otitis media

Rev. Méd. Hosp. Nal. Nlnos (Edlcl6n extraordinaria): 91-104. 1979.
OTITIS MEDIA
Dr. Juan Rojas*
OEFINICION
Se entiende por otitis media el proceso inflamatorio del oído medio.
EMBRIOLOGIA
En el embrión el oído medio se desarrolla a partir de tres porciones como
pletarnente distintas; a saber;- el oído externo proviene de la porción dorsal de la
primera hendidura branquial; el oído medio nace de la-primera bolsa faríngea y el
inumo derh,,, de la vesícula auditiva (6).
ANATOMIA y FISIOLOGIA DEL 0100
El oldo se divide en:
a) El oldo externo que comprende el pabellón y el conducto auditivo externo cuyo IImite medial es la membrana del tímpano.
b) Oído medio que está formado por la trompa de Eustaquio, la caja del
tímpano y las celdillas o c.avidades neumáticas de la mastoides. En la caja del tímpano se encuentran los huesecillos (martillo, yunque y estribo) formando una cadena articulada y móvil. El Umite lateral de este espacio lo constituye la membra·
na timpánica y el interno, el promontorio.
el El oído ii1~rno está constituido por el laberinto óseo que contiene en su
interior al laberinto membranaso con sus dos componentes principales, sistema
vestibular y sistema coclear.
El oído externo recoge las ondas sonoras y las conduce al oído medio, en
donde la membrana timpánica las transmite a la cadena osicular, la cual por medio
de su sistema de palancas y gracias a la gran diferencia de superficies entre la membrana del tímpano y la ventana oval, magnifica dichas ondas y las trasmite a los
Ifquidos del oído interno en donde se transforman en movimientos ondulares de la
endolinfa' que de.splazan a las células del órgano de Corti, generándose los impulsos
bioeléctricos que conducidos por el nervio auditivo e interpretados en el cerebro
hacen posible la audición.
El sistema vestibular del oído interno es responsable de la otra función del
ofdo, el equilibrio.
* Servicio de Otorrlnolarlngologfa, Opto. de Clrug(a. Hospital Naclbnal dé Nlnos.
"Dr. Carlos Sáenz Herrera". C.C.S.S. San José, Costa Rica.
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FRECUENCIA DE LA OTITIS MEDIA
No existen estadísticas en nuestro medio, que nos indiquen en forma precisa cujl es la inciclencia de este paclecimienlO.. pero a l1lIIHllJl de arilultaciim diremos que en nuestro Hospital ocupa el primer lugar en la consulta de otorrinolari_ngologfa, debiendo tenerse en cuenta que se trata de un hospital de concentración.
Fry, citado por 'Friedman (5), encontr6 en Inglaterra que el 10% de los nift,os menores de 10 años presentaban uno o más ataques al mes y en una reciente
comunicaci6n, el mismo autor reportó que entre 25 y 33% de todos los niños presentaban cuando menos un cuadro en su infancia, lo cual hace de este padecimiento el mAs frecuente en la poblaci6n infantil. Durante el invierno aumenta el número de casos agudos, en relación con la mayor incidencia de cuadros agudos de las
vras respiratories. La otitis media es m6s frecuente entre los 2 y los 6 años pero se
presenta también in el lactante menor y en el recién nacido. Cuando esto sucede
deben revisarse 'las técnicas de alimentación y de asistencia aséptica.
El advenimiento de la antibioticoterapia ha determinado una disminución de '
lo. casos de otitis media crónica así como de sus secuelas y complicaciones.
FACTORESCOADYUDANTES
Hay factores que tienen gran importancia en la génesis y en el mentenimiento de la otitis media y por ello deseamos dejar clara su participación, ya que deben
ser tomados en cuenta en la prevención y en el tratamiento de este padecimiento.
Es innegable ;quela otitis media crónica es mAs frecuente en las clases débiles
socio-económicamente V que su incidencia en los pacientes desnutridos es mucho
mayor que en los eutróficos. Las enfermedades infecciosas agudas o crónicas, especificas o no, de las fosas nasales, inflamaciones producidas por cuerpos extraños
en éstas y en la rinofaringe y los procesos faríngeos, pueden externderse a la trom·
pa y de aquí al o(do medio; la adenoamigdalitls es uno de los factores de mayor
importancia en la génesis de la otitis media ya que juega un papel el" la ob$trucción tubaria, no sólo por el factor mecánico local del paquete adenoideo a nivel
del ostium de la trompa sino que además, por contiguidad, inflama los ganglios
linfáticos peritubarios obstruyendo su luz y alterando su fisiología.
Hay que mencionar las causas climjticas ya que en las regiones frías y húmedas es más frecuente la otitis. l,.a alergia nasal y la falta de adaptación del sistema de defensa de las mucosas respiratorias hacen que la otitis media sea más frecuente en el niño (9).
La otitis media puede presentarse como complicación en el curso de ciertas
infecciosas, como .on la escarlatina y el sarampión o en enfermed.
des sistémica. como leuCémia, histiocitosis X, agranulocitosis, anemias y fibrasla
quística.
enfer~edades
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Los niños con paladar hendido, úvula bífida y paladar hendido submucoso
(4) presentan otitis media crónica o serosa más frecuentemente que los que no tienen.8Stas deformidades.
BACTERIOLOGIA
La bacteriología de la otitis media es diferente si ésta es aguda o crónica así
como en los distintos grupos de edad. Sin embargo no se han demostrado cambios
importantes entre pacientes hospitalizados y ambulatoris (5).
Friedman (5) encontró que en la forma aguda los gérmenes más frecuentes
fueron Streptococcus pyogenes, Streptotoccus pneumoníae y Haemophilus influenzae, siendo también los gérmenes más frecuentemente aisiados de las vías aé·
reas superiores.
La mayoría de los autores coinciden en aceptar queeJ HaemophiÚlS. ínf1JJenzae es el germen más frecuente en niños menores de 5 años, que el Streptococcus
pyogenes es el más común entre los 5 y los 9 años y que el Streptococcus pnemon/ae es el más frecuente en pacientes jóvenes y adultos, encontrándose uno de
ellos en el 70 %de los cultivos de secreción ótica. También se han aislado Staohvlocuccus aureus y S. albus, Neissería, Pseudomonas, Klebsíella, Proteus, Escheri·
chia colí V E. freundii.
La participación de virus en la otitis média es frecuente y sobretodo se relaciona con cambios de la mucosa del oído medio por extensión de procesos agudos
de las vías aéreas superiores (4). la posibilidad de que una otitis viral prepare el te·
rreno para la instalación de una otitis bacteriana, es cada vez más aceptada y las
técnicas modernas de cultivo e identificación han permitido aislar diferentes virus
respiratorios del oído medio (5). Gronroos et al., citados por Friedman (5), aisló
virus sincicial respiratorio y Streptococcuspneumoniaetipo 14 del oído de 5 niños
con otitis media aguda purulenta, también Berglund y Halomen, citados por el
mismo autor, aislaron 30 cepas distintas de virus respiratorios sincicial del oído de
22 niños durante 2 epidemias de cuadros agudos virales de vías aéreas respiratorias"
en el año 1970.
Proteus spp., Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa y los Gram ne-
gativos del grupo coliforme, son los gérmenes más frecuentemente aislados en la
otitis media crónica. La presencia de gérmenes de algunos de los tipos de Streptococcus es signo de agudización del proceso crónico y el Proteus spp. es el más frecuentemente asociado con colesteatoma. El bacilo de Koch ha sido aislado del oí·
do medio en la otitis media crónica tuberculosa.
CLASIFICACION
Existen diferentes clasificaciones de la otitis media; a nuestro juicio, para fines didácticos y clínicos, la clasificación de Portman (9) es la' más conveniente. Di·
cha clasificación las divide en:
94 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DENIJ'ilOSDR.CARLOSSAENZ HERRERA
1.
2.
3.
4.
Otitis media aguda.
a) Otitis media aguda simple con o sin perforación.
b) Otitis media aguda necrosante.
Otitis media crónica supurada.
a) Otitis media crónica simple.
b), Otitis media crónica colesteatomatosa.
c) Otitis media crónica tuberculosa.
Colesteatoma seco.
Otitis media crónica sin perforación timpánica (sin supuración).
a) Otitis media crónica serosa.
b) Otitis media crónica mucosa.
OTITIS MEDIA AGUDA SIMPLE
La otitis media aguda simple se caracteriza por dolor, inflamación exudativa
de la mucosa, perforaciÓn timpánica central puntiforme en los casos supurados, hi·
poacusia conductiva leve y una tendencia a la curación completa; es capaz de producir complicaciones mastoides y endocraneanas.
Anatomía patológica.
Se trata de una inflamación aguda típica. El epitelio de la mucosa de la caja
conserva su estructura y solamente el engrosamiento de la región submucosa de.,
muestra la exiltenciade una inflamación. Microscópicamente encontramos congestión e infiltración, primero por polinucleares y después Iinfocitaria. Las cavidades
del oído medio están llenas de exudado. La perforación, si existe, es pequeña, central, puntiforme o alargada y se debe a ruptura por presión más que a procesos de
necrosis timpánica.
Evolución
La otitis media aguda simple con o sin perforación puede evolucionar de di·
ferentes maneras y su duración varía de un día a un mes, con raras excepciones en
que puede prolongarse hasta 2 meses. A menudo no pasa del primer período, no
produce perforación y cura con desaparición de toda manifestación y sin dejar se·
cuelas. La perduración de condiciones que la favorezcan L como es la adenoamigdalitis y otros procesos de las vías aéreas superiores y de la trompa de Eustaquio, pueden dar lugar a que se produzcan cuadros agudos repetitivos independientes entre
sí y que no deben ser confundidos con la otitis media crónica.
En términos generales la otitis media simple evoluciona con una primera fase
de hiperemia, una segunda de exudación, una tercera de supuración y una cuarta y
última de resolución (10).
OTITIS MEDIA AG LDA SIMPLE SIN PERFORACION
Se trata de la otopada frecuente tanto en el niño con en el adulto y se caraca
teriza por:
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a) Síntomas subjetivos: dolor en el oído, de tipo pulsátil, que irradia hacia
la cabeza. En los niños pequeños el dolor se manifiesta porque se tocan constantemente la oreja, por el llanto y la inquietud. Puede presentarse acúfeno de tonali·
dad orave.
b) Sfntomas funcionales: están representados por hipoacusia conductiva, le·
ve y progresiva.
c) Signos objetivos: La palpación externa revela un dolor profundo en la re·
gión antral debido a la reacción mastoidea concomitante. Por otoscopía se aprecia
el fondo del conducto auditivo enrojecido y el tímpano rojo y abombado en su ta.
taliclad o lólo en la parte superior alrededor del mango del martillo, que aparece
congestionado.
d) Síntomas generales: en el adulto son poco acentuados y corresponden a
los de cualqui8T infección (temperatura de 38o C, pulso rápido, astenia y anorexia),
pero en el niño pueden revestir gran importancia; la lrritabilidad es lo más frecuente pero el aletargamiento puede ser la manifestación del estado tóxico del paciente.
OTITIS MEDIA AGUDA SIMPtE PERFORADA
Se trata de una forma evolutiva de la otitis antes expuesta.
a) Sfntomas subjetivos: el dolor en más intenso, nocturno, irradiado hacia
mastoideS y a la hermcara del mismo lado. A veces se presentan vértigos acompañados de vómitos que corresponden a cierto grado de meningismo, sobre todo en
el niño.
b) Síntomas generales: son básicamente los mismos de la forma anterior.
c) Síntomas funcionales: la hipoacusia es, como en la otitis media simple sin
perforación, el síntoma funcional mis constante.
d) Signos objetivos: la palpación nos da datos de mayor sensibilidad en la
región antral. La otoscopia nos muestra un tímpano tumefacto, infiltrado y abombado en su parte posteroinferior. La perforación es puntiforme y se reconoce por
la presencia de una gota de pus que fluye en forma pulsátil: Inmediatamente después de que se rompe la membrana timpánica y aparece la supuración, la sintomatología disminuye notablemente y mejora etestado del paciente.
Complicaciones.
La otitis simple cura sin seculas y por tanto no existen complicaciones tardías, sólo debemos temer las complicaciones inmediatas que son graves y se establecen por vecindad: absceso subperióstico, parálisis facial, laberintitis y complicaciones endocraneanas (meningitis y encefalitis) (9).
OTITIS MEDIA AGU DA NECROSANTE
Esta forma de oti15 media se caracteriza por un curso fulminante, acompaña·
do de amplias zonas de destrucción de los tejidos del oído medio, de la ;nemhran~
timpánica y de los huesecillos; se presenta más frecuentemente en los niños y después de las enfermedades eruptivas.
El dolor es intenso y cede al producirse la perforación que es amplia, central
e irregular y finalmente por la posibilidad del paso a la cronicidad o a unas secue-
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las permanentes. Este proceso necrosante se debe a deficiencia de las posibilidades
de defensa del organismo.
Anatom fa patológica
La anatom fa patol6gica esencial está representada por una infección necrótica progresiva de la mucosa del ardo medio, ~bida en general al estreptococo beta
hemoHtico. Se produce una destrucción precoz de la I'pars tensa" del tímpano. La
necrosis del mucoperiostio produce, a menudo, necrosis parcial de la cadena osicular, con mayor frecuencia de la apófisis larga del yunque. Las lesiones trombóticas
pueden producir'secuestros en la matoides y osteomielitis en el "tegmen timpani",
la 14mina sinusal y en los tabiques de la celdas mastoideas.
Sintomas.
La sintomato'og{a es similar a la de los otros tipos de otitis media aguda, pero de evolución más rápida y grave. Cuando la ruptura de la membrana timpánica
se presenta precozmente, el primer dntoma suele ser la aparición de secreción pu·
rulenta de olor nauseabundo, sin que se haya presentado el dolor intenso caracte·
rfstico.
Exploración.
El signo t(pico es la perforación central, ampl.a e irregular que puede con·
tinuar ampliándose , a medida que progresa la enfe'rmedad, hasta convertíne en
un pérdida casi total de la membrana timpánica. A través de la perioración puede
verse hueso desnudo ya que ha desaparecido la mucosa y existe, generalmente,
un tejido de granulación friable. La secreción ótica es fluida, purulenta y nausea·
bunda.
Complicaciones y secuelas.
Al contrario de lo que pueda parecer, esta afección tiene menor tendencia a
producir complicaciones endocraneanas graves que la otitis aguda simple. La restitución ala normalidad se presenta en un número escaso de paciente. y lo freo
cuente es encontrar persistencia de grandes defectos timpánicos, con alteraciones
de 18 cadena, ya sea por desnutrición o anquilosis secundaria a bridas propias del
proceso de reparación, que determinan una pérdida de la audición (2,9>'
OTITIS MEDIA CRONICA S UPURADA SIMPLE
La. otitis media crónica supurada simple se caracteriza por presentar una perforación central, inflamación crónica de la mucosa de tipo proliferativo, otorrea
no fétida, hipoacusia conduétiva y, radiológicamente, una mastoides eb6mea en
mayor o menor grado, as; como un pronóstico bueno en general. Puede originarse
por el paso a la cronicidad de una otitis aguda necrosante, pero en'muchas ocasiones no podemos comprobar el antecedente de un episodio agudo previo.
Rojas, J.: OTITIS MEDIA
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Anatomía patol6gica.
Nos encontramos con lesiones de tipo inflamatorio crónico, asociadas a lesiones secundarias al proceso de reparación como adherencias, bridas o destrucciones osiculare•. No hay peligro de complicaciones locales por propagación de la
infección, a no ser que aparezca una reagudización, es decir que se sobreañada una
otitis aguda, que entonces será capaz de acacionar complicaciones locales o locoregionales graves.
Sintomatología.
a) Síntomas subjetivos: no existen si se trata de una otitis media en fase de
cronicidad pura.
b) Síntomas funcionales: la hipoacusia es conductiva si sólo hay lesión de
estructuras del oído medio, pero si ha habido participación del oído interno puede
tener un componente mixto tconductiva V sensorial), la intensidad dependerá del
sitio y amplitud de la perforación así como de las alteraciones de la cadena osicular (fijación por bridas o destrucción de 105 huesecillos con interrupción de la trasmisión) 'y de la severidad V duración de la otitis (3).
e) Signos objetivos: por inspección podemos Iter lesiones de eczema en la
piel del conducto auditivo externo V en la concha de la oreja producidas por la supuración, la cual es un exudado de aspe~o mucoso o mucopurulento y sólo excepcionalmente purulento. No es fétida salvo en casos de higiene deficiente. la
otoscopía nos muestra, después de aspirar las secreciones, una perforación central,
reniforme o circular que puede tener una extensión que varía desde un 20% de la
superficie de la membrana timpánica hasta la totalidad de ésta, permaneciendo salamente el anillo o marco timpánico. los bordes de esta perforación pueden presentarse libres o adheridos al fondo de la caja V puede ser rojo y granuloso, o bien
liso V pálido.
d) Signos radiológicos: La mastoides puede ser' ebúrnea y esclerosa pero en
un grado menor que en la forma colesteatomatosa, pudiendo encontrar mastoides
normales cuando la duración del proceso es corta y su instalación se produce en la
edad adulta.
Los huesecillos pueden encontrarse más o menos atróficos pero las paredes
de la caja y de la mastoides están íntegras.
OTITIS MEDIA CRONICA SUPU RADA COLESTEATOMATOSA
Este tipo de otitis se caracteriza por una perforación de la "pars flácida" en
el colesteatoma primario adquirido o por una perforación marginal parcial o total
de la" pars tensa" en el colesteatoma adquirido secundario, epidermización del revestimiento de las cavidades del oído medio con descamación, hipoacusia de conducción o mixta, mastoides radiológicamente ebúrnea y una marcada tendencia a
producir complicaciones graves.
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El colesteatoma, que es la lesión fundamental de-ft5te tipo de otitis puede ser
CQoaénitQ. en cuvo caso corresDonde a un auiste epidérmico contenido en el interior de uno de los huesos del cráneo, preferentemente el peñazco del temporal, aislado por completo de las cavidades del oído medio y que siempre es un hallazgo radiológico ya que no produce otitis. Las formas que producen infección del oído medio son el colesteatoma primario adquirido, que se forma a partir de una bolsa de retracción que invade el ático a través de la "pius flácida" y el colesteatoma secundario adquirido, en el cual la piel del conducto auditivo externo invade las cavidades del oído medio a través de una perforación marginal de la "pars tensa", lo cual
es secuela de una otitis media crónica de más o menos larga duración (8). La forma llamada colesteatoma seco. que se incluye en la clasificación de Portman antes
. citada, no es una verdadera otitis, sino un pseudotumor de epitelio escamoso estratificado localizado en el oído medio y libre de infecci6n; por lo tanto no nos
ocuparemos más de él.
La-teoría-clásica de la formación del c:olesteatoma acepta la sustitución de la
mucosa del oído medio por una bolsa de piel llena del producto de su descamación y que se introduce a este espacio a partir de la piel del conducto auditivo externo en la forma que antes expusimos, recientemente se ha sugerido la posibilidad
de formación de colesteatoma por metaplasia de la mucosa del oído medio como
respuesta a infección crónica de larga duración (8). El material de descamación
del colesteatoma es un medio idóneo para la proliferación bact~riana, lo cual produce una otorrea purulenta de una fetidez característica. El colesteatoma produce
erosión dei hueso por la presión que ejerce sobre él; también se ha sugerido la acción de un efecto lítico por enzimas presentes en gran concentración en el tejido
de aranulación subepitelial en la matriz del colesteatoma. El colesteatoma puede
presentarse a cualquier edad y es falsa la idea de que no se presenta en los niños.
Sintomatologfa.
a) Síntomas subjetivos: Son poco importantes, no hay dolor, puede haber
vértigo con vómitos cuando existe complicación laberíntica.
b} Síntomas funcionales: la hipoacusia es de conducción si sólo hay perforación timpánica y alteración de la cadena osicular, pero puede tener un componente sensorial si ha habido laberintitis pudiendo llegar a la anacusia.
c) Signos objetivos: la otoscopia nos muestra la perforación con las características ya descritas, la otorrea de olor fétido y escasa, la presencia del material
blanquecino propio de la descamación epidérmica y la presencia de múltiples pólipos pequeños que sangran fácilmente al tocarlos; la presencia de un pólipo de tipo inflamatorio que obstruye el conducto auditivo externo con o sir- otorrea, autoriza a plantear el diagnóstico de colesteatoma, mientras no se compruebe lo contrario.
d) Signos radiológicos: la mastoides se maestra ebúrnea, aunque .pueden
existir colesteatomas en huesos temporales bien neumatizados,.agrandamiento Y
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rectificaci6n de la cavidad antral, erosión del espolón (unión de la pared superior
del conducto auditivo externo con la pared externa del ático vistas en proyecci6n
anteroposterior), erosión del conducto semicircular externo y alteración variable
de la imagen de los huesecillos (8).
Evolución y complicaciones.
El colesteatoma puede evolucionar lentamente, sin presentar complicaciones.
o puede ser origen de infecciones de vecindad. Las compiicaciones pueden ser extremadamente graves como: parálisis faCial, fistula laberíntica.laberintitis, meningitis localizada o difusa, tromboflebitis del seno lateral, encefalitis, absceso cerebraL
y absceso cerebeloso. Estas complicaciones hacen que el colesteatoma deba considerarse como una enfermedad grave (1,8,9),
OTITIS MEDIA CRONICA SUPU RADA TUBERCU LOSA
la otitis media crónica tuberculosa es una entidad muy rara en la actualidad,
lo cual se pone de manifiesto en el número de casos reportados entre 1960 y 1977,
que en niños fueron solamente 13 (7). Es más frecuente en niños de medio socioeconómico bajo con antecedentes de tuberculosis pUlmonar en algún miembro del
núcleo familiar. Ctrnicamente se caracteriza por una evolución insidiosa con poca
sintomatologfa subjetiva, hipoacusia conductiva precoz, perforaciones timpánicas
múltiples e irregulares con exudado escaso y fétido. Histológicamente se ~ncuentra
infiltración tuberculosa de la mucosa del oído medio. caseificación, necrosis y ulceración de los tejidos con tendencia a producir secuestros.
La presencia del bacilo de Koch en el oído medio puede ser secundaria a un
foco tuberculoso conocido, o primaria. Se considera que la via de infección habitual es a través de la trompa de Eustaquio.
las complicaciones endocraneanas en este tipo de otitis son excepcionales,
pero puede producir parálisis facial, laberintitis y otorragia por erosión caroddea
ad como dar lugar a la formación de un colesteatoma.
OTITIS MEDIA CRONICA CON INTEG RIDAD TIMPAN!CA
La otitis seromucosa se caracteriza por un proceso inflamatorio de la mucosa del oído medio con hipersecreción mucosa que se acumula en este espacio gracias a la integridad del tímpano, hipoacusia conductiva que puede ser muy importante, evolución larga y tendencia a producir otitis adhesiva con fijación del tímpano al promontorio así como recidivas frecuentes.
AUDIOLOGIA
El estudio audiológico se debe solicitar en todas las otitis medias crónicas,
ya sean simples, complicaciones o tuberculosas, así como en la otitis media 'agud'a
necrosante, porque son las que pueden producir alteraciones del sistema de la con·
100 REVISTAMEDICAHOSPITALNACIONAL DE NI~OS DR. CARLOSSAENZ HERRERA
ducción sonora. Si la otitis ha causado perforación timpánica exclusivamente, la
hipoacusia será leve y de tipo conductivo, si la lesión ha fijado la cadena ~sicular y
ha producido oerforación timPánica será siempre conductiva. pero la curva aérea
estará alrededor de los 50 db, pero si además de la perforación ha. ocasionado inte·
rrupción, la curva aérea estará por debajo de los 60 db. Si la otitis media hubiera
complicado el o ído interno, se presentará una hipoacusia neurosensorial; por lotanto,
el audiograma tiene un valor diagnóstico ya que nos permitirá predecir la naturá·
leza de las lesiones, un valor para la elaboración del plan de tratamiento, ya que
nos permitirá prever las correcciones que deberemos hacer, un valor pronóstico
que es obvio y un valor de control y estadístico al comparar resultados de la au·
diometría pre y postoperatoria.
RADIOLOGIA
Al hablar de cada otitis en particular hemos enumerado las manifestaciones
radiológicas, por lo anterior diremos, únicamente, que la indicación de un estudio
radiológico está limitada a aquellas otitis medias capaces de producir alteraciones
permanentes radiológicamente demostrables o para demostrar algunas complicaciones con la misma característica, pero no tiene valor cHnico en las otitis medias
agudas simples ni en las otitis medias seromucosas.
Las incidencias necesarias para que un estudio radiológico del oído medio
sea completo son:
a) Schuller.
b) Chausse 111.
e) Transorbitaria bilateral de Guillén.
La tomografía se emple~ para poner de manifiesto lesiones cuya existencia
se ha sospechado en .las incidencias convencionales, sin haber pod.ido precisarlas.
TRATAMIENTO
El fin primordial del tratamiento en la otitis media aguda es controlar prono
to la infección y evitar el paso a la cronicidad así como las complicaciones. Se usarán antibióticos según el germen que se sospeche de acuerdo cOn la edad del pa·
ciente, el tipo de otitis y la sintomatología. El uso de vasoconstrietores locales
en la nariz tienen como fin permeabilizar la trompa de Eustaquio, permitiendo un
drenaje efectivo y una buena ventílación del oído medio, también está indicado
el uso de antihistamfnieos junto con vasoconstrictores por vía oral con el prop6·
sito de disminuir fa secreción y permeabilizar la trompa así como para el control
de los dntomas de los procesos agudos de las vías aéreas superiores de tipo viral
que acompañen a la otitis.
Es necesario controlar el proceso de vías aéreas superiores (adenoamigdali·
tis, faringitis, etc.) que esté dando origen a la otitis mediánte el tratamiento específico.
Rojas, J.: OTITIS MEDIA
101
La miringototnía está indicada en aquellos casos de otitis media,aguda con
abombamiento del tímpano po!" retención de secreción y ante la posibilidad de
que se pueda producir una perforación. El objeto de esta operación e$ permitir el
drenaje de la secreción por una incisión amplia y de bordes regul,ares~ que tendrá al
final del proceso una mejor cicatrización que una perforación espontánea, además
de Que aLextraer el pus disminuyen los síntomas (dolor, hipoacusia. estado tóxico)
y se controla la infección evitándose complicaciones locales (edema y necrosis) y
de vecindad.
El uso Jocal, por el conducto auditivo externo, de analgésicos y anti-inflamatorios de origen corticoide, en una oti~is media aguda simple, con integridad
de la membrena timpánica, es muy discutible por lo dudoso del efecto y por la
posibilidad de diseminación debida a la acción del corticoide.
Algunos autores indican el uso de calor local seco por su acción anti-inflamatoria y sedante del dolor.
El tratamiento de la otitis media crónica supurada simple o complicada tiene las siguientes finalidades:
a) Eliminar la infección y la patología o secuelas agregadas.
b) Mejorar o conservar el mejor nivel de audición posible.
e) Conservar en lo posible la normalidad anatómica, en cada caso en particular.
Para lograr estas metas es preciso eliminar las causas que dieron origen o
mantienen la actividad inflamatoria del oído (adenoiditis,adenoamigdalitis, sinusi·
tis, tumores rinofaríngeos, etc.) ya sea médica o quirúrgicamente si el caso lo requiere.
También debe mojorarse el estado general del paciente tratando la desnutrición, controlando la alergia o cualquier otra causa de tipo general que esté influ·
yendo en el curso de la otitis. En toda otitis es necesario instruir al paciente o a
sus familiares, para que evite la entrada de agua en el oído, incluyendo la del baño
diario.
Los procedimientos quirúrgicos más comúnmente usados en el tratamiento
de la otitis media crónica supurada y sus secuelas son:
1.· Mastoideetomía simple. Esta operación consiste en la apertura de las cavidades neurriaticas del oído medio, con el fin de erradicar la infección. Para ello es neo
cesario abrir todas las celdillas, eliminar completamente él hueso con proceso de
osteítis así como la mucosa infectada. A veces se hace, simultáneamente, ancoto·
mía que es la apertura del ático para eliminar la patología all í presente.
2.·
Mastoideetomía modificada. Se llama así a la operaci6n que consiste en una
mastoideetomía simple agregada a algún otro procedimJento, en el mismo tiempo
quirúrgico como son:
102 REVISTA MEDICA HOSPITALNACIONAL DE NIIQOS DR.CARLOSSAENZ HERRERA
a) La mastoideetomfa modificada con timpanoplaltfa, en la que además de
llevar a cabo la mastoideetomla, se repara la membrana timpánica.
b) La mastoideetom la modificada tipo Bondy que el una operaci6n especlfica para tratar los colesteatomas aticales con membrana timpánica integra en IU
" pan tensa", cadena olicular sana y audici6n normal, en la cual le abre... la maltoides y el ático, se quita la pared posterosuperior del condueto;auditivo externo
pero se conserva el tfmpano y hi cadena.
c) La mastoideetomía modificada con timpanotomra posterior, que conlilte,
previa mastoideetomía simple, en la ~pertura de la caja del tlmpano mediante la
formación de un elpacio triangular en la pared posterior de la caja y que tiene como IImite superior la inserci6n del tempano y por Irmite inferior al nervio facial.
La finalidad de esta operacl6n es eliminar, preferentemente, el col8lt8atoma que
se aloja en el recela del facial y que no puede ler removido a través de un alojamiento anterior.
3.-Mastoideetomla radical. Este es un procedimiento que 18 practica cada vez
menos, ya que el tratamiento adecuado y oportuno de la otitil media cr6nica·ha
disminuido la'aparición de complicacionel secundarlal del tipo del colesteatoma.
Cuando no se puede eliminar totalmente el colesteatoma se contraindica un procedimiento conservador ya que la recidiva ella regla y lal complicaciones frecuentes. En estol casos se realiza esta operación que conlilte eh una mastoidectomla
simple más la remoción de la pared p6lteroluperior del consueto auditivo externo
asr como la extracción del martillo y del yunque, practicando una abertura que
comunica la caja del tímpano con la cavidad maltoidea lo que permite la limpieza
y control de la cavidad operatoria a trav61 del conducto. La mutilaci6n que esto
representa y la pérdida auditiva que produce, han motivado la Invenci6n de técnicas conservadoras como la timpanotom(a pOlterior, que requieren mayor destreza del cirujano y mejor equipo (instrumental, microscopio quirúrgico, mesas
de posición variable, etc.).
Las operaciones cuya finalidad es reparar las alteracion8J de laconduc:clón
sonora están básicamente representadas por:
a) Miringoplastla. Se llama as' a la operación que repara Linicamente un defecto de la membrana timpánica sin efectuar correcci6n de la cadena olicular. En
el pasado se us6 para tal reparación, el injerto de vena o de piel y en la actualidad
se recurre a la aponeurolil del músculo temporal.
b) Tlmpanoplastra. Es la operación que repara un defecto de la membrana
timpánica pero Idem" corrige, en el mllmo.tiempo quirúrgico, alteraciones de h~
cadena osiculareomo son la interrupción por erosl6n parcial o total de los hUelecilios o lafijacl6n por bridas o masal de trmpanoelClerolis, producto del proceso
de cicatrizacl6n. El cirujano, si la situaci6n lo requiere, utilizará los restos de los
huesecillos moldeándolos por fresado y cambiándolos de posicl6n para restablecer
la continuidad de la cadena. En la actualidad es factible utilizar pr6tesis para reponer los huesecillos, as' como el uso de injertos homólogos que Incluyen la caden.
y el dmpano. Según la cantidad remanente de la cadena y el litio de ella en donde
se apoye el injerto timpánico, las timpanoplastíal se clasifican con una numeración progresiva de 1 a 5.
Rojas, J.: OTITIS MEDIA
103
En las otitis medias crónicas tuberculosas el tratamiento se hace mediante antitrmicos por tiempo prolongado, hasta controlar y erradicar el bacilo de Koch y
luego se hace la corrección quirúrgica de las secuelas.
En la otitis seromucosa se debe corregir la causa determinante (adenoamigdalitis, tumor faríngeo, alergia, etc.) y si el audiograma y la exploración indican
la presencia de líquido en el oído medio, se hará una miringotomía para extraerlo. Si el proceso es severo y con tendencia a la recidiva se colocarán tubos de ventilaci6n que permitan el drénaje continuo y la entrada de aire.
PRONOSTICO GENERAL
Si no se presentan complicaciones, el pronóstico de las otitis medias es bueno. El pronóstico funcional será bueno en las otitis medias agudas simples, pero en
la otitis media aguda necrosante y en las otitis medias crónicas simples, complicadas y tuberculosa, dicho pron6stico dependerá de la magnitud de las alteraciones
del sistema conductor del sonido y de la posibilidad de repararlo así como de que
haya lesionado o no, secundariamente, el oído interno.
104 REV ISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIIQOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA
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