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Facoemulsificación de cataratas negras
Abhay R. Vasavada
INTRODUCCIÓN
El encuentro con una catarata densa puede ser difícil,
tanto para el cirujano como para el paciente, y, por esta razón, la facoemulsificación no ha tenido una aceptación generalizada. Durante la emulsificación de cataratas densas, las
dificultades con las que el cirujano puede encontrarse son
una mala visibilidad, la rotación sujeta a tensión y una división complicada e incompleta de fibras duras del cristalino.
Existe un mayor riesgo de daño corneal provocado por los
fragmentos duros que golpean repetidamente el endotelio, un
riesgo de quemadura en la herida debido a la necesidad de
utilizar excesiva energía ultrasónica y un riesgo de rotura de
la cápsula posterior, debido a los altos parámetros programados, o a una desoclusión repentina1. Los avances en la tecnología de facoemulsificación junto con la mejora de las técnicas quirúrgicas han permitido obtener mejores resultados
quirúrgicos en la emulsificación de cataratas densas. Anticipándonos a estas dificultades, hemos modificado los pasos
que suelen utilizarse en una intervención común de facoemulsificación de cataratas y hemos creado un enfoque basado
en varios pasos para la emulsificación de cataratas densas.
Este enfoque reduce la frecuencia de incidencia de complicaciones durante la intervención de emulsificación.
aliza una incisión en córnea clara que oscila entre 2,2 y
2,6 mm en el cuadrante temporal a fin de facilitar la cirugía de
catarata microcoaxial3. Si la visibilidad de la cápsula se complica durante la capsulorrexis debido al insuficiente reflejo del
fondo del ojo, debemos utilizar un colorante vital como el azul
tripán para teñir la cápsula anterior y mejorar la visualización
del colgajo capsular (Vasavada AR, et al. Paradigm for dense
cataract emulsification. Película presentada en la Academia
Estadounidense de Oftalmología, 2007) (Fig. 3). La creación
de una rexis pequeña limita la movilidad de fragmentos duros
dentro de la bolsa capsular. Esto facilita la emulsificación en
el plano posterior. Una rexis amplia puede dar lugar a una pro-
Fig. 1. Clasificación de los planos de emulsificación en planos anterior
y posterior utilizando el iris como punto de referencia.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Durante la emulsificación de cataratas densas, hay dos
factores importantes, influyentes en los resultados quirúrgicos: realizar la emulsificación en un plano posterior (Fig. 1) y
reducir el consumo de energía ultrasónica.
A fin de alcanzar esto, creemos que la intervención debería regirse por los siguientes paradigmas:
Fig. 2. Técnica del escudo creada por Steve Arshinoff, en la que la cámara anterior se llena con Viscoat y luego con Provisc a fin de mantener
la firmeza en el ojo antes de realizar la incisión principal.
Incisión y capsulorrexis anterior
La cámara anterior se reforma con material viscoelástico
utilizando la técnica del escudo (soft-shell technique)2. En primer lugar, se inyecta un viscoelástico dispersivo (Viscoat®, Laboratorios Alcon) en la cámara anterior a través de la paracentesis. El endotelio se cubre con este material utilizando un
viscoelástico cohesivo de alta viscosidad (Provisc, Laboratorios Alcon) que se inyecta debajo (Fig. 2). A continuación se re1000
Fig. 3. Cápsula anterior con tinción de azul tripán, que mejora la visibilidad durante la capsulorrexis.
85. FACOEMULSIFICACIÓN DE CATARATAS NEGRAS
pulsión provocada por la corriente de fluido de los fragmentos
divididos fuera de la bolsa y, en ocasiones y de un modo peligroso, cerca del endotelio. Por lo tanto, es preferible realizar
primero una rexis pequeña y ampliarla tras la extracción del
núcleo a fin de lograr una rexis amplia y definitiva4.
Hidrodisección con clivaje cortical
En este tipo de cataratas densas, durante la hidrodisección5, existe la posibilidad de una fractura (blow-out) espontánea de la cápsula posterior, debido a un núcleo voluminoso,
especialmente en ojos en los que la rexis es pequeña6. En
este tipo de ojos, la descompresión inmediata del núcleo puede evitar un bloqueo capsular peroperatorio. Las cataratas
densas suelen resistirse a la rotación tras la hidrodisección
realizada en un solo cuadrante debido a las adhesiones corticales y capsulares7 (Fig. 4). La hidrodisección multizonal
(Fig. 5) o la hidrodisección focal ayuda a despegar las adhesiones corticales y capsulares, facilitando así la rotación7,8.
Aunque no es obligatorio, preferimos que el núcleo rote de
forma libre, ya que la separación que se forma entre la cápsula y el núcleo limita la transmisión de estrés provocado de for-
Fig. 4. Foto de una lámpara de hendidura y diagrama esquemático a fin
de diferenciar las adhesiones corticales y capsulares de la opacidad cortical, que se asocian con mucha frecuencia a una catarata nuclear densa. En una catarata cortical se puede distinguir de forma clara un área
traslúcida entre la cápsula y la opacidad cortical. Fotografía de una lámpara de hendidura y diagrama esquemático en un ojo con una adhesión
cortical y capsular que ilustra la ausencia de un espacio claro entre la
opacidad cortical y la cápsula anterior.
ma mecánica al complejo zónulo/capsular durante fases posteriores de facoemulsificación. Una vez logrado esto, realizamos la facoemulsificación. Los aparatos de facoemulsificación de última generación ofrecen opciones que permiten al
cirujano utilizar la energía de forma acertada. Durante las tres
etapas de emulsificación, es decir, las de esculpido, chop y extracción de fragmentos, cambiamos los parámetros programados de ultrasonido, vacío y flujo de aspiración (tabla I).
Esculpido
La cámara anterior está reformada con materiales viscoelásticos utilizando la técnica del escudo2 a fin de proteger el
endotelio de la disipación energética o el trauma mecánico. Se
crea un espacio central en el núcleo voluminoso que se utiliza
como cavidad para la emulsificación de fragmentos de forma
segura dentro sus límites (Sistema Infiniti, Laboratorios Alcon,
EE.UU.). El espacio ideal debe ser profundo, ancho y con paredes altas y una placa posterior muy fina, así como estar delimitado en la zona de la rexis (Fig. 6). Durante la realización del
esculpido no es conveniente empujar el núcleo, sino que sim-
Fig. 6. El cráter central, profundo, ancho y de paredes altas actúa como
una cavidad para la extracción de los fragmentos.
Tabla I. Parámetros utilizados en el Infiniti
PARÁMETROS
ENERGÍA
%
FLUJO DE
ASPIRACIÓN
cc / minuto
VACÍO
mmHg
ESCULPIDO
⇓
Enfoque posterior
80
↓
40
40
↓
25
120
↓
100
DIVISIÓN DE NÚCLEO
70
35
650+
1.ª EXTRACCIÓN DE
FRAGMENTOS
⇓
ÚLTIMA EXTRACCIÓN
DE FRAGMENTOS
50
↓
40
↓
20
30
↓
25
↓
20
450
↓
300
↓
150
ETAPA DE CIRUGÍA
Fig. 5. Hidrodisección de despegamiento de la corteza multizonal, realizada para dividir la adhesión cortical y capsular de la cápsula. Esto se
puede realizar tanto a la derecha como a la izquierda utilizando una cánula de ángulo recto que pueda orientarse hacia la derecha y hacia la izquierda respectivamente.
1001
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
plemente se deben raspar las capas suavemente utilizando
una potencia de faco predefinida, entre 60 y 80%. Debido a
que el riesgo de que se produzca una quemadura sigue siendo alto, la energía ultrasónica se emite de forma discontinua
utilizando los modos de pulso de ráfagas o hiperpulsos a fin
de reducir o eliminar su incidencia. En caso de elegir el modo
de emisión continua de U/S, el cirujano debe cambiar de forma intermitente el pedal de la 3.ª a la 2.ª posición. Al principio, el flujo de aspiración también se programa a un nivel elevado, es decir, a 35-40 cc/min a fin de evitar la distorsión de
la incisión. Conforme la punta se vaya acercando cada vez
más a la cápsula posterior, reducimos la potencia del faco programado a 30-40% y el flujo a 20-25 cc/min con el fin de evitar la rotura accidental de la cápsula posterior. El punto final
del esculpido queda indicado al observar el reflejo rojo a través de la delgada placa posterior. Preferimos utilizar una punta Kelman® curva (Fig. 7), ya que nos permite esculpir a un nivel muy profundo sin causar ningún tipo de estrés sobre el
borde nuclear superior ni a las zónulas. Esto minimiza la distorsión de la incisión cuando la punta está a punto de alcanzar los niveles profundos del cráter.
División
Una catarata densa presenta de forma característica
unas fibras extraordinariamente tenaces y cohesivas cuya separación es complicada1. La separación de estas fibras, con
fuertes movimientos laterales, podría provocar estrés en el
saco capsular y la zónula. Asimismo, la separación incompleta da lugar a muchos fragmentos que se mantienen unidos
como los pétalos de una flor. Los fragmentos unidos en el
centro hacen que la emulsificación en el plano posterior sea
extremadamente complicada y arriesgada y también incrementan la posibilidad de desgarro de la cápsula anterior, rotura capsular posterior y disipación energética prolongada
cerca del endotelio. Nuestra técnica de división comprende
una combinación equilibrada de chop in situ y movimientos laterales de separación. Nosotros la denominamos la «técnica
de chop in situ y separación paso a paso» 9.
Los parámetros que se han programado para el esculpido se modifican para la división del núcleo. La potencia se
programa a 50-70%, el vacío a 650 mm/Hg (Laboratorios Infiniti, EE.UU.) y el flujo a 25-35 cc/min. La división técnica
está compuesta de cinco pasos:
Paso 1: Lograr un vacío hermético.
Paso 2: Chop in situ: iniciando una fractura.
Paso 3: Separación lateral.
Paso 4: Recolocación del chopper.
Paso 5: Separación lateral.
La recolocación de la punta, se añade como un sexto
paso ante fibras extremadamente correosas.
1. Lograr un vacío hermético
1002
Fig. 7. Imagen ampliada (2,4X) de la Micropunta Kelman de 45° (Flare,
ABS) de Micro Plus.
Se pisa el pedal a posición 3 y se coloca la punta del faco
hacia la pared del surco. En caso de que la pared del surco
se divida de forma arbitraria en 3 partes iguales, la punta se
alojará en la unión del tercio anterior y de los dos tercios posteriores (Fig. 8). Pasamos el pedal a posición 2 donde permanecemos hasta lograr la oclusión (indicada por la máquina a
través de una campana sonando). Esto produce un vacío hermético, que da lugar a una sujeción eficaz del núcleo con la
punta del faco.
2. Chop in situ: cómo iniciar una fractura
Se realiza la maniobra de chop in situ. El chopper se coloca por dentro de la capsulorrexis, justo delante de la punta
del faco (es decir, no por debajo de la cápsula anterior)
(Fig. 9). El elemento vertical del chopper lo clavamos posteriormente (en dirección al nervio óptico) (Fig. 10). El único objetivo es iniciar una fractura y no dividir el núcleo de un solo
golpe.
Fig. 8. Lograr un vacío hermético: la punta del faco se hunde en la sustancia del cristalino para un vacío hermético que permite obtener una sujeción eficaz en el núcleo.
Fig. 9. Chop in situ: El chopper permanece dentro de la capsulorrexis y
el elemento vertical se baja de forma posterior.
85. FACOEMULSIFICACIÓN DE CATARATAS NEGRAS
5. Recolocación de la punta
Fig. 10. Chop in situ: cómo iniciar una fractura: el chopper se coloca
cerca de la parte delantera de la punta del faco. El objetivo es iniciar una
rotura y no dividir el núcleo de un solo golpe.
3. Separación lateral
En las cataratas duras, la rotura inicial pocas veces alcanza la parte inferior. El chopper empuja de forma lateral y
posterior (Fig. 11).
4. Recolocación del chopper y separación lateral
El chopper se vuelve a colocar en el fondo del núcleo fracturado (Fig. 12). Un movimiento lateral de separación extiende la fractura de forma anterior y posterior. La recolocación
del chopper en la parte inferior del surco (Fig. 13) más la separación lateral extiende la rotura hasta la parte inferior y corta las fibras de la placa posterior que mantenían unidas las
mitades nucleares (Fig. 14).
Fig. 11. Separación lateral: el chopper se empuja de forma lateral y posterior.
Fig. 12. Recolocación del chopper y separación lateral: nueva separación y extensión de la fractura. El movimiento lateral de separación extiende la rotura de forma anterior y posterior.
A fin de que se produzca una división eficaz de la placa
posterior con las fibras, la punta del faco se vuelve a colocar
detrás de la zona anterior a fin de alcanzar un vacío hermético. A continuación, el chopper se recoloca cerca de la punta
en el fondo de la fractura extendida. Esto divide completamente la placa posterior y evita que las hemisecciones se
mantengan unidas por el centro.
Las dos hemisecciones se forman gradualmente mediante movimientos laterales repetidos del chopper en diferentes
zonas repartidas a lo largo de toda la parte inferior del surco/cráter, mientras que la punta de faco sigue manteniendo
el núcleo fijo en la posición de las 6 en punto. Cada mitad nuclear se gira para extenderse de forma horizontal en el saco
capsular inferior. Un chop similar in situ y unos movimientos
laterales de separación dan lugar a múltiples y pequeños
fragmentos de cristalino en cada hemisección (Fig. 15). A diferencia de los fragmentos grandes, los pequeños fragmentos pueden eliminarse de forma segura en el espacio central
del plano posterior con un control quirúrgico superior.
Puesto que aparecen múltiples y pequeños fragmentos
en el margen de la rexis, el cirujano que utiliza esta técnica
no necesita retractores de iris ni dispositivos/procedimientos
de dilatación pupilar. Esta técnica nos permite dividir las resistentes fibras del cristalino a través del seguimiento de
unos pasos, con una visión directa y un control perfecto. El
movimiento del chopper es dentro del margen de la rexis y
permanece visible durante toda la maniobra, reduciendo así
Fig. 13. Recolocación del chopper en la parte inferior del surco con separación lateral, extendiendo la fractura hasta la parte inferior. Obsérvese cómo el chopper divide las fibras paso a paso.
Fig. 14. Se forman las dos hemisecciones.
1003
IV. CIRUGÍA DE LA CATARATA: CATARATAS EN SITUACIONES ESPECIALES
Fig. 15. Chop in situ y movimientos de separación lateral reiterados a
través de la rotación del núcleo en una zona donde se pueden realizar
cortes, dando lugar a múltiples y pequeños fragmentos de cristalino en
cada hemisección.
el riesgo para la cápsula anterior, el saco capsular y la zónula. La distorsión saco capsular también es mínima.
Extracción de los fragmentos
La emulsificación de los fragmentos en el plano posterior
resulta esencial para evitar las consecuencias no deseadas
de la emulsificación en el plano anterior, causadas probablemente por la disipación energética cerca del endotelio y el
daño mecánico provocado al mismo por los fragmentos duros.
Por otra parte, la emulsificación en el plano posterior aumenta el riesgo de rotura involuntaria de cápsula posterior debido
a los altos parámetros programados, en particular, en relación
con las cataratas densas. A fin de lograr la emulsificación de
plano posterior presentamos nuestra técnica «step down»10.
En esta técnica, reducimos todos los parámetros de forma
gradual tras la extracción de 1 fragmento de cada dos (tabla I).
Esta técnica es una combinación razonable del uso de parámetros adecuados para cada etapa de la intervención quirúrgica y la facoemulsificación a cámara lenta. Esto permite obtener más seguridad durante la extracción de los fragmentos
(Fig. 16). El bajo nivel de energía preestablecido permite realizar un consumo adecuado de energía ultrasónica y evita la
quemadura incisional. Asimismo, el uso de niveles bajos de
energía y vacío evita la inestabilidad espontánea de la cámara
tras la oclusión mientras que el flujo de aspiración bajo reduce la turbulencia en la cámara anterior. Los fragmentos se introducen en la punta, en el espacio central, con las técnicas
de parada, corte, corte e introducción (stop, chop, chop, and
stuff)11. Se vuelve a inyectar viscoelástico utilizando la técnica
del escudo antes de comenzar la extracción de los fragmentos
y después de extraer una hemisección del núcleo.
Agrandamiento de la rexis
Tras la aspiración de la corteza y la implantación de la lente intraocular, ampliamos la pequeña rexis inicial hasta alcanzar un tamaño amplio y definitivo4,12. Se inyecta un viscoelás1004
Fig. 16. Parámetros correspondientes a la técnica de reducción en una
catarata con una densidad óptima en varias etapas de facoemulsificación: 16.1. Esculpido 16.2. División de núcleo. De 16.3. a 16.6. Extracción de los fragmentos de principio a fin. La figura ilustra la reducción
de parámetros adecuada para cada etapa de cirugía.
tico cohesivo de alta viscosidad por encima de la cápsula anterior a fin de empujarlo de forma posterior. Asimismo, se introduce una espátula de iris a través de la paracentesis y se
coloca debajo de la cápsula anterior a modo de soporte. Se introduce la aguja del cistitomo a través de la incisión principal
para provocar una rotura en el margen de la capsulorrexis. Las
pinzas de capsulorrexis se introducen a través de la incisión
principal, lo que convierte el corte en un colgajo. Esto se realiza alrededor de toda la rexis original a fin de ampliarla.
El viscoelástico residual se aspira y las incisiones se hidratan con una solución salina equilibrada antes de finalizar
la cirugía.
Modulación de potencia de emisión de ultrasonidos
Las máquinas modernas de faco ofrecen modos alternativos de emisión de ultrasonidos13. Entre estos se incluyen
los modos de ráfagas y pulsos para emitir energía de forma
discontinua mediante la presentación del ciclo activo. Al utilizar el modo de microrráfaga, la amplitud de la ráfaga se establece entre 10 y 30 milisegundos. Al utilizar el modo de pulsos, la establecemos en 40 pulsos/segundo con un tiempo
de funcionamiento de 40%.
Tecnología OZil
El ultrasonido torsional presentado recientemente (OZil,
Infiniti, Laboratorios Alcon, Texas, EE.UU.) utiliza oscilaciones
de rotación a frecuencias ultrasónicas a fin de emulsificar el
material cristaliniano en un perfecto movimiento de corte desde una punta que oscila lateralmente14. El movimiento de
lado a lado de la punta de faco produce una repulsión mínima de los fragmentos, mejorando por tanto la «followability».
Esto mejora la capacidad de corte y la ausencia de repulsión,
que son factores importantes desde el punto de vista clínico
en los casos en que los cirujanos realizan la facoemulsifica-
85. FACOEMULSIFICACIÓN DE CATARATAS NEGRAS
ción en núcleos muy densos. Nuestra experiencia demuestra
que podemos crear de manera muy rápida un espacio central
de trabajo en cristalinos muy densos en el grupo torsional al
descomponer cristalinos voluminosos que presentan cataratas densas nucleares, lo que da lugar a una intervención global eficaz15. Durante la extracción de los fragmentos densos,
estos se quedan cerca de la punta o en la punta. La punta actúa como un eje alrededor del cual giran, mejorando así su capacidad de seguimiento. La emulsificación se consigue a través de una recolocación o desplazamiento circular constante
del material del cristalino ya que el de torsión parece volver a
colocar y emulsificar de forma natural los fragmentos a través
de la rotura de la superficie con su peculiar movimiento ultrasónico de lado a lado de la punta de faco. Para el ultrasonido torsional, la amplitud se establece en el 100% y su uso es
conveniente sobre todo en la emulsificación de cataratas densas. La modalidad mejorada de facoemulsificación de ultrasonidos, de mayor eficacia y seguridad, ayuda a ahorrar tiempo
durante la cirugía y también ofrece unos buenos resultados
postoperatorios en relación con la pérdida de células endoteliales y el estado de la córnea en comparación con la técnica
tradicional de ultrasonidos longitudinales y modulados.
CONCLUSIONES
La emulsificación de cataratas negras en el plano posterior puede realizarse de modo seguro si:
– Se utiliza modulación de potencia.
– Se divide el núcleo en pequeños fragmentos: chop in
situ, paso a paso y separación lateral.
– Se rompe la oclusión gradualmente.
– Se aplica la técnica de reducción («step down»).
El consumo excesivo de energía ultrasónica puede limitarse de forma considerable a través de la incorporación de modulaciones de energía como el modo de ráfaga o la tecnología torsional.
El cirujano debe adoptar una tecnología que complemente su técnica a la hora de emulsificar una catarata densa. La
adopción de ésta permite obtener una mayor eficacia y seguridad peroperatorias con unos buenos resultados postoperatorios.
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