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INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES: APLICACIÓN
AL DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
DEL CÁNCER COLORRECTAL
El cáncer es una enfermedad que se desarrolla a través de un proceso de
múltiples pasos donde las células adquieren un comportamiento diferente aumentando
su proliferación e invasividad. Se caracterizada por la acumulación de múltiples
mutaciones somáticas en una población de células que conducen a la transformación
neoplásica (Weinberg, 1989; Bishop, 1991). Varios tipos de alteraciones moleculares
han sido descriptas en cánceres humanos, como por ejemplo la amplificación de genes,
las delecciones, las inserciones, los rearreglos y las mutaciones puntuales(Cooper y
cols., 1998). En muchos casos, lesiones genéticas específicas se han identificado y
asociado con procesos de transformación neoplásica y/o progresión tumoral para
determinados tejidos o tipos celulares. (Bishop, 1991; Hahn y Weinberg, 2002).
El cáncer de colon es una de las principales causas de morbimortalidad con
300.000 casos nuevos y 200.000 muertes por año en Estados Unidos y algunos países de
Europa (Midgley y Kerr, 1999). En Uruguay hay 1550 nuevos casos (Vassallo y cols.,
2001) y mueren 840 pacientes por año (Vassallo y Barrios, 1999).
Se origina, en la mayor parte de los casos, en pólipos preexistentes en el
intestino grueso (Midgley y Kerr, 1999). Los pólipos por lo general son únicos o se
encuentran en un número limitado y no se relacionan con algún síndrome hereditario.
Dichas lesiones son frecuentes en la población general pero es difícil estimar la
prevalencia real, ya que en muchos casos son asintomáticos. Con base en estudios de
autopsias se estima una prevalencia de 35% en Estados Unidos y Europa y de 10 a 15%
en Asia y África. 5% de éstas lesiones se malignizan en un período de 5 a 10 años
(Aaltonen, 1998).
GENÉTICA Y CANCER DE COLON
Algunos de los aspectos interesantes del cáncer de colon, a nivel molecular, son
las alteraciones genéticas somáticas y de línea germinal que están directamente
relacionadas con la aparición de pólipos. Se sabe que dichas alteraciones trastornan el
control del ciclo celular y propician mutaciones que favorecen la progresión a lesiones
malignas (Cooper y cols., 1998). En la mayor parte de los casos, las alteraciones
genéticas identificadas en línea germinal se heredan de forma autosómica dominante, lo
cual implica que la descendencia de un portador tiene 50% de riesgo de estar afectada
(Finlay, 1993; Karoui y cols., 2007). Se estima que este componente genético heredado
afecta al 15% del total de los cánceres colorectales (Kinzler y Vogelstein, 1996; de la
Chapelle, 2004; Rowley, 2005).
Los principales síndromes hereditarios que predisponen al cáncer de colon son
la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y el Cáncer de Colon Hereditario no
relacionado con Poliposis (Hereditariy Nonpoliposis Colonic Cancer , HNPCC)
también conocido como síndrome de Lynch (Lynch y Smyrk, 1998). La PAF origina
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síntomas propios de la enfermedad ya instalada en el individuo, diagnosticándose la
misma por diferentes procedimientos paraclínicos. En el caso del HNPCC, no hay
síntomas que indiquen la presencia de una lesión premaligna o en estadio temprano,
cuando el individuo acude con el médico generalmente ya tiene un tumor en estadio
avanzado que pocas veces se sospecha, ya que se presenta en personas de corta edad.
Aún aplicando las estrategias terapéuticas más agresivas, sobreviene la muerte en un
período menor a cinco años en un alto porcentaje de los casos (Vasen, 1996).
Lynch y cols., 2004 Cancer 100:53-64.
Hasta hace algunos años, las investigaciones se centraban en conocer los
factores ambientales que influían en la génesis del adenocarcinoma de colon. En la
actualidad, han cobrado particular importancia, los antecedentes familiares y los
aspectos genéticos moleculares como factores de riesgo (Vasen, 1996; de la Chapelle y
Peltomäki, 1998; de la Chapelle, 2004). El objetivo principal de los estudios
moleculares del cáncer de colon es el diseño de una estrategia diagnóstica
presintomática para aplicarla a los individuos y familias en riesgo, e identificar a
quienes tengan una probabilidad elevada de desarrollar cáncer para establecer medidas
profilácticas(Vasen, 1996; Aaltonen, 1998; Schiemann y cols., 2004).
Desde el punto de vista molecular se puede clasificar el cáncer de colon en tres
tipos: a) asociado a la PAF, b) hereditario no relacionado con poliposis (HNPCC) y
c) esporádico (Lynch y Lynch, 1998; Martin y cols., 1999; Azzoni y cols., 2007).
En 1989, Bert Vogelstein describió a nivel molecular las alteraciones de la
secuencia adenoma-carcinoma consistente en las alteraciones genéticas detectadas en
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las lesiones benignas y premalignas que preceden al adenocarcinoma del colon
(Vogelstein y cols., 1989). Un aspecto interesante de dicha descripción es que se aplica
a los casos de síndromes hereditarios que predisponen al cáncer de colon, en particular
los relacionados con pólipos, y a los casos esporádicos de poliposis, la única diferencia
es la edad de presentación y la identificación de las mutaciones de líneas germinales
(Nagase, 1992).
Modelo integrado de progresión del carcinoma colorrectal de Fearon y Vogelstein (modificado de
Muñoz, 1997). Según Fearon y Vogelstein (1990), las características principales de este modelo son:
1.- Los tumores colorrectales se originan como resultado de mutaciones de oncogenes y genes supresores
de tumor, predominando los últimos;
2.- Se requiere mutaciones al menos, en cuatro o cinco genes para la formación de un tumor;
3.- Aunque las alteraciones genéticas ocurren en una secuencia preferente, es la acumulación total de
cambios, más que su orden, lo que determina las propiedades biológicas del tumor.
CANCER DE COLON
(SÍNDROME DE LYNCH)
HEREDITARIO
NO
POLIPÓSICO
Henry T. Lynch describió las alteraciones genéticas del HNPCC (Lynch y
Lynch, 1998; Lynch y Smyrk, 1998). Dicho cáncer representa 10 a 15% de todos los
cánceres de colon y se le denomina también síndrome de Lynch con dos variantes, I y
II. El primero se refiere a la aparición de la enfermedad con una incidencia muy baja o
nula de otras neoplasias malignas; en el segundo, además del cáncer de colon, los
pacientes sufren de neoplasias primarias en otros órganos, teniendo el primer lugar de
incidencia el de endometrio, seguido por el de vías urinarias (en especial pelvis renal y
uréter), ovario, estómago, vías biliares extrahepáticas, intestino delgado y piel (Watson
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y Lynch, 1993; Lynch y Smyrk, 1998). El HNPCC se caracteriza por una aparición
temprana en el paciente, con una edad media al momento del diagnóstico de 45 años;
con una ubicación predominantemente en el colon proximal.
En 1991 se establecieron los criterios clínicos mínimos para la inclusión de un paciente
portador de un posible HNPCC y su inclusión dentro de los protocolos de estudio junto
a sus familiares. Estas pautas fueron determinadas por “The International Collaborative
Group on Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer” (Vasen y cols., 1991). Y son
conocidas también como los Criterios Ámsterdam. Posteriormente estos criterios
evolucionaron hacia aspectos de inclusión más laxos que concentran los acuerdos
alcanzados en Bethesda (Umar y cols., 2004a,b)[Ver recuadros].
¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS CLÍNICOS PARA IDENTIFICAR LOS SUJETOS
A RIESGO DE HNPCC?
Criterios de Amsterdam I
Al menos tres familiares con confirmación histológica de cáncer colorrectal:
• Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos.
• Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas.
• Al menos uno de los familiares afectos de cáncer colorrectal debe haber sido
diagnosticado antes de los 50 años.
• La Poliposis Adenomatosa Familiar debe haberse excluido.
Criterios de Amsterdan II
Al menos tres familiares afectos de cáncer asociado con HNPCC (colorrectal,
endometrio, estómago, ovario, uréter o pelvis renal, cerebral, intestino delgado, vía
biliar o piel (tumores sebáceos)):
• Uno debe ser familiar de primer grado de los otros dos.
• Al menos dos generaciones sucesivas deben estar afectadas.
• Al menos uno de los familiares con cáncer asociado a HNPCC debe haber sido
diagnosticado antes de los 50 años.
• La Poliposis Adenomatosa Familiar debe haberse excluido.
• Los tumores deben ser confirmados cuando sea posible.
Criterios de Bethesda
1. Individuos con cáncer en familias que cumplan criterios de Ámsterdam.
2. Individuos con dos tumores relacionados con HNPCC, incluyendo cáncer
colorrectal sincrónico y metacrónico o cánceres extracolónicos asociados.
3. Individuos con cáncer colorrectal y un pariente de primer grado con cáncer
colorrectal y/o tumores extracolónicos relacionados con HNPCC y/o un adenoma
colorrectal; uno de los cánceres diagnosticados antes de los 45 años, y el adenoma
diagnosticado antes de los 40 años.
4. Individuos con cáncer colorrectal o cáncer de endometrio diagnosticado antes de
los 45 años.
5. Individuos con cáncer colorrectal derecho con formas histológicas poco
diferenciadas (sólido/cribiforme) diagnosticado antes de los 45 años.
6. Individuos con cáncer colorrectal con células en anillo de sello diagnosticado
antes de los 45 años.
7. Individuos con adenomas diagnosticados antes de los 45 años.
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ASPECTOS MOLECULARES DEL CANCER COLORECTAL NOPOLIPOSICO HEREDITARIO
Las mutaciones que caracterizan a éste síndrome se dan, al menos, en 6 genes
que codifican proteínas las cuales, fueron por primera vez aisladas en bacterias y
eucariotas inferiores. La función de estas proteínas es corregir los errores de
apareamiento de bases en el momento de la replicación del ADN. Los 6 genes bien
descritos hasta el momento, se denominan hMSH2 (2p16),hMLH1 (3p21), hPMS1
(2q31), hPMS2 (7p22), hMSH6 (2p16) y TGFβRII (Rodríguez-Bigas y cols., 1997;
Olschwang, 1999; Karoui y cols., 2007). Los cinco primeros han sido validados y
aceptados en el Workshop sobre “Inestabilidad de Microsatélites para la Detección de
Predisposición Familiar para el Cáncer Colorectal” por el Instituto Nacional de Cáncer
de los Estados Unidos en noviembre de 1998 (Boland y cols., 1998). Estos genes actúan
a un nivel de la reparación de los errores de apareamiento de bases de la polimerasa de
ADN al momento de la replicación y, al parecer, también evitan la combinación no
recíproca entre segmentos de cromosomas (Panduro, 2000; Miquel y cols., 2007). La
heredabilidad de uno o varios de estos genes mutados en uno de sus alelos, conlleva
la predisposición genética de afectación para la enfermedad. Esto significa que si el
alelo correspondiente al ya mutado y heredado, también sufre algún tipo de afectación
molecular, determinará que la proteína codificada por este gen no sea normal. Si esta
proteína participa en la reparación del ADN en el momento de su replicación, la misma
se llevará acabo con errores. Si estos genes se heredan mutados y son los encargados de
corregir los errores de replicación del ADN, cabría preguntarse por qué el cáncer más
vinculado con dichas mutaciones es el de colon y el endometrial (Arzimanoglou y cols.,
1998; Gurin y cols., 1999). No se tiene todavía una respuesta en dicho sentido. Cabe
señalar que el epitelio endometrial y del tubo digestivo en general comparten una
característica: se replican a una velocidad mayor que la de cualquier otro epitelio del
cuerpo (Loeb y Loeb, 2000). Tal podría ser la causa de que dichos órganos sean los más
afectados por el síndrome. Pero aún así, no se responde del todo la pregunta: ¿Por qué si
estos genes actúan reparando el ADN al momento de la replicación en todas las células
del cuerpo no todas dan origen al cáncer? Es posible que las células del epitelio
colónico están expuestas a una gran cantidad de toxinas contenidas en el bolo fecal y
que las del endometrio se encuentran reguladas por la acción hormonal cíclica, la cual
se halla alterada a menudo en cualquier mujer (Lengauer y cols., 1997).
De todas las mutaciones descriptas, las más frecuentes son las que aparecen en
los genes que codifican para las proteínas hMSH2 y hMLH1 (Thibodeau y cols., 1998)
Producen lo que se llama Inestabilidad de Microsatélites [MSI] (Woerner y cols.,
2006).
LA INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES (MSI)
Los microsatélites son mono-, di- o trinucleóticos repetidos en tándem (es decir,
uno tras otro muchas veces). Normalmente se encuentran distribuidos en todo el
genoma, generalmente en regiones no codificadoras. La inestabilidad de
microsatélites es determinada por la falla en los mecanismos de reparación de
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errores de la duplicación del DNA, y se caracteriza por la acumulación acelerada
de mutaciones de nucleótidos y la alteración en la longitud de la hebra de ADN en
comparación con las del tejido normal. Las alteraciones en la secuencia ocurren a lo
largo de todo el genoma. (Panduro, 2000; Miquel y cols., 2007). La prueba que se
realiza para detectar tales cambios de tamaño es la Reacción en Cadena de la Polimerasa
(PCR), para lo cual se diseñan “primers” que flanquean el microsatélite por amplificar.
Con posterioridad, se comparan los productos de la PCR del ADN del tumor contra los
del ADN de leucocitos del paciente; para tomar como positiva la prueba se deben
estudiar cinco marcadores o más y debe haber diferencias de tamaño en por lo menos
30% de las secuencias amplificadas.
Ilustración de la estructura molecular de los microsatélites
Esquema de visualización de microsatélites en geles de poliacrilamida
Identificar esta inestabilidad indica que existen errores en la reparación del
ADN y, de hecho, es el enfoque clínico dado a los pacientes con sospecha de portar
mutaciones de alguno de los genes identificados como causales de la entidad. Si se
encuentran polimorfismos entre los marcadores en células tumorales, comparados con
los tomados de sangre del paciente, se dice que éste tiene inestabilidad de
microsatélites, lo que puede conducir a realizar estudios más específicos para identificar
las mutaciones de los genes reparadores de error. En este caso los principales estudios
son, en orden de preferencia: a) polimorfismo conformacional de cadena sencilla
(Single Structure Chain Poymorphism, SSCP) y b) secuenciación (Hatch y cols., 2005;
Rowley, 2005; Greenwald, 2007).
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¿EN QUÉ SITUACIONES ES RECOMENDABLE INICIAR EL ESTUDIO A TRAVÉS
DEL ANÁLISIS DE LA INESTABILIDAD DE MICROSATÉLITES (RER)?
-Se recomienda iniciar el estudio molecular de HNPCC mediante una combinación
de RER e inmunohistoquímica de MLH1 y MSH2 especialmente en aquellos
individuos que cumplen alguno de los últimos 4 criterios de Bethesda, y el tumor
está disponible.
-En las familias que cumplen criterios de Ámsterdam el estudio del RER
complementa el análisis genético, pudiéndose realizar previo al análisis genético si
el tumor está disponible, aunque según la American Gastroenterology Association
(AGA), se puede considerar iniciar directamente el estudio mediante el análisis
genético en aquellos individuos que cumplen alguno de los 3 primeros criterios de
Bethesda o cuando el tumor no está disponible.
-En los tumores esporádicos con el objetivo de identificar los tumores
quimiosensibles.
Uno de los mecanismos postulados para explicar la génesis del cáncer en este
síndrome es la inactivación del receptor tipo II del factor de crecimiento tumoral beta
(TGF-β-RII). Funciona como gen supresor del tumor en las células del colon, ya sea
inhibiendo la división celular o llevando la célula a apoptosis. Se han identificado
mutaciones de este receptor en 90% de los pacientes con inestabilidad de microsatélites
y, más específicamente, en 85% de los cánceres de pacientes con HNPCC. La mutación
de tal receptor se da en menor proporción en los adenomas (57%), lo que hace suponer
que la mutación del gen se relaciona con la progresión adenoma-carcinoma en el
síndrome de Lynch (Midgley y Kerr, 1999).
Así como las mutaciones del TGF-β-RII resultan del defecto de reparación,
igualmente se pueden originar mutaciones de otros genes ya descritos en la
carcinogénesis, lo cual aún es motivo de estudio (Coleman y Tsongalis, 1999).
En un inicio no se lograba identificar una relación genotipo-fenotipo entre las
mutaciones de cada uno de los genes reparadores y las características clínicas; al
parecer, la mutación de cualquiera de los genes producía el mismo fenotipo. En los
últimos estudios realizados al respecto se han hecho descubrimientos importantes.
Primero se descubrió que la neoplasia endometrial en pacientes con cáncer de colon era
más frecuente en personas con mutaciones del gen hMSH2 y no en las que tenían
mutaciones del hMLH1 (Gurin y cols., 1999). En un estudio posterior se postuló que la
mutación de este último tiene un efecto de “atenuación” del fenotipo del síndrome, es
decir, en las personas con mutación del hMLH1 tienen menos riesgo de cáncer
endometrial. Los autores del estudio proponen que el alelo mutante que describen (con
mutación crítica para el proceso de edición) produce un mRNA defectuoso que se
degrada antes de traducirse y, por lo mismo, se evita el efecto negativo que tendría la
proteína mutante sobre la maquinaria de reparación del error.
Algo aún más sorprendente acerca del HNPCC es que el pronóstico de los
pacientes que padecen este síndrome es mejor, la sobrevida a cinco años se eleva en
un 5 a 10% respecto a los pacientes con cáncer esporádico en el mismo estadio
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(Boland y cols., 1998; Petersen y cols., 1999; Loeb y Loeb, 2000; Benatti y cols., 2005;
Storojeva y cols., 2005).
Esta inestabilidad de microsatélites se observa en el 90% de todos los tumores
HNPCC y en una parte de tumores colorectales no hereditarios (Gafa y cols., 2000).
Dado el crecimiento exponencial de trabajos que han descripto inestabilidad por
microsatélites en diferentes tumores, en 1998 fue celebrado un Workshop por el
Instituto Nacional de Cáncer de USA donde se establecieron una serie de criterios para
la clasificación y el estudio de estos pacientes. El objetivo fue desarrollar criterios
comunes desde el punto de vista técnico, para su detección, y las implicaciones de los
fenotipos detectados. En particular se identificaron áreas de aplicación clínica para la
detección, pronóstico y respuesta terapéutica (Boland y cols., 1998; Baranda y
Williamson, 2007).
ALGUNAS RECOMENDACIONES A DESTACAR
1.- Se recomienda el uso de los siguientes marcadores para microsatélites validados por
todos los grupos: BAT25 (Intron c-kit), BAT26 (Intron hMSH2), D5S346 (5q2122/APC), D2S123 (2-21-16/hMSH2) y D17S250.
2.-Los tumores se caracterizan en dos grupos a: Tumores con alta inestabilidad de
microsatélites (MSI-H), los que deben presentar dos o más marcadores con
inestabilidad, es decir inserciones, delecciones, mutaciones; b: Tumores con baja
inestabilidad de microsatélites (MSI-L), si sólo uno de los marcadores investigados
presenta algún tipo de inestabilidad. La distinción entre microsatélite estable (MSS) y
MSI-L, solo puede ser realizada si se utiliza un número muy grande de marcadores.
3.- Desde el punto de vista patológico y clínico el MSI-H representa el 15 % de los
cánceres colorectales como un fenotipo particular el cual se diferencia claramente tanto
el MSS y el MS-L los cuales, a su vez, muestran un cuadro clínico y patológico similar
entre sí. Ensayos preclínicos sugieren que los tumores con MMS y MS-L pueden ser
resistentes a la citotoxicidad inducida por ciertos agentes quimioterápicos a
diferencia del MSI-H el cual es sensible a éstos.
4.- La MSI puede ser determinada en muestras de tumor frescas como también las
fijadas en parafina. A ella debe asociarse una muestra de células normal del mismo
paciente para documentar la presencia de la inestabilidad.
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¿CUÁLES SON LAS TÉCNICAS DE SCREENING MOLECULAR EN EL SÍNDROME
DE HNPCC? ¿QUÉ GENES ESTÁN INDICADOS A ESTUDIAR Y MEDIANTE QUÉ
TÉCNICAS?
1. Técnicas de Screening Molecular:
• Inestabilidad de microsatélites en ADN tumoral fresco o extraído de bloques de
parafina que hallan sido fijados en formol tamponado.
Marcadores:
-set de 5 marcadores recomendado por el NCI: el panel de Bethesda (BAT26,
BAT25, D2S123, D5S346 y D17S250). Mediante estos marcadores se determina si
los tumores presentan inestabilidad alta, baja o son estables.
• Inmunohistoquímica en el bloque tumoral conservado en parafina. Esta técnica
se puede realizar antes o después del análisis de inestabilidad o prescindir de ella.
La utilidad de esta técnica es contradictoria por los posibles falsos negativos y
positivos a que da lugar ya los problemas técnicos de interpretación de los
anticuerpos que se utilizan. Dirige el estudio hacia una determinada proteína. Se
utilizan anticuerpos anti-MLH1, anti-MSH2 y anti MSH6 (la utilización de este último
no está generalizada). La inmunohistoquímica debería ser confirmada por
análisis de microsatélites para asegurar que los resultados falsos positivos no
impacten adversamente sobre las decisiones del tratamiento.
2. Secuenciación génica.
Detección de mutaciones en la línea germinal
Se realiza en aquellos pacientes cuyo tumor ha presentado inestabilidad de
microsatélites. Actualmente se estudian los genes reparadores MLH1 y MSH2 que
abarcan aproximadamente el 60% de los casos de CCHNP. El resto de los casos se
explicarían por alteraciones en otros genes reparadores o implicados en la
reparación (MSH3, MSH6, PMS2, PMS1....). Se aconseja el estudio de MSH6 en
aquellos casos que cumplen los criterios de Amsterdam y hayan sido negativos para
MLH1 y MSH2.
Las técnicas más corrientemente empleadas y de mayor sensibilidad son:
• DGGE y secuenciación posterior de los genes MLH1 y MSH2.
• Secuenciación directa de MLH1 y MSH2: Se amplifican y secuencian los 19 exones
de MLH, los 16 exones de MSH2 y las regiones intrónicas implicadas en el splicing.
VALOR PRONOSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA MIN
Mientras el cáncer colorrectal continúa siendo considerado como una única
enfermedad con respecto al tratamiento y al pronóstico, es razonable establecer la
hipótesis de que los tumores originados por mecanismos de mutación diferentes
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deberían mostrar características clínicas distintas y de hecho el cáncer de colon con alta
frecuencia de inestabilidad de microsatélites tiene aspectos clínicos y patológicos que lo
distinguen de los tumores con microsatélites estables (Thibodeau y cols, 1993; Kim y
cols., 1994; Buckowitz y cols., 2005; Kohonen-Corish y cols., 2005).
Se considera de gran interés el hecho de que se ha observado a los CCRs con
MIN-H asociados con una mejor sobrevida independientemente del estadio al que
pertenezcan, comparados con cánceres que se desarrollan a través de la vía de MSS o de
estabilidad de los microsatélites también conocida como CIN o de inestabilidad
cromosómica (Elsaleh e Iacopetta, 2001; Haddad y cols., 2004; Wright y cols., 2005).
La quimioterapia adyuvante en cáncer de colon representa un beneficio
establecido para los pacientes que presentan ganglios afectados por el tumor,
prolongando el intervalo libre de enfermedad y la sobrevida. Aunque la cirugía sola es
potencialmente curativa, en muchos pacientes se desarrollan recurrencias locales o a
distancia, y aquellos con alto riesgo de recurrencia se benefician al recibir una
quimioterapia adyuvante con 5-fluoracilo (5-FU) (De Vitta y cols., 2001; Gramont,
2005). Es el agente quimioterápico más utilizado en el tratamiento adyuvante (Liang y
cols., 2002; Kornmann y cols., 2003; Man y cols., 2003; Niv, 2005).
Varios trabajos indican una fuerte asociación entre la inestabilidad de
microsatélites y la susceptibilidad al tratamiento adyuvante con 5-FU (Ribic y cols.,
2003). Entre los pacientes con tumores que muestran baja frecuencia de inestabilidad
de microsatélites o son estables, la quimioterapia adyuvante se asoció con un
incremento significativo en la duración de la sobrevida total y en las tasas de
sobrevida libre de enfermedad a los 5 años. Por el contrario, aquellos pacientes que
muestran una inestabilidad alta no se benefician con este tratamiento adyuvante
(Thibodeau y cols., 1993; Kim y cols., 1994; Bubb y cols., 1996 Lukish y cols., 1998;
Dolcetti y cols., 1999; Halling y cols., 1999; Gryfe y cols., 2000; Wright y cols., 2000;
Baranda y Williamson, 2007).
Beneficio de la quimioterapia adyuvante con 5-FU para el CCR en estadíos II y III
ESTADO
Nº de Microsatélites Inestables QUIMIOSENSIBILIDAD
MSS MIN Negativo
Ninguno
SI
MIN-L (Low) Bajo
Sólo uno
SI
MIN-H (High) Alto
Dos o mas
NO
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