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LA MEDICINA HOY
Antídotos
R. Bugarín González
Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. España.
U
na de las viejas pretensiones de la medicina fue siempre la de
encontrar un “antídoto universal”. Al no existir dos definiciones iguales de “antídoto”, y dejando a un lado los academicismos,
lo más práctico será decir que se trata de una medicina o sustancia
que contrarresta los efectos de un veneno, tal y como lo recoge el
Diccionario de la Real Academia Española. No son relevantes, por
ejemplo, su mecanismo de acción ni su mayor o menor especificidad, lo que da lugar a que incluso sustancias como el jarabe de ipecacuana o el carbón activado también pueden ser considerados como antídotos.
Son pocas las intoxicaciones en las que disponemos de antídotos
específicos, y, además, no todos ellos tienen la misma eficacia1, ya
que si bien algunos, en concreto los “antagonistas competitivos”
(sustancias que bloquean los receptores del tóxico), son extraordinariamente efectivos y resuelven una situación muy grave en pocos
minutos o incluso segundos, otros son simplemente coadyuvantes.
Por otra parte, la mayoría de esta sustancias tiene propiedades
farmacológicas no inherentes a su papel como antídoto que pueden provocar efectos secundarios y agravar la situación, por lo que
se deben utilizar de forma juiciosa: “Trata al paciente, no al veneno”2.
DISPONIBILIDAD DE ANTÍDOTOS EN ATENCIÓN
PRIMARIA
No se pueden dictar propuestas universales sobre qué sustancias
deben estar presentes en los centros de atención primaria y en los
servicios de transporte medicalizado para el tratamiento de las intoxicaciones agudas, ya que ello dependerá de muchos factores,
como por ejemplo las características del área de salud (rural, urbana) o la incidencia de las intoxicaciones en dicha área. A la hora de
elaborar un listado habrá que tener en cuenta las siguientes premisas (tabla I):
– Que su administración no admita demoras. El International
Programme for Chemical Safety (IPCS) confeccionó una clasificación, reflejada en la tablas II y III, que divide a los antídotos en
tres tipos según la urgencia de su utilización3: tipo A (disponibles
de forma inmediata, antes de 30 min); tipo B (utilización en menos
de 2 h), y tipo C (tiempo utilización de hasta 6 h). Lógicamente, en
atención primaria sólo serán necesarios aquellos cuya administración sea imprescindible antes de media hora (tipo A). No es
necesario, por ejemplo, disponer de N-acetilcisteína, antídoto del
paracetamol, en un centro de salud cercano a un hospital, ya que
su administración admite una demora de hasta 2 h (tipo B), lo que
permitiría el suficiente margen de tiempo para el traslado.
– Que sea de eficacia demostrada. El IPCS a su vez, en términos de eficacia, subdivide a los antídotos (tablas II y III) en: 1 (eficacia bien documentada); 2 (uso muy extendido pero de eficacia
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TABLA I Características que debe cumplir un antídoto para ser
de elección en atención primaria
Necesidad de administración rápida, sin demoras
Eficacia demostrada
Útil en intoxicaciones frecuentes y no anecdóticas
De fácil utilización y con vías alternativas a la intravenosa
Seguro y sin efectos secundarios, o que éstos sean mínimos
Económicamente asequible
TABLA II Antídotos A y eficacia 1
Antídoto
Atropina
Bloqueadores beta
Gluconato de calcio
Edetato dicobáltico
Anticuerpos antidigoxina
Etanol
Glucagón
Glucosa hipertónica
Hidroxicobalamina
Isoproterenol
Metilpirazol
Azul de metileno
Naloxona
Oxígeno
Fentolamina
Fisostigmina
Prenalterol
Sulfato de protamina
Nitrito sódico
Nitroprusiato sódico
Tiosulfato sódico
Indicación primaria o condición patológica
Compuestos organofosforados y carbamatos
Agonistas betaadrenérgicos
HF, fluoruros, oxalatos
Cianuro
Intoxicación por digitálicos
Metanol, etilenglicol
Bloqueadores beta
Insulina
Cianuro
Bloqueadores beta
Etilenglicol
Metahemoglobinemia
Opiáceos
Cianuro, CO, sulfuro de hidrógeno
Agonistas alfaadrenérgicos
Síndrome anticolinérgico central
Bloqueadores beta
Heparina
Cianuro
Ergotismo
Cianuro
International Programme on Chemical Safety3.
TABLA III Antídotos A y eficacia 2
Antídoto
Indicación primaria o condición patológica
Nitrito de amilo
Dantroleno
Diazepam
Dimetilaminofenol
Piridoxina
Cianuro
Fármacos que producen hipertermia
Compuestos organofosforados
Cianuro
Isoniazida, hidracidas
International Programme on Chemical Safety3.
no aceptada universalmente), y 3 (utilidad cuestionable). Huelga
decir que se elegirán únicamente los que pertenezcan a los subtipos 1 o 2.
– Que sirva para intoxicaciones frecuentes y no “anecdóticas”.
No es operativo tener reservas de antídotos para intoxicaciones de
las que exista muy poca posibilidad de que se produzcan en esa
área sanitaria, ya que se verían abocados a la caducidad; por ejemplo, no sería procedente ni posible disponer de suero antibotulínico en los centros de urgencias de atención primaria.
– Que sea de fácil utilización, y con vías alternativas a la intravenosa. La vía intravenosa no es siempre de fácil acceso en atención
primaria, y de ahí que sea necesario tener “en la reserva” otras for(1864)
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TABLA IV Botiquín de antídotos para urgencias toxicológicas
extrahospitalarias
Naloxona
Flumazenil
Glucosa
Piridoxina
Atropina
Oxígeno
Hidroxicobalamina
Nogué et al8.
mas de administración. Así, estudios sobre el manejo de sobredosis
de opiáceos que comparan la eficacia de la naloxona intravenosa
con la administración subcutánea, demuestran que esta última
puede ser igual de eficaz, ya que el retraso de la absorción se compensa con la demora en permeabilizar una vena4. Otro ejemplo
muy gráfico es el del etanol, antídoto A1 que se utiliza en las intoxicaciones por metanol o etilenglicol, pero su administración intravenosa no está indicada en el ámbito extrahospitalario porque requiere una vía central y monitorización de la alcoholemia.
– Que sea seguro y carezca de efectos secundarios, o éstos sean mínimos. La hidroxicobalamina es el ejemplo paradigmático en este
caso. Al ser un fármaco muy eficaz en la intoxicación por cianuro y
prácticamente sin efectos adversos, en los últimos años se la considera ideal para el uso fuera del hospital5, en contraposición al nitrito
sódico, que se considera obsoleto y está contraindicado cuando coexiste una intoxicación por monóxido de carbono, ya que, al generar
metahemoglobina, induce una reducción aún mayor de la ya alterada capacidad de la hemoglobina para el transporte de oxígeno6.
– Que sea económicamente asequible. El precio de los anticuerpos
antidigital sobrepasa los 600 euros, lo que los hace inaccesibles a los
centros de atención primaria. La clasificación de fármacos esenciales
de la OMS tiene en cuenta criterios economicistas, y en su Sección 4
(Antídotos y otras sustancias usadas en intoxicaciones, 11.ª ed., 1999)
considera dos no específicos (carbón activado e ipecacuana) y trece específicos (acetilcisteína, atropina, gluconato cálcico, deferoxamina, dimercaprol, metionina, azul de metileno, naloxona, penicilamina, azul
de Prusia, edetato cálcico disódico, nitrito sódico y tiosulfato sódico)7.
Teniendo en cuenta los aspectos enunciados, puede servir de
referencia la clasificación de Nogué et al, que estratifica las necesidades según el nivel asistencial. Así, recomiendan una serie de antídotos para las urgencias toxicológicas extrahospitalarias (asistencia
domiciliaria, centros de salud, transporte medicalizado...), servicios
de urgencias de hospitales de nivel I-II, servicios de urgencias de
hospitales de nivel III y, por último, hospitales de referencia8. En
el primer nivel asistencial consideran que se debe disponer de las
sustancias que se detallan en la tabla IV.
PRINCIPALES ANTÍDOTOS Y OTRAS SUSTANCIAS
PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Atropina
Indicaciones: insecticidas organofosforados y carbamatos, de ahí su
interés en atención primaria, especialmente en el ámbito rural9.
Mecanismo de acción: efecto anticolinérgico; inhibe la acetilcolina de modo competitivo a nivel del receptor muscarínico, pero carece de actividad sobre los nicotínicos, por lo que persistirán estos
efectos (fasciculaciones, debilidad muscular...).
Posología: 1-2 mg i.v. (o i.m. si no se dispone de vía venosa) cada
5-10 min hasta que aparezcan signos de atropinización (midriasis,
taquicardia superior a 120 lat/min).
(1867)
Efectos secundarios: estreñimiento, retención urinaria, hipertensión ocular, hiperpirexia, convulsiones, depresión del SNC,
coma.
Presentación: ampolla de 1 mg (1 ml).
Biperideno
Indicaciones: síntomas extrapiramidales de origen farmacológico.
Posología: 5 mg i.m. o i.v.
Presentación: Akineton® ampolla de 5 mg (1 ml), comprimido
de 2 mg.
Carbón activado
Indicaciones: casi todos los tóxicos son potencialmente adsorbidos
por el carbón activado; hay pocas excepciones, entre las que se incluyen los metales, los alcoholes, los derivados del petróleo, los
cáusticos, el cianuro y algunos pesticidas.
Mecanismo de acción: adsorbe (fija) los tóxicos en el aparato
gastrointestinal, y en consecuencia evita la absorción y facilita su
eliminación. Además, también “captura” a aquellos que vuelven al
tubo digestivo a través de la circulación enterohepática.
Comentarios sobre su uso: se considera más eficaz que el lavado
gástrico, y los mejores resultados se obtienen cuando se administra
en la primera hora tras la ingestión del tóxico10; es una sustancia
prácticamente inocua, ya que su único efecto secundario es el estreñimiento, de ahí que debe asociarse con un catártico.
Posología: la dosis inicial en adultos es de 50-100 g disueltos en
agua, y en niños menores de 5 años, 1 g/kg de peso.
Contraindicaciones: sospecha de obstrucción.
Presentación: envase de 50 g.
Etanol
Indicaciones: intoxicaciones por metanol o etilenglicol.
Mecanismo de acción: la toxicidad de estas sustancias está en relación con los metabolitos que se producen al degradarse mediante la alcoholdeshidrogenasa. Al administrar etanol se logra que dicha enzima “esté ocupada” en metabolizarlo y no se producen los
productos tóxicos derivados de cualquiera de los otros alcoholes,
eliminándose en consecuencia de forma inalterada.
Condiciones de uso: ya se ha comentado previamente la imposibilidad de administrar etanol intravenoso en el ámbito extrahospitalario, pero una alternativa eficaz es hacerlo por vía oral, ya sea
etanol puro rebajado con agua o una bebida alcohólica como el
whisky9.
Flumazenil
Indicaciones: intoxicaciones por benzodiacepinas.
Mecanismo de acción: actúa en el receptor benzodiacepínico como un antagonista competitivo, por lo que es muy eficaz y puede
resolver situaciones muy graves en pocos minutos.
Posología: bolos i.v. de 0,25-0,3 mg cada minuto hasta la recuperación de la conciencia o un máximo de 3 mg. Si no se consigue
permeabilizar una vía venosa puede administrarse por vía i.m.
Contraindicaciones: intoxicaciones en las que exista riesgo de
convulsiones (como por ejemplo la asociación de benzodiacepinas
con cocaína, anfetaminas o tricíclicos), ya que los niveles de benzodiacepinas en sangre ejercerán un efecto protector anticomicial11.
Efectos secundarios: convulsiones, arritmias, vómitos, ansiedad y
agitación.
Presentación: Anexate® ampolla de 0,5 mg (5 ml).
Glucagón
Indicaciones: intoxicaciones por bloqueadores beta; además, es
una alternativa por vía i.m. en las hipoglucemias en que no sea poJANO 16-22 MAYO 2003. VOL. LXIV N.º 1.477
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sible la canalización de una vía venosa para la administración de
glucosa. Aunque no tiene nada que ver con la toxicología, provoca
relajación del tubo digestivo, por lo que puede ser útil para resolver impactaciones de alimentos en el esófago.
Mecanismo de acción: estimula la glucogenolisis, lo que provoca
hiperglucemia; estimula la producción de AMP cíclico.
Posología: 1 mg i.m.
Presentación: Glucagon novo® de 1 y 10 mg.
Glucosa hipertónica
Indicaciones: intoxicaciones que provoquen hipoglucemia (insulina, antidiabéticos orales).
Posología: inicialmente 50 ml de glucosa i.v. al 50%.
Comentarios sobre su uso: sólo se debe utilizar en los casos de
hipoglucemia, pero no está indicada su administración “a ciegas”
en los comas de origen desconocido. Se ha demostrado que el exceso de glucosa perjudica al sistema nervioso central en situaciones
adversas (isquemia), ya que, al haber un déficit de oxígeno, se metaboliza por vía anaeróbica y origina lactato. Por otra parte, el diagnóstico de hipoglucemia es fácil y rápido con las tiras reactivas, accesibles en cualquier centro sanitario.
Presentación: Glucosmon® ampolla de 10 g (20 ml).
Hidroxicobalamina
Indicaciones: intoxicaciones por cianuro, fundamentalmente en las
intoxicaciones mixtas por CO y cianuro que se producen con la
combustión de materiales plásticos y poliuretano.
Mecanismo de acción: el cianuro provoca anoxia celular como
consecuencia de la inactivación de la enzima citocromooxidasa; la
hidroxicobalamina evita este problema, ya que actúa uniéndose al
cianuro, por el que tiene una mayor afinidad que la citocromooxidasa, y así se forma cianocobalamina, que no es tóxica y se elimina
por la orina.
Posología: 5 g en 250 ml de suero glucosado por vía i.v. durante
10 min.
Condiciones de uso: se debe disponer en servicios de urgencia
extrahospitalarios y en los transportes medicalizados que puedan
potencialmente atender a víctimas de incendios. El sistema de administración debe protegerse de la luz.
Efectos secundarios: es una sustancia fisiológica y, por lo tanto,
prácticamente inocua; raramente, puede producir reacciones de
hipersensibilidad.
Presentación: Cyanokit® frasco de 2,5 g.
Ipecacuana
Indicaciones: a pesar de que es una sustancia que clásicamente se
recomienda en ambientes extrasanitarios (domicilios particulares,
escuelas...), en los últimos años se ha puesto en duda su utilidad
debido a los malos resultados de los estudios realizados; sus indicaciones son en la actualidad muy limitadas: pacientes que no colaboran (psiquiátricos, pediátricos), setas venenosas y tóxicos mal adsorbidos por el carbón activado como los metales.
Mecanismo de acción: provoca el vómito en unos 20 min al actuar sobre los quimioceptores del suelo del cuarto ventrículo y los
receptores del intestino delgado.
Comentarios de uso: la American Academy of Clinical Toxicology
y la European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists recomiendan no utilizarlo de forma rutinaria, sino que únicamente se debe considerar en pacientes conscientes que han ingerido una cantidad de sustancia potencialmente tóxica y sólo si puede
administrarse en un tiempo inferior a 60 min tras la ingestión12.
Posología: la dosis en los adultos es de 30 ml en 200 ml de agua,
pudiéndose repetir a los 20 min si no hubo efecto.
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Contraindicaciones: posibilidad de aspiración (depresión del
SNC, riesgo de convulsiones); intoxicaciones por cáusticos, derivados del petróleo, espumógenos o cianuro; mujeres embarazadas.
Presentación: preparado magistral (no comercializado en España).
Naloxona
Indicaciones: intoxicaciones por opiáceos. La simple sospecha (coma, depresión respiratoria y miosis) justifica su utilización.
Mecanismo de acción: bloquea todos los receptores opiáceos,
comportándose como un antagonista competitivo. Revierte la depresión respiratoria y el coma en segundos o minutos.
Posología: varios bolos i.v. de 0,4 mg cada 2-3 min hasta la recuperación de la conciencia. Como ya se comentó anteriormente,
también es efectiva por vía subcutánea o intramuscular.
Condiciones de uso: aunque es un fármaco “muy agradecido”,
ya que puede “salvar una vida” al controlar en muy poco tiempo
una situación de extrema gravedad, en adictos provoca un síndrome de abstinencia, lo que conlleva el rechazo del traslado al hospital por parte del enfermo. Hay autores que sugieren que este problema podría prevenirse administrando dosis bajas (bolos de 0,1
mg), de tal manera que se controle la depresión respiratoria pero
sin recuperación total de la conciencia13.
Presentación: Naloxone® ampolla de 0,4 mg (1 ml).
Oxígeno
Indicaciones: intoxicación por monóxido de carbono y, en general,
todas aquellas que se producen por vía respiratoria. Por otra parte,
es una medida general de aplicación en todo paciente en estado
crítico.
Posología: la mayor concentración posible.
Contraindicaciones: son extremadamente raras y se limitan a
aquellos tóxicos, como el paraquat, la ciclofosfamida, el ozono o el
óxido nitroso, cuya combinación con el oxígeno produce radicales
libres y en consecuencia empeora la situación11.
Piridoxina
Indicaciones: se utiliza fundamentalmente para contrarrestar los
efectos tóxicos de la isoniacida; también tras la ingesta de setas hidracínicas14 y las intoxicaciones por etilenglicol.
Mecanismo de acción: la piridoxina es un cofactor que debe activarse para que se produzca el GABA. La isoniacida puede inactivarlo y así, al disminuir los niveles de un neurotransmisor que es
inhibidor del SNC, se pueden producir convulsiones. En las intoxicaciones por etilenglicol, promueve el metabolismo del ácido glioxílico a productos no tóxicos.
Posología: 1 mg por cada miligramo de isoniacida ingerida;
cuando se desconoce, se administran 5 g en 500 ml de suero glucosado al 5% en 30 min. En la intoxicación por etilenglicol se administran, a nivel extrahospitalario, 100 mg.
Presentación: Benadon® ampolla de 300 mg.
Tiamina
Indicaciones: se debe disponer de ella en atención primaria, ya
que estará indicada siempre que se administre glucosa intravenosa
en aquellos casos que potencialmente pueda existir un déficit subclínico de esta vitamina (pacientes desnutridos, etílicos crónicos).
Al ser necesario metabolizar este aporte extra de glucosa, las escasas reservas de tiamina se pueden agotar, lo que precipita el cuadro carencial (síndrome de Wernicke). También está indicada en
la intoxicación por etilenglicol, ya que, junto con la piridoxina, promueve su metabolismo a productos no tóxicos.
Posología: 100 mg por vía i.m. o i.v.
Presentación: Benerva® ampolla de 100 mg. (1868)
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R. Bugarín González
Bibliografía
1. Jacobsen D, Haines JA. The relative efficacy of antidotes: the IPCS evaluation
series. International Programme on Chemical Safety. Arch Toxicol Suppl
1997;19:305-10.
2. Bowden CA, Krenzelok EP. Clinical applications of commonly contemporary
antidotes. A US perspective. Drug Saf 1997;16:9-47.
3. Pronczuk de Garbino J, Haines JA, Jacobsen D, Meredith T. Evaluation of antidotes: activities of the International Programme on Chemical Safety. J Toxicol
Clin Toxicol 1997;35:333-43.
4. Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail I, Christenson JM.
Intravenous vs subcutaneous naloxone for out-of-hospital management of presumed opioid overdose. Acad Emerg Med 1998;5:293-9.
5. Sauer SW, Keim ME. Hydroxocobalamin: improved public health readiness
for cyadine disasters. Ann Emerg Med 2001;37:635-41.
6. Montero FJ. La hidroxicobalamina en el tratamiento de la intoxicación conjunta por monóxido de carbono y cianuro. Med Clin (Barc) 1998;110: 558-9.
7. Essential Drugs, WHO Drug Information 1999;13,250-1.
8. Muro N, Soy D, Nogué S, Ribas J. Botiquín de antídotos: justificación y com-
9.
10.
11.
12.
13.
14.
posición. En: Munné P, Nogué S, Millá J, editores. Antídotos ¿cuándo y cómo
utilizarlos? Madrid: Edicomplet, 1996; p. 159-67.
Munné P. Intoxicaciones agudas. En: Millá J. Guía de Urgencias en Atención
Primaria. Barcelona: Bayer, 2000; p. 122-40.
Chyka PA, Seger D. Position statement: single-dose activated charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres
and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;37:721-41.
Bugarín R, Galego P, Fernández JL, Mariño AS. Consideraciones acerca del
tratamiento de las intoxicaciones agudas en atención primaria. Medifam,
2002;12:247-59.
Krenzelok EP, McGuigan M, Lheur P. Position statement: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:699-709.
Hack JB, Nelson LS, Dueñas A. Opiáceos. En: Dueñas A. Intoxicaciones agudas
en Medicina de Urgencias y Cuidados Críticos. Barcelona: Masson, 1999: p. 320-4.
Dueñas A, Gandía F. Setas hidracínicas (síndrome giromítrico). En: Dueñas A.
Intoxicaciones agudas en Medicina de Urgencias y Cuidados Críticos. Barcelona: Masson, 1999: p. 375-6.