TRASTORNO BIPOLAR 1.INTRODUCCIÓN

TRASTORNO BIPOLAR
1.INTRODUCCIÓN
En la evolución del concepto de psicosis maniaco−depresiva hasta su moderna acepción de trastornos
bipolares se resume, de forma muy sintética, en los diferentes cambios que ha sufrido la psiquiatría. De
clasificarse en las psicosis, distinguíendolas de las esquizofrenias, ha pasado a formar parte de los trastornos
del estado de ánimo, más cercana a las neurosis depresivas. En la época de Kraepelin, este autor incluía en las
psicosis maniaco−depresivas todas las psicosis afectivas. Incluia por tanto en este epígrafe las depresiones
endógenas aunque no estuviesen asociadas a la manía.
Posteriormente, en 1957 se propuso separar los trastornos afectivos en función de la presencia o no de manía,
dividiéndolos en trastornos monopolares y bipolares.
2.EPIDEMIOLOGIA
Los trastornos bipolares han sido identificados en todas las culturas y razas. Son ligeramente más frecuentes
en el sexo femenino. La proporción de mujeres aumenta a medida que predomina la depresión sobre la manía,
de forma que entre los bipolares II ( los bipolares I serían aquellos en los que predomina la manía ) hay
prácticamente dos mujeres por cada hombre, mientras que en los bipolares I la distribución es cercana al 50%.
La enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero habitualmente lo hace durante la segunda década de
la vida. Su aparición en edades avanzadas debe hacer pensar en factores orgánicos.
3.ETIOPATOGENIA
El sustrato correspondería a los factores genéticos, que son fundamentales, pero explican sólo una parte del
riesgo de desarrollar la enfermedad. Sobre dicho sustrato actuarían factores ambientales de índole biológica,
psicológica e incluso metereológica( cambios estacionales )
Factores genéticos: Aunque no se haya aclarado su trasmisión, los estudios epidemiológicos y
fundamentalmente los de concordancia de gemelos monocigóticos y heterocigotos demuestran que los
factores genéticos desempeñan un papel esencial en la etiopatogenia de estos trastrornos.
Factores biológicos: Los cambios del estado de ánimo de los pacientes bipolares reflejan alteraciones en la
actividad de ciertos sistemas básicos de neurotransmisión del cerebro, modulados por la acción de algunos
neuropéptidos. Entre los factores biológicos implicados se observan diversos neurotrasmisores y
neuromoduladores, neuropéptidos, hormonas, iones y alteraciones den el patrón electroencefalográfico del
sueño.
En las fases depresivas se observan modificaciones en la sensibilidad de los receptores postsinápticos para
diversos neurotransmisores.Las fases maniacas y mixtas se caracterizan por compartir parte del sustrato
fisiopatológico de la depresión, pero en algunos aspectos son antagónicas.
Respecto a los estudios endocrinológicos , el hipotiroidismo se asocia clínicamente al depresión. Mas
raramente, el hipertiroidismo puede asociarse a reacciones maniformes. Tanto la depresión como la manía han
sido observadas en pacientes con la enfermedad de Cushing.
En mujeres con predisposición al trastorno bipolar, el momento de la vida de mayor riesgo de desarrollar una
fase maniaca comprende las dos primeras semanas tras un parto. Una posible explicación de la manía
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postparto es el brusco y acusado descenso de los niveles de estrógenos circulantes tras el parto.
Las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el fenómeno de cambio de fase ( de manía a
depresión y viceversa).La fase maniaca se caracteriza por una disminución de la duración total del sueño y
una cierta fragmentación del mismo, acompañada de un acortamiento de la latencia REM. Durante la fase
depresiva los pacientes refieren dormir en exceso.
Factores psicosociales: Los acontecimientos vitales, sucesos o circunstancias de la vida en que una persona
se ve sometida a un importante estrés parecen intervenir en la aparición de la enfermedad en sujetos
genéticamente vulnerables
Diversos estudios confirman el progresivo deterioro social que acompaña al curso de la enfermedad,
especialmente en los pacientes predominantemente maniacos. Por eso, a pesar de un tratamiento adecuado,
una proporción notable de pacientes sufre importante secuelas sociales, q contribuyen a empeorar el
pronóstico de la enfermedad.
No parece existir un patrón de personalidad en el sentido estricto del término, característico de los pacientes
bipolares. Comparados con los unipolares parecen ser algo más extrovertidos e impulsivos, con labilidad
emocional, con una sobreimplicación en actividades, tendencia a la fantasía, el liderazgo y la creatividad, y
una elevada necesidad de aprobación social.
Factores estacionales: El patrón más característico consiste en un pico de ingresos hospitalarios por
depresión en primavera y otro en otoño. Las fases maniacas parecen concentrarse en verano. Este pico de
verano se ha relacionado con varios factores: aumentos de la tempetatura, de la duración del día, de la
luminosidad ( se ha demostrado que la fototerapia puede desencadenar hipomanías )
4.CLINICA
4.1.SINTOMAS DEPRESIVOS
La llamada depresión mayor o depresión endógena, el polo depresivo del trastorno bipolar, tiene una
prevalencia de entre el 6% y el 8% en la población.
Comienzo:
−frecuentemente insidioso, con trastorno de la afectividad y del humor ( ansiedad, preocupaciones, desánimo).
Hay un enelentecimiento de la actividad o astenia.
− Pueden surgir trastornos diencefálicos ( anorexia, trastornos del sueño, insomnio, despertar de madrigada).
−Este comienzo sucede a veces a una fase maniaca.
Presentación:
−Mímica petrificada, espresión de sufrimiento, concentración dolorosa . En el lenguaje , respuestas musitadas,
tono monocorde, mutismo o semi mutismo.
Sindrome mental:
−Enlentecimiento motor, enlentecimiento psíquico ( lentitud de ideación, penoso vacío de pensamiento ).
Enlentecimiento del flujo verbal, suspiros, pausas interminables. Trastornos de la atencion y la concentración.
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−Depresión del ánimo: fatalidad de la tristeza patológica, falta de aprecio por la vida, dolor moral, pesimismo
fundamental, bloqueado en el pasado que rumia, no se proyecta hacia el futuro. No busca ayuda
−Sentimientos de catástrofe inminente.
−Ideas melancólicas: monodeísmo, expresión de culpabilidad experimentada como irreparable,
autodepreciación, ideas de indignidad y de incurabilidad. Condena , necesidad de expiación
Sindrome físico.
• Trastornos digestivos: extreñimiento, rechazo total de la alimentación
• Trastornos del sueño. Insomnio constante, reblede
• Deshidratación.: hipotensión , taquicardia
• Adelgazamiento
Final: acto suicida
4.2.SÍNTOMAS MANIACOS
Presentación: El enfermo maniaco aparenta un contacto fácil y jovial pero en realidad es difícil mantener una
relación con él por su tendencia a la indiscrección y a invadir el terreno ajeno. Puede que vista de forma
llamativa, desarreglado, algunos pacientes son proclives a usar ropa deportiva. El paciente maniaco siempre
intenta dirigir la entrevista, dificultándola con su distrabilidad y locuacidad.
Afectividad: Sensación de euforia expansiva rodeada de cierta ironía, el paciente sonríe, bromea sobre todo y
parece dotado de un gran optimismo que resulta contagios. Las pequeñas frustraciones o contrariedades
pueden desmbocar en racciones hostiles pasando fácilmente de la alegría a la ira.
Atención y curso del pensamiento: Hay una aceleración del curso del pensamiento que se traduce en un
aumento de la locuacidad y de la velocidad de verbalización, puede haber logorrea e incoherencia. La atención
está generalmente aumentada, pero de una forma superficial, debido a la notable distrabilidad, cualquier
estímulo acaba invadiendo el discurso y desviándolo de su objetivo inicial.
Contenido del pensamiento: Existe una elevada autoestima que hace sentir al paciente omnipotente, repleto
de poderes y sin limitaciones. Algunos pacientes muestran una megalomanía jovial, que les conduce a sentirse
especiales, envidiados o perseguidos por sus enemigos.
Sensopercepción: Pueden existir alucinaciones de tipo auditivo en un tercio de los casos.
Psicomotricidad y conducta: Hiperactividad que va desde la inquietud hasta la agitación psicomotriz, el
paciente viene y va, canta, gesticula, vocifera, rie, baila , involucra a los demás y realiza cosntantes llamadas
de atención, adoptando actitudes histriónicas. Las fluctuaciones en la intensidad de la manía pueden hacer
que, en cortos periodos de tiempo, el paciente aparente una conducta completamente normal.
Hay un aumento de la sociabilidad, embarcándose en citas y compromisos, fiestas en las q invita a todo el
mundo , incluso a desconocidos. Puede aumentar el consumo de alcohol y drogas, enmascarando el
diagnóstico. También hay una excesiva generosidad, malgastando el dinero . El deseo la actividad sexual
están generalmente aumentados, con actitudes provocativas, promiscuas y en ocasiones con modificaciones de
la orientación sexual.
Estado somático general: El paciente maniaco presenta casi invariablemente insomnio, pero no está
acompañado de síntomas de fatiga. El hambre y la sed pueden estar incrementados, pero con frecuencia estos
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pacientes adelgazan, debido a su gran hiperactividad.
En cuanto a la conciencia de enfermedad es probable que el paciente rechace estar enfermo e incluso asevere
encontrarse mejor que nunca.
5.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse en primer lugar con los cuadros producidos por enfermedades médicas o consumo de
sustancias. La incidencia de estos cuadros desencadenados por consumo de drogas de diseño, anabolizantes y
enfermedades como el SIDA ha aumentado espectacularmente en los últimos años.
En segundo lugar , el diagnóstico diferencial debe plantearse con otras enfermedades psiquiátricas graves,
entre las que destaca la esquizofrenia: las principales fuentes de error en el diagnóstico bipolar y esquizofrenia
son: la sobrevaloración del cuadro clínico transversal sin atender al curso de la enfermedad, la confusión de la
sintomatología depresiva por síntomas negativos esquizofrénicos, y la atribución de especificidad
esquizofrénica a los síntomas psicóticos más floridos.
Los trastornos de personalidad plantean grandes dificultades en el diagnóstico diferencial con los trastrornos
menos graves del espectro bipolar, especialmente en el narcisista, borderline, histriónico y antisocial.
6.CURSO Y EVOLUCIÓN
La característica fundamental del curso de los trastornos bipolares es su tendencia a la recurrencia de los
episodios.
Edad de inicio: La edad de inicio se situa entre los 20 y los 30 años, pero cada vez hay más indicios de que la
enfermedad comienza a manifestarse durante la pubertad. Los síntomas precoces más frecuentes son la
irritabilidad, el insomnio y los trastronos de conducta.
Numero de episodios:Son pocos los pacientes que presentan un solo episodio en toda su vida.En un estudio
de seguimiento de 10 años preáctimente el 90% de los pacientes habían recaído. Los factores predisponentes,
además del sexo femenino, son el hipotiroidismo subclinico, los antridepresivos tricíclicos, las lesiones
cerebrales y los corticoides.
Pronóstico: La enfemedad maniaco−depresiva constituye un grave handicap para un adecuado rendimiento
laboral e integración social. Desde ese punto de vista el pronóstico es desalentador, en general , la proporción
de pacientes con problemas sociales y económicos es muy elevada. La tasa de mortalidad de los pacientes
bipolares es dos o tres veces superior a la de la población general, tanto por suicidio como por causas médicas.
Complicaciones: La más grave es el suicidio. Los pacientes con síntomas mixtos son más proclives al
suicidio, ya que en ellos se combinan la desesperanza de la depresión, la ansiedad y la impulsividad de la
manía. Un tratamiento farmacológico adecuado desde el principio y un complemento psicoeducativo son
fundamentales para prevenir la mayor parte de ls complicaciones de la enfermedad, como la ciclación rápida,
la cronificación, el abuso de sustancias, la conflictividad familiar, el deterioro de la red social
7.TRATAMIENTO
El tratamiento de los trastornos bipolares es fundamentalmente farmacológico, pero este debe acompañarse de
una información exaustiva a cerca de la naturaleza recurrente de la enfermedad .
Tratamiento de la manía
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Generalmente, el tratamiento de la manía se hace en régimen de ingreso hospitalario, ya que el estado
psicopatologico del paciente es incompatible con un comportamiento adecuado, su capacidad de juicio está
muy reducida, existe un cierto riesgo de agresividad. El tratamiento de elección es el litio, aunque es un
fármaco de acción lenta y muchas veces no es suficiente para contener la importante inquietud psicomotriz del
paciente maniaco. En estos casos se añaden fármacos antipsicóticos. Si es posible es preferible utilizar
benzodiacepinas de acción atinmaniaca, como el clonacepan.
La TEC ( terapia electro convulsiva) es quiza el trtamiento mas eficaz de la manía, se practican generalmente
tres sesiones semanales y la respuesta suele producirse a partir de la sexta sesión.
El abordaje del paciente maniaco es especiamente difícil por su inquietud, su escasa receptividad y su
hostilidad ante cualquier contrariedad. El terapeuta deberá evitar entrar en discusiones, deberá adoptar una
posición firme y decidida aunque no autoritaria.
Tratamiento de la depresión bipolar
El litio es un fármaco eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar, cerca del 80% obtienen mejoría con el
mismo.
La depresión bipolar responde favorablemente tanto triciclicos como a inhibidores de la monoaminoxidasa.
En general, los fármacos útiles en el tratamiento de las depresiones no bipolares son tb eficaces en éstas, pero
en pacientes bipolares debe tenerse en cuenta el riesgo de precipitar un viraje hacia la manía .
Tratamiento de los estados mixtos
El tratamiento de estos cuadros es especilamente complejo. Los estados mixtos están más cercanos a la manía
que a la depresión, por este motivo el tratamiento será tb más parecedo al de la mánía que al de la depresión.
Los antipsicóticos pueden ser útiles, si bien a dosis no muy elevadas por el riesgo de empeorar la
sintomatología depresiva. La utilización de antidepresivos es desaconsejable, ya que acostumbran a empeorar
los síntomas.
Por elevado riesgo autolítico los estados mixtos deben ser tratados en instituciones hospitalarias en la mayor
parte de .los casos.
8.PSICOTERAPIA
Hasta la fecha no se ha demostrado que la psicoterapia aporte valor añadido a la medicación, por lo menos
respecto a variables duras como índice de recaidas, hospitalizaciones, o mortalidad. Los estudios que han
referido mejorías significativas en estos parámetros lo han hecho siempre a través de la mejoría del
cumplimiento de la medicación. Por este motivo se ha ido imponiendo en los últimos años el abordaje
psicoeducativo.
El modelo psicoeducativo está inspirado en el modelo médico e intenta mejorar el cumplimiento
farmacológico, facilitar la identificación precoz de síntomas de recaida, afrontar las consecuencias
psicosociales de los episodios previos y prevenir las de los futuros, dotando , en definitiva, a los pacientes y a
sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.
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