El paciente con EPOC en la consulta hoy

ACTUALIZACIONES
El Médico
El paciente con EPOC
en la consulta hoy
Jesús Molina París*,
José Luis Izquierdo Alonso**
*Médico de Familia. Centro de Salud Francia I.
Fuenlabrada. Madrid. Miembro de la Sociedad
de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).
**Especialista en Neumologia. Jefe de Sección del Hospital
Universitario de Guadalajara.
3,8 CRÉDITOS
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3,8 créditos
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El paciente con EPOC en la consulta hoy
ÍNDICE
DIAGNÓSTICO DE LA EPOC ..................................................................................................... 5
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Manifestaciones clínicas .................................................................................... 5
Diagnóstico definitivo y evaluación del paciente ................................ 6
Importancia de las comorbilidades ............................................................. 11
Monitorización de la enfermedad: cuestionarios del estado
de salud del paciente ......................................................................................... 13
Puntos clave ....................................................................................................... 15
TRATAMIENTO DE LA EPOC .................................................................................................... 17
●
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Reducción de los factores de riesgo ........................................................... 17
Tratamiento de la EPOC estable ................................................................... 19
Varias guías clínicas, diversas opciones terapéuticas pero
¿Cómo trato a mi paciente? ........................................................................... 24
Prevención y tratamiento de las exacerbaciones ................................. 25
Puntos clave ....................................................................................................... 31
GUÍAS Y RECOMENDACIONES CLÍNICAS EN EL MANEJO DE LA EPOC ..................... 32
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Fenotipos en EPOC .............................................................................................. 32
Recomendaciones GesEPOC........................................................................... 32
Escalas multidimensionales ............................................................................... 33
Niveles de gravedad .......................................................................................... 34
ALGORITMOS Y VÍAS DE DECISIÓN ..................................................................................... 36
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 38
WEBS DE INTERÉS .................................................................................................................... 40
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Diagnóstico de la EPOC
E
l diagnóstico de la EPOC debe sustentarse en una historia de exposición a
factores de riesgo (en nuestro entorno sanitario fundamentalmente el consumo de tabaco) y la demostración, mediante una espirometría forzada, de
limitación crónica al flujo aéreo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Pero el diagnóstico de sospecha debe comenzar a considerarse en todas
las personas adultas con exposición a factores de riesgo, básicamente el hábito
tabáquico (con una exposición de al menos 10 años-paquete) que presentan tos
crónica, con o sin producción de esputo o disnea. Habitualmente el paciente es
o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus
síntomas a partir de los 35 años (1).
Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas, no son constantes en todos los casos ni se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.
En etapas tempranas los síntomas pueden ser mínimos, y su progresión e intensidad muy variable en cada individuo. La tos crónica y la expectoración, habituales en la bronquitis crónica, suelen preceder en varios años a la obstrucción de
la vía aérea, pero no todos los individuos que presenten estos síntomas acabaran desarrollando EPOC.
La disnea es el síntoma principal de la enfermedad y el que mayor pérdida de calidad de vida produce, aunque no es apreciada de forma similar por
todos los pacientes, especialmente los de mayor edad. Es el principal motivo para solicitar consulta médica dada la limitación física que genera. Existen varias
escalas o cuestionarios específicos para objetivarla. Aparece en fases avanzadas, es persistente, empeora con el ejercicio, y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. Cuando se consulta por este
motivo es frecuente que la EPOC tenga una evolución de años y que el paciente
haya ido adaptándose a la limitación que provoca en sus actividades.
La tos crónica se caracterizada por su inicio insidioso, aunque más tarde
aparece a diario, de predominio matutino y a menudo productiva. Suele ser el
primer síntoma que se presenta. El paciente lo atribuye al hábito tabáquico y no
consulta con un médico. No tiene relación con la gravedad de la EPOC.
La expectoración suele ser mucoide. Debe valorarse siempre sus características por su utilidad clínica, así el cambio de color o de volumen del esputo pue-
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de ser indicativo de una exacerbación, un volumen excesivo (>30 ml/día) sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar. La cantidad de esputo no es fácilmente valorada por el paciente.
Pueden presentarse también otros síntomas inespecíficos como sibilancias u
opresión torácica.
Al igual que sucede con los síntomas, no hay signos exploratorios sensibles ni específicos de EPOC, y tampoco existe correlación con la gravedad de
la enfermedad. Los signos físicos dependerán del atrapamiento aéreo, de la obstrucción y de los cambios gasométricos y de su repercusión hemodinámica secundaria. Pero son útiles para valorar la gravedad de la EPOC y la aparición
de complicaciones.
La hiperinsuflación asociada al atrapamiento aéreo puede producir tórax
en tonel, con aumento del diámetro anteroposterior, elevación del esternón y
descenso del diafragma, provocando retracción paradójica de las costillas inferiores y de los espacios intercostales durante la inspiración
A medida que progresa la enfermedad aparecen signos de disfunción de
ventrículo derecho, secundaria a la hipertensión pulmonar.
En los estadios avanzados de la enfermedad puede observarse pérdida de
peso (se correlaciona con el grado de afectación funcional y es factor de mal
pronóstico), anorexia y síntomas de depresión y ansiedad.
Se ha observado una relación estrecha entre la afectación respiratoria de
la EPOC con la afectación de diversa índole en otros órganos, así como una
mayor prevalencia de diversas enfermedades crónicas, ya sean respiratorias o
no, en pacientes con EPOC respecto a la población general. Los diversos efectos asociados a la enfermedad que afectan a otros órganos se han denominado
efectos sistémicos. Entre éstos figuran como más relevantes la pérdida de peso,
la disfunción muscular, la osteoporosis, la depresión y la inflamación sistémica.
La sospecha clínica debe confirmarse por medio de una espirometría forzada con prueba broncodilatadora, imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC (1).
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Diagnóstico definitivo: Es relativamente frecuente que para definir la
EPOC se utilicen diferentes términos como bronquitis crónica obstructiva, enfisema, enfermedad mixta EPOC-asma, etc. En un intento de evitar esta confusión y
de simplificar al máximo el diagnostico de la EPOC, las normativas de la Sociedad Americana y Europea de respiratorio, SEPAR-ALAT, GesEPOC y GOLD han
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establecido como criterio diagnostico de EPOC una reducción por debajo de
0,70 en el cociente entre la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espirado máximo en el primer segundo (FEV1) tras broncodilatadores (1-3). Este hallazgo funcional es muy inespecífico y puede observarse en otros procesos como el
asma o las bronquiectasias por lo que para realizar un diagnóstico definitivo de
EPOC este valor espirométrico siempre deberá valorarse en un determinado contexto clínico. Esto es especialmente importante en pacientes de edad avanzada
(situación habitual en pacientes con EPOC) ya que en este grupo de edad el
35% de los sujetos completamente sanos mayores de 70 años y el 50% de los
sujetos sanos mayores de 80 años pueden presentar valores del cociente por debajo del 70%. El uso de criterios funcionales ajustados por edad como el límite
inferior de la normalidad genera importantes dudas, por lo que la utilidad de su
implementación en la práctica clínica no está adecuadamente establecida (4).
A pesar de estas limitaciones el diagnostico de EPOC siempre deberá basarse en la espirometría (sin espirometría no puede establecerse nunca el diagnóstico de EPOC). Sin embargo para completar correctamente este diagnóstico,
los hallazgos de la espirometría deben valorarse conjuntamente con los síntomas, y con las características y complicaciones del paciente, sin olvidar que
otras enfermedades que pueden presentarse simultáneamente pueden modular el
impacto de la enfermedad.
Una vez realizada la espirometría deberemos valorar al paciente. En España existe una iniciativa que intenta orientar el manejo clínico en función del
perfil del paciente (GesEPOC) (1); la reciente publicación de la guía GOLD (2),
con otro planteamiento, ha generado dos corrientes de opinión. Sin embargo,
GOLD podría haberse quedado excesivamente corto en su planteamiento. Desde
hace cinco décadas sabemos que existen diferentes tipos de pacientes con características bien diferenciadas para el mismo nivel de FEV1. Los tres perfiles clínicos clásicos de pacientes EPOC son actualmente válidos: 1) uno de predominio enfisematoso, 2) otro de predominio bronquitis crónica y 3) un tercero que
comparte características comunes con el asma. Además de presentar características diferentes en fase estable, las exacerbaciones pueden ocurrir en todos los
grupos pero también con diferentes características. De este modo, una vez establecido el diagnóstico de EPOC con espirometría, es necesario identificar el perfil clínico de nuestro paciente, ya que para similares valores de FEV1 el tratamiento puede ser diferente, especialmente a la hora de prevenir complicaciones
(control del riesgo).
Gravedad. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
continúa siendo un parámetro importante para la clasificación de la gravedad
(Tabla 1). Sin embargo, en los últimos años se han descrito nuevas variables
con capacidad pronóstica que se han ido incorporando en la toma de decisio-
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Tabla 1
Clasificación de la gravedad de la limitación al flujo aéreo en la EPOC
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Valorar la limitación al flujo aéreo mediante FEV1 post-broncodilatador
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• Grado 1
Leve
FEV1 ≥80%
teórico
• Grado 2
Moderada
FEV1 <80% y ⱖ50%
teórico
• Grado 3
Grave
FEV1 <50% y ⱖ30%
teórico
• Grado 4
Muy grave
FEV1 <30%
teórico
nes y en el enfoque terapéutico de la enfermedad. Actualmente las recomendaciones terapéuticas basadas solo en el FEV1 carecen de sentido.
Como se comentó previamente, los síntomas de la EPOC (tos, expectoración y disnea) son inespecíficos y comunes a otras enfermedades, por lo que tienen escasa sensibilidad para realizar el diagnóstico; sin embargo pueden ser
muy importantes en el impacto que la enfermedad puede tener en un determinado paciente. La disnea limita las actividades que requieren esfuerzo físico y puede llegar a producir incapacidad funcional. Su medición mediante la escala
MRC (Tabla 2) es recomendable en todos los pacientes. Es necesario conocer
que la relación entre la magnitud de la disnea, el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida y el nivel de obstrucción (FEV1) es bajo, por lo que para
evaluar globalmente al paciente se han propuesto otros sistemas de valoración.
Los cuestionarios que analizan la calidad de vida del paciente o el impacto de la enfermedad en sus actividades de la vida diaria se han popularizado
en proyectos de investigación pero no en la práctica clínica. Existen múltiples
cuestionarios genéricos, específicos o autoadministrados que pueden aportar información adicional relevante en determinados contextos como los ensayos clínicos (cuestionario St Georges, Chronic Respiratory Questionanaire (CRQ), Clini-
Tabla 2
Escala MRC (Medical Research Council)
Grado
Dificultad respiratoria
0
Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
1
Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.
2
Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando
en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar
en llano al propio paso.
3
Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de
andar en llano.
4
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse
o desvestirse.
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cal COPD Questionnaire (CCQ), etc.). Su utilidad clínica, incluyendo el más reciente (CAT) no está adecuadamente establecida en condiciones de práctica clínica habitual (5).
Existen varios índices que tienen como objetivo valorar la enfermedad incorporando diversas variables que individualmente tienen valor pronóstico. Como
ocurre con BODE, la utilidad práctica de estos índices (DOSE, ADO, BODEX,
etc.) no está adecuadamente establecida; sin embargo los diversos componentes
de esos índices (peso, disnea, exacerbaciones, grado de obstrucción, tabaquismo, etc.) sí que deben recogerse de forma sistemática en la historia del paciente
ya que, junto al FEV1 van a ser claves en el enfoque terapéutico.
Como se verá posteriormente, tanto GesEPOC (1) como GOLD (2) contemplan en sus recomendaciones una propuesta de valoración multidimensional de
la gravedad.
Varios estudios han demostrado la existencia de una relación entre las
exacerbaciones (en especial las que cursan con hospitalizaciones) y el aumento
de la mortalidad, por lo que siempre deben recogerse en la historia clínica de
estos pacientes. Desde el punto de vista funcional, la medición de los volúmenes pulmonares estáticos permite valorar el grado de hiperinsuflación pulmonar
y/o atrapamiento aéreo. Estos parámetros, no incluidos en BODE, tienen capacidad pronóstica independiente y guardan una relación más estrecha con la
disnea y la intolerancia al ejercicio que la obstrucción al flujo aéreo. La capacidad inspiratoria, determinada mediante una espirometría lenta, es un parámetro sencillo de obtener y reproducible, y proporciona una estimación indirecta
de la magnitud de la hiperinsuflación. También desde el punto de vista funcional el test de difusión del monóxido de carbono se ha correlacionado con la
gravedad del enfisema pulmonar, pudiendo ser de utilidad para predecir el
grado de tolerancia al ejercicio. Si es factible, la realización del test de marcha de 6 minutos nos aporta una excelente visión integral de la situación funcional del paciente.
Finalmente, a la hora de valorar la gravedad de un paciente con EPOC,
además de intentar identificar los distintos perfiles clínicos (fenotipos), también
tendremos que diagnosticar las posibles enfermedades asociadas, ya que pueden ser claves en la evolución clínica y en la mortalidad de estos pacientes.
Pruebas complementarias. En el diagnóstico inicial de la EPOC (no
en el seguimiento de esta enfermedad), las siguientes pruebas complementarias
aportan importante información (1,2).
1. Radiografía simple de tórax: Siempre debe solicitarse para la valoración inicial, pero en el seguimiento de la enfermedad tan sólo estará indicada cuando se quieren descartar posibles complicaciones, ante la presencia de
disnea inexplicada de origen brusco, cuando cambia el patrón de la tos o apa-
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rece un esputo hemoptoico (neoplasia), o ante la sospecha de neumonía. Puede
ser normal en la mayoría de los casos, pero en fases avanzadas de la EPOC
puede mostrar signos de hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia, que sugieren la presencia de enfisema. También pueden detectarse bullas, zonas radiolucentes o signos de hipertensión arterial pulmonar. La sensibilidad es baja para detectar la enfermedad (del 50% en los pacientes con
obstrucción moderada-grave). La lectura sistemática de la radiografía de tórax
es muy útil para la detección de enfisema.
2. Análisis de sangre. El hemograma no suele afectarse, a menos que
se presenten complicaciones. La leucocitosis con neutrofilia aparece en las agudizaciones de causa infecciosa. Una leucocitosis leve puede ser debida al tabaquismo activo o al tratamiento con corticoides. La poliglobulia es proporcional a
la gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. Es frecuente la
presencia de anemia normocítica-normocrómica. Además, se recomienda determinar la concentración plasmática de α-1-antitripsina en todo paciente con
EPOC, al menos en una ocasión (6).
3. Pulsioximetría. Es la medida no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre arterial. No sustituye a la gasometría. Es útil
en la valoración de la sospecha de hipoxemia, ya sea en los pacientes muy graves o en el manejo de las agudizaciones.
4. Prueba de la marcha de los 6 minutos. Es la distancia recorrida caminando durante 6 minutos por terreno llano y al paso habitual del paciente, deteniéndose cuando esté fatigado. Representa una parte fundamental
del índice BODE, y su resultado ha mostrado tener una excelente correlación
con la morbilidad, es un valor de referencia de la capacidad de tolerancia a esfuerzos submáximos y ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia o
de la tasa de reingresos hospitalarios por exacerbación.
5. Tomografía computarizada de tórax. La tomografía computarizada (TC) de tórax permite evaluar los cambios patológicos en la estructura pulmonar asociados a la EPOC y separar los diversos fenotipos de la EPOC de
acuerdo a la contribución de la enfermedad de la vía aérea o del enfisema. La
gravedad de la disnea correlaciona con la medida cuantitativa del enfisema y
del grosor de la vía aérea en la TC y la tos y sibilancias correlacionan con el
grosor de la vía aérea. También las vías aéreas engrosadas se asocian con síntomas de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes. Por último la extensión
del enfisema medido por TC cuantitativa se correlaciona con la pérdida de función pulmonar y con mayor mortalidad.
6. Otras pruebas complementarias. Se muestran en la Tabla 3, y
se indicarán dependiendo de la evolución del paciente y de su nivel de gravedad.
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Tabla 3
Pruebas complementarias en el estudio del paciente con EPOC
Gasometría arterial
Volúmenes pulmonares
Transferencia del CO
Alfa-1 antitripsina sérica
TAC torácico
Prueba de la marcha de 6 minutos
Presiones máximas
inspiratoria/espiratoria
Pulsioximetría nocturna
Electrocardiograma
Ecocardiograma
•
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•
Grado de obstrucción bronquial III y IV o FEV1 < 1 litro
Disnea MRC 3-4
Signos de hipertensión pulmonar y/o. Cor pulmonale
Hematocrito > 55%
Cianosis y/o pulsioximetría <92%
Sospecha de componente restrictivo
Grado de obstrucción bronquial III y IV para estudio de
hiperinsuflación pulmonar
Grado de obstrucción bronquial III y IV
Hipoxia o disnea intensa, no proporcional al grado de
obstrucción
Estudio de enfisema
Menores de 45 años y/o historia familiar de EPOC
Descartar otras neumopatías asociadas (bronquiectasias,
estudio de enfisema)
Calcular el BODE
Grado de obstrucción bronquial III-IV
Valoración previa a rehabilitación respiratoria
Indicación de oxígeno líquido
Sospecha de miopatía-neuropatía asociada
Valoración previa a rehabilitación respiratoria
Sospecha de desaturación durante el sueño o síndrome
de apnea-hipopnea del sueño
Grado de obstrucción bronquial III y IV
Cor Pulmonale
Sospecha de hipertensión pulmonar - Cor Pulmonale
Sospecha de cardiopatía asociada o TEP
TEP: Tromboembolismo pulmonar
IMPORTANCIA DE LAS COMORBILIDADES
Los pacientes con EPOC presentan frecuentemente efectos extrapulmonares, como pérdida no intencionada de peso, miopatía y un aumento de los parámetros de inflamación sistémica. También presentan un aumento de enfermedades crónicas asociadas, conocidas como comorbilidades, entendidas como la
presencia de una o varias enfermedades reconocidas que coexisten, en este caso, con la EPOC (1,2,7). Conllevan un elevado riesgo individual e inciden de forma muy significativa en la calidad de vida percibida por el paciente.
En su revisión de 2011, la iniciativa GOLD recomienda explícitamente que
la evaluación de la EPOC debe hacerse midiendo los síntomas del paciente,
el riesgo futuro de agudizaciones, la gravedad de la obstrucción medida por la
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espirometría, y, por primera vez, por la identificación de las comorbilidades.
GesEPOC también hace especial hincapié en este aspecto (1,2).
Esta recomendación se debe a que se ha podido observar con frecuencia
una mayor comorbilidad en los pacientes con EPOC que en la población general. Además, la comorbilidad es un determinante fundamental del pronóstico y
se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con EPOC.
Un ejemplo, en un estudio descriptivo realizado en atención primaria
con 2.699 pacientes con diagnóstico reciente de EPOC se observó que la
cardiopatía era 4 veces más frecuente en estos pacientes que en población
general. También se observó una mayor prevalencia de enfermedad psiquiátrica (8).
En un estudio realizado en Andalucía (9) se observaron los procesos comórbidos más frecuentemente asociados con la EPOC como causa de ingreso.
(Tabla 4). A pesar de no existir un criterio para medir la comorbilidad de manera objetiva, el Índice de Charlson (10) es el más aceptado, sirviendo para establecer comparaciones entre diferentes estudios de forma objetiva. Este índice
contempla las diferentes morbilidades asociadas a la EPOC y en la Tabla 5 se
muestra el sistema para establecer dicho índice. Una desventaja de este índice
con respecto a la EPOC es que no tiene en cuenta algunas comorbilidades frecuentes en quienes la padecen, como la anemia, la miopatía, el índice de masa
corporal (IMC) disminuido o el síndrome de apneas-hipopneas del sueño
(SAHS).
Además, la presencia de EPOC aumenta el riesgo de ingreso por
otras patologías. En un estudio de seguimiento de 1.522 pacientes con
EPOC se apreció un incremento del riesgo de hospitalización respecto de
Tabla 4
Comorbilidades en pacientes con EPOC
Comorbilidad
Porcentaje
HTA
28,4-24,8%
Diabetes Mellitus
25,7-19,5%
Arritmias supraventriculares
17,2-11,7%
Insuficiencia cardiaca
20,4-10,3%
Cardiopatía isquémica
16,5-11%
Obesidad
7,2-9,2%
Anemia
5,8-2,5%
Alcoholismo
4-4,2%
Alteraciones del sueño
1,9-6,5%
Insuficiencia renal crónica
3,3-2,3%
Neumonía
1,8-3%
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Tabla 5
Índice de cormobilidad de Charlson
– Sumar 1 punto por cada una de las siguientes enfermedades
• Cardiopatía isquémica
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad vascular periférica
• Enfermedad vascular cerebral leve
• Demencia
• EPOC
• Enfermedad del tejido conectivo
• Úlcera péptica
• Enfermedad hepática leve
• Diabetes en tratamiento farmacológico
• Insuficiencia renal leve
– Sumar 2 puntos por cada una de las siguientes enfermedades
• Hemiplejía
• Insuficiencia renal con creatinina >3 mg/dl en diálisis
• Diabetes con neuropatía o retinopatía
• Neoplasia
• Leucemia
• Linfoma
– Sumar 3 puntos por:
• Cirrosis Hepática con hipertensión portal
– Sumar 6 puntos por:
• Cáncer sólido con metástasis
• SIDA
los sujetos controles sin EPOC como consecuencia de infecciones, cáncer,
enfermedades psiquiátricas y, especialmente, enfermedad cardiovascular,
cuyo riesgo de ingreso se incrementó al doble si el paciente presentaba
también EPOC (11).
MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: CUESTIONARIOS DEL ESTADO
DE SALUD DEL PACIENTE
La importancia del modelo biopsicosocial en el enfermar ha impulsado la
búsqueda de modelos para estudiar áreas hasta ahora no incluidas en el control
de enfermedades crónicas como la EPOC. Es frecuente la disociación entre lo
que el médico valora como importante y lo que el paciente cree imprescindible
para su bienestar. Se pasa así de un modelo centrado en la supervivencia a
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otro basado en la calidad de vida (CV) relacionada en la salud (CVRS). En su
valoración influyen múltiples factores, como son la forma de vivir la enfermedad,
las creencias personales, el nivel de educación, el apoyo familiar y social, el nivel socioeconómico y la situación laboral, entre otros.
Existen diferentes test de calidad de vida, unos de tipo genérico (comparan entre enfermedades o pacientes, “Sickness Impact Profile“ “Nottingham Health Profile”), y otros específicos (útiles para enfermedades concretas, o poblaciones determinadas, “Chronic Respiratory Disease Questionnaire –CRQ–”, “St
George´s Respiratory Questionnaire –SGRQ–”, o “COPD Clinical Questionnaire
–CCQ–“). En general comprenden preguntas referidas a síntomas, capacidad
funcional física o psicológica y percepciones globales sobre la salud y el bienestar. Han sido ampliamente utilizados en EPOC, especialmente el SGRQ, y están
adaptados al castellano, pero su implementación es larga, con sistemas de puntuación complicados y de difícil aplicación en la práctica diaria de atención primaria.
Recientemente se ha presentado un nuevo cuestionario, el CAT (COPD Assessment Test) (5). Se trata de un test breve, formado por 8 items, para medir el
estado de salud del paciente con EPOC, lo que permite facilitar la evaluación
clínica de la enfermedad (Figura 1).
Los test de CVRS presentan algunas limitaciones. Un ejemplo es que actualmente algunos tratamientos muestran beneficio en áreas concernientes a la
CVRS sin mejorar la función pulmonar, lo que hace ineludible emplearlos para
confirmar y objetivar el beneficio de aquéllos. Así, la disnea correlaciona mejor
con la CV que con cualquier otro parámetro fisiológico, siendo mejor predictor
de CV que la función pulmonar en la EPOC. La tolerancia al ejercicio tiene también mejor correlación con la CV que con el FEV1.
Los aspectos emocionales relacionados con la EPOC representan un aspecto importante a tener en cuenta en el seguimiento del paciente en atención
primaria por la gran influencia en su CV. La depresión en pacientes con
EPOC se correlaciona con bajas puntuaciones en los cuestionarios que miden
la CVRS. El riesgo de presentar depresión de pacientes con EPOC es 2,5 veces mayor que en la población general, y se ha observado también un aumento de mortalidad en pacientes con EPOC y depresión, mortalidad que
puede llegar a ser de casi el doble de la observada en pacientes sin esta enfermedad.
De la misma forma, la prevalencia del trastorno de ansiedad generalizada
es tres veces superior en pacientes con EPOC frente a la población general, y la
prevalencia de trastorno de pánico es más de cinco veces superior en pacientes
con EPOC que en pacientes sin ella.
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ACTUALIZACIONES
El Médico
Figura 1. Cuestionario CAT: realización del COPD Assessment TestTM (CAT).
Puntos Clave
• Sin una espirometría con un cociente FEV1/FVC post-broncodilatador menor
de 0,70 no puede establecerse el diagnóstico de EPOC.
• Los valores del FEV1 solo permiten conocer la gravedad funcional. Para conocer la gravedad real de un paciente es necesario un abordaje integral
que incluya síntomas, función pulmonar, exacerbaciones y enfermedades
asociadas.
• En la historia clínica es necesario recoger las principales variables que se
ha demostrado que tienen valor pronóstico y que deben ser revaloradas periódicamente si la evolución clínica del paciente no es favorable (tabaquismo, FEV1, disnea, exacerbaciones, enfermedades asociadas).
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El Médico
Puntos Clave
El paciente con EPOC en la consulta hoy
• Las manifestaciones clínicas de la EPOC (tos, expectoración y disnea en fases avanzadas), son inespecíficas, no son constantes en todos los casos y
tampoco se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.
• Las comorbilidades en los pacientes con EPOC conllevan un elevado riesgo
individual e inciden de forma muy significativa tanto en la calidad de vida
percibida por el paciente, como en su pronóstico.
• El Índice de Charlson se utiliza para medir la comorbilidad de manera objetiva, y permite establecer comparaciones entre diferentes estudios de forma
objetiva.
• Medir la calidad de vida relacionada con la salud (CV) en el paciente con
EPOC permite estudiar adecuadamente el impacto de diferentes intervenciones terapéuticas.
• La depresión y la ansiedad son más frecuentes en pacientes con EPOC, y
representan un aspecto importante a tener en cuenta en el seguimiento por
su gran influencia en la CV del paciente.
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Tratamiento de la EPOC
REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO
El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de
EPOC. Se considera responsable del 80-90% de los casos en nuestro entorno. Sin
embargo, sólo el 20-25% de los fumadores desarrolla una EPOC clínicamente significativa (fumadores “susceptibles”). Ante la imposibilidad de saber qué pacientes
desarrollarán enfermedad pulmonar y cuáles no, el consejo antitabaco debe realizarse de forma general y sistemática. Según los datos de consumo de tabaco en
nuestro país, en un cupo medio de Atención Primaria de 2.000 pacientes habrá
700 fumadores y, de ellos, posiblemente 140 con esta enfermedad.
El cese del tabaquismo es la intervención más efectiva y rentable para reducir el riesgo de desarrollar EPOC y disminuir su progresión. Es importante tener en cuenta que el abandono del tabaco no es un hecho puntual, sino que es
un proceso que tiene lugar a lo largo del tiempo, y a causa de este proceso,
existen numerosas oportunidades para que los profesionales sanitarios puedan
intervenir.
Dejar de fumar tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad, incluso en pacientes con EPOC grave. El abandono del tabaco, a cualquier edad y en cualquier estadio de gravedad, reduce el riesgo de desarrollar
cáncer y enfermedades cardiovasculares y aumenta claramente la calidad de vida de los pacientes con EPOC (12).
Se ha comprobado que estrategias de intervención breve, reducen considerablemente la prevalencia de tabaquismo en los pacientes. Una breve intervención de unos dos a cinco minutos, consistente en un consejo, apoyado con
material informativo y seguimiento, proporciona resultados entre 5-10% de abstinencia al año. Una intervención más amplia, combinando el consejo sanitario,
material informativo, seguimiento, terapia farmacológica y apoyo conductual,
mejora significativamente los resultados de la abstinencia.
Todas las formas de tratamiento sustitutivo con nicotina, incluyendo chicles,
inhaladores, parches transdérmicos y comprimidos, han demostrado un incremento de las tasas de abstinencia a largo plazo y son más efectivas que el placebo.
Se puede concluir que en aquellos pacientes con EPOC que no han dejado de fumar, cuando sea posible y apropiado, se debe combinar el consejo antitabáquico y el tratamiento farmacológico (13,14).
Es conocido también que el tabaquismo está muy extendido entre los jóvenes. La edad de inicio al consumo se sitúa alrededor de los 13 años, motivo
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ACTUALIZACIONES
El paciente con EPOC en la consulta hoy
El Médico
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por el que principalmente desde atención primaria se debe abordar directamente el problema, por supuesto en estrecha colaboración con todas las instituciones
sanitarias del país. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006,
entre los jóvenes de 16 a 24 años fuman el 33%, lo que significa que aproximadamente 1,7 millones de jóvenes españoles son fumadores. Fuman el 34,4%
de las chicas y el 32,1% de los chicos. Por otro lado, el 29,5% de la población
adulta fuma (26,4% de manera regular y el 3,1% esporádicamente), con una
tendencia temporal clara hacia una disminución del consumo, muy marcada en
varones (ha pasado del 42,1 al 31,6% de 1997 a 2006) y menor en mujeres
(del 24,8 al 21,5%).
Teniendo en cuenta que anualmente entre el 70-80% de la población adulta acude a la consulta de atención primaria, el médico de familia y el personal
de enfermería poseen un papel fundamental en la prevención, detección y tratamiento del tabaquismo (15). Hay que estar preparados para ayudar a los pacientes a superar ésta adicción y dar respuesta a los problemas planteados a lo
largo de todo el proceso, incluida la recaída, que constituye un reto asistencial
continuo e ineludible. La proporción de las recaídas en las personas que logran
dejar de fumar es muy alta. Se calcula que en el primer mes de la fase de abstinencia se produce el 50% de los casos, llegando al 60-70% durante el primer
año.
El protocolo de intervención para ayudar a dejar de fumar podría consistir
básicamente en seis puntos (16-18):
1. Todo paciente que acude a consulta médica (prevención primaria), independientemente de la causa, debería ser interrogado sobre consumo de tabaco, registrándolo en su historia clínica:
• Si el paciente nunca ha fumado, debe ser felicitado y animado a continuar sin fumar.
• Si es exfumador, debe ser felicitado y animado a mantener su abstinencia.
• Si es fumador pasamos al siguiente punto (prevención secundaria).
2. Intentar averiguar la motivación y el grado de dependencia (resumiendo los test de Richmond y de Fagerström, respectivamente), mediante cuatro preguntas:
• ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
• ¿Cuánto tiempo tarda en encender el primer cigarrillo del día desde
que se despierta?
• ¿Quiere dejar de fumar?
• ¿Fijaría una fecha para dejarlo antes de 30 días?
3. Si no fija fecha, se realizará una intervención mínima basada en el
consejo motivador para ayudar a avanzar en el proceso de cambio, y se pro-
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gramará un seguimiento en sucesivas visitas (sólo el consejo médico es una de
las intervenciones preventivas de mejor relación coste-efectividad).
4. Si fija fecha, pero no cree que necesite ayuda, felicitarle por ello y animarle a intentarlo. En todos los casos, se deben aclarar las dudas y temores del
paciente y facilitar material de apoyo para dejar de fumar.
5. Si fija fecha pero necesita ayuda, se realizará una intervención avanzada de apoyo y un seguimiento programado de la abstinencia.
6. Si el paciente se mantiene abstinente durante un año, pasará a ser considerado como exfumador. Si recae, hacerle ver que esto también forma parte
del proceso y animarle a realizar un nuevo intento.
Por lo tanto, el desarrollo de un plan de ayuda al fumador en atención primaria es efectivo y factible, si bien es necesario intensificar el seguimiento en
los primeros meses, ayudando a aceptar las recaídas como parte del proceso. Y
conviene recordar que la evidencia demuestra que la intervención conjunta, psicológica y farmacológica, tiene una eficacia superior a la intervención por separado (13,19).
TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE
Medidas generales
La supresión del tabaco es la intervención más importante para evitar la
aparición de la enfermedad y para impedir su deterioro en el paciente ya diagnosticado. Independientemente de que puedan utilizarse medidas de apoyo psicológico, en pacientes sensibilizados y motivados para dejar de fumar, pero
con alto grado de dependencia, es aconsejable introducir medidas específicas,
ya sea terapia sustitutiva con nicotina, bupropion o varenicline. No está adecuadamente establecida la utilidad de otros fármacos como la clonidina o ansiolíticos. Tampoco existe evidencia científica, más allá del efecto placebo, que aconseje el uso de otras medidas como acupuntura o hipnosis (20).
Con el fin de prevenir las agudizaciones, se recomienda la administración
anual de vacuna antigripal, dado que condiciona una disminución de la morbilidad durante los períodos epidémicos. La utilidad de la vacuna antineumocócica
en estos pacientes está menos contrastada aunque se recomienda su uso. No
existe evidencia científica que permita recomendar el uso de inmunomoduladores.
Tratamiento farmacológico
Broncodilatadores. La EPOC se define como una enfermedad parcialmente
reversible. La mayor parte de los pacientes con EPOC responden favorablemen-
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El paciente con EPOC en la consulta hoy
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te al tratamiento con broncodilatadores, aunque la mejoría de la disnea y/o tolerancia al esfuerzo no siempre se correlaciona con los cambios espirométricos.
De hecho, en la práctica, en pacientes con prueba broncodilatadora negativa
puede haber respuestas clínicamente relevantes que se justifican por cambios en
el volumen pulmonar al final de la espiración. Por este motivo, en la elección de
un fármaco broncodilatador es necesario valorar no sólo el grado de reversibilidad, sino también el alivio sintomático que el fármaco produce en el paciente,
lo cual puede evaluarse de forma individualizada con una prueba terapéutica,
analizando, además de los cambios en FEV1, la mejoría en los síntomas y en la
tolerancia al esfuerzo. Con esta premisa, se debería iniciar el tratamiento con el
fármaco que presente una mayor eficacia, una posología más conveniente y una
menor incidencia de efectos secundarios (21).
Anticolinérgicos. Su mecanismo de acción es bloqueando los receptores muscarínicos del músculo liso de la vía aérea, inhibiendo de este modo el
tono vagal anticolinérgico. El grado de absorción es muy bajo, lo cual hace
que los efectos secundarios sean escasos. La principal limitación del bromuro
de ipratropio es su corta vida media. Esto hace que cuando la EPOC se presenta con síntomas persistentes su efecto terapéutico sea menos favorable que
el de los broncodilatadores de acción prolongada. Los fármacos con vida media prolongada pueden mejorar el cumplimiento del tratamiento; adicionalmente, si el efecto terapéutico (broncodilatador y broncoprotector) se mantiene sin
“baches” durante un tiempo más prolongado, el resultado final puede ser un
mejor control sintomático del paciente, que va a tener un impacto favorable en
los síntomas, en la tolerancia al esfuerzo y en su calidad de vida. Actualmente
el único anticolinérgico de larga duración (LAMA) disponible es tiotropio. Este
fármaco mejora los síntomas, la función pulmonar, la calidad de vida y reduce
las exacerbaciones y hospitalizaciones. Además mejora la eficacia de los programas de rehabilitación. En un estudio comparativo con salmeterol, tiotropio
fue superior en la reducción de exacerbaciones moderadas y graves (22). Por
este motivo tiotropio aparece de primera elección en 3 de los 4 grupos de pacientes de la nueva guía GOLD. Únicamente no es de primera elección en pacientes con síntomas esporádicos con bajo riesgo, donde los broncodilatadores
de corta duración siguen recomendándose “a demanda” para pacientes poco
sintomáticos. La eficacia del uso conjunto de anticolinérgico y LABA solo se ha
demostrado sobre síntomas y función pulmonar en estudios con períodos limitados de seguimiento.
Agonistas β2. Su principal mecanismo de acción es a través de la estimulación de los receptores beta de la vía aérea, originando un incremento del
AMPc intracelular, que al inhibir la fosforilación de la miosina y reducir el calcio
iónico intracelular, produce relajación del músculo liso.
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Los agonistas β2 de acción corta administrados por vía inhalatoria constituyen el tratamiento de elección en el alivio sintomático de una situación aguda,
gracias a su rapidez de acción. También pueden recomendarse su empleo a demanda para el alivio sintomático en el paciente con EPOC estable. En la actualidad están disponibles agonistas β2 de acción prolongada (salmeterol, formoterol), cuya acción se mantiene durante 12 h. Se ha demostrado que en pacientes
con EPOC su administración mejora la disnea y la calidad de vida. Actualmente
existe suficiente información que avala la utilidad y seguridad de estos fármacos, lo cual, unido a que por su vida media prolongada pueden mejorar el cumplimiento, hace que su empleo esté indicado en pacientes con síntomas persistentes.
Los llamados ultralabas (indacaterol) también son eficaces sobre los síntomas pero no han demostrado ningún beneficio sobre la pérdida de función pulmonar ni sobre la mortalidad, y su efecto sobre exacerbaciones no se ha valorado adecuadamente en estudios a medio y largo plazo (23).
Teofilina. Las principales normativas para el tratamiento de la EPOC
aceptan que las metilxantinas pueden incorporarse al tratamiento del paciente
con EPOC sintomático como fármacos de tercera línea, tras los anticolinérgicos
y combinación de agonistas-β2 inhalados con corticoide inhalado (CI), siempre
que con su introducción sea posible apreciar una significativa mejoría clínica sin
la aparición de efectos secundarios destacables. La acción terapéutica se observa con una concentración en sangre de 5 mcg/ml, y los efectos secundarios aumentan notablemente con niveles superiores a 15 mcg/ml, por lo que se aconseja utilizar este margen en la práctica clínica. Es necesario monitorizar los niveles
pico en sangre al menos una vez cada 6-12 meses, siempre que se cambie el tipo de preparado o cuando existan factores que puedan afectar su metabolismo.
Dado que una de las principales limitaciones de las metilxantinas son sus efectos
secundarios, que pueden aparecer incluso con niveles en el rango terapéutico,
es necesario conocer los múltiples factores que pueden afectar a su metabolismo, con el fin de ajustar la medicación si es preciso. Su uso ha disminuido en
países desarrollados tras la introducción de fármacos más eficaces y más seguros.
Roflumilast: es una nueva opción terapéutica con un mecanismo de acción antiinflamatorio, dirigida a pacientes con EPOC grave, signos de bronquitis
crónica y exacerbaciones frecuentes. El roflumilast es eficaz y seguro en estos
pacientes, independientemente de la toma concomitante de otros tratamientos
para la EPOC, por lo que se puede utilizar de forma aditiva a otras medicaciones (24, 25).
Corticoides inhalados. Las guías clínicas definen la EPOC como una
enfermedad con un componente inflamatorio en el parénquima pulmonar y en
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las vías aéreas. Este concepto, junto con la favorable respuesta de los CI en el
tratamiento del asma, originaron un interés por esta medicación en el control
funcional y sintomático del paciente con EPOC. A pesar de haberse descrito
efectos favorables sobre síntomas, exacerbaciones y calidad de vida, los resultados negativos sobre mortalidad del estudio TORCH y una mayor preocupación
sobre su seguridad a largo plazo cuando se usan a dosis elevadas desaconsejan su uso en monoterapia (26).
Glucocorticoides asociados a β2 agonistas. El uso de CI puede tener
un efecto complementario cuando se asocia con fármacos broncodilatadores. Actualmente existen datos que apoyan el uso de corticoides inhalados asociados a
un β2-agonista de larga duración, ya que esta asociación en pacientes con EPOC
moderada y grave produce una mejoría adicional de la función pulmonar y en
los síntomas, y una mayor reducción de las exacerbaciones. Su posicionamiento
actual en pacientes con un determinado valor de FEV1 asume que todos los pacientes con EPOC son similares si se ajustan por los valores del FEV1. Afortunadamente este es un concepto ya superado. Actualmente, el principal criterio para
establecer la indicación de CI asociados a un β2-agonista de larga duración en
la EPOC es una historia de exacerbaciones frecuentes (mayor o igual a 2 en un
año) o presentar características comunes con el asma, es decir, aquellos que presentan una reversibilidad relevante (no solo una única prueba broncodilatadora
con un incremento en el FEV1 del 12% y de 200 ml), eosinofilia en esputo o concentraciones elevadas de óxido nítrico en aire exhalado (27).
Cuando se prescriba esta asociación es necesario conocer que la evidencia disponible no permite demostrar ningún beneficio adicional con el uso de
dosis elevadas y sí que es posible demostrar una mayor incidencia de efectos
secundarios, no fácilmente evaluable por el clínico. Estos efectos adversos pueden ser especialmente graves cuando se usan de forma muy prolongada en pacientes con edad avanzada y enfermedades asociadas, rasgos característicos de
los pacientes con EPOC. Los datos de la literatura sugieren que las asociaciones
con dosis más reducidas de CI (budesonida-formoterol 320/9 o fluticasona-salmeterol 250/50) permiten un buen control de síntomas, una reducción de exacerbaciones y una mejoría en la calidad de vida similar a otras combinaciones
con dosis equipotentes más elevadas de corticoides inhalados (28).
Corticoides orales: pueden tener un efecto beneficioso en pacientes seleccionados, fundamentalmente en aquellos con características de asma. Sin embargo, la posibilidad de utilizar CI y sus efectos secundarios desaconsejan el
uso en la mayor parte de los pacientes. El uso de corticoides sistémicos en
EPOC estable se ha asociado con un incremento en la mortalidad, pero no se
puede establecer si se debe al propio tratamiento o a la mayor gravedad de los
pacientes.
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Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. Su eficacia no está
adecuadamente demostrada. Por este motivo, se recomienda que los pacientes
con enfisema pulmonar en quienes se detecte un déficit de alfa-1-antitripsina
sean remitidos a alguno de los centros participantes en el registro español con
el fin de que sean incluidos en el mismo y, eventualmente, poder participar en
ensayos clínicos controlados con terapia sustitutiva.
Otros tratamientos
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica: Cuando el
paciente con EPOC presenta insuficiencia respiratoria a pesar de un tratamiento
correcto, nuestro objetivo debe ser elevar la PaO2 por encima de 55-60 mmHg
con el fin de obtener una saturación suficiente en sangre arterial que impida la
hipoxia tisular. El tratamiento de elección de la insuficiencia respiratoria crónica
secundaria a EPOC es el aporte suplementario de oxígeno hasta alcanzar este
objetivo, preferentemente mediante cánulas nasales, un mínimo de 15-18 horas
diarias. Esta medida permite mejorar la supervivencia de estos pacientes.
En pacientes con EPOC estable, fallo ventilatorio e hipercapnia puede valorarse, de forma individualizada, la ventilación domiciliaria de forma no invasiva (VNI).
Mucolíticos y antileucotrienos: Se ha descrito que la n-acetilcisteína y
la carbocisteína pueden reducir el número de exacerbaciones, aunque el nivel
de evidencia sobre su utilidad real en la clínica es limitado, especialmente en
pacientes que ya tienen un tratamiento de base para su EPOC con broncodilatadores y/o corticoides inhalados. No existen estudios que justifiquen el empleo
de antileucotrienos en el tratamiento de la EPOC.
Rehabilitación: La rehabilitación respiratoria mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad funcional. Por ello se recomienda cuando el paciente sigue limitado por síntomas a pesar de un tratamiento farmacológico óptimo. La aplicación de programas domiciliarios de mantenimiento es una
alternativa válida desde las fases iniciales de la enfermedad. Si no es posible
acceder a un programa estructurado de rehabilitación pulmonar, es preciso recomendar a todos los pacientes que realicen regularmente una actividad física
ajustada a su situación funcional. Tanto los programas de rehabilitación como
las recomendaciones de actividad física diaria deben incluir ejercicio de extremidades inferiores y superiores.
Tratamiento quirúrgico: Las principales indicaciones de la cirugía en
la EPOC son las bullas gigantes de enfisema rodeadas de parénquima pulmonar
sano y el enfisema heterogéneo en el que se ha agotado el tratamiento médico.
La bullectomía está indicada cuando existen bullas que ocupan más de un tercio
de un hemitórax, rodeadas de parénquima pulmonar sano y comprimido. La me-
23
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joría obtenida con la cirugía se puede mantener durante varios años. La cirugía
de reducción de volumen disminuye el grado de hiperinsuflación pulmonar, lo
que se traduce en una mejoría mecánica del diafragma y de la pared torácica.
Esta técnica puede ofrecer beneficios en la supervivencia y en la calidad de vida de pacientes rigurosamente seleccionados con enfisema de distribución heterogénea y con escasa mejoría tras un programa de rehabilitación (29). El trasplante pulmonar sólo debe valorarse en pacientes jóvenes con grave limitación
clínica y funcional a pesar de un tratamiento correcto.
El paciente con EPOC en la consulta hoy
VARIAS GUÍAS CLÍNICAS, DIVERSAS OPCIONES TERAPÉUTICAS PERO
¿CÓMO TRATO A MI PACIENTE?
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Si el paciente sólo tiene disnea ocasional, dejar de fumar, realizar actividad física de forma regular, la vacunación antigripal y neumocócica y un broncodilatador pueden ser suficientes. Si a pesar del tratamiento broncodilatador persiste con síntomas, presenta un rápido deterioro funcional, exacerbaciones
frecuentes, o tiene una gran variabilidad en su obstrucción, está indicado introducir un tratamiento con corticoides inhalados asociados a un beta-2 agonista de
larga duración, independientemente del valor de FEV1 basal. Si el paciente presenta características mixtas con el asma esta combinación de corticoide inhalado
y beta2 agonista debe ser la opción inicial. En pacientes con bronquitis crónica
el uso de roflumilast puede ser una opción terapéutica asociado a un broncodilatador o a un tratamiento combinado con corticoides inhalados si el paciente no
está adecuadamente controlado. Establecer una prescripción utilizando puntos de
corte del FEV1 en un 50% o en un 60% sólo sirve para establecer pautas generales, pero aplicar estos criterios de forma estricta en nuestra práctica clínica puede generar decisiones erróneas en un determinado paciente, que repercutirán negativamente en su estado de salud. En los pacientes más graves, sólo un amplio
conocimiento de nuestro arsenal terapéutico (rehabilitación, fármacos, oxigenoterapia, soporte ventilatorio, técnicas endoscópicas, cirugía, etc.) y saber que el estado de salud de nuestro paciente puede estar condicionado por enfermedades
asociadas, nos permitirá un manejo óptimo. En los próximos años tendremos a
nuestra disposición una gran cantidad de nuevos fármacos, la mayoría β2-agonistas y anticolinérgicos de larga duración, pero no se esperan avances terapéuticos
que cambien drásticamente nuestra forma de tratar la EPOC. Posiblemente ese
cambio sólo venga cuando cambiemos “drásticamente” nuestra forma de entender la EPOC, lo cual pasa necesariamente por entender mejor todo lo que acontece en nuestros pacientes, más allá de los cambios en el FEV1. La introducción
del concepto de riesgo por GOLD y la identificación de diferentes perfiles clínicos
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de pacientes en GesEPOC supone un importante avance en este sentido. Finalmente, no hay que olvidar que la mayor parte del tratamiento de la EPOC es por
vía inhalatoria. Esto hace que el inhalador pueda ser muy importante tanto en aspectos relacionados con el depósito del fármaco en la vía aérea como en la facilidad de uso. La mayor parte de estos dispositivos cumplen los requisitos mínimos
pero con diferencias entre los diferentes sistemas de inhalación. Por ejemplo, en
un estudio comparativo en pacientes con EPOC grave el sistema Turbuhaler utilizado con budesonida-formoterol proporcionó casi el doble de partículas finas y
muy finas comparado con el sistema Accuhaler (30, 31). Este sistema también fue
el preferido por los pacientes en un estudio español reciente (32).
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Definición y causas
Se considera una agudización toda situación con deterioro clínico y/o funcional agudo del paciente, caracterizada generalmente por un aumento de la
disnea, de la producción de esputo o del cambio de color del mismo (un esputo
purulento es muy sugerente de infección bacteriana), y que precisa un cambio
en la medicación habitual que controlaba los síntomas del paciente.
Pero los síntomas no son específicos y la causa de ese cambio también puede ser de origen no respiratorio (Tabla 6), aunque es cierto que las infecciones
Tabla 6
Diagnóstico diferencial ante un deterioro de síntomas en pacientes con EPOC
estable
Causas respiratorias:
– Agudización de EPOC
– Neumonía
– Neumotórax
– Embolia pulmonar
– Derrame pleural
– Carcinoma broncogénico
– Traumatismo torácico
Causas cardíacas:
– Insuficiencia cardíaca
– Arrítmias
– Cardiopatía isquémica descompensada
Otras:
– Obstrucción de vía aérea superior.
– Fármacos (sedantes, narcóticos, beta-bloqueantes no selectivos, etc.).
25
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respiratorias son la principal causa de agudización (el 75%). El 25% de ellas están originadas por virus y el 75% restante por bacterias (principalmente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y gérmenes atípicos como Chlamydia pneumoniae o, en menor medida, Mycoplasma
pneumoniae). En pacientes con EPOC más grave y, especialmente, cuando han sido ingresados, se observa un importante aumento de la presencia de infecciones
originadas por bacilos Gram negativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa.
El paciente con EPOC en la consulta hoy
Importancia clínica
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Las agudizaciones son un acontecimiento frecuente y potencialmente grave
que contribuye a un mayor deterioro de la función pulmonar, empeoran la calidad de vida y generan importantes costes, además de ser la causa más frecuente de ingreso hospitalario y de mortalidad en los pacientes con EPOC (33). No
son, por tanto, simples epifenómenos en la historia natural de esta enfermedad,
y por ello en la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) (1), adquieren una preponderancia vital en el nuevo abordaje por fenotipos. Por su importancia, debe
intentarse detectarlas lo antes posible y tratarlas adecuadamente. De la misma
forma, GOLD les otorga una importancia similar al grado de obstrucción bronquial que el paciente presenta.
Por todo ello, su aparición, la frecuencia con que se presentan, su lugar
de atención y su gravedad deben indagarse siempre en las visitas de seguimiento del paciente. Y uno de los criterios de control debe ser, precisamente, evitar
su aparición. Para ello, el adecuado manejo de la enfermedad, tanto desde el
punto de vista farmacológico como desde el no farmacológico, ha mostrado ser
la forma más eficaz de evitarlas.
Un dato a tener en cuenta en el seguimiento desde atención primaria es que
se ha observado, a partir de los registros de síntomas diarios, que el paciente sufre cerca de la mitad de estas descompensaciones sin llegar a acudir a su médico
(exacerbaciones no documentadas o no reportadas). Estos episodios, en general,
son más leves y habitualmente no precisan atención sanitaria ni un cambio en la
medicación regular, pero sí empeoran la calidad de vida relacionada con la salud, por lo que siempre deben indagarse en el seguimiento de los pacientes (34).
Los pacientes con EPOC presentan entre 1-4 exacerbaciones/año, con una
distribución muy variable. Algunas personas no las sufren, pero otras las presentan de forma repetida (fenotipo agudizador) (1), en ocasiones muy seguidas en
el tiempo, lo que plantea la duda de si realmente son nuevas exacerbaciones o
son resoluciones incompletas del episodio precedente. Para distinguir estas situaciones, GesEPOC establece las siguientes definiciones (35):
• Fracaso terapéutico: se define como un empeoramiento de síntomas
que sucede durante la propia agudización y que requiere un tratamiento adicional.
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La recuperación media después de sufrir una agudización es de aproximadamente 2 semanas No obstante, algunos pacientes no se recuperan de forma
completa hasta las 4-6 semanas.
• Recaída: Cuando se produce un nuevo empeoramiento de síntomas
entre la finalización del tratamiento de la agudización y las 4 semanas posteriores.
• Recurrencia: se produce cuando los síntomas reaparecen en un plazo
inferior a un año desde la agudización precedente, después de un período de
relativo buen estado de salud. Para ello se establece que deben haber transcurrido al menos 4 semanas después de completar el tratamiento de la agudización
previa o bien 6 semanas desde que se iniciaron los síntomas.
Diagnóstico
La sospecha clínica de una agudización de EPOC se establecerá cuando
el paciente esté adecuadamente diagnosticado con una espirometría, si presenta
un empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios y cuando no ha recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas.
A continuación se evaluará la gravedad siguiendo los criterios de
GesEPOC, consensuados por un amplio grupo de expertos (Tabla 7). Hecho
esto, sería muy importante para un adecuado tratamiento identificar la etiología.
Pero en un tercio de los casos no se llega a conocer. Entre el 50-70% de las
ocasiones, la causa de la exacerbación es la infección del árbol traqueobronquial. La contaminación ambiental puede ser la causante de entre el 5-10% de
las exacerbaciones.
Una historia clínica completa y el examen físico son elementos esenciales.
Particularmente importante es conocer cuál es la situación basal del paciente, especialmente el grado de disnea, los antecedentes de exacerbaciones previas, el
grado de limitación al flujo aéreo y la presencia de comorbilidades. Se deberá
valorar el color del esputo, porque ante un cambio de color la etiología posiblemente sea bacteriana. En la exploración física se deberá descartar signos y síntomas que confieran gravedad a la exacerbación como la presencia de inestabilidad hemodinámica, signos de fracaso de la musculatura respiratoria, la
encefalopatía hipercápnica. La obnubilación es el signo más orientativo de una
exacerbación muy grave. También es recomendable que se evalúe la saturación
arterial de oxígeno (SaO2).
Tratamiento en el domicilio o en el Centro de Salud
El tratamiento debe consistir en medidas generales (asegurar una buena
hidratación, respirar aire no contaminado y no fumar), y farmacológicas, que
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Tabla 7
Criterios para establecer la gravedad de la agudización de la EPOC
Agudización muy grave
(o amenaza vital)
Agudización grave
Agudización moderada
Adudización leve
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios:
– Parada respiratoria
– Disminución del nivel de consciencia
– Inestabilidad hemodinámica
– Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Se debe cumplir al menos 1 de los siguientes criterios, y ninguno de
los criterios de amenaza vital:
– Disnea 3-4 de la escala mMRC
– Cianosis de nueva aparición
– Utilización de musculatura accesoria
– Edemas periféricos de nueva aparición
– SpO2<90% o PaO2<60 mmHg
– PaCO2>45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)
– Acidosis respiratoria moderada (pH: 7,30-7,35)
– Comorbilidad significativa grave*
– Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc...)
Se debe cumplir al menos 1de los siguientes criterios, y ninguno de
los anteriores:
– FEV1 basal <50%
– Comorbilidad cardiaca no grave
– Historia de 2 o más agudizaciones en el último año
No se debe cumplir ningún criterio previo
mMRC: mMRC: escala de disnea modificada de la Medical Research Council.
El paciente con EPOC en la consulta hoy
*Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica grave, hepatopatía moderada-grave, etc.
28
deben individualizarse, pero que se basan fundamentalmente en la administración de broncodilatadores:
• Aumentar la dosis de beta-2 adrenérgicos de corta duración (o iniciar
el tratamiento con los mismos si no los utilizaba anteriormente), hasta un máximo de 4 inhalaciones cada 4 horas, preferentemente con cámara espaciadora.
• Incrementar, o asociar si no lo usaba, bromuro de ipratropio hasta 4 inhalaciones cada 4-6 horas, preferentemente con cámara espaciadora.
• Optimizar el tratamiento de las comorbilidades.
• Según los antecedentes del paciente (episodios anteriores, ingresos por
EPOC...) y su tratamiento de fondo (o cuando en el control clínico que debería
realizarse a las 48-72 horas para evaluar la evolución el paciente éste no ha
mejorado), se debe valorar la administración de corticoides orales (aproximadamente 0,5 mg/kg/día de prednisona durante 7-10 días). Reducen el número de
fracasos terapéuticos, el tiempo de hospitalización y el necesario para la recuperación (con las implicaciones económicas y personales que ello tiene), y ayudan a restablecer la función pulmonar más precozmente.
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• Las teofilinas no se recomiendan de forma sistemática en las agudizaciones de la EPOC en función de la evidencia disponible. La teofilina sólo debería usarse como tratamiento coadyuvante en caso de falta de respuesta a los
broncodilatadores.
Aunque el uso de antibióticos es una práctica generalizada, su valor en
las agudizaciones sigue siendo difícil de establecer. Los consensos nacionales e
internacionales han recomendado tener presente los criterios de Anthonisen, que
deberían evaluarse en todos aquellos pacientes con EPOC con una obstrucción
bronquial de moderada a grave o muy grave. Se podrían administrar antibióticos en caso de presentar dos o más de los siguientes criterios:
– Aumento de la disnea.
– Aumento de la cantidad del esputo.
– Aumento en la purulencia del esputo.
Actualmente se recomienda prescribir un antibiótico cuando el esputo es
purulento, pues traduce una posible infección bacteriana.
En la agudización moderada o grave, también estará indicado cuando en
ausencia de purulencia, exista incremento de la disnea y del volumen del esputo. Esto concuerda con la idea de aconsejar su uso ante la presencia de un esputo purulento y en los enfermos más graves, no dependiendo tanto de los síntomas del paciente. No justificaría, por tanto, el elevado número de antibióticos
usado en los pacientes con EPOC tratados en atención primaria. Pero, cuando
están indicados, deben utilizarse lo antes posible, con el objetivo de prevenir el
deterioro clínico que producen las agudizaciones.
Tratamiento farmacológico hospitalario
Además de las medidas generales y el oxígeno o VMNI si existe insuficiencia respiratoria, cuando un paciente acude a un centro hospitalario por
una exacerbación suele ser preciso administrar dosis elevadas de un broncodilatador de acción corta (salbutamol, terbutalina, ipratropio) (36-38). Cualquiera
de los sistemas disponibles (nebulizador, MDI, polvo seco) pueden ser válidos.
Siempre se intentará alcanzar la dosis óptima ajustando posteriormente en función de la evolución clínica del paciente. Una vez superada la fase aguda puede modificarse la medicación con la introducción de broncodilatadores de acción prolongada. Cuando ya se usan broncodilatadores por vía inhalatoria el
uso de aminofilina intravenosa no proporciona una mejora adicional y se asocia a la aparición de efectos secundarios, por lo que no se recomienda su uso
(Tabla 8).
Los episodios de exacerbación en pacientes con EPOC grave serán tratados con antibióticos que cubran los gérmenes más habituales (neumococo, hemofilus influenzae, moraxella catarralis). En España, la tasa de resistencias a
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Tabla 8
Tratamiento de la exacerbación de la EPOC en urgencias hospitalarias
El paciente con EPOC en la consulta hoy
• Oxigenoterapia para mantener saturación de O2 por encima del 90% (hasta conocer los
valores de la gasometría empezar con ventimask al 26-28%). Valorar ventilación mecánica no
invasora (VMNI) en casos de acidosis respiratoria.
• Tratamiento broncodilatador: aerosoles con salbutamol 0,5-1 ml (2,5-5 mcg) asociado a
ipratropio 250-500 mcg/2-4h, hasta estabilización clínica. Si la situación clínica del paciente
lo permite puede usarse salbutamol, terbutalina o ipratropio en cartucho presurizado con
cámara de inhalación.
• Prednisona o corticoide equivalente a una dosis inicial de 0,5 mg/Kg/6 horas.
• Antibióticos: Indicados en pacientes con EPOC grave, con sospecha de etiología infecciosa y
cuando existen signos de gravedad en ausencia de otra causa que lo justifique.
• Considerar heparinas de bajo peso en función de los factores de riesgo (insuficiencia
cardiaca, poliglobulia, obesidad, inmovilización superior a las 48 horas).
• Considerar protección gástrica en función de posibles factores de riesgo.
• Otras medidas de soporte: control de arritmias, hidratación, etc.
30
amoxicilina y macrólidos es muy elevada por lo que como primera opción deberían incluirse amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de tercera generación o
una quinolona de última generación (moxifloxacino o levofloxacino) (39). No
obstante, en el paciente con exacerbaciones frecuentes que hayan requerido el
uso de antibióticos y/o corticoides es preciso determinar la presencia de gérmenes gram negativos y de forma especial de pseudomona aeruginosa. En estos
casos será necesario obtener muestras de secreciones respiratorias para cultivo
y adecuar la antibioterapia a los tests de sensibilidad.
En las exacerbaciones que requieran ingreso hospitalario es necesario administrar corticoides desde el inicio. No está bien establecida cual es la dosis
más adecuada, aunque en situaciones de gravedad puede empezarse por una
dosis de hasta 0,5 mg/kg de metil-prednisolona cada 6 horas por vía sistémica
u otro corticoide equivalente. Una vez estabilizado el paciente debe valorarse
su supresión o reducción progresiva (40).
Criterios de alta hospitalaria. El alta hospitalaria se considerará
cuando se haya producido una mejoría clínica que permita alcanzar una situación próxima a la basal del paciente, cuando haya estabilidad clínica y gasométrica, y si el paciente es capaz de controlar su enfermedad en el domicilio,
aunque persistan la hipoxemia y/o la hipercapnia. Siempre será recomendable
una visita médica a las dos semanas siguientes al alta, ya que en este período
una cuarta parte de los pacientes puede presentar un empeoramiento. Cuando
el paciente requiera oxigenoterapia al alta, deberá solicitarse una gasometría
arterial cuando haya conseguido la situación de estabilidad con el fin de valorar oxigenoterapia crónica. La presencia de hipercapnia en el momento del alta
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
hospitalaria también requerirá un control estrecho, ya que ésta es una situación
con elevado riesgo de mortalidad en los meses inmediatos (3).
Puntos Clave
• La supresión del tabaco es la intervención más importante para evitar la
aparición de la enfermedad y para evitar su deterioro en el paciente ya
diagnosticado.
• Los broncodilatadores son el tratamiento farmacológico de primera línea en
pacientes sintomáticos.
• Las asociaciones de beta 2 agonistas con dosis moderadas de CI permiten,
con mayores niveles de seguridad, un buen control de síntomas, una reducción de exacerbaciones y una mejoría en la calidad de vida similar a combinaciones con dosis equipotentes mucho más elevadas de corticoides inhalados.
• La heterogeneidad de la EPOC exige una orientación terapéutica basada
en las características del paciente y no solo en los valores del FEV1.
• La exacerbación es aquel cambio clínico que conlleva un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios, más allá de su variación diaria y
es agudo en su inicio.
• Es necesario distinguir una nueva agudización de un fracaso terapéutico o
de una recaída.
• La principal intervención es optimizar la broncodilatación, aumentando la
dosis y/o frecuencia de los broncodilatadores de acción corta y rápida.
• Los antibióticos están especialmente indicados en presencia de esputo purulento.
• Se deberá emplear una pauta corta de corticoides sistémicos en las agudizaciones moderadas, graves o muy graves.
• Cuando un paciente con EPOC ingresa por una exacerbación, además de
las medidas generales y el oxígeno (o VMNI) si existe insuficiencia respiratoria, debe recibir dosis elevadas de broncodilatadores de acción corta hasta su estabilización.
• En las exacerbaciones de la EPOC que requieran ingreso hospitalario es necesario administrar corticoides desde el inicio.
• Los episodios de exacerbación en pacientes con EPOC grave serán tratados
con antibióticos que cubran los gérmenes más habituales (neumococo, hemofilus influenzae, moraxella catarralis) valorando la posibilidad de gérmenes gram negativos en pacientes más graves.
• El alta hospitalaria se considerará cuando haya estabilidad clínica y gasométrica y si el paciente es capaz de controlar su enfermedad en el domicilio.
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ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Guías y recomendaciones clínicas
en el manejo de la EPOC
El paciente con EPOC en la consulta hoy
FENOTIPOS EN EPOC
32
La EPOC es una enfermedad muy heterogénea y por ello no es posible categorizarla utilizando sólo el volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1). La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas
de los pacientes con EPOC. Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo clínico de la EPOC como “aquellos atributos de la enfermedad que solos o
combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a
parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al
tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)” (41).
La guía GesEPOC (1) propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado:
a. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica
b. Mixto EPOC–asma
c. Agudizador con enfisema
d. Agudizador con bronquitis crónica.
La importancia de establecer estos fenotipos es que el tratamiento se va a
dirigir por las características propias de cada paciente, en lo que constituye un
enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación, que
será modulado por la gravedad.
RECOMENDACIONES GesEPOC
Hasta hace pocos meses la clasificación de la gravedad de la EPOC se ha
venido haciendo teniendo en cuenta de forma casi exclusiva el grado de limitación al flujo aéreo, determinado por el valor del FEV1 postbroncodilatador. Y,
efectivamente, tanto el valor basal del FEV1 como su descenso anual, han demostrado ser buenos predictores de mortalidad y de morbilidad en estos pacientes.
Pero desde hace años se reconoce que esta forma de clasificar la gravedad
de la enfermedad conlleva importantes limitaciones y no permite estratificar adecuadamente a los pacientes, dado que no tiene en cuenta la percepción de los síntomas, la hiperinsuflación, las alteraciones nutricionales, la capacidad de realizar ejercicio o las agudizaciones e ingresos hospitalarios, entre otros aspectos que pueden
influir (además del FEV1) en el pronóstico de la enfermedad. Esta situación ha cam-
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
biado muy recientemente, y tanto GesEPOC como GOLD ya lo contemplan en sus
recomendaciones, proponiendo una valoración multidimensional de la gravedad.
ESCALAS MULTIDIMENSIONALES
Aglutinar las principales variables pronósticas en un mismo índice ha sido
propósito de estudio en los últimos años, generándose distintos índices. El primero de todos ellos, y el considerado de referencia, es el índice BODE (42). Integra
cuatro factores: B (“Body mass index”, índice de masa corporal –IMC–), O (obstrucción bronquial, FEV1), D (disnea, escala MRC) y E (capacidad de ejercicio,
distancia caminada en la prueba de la marcha de 6 minutos). Se trata por tanto
de una clasificación multidimensional que integra algunos de los aspectos más
relevantes de la EPOC (IMC, función pulmonar, disnea y tolerancia al ejercicio).
Proporciona información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad,
teniendo en cuenta también que un IMC reducido tiene valor pronóstico y que la
espirometría y la medición de la disnea deben, por tanto, ser rutinarias en la valoración del paciente en atención primaria (Tabla 9).
La agrupación de estas cuatro variables en un índice permite predecir mejor
que el FEV1 el riesgo de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias. En
su conjunto el índice BODE es más útil que el FEV1 como variable pronóstica.
La ponderación del índice BODE oscila entre 0 y 10 puntos, de menor a
mayor riesgo de mortalidad. Esta puntuación se agrupa en los siguientes cuatro
cuartiles, que determinan la supervivencia:
• Cuartil 1: 0–2 puntos (82% de supervivencia a los 52 meses)
• Cuartil 2: 3–4 puntos (69%)
• Cuartil 3: 5–6 puntos (60%)
• Cuartil 4: 7–10 puntos (25%)
Tabla 9
Índice BODE
Marcadores
Puntuación
0
1
2
3
FEV1(%)
ⱖ65
50-64
36-49
ⱕ35
ⱖ350
250-349
150-249
ⱕ149
Disnea (escala MRC)
0-1
2
3
4
IMC
>21
ⱖ21
Distancia recorrida en la prueba
de los 6 minutos marcha
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; MRC: escala modificada del Medical Research
Council; IMC: índice masa corporal.
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ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Se ha comprobado la utilidad de este índice en distintas situaciones clínicas como la predicción de agudizaciones, la asociación con ansiedad-depresión, la respuesta a la rehabilitación respiratoria o la cirugía de reducción de
volumen.
Aunque la determinación de los cuatro componentes del BODE es relativamente sencilla, la generalización del índice ha sido más lenta de lo esperado,
especialmente en atención primaria. Probablemente debido a la necesidad de
realizar la prueba de marcha de 6 minutos, que aunque de baja complejidad y
coste, exige disponibilidad de tiempo y un espacio adecuado para su realización. Por este motivo, algunos autores han propuesto la sustitución de esta prueba de ejercicio (E del índice BODE), por el registro de las exacerbaciones graves (Ex, de exacerbaciones graves), en lo que se denomina índice BODEx.
Ambos índices muestran un elevado grado de correlación y similar capacidad
pronóstica de mortalidad (Tabla 10).
El índice BODEx puntúa entre 0 y 9 puntos y se agrupa en los siguientes
cuartiles (de menor a mayor gravedad) (43):
• Cuartil 1: 0–2 puntos
• Cuartil 2: 3–4 puntos
• Cuartil 3: 5–6 puntos
• Cuartil 4: 7–9 puntos
El paciente con EPOC en la consulta hoy
NIVELES DE GRAVEDAD
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Siguiendo este principio de valoración multidimensional, GesEPOC propone una clasificación de gravedad en cinco niveles (hasta ahora sólo se contemplaban cuatro, según los valores de la función pulmonar exclusivamente), cuyo
eje principal será el índice BODE y sus cuatro cuartiles (Figura 2).
Tabla 10
Índice BODEx
Marcadores
(kg/m2)
Puntuación
0
1
>21
ⱕ21
2
3
36-49
ⱕ35
4
B
IMC
O
FEV1 (%)
ⱖ65
50-64
D
Disnea (mMRC)
0-1
2
3
0
1-2
≥3
Ex Exacerbaciones graves
IMC: índice de masa corporal. mMRC: escala modificada de la MRC; Ex: exacerbaciones graves (se incluyen
únicamente visitas a urgencias hospitalarias o ingresos) (1).
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Figura 2. Niveles de gravedad (GesEPOC).
Esta clasificación según gravedad supone un reto en Atención Primaria
que hay que asumir en la medida de las posibilidades de los centros. Se puede
comenzar determinando el índice BODEx del paciente. Pero cuando el resultado
de éste es mayor de 4 puntos se recomienda utilizar el índice BODE. Si en el
centro de salud no hay estructura para realizar la prueba de la marcha de los 6
minutos habrá que derivar al paciente al siguiente nivel asistencial con objeto
de concretar su estadio de gravedad y profundizar en su estudio, si lo sugiere
ese nivel, o si no hay disponibilidad en atención primaria de las pruebas complementarias necesarias para el completo estudio del paciente con esa gravedad.
Como puede verse en la figura, dentro de un mismo nivel de gravedad, la
frecuencia e intensidad de las agudizaciones y la calidad de vida del paciente
deben tenerse en cuenta a la hora de tratarle más o menos intensamente según
el nivel o estadio de gravedad que le corresponde.
35
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
Algoritmos y vías de decisión
El paciente con EPOC en la consulta hoy
1. No puede establecerse el diagnóstico de EPOC sin espirometría.
2. El diagnóstico se establece cuando el paciente presenta un cociente FEV1/FVC
postbroncodilatador menor del 70%. Hay que conocer las limitaciones de este valor
fijo en mayores de 70 años. El uso del límite inferior de la normalidad no está adecuadamente evaluado para su uso en la práctica clínica habitual. La prueba broncodilatadora estándar sólo debe ser una primera aproximación para valorar cuánto podemos mejorar funcionalmente a nuestros pacientes pero no debe ser un criterio para
establecer el diagnóstico diferencial con el asma (salvo que se normalice la función
pulmonar y se excluya el diagnóstico de EPOC).
3. En una población general de pacientes con EPOC la mayoría se ajustan a los tres fenotipos clásicos: enfisema, mixto EPOC-asma y bronquitis crónica. Aunque, en muchos casos pueden compartirse características comunes, siempre van a existir aspectos dominantes que nos permiten asignar al paciente a un determinado perfil clínico,
que puede ser muy relevante a la hora de establecer una estrategia terapéutica.
4. Una vez iniciado el tratamiento, es necesario una monitorización periódica de las situaciones que suponen un riesgo de mal control de la enfermedad, vigilando de forma especial el tabaquismo, la aparición de exacerbaciones y la existencia de enfermedades asociadas. En función de estas variables se irá adaptando el tratamiento
intentando realizar un plan personalizado y adaptado a las características de cada
paciente.
36
Algoritmo 1. Orientación para el diagnóstico y manejo clínico del paciente con EPOC.
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
El tratamiento del paciente debe ser escalonado y adaptado a las características clínicas
del paciente.
1. Existen medidas generales que son válidas para todos los pacientes: a) dejar de fumar; b) actividad física regular; c) vacunación antigripal y neumocócica y, d) tratamiento broncodilatador, preferiblemente con fármacos de acción prolongada si el paciente presenta síntomas persistentes.
2. Consideramos que el posicionamiento de GesEPOC es clínicamente más correcto
que GOLD ya que permite ajustar mejor el tratamiento a las características del paciente y captura un grupo especial de pacientes (fenotipo EPOC-asma) que requieren
un abordaje específico. a) Bronquitis Crónica: si el paciente no se controla con las
medidas generales debe asociarse una combinación de un CI+LABA o/y Roflumilast.
b) El fenotipo mixto EPOC-asma debe recibir desde el inicio un corticoide inhalado
asociado a un broncodilatador. Una vez estabilizado, como ocurre en el asma debe
pautarse la mínima dosis de CI que mantenga controlada la enfermedad. c) Habitualmente los pacientes con predominio enfisema tienen más disnea y menos componente inflamatorio por lo que puede ser necesario la combinación de broncodilatadores, a los que pueden asociarse CI si presenta frecuentes exacerbaciones.
3. Tras ajustar correctamente el tratamiento es necesario monitorizar periódicamente al
paciente. Dejar de fumar y un tratamiento correcto pueden impedir que el paciente
pierda función pulmonar. Debemos identificar todas las enfermedades asociadas que
puede empeorar la situación clínica del paciente en especial el reflujo gastroesofágico, obesidad y enfermedades cardiovasculares. Por otro lado, un mal control de la
EPOC puede empeorar estas enfermedades, especialmente durante las exacerbaciones. Como clínicos debemos valorar al paciente en su conjunto. Dejar de fumar mejorará situación pulmonar pero también la cardiológica. Reducir la disnea favorece la
actividad física que puede mejorar el síndrome metabólico y el riesgo cardiovascular.
Evitar el sobrepeso puede reducir la disnea pero también el riesgo cardiovascular.
4. Cuando el paciente presenta una situación grave o aparecen complicaciones específicas debe ser valorado por un especialista para indicar el tratamiento más adecuado, que puede requerir medidas de alta complejidad.
Algoritmo 2. Orientación para el tratamiento del paciente con EPOC.
37
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES
El Médico
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El paciente con EPOC en la consulta hoy
5. www.nosconectalasalud.com
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Actividad acreditada por la Comisión Nacional de
Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con
3,8 créditos
Test de evaluación disponible en:
http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/epoc
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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort forte
Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Cada dosis
liberada (dosis liberada por la boquilla) contiene: budesónida 80 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato 4,5 microgramos/inhalación. Cada dosis medida contiene: budesónida 100 microgramos/inhalación y formoterol
fumarato dihidrato 6 microgramos/inhalación. Excipiente: lactosa monohidrato 810 microgramos por dosis. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Cada dosis liberada (dosis liberada
por la boquilla) contiene: budesónida, 160 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato, 4,5 microgramos/inhalación. Cada dosis medida contiene: budesónida 200 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato 6
microgramos/inhalación. Excipiente: lactosa monohidrato, 730 microgramos por dosis. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Cada dosis liberada (dosis que sale por la boquilla)
contiene: budesónida, 320 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato, 9 microgramos/inhalación. Cada dosis medida contiene: budesónida, 400 microgramos/inhalación y formoterol fumarato dihidrato 12 microgramos/
inhalación. Excipiente: lactosa monohidrato, 491 microgramos por dosis. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACEUTICA. Polvo para inhalación. Polvo blanco. DATOS
CLINICOS. Indicaciones terapéuticas. Asma. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación.
Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort está indicado en el tratamiento habitual del asma, cuando es adecuado el uso de una combinación (un corticoide inhalado y un
agonista `2-adrenérgico de acción larga): - pacientes que no estén controlados adecuadamente con corticoides inhalados y con agonistas `2-adrenérgicos de acción corta inhalados “a demanda”.o - pacientes que ya estén
adecuadamente controlados con corticoides inhalados y con agonistas `2-adrenérgicos de acción larga. Nota: El uso de Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación no está indicado en pacientes con asma grave.
EPOC. sSymbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación.Tratamiento sintomático de pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave (FEV1 inferior al 50% de los valores normales), y un historial de exacerbaciones repetidas, que presenten síntomas significativos a pesar de encontrarse bajo tratamiento habitual
con broncodilatadores de acción larga. Posología y forma de administración. Vía de administración: Vía inhalatoria. !SMA sSymbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort no
está recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de Symbicort debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Esto debe tenerse en cuenta no sólo cuando se inicie el tratamiento
de combinación sino también cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Es decir, si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en el inhalador de la combinación, se le deben prescribir dosis apropiadas
de agonistas `2 adrenérgicos y/o corticoides en inhaladores separados. La dosis debería ajustarse hasta la más baja necesaria para mantener un control efectivo de los síntomas. El médico o profesional sanitario deberá evaluar
periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort administrada sea siempre la óptima. Cuando se mantenga el control de los síntomas a largo plazo con la dosis mínima recomendada, el siguiente paso sería probar
con un corticoide inhalado sólo. Existen dos formas de tratamiento con Symbicort: A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: se utiliza Symbicort como tratamiento de mantenimiento habitual, y por separado un
broncodilatador de acción rápida para su utilización a demanda. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: se utiliza Symbicort como tratamiento de mantenimiento habitual
y a demanda en respuesta a los síntomas. A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su broncodilatador de acción rápida por separado para su uso a
demanda para el alivio de los síntomas. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Algunos pacientes pueden requerir hasta un máximo de 4 inhalaciones dos veces al día. Adolescentes (de
12 a 17 años de edad): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Niños (de 6 a 11 años): 2 inhalaciones, dos veces al día. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el médico
considere que es necesario un broncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se puede reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando una sola inhalación al día de Symbicort. El incremento del uso de
broncodilatadores de acción rápida por separado indica un empeoramiento de la enfermedad de base y justificaría una reevaluación del tratamiento del asma. Niños menores de 6 años: Debido a que los datos disponibles son limitados,
Symbicort no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: Los pacientes utilizarán la dosis de mantenimiento diaria
de Symbicort y además Symbicort a demanda en respuesta a los síntomas. Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de Symbicort para su uso a demanda. El tratamiento de mantenimiento y a
DEMANDAPARAELALIVIODELOSSÓNTOMASCON3YMBICORTDEBERÓACONSIDERARSEESPECIALMENTEENLOSPACIENTES sQUEPRESENTENUNCONTROLINADECUADODELASMAYNECESITENUTILIZARFRECUENTEMENTESUMEDICACIØNADEMANDA sQUEHAYAN
presentado con anterioridad exacerbaciones del asma que hayan requerido atención médica. En los pacientes que utilicen con frecuencia un número elevado de inhalaciones a demanda de Symbicort, se necesita realizar una estrecha
monitorización de las reacciones adversas relacionadas con la dosis. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): La dosis de mantenimiento recomendada es de 2 inhalaciones al día, administradas como una inhalación por la
mañana y otra por la noche, o bien como 2 inhalaciones por la mañana o por la noche. En respuesta a los síntomas, los pacientes realizarán 1 inhalación extra a demanda. Si los síntomas persisten pasados unos minutos, se realizará
otra inhalación adicional. No se deberán realizar más de 6 inhalaciones de una sola vez. Normalmente no se requiere una dosis diaria total superior a 8 inhalaciones. Sin embargo, se podría usar una dosis total de hasta 12 inhalaciones
diarias durante un periodo de tiempo limitado. A los pacientes que utilicen más de 8 inhalaciones al día se les deberá recomendar que acudan a su médico para su reevaluación, reconsiderando el tratamiento de mantenimiento. Niños
y adolescentes menores de 18 años: %LTRATAMIENTODEMANTENIMIENTOYADEMANDAPARAELALIVIODELOSSÓNTOMASCON3YMBICORTNOESTÉRECOMENDANDOENNI×OSYADOLESCENTES s Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5
microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort no está recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de Symbicort debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Esto
debe tenerse en cuenta no sólo cuando se inicie el tratamiento de combinación sino también cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Es decir, si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en el inhalador
de la combinación, se le deben prescribir dosis apropiadas de agonistas `2-adrenérgicos y/o corticoides, en inhaladores separados. La dosis debería ajustarse hasta la más baja necesaria para mantener un control efectivo de los
síntomas. El médico o profesional sanitario deberá evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort administrada sea siempre la óptima. Cuando se mantenga el control de los síntomas a largo plazo con
la dosis mínima recomendada, el siguiente paso sería probar con un corticoide inhalado sólo. Existen dos formas de tratamiento con Symbicort: A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: se utiliza Symbicort como
tratamiento de mantenimiento habitual, y por separado un broncodilatador de acción rápida para su utilización a demanda. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas: se
utiliza Symbicort como tratamiento de mantenimiento habitual y a demanda en respuesta a los síntomas. A. Symbicort como tratamiento de mantenimiento: Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre disponible su
broncodilatador de acción rápida por separado para su uso a demanda para el alivio de los síntomas. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. Algunos pacientes pueden requerir hasta un
máximo de 4 inhalaciones dos veces al día. Adolescentes (de 12 a 17 años de edad): 1-2 inhalaciones, dos veces al día. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el
médico considere que es necesario un broncodilatador de acción larga para mantener el control de los síntomas, se puede reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando una sola inhalación al día de Symbicort. El incremento del
uso de broncodilatadores de acción rápida por separado indica un empeoramiento de la enfermedad de base y justificaría una reevaluación del tratamiento del asma. Niños (de 6 a 11 años): Existe una concentración menor disponible
para niños de 6-11 años. Niños menores de 6 años: Debido a que los datos disponibles son limitados, Symbicort no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. B. Symbicort como tratamiento de mantenimiento y
a demanda para el alivio de los síntomas: Los pacientes utilizarán la dosis de mantenimiento diaria de Symbicort y además Symbicort a demanda en respuesta a los síntomas. Debe aconsejarse a los pacientes que tengan siempre
DISPONIBLESUINHALADORDE3YMBICORTPARASUUSOADEMANDA %LTRATAMIENTODEMANTENIMIENTOYADEMANDAPARAELALIVIODELOSSÓNTOMASCON3YMBICORTDEBERÓACONSIDERARSEESPECIALMENTEENLOSPACIENTES sque presenten un control
INADECUADODELASMAYNECESITENUTILIZARFRECUENTEMENTESUMEDICACIØNADEMANDA sQUEHAYANPRESENTADOCONANTERIORIDADEXACERBACIONESDELASMAQUEHAYANREQUERIDOATENCIØNMÏDICA %NLOSPACIENTESQUEUTILICENCONFRECUENCIA
un número elevado de inhalaciones a demanda de Symbicort, se necesita realizar una estrecha monitorización de las reacciones adversas relacionadas con la dosis. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): La dosis de
mantenimiento recomendada es de 2 inhalaciones al día, administradas como una inhalación por la mañana y otra por la noche, o bien como 2 inhalaciones por la mañana o por la noche. En algunos pacientes puede resultar adecuada
una dosis de mantenimiento de 2 inhalaciones 2 veces al día. En respuesta a los síntomas, los pacientes realizarán 1 inhalación extra a demanda. Si los síntomas persisten pasados unos minutos, se realizará otra inhalación adicional.
No se deberán realizar más de 6 inhalaciones de una sola vez. Normalmente no se requiere una dosis diaria total superior a 8 inhalaciones. Sin embargo, se podría usar una dosis total de hasta 12 inhalaciones diarias durante un periodo
de tiempo limitado. A los pacientes que utilicen más de 8 inhalaciones al día se les deberá recomendar que acudan a su médico para su reevaluación, reconsiderando el tratamiento de mantenimiento. Niños y adolescentes menores de
18 años: El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort no está recomendando en niños y adolescentes. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para
inhalación. Symbicort no está recomendado en el tratamiento inicial del asma. La dosis de los componentes de Symbicort debe ser individualizada y ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Esto debe tenerse en cuenta no sólo cuando
se inicie el tratamiento de combinación sino también cuando se ajuste la dosis de mantenimiento. Si un paciente precisa una combinación de dosis distintas a las contenidas en el inhalador de la combinación, se le deben prescribir
dosis apropiadas de agonistas `2-adrenérgicos y/o corticoides, en inhaladores separados. Dosis recomendadas: Adultos (a partir de 18 años): 1 inhalación, dos veces al día. Algunos pacientes pueden requerir hasta un máximo de 2
inhalaciones dos veces al día. Adolescentes (de 12 a 17 años de edad): 1 inhalación, dos veces al día. El médico o profesional sanitario deberá evaluar periódicamente a los pacientes de tal forma que la dosis de Symbicort administrada
sea siempre la óptima. La dosis debería ajustarse hasta la mínima necesaria para mantener un control efectivo de los síntomas. Cuando se mantenga el control de los síntomas a largo plazo con la dosis mínima recomendada, el paso
siguiente sería probar con un corticoide inhalado solo. En la práctica habitual, cuando se ha conseguido controlar los síntomas con dos inhalaciones al día, y cuando el médico considere que es necesario un broncodilatador de acción
larga para mantener el control de los síntomas, se puede reducir la dosis hasta la mínima eficaz administrando una sola inhalación al día de Symbicort. El incremento del uso de broncodilatadores de acción rápida por separado indica
un empeoramiento de la enfermedad de base y justificaría una reevaluación del tratamiento del asma. Niños (a partir de 6 años): Existe una concentración menor para niños de 6 a 11 años. Niños menores de 6 años: Debido a que los
datos disponibles son limitados, Symbicort no está recomendado en niños menores de 6 años de edad. Symbicort forte sólo deberá utilizarse como tratamiento de mantenimiento, pero existen otras concentraciones menores para su
utilización como tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas. %0/# s Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Dosis recomendadas: Adultos: 2
INHALACIONES DOSVECESALDÓA sSymbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Dosis recomendadas: Adultos: 1 inhalación, dos veces al día. Información general. Poblaciones
especiales: No existen requisitos especiales de dosificación en ancianos. No se dispone de datos sobre el empleo de Symbicort en pacientes con insuficiencia renal o hepática. Dado que la budesónida y el formoterol se eliminan
principalmente a través de metabolismo hepático, se puede esperar que la exposición de ambos sea mayor en los pacientes con cirrosis hepática grave. Instrucciones para el uso correcto de Symbicort Turbuhaler: Symbicort Turbuhaler
es un inhalador que se activa por la inspiración del paciente, es decir, que cuando el paciente inspira a través de la boquilla, el fármaco es transportado con el aire inspirado por las vías respiratorias. Nota: Es importante instruir al
PACIENTEPARAQUE sLEACUIDADOSAMENTELASINSTRUCCIONESDELPROSPECTOQUEACOMPA×AACADAINHALADORDE3YMBICORT4URBUHALER sINSPIREFUERTEYPROFUNDAMENTEATRAVÏSDELABOQUILLAPARAASEGURARQUEENLOSPULMONESSEALCANCE
UNADOSISØPTIMALIBERADA sNUNCAESPIREATRAVÏSDELABOQUILLA sVUELVAACOLOCARLATAPADELINHALADORDE3YMBICORT4URBUHALERDESPUÏSDESUUSO sSEENJUAGUELABOCACONAGUATRASHABERINHALADOLADOSISDEMANTENIMIENTOPARA
disminuir el riesgo de aparición de candidiasis orofaríngea. Si esta infección se produce, el paciente también deberá enjuagarse la boca con agua después de las inhalaciones a demanda. Debido a la pequeña cantidad de fármaco
administrada por el inhalador de Symbicort Turbuhaler, los pacientes pueden no notar sabor a ningún medicamento. Contraindicaciones. Hipersensibilidad (alergia) a budesónida, formoterol o lactosa (que contiene pequeñas cantidades
de proteínas de la leche). !DVERTENCIASYPRECAUCIONESESPECIALESDEEMPLEO sSymbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/
inhalación polvo para inhalación. Se recomienda reducir gradualmente la dosis cuando se interrumpa el tratamiento, no debiendo interrumpirse éste bruscamente. Los pacientes deben consultar con su médico si consideran que el
tratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis máxima recomendada de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). Debe advertirse a los pacientes que el empeoramiento repentino y progresivo del control del asma
o EPOC supone una amenaza potencial para la vida y que deben buscar atención médica urgente. En estos casos puede ser necesario aumentar la dosis de corticoides, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibiótico, si
hay signos de infección. Se debe aconsejar a los pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de alivio de los síntomas, bien sea Symbicort (para pacientes asmáticos que utilizan Symbicort como tratamiento de mantenimiento
y a demanda para el alivio de los síntomas), o un broncodilatador de acción rápida por separado (para todos los pacientes que utilizan Symbicort sólo como tratamiento de mantenimiento). Se debe recordar a los pacientes que utilicen
las dosis de mantenimiento de Symbicort que les hayan prescrito, incluso en periodos asintomáticos. El uso preventivo de Symbicort, por ejemplo antes del ejercicio, no se ha estudiado. Las inhalaciones a demanda de Symbicort deberán
realizarse en respuesta a los síntomas del asma, no estando indicadas para una utilización preventiva habitual, por ejemplo antes del ejercicio. Para estos casos se deberá considerar el uso de un broncodilatador de acción rápida por
separado. Una vez controlados los síntomas del asma, se podrá considerar la reducción gradual de la dosis de Symbicort. Es importante revisar periódicamente a los pacientes mientras se está reduciendo la dosis. Deberá utilizarse la
dosis mínima eficaz de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). El tratamiento con Symbicort no deberá iniciarse en los pacientes durante una exacerbación, o si presentan un empeoramiento significativo o un
deterioro agudo del asma. Durante el tratamiento con Symbicort, pueden aparecer acontecimientos adversos y exacerbaciones graves relacionados con el asma. Se deberá indicar a los pacientes que continúen con el tratamiento y que
consulten con su médico si los síntomas del asma permanecen no controlados o empeoran tras el inicio del tratamiento con Symbicort. Como sucede con otros tratamientos inhalados, después de la inhalación se puede producir un
broncoespasmo paradójico con aumento de las sibilancias y dificultad para respirar. Si el paciente sufre un broncoespasmo paradójico, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Symbicort y el paciente debe ser evaluado
y tratado con una terapia alternativa si fuese necesario. Un broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador inhalado de acción rápida y debe tratarse inmediatamente (ver sección “Reacciones adversas”). Cualquier corticoide
inhalado puede producir efectos sistémicos, sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles
efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, características Cushingoides, inhibición de la función suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, descenso en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma, y más
raramente, una serie de efectos psicológicos o de comportamiento como hiperactividad psicomotora, alteraciones del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños) (ver sección “Reacciones adversas”). Se
recomienda llevar a cabo una monitorización regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticoides inhalados. En caso de una ralentización del crecimiento, se debe volver a evaluar el tratamiento con el
objetivo de reducir la dosis de corticoide inhalado a la dosis mínima en la que se mantiene el control eficaz del asma, si es posible. Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides frente a los posibles riesgos de la
disminución del crecimiento. Además, debe considerarse diferir al paciente a un neumólogo/alergólogo pediatra. Los escasos datos obtenidos en los estudios a largo plazo sugieren que la mayoría de los niños y adolescentes tratados
con budesónida inhalada finalmente alcanzan la estatura adulta prevista. Sin embargo, se ha observado una pequeña reducción inicial, pero transitoria del crecimiento (aproximadamente 1 cm). Esto ocurre generalmente durante el
primer año de tratamiento. Deberían considerarse los efectos potenciales sobre los huesos, especialmente en pacientes tratados con dosis altas durante largos periodos de tiempo que presenten factores de riesgo de osteoporosis. Los
estudios a largo plazo llevados a cabo en niños con dosis diarias medias de 400 microgramos (cantidad dosificada) de budesónida inhalada o en adultos con dosis diarias de 800 microgramos (cantidad dosificada), no han mostrado
ningún efecto significativo sobre la densidad mineral ósea. No existe información disponible de Symbicort a dosis más altas. Si se piensa que un paciente presenta una insuficiencia suprarrenal consecuencia de la administración previa
de corticoides sistémicos, se debe tener cuidado cuando se le cambie a una pauta con Symbicort. Los beneficios clínicos que se consiguen con la budesónida inhalada generalmente minimizan la necesidad de administrar esteroides
orales, aunque los pacientes que han recibido corticoides orales y cambian a la vía respiratoria pueden mantener el riesgo de aparición de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. Después de la interrupción de la terapia
con esteroides orales, la recuperación puede requerir una cantidad considerable de tiempo, por lo tanto, los pacientes que han estado recibiendo tratamiento con esteroides orales que cambian a tratamiento con budesónida inhalada
pueden permanecer en riesgo de presentar una disminución de la función suprarrenal durante un tiempo considerable. En tales circunstancias el funcionamiento del eje HPA debe ser controlado regularmente. El tratamiento prolongado
con altas dosis de corticoides inhalados, sobre todo dosis superiores a las recomendadas, también puede dar lugar a una insuficiencia adrenal clínicamente significativa. Por lo tanto, la administración adicional de corticoides sistémicos
se debe considerar durante períodos de estrés, tales como infecciones graves o intervenciones quirúrgicas programadas. Una reducción rápida de la dosis de esteroides puede inducir una crisis suprarrenal aguda. Los síntomas y signos
que podrían observarse en una crisis suprarrenal aguda podrían ser un poco imprecisos, aunque pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, disminución del nivel de
conciencia, convulsiones, hipotensión e hipoglucemia. El tratamiento con esteroides sistémicos suplementarios o con budesónida inhalada no debe ser interrumpido bruscamente. Durante el paso de un tratamiento oral a un tratamiento
con Symbicort, generalmente se produce una disminución de los efectos sistémicos de los esteroides, que puede provocar la aparición de síntomas alérgicos o artríticos, tales como rinitis, eczema y dolor en los músculos y articulaciones.
Se debe iniciar un tratamiento específico para estas situaciones. Raramente puede sospecharse un efecto glucocorticoideo general insuficiente si aparecen síntomas tales como cansancio, cefaleas, náuseas y vómitos. En estos casos,
en ocasiones es necesario un incremento temporal de la dosis de glucocorticoides orales. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua después de inhalar la dosis de mantenimiento con el fin de minimizar el
riesgo de infección orofaríngea por Candida. Si esta infección se produce, el paciente también deberá enjuagarse la boca con agua después de las inhalaciones a demanda. Debe evitarse el tratamiento concomitante con itraconazol,
ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”). Si esto no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administración de medicamentos
que interaccionan entre sí. El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort no está recomendado en pacientes en tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4. Symbicort debe administrarse
con precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes mellitus, hipocalemia no tratada, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión arterial grave, aneurisma u otras
alteraciones cardiovasculares graves, tales como cardiopatía isquémica, taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave. Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QTc prolongado, ya que el formoterol puede prolongar por
sí solo este intervalo. En pacientes con tuberculosis pulmonar latente o activa, o infecciones fúngicas o víricas de las vías respiratorias debe evaluarse de nuevo la necesidad y la dosis de los corticoides inhalados. El tratamiento con
dosis altas de agonistas `2 adrenérgicos puede producir hipocalemia potencialmente grave. La administración simultánea de agonistas `2 adrenérgicos con otros medicamentos que reducen el potasio o potencian el efecto hipocalémico,
por ej. derivados xantínicos, esteroides y diuréticos, puede agravar el efecto hipocalémico del agonista `2 adrenérgico. Se debe tener especial precaución en asma inestable con un uso variable de broncodilatadores de acción rápida,
en ataque agudo grave de asma, ya que la hipoxia puede aumentar el riesgo asociado, y en otras afecciones en las que aumente la probabilidad de aparición de hipocalemia. En estos casos se recomienda controlar los niveles séricos
de potasio. Debido al efecto hiperglucémico de los agonistas `2 adrenérgicos, se recomiendan controles adicionales de la glucemia en diabéticos. Symbicort Turbuhaler contiene lactosa monohidrato (<1 mg/inhalación). Normalmente
ESTACANTIDADNOCAUSAPROBLEMASALASPERSONASCONINTOLERANCIAALALACTOSA %LEXCIPIENTELACTOSACONTIENEPEQUE×ASCANTIDADESDEPROTEÓNASDELALECHEQUEPUEDENPROVOCARREACCIONESALÏRGICAS sSymbicort forte Turbuhaler 320
microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Se recomienda reducir gradualmente la dosis cuando se interrumpa el tratamiento, no debiendo interrumpirse éste bruscamente. Los pacientes deben consultar con su
médico si consideran que el tratamiento no es eficaz o sobrepasan la dosis máxima recomendada de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). El incremento del uso de broncodilatadores de acción rápida indica
un empeoramiento de la enfermedad de base y obliga a reevaluar el tratamiento del asma. Debe advertirse a los pacientes que el empeoramiento repentino y progresivo del control del asma o EPOC supone una amenaza potencial para
la vida y que deben buscar atención médica urgente. En estos casos puede ser necesario aumentar la dosis de corticoides, por ejemplo, corticoides orales, o bien tratamiento antibiótico, si hay signos de infección. Se debe aconsejar a
los pacientes que tengan siempre disponible su inhalador de alivio de los síntomas. Se debe recordar a los pacientes que utilicen las dosis de mantenimiento de Symbicort que les hayan prescrito, incluso en periodos asintomáticos. Una
vez controlados los síntomas del asma, se podrá considerar la reducción gradual de la dosis de Symbicort. Es importante revisar periódicamente a los pacientes mientras se está reduciendo la dosis. Deberá utilizarse la dosis mínima
eficaz de Symbicort (ver sección “Posología y forma de administración”). El tratamiento con Symbicort no deberá iniciarse en los pacientes durante una exacerbación, o si presentan un empeoramiento significativo o un deterioro agudo
del asma. Durante el tratamiento con Symbicort, pueden aparecer acontecimientos adversos y exacerbaciones graves relacionados con el asma. Se deberá indicar a los pacientes que continúen con el tratamiento y que consulten con
su médico si los síntomas del asma permanecen no controlados o empeoran tras el inicio del tratamiento de Symbicort. Como sucede con otros tratamientos inhalados, después de la inhalación se puede producir un broncoespasmo
paradójico con aumento de las sibilancias y dificultad para respirar. Si el paciente sufre un broncoespasmo paradójico, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento con Symbicort y el paciente debe ser evaluado y tratado con una
terapia alternativa si fuera necesario. Un broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador inhalado de acción rápida y debe tratarse inmediatamente (ver sección “Reacciones adversas”). Cualquier corticoide inhalado puede
producir efectos sistémicos sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles efectos sistémicos
incluyen Síndrome de Cushing, características Cushingoides, inhibición de la función suprarrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, descenso en la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma, y más raramente, una
serie de efectos psicológicos o de comportamiento como hiperactividad psicomotora, alteraciones del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños) (ver sección “Reacciones adversas”). Se recomienda llevar a cabo
una monitorización regular de la estatura de los niños que reciben tratamiento prolongado con corticoides inhalados. En caso de una ralentización del crecimiento, se debe volver a evaluar el tratamiento con el objetivo de reducir la dosis
de corticoide inhalado a la dosis mínima en la que se mantiene el control eficaz del asma, si es posible. Deben sopesarse los beneficios del tratamiento con corticoides frente a los posibles riesgos de la disminución del crecimiento.
Además, debe considerarse diferir al paciente a un neumólogo/alergólogo pediatra. Los escasos datos obtenidos en los estudios a largo plazo sugieren que la mayoría de los niños y adolescentes tratados con budesónida inhalada
finalmente alcanzan la estatura adulta prevista. Sin embargo, se ha observado una pequeña reducción inicial, pero transitoria del crecimiento (aproximadamente 1 cm). Esto ocurre generalmente durante el primer año de tratamiento.
Deberían considerarse los efectos potenciales sobre los huesos, especialmente en pacientes tratados con dosis altas durante largos periodos de tiempo que presenten factores de riesgo de osteoporosis. Los estudios a largo plazo
llevados a cabo en niños con dosis diarias medias de 400 microgramos (cantidad dosificada) de budesónida inhalada o en adultos con dosis diarias de 800 microgramos (cantidad dosificada), no han mostrado ningún efecto significativo
sobre la densidad mineral ósea. No existe información disponible de Symbicort a dosis más altas. Si se piensa que un paciente presenta una insuficiencia suprarrenal consecuencia de la administración previa de corticoides sistémicos,
se debe tener cuidado cuando se le cambie a una pauta con Symbicort. Los beneficios clínicos que se consiguen con la budesónida inhalada generalmente minimizan la necesidad de administrar esteroides orales, aunque los pacientes
que han recibido corticoides orales y cambian a la vía respiratoria pueden mantener el riesgo de aparición de insuficiencia suprarrenal durante un tiempo considerable. Después de la interrupción de la terapia con esteroides orales, la
recuperación puede requerir una cantidad considerable de tiempo, por lo tanto, los pacientes que han estado recibiendo tratamiento con esteroides orales que cambian a tratamiento con budesónida inhalada pueden permanecer en
riesgo de presentar una disminución de la función suprarrenal durante un tiempo considerable. En tales circunstancias el funcionamiento del eje HPA debe ser controlado regularmente. El tratamiento prolongado con altas dosis de
corticoides inhalados, sobre todo dosis superiores a las recomendadas, también puede dar lugar a una insuficiencia adrenal clínicamente significativa. Por lo tanto, la administración adicional de corticoides sistémicos se debe considerar
durante períodos de estrés, tales como infecciones graves o intervenciones quirúrgicas programadas. Una reducción rápida de la dosis de esteroides puede inducir una crisis suprarrenal aguda. Los síntomas y signos que podrían
observarse en una crisis suprarrenal aguda podrían ser un poco imprecisos, aunque pueden incluir anorexia, dolor abdominal, pérdida de peso, cansancio, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, disminución del nivel de conciencia,
convulsiones, hipotensión e hipoglucemia. El tratamiento con esteroides sistémicos suplementarios o con budesónida inhalada no debe ser interrumpido bruscamente. Durante el paso de un tratamiento oral a un tratamiento con
Symbicort, generalmente se produce una disminución de los efectos sistémicos de los esteroides, que puede provocar la aparición de síntomas alérgicos o artríticos, tales como rinitis, eczema y dolor en los músculos y articulaciones.
Se debe iniciar un tratamiento específico para estas situaciones. Raramente puede sospecharse un efecto glucocorticoideo general insuficiente si aparecen síntomas tales como cansancio, cefaleas, náuseas y vómitos. En estos casos,
en ocasiones es necesario un incremento temporal de la dosis de glucocorticoides orales. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua después de inhalar la dosis de mantenimiento con el fin de minimizar el
riesgo de infección orofaríngea por Candida. Debe evitarse el tratamiento concomitante con itraconazol, ritonavir u otros inhibidores potentes de CYP3A4 (ver sección “Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción”).
Si esto no fuera posible, debe pasar el mayor tiempo posible entre la administración de los medicamentos que interaccionan entre sí. Symbicort debe administrarse con precaución en pacientes con tirotoxicosis, feocromocitoma, diabetes
mellitus, hipocalemia no tratada, miocardiopatía obstructiva hipertrófica, estenosis aórtica subvalvular idiopática, hipertensión arterial grave, aneurisma u otras alteraciones cardiovasculares graves, tales como cardiopatía isquémica,
taquiarritmias o insuficiencia cardiaca grave. Se debe tener precaución con los pacientes con intervalo QTc prolongado, ya que el formoterol por sí solo puede prolongar este intervalo. En pacientes con tuberculosis pulmonar latente o
activa, o infecciones fúngicas o víricas de las vías respiratorias debe evaluarse de nuevo la necesidad y la dosis de los corticoides inhalados.
El tratamiento con dosis altas de agonistas `2 adrenérgicos puede producir hipocalemia potencialmente grave. La administración simultánea
Tabla 1
de agonistas `2 adrenérgicos con otros medicamentos que reducen el potasio o potencian el efecto hipocalémico, por ej. derivados xantínicos,
Clasificación de órganos
esteroides y diuréticos, puede agravar el efecto hipocalémico del agonista `2 adrenérgico. Se debe tener especial precaución en asma
Frecuencia
Reacción adversa
del sistema
inestable con un uso variable de broncodilatadores de acción rápida, en ataque agudo grave de asma, ya que la hipoxia puede aumentar el
Infecciones e Infestaciones
Frecuentes
Candidiasis orofaríngea
riesgo asociado, y en otras afecciones en las que aumente la probabilidad de aparición de hipocalemia. En estos casos se recomienda controlar
los niveles séricos de potasio. Debido al efecto hiperglucémico de los agonistas `2 adrenérgicos, se recomiendan controles adicionales de la
Reacciones de
glucemia en diabéticos. Symbicort Turbuhaler contiene lactosa monohidrato (<1 mg/inhalación). Normalmente esta cantidad no causa
hipersensibilidad
inmediata y retardada,
problemas a las personas con intolerancia a la lactosa. El excipiente lactosa contiene pequeñas cantidades de proteínas de la leche que
Trastornos del sistema
Raras
como exantema, urticaria,
pueden provocar reacciones alérgicas. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Interacciones
inmunológico
prurito, dermatitis,
farmacocinéticas. s Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160
angioedema y reaccion
microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Es probable que los inhibidores potentes del CYP3A4 (por ej. ketoconazol,
anafiláctica
itraconazol, voriconazol, posaconazol, claritromicina, telitromicina, nefazodona y los inhibidores de la proteasa del VIH) aumenten
considerablemente los niveles plasmáticos de la budesónida, por lo que se debe evitar su uso concomitante. Si esto no es posible, el intervalo
Síndrome de Cushing,
de tiempo entre la administración del inhibidor y la budesónida debe ser lo más largo posible (ver sección “Advertencias y precauciones
supresión adrenal,
Trastornos Endocrinos
Muy raras
retraso del crecimiento,
especiales de empleo”). El tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con Symbicort no está recomendado en
disminución de la
pacientes en tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4. La administración una vez al día de 200 mg de ketoconazol, potente inhibidor
densidad mineral ósea
del CYP3A4, aumentó los niveles plasmáticos de budesónida administrada concomitantemente por vía oral (dosis única de 3 mg) un promedio
de 6 veces. Cuando el ketoconazol se administró 12 horas después de la budesónida el promedio del aumento fue solamente de 3 veces, lo
Raras
Hipocalemia
Trastornos del metabolismo y
que demuestra que la separación de los tiempos de administración puede reducir el incremento de los niveles plasmáticos de budesónida.
de la nutrición
Muy raras
Hiperglucemia
Existen datos limitados acerca de la interacción con dosis altas de budesónida inhalada que indican que si se administran simultáneamente
Agresividad, hiperactividad
200 mg de itraconazol con budesónida inhalada (dosis única de 1000 +g), se puede producir un marcado aumento de los niveles plasmáticos
Poco frecuentes
psicomotora, ansiedad,
UNAMEDIADEVECES sSymbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Es probable que los
alteraciones del sueño
inhibidores potentes del CYP3A4 (por ej. ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, claritromicina, telitromicina, nefazodona y los
Trastornos psiquiátricos
Depresión, cambios
inhibidores de la proteasa del VIH) aumenten considerablemente los niveles plasmáticos de la budesónida, por lo que se debe evitar su uso
Muy raras
del comportamiento
concomitante. Si esto no es posible, el intervalo de tiempo entre la administración del inhibidor y la budesónida debe ser lo más largo posible
(predominantemente en niños)
(ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). La administración una vez al día de 200 mg de ketoconazol, potente
inhibidor del CYP3A4, aumentó los niveles plasmáticos de budesónida administrada concomitantemente por vía oral (dosis única de 3 mg) un
Frecuentes
Cefalea, temblor
promedio de 6 veces. Cuando el ketoconazol se administró 12 horas después de la budesónida el promedio del aumento fue solamente de 3
Trastornos del sistema nervioso
Poco frecuentes
Mareo
veces, lo que demuestra que la separación de los tiempos de administración puede reducir el incremento de los niveles plasmáticos de
Muy raras
Alteraciones del gusto
budesónida. Existen datos limitados acerca de la interacción con dosis altas de budesónida inhalada que indican que si se administran
Trastornos oculares
Muy raras
Cataratas y glaucoma
simultáneamente 200 mg de itraconazol con budesónida inhalada (dosis única de 1000 +g), se puede producir un marcado aumento de los
Frecuentes
Palpitaciones
niveles plasmáticos (una media de 4 veces). Interacciones farmacodinámicas. Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden reducir o inhibir el
Poco frecuentes
Taquicardia
efecto del formoterol. Por tanto, Symbicort no debe administrarse junto a bloqueantes beta-adrenérgicos (incluyendo colirios), salvo que su uso
Arritmias cardíacas,
esté justificado. La administración simultánea de quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiazinas, antihistamínicos (terfenadina), inhibidores
como fibrilación auricular,
de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos pueden prolongar el intervalo QTc y aumentar el riesgo de arritmias ventriculares.
Raras
Trastornos cardíacos
taquicardia supraventricular,
Asimismo, la L-dopa, L-tiroxina, oxitocina y el alcohol pueden reducir la tolerancia cardíaca a los fármacos `2 simpaticomiméticos. La
extrasístoles
administración simultánea de inhibidores de la monoaminooxidasa, incluyendo los medicamentos con propiedades similares como la
furazolidona y procarbazina, puede provocar reacciones de hipertensión. Existe un riesgo elevado de arritmias en pacientes que sean
Angina de pecho,
Muy raras
anestesiados con hidrocarburos halogenados. El uso concomitante de otros fármacos beta-adrenérgicos o anticolinérgicos puede tener un
prolongación del intervalo QTc
efecto broncodilatador potencialmente aditivo. La hipocalemia puede aumentar el riesgo de arritmias en pacientes tratados con glucósidos
Variaciones
en
digitálicos. No se ha observado que la budesónida y el formoterol interaccionen con otros fármacos indicados en el tratamiento del asma.
Trastornos vasculares
Muy raras
la presión arterial
Embarazo y lactancia. No se dispone de datos clínicos sobre la administración de Symbicort o del tratamiento simultáneo de formoterol y
budesónida durante el embarazo. Los datos obtenidos en un estudio del desarrollo embriofetal en ratas, no han mostrado evidencias de
Irritación leve de garganta,
efectos adicionales debidos a la combinación. No se dispone de datos suficientes del empleo del formoterol en mujeres embarazadas. En
Frecuentes
Trastornos respiratorios, torácicos
tos, ronquera
estudios de reproducción en animales, el formoterol produjo reacciones adversas cuando el nivel de exposición sistémica al fármaco fue muy
y mediastínicos
alto (ver sección “Datos preclínicos sobre seguridad”). No se ha encontrado teratogenia asociada a la budesónida inhalada en los datos
Raras
Broncoespasmo
procedentes de aproximadamente 2000 embarazos expuestos. En estudios en animales, los glucocorticoides han producido malformaciones
Trastornos gastrointestinales
Poco frecuentes
Náuseas
(ver sección “Datos preclínicos sobre seguridad”), pero no es probable que esto sea relevante para humanos tratados con las dosis
Trastornos de la piel y
recomendadas. Los estudios en animales han demostrado que el exceso de glucocorticoides durante el periodo prenatal se relaciona con un
Poco frecuentes
Hematomas
del tejido subcutáneo
riesgo mayor de retraso del crecimiento intrauterino, enfermedad cardiovascular en el adulto y cambios permanentes en la densidad del
receptor glucocorticoideo, en la producción de neurotransmisores y en el comportamiento, incluso con dosis por debajo de la teratogénica.
Trastornos musculoesqueléticos
Poco frecuentes
Calambres musculares
Sólo se debería utilizar Symbicort durante el embarazo cuando los beneficios superen los riesgos potenciales. Debe utilizarse la dosis mínima
y del tejido conjuntivo
eficaz de budesónida necesaria para mantener controlado el asma. La budesónida se excreta en la leche materna. Sin embargo, no se esperan
efectos en niños lactantes a dosis terapéuticas. No se sabe si el formoterol se excreta en la leche materna, aunque se han detectado pequeñas cantidades de formoterol en la leche de las ratas lactantes. Symbicort sólo se debería
administrar a mujeres en periodo de lactancia si el beneficio esperado para la madre supera cualquier posible riesgo para el niño. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. La influencia de Symbicort sobre
la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Reacciones adversas. Puesto que Symbicort contiene budesónida y formoterol, puede producir el mismo perfil de reacciones adversas que estos dos fármacos.
No se ha observado una mayor incidencia de reacciones adversas tras la administración simultánea de los dos compuestos. Las reacciones adversas más frecuentes son una extensión del efecto farmacológico de los agonistas `2
adrenérgicos, como temblor y palpitaciones, que suelen ser leves y habitualmente desaparecen a los pocos días de iniciar el tratamiento. En un ensayo clínico de 3 años de duración con budesónida en EPOC, se observó la aparición de
hematomas en la piel y neumonía con una frecuencia del 10% y 6% respectivamente, en comparación con el 4% y 3% del grupo placebo (p<0,001 y p<0,01, respectivamente). (Para: Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5
microgramos/inhalación polvo para inhalación y Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación). Las reacciones adversas que se han asociado a la budesónida y el formoterol se indican a
continuación, clasificadas por sistemas orgánicos y frecuencias. Las frecuencias se definen como: muy frecuentes (*1/10); frecuentes (*1/100 a <1/10); poco frecuentes (*1/1.000 a <1/100); raras (*1/10.000 a <1/1.000); y muy
raras (<1/10.000). Las infecciones orofaríngeas por Candida son debidas a la deposición del medicamento. Se debe instruir al paciente para que se enjuague la boca con agua después de cada dosis con el fin de minimizar el riesgo
de infección. Las infecciones orofaríngeas por Candida, generalmente responden a un tratamiento antifúngico de uso tópico sin necesidad de suspender el tratamiento con corticoide inhalado. En muy raras ocasiones, al igual que con
otras terapias de inhalación, se puede producir broncoespasmo paradójico, afectando a menos de 1 de cada 10.000 personas, produciéndose un aumento inmediato de sibilancias y dificultad para respirar después de la administración.
Un broncoespasmo paradójico responde a un broncodilatador inhalado de acción rápida y debe tratarse inmediatamente. Además, se debe suspender inmediatamente el tratamiento con Symbicort, el paciente debe ser evaluado y tratado
con una terapia alternativa si fuera necesario (ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Los corticoides inhalados pueden producir efectos sistémicos, sobre todo cuando se prescriben dosis altas durante largos
periodos de tiempo. La probabilidad es menor cuando el tratamiento se inhala que cuando se administra vía oral. Los posibles efectos sistémicos incluyen Síndrome de Cushing, características Cushingoides, supresión adrenal, retraso
del crecimiento en niños y adolescentes, disminución de la densidad mineral ósea, cataratas y glaucoma. También puede producirse un aumento en la susceptibilidad a las infecciones y un deterioro de la capacidad para adaptarse al
estrés. Probablemente todos estos efectos dependen de la dosis, el tiempo de utilización, el uso concomitante o previo de otros esteroides y la sensibilidad individual. El tratamiento con agonistas `2 adrenérgicos puede provocar un
incremento en los niveles séricos de insulina, ácidos grasos libres, glicerol y cuerpos cetónicos. Sobredosis. La sobredosis de formoterol probablemente producirá los efectos típicos de los agonistas `2 adrenérgicos: temblor, cefalea
y palpitaciones. Los síntomas registrados en casos aislados son taquicardia, hiperglucemia, hipocalemia, prolongación del intervalo QTc, arritmias, náuseas y vómitos. En esta situación podría estar indicado tratamiento de soporte y
sintomático. No obstante, la administración de dosis de 90 microgramos durante 3 horas a pacientes con obstrucción bronquial aguda no ocasionó problemas de seguridad. No se espera que la sobredosis aguda con budesónida, incluso
con dosis muy elevadas, produzca problemas de carácter clínico. Cuando se utiliza crónicamente a dosis muy altas, pueden aparecer efectos propios de la administración sistémica de corticoides, como hipercorticismo y supresión
adrenal. Si el tratamiento con Symbicort ha de ser interrumpido debido a una sobredosis de formoterol, debe considerarse instaurar un tratamiento apropiado con corticoides inhalados. PROPIEDADES FARMACOLOGICAS.
Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Adrenérgicos y otros agentes contra padecimientos obstructivos de las vías respiratorias. Código ATC: R03AK07. Mecanismos de acción y efectos farmacodinámicos. s
Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort contiene formoterol y budesónida; ambos
componentes tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos son aditivos en la reducción de las exacerbaciones del asma. Las propiedades específicas de la budesónida y del formoterol hacen que la combinación de ambos
PUEDAUTILIZARSETANTOENELTRATAMIENTODEMANTENIMIENTOYADEMANDAPARAELALIVIODELOSSÓNTOMAS COMOENELTRATAMIENTODEMANTENIMIENTODELASMA sSymbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo
para inhalación. Symbicort contiene formoterol y budesónida; ambos componentes tienen diferentes mecanismos de acción y sus efectos son aditivos en la reducción de las exacerbaciones del asma. El mecanismo de acción de ambos
se describe a continuación. Budesónida. La budesónida es un glucocorticoide que tras la inhalación presenta una acción antiinflamatoria en las vías respiratorias dependiente de la dosis, lo que produce una reducción de los síntomas
y un menor número de exacerbaciones del asma. La budesónida inhalada presenta menos efectos adversos graves que los corticoides sistémicos. No se conoce el mecanismo exacto responsable del efecto antiinflamatorio de los
glucocorticoides. Formoterol. El formoterol es un agonista selectivo `2 adrenérgico que por vía inhalatoria produce una relajación rápida y duradera del músculo liso bronquial en pacientes con obstrucción reversible de las vías
respiratorias. El efecto broncodilatador es dependiente de la dosis y se inicia a los 1-3 minutos tras la inhalación, manteniéndose hasta al menos 12 horas después de una dosis única. Budesónida/formoterol. Asma. sSymbicort
Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Eficacia clínica del tratamiento de mantenimiento con
budesónida/formoterol. Se ha demostrado en estudios clínicos con adultos que cuando se añade formoterol a budesónida mejoran los síntomas y la función pulmonar y se reducen las exacerbaciones del asma. El efecto de budesónida/
formoterol sobre la función pulmonar fue el mismo que el de la combinación no fija de budesónida y formoterol y mayor que el de la budesónida sola en dos estudios de 12 semanas de duración. En todos los grupos de tratamiento se
utilizó un agonista `2 adrenérgico de acción corta a demanda. No se produjo ningún signo de que el efecto antiasmático se perdiera con el paso del tiempo. En un estudio pediátrico de 12 semanas de duración realizado con 85 niños
de 6-11 años de edad, en el que se administró una dosis de mantenimiento de budesónida/formoterol (2 inhalaciones de 80/4,5 microgramos dos veces al día) y un agonista beta2 adrenérgico de acción corta a demanda, se demostró
una mejoría en la función pulmonar de los niños, junto con una buena tolerancia del tratamiento en comparación con la dosis correspondiente de budesónida sola. Eficacia clínica del tratamiento de mantenimiento y a demanda para el
alivio de los síntomas con budesónida/formoterol. En 5 estudios doble ciego de eficacia y seguridad de 6 o 12 meses de duración se incluyeron un total de 12.076 pacientes asmáticos (4.447 aleatorizados al tratamiento de
mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con budesónida/formoterol). Como requisito, los pacientes debían presentar síntomas a pesar de utilizar glucocorticoides inhalados. En todas las comparaciones en los 5 estudios,
el tratamiento de mantenimiento y a demanda para el alivio de los síntomas con budesónida/formoterol produjo una reducción estadística y clínicamente significativa de las exacerbaciones graves. Se incluyó una comparación de
budesónida/formoterol a la dosis mayor de mantenimiento con terbutalina como tratamiento a demanda (estudio 735), y budesónida/formoterol a la misma dosis de mantenimiento con formoterol o con terbutalina como tratamiento a
demanda (estudio 734) (Tabla 2). En el estudio 735, la función pulmonar, el control de los síntomas y el uso de medicación a demanda fueron similares en todos los grupos de tratamiento. En el estudio 734, se redujeron los síntomas
y el uso de medicación a demanda, y mejoró la función pulmonar al comparar con los otros dos tratamientos. En los 5 estudios combinados, los pacientes con budesónida/formoterol como tratamiento de mantenimiento y a demanda
para el alivio de los síntomas, no usaron por término medio ninguna inhalación a demanda en el 57% de los días de tratamiento. No se produjeron signos de desarrollo de tolerancia con el tiempo. En otros 2 estudios con pacientes que
ACUDIERONALMÏDICODEBIDOASÓNTOMASAGUDOSDEASMA BUDESØNIDAFORMOTEROLPROPORCIONØUNALIVIORÉPIDOYElCAZDELABRONCOCONSTRICCIØN SIMILARASALBUTAMOLYAFORMOTEROL sSymbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9
microgramos/inhalación polvo para inhalación. Se ha demostrado en estudios clínicos con adultos que cuando se añade formoterol a la budesónida mejoran los síntomas y la función pulmonar, y se reducen las exacerbaciones del asma.
El efecto de budesónida/formoterol sobre la función pulmonar fue el mismo que el de la combinación no fija de budesónida y formoterol y mayor que el de la budesónida sola en dos estudios de 12 semanas de duración. En todos los
grupos de tratamiento se utilizó un agonista `2 adrenérgico de acción corta a demanda. No se produjo ningún signo de que el efecto antiasmático se perdiera con el paso del tiempo. En un estudio pediátrico de 12 semanas de duración,
realizado con 85 niños de 6-11 años de edad, en el que se administró una dosis de mantenimiento de budesónida/formoterol (2 inhalaciones de 80/4,5 microgramos dos veces al día) y un agonista `2 adrenérgico de acción corta a
demanda, se demostró una mejoría en la función pulmonar de los niños, junto con una buena tolerancia del tratamiento en comparación con la dosis correspondiente de budesónida sola. EPOC. s Symbicort Turbuhaler 160
microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. En dos estudios de doce meses en pacientes con EPOC grave, se evaluó
el efecto sobre la función pulmonar y la tasa de exacerbaciones (definido como cursos de esteroides orales y/o cursos de antibióticos y/o hospitalizaciones). En el momento de inclusión en los ensayos, la mediana del FEV1 era del 36%
de los valores normales previstos. El número promedio de exacerbaciones por año (tal como se ha definido anteriormente), mostró una reducción significativa con budesónida/formoterol en comparación con el tratamiento con formoterol
sólo o placebo (tasa media de 1,4 en comparación con 1,8-1,9 en el grupo placebo/formoterol). El número
Tabla 2. Visión global de las exacerbaciones graves en los estudios clínicos
medio de días con tratamiento corticoide oral por paciente durante los 12 meses, se redujo ligeramente en
el grupo tratado con budesónida/formoterol (7-8 días/paciente/año comparado con 11-12 y 9-12 días en
Exacerbaciones gravesa
Nº de estudio
los grupos placebo y formoterol respectivamente). En cuanto a los cambios en los parámetros de la función
Grupos de tratamiento
n
Episodios/
Duración
Episodios paciente-año pulmonar, tales como FEV1, el tratamiento con budesónida/formoterol no fue superior al tratamiento con
formoterol sólo. Propiedades farmacocinéticas. Absorción. La combinación a dosis fija de budesónida y
Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +
formoterol, y los correspondientes productos por separado han demostrado ser bioequivalentes con
1.103
125
0,23b
a demanda
respecto a la exposición sistémica de budesónida y formoterol, respectivamente. Se observó un pequeño
Estudio 735
Budesónida/formoterol 320/9 μg 2 veces al día +
aumento de la supresión de cortisol tras la administración de la combinación a dosis fija en comparación
1.099
173
0,32
terbutalina 0,4 mg a demanda
6 meses
con los productos por separado, aunque se considera que la diferencia no afecta a la seguridad clínica del
producto. No se evidenciaron interacciones farmacocinéticas entre la budesónida y el formoterol. Los
Salmeterol/fluticasona 2 x 25/125 μg 2 veces al día +
1.119
208
0,38
terbutalina 0,4 mg a demanda
parámetros farmacocinéticos de la budesónida y el formoterol por separado y los de la combinación a dosis
fija,
son comparables, aunque tras la administración de la combinación fija, el AUC de la budesónida es
Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +
1.107
194
0,19b
ligeramente mayor, su tasa de absorción más rápida y su Cmax más alta que la de los componentes por
a demanda
separado; en el caso del formoterol, la Cmax fue similar. La budesónida inhalada se absorbe rápidamente y
Estudio 734
Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +
1.137
296
0,29
la Cmax se alcanza a los 30 minutos de la inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de
formoterol 4,5 μg a demanda
12 meses
la inhalación a través del inhalador de polvo, entre el 32% y el 44% de la dosis liberada se deposita en los
Budesónida/formoterol 160/4,5 μg 2 veces al día +
pulmones. La biodisponibilidad sistémica es de aproximadamente el 49% de la dosis liberada. Cuando se
1.138
377
0,37
terbutalina 0,4 mg a demanda
administra una misma dosis, la deposición pulmonar en niños de 6 a 16 años de edad permanece dentro
del mismo rango que en adultos. Aunque no se han determinado las concentraciones plasmáticas
a
Hospitalización/tratamiento de urgencia o tratamiento con corticoides orales
resultantes. El formoterol inhalado se absorbe rápidamente y la Cmax se alcanza a los 10 minutos de la
b
Disminución estadísticamente significativa en la tasa de exacerbaciones (P <0,01) para ambas comparaciones
inhalación. En estudios clínicos se ha observado que después de la inhalación a través del inhalador de
polvo entre el 28% y el 49% de la dosis liberada se deposita en los pulmones. La biodisponibilidad sistémica
es de aproximadamente el 61% de la dosis liberada. Distribución y metabolismo. La unión a proteínas plasmáticas del formoterol es aproximadamente del 50%, y su volumen de distribución de 4 l/kg; la unión a proteínas plasmáticas
de la budesónida es del 90%, y el volumen de distribución de aproximadamente 3 l/kg. El formoterol se inactiva a través de reacciones de conjugación (se forman los metabolitos activos O-desmetilado y desformilado, pero se presentan
principalmente como conjugados inactivos). La budesónida sufre una extensa biotransformación de primer paso en el hígado (aproximadamente el 90%), obteniéndose metabolitos de baja actividad glucocorticoide. La actividad
glucocorticoide de los metabolitos principales, 6-beta-hidroxi-budesónida y 16-alfa-hidroxi-prednisolona, es inferior a un 1% de la presentada por budesónida. No existen indicios de interacciones metabólicas ni de reacciones de
desplazamiento entre el formoterol y la budesónida. Eliminación. La mayor parte de una dosis de formoterol se transforma por metabolismo hepático y se elimina vía renal. Tras la inhalación de formoterol, del 8% al 13% de la dosis
liberada se excreta sin metabolizar en la orina. El formoterol posee un alto grado de aclaramiento sistémico (aproximadamente 1,4 l/minuto) y una vida media de 17 horas. La budesónida se elimina a través de un proceso metabólico
catalizado principalmente por el enzima CYP3A4. Los metabolitos de la budesónida se eliminan como tales o en forma conjugada en la orina, habiéndose detectado solamente cantidades insignificantes de budesónida no modificada en
la orina. La budesónida posee un alto grado de aclaramiento sistémico (aproximadamente 1,2 l/minuto) y una vida media tras la administración intravenosa de 4 horas. No se tienen datos de la farmacocinética de la budesónida o el
formoterol en pacientes con insuficiencia renal. Los niveles plasmáticos de budesónida y formoterol pueden aumentar en pacientes con enfermedad hepática. Datos preclínicos sobre seguridad. La toxicidad que se observó en
animales tras la administración de budesónida y formoterol en combinación o por separado constituye una exacerbación de su actividad farmacológica. En estudios de reproducción en animales, los corticoides como la budesónida,
inducen malformaciones, como paladar hendido o malformaciones esqueléticas, aunque estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre a las dosis habitualmente recomendadas. Los estudios
con formoterol han demostrado una reducción de la fertilidad en ratas macho tras la administración sistémica de altas dosis de formoterol, así como pérdidas de implantación del óvulo, menor supervivencia post-natal temprana y menor
peso al nacimiento con dosis de formoterol considerablemente más altas de las habitualmente utilizadas en la clínica. Sin embargo, estos resultados experimentales en animales no parecen ser relevantes para el hombre. DATOS
FARMACEUTICOS. Lista de excipientes. Lactosa monohidrato (que contiene proteínas de la leche). Incompatibilidades. No aplicable. Periodo de validez. 2 años. Precauciones especiales de conservación. No conservar a
temperatura superior a 30 ºC. Mantener el envase perfectamente cerrado, para protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del recipiente. Symbicort Turbuhaler es un inhalador multidosis de polvo seco que libera la dosis
por simple inspiración del paciente. El inhalador es blanco con una rosca roja. El inhalador está formado por distintos materiales de plástico (PP, PC, HDPE, LDPE, LLDPE, PBT). En cada envase se incluyen 1, 2, 3, 10 ó 18 inhaladores
que contienen 60 ó 120 dosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACION
DE COMERCIALIZACION. AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A. C/ Serrano Galvache, 56., Edificio Roble - 28033 Madrid. NUMERO(S) DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5
microgramos/inhalación polvo para inhalación: Nº Registro: 63.956. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación: Nº Registro: 63.958. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9
microgramos/inhalación polvo para inhalación: Nº Registro: 65.044. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACION/RENOVACION DE LA AUTORIZACION. Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para
inhalación. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Fecha de la primera autorización: 4 Junio 2001. Fecha de la última revalidación: 24 Noviembre 2011. Symbicort forte Turbuhaler
320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Fecha de la primera autorización: 18 Octubre 2002. Fecha de la última revalidación: 24 Noviembre 2011. FECHA DE REVISION DEL TEXTO. Noviembre 2011.
REGIMEN DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION. Medicamento sujeto a prescripción médica. CONDICIONES DE PRESTACION DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. Aportación reducida (cícero). PRESENTACION Y PRECIOS.
Symbicort Turbuhaler 80 microgramos/4,5 microgramos polvo para inhalación. Envase con 120 dosis. PVP: 49,41 €; PVPiva: 51,39 €. Symbicort Turbuhaler 160 microgramos/4,5 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Envase
con 120 dosis. PVP: 62,23 €; PVPiva: 64,72 €. Envase clínico: 18 envases con 120 dosis. PVP= 836,99 €; PVPiva = 870,47 €. Symbicort forte Turbuhaler 320 microgramos/9 microgramos/inhalación polvo para inhalación. Envase
con 60 dosis. PVP: 62,23 €; PVPiva: 64,72 €. Para mayor información, dirigirse a AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A., Tfno: 900 200 444. FA / 10-Nov-2011(II update PI PhVWP, end PRM) / 1.Nov.2011 (SmPC).
Bibliografía: 1. Welte T, Miravitlles M, Hernandez P et al. Efficacy and tolerability of budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:741-50. 2.
Partridge MR, Schuermann W, Beckman O et al. Efect on lung function and morning activities of budesonide/formoterol versus salmeterol/fluticasone in patients with COPD. Ther Adv Respir Dis 2009;3:1-11. 3. Global Strategy for Asthma
Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2007. Available from: http://www.ginasthma.org. 4. Ficha técnica de Symbicort®. 5. Ficha técnica de Seretide® Accuhaler® 50/500μg polvo para inhalación. Seretide®
Accuhaler® es una marca registrada de GSK. 6. PVP+IVA. Base de Datos Consejo General de Colegios de Farmacéuticos. Disponible en https://botplusweb.portalfarma.com. Último acceso Octubre 2011.
Seretide® Accuhaler® es una marca registrada de GSK