Seminario Reacciones Adversas a Fármacos

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA ESCUELA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA Y TOXICOLOGÍA CLÍNICA (ME-­‐0308) Seminario Reacciones Adversas a Fármacos Profesor Tutor: Dra. Agustín Arguedas Quesada Estudiantes: Mario Escalante Trejos Aldo Carvajal González Abril Rodríguez Loría Francisco Ramírez Rojas Tatiana Víquez Bejarano I Ciclo 2015 Introducción El uso de fármacos para combatir enfermedades es una de las prácticas médicas más extendidas a nivel mundial. Sin embargo, cualquier sustancia que es capaz de producir un efecto terapéutico, también es capaz de producir efectos no deseados o adversos (Edwards, 2000). Estos efectos son relativamente comunes y se presentan clínicamente de muchas maneras, que van desde reacciones muy leves como un brote cutáneo benigno hasta reacciones muy severas que llegan a causar teratogenicidad, discapacidades permanentes o incluso la muerte (Calvey, 2008). Algunos estudios demuestran que un 6.5% de todas las admisiones hospitalarias son por reacciones adversas a medicamentos (RAM) e incluso se estima que en Estados Unidos y Canadá, las RAM representan la cuarta causa de muerte y que son la sexta a nivel mundial (Hacker, 2009). De esta forma, queda muy claro que a pesar de los grandes beneficios que proporcionan los medicamentos en la práctica clínica, tienen también una importante morbimortalidad asociada y surge entonces la necesidad de estar familiarizados con este tema, conocer su terminología y clasificación. Conceptos importantes (OMS, 2001) ●
Medicamento: "un producto farmacéutico, utilizado en o sobre el cuerpo humano para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades o para la modificación de funciones fisiológicas". ●
Reacción adversa a medicamento: “es una respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada y que se produce con las dosis normalmente utilizadas en el hombre y que esté relacionado con las propiedades farmacológicas del medicamento”. ●
Reacción adversa inesperada: "una reacción adversa, cuya naturaleza o intensidad no es consistente con la información local o la autorización de comercialización, o bien no es esperable por las características farmacológicas del medicamento". ●
Acontecimiento o experiencia adversa: "cualquier suceso médico desafortunado que puede presentarse durante el tratamiento con un medicamento pero que no tiene necesariamente una relación causal con dicho tratamiento" ●
Efecto colateral: "cualquier efecto no intencionado de un producto farmacéutico que se produzca con dosis normalmente utilizadas en el hombre, y que esté relacionado con las propiedades farmacológicas del medicamento". ●
Evento adverso serio: cualquier evento médico adverso que a cualquier dosis provoque la muerte, requiera admisión en un hospital o prolongue la estancia hospitalaria, resulte en discapacidad persistente o significativa o amenace con la vida del paciente. Para el reporte de RAM debe utilizarse la Terminología de Reacciones Adversas de la OMS (WHO Adverse Reaction Terminology, WHO-­‐ART) aunque también se acepta el diccionario médico de reacciones adversas MedDRA. La lógica estructural de la WHO-­‐ART se basa en una clasificación jerárquica que inicia con el nivel de sistema-­‐órgano del cuerpo que ofrece una visión muy amplia del problema presentado. Dentro de cada uno de estos niveles se ubican los términos descriptores preferidos, los cuales permiten la identificación precisa del problema. A pesar de que los términos preferidos otorgan esta precisión, es muy frecuente encontrar términos coloquiales en los reportes. A estos se les llama “términos incluidos” y ayudan a determinar el término preferido más cercano. Muchas veces un término incluido se incorpora a lista oficial como término preferido después de ser estudiado por un grupo de expertos (Uppsala, 2014). Diagnóstico y evaluación de causalidad El diagnóstico de RAM muchas veces puede ser difícil pues muchas de estas reacciones pueden simular síntomas de un proceso de enfermedad natural. Por esto, en un paciente que esté tomando cualquier medicamento, un diagnóstico diferencial de sus síntomas siempre debe ser RAM. Cuando se está evaluando la posibilidad de una reacción adversa, el clínico debe tomar en cuenta los siguientes aspectos (Farcas, 2009): ●
Asociación en el tiempo (o lugar) entre la administración del fármaco y el acontecimiento. ●
Escogencia del posible medicamento causante: para esto debe haber concordancia entre al patrón de la reacción observada y el patrón farmacológico o alérgico conocido del medicamento sospechado o de compuestos química o farmacológicamente similares. ●
Plausibilidad médica o farmacológica mediante evaluación clínica, pruebas de laboratorio, hallazgos patológicos, etc. ●
Diagnóstico diferencial mediante probabilidad o exclusión de otras causa. También es de ayuda tomar en cuenta factores que sugieren una posible RAM como por ejemplo: evento poco probable o esperable para determinado paciente o estado de su enfermedad, ausencia de signos y síntomas prodrómicos, concordancia entre la farmacología del medicamento y la instauración del evento, recurrencia del evento con reintroducciòn del fármaco, etc. Una vez evaluada la posible reacción, se clasifica en alguna de las 6 posibles categorías de causalidad que son (Trontell, 2004): ●
Definitiva ●
Probable ●
Posible ●
Improbable ●
Condicional/No clasificada ●
No evaluable/Inclasificable Posterior a que se califica el evento como RAM o posible RAM, se debe decir a cuál de las siguientes tipos de reacción que se detallarán a continuación corresponde y se notifica el evento a la autoridad sanitaria correspondiente. Reacciones tipo A Generalidades (Farcas, 2009): ü Son dosis dependiente ü Comunes (80% de las RAM) ü Se sugiere una relación tiempo dependiente ü Relacionadas con los principales efectos farmacológicos de las drogas (es decir, son extensiones del efecto deseado) ü La severidad es variable, pero por lo general es leve ü Tienen una alta morbilidad, pero una baja mortalidad Pueden ser divididas en (Calvey, 2008): o
o
Reacción primaria debido a una exageración de un respuesta clínica esperada: §
Una bradicardia inducida por un beta bloqueador. §
Hipoglicemia inducida por hipoglicemia Reacción secundaria: No se relacionan directamente al efecto deseado de la droga §
Hipotensión producida por anestesia epidural Usualmente la incidencia es <1%, y éstos efectos son identificados en fases pre-­‐clínicas de los ensayos por lo que son efectos bien conocidos. Los pacientes varían en su respuesta a éste tipo de RAM, sin embargo, la mayoría de los casos se documentan en la utilización de fármacos a altas dosis, por lo que son más vistos en adultos mayores o pacientes con falla hepática (Calvey, 2008). Ejemplos −
Un ejemplo clásico, es la mielosupresión por uso de drogas citotóxicas, pues éstas tienen como objetivo matar a células tumorales en mitosis, y puede afectar a las líneas celulares de la médula ósea que también están en fase reproductiva. (Hacker, 2009) −
Los anti-­‐inflamatorios no esteroideos (AINES) no selectivos, que inhiben tanto la ciclo-­‐oxigenasa (COX) 1 y 2, pueden ocasionar úlceras pépticas y gastritis debido a que la inhibición de COX-­‐1 se asocia a un mayor disminución de prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica (Hacker, 2009) −
Otros ejemplos (Farcas, 2009): −
Nefrotoxicidad causada por aminogluscósidos −
Disritmias por el uso de digoxina −
Constipación por el uso crónico de opioides −
Efectos anti colinérgicos de los antidepresivos tricíclicos Manejo: Reducir la dosis o suspender, considerar efectos de terapias concomitantes. Caso: Paciente masculino, 63 años. Portador de enfermedad de Parkinson desde hace 20 años, en tratamiento con: levodopa C 250 a una dosis diaria de 625 mg y selegilina 10 mg/día. En los días previos a la consulta su médico le indica buspirona 10 mg/día como ansiolítico. Motivo de consulta: Ingresa al servicio de emergencia por cuadro de 24 horas de evolución de alteraciones de la conducta y alucinaciones visuales. Examen físico: vigil, desorientado en tiempo y espacio, mutismo. Pupilas midriáticas. Rigidez axial. Temblor de reposo en miembros superiores y en boca. Febril 38º5 C axilar. Importante sudoración. Incontinencia urinaria. Cardiovascular: con ritmo regular de 80 lat/min. Presión arterial: 150/90 mmHg. CPK elevadas y TAC normal. El tratamiento habitual del paciente, con levodopa y selegilina, más la asociación de un ansiolítico no benzodiacepínico como la buspirona (agonista serotoninérgico de acción presináptica), desencadena un cuadro compatible con un síndrome serotoninérgico que evoluciona favorablemente con la supresión de la buspirona y el tratamiento sintomático. Se le da de alta a las 72h. (Adaptado de Rodriguez, 2005). La mayoría de los casos ocurren por un aumento de la serotonina a nivel del sistema nervioso central, en este caso, por el consumo de levodopa (aumenta la liberación de serotonina), buspirona (agonista serotoninergico directo) y selegilina (inhibidor de la monoamino oxidasa). El tratamiento se basa en la suspensión del agente serotoninérgico, y se debe de observar mejoría a las 24 horas posteriores. Reacciones tipo B Generalidades (Farcas, Bojita): ü Son dosis-­‐independiente ü Son poco comunes y no predecibles ü Usualmente no están relacionadas con los principales efectos farmacológicos de las drogas ü Su prevalencia es menor que el 0.1%. ü Son menos comunes que las reacciones tipo A, pero son de gran importancia porque tienen alta mortalidad. ü Incluye: −
Hipersensibilidad alérgica −
Reacciones idiosincráticas: se define como una sensibilidad hacia un producto, son inexplicables por lo que se conoce de la farmacología de cada droga. −
Intolerancia: existe un umbral bajo de reacción ante una droga. Esto se puede deber a una base genética o ser el extremo de la distribución poblacional de efectos en una curva dosis respuesta. Es importante que en esta categoría no hay alteración inmunológica (Duarte) Ejemplos: Las reacciones idiosincráticas tienen como característica que muestran efectos farmacológicos diferentes, esto varía de acuerdo a las diferencias en el genotipo que tiene cada persona. Algunos ejemplos de estas reacciones adversas por predisposición genética (Calvey): •
Hipertermia maligna: es una alteración en el músculo esquelético que tiene una herencia autosómica dominante. La exposición a succinilcolina o anestésicos fluorinados provocan una liberación excesiva de calcio del retículo sarcoplásmico, produciendo rigidez y daño muscular con la consecuente liberación de potasio, mioglobina y creatinin-­‐kinasa. Debido a lo anterior, el paciente desarrolla hipercapnia, taquicardia, hipoxemia, acidosis respiratoria y metabólica. •
Apnea prolongada inducida por succinilcolina: se da por variantes en la colinesterasa plasmática que es la encargada de la hidrólisis de la succinilcolina. •
Porfiria hepática: se presentan con debilidad neuromuscular, lesiones neurológicas y alteraciones neuropsiquiátricas. Pueden ser precipitadas por algunas drogas que aumenten la síntesis del citocromo P450 (barbitúricos, fenitoína, carbamazepina, rifampicina). Otro ejemplo de reacción idiosincrática: el diclofenaco es un AINES usado ampliamente en el tratamiento de osteoartritis, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante. Ocurre una hepatotoxicidad idiosincrática, la cual se manifiesta de manera tardía (4 a 6 semanas después del inicio del tratamiento), y puede estar acompañada de rash, fiebre y/o eosinofilia. Los examenes de sangre revelan alteraciones en las aminotransferasas y se mantienen elevadas en aproximadamente un 25% de los pacientes. Se desconoce el mecanismo exacto por el cual ocurre esta reacción, sin embargo, se dice que cuando el diclofenaco sufre de la glucoronidación y forma unas proteínas que pueden llevar a la formación de neoantígenos que inducen una autoinmunidad (Hacker, 2009). Las reacciones inmunoalérgicas son las más frecuentes y ocurren por una sensibilización a un fármaco. Entre estas reacciones se encuentran las siguientes de acuerdo a la clasificción de Gell y Combs de 1968 (Calvey, 2008): 1. Tipo I/inmediata: las drogas o sus metabolitos actúan como haptenos, que se combinan covalentemente con proteínas endógenas. El complejo antigénico induce la formación de IgE, que se adhieren a los mastocitos. En una exposición posterior, ocurre la degranulación de los mastocitos. Esto ocurre más en pacientes atópicos a los que se le da penicilinas o cefalosporinas, estos antibióticos están estructuralmente relacionados y pueden mostrar reacciones de sensibilidad cruzada. En el caso de las penicilinas, los productos de degradación se cree que son los determinantes antigénicos. Además del mecanismo anterior, también se puede dar por la exposición a proteínas extrañas, como en la aplicación de estreptoquinasa. 2. Tipo II/reacciones citolíticas: las drogas se combinan con proteínas en eritrocitos, granulocitos o plaquetas. Este complejo antigénico induce la síntesis de IgG o IgM que posteriormente llevan a una lisis celular. Algunos ejemplos son la anemia hemolítica con la metildopa, leucopenia o agranulocitosis con fenotiazinas, carbimazol, clozapina; trombocitopenia con heparinas y tiazidas. 3. Tipo III/mediada por complejos inmunes: se da daño a tejidos secundaria a formación de complejos inmunes. Por lo tanto, puede presentarse vasculitis o glomerulonefritis por el uso de penicilinas, eritromicina, nitrofurantoína. 4. Tipo IV/tardía: no involucra formación de anticuerpos. Se produce inflamación local que ocurre a las 24-­‐48 horas con eritema, induración, por la acumulación de macrófagos y linfocitos. Se incluye la necrolisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens Johnson. Manejo: evitar el fármaco en el futuro. Caso: Masculino, 35 años, conocido sano, quien tuvo un accidente automovilístico y presentó múltiples fracturas en la maxila y mandíbula y un daño esplénico, por lo que fue dirigido a sala de operaciones y se le realizó una embolización esplénica. Posteriormente al procedimiento, se le indicó cefazolina sódica 4 g/día y diclofenaco sódico 150 mg/día para el control de la infección y el dolor. Tres días después presenta fiebre alta (38-­‐40), con máculas y placas eritematosas en su cuerpo y erosión de la mucosa oral. Se descontinúa la cefazolina y se continúa con el diclofenaco para el dolor. El paciente sigue desarrollando nuevas lesiones y hasta el sexto día se descontinúa el diclofenaco. Existía la sospecha clínica de síndrome de Steven Johnson y se comprobó con una biopsia de piel (Seunaga, 2015). Existen múltiples fármacos asociados con síndrome de Steven Johnson, los principales son los antimicrobianos, los AINES y los antiepilépticos. El manejo en la mayoría de estos casos es el inicio de prednisolona de 40-­‐80 mg/día y el tiempo de tratamiento es variable. Reacciones Tipo C Generalidades A estas reacciones se les conoce como las crónicas o continuas y se relacionan con la dosis acumulativa a través del tiempo que lleva el paciente en tratamiento. Generalmente están bien estudiadas y son adecuadamente comprendidas, por lo que en la mayoría de los casos es sencillo prevenirlas. Siempre son consecuencia de un tratamiento usado crónicamente. El mecanismo de esta RAM se basa precisamente en el uso crónico de un medicamento. Se describen efectos de taquifilaxia, dependencia o reacciones de rebote posterior al uso crónico del medicamento. Se dice que la RAM se debe al cambio adaptativo que sufre el organismo en respuesta al tratamiento a largo plazo con dicho fármaco. En resumen, estos cambios pueden ser de resistencia progresiva al fármaco, de dependencia, de rebote o de abstinencia. Ejemplos Disquinesia tardía con el uso de antagonistas de dopamina Síntomas de abstinencia posterior a la reducción dosis/suspensión de benzodiacepinas o opiáceos Hepatitis aguda tras el uso crónico de isotretinoína Supresión del eje hipófisis-­‐glándula suprarrenal con el tratamiento crónico con corticoesterioides Fibrosis pulmonar tras el uso crónico de metrotexate Manejo La mayoría de las RAM tipo C se asocian al uso crónico, sin descontinuación, del tratamiento en específico. Es por esto que el manejo se basa en la prevención y la disminución de la dosis o suspensión del tratamiento previo a la aparición de la RAM. Es importante reconocer, sin embargo, que también se pueden dar RAM gracias a la suspensión abrupta de un tratamiento crónico por lo que siempre se debe procurar hacerlo de manera sutil y gradual. Si es posible y hay opciones disponibles, se puede considerar la sustitución del fármaco. Sin embargo, esta opción no siempre está disponible. Caso Femenina de 62 años, ama de casa, sin antecedentes relevantes, consulta en Junio del año 2000 por ansiedad, insomnio y dificultad para concentrarse. Adicionalmente, asocia episodios frecuentes de comportamiento agresivo. Posterior a evaluación neurológica, que incluyó investigación bioquímica, imagenológica y física, no se le encontró un trastorno orgánico. Se le inició terapia con Olanzapina a 10 mg/día con lo que la paciente rápidamente mejoró su sintomatología. Cuatro meses después, la paciente comienza a padecer de movimientos involuntarios ligeros en la lengua y mandíbula, los cuales fueron empeorando progresivamente por año y medio. En el 2002, es admitida al hospital por fuertes movimientos involuntarios de la lengua y mandíbula además de movimientos tipo corea en miembros superiores. Posterior a otra evaluación neurológica extensiva, es diagnosticada con disquinesia tardía inducida por medicamento. Se cambió su tratamiento a lorazepam además de administrarle vitamina E. Reacciones Tipo D Generalidades Estas reacciones son de tipo retardado (su mnemotecnia es D de “delayed”) y se refieren específicamente a aquellas RAM carcinogénicas o teratogénicas. Todas las RAM de esta grupo son de aparición retrasada, incluso pueden manifestarse posterior a un cambio medicamentosos o suspensión del tratamiento, pero encajan dentro de este grupo por su potencial de cambio maligno o de afectación fetal. Son excepcionales debido a la gran cantidad de estudios que se le dan a la mayoría de los fármacos por amplios periodos de tiempo previo a su aprobación en el uso en pacientes embarazadas, por ejemplo. Sin embargo, sí existen casos nuevos o fármacos conocidos que ocasionan este tipo de reacciones. Existen 3 mecanismos principales: a. Teratogénesis El desarrollo fetal es un proceso delicado, por lo que el uso de fármacos, inclusive a dosis que son aparentemente seguras para personas adultas, es de especial preocupación en mujeres embarazadas. El periodo de mayor susceptibilidad es el primer trimestre del embarazo, debido a que es en este momento en que se lleva a cabo la organogénesis (primeras 8 semanas del desarrollo embrionario). El uso de drogas teratogénicas en este periodo condiciona a malformaciones de sistemas orgánicos, muchas veces incapacitantes o incompatibles con la vida. Existen dos ejemplos importantes, uno es el caso de la talidomida y el otro el caso del dietilstilbestrol (DES). La talidomida fue usada como un antihemético que, posteriormente, fue comprobado como el responsable de múltimples casos de focomielia en USA. El DES es un estrógeno sintético que se utilizaba con el objetivo de disminuir el riesgo de aborto en mujeres embarazadas. En cuanto a su capacidad teratogénica, se menciona que el DES distorsiona el desarrollo apropiado de diversos tejidos endocrinológicos. b. Transformación maligna De los pacientes más estudiados son aquellos que han recibido un trasplante, por ejemplo renal, y deben tomar drogas inmunosupresoras perenemente. Se conoce que este grupo de pacientes tiene una incidencia mayor en lo que se refiere a procesos neoplásicos nuevos; la incidencia global de cáncer en este grupo de pacientes es de tres a cinco veces mayor que la esperada para la población general por grupo de edad. Se conocen las más frecuentes: cáncer de piel, labio, sarcomas de Kaposi y los linfomas. Los primeros reportes de la asociación de drogas inmunosupresoras se dieron en dos drogas alquilantes: la ciclofosfamida y la triazicona. En cuanto a los medicamentos alquilantes, se concluyó que la carcinogénesis observada correspondía a la naturaleza alquilante en sí del medicamento, y no a la inmunosupresión propiamente dicha. Esto no incluye aquellas drogas con mecanismos antimetabolitos y antimitóticos. Aun así, en la actualidad se comenta que el tiempo total de inmunosupresión también está relacionado con la carcinogénsis. Esto especialmente en aquellas neoplasias relacionadas a infección viral, ya que la inmunopasividad adquirida debido al medicamento facilita el desarrollo de una malignidad. Ciertos reportes han documentado que la ciclosporina tiene características promotoras del crecimiento de los tumores, incluso cuando se conoce que la ciclosporina no tiene unión al ADN. Se atribuye, entonces, su efecto cancerígeno a una acción directa en el tumor por medio del factor de crecimiento transformante beta. La dificultad en el estudio de estas RAM específicamente radica en la determinación de la importancia particular de factores como el tiempo total de inmunosupresión, la dosis acumulada, la duración del tratamiento global y el grado de inmunosupresión que se alcance. Esto, además del hecho que generalmente se utilizan combinaciones medicamentosas en estos pacientes, dificulta el estudio de la responsabilidad de cada fármaco y factor individualmente. c. Defectos en la reproducción Esto se refiere sobre todo a fármacos utilizados en el embarazo que incrementan el riesgo de parto prematuro, abortos y embarazo ectópico o bien a un riesgo incrementado de infertilidad debido a efectos teratogénicos del fármaco utilizado durante el embarazo. Ejemplos Casos de focomielia en hijos de pacientes tratadas con talidomida Malformaciones congénitas en hijos de pacientes que utilizaban isotretinoina al momento del embarazo Riesgo aumentado de adenocarcinoma de cérvix y cáncer de mama en hijas de pacientes tratadas con DES Manejo Se basa principalmente en la prevención, ya que en el momento de instauración de la RAM en sí el tratamiento consiste en tratar la patología asociada. Siempre es importante valorar el riesgo/beneficio del uso de estos fármacos previo al inicio de la terapia. Caso Neonato de término, 1 día de edad, es admitido a UCI por microtia. Es el primer hijo de madre de 24 años con antecedente de uso de 10 mg de isotretinoina por aproximadamente 24 meses. Adicionalmente, reporta haber usado un DIU de cobre como método antconceptivo durante ese mismo tiempo. Menciona historia de ciclos menstruales regulares. Dice haber descontinuado el tratamiento con isotretinoina aproximadamente 5 semanas previas a la concepción del paciente. Reporta cuidado prenatal normal y US de 10 y 20 semanas normales. No menciona datos de importancia con respecto al parto. TAC del hueso timpánico mostró atresia del CAE y dilatación de ambos vestíbulos. Reacciones de tipo E Generalidades: ü Se les llama end-­‐use ü Ocurren pronto al cese de las drogas. ü Algunos ejemplos son: −
Hipertensión de rebote con el cese de la clonidina −
Síndrome de abstinencia de los opioides −
Insomnio de rebote y agitación por las benzodiacepinas. (Scott, Thompson, 2014) −
Isquemia miocárdica después del cese de los beta bloqueadores (Edwards, Aronson, 2000) Manejo: reintroducir el fármaco y luego retirarlo gradualmente. Caso: Paciente femenina, 30 años, conocida asmática en control con salbutamol y beclometasona, quien consulta al SEM con un aumento rápido y progresivo de la disnea, tos, sibilancias y opresión torácica. Posteriormente refiere que su ella ha notado un aumento en su sintomatología desde hace 3 meses y que presentan síntomas continuos y alteraciones en sus actividades normales de la vida diaria por lo que posteriormente al manejo de su crisis de asma, se le agrega prednisona (1mg/kg) por 3 semanas. Paciente no fue informada de precauciones y después de 3 semanas, dejó de tomar la prednisona e inició con cansancio, dolores articulares y debilidad. (Arango)( revista chilena) El cese súbito de los corticoesteroides puede desarrollar una insufiencia suprarrenal aguda. Esta terapia suprime el eje hipotálamo-­‐hipófisis-­‐adrenal con una atrofia suprarrenal. Se debe anticipar este efecto en personas que han tomado más de 30 mg de hidrocortisona por día vía oral por más de 2 semanas. Si la prednisolona se da 5 mg en la noche y 2.5 mg en la mañana, hay más probabilidades de una supresión marcada del eje. Se presentan síntomas como cansancio, hipotensión arterial, dolores articulares, pérdida de peso, entre otros. Para evitar este efecto, se recomienda suspender de forma gradual el tratamiento con esteroides para que el eje se recupere de forma parcial. (Williams) Reacciones tipo F Generalidades (Farcas, Bojita): ü Comunes ü Pueden ser dosis dependientes ü Usualmente causadas por interacciones con otras drogas (ejemplo anticonceptivos orales más el uso de un inductor de citocromos como la rifampicina) ü Ejemplos: −
Inefectividad −
Resistencia de un micro organismo o tumor a la acción de la droga −
Tolerancia −
Taquifilaxia Manejo: Aumentar la dosis o cambiar de agente considerar efectos de terapias concomitante. Caso: Paciente masculino de 47 años de edad con diagnóstico de cáncer de páncreas y metástasis hepáticas que presenta dolor refractario en hipocondrio derecho. El paciente recibía como tratamiento hospitalario para el dolor: −
Fentanilo transdérmico 25g/hora cada 72 h −
Morfina comprimidos de liberación normal 10 mg si dolor (precisaba 6-­‐7 /24 h) −
Paracetamol 1 g/8 h −
Prednisona 30mg/4h Sin embargo, el dolor no resolvía y el paciente continuaba aquejándose de dolor intenso. Se realizaron varios ajustes a las dosis y se agregó oxicodona. Con este tratamiento el dolor mejoró considerablemente. El tratamiento definitivo fue: Oxicodona 80 mg/8 h, Fentanilo 50g/72 h, Paracetamol 1 gr/8 h, Prednisona 50mg/24 h por la mañana y rifampicina 300 en desayuno. Se concluye que al ajustar el esquema con la asociación de opioides potentes a dosis bajas, se produjo un efecto sinérgico antinociceptivo que mejoró la calidad de vida del paciente en su etapa terminal. (Adaptado de Ortega, 2012) Conclusiones Puesto que en medicina se usan gran cantidad de sustancias con fines diagnósticos o terapéuticos y estas eventualmente pueden ocasionar una RAM, es esencial que el médico se conozca sobre este tema. Existe una serie de conceptos importantes sobre el tema que en muchas ocasiones son mal empleados en la práctica clínica, por lo tanto es importante estar familiarizado con estos para poder describir adecuadamente lo que sucede con el paciente y la sustancia en cuestión utilizando una terminología reconocida internacionalmente. El diagnóstico de RAM en ocasiones es difícil, pero se debe tomar en cuenta a la hora de hacer el diagnóstico diferencial de una patología y en caso de encontrar causalidad es importante clasificar el tipo de RAM para comunicarlo a la autoridad sanitaria correspondiente. En ocasiones lo anterior no es posible. Hasta la fecha se han establecido 6 tipos de RAM, cada una con características propias con respecto a incidencia, severidad, morbimortalidad asociada y con una estrategia de manejo en particular que es importante conocer. Referencias Bibliográficas § Arango, C., Campuzano, G., Latorre, G. (2009). Pruebas dinámicas en endocrinología: insuficiencia adrenal. Medicina & Laboratorio, 15 (5-­‐6): 211-­‐232. § Calvey, N. (2008). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 9 (7). § Duarte, A. (2010). Reacciones de hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos. Departamento de Ciencias Sociosanitarias. Universidad de Murcia. § Edwards R., Aronson, J. (2000). Adverse drug reactions: definitions, diagnosis and management. The Lancet 356: 1255-­‐1259. § Farcas, A., Bojita, M. (2009). Adverse drug reactions in clinical practice: a causality of assessment of a case of drug-­‐induced pancreatitis. Journal of Gastrointestinal and Liver Disease 18 (3): 353-­‐
358. § Guías para el diagnóstico y manejo del asma. (2004). Revista chilena de enfermedades respiratorias, 20 (3): 151-­‐163. § Hacker, M. (2009). Chapter 13: Adverse drug reactions. Pharmacology: Principles and Practice. Elsevier: 327-­‐352. § Melmed, S., Polonsky, K., Larsen, R., Kronenberg, H. (2011). Adrenal insuffiency. Williams Textbook of Endocrinology. Saunders, 12th edition. § Ortega A, Díaz S, Fernández RI (2012). Asociación de opioides mayores y paracetamol en un caso de dolor refractario de origen pancreático. Med Paliat;19(3):121-­‐124 § Rodriguez S, Fernandes S, Burger M. (2005) Síndrome serotoninérgico: a propósito de dos casos clínicos reportados al Centro Nacional de Farmacovigilancia. Rev. Méd. Urug. [online]. vol.21, n.1, pp. 78-­‐82. ISSN 1688-­‐0390 § Scott, S., Thompson, J. (2014). Adverse drug reactions. Anaesthesia and intensive care medicine 15(5). § Seunaga, H., Saijo, H., Hoshi, K., Mori, Y, et al. (2015). Diclofenac sodium induced Stevens-­‐
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