana timpánica rota, si infundimos un líquido en el conducto auditivo externo, generalmente este líquido estimula el acto de tragar y es un método sencillo que nos puede dar una alternativa diagnóstica. Si el tímpano está visualmente intacto, pero estamos hablando de un caso de otitis crónica con una evolución mayor a los tres meses, puede ser necesario realizar una miringotomía utilizando una cureta. Si es evidente la presencia de fluidos por detrás de la membrana timpánica, o se observa opacidad o fibrosis, debemos obligatoriamente tomar una muestra para cultivo microbiológico del oído medio antes de continuar con la técnica de lavado. Los peligros de una limpieza profunda de los oídos pueden ser varios. Uno de ellos puede ser una ruptura, que pase inicialmente inadvertida, de la membrana timpánica. Podemos tener inconvenientes con alguna disfunción vestibular, con alguna disfunción de tipo auditivo, puede ser que surjan situaciones como irritaciones por contacto con los elementos que usamos, alergias, y hasta incluso la introducción de organismos patógenos. Sin duda, el peligro más común es la ruptura potencial de la membrana timpánica, por eso debemos ser muy prolijos y suaves en el procedimiento siempre. Partimos de la base de que en condiciones normales un tímpano no es algo que se rompa con facilidad. Por lo tanto, si se rompe con manipulaciones suaves es muy probable que esa membrana ya estuviera debilitada o afectada. Con respecto a la posible consecuencia de la disfunción vestibular, resulta impredecible. En los perros no es algo muy común, puede ser de curso leve y dura desde unas horas hasta un par de días. En los gatos, quizá es más común que esto suceda, los signos son más pronunciados y en algunos casos pueden llegar a resultar 55 permanentes. Para evitar la irritación de contacto, deberían utilizarse siempre soluciones suaves, o en el caso de recurrir a soluciones cáusticas, éstas deberían ser diluidas al máximo con agua o solución fisiológica. También pueden introducirse en los oídos organismos patógenos, a partir de un equipo de limpieza sin esterilizar. Debemos tener en cuenta que los materiales a utilizar para la limpieza de oído difícilmente se puedan utilizar en otros pacientes por su composición; generalmente se trata de estructuras de plástico o de goma, y resulta muy dificultosa su esterilización. Y a partir de un material que está contaminado pueden propagarse cepas resistentes, sobre todo Gram negativos, como Pseudomonas, como Escherichia coli, y Proteus, y realmente nos podemos ver en problemas. Estos lavados no deben ser algo que se realiza cada vez que el paciente viene al consultorio solamente, sino que debemos tratar de que estos lavados tengan continuidad en el domicilio, y que el propietario se acople con nosotros para poder continuar con la tarea de limpiar los oídos en forma rutinaria y con cuidado. 56 Por eso, luego de realizado el primer lavado de oídos en la clínica debemos programar un plan de tratamiento para que pueda ser llevado a cabo por los dueños en la casa de acuerdo a los microorganismos que se encontraron en los estudios citológicos o en los cultivos bacterianos, de acuerdo a la cronicidad de la enfermedad, y fundamentalmente al estado de la membrana timpánica. Los materiales que sugerimos para que se realice el lavado en el domicilio del paciente son: una botella plástica exprimible, esas botellitas con la punta plástica curva utilizadas suavemente pueden ser una excelente opción; o una perita de goma. Para el caso de que se observe mucho material purulento la perita de goma es de mucha utilidad. Tener la precaución de que luego de cada uso la perita de goma debe lavarse muy bien con alcohol isopropílico, más vinagre 50 y 50, para evitar el desarrollo bacteriano. La perita de goma debe renovarse luego de dos o tres semanas de uso. Qué usar y con qué frecuencia en el lavado de los oídos 57 El tipo de solución a utilizar y la frecuencia del lavado en el domicilio van a depender de la gravedad de la infección, de la consistencia de la descarga, del grado de cronicidad de la descarga y de la otitis, de la presencia de levaduras en los citológicos previos, y de la integridad de la membrana timpánica. Para infección bacteriana la solución de clorhexidina de 0,05 al 2%, y la solución fisiológica resultan buenas opciones, muy suaves, con poco riesgo de tener complicaciones. Para infecciones por Pseudomonas, el trisepta, el vinagre y agua, solución 50 y 50, o la solución de Domeboro son otras opciones terapéuticas que tienen una buena actividad bactericida contra los Gram negativos, y puntualmente contra la Pseudomonas. 58 Recordar que los exudados purulentos inactivan muchos antibióticos tópicos, por lo que se deberían lavar los oídos antes de cada aplicación de soluciones antibióticas, hasta que los exudados purulentos sean escasos o nulos. 59 La frecuencia de lavado para los casos graves puede ser de hasta dos o tres veces por día, sobre todo en el caso de las otitis crónicas por Pseudomonas resistentes. Con el avance del tratamiento debemos reducir gradualmente la cantidad y la frecuencia de los lavados, hasta llegar a una frecuencia semanal o cada dos semanas como profilaxis. Para el caso de las otitis externas por Malassezia, el lavado de los oídos es una parte fundamental del tratamiento, ayuda a retirar los restos de cerumen que contienen microorganismos, y fundamentalmente acidifica y seca el canal horizontal haciendo de éste un microambiente inapropiado para el crecimiento de las levaduras. Ese dato resulta importante, porque generalmente en estos pacientes se apunta a utilizar las soluciones de ácido acético para acidificar el medio e impedir el desarrollo de la Malassezia. Como conclusión, en los casos graves podemos llegar a realizar el lavado hasta dos o tres veces por día, pero debemos tener claro el concepto de que lo más rápido posible, o lo que nos permita la evolución del paciente, es necesario disminuir el lavado a una frecuencia de dos a tres veces por semana, para llegar en las situaciones 60 óptimas a realizar una profilaxis o un lavado profiláctico semanal o cada quince días, que resulta muy importante para el tratamiento. Si logramos grandes mejorías, no debemos decir ya está, no lavamos más. Las limpiezas son fundamentales, pero con productos adecuados y respetando los espacios de tiempo entre lavado y lavado en forma razonable. Una cuestión importante es que los perros con cambios histopatológicos crónicos, como hemos visto algunas imágenes, con fibrosis, con estenosis, con liquenificación, deben ser incluidos indefectiblemente en un programa de limpieza de oídos de mantenimiento. Y en este caso, la limpieza de los oídos de forma adecuada constituye uno de los pilares que nos van a permitir tener un manejo a largo plazo exitoso de este tipo de pacientes. 61 Aunque en realidad los lavados resultan extremadamente importantes en el tratamiento de casi todas las otitis crónicas, y en muchas de las otitis agudas, es fundamental que el clínico recuerde que lavar vigorosamente los oídos y con excesiva frecuencia puede actuar en detrimento de la mucosa del oído externo. 62 En aquellos animales con otitis graves que están en tratamiento con lavados frecuentes también deben revisarse frecuentemente, y debemos adaptar la frecuencia de lavados de acuerdo a los resultados de los exámenes del oído y de los estudios citológicos rutinarios, sobre todo con el objetivo de evitar que el exceso de lavados conduzca a la maceración de la mucosa del conducto auditivo externo, por excesiva humedad, situación que debemos evitar por todos los medios porque puede complicar mucho más el cuadro original. 63 TERAPIA TÓPICA La gran variedad y cantidad de preparaciones tópicas óticas disponibles en el mercado demuestran la gran demanda de fármacos para tratar esta afección. Como hemos visto, las causas primarias de otitis externas incluyen a las hipersensibilidades, entre ellas la dermatitis atópica, la alergia alimentaria, enfermedades parasitarias, y desórdenes metabólicos, por ejemplo, defectos primarios de la queratinización, y el hipotiroidismo. Los factores perpetuantes y predisponentes, como los cambios proliferativos, la excesiva limpieza o el uso de productos de limpieza inadecuados también contribuyen a la prevalencia de las afecciones del oído externo. 64 La identificación y el tratamiento de la causa o las causas primarias constituye el objetivo principal del tratamiento de la mayor parte de los casos de otitis externa, y muchas veces es suficiente para prevenir la reaparición del cuadro si no hay factores perpetuantes que estén actuando. Sin embargo, sucede que, incluso cuando se logra identificar la causa primaria y tratarla, en muchos casos se requiere de una terapia tópica y sistémica continuada. Las preparaciones óticas se diseñan generalmente para tratar una infección aguda y para prevenir las recidivas en las infecciones crónicas. Las preparaciones óticas que tratan infecciones por bacterias y levaduras suelen ser combinaciones de un limpiador suave, de agentes secantes o desinfectantes, y pueden contener también algún agente antimicrobiano. El abordaje terapéutico que debemos hacer de las enfermedades del oído es un verdadero arte, y no existe una receta o un abordaje general que les pueda transmitir para tratar la enfermedad. Muchas veces, estamos atrapados en lo que hay en el mercado, por eso van a ver que hacemos hincapié en no solo trabajar con las preparaciones que hay a disposición en el mercado veterinario, sino en muchos casos adaptar preparaciones por medio de formulaciones magistrales, a medida de cada paciente. Porque en realidad, cada caso representa diferentes niveles de proliferación de tejido, exudados con un grado diferente de infección, y con reacciones inflamatorias variables. Por lo tanto, insisto con que la terapéutica necesita enfocarse hacia cada aspecto de la enfermedad. Entonces, consideramos sustancial que nos familiaricemos con los diferentes productos disponibles, con sus efectos, para poder elaborar el mejor plan terapéutico posible para cada paciente. 65 Propiedades generales de las formulaciones tópicas La cantidad de formulaciones tópicas y de vehículos disponibles en el mercado para el tratamiento de las enfermedades del oído es muy variada. Cada uno tiene propiedades específicas que debemos conocer para seleccionar el más adecuado. Los diferentes vehículos tienen distintos mecanismos de liberación de los ingredientes activos, y por lo tanto diferentes propiedades terapéuticas, irritantes o cosméticas, que determinan su eficacia en la práctica. Algunos de los vehículos de las soluciones utilizadas para el tratamiento de las enfermedades óticas son, por ejemplo, soluciones, lociones, cremas, emulsiones y pomadas. Las soluciones sin aclarado: generalmente se formulan diluyendo soluciones concentradas de polvo en agua. De esta forma, se pueden colocar en el oído grandes cantidades y precisamente por esto constituyen el mejor vehículo para los limpiadores. Las lociones: son líquidos en los que el ingrediente activo se ha disuelto o suspendido, por lo tanto puede ocurrir que cuando el líquido se seca queda en el oído una pequeña cantidad de polvo. Las lociones tienen 66 tendencia a secar debido a su contenido en alcohol o en propilenglicol. Una loción de las habituales, refrescante o solución, generalmente contiene alcohol. Mientras que una calmante no contiene alcohol. Las cremas, las emulsiones y las pomadas: son ocluyentes y evitan el contacto con el ambiente. Las cremas son las menos ocluyentes. Y las pomadas las más ocluyentes. Las emulsiones tienen características de ambas. En los casos en que los exudados son muy abundantes, el uso de pomadas está contraindicado porque en estos casos se busca la pérdida de agua y el secado del oído. Ingredientes activos Los astringentes, agentes balsámicos, acidificadores, alcalinizantes, queratolíticos, queratoplásticos, antibióticos, antifúngicos, antiparasitarios, y antiinflamatorios, pueden encontrarse combinados en un gran número de preparaciones óticas disponibles en el mercado. Cuando un clínico elige un producto ótico, tópico, 67 debe necesariamente considerar la afección específica a tratar y debe tener en claro el verdadero rendimiento del producto, debe tener en lo posible una experiencia con el uso de ese producto. Muchas veces, sucede que los veterinarios preparamos productos óticos caseros a partir de antibióticos inyectables, antifúngicos, o una mezcla de una variedad de productos óticos para crear una combinación única que focalice a las necesidades del paciente. En este punto, es importante considerar que si seguimos este procedimiento la eficacia y estabilidad de los ingredientes activos pueden verse afectadas, y el cliente debe ser claramente informado que estamos haciendo una formulación magistral fuera del uso contemplado. Creo que no debemos limitarnos a recetar lo que tenemos en la vitrina y pretender con un solo producto mágico solucionar todas las otitis, porque todas son diferentes, y tienen sus particularidades. Pero tampoco debemos realizar mezclas y combinaciones sin criterio, sin conocer la estabilidad de las soluciones porque eso también puede llegar a ser contraproducente. Tratamiento de otitis infecciosas 68 Luego de haber analizado básicamente las propiedades generales de las formulaciones tópicas nos vamos a introducir en lo que es el tratamiento de las otitis infecciosas. El estudio citológico de los exudados óticos y el lavado de los oídos representan dos pilares fundamentales para el manejo de las otitis externas. La citología es en realidad una técnica de bajo costo y sencilla que les permite a los veterinarios rápidamente poder tomar decisiones inmediatas en lo referido al diagnóstico y tratamiento de las otitis externas. Debería realizarse con cada examen del oído, ya que frecuentemente el carácter de la infección y el grado de la inflamación pueden variar con cada caso en particular. Repetir la citología puede llegar a revelar cambios en los microorganismos que indiquen la necesidad de una modificación en el antimicrobiano a utilizar. Por otra parte, la presencia de varias células inflamatorias podría ser un indicador de una reacción irritante o alérgica, o inmunomediada. Una forma fácil y sencilla de aprender esta técnica sería enviar copias por un duplicado a un laboratorio de referencia, para luego cotejar con nuestros resultados. 69 Con respecto al lavado de los oídos, junto con la retirada de los restos purulentos, ceruminosos o de cuerpos extraños del conducto auditivo externo, antes de iniciar la terapia es algo que debería ser imposible de obviar, para garantizar el tratamiento exitoso de las otitis externas. Además de ser terapéutico, el lavado permite eliminar exudados que frecuentemente impiden un examen clínico riguroso del conducto auditivo externo, e interfieren tanto química como físicamente con los agentes terapéuticos que podemos utilizar. Los cerumenolíticos utilizados en el consultorio pueden ayudarnos mucho en la limpieza del material de desecho. Pero no es recomendable el uso de soluciones cerumenolíticas más potentes por parte de los propietarios del animal. Debemos tener en cuenta que el lavado resulta obligatorio para el éxito de la terapia, pero si este resulta excesivo por parte del cliente se puede constituir en un factor perpetuante de la otitis crónica recurrente, como consecuencia de la maceración de la mucosa del conducto auditivo externo, que se puede producir a consecuencia de la excesiva humedad. El lavado inicial en la fase aguda de la enfermedad lo debe realizar el clínico en el consultorio, para luego iniciar la terapia. Después que el episodio agudo se ha resuelto, se les puede indicar a los propietarios productos que nos permitan evitar las recidivas. En la mayoría de los casos, los limpiadores una vez estabilizado el paciente se utilizan dos a tres veces por semana, como terapia de mantenimiento. En los casos particulares de otitis leves, secundarias a enfermedad alérgica estacional puede ser aconsejable el lavado regular de los oídos durante la época de mayor incidencia de la enfermedad alérgica. Y una de las excepciones a la regla la constituyen las otitis crónicas ceruminosas, por ejemplo, las otitis ceruminosas del cócker donde el lavado regular y el mantenimiento por parte del propietario resultan fundamentales para alcanzar el éxito terapéutico. Alternativas terapéuticas para otitis externas 70 Terapia antibacteriana Sin duda, la terapia tópica de las infecciones bacterianas es la más eficaz. Pero en algunos casos, se requiere el complemento con la terapia sistémica, ya sea en forma oral o inyectable, ya que esta última, como terapia única, probablemente no nos permita alcanzar las concentraciones terapéuticas óptimas en el oído. 71 El antibacteriano a utilizar generalmente surge empíricamente, a partir del análisis de los resultados de la citología de los exudados y del examen otoscópico. Como hemos dicho, el cultivo bacteriano y los resultados de la sensibilidad bacteriana pueden ser de utilidad, sobre todo en los casos crónicos, especialmente en aquellos en los que los microorganismos aislados son Gram negativos como la Pseudomona aeruginosa. Aquí es oportuno considerar que los resultados de la sensibilidad de los cultivos bacterianos pueden ser engañosos debido a que las concentraciones antimicrobianas tópicas generalmente son mayores que las séricas. En muchos casos, los cultivos deben repetirse porque los conductos auditivos de oídos infectados pueden contener gran variedad de colonias de bacterias con diferentes patrones de resistencia, con lo que se deduce claramente que no todas van a estar representadas en un único cultivo. Previamente a la selección del agente microbiano que vamos a utilizar para el tratamiento de un oído infectado, debemos tener en cuenta si el paciente ha recibido terapias previas, cuál fue el tipo de bacteria que 72 se aisló en el cultivo, cuál es el grado de inflamación del conducto auditivo externo. Y también tener en cuenta la cantidad de exudado encontrado en el conducto auditivo externo. Todas estas cuestiones son fundamentales al momento de definir cuál va a ser el antibacteriano a utilizar, cuáles son los pasos previos a la utilización del antibacteriano y cuáles los pasos posteriores en el mantenimiento del paciente. Agentes antibacterianos para tratamiento de infecciones óticas. 73 Enrofloxacina al 5%: es una fluoroquinolona bactericida, que es efectiva contra Gram negativos y Gram positivos. En Argentina usamos directamente la formulación que viene para aplicar en forma inyectable, a partir de un frasco multidosis de los que se utilizan rutinariamente en el consultorio, directamente instilado en el conducto auditivo externo. Gentamicina: es común de encontrar en muchas preparaciones óticas, es un aminoglucócido bactericida y es efectiva contra Gram negativos y también contra positivos. Tobramicina: es una muy buena opción para el tratamiento de la Pseudomona. Se puede utilizar incluso la presentación oftálmica para perros de pequeño porte, con muy buenos resultados. Neomicina: es un aminoglucósido bactericida, que es efectivo sobre todo contra Gram positivos. Sulfadiazina de plata: es un antibacteriano de amplio espectro y con alguna actividad antilevaduras. Trisepta: es un agente quelante, alcalinizante, se puede utilizar previamente a la colocación de gotas de gentamicina, o de la enrofloxacina en las infecciones por Pseudomona aeuriginosa con muy buenos resultados. 74 Terapia antilevaduras Existen en el mercado numerosos productos multipropósito para el tratamiento de las otitis por levaduras. Algunos contienen también potentes antibióticos de amplio espectro, pero el antifúngico que está incluido en la preparación resulta quizá poco efectivo contra Malassezia pachydermatis. Por su parte, en los casos con otitis alérgica en los que hay un aumento moderado del número de levaduras, disminuir la inflamación ótica con un glucocorticoide tópico puede ayudar a eliminar la infección por levaduras, o el sobrecrecimiento al controlar muchos de los subproductos a partir de los cuales sobreviven. 75 En otitis por levaduras crónicas y recurrentes, los productos con ácido bórico o ácido acético suelen ser efectivos para prevenir la recidiva. El ácido acético puede resultar muy irritante para el conducto auditivo externo en concentraciones superiores al 2%. Esto lo debemos tener en cuenta porque el vinagre blanco tiene una concentración del 5% en situación natural, por lo tanto debemos tratar de bajarla si decidimos utilizar ese producto en el tratamiento de una otitis por levaduras. Generalmente, una solución que contenga solamente ácido bórico puede resultar más efectiva en el tratamiento de las otitis por levaduras crónicas recurrentes. Principales productos antilevaduras Ácido bórico: es un detergente con actividad contra levaduras. Existen productos combinados con ácido acético, y en esos casos ambos vienen en una concentración del 2%. Clotrimazol: siempre hablando de presentaciones tópicas, tiene una leve a moderada potencia contra Malassezia. Ketoconazol: lo mismo, es un imidazol antifúngico. Tenemos presentaciones al 2% tanto en lociones como en cremas. Miconazol: es otro imidazol antifúngico. Es un producto muy efectivo para el tratamiento de las otitis por levaduras. Tiene presentaciones comerciales en lociones o cremas al 2%. Nistatina: es un potente antifúngico, pero con actividad relativamente débil contra Malassezia. Terbinafina: es un antimicótico relativamente nuevo, con una efectividad sobre la Malassezia similar a la del ketoconazol. 76 Terapia antiparasitaria Amitraz: forma parte de muchos productos óticos multipropósito. Efectivo para el tratamiento de otitis, tanto de otocariasis como de otitis por demodicosis. Fipronil: reciente y usado por muchos colegas, es una de las pipetas que se presentan con bastante frecuencia en el mercado. Es muy efectivo en pacientes con otocariasis. No aparece quizá en soluciones multipropósito, pero la utilización de una gota en el oído de los pacientes afectados por otocariasis da muy buenos resultados. 77 Terapia antiinflamatoria La mayoría de las formulaciones antibacterianas tópicas para el oído contienen agentes antiinflamatorios, que contribuyen precisamente a disminuir la inflamación del conducto auditivo externo, asociada con la enfermedad primaria, y también reducen la inflamación producida por las infecciones secundarias. Es muy importante en este punto recordar que productos que contengan corticoides tópicos potentes, como la dexametasona y betametasona pueden suprimir el eje adrenal, y utilizados a largo plazo pueden hacer que los animales presenten signos secundarios sistémicos. Drogas antiinflamatorias Hidrocortisona: es un antiinflamatorio esteroide suave, se puede utilizar en otitis ceruminosa crónica, recurrente, leve. Triamcinolona: es 5 veces más potente que la hidrocortisona. 78 Betametasona: 25 veces más potente que la hidrocortisona. Incluso a corto plazo puede llegar a dar efectos sistémicos secundarios. Dexametasona: también 25 veces más potente que la hidrocortisona. En tiempos cortos también puede dar efectos sistémicos secundarios por más que su utilización sea tópica. Mometasona: es también 25 veces más potente que la hidrocortisona. Tiene la particularidad de tener una mínima biodisponibilidad sistémica, y mínimos efectos adversos. Resulta una buena opción a mi criterio. Fluocinolona: es 100 veces más potente que la hidrocortisona. En este caso, aún más su efecto a corto plazo puede dar manifestaciones secundarias sistémicas no deseadas. Dimetilsulfoxido: es un antiinflamatorio que aparece en la composición de muchos productos óticos, pero es no esteroide. Ototoxicidad 79 Es un detalle importante al momento de decidir utilizar o recetar un producto para el tratamiento de una otitis. La ototoxicidad a partir de la utilización de productos tópicos existe, y la podemos definir como la tendencia de ciertos agentes terapéuticos a causar una discapacidad funcional, y una degeneración celular del oído interno, del octavo par craneal. Puede ser reversible o en algunos casos irreversible y traer consecuencias graves. Principales grupos de agentes ototóxicos que se deben tener en consideración al momento de recetar un producto: Antibióticos aminoglucósidos: la estreptomicina, la dihidroestreptomicina, la kanamicina, la gentamicina, la neomicina y la tobramicina, la netilmicina y la amikazina potencialmente tienen ototoxicidad, pueden causar ototoxicidad. Macrólidos: la eritromicina, la clindamicina, y la citromicina son potencialmente ototóxicos. 80 Salicilatos: el ácido acetilsalicílico, la nicotina y la quinina. Diuréticos: la furosemida, el ácido tacrínico y la bumetanida son potencialmente también ototóxicos. Antineoplásicos: el carboplatino y el cisplatino tienen potencial ototóxico. 81 TERAPIA SISTÉMICA Aproximadamente el 50% de los casos de otitis externa crónica son consecuencia de una otitis media no diagnosticada. Los objetivos principales del tratamiento de las otitis externas y de la otitis media son reducir la inflamación y controlar la infección. Para un tratamiento médico exitoso a largo plazo de la otitis externa y media, resulta fundamental identificar y en lo posible controlar, las causas primarias y factores predisponentes y de perpetuación. En todos los casos de otitis externa y media, se recomienda el tratamiento tópico en base a agentes limpiadores, agentes secantes, glucocorticoides, antibióticos, antifúngicos y antiparasitarios, seleccionando la combinación o presentación comercial más adecuada para cada caso. 82 Las terapias sistémicas para el tratamiento de las otitis se realizan generalmente con los mismos componentes recién mencionados, pero no se utilizan en todos los casos. Siempre partimos de la premisa de que lo más adecuado para el tratamiento de las otitis externas es la terapia tópica. En determinados casos, es conveniente combinarla con la terapia sistémica. Utilización de corticoides por vía sistémica Los glucocorticoides se utilizan para aliviar el dolor y la inflamación, generalmente muy asociados a la otitis externa. Los corticoides son antipruriginosos, antiinflamatorios y antiproliferativos, y disminuyen las secreciones de las glándulas sebáceas y apocrinas del oído. Por otra parte, en los pacientes con hiperplasia grave y estenosis del conducto auditivo, los corticoides por vía sistémica garantizan reducir la inflamación para permitirnos el examen y lavado del oído. Prednisona o prednisolona: Los glucocorticoides por vía sistémica de acción corta, como la prednisona, o la prednisolona se administran por vía oral, en dosis que van de 0,5 a 1 mg/kg, cada 24 horas. Y 83 pueden según el caso ser administrados en forma continuada hasta 14 días. Si la evolución es favorable, podemos mantener la dosis y aumentar los intervalos de administración hasta llegar a una terapia de días alternos. En algunos casos particulares, la dosis inicial puede ser de 2 mg/kg, en casos donde la hiperplasia de tejido es muy grave, durante los primeros 3 a 5 días del tratamiento, no más. Acetonida de triamcinolona: Cuando solamente se observa una estenosis del canal vertical del oído, puede resultar efectiva la aplicación intralesional en el tejido hiperplásico de acetonida de triamcinolona. Se debe administrar con un patrón de anillo alrededor del canal vertical del oído, inyectando tres o cuatro puntos y no superando en la dosis total los 0,1 mg/kg. Terapia antimicrobiana sistémica La indicación de antibióticos sistémicos para el tratamiento de la otitis externa y otitis media es en realidad un poco controvertida. En lo personal, mi posición es que es aconsejable utilizarlos. 84 En qué casos indicamos la terapia antimicrobiana sistémica: 1. 2. 3. 4. En casos de otitis media. En casos de otitis externa proliferativa crónica, grave. En caso de otitis externa ulcerativa. Podría ser el caso de la imagen a la izquierda de la pantalla. Y porque el propietario no tiene la habilidad suficiente, o porque no se anima, o porque el animal es muy agresivo, que no exista la posibilidad de una terapia tópica como sería la indicación inicial. Antibióticos La selección del agente antibacteriano siempre debemos basarla en estos casos, que son realmente complejos, en los resultados del cultivo y en la sensibilidad bacteriana de los exudados del oído externo para las otitis externas, y del oído medio para las otitis medias. 85 A pesar de esto la terapia la iniciamos de acuerdo a los datos que obtenemos en la citología de los exudados, mientras aguardamos los resultados específicos del cultivo y antibiograma. Terapias sistémicas específicas Terapia para otitis por Staphylococcus: la bacteria que se aísla con mayor frecuencia en las otitis externas y en las otitis medias sin dudas es el Staphylococcus intermedius ahora denominado pseudointermedius. Cefalexina: Una buena elección empírica hasta tanto se esperan los resultados del cultivo y antibiograma puede ser la cefalexina a razón de 20 o 30 mg/kg, cada 12 horas, por vía oral. Generalmente son tratamientos que demandan un mínimo de entre 2 y 3 semanas. Amoxicilina con ácido clavulánico: a razón de 22 mg/kg, cada 12 horas, por vía oral, con similares consideraciones que la cefalexina. 86 En general no notamos inconvenientes con la administración de terapias a largo plazo con amoxicilina más clavulánico. Sí en el caso de la cefalexina, dependiendo muchas veces del tipo de presentación comercial, algunas veces pueden aparecer vómitos. Eso es relativamente fácil de controlar por medio de la administración previa de ranitidina por vía oral, entre 15 o 20 minutos antes de la administración de la cefalexina, sin que se observen interferencias en la absorción y el efecto esperable de la droga. Otitis por Pseudomonas El tratamiento de las otitis externas causadas por Pseudomona constituye sin duda uno de los desafíos más interesantes para el médico veterinario, y una de las situaciones más complejas de sobrellevar. Las opciones de tratamiento sistémico son limitadas, debido a las resistencias antibióticas. Actualmente las fluoroquinolonas son los únicos antibióticos sistémicos disponibles para el tratamiento de la Pseudomona aeuriginosa. Es recomendable hasta tanto se cuente con los resultados del cultivo antibiograma 87 iniciar el tratamiento con una fluoroquinolona por vía oral. En el caso de los perros, se debe utilizar a la mayor dosis posible. Y en el caso de los gatos, a la menor dosis posible, debido a que se han reportado casos de ceguera debido a degeneración retiniana. Dentro de las fluoroquinolonas, las más utilizadas son las ciprofloxacina y la enrofloxacina. Para el caso de infecciones por Pseudomona multiresistentes, los antibióticos sistémicos betalactámicos como ticarcilina disódica, amoxicilina más ácido clavulánico, el imipenem, meropenem y la ceftazidima pueden ser opciones terapéuticas. Se deben administrar por vía parenteral, son caros, es una de las principales contras, y deben tenerse en cuenta luego de una limpieza tópica y de que hayan sido inefectivos otros agentes antimicrobianos tradicionales. Los aminoglucósidos como la gentamicina y la amikazina no se prescriben con mucha frecuencia, pero resultan potencialmente efectivos para el tratamiento de las infecciones óticas por Pseudomona aeuriginosa. Debemos tener en cuenta que se administran por vía parenteral, y más allá de ser ototóxicos también son potencialmente nefrotóxicos. Estos animales los debemos monitorear mediante análisis de orina periódico para detectar aumentos de proteínas o presencia de cilindros epiteliales tubulares, y un dosaje de urea y creatinina séricas mientras estamos en tratamiento pueden ser de mucha utilidad. 88 Terapia antilevaduras sistémica En este caso las indicaciones son bastante similares a las indicaciones que hemos dado para la terapia de otitis bacterianas. Entonces, vamos a indicar una terapia sistémica en casos de otitis media por levaduras, en casos de otitis externa proliferativa crónica grave por levaduras, y cuando los dueños no pueden administrar la terapia tópica, por no animarse o porque el animales muy agresivo. 89 En los perros el ketoconazol a razón de 5 mg/kg cada 24 horas, vía oral. Tener en cuenta que en muchos casos existe la recomendación de no utilizar una dosis total que supere los 200 mg/ perro para evitar posibles efectos hepatotóxicos. A pesar de ello, hay colegas que hay comunicado que lo utilizan por encima de esas dosis sin ningún problema. Simplemente es una precaución que tomo y se las trasmito. Otra opción es el itraconazol, es una droga más reciente, a razón de 5 mg/kg, cada 24 horas por vía oral. O la terapia por pulsos, 2 días a la semana. En el caso de los felinos, el itraconazol es una opción, a razón de 5 mg/kg, cada 24 horas por vía oral. 90 Terapia antiparasitaria sistémica El tratamiento del Otodectes cynotis en el perro y en el gato requiere tratamiento tanto del animal afectado como de los animales que conviven con él. La selamectina tópica es una avermectina semisintética, endectocida tópica, que se utiliza con dos aplicaciones separadas por 30 días entre una y otra, y aunque se aplica en forma tópica se absorbe rápidamente por piel, y se almacena en las glándulas sebáceas. La ivermectina, a razón de 0,2 mg a 0,3 mg/kg subcutánea, cada 2 semanas, por 3 tratamientos, también resulta efectiva contra otodectes cynotis tanto en el perro como en el gato. 91
