EFICACIA DEL TRATAMIENTO PRECOZ DE FISIOTERAPIA

Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
UNIVERSIDAD DE GRANADA
Facultad de Ciencias de la Salud
Departamento de Enfermería
Tesis Doctoral
“EFICACIA DEL TRATAMIENTO PRECOZ DE FISIOTERAPIA DURANTE
LA FASE DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON ARTROPLASTIA
TOTAL DE RODILLA”
Mª NURIA SÁNCHEZ LABRACA
Granada 2011
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Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: María Nuria Sánchez Labraca
D.L.: GR 4038-2011
ISBN: 978-84-694-5731-3
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
ÍNDICE
Resumen………………………………………………………………………………...1
1. Introducción…………………………………………………………………………2
1.1 Justificación del Estudio…………………………………………………………….2
1.2 Marco Conceptual……………………………………………………………………6
1.2.1 Recuerdo Anatómico de la Rodilla………………………………………………...7
1.2.2 Indicaciones Patológicas para Implantación de Prótesis de
Rodilla………………………………………………………………………………….13
1.2.3 Artrosis u Osteoartritis……………………………………………………………15
1.2.4 Etiología de la Artrosis…………………………………………………………...18
1.2.5 Clínica de la Artrosis……………………………………………………………..21
1.2.6 Exploración Física de una articulación Artrósica………………………………...24
1.2.7 Diagnóstico de la Artrosis………………………………………………………..25
1.2.8 Tratamiento de la Artrosis………………………………………………………..26
2. Artrosis de Rodilla o Gonartrosis…………………………………………………32
2.1 Prevalencia de Artrosis de Rodilla………………………………………………....32
2.2 Etiopatogenia de la Artrosis de Rodilla…………………………………………….35
2.3 Diagnótico de Artrosis de Rodilla………………………………………………….36
2.3.1 Clínica de la Artrosis de Rodilla………………………………………………….38
2.3.2 Exploraciones Clínicas Complementarias anta una Gonartrosis…………………38
2.3.3 Criterios del American Collage of Rheumatology para la clasificación y
diagnóstico de artrosis de rodilla……………………………………………………….39
2.4 Tratamiento Artrosis de Rodilla…………………………………………………....42
2.5 Tratamiento Quirúrgico…………………………………………………………….48
3. Artroplastia Total de Rodilla………………………………………………………51
3.1 Definición Artroplastia Total Rodilla………………………………………………51
3.2 Reseña Histórica del Reemplazo Articular de Rodilla……………………………..52
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3.3 Objetivos del Reemplazo Articular de Rodilla ……………………………………54
3.4 Indicaciones para realizar Artroplastia Total de Rodilla…………………………..55
3.5 Contraindicaciones para no realizar Artroplastia Total de Rodilla………………...56
3.6 Como debe ser el Diseño de una Prótesis de Rodilla………………………………57
3.7 Materiales que pueden conformar una prótesis de rodilla………………………….58
3.8 Tipos de Prótesis de Rodilla………………………………………………………..60
3.9 Posibilidades Técnicas ante una Cirugía de Reemplazo Articular de Rodilla……..64
3.10 Complicaciones ante una sustitución articular de rodilla…………………………68
3.11 Técnica Quirúrgica de Artroplastia Total de Rodilla más utilizada en el C. H.
Torrecárdenas…………………………………………………………………………..71
3.12 Modelo-Tipo de las prótesis de rodilla más implantadas en el C. H.
Torrecárdenas…………………………………………………………………………..71
3.13 Resultados sobre la Cirugía de Prótesis de Rodilla……………………………….72
3.14 Características del paciente candidato a Artroplastia Total de Rodilla…………...73
3.15 Tratamiento del paciente con artroplastia total de rodilla en la fase de postoperatorio inmediato……………………………………………………………………75
3.16 Tratamiento de Fisioterapia en la fase de post-operatorio inmediato……………..76
4. Hipótesis…………………………………………………………………………….87
5. Objetivos…………………………………………………………………………….87
6. Metodología…………………………………………………………………………88
6.1 Diseño del Estudio………………………………………………………………….88
6.2 Sujetos……………………………………………………………………………...88
6.3 Aspectos Éticos…………………………………………………………………….90
7. Dimensiones de Estudio……………………………………………………………91
7.1 Variables de Estudio……………………………………………………………….91
8. Procedimiento…………………………………………………………………….106
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9. Análisis Estadísticos de los Datos……………………………………………….107
10. Resultados……………………………………………………………………….108
10.1 Descripción de las características demográficas de la población de estudio……108
10.2 Comparaciones entre los Grupos de Estudio……………………………………130
10.3 Correlaciones entre Variables en los Grupos de Estudio………………………..146
11. Discusión………………………………………………………………………….199
12. Conclusiones…………………………………………………………………….219
13. Bibliografía………………………………………………………………………220
14. Anexos……………………………………………………………………………239
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RESUMEN
Un inicio precoz del tratamiento fisioterapéutico en pacientes intervenidos de
artroplastia total de rodilla podría reducir la estancia media hospitalaria, y proporcionar
al paciente una evolución más rápida de su patología, en cuanto a la reducción del dolor,
recuperación de la movilidad de la rodilla, mejora de la marcha y restablecimiento de la
capacidad funcional.
El objetivo de este estudio ha sido analizar la eficacia de un inicio precoz del
tratamiento de fisioterapia a las 24 horas tras la intervención de artroplastia total de
rodilla en contraste con un inicio de tratamiento de fisioterapia a más de 48 horas tras la
cirugía. Se ha realizado un estudio experimental mediante diseño de ensayo clínico, con
pacientes de edad comprendida entre los 65 y los 85 años e intervenidos de artroplastia
total de rodilla debido a artropatía crónica por artrosis. La muestra estudiada ha estado
compuesta por 306 sujetos, estando cada grupo de estudio formado por una muestra de
153 sujetos. Los criterios de exclusión han sido los de padecer algún evento cardiaco,
renal o hepático en el año previo al estudio, déficit cognitivo severo, pacientes
protetizados por sarcomas, fractura femoral aguda, procesos infecciosos, febriles,
hipotensión así como alteraciones respiratorias severas. Las variables dependientes
estudiadas fueron: pérdida de autonomía, amplitud articular, debilidad muscular, dolor,
alteraciones de la marcha y del equilibrio y estancia hospitalaria. Los datos registrados
han sido analizados con el paquete estadístico SPSS 17.0. El cálculo del tamaño
muestral se realizó mediante la formula de Microsoft Excel, en la que el riesgo de alfa
fijado (Zα) es de 1.96, el valor de la prevalencia en la población (P) es de 1.6 y la
precisión con la que se desea estimar el parámetro (I) es 0.04. Hemos observado
diferencias significativas (p < 0,05) en las variables rango articular en flexión de la
rodilla, dolor, perdida de autonomía y alteración de la marcha, no encontrando
significación en el resto de variables estudiadas. En base a los resultados obtenidos
podemos determinar que el inicio del tratamiento de fisioterapia a las 24 horas de la
intervención de artroplastia total de rodilla reduce la sintomatología dolorosa y mejora
precozmente de la marcha, respecto de un inicio terapéutico más tardío.
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1. INTRODUCCIÓN
1.1 Justificación del Estudio
En la actualidad los procedimientos quirúrgicos de reemplazo articular total, son cada
vez más frecuentes en nuestra sociedad; ello puede tener una gran trascendencia si se
considera que la esperanza de vida es cada vez mayor, y las enfermedades relacionadas
con el aparato músculo esquelético van a tener una mayor prevalencia entre la
población. Las personas que son sometidas a este tipo de intervención van a padecer
como sintomatología principal un dolor severo que les va a provocar un déficit
importante en su capacidad funcional general (laboral, deportiva, social, et.). Este
procedimiento se conoce con el nombre de artroplastia o sustitución quirúrgica de las
articulaciones, este procedimiento quirúrgico ha revolucionado el tratamiento de las
enfermedades invalidantes proporcionando, principalmente, un alivio muy importante
del dolor y una mejoría de la función. En general este proceso invalidante se sustenta en
distintos procesos degenerativos de tipo reumatológico que afectan a los componentes
óseos de las articulaciones.
Las enfermedades reumáticas por su alta frecuencia, están consideradas las patologías
crónicas que causan mayor impacto en el estado físico y mental de la población así
como en el menoscabo
de la calidad de vida de la misma. Según la OMS, las
enfermedades reumáticas, representan el tercer problema de salud más importante en los
países desarrollados, y entre todas ellas, la artrosis es la más frecuente ya que afecta al
80% de la población mayor de de 65 años en los países industrializados. Se prevé que el
aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de la población harán de la
artrosis la cuarta causa de discapacidad en el año 20201. Por lo tanto, la presencia de
este tipo de dolencias tiene una prevalencia muy elevada.
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En España, según el Estudio EPISER2, el 22,6% de los españoles mayores de 20 años
padece algún tipo de enfermedad dentro de este grupo, generando más de un 30% de
consultas anuales por problemas relacionados con estas patologías3.
En coherencia con lo expuesto podemos decir, que el número de reemplazos articulares
llevados a cabo en el mundo occidental ha ido aumentando progresivamente en los
últimos veinte años, siendo actualmente un procedimiento quirúrgico muy habitual.
Cualquier articulación de nuestro organismo puede verse afectada por una enfermedad
reumática que provoca un proceso degenerativo y en consecuencia un desgaste de la
articulación. Las principales articulaciones afectadas por patologías reumáticas son las
manos, los pies, las rodillas y las caderas4. De todas ellas, la rodilla es una de las
articulaciones más expuestas a sufrir un desgaste óseo y tener que ser sometida a una
cirugía de sustitución total articular.
Dentro de las diferentes estructuras articulares que componen nuestra anatomía, la
rodilla es una de las más expuestas y menos protegidas a padecer lesiones mecánicas,
teniendo en cuenta, que es una articulación que soporta, transmite y estabiliza las
distintas fuerzas posturales, de equilibrio y carga en las distintas actividades cotidianas
como la marcha, el salto, levantar objetos, arrodillarse, etc.. No existe una actividad que
implique desplazamiento en la cual no utilicemos esta articulación. Por lo tanto, debido
a la carga de trabajo a las que están sometidas, las rodillas son las articulaciones más
expuestas a padecer numerosas lesiones, provocando por ello un número muy
importante de consultas tanto a nivel de cirugía como de traumatología5.
En el contexto de una patología crónica de este tipo, el paciente,
necesita de la
intervención de distintos profesionales. Entre ellos, el tratamiento de fisioterapia va a
ocupar un lugar muy importante ya que va a ofrecer al paciente distintos procedimientos
terapéuticos para lograr un mejor rendimiento funcional.
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La crisis actual está promoviendo una redistribución de las economías en las distintas
administraciones orientadas a la contención del gasto. A nivel sanitario una de las
medidas, en las cuales, más se está trabajando es en reducir la duración de la estancia
media hospitalaria. Por ello, creemos que el papel que juega el tratamiento de
fisioterapia precoz tras la intervención de prótesis de rodilla es fundamental, tanto para
disminuir costes en los sistemas de salud como para que los pacientes consigan una
reincorporación más rápida a sus actividades laborales, sociales y de la vida diaria en
general.
El paciente que padece de gonartrosis presenta un cuadro clínico que se caracteriza por
dolor, incluso en reposo e incapacidad funcional, por lo que es susceptible de depender
de otras personas. Se estima que esta patología afecta a un 75% de las personas mayores
de 65 años, siendo la edad entre otros, uno de los factores predisponentes para padecer
la enfermedad2,6,7,8. Como ya se ha comentado anteriormente, el aumento de la
esperanza de vida condiciona una prevalencia más alta, y como consecuencia, la cirugía
de sustitución articular de la rodilla es cada vez
más frecuente en los Sistemas
Nacionales de Salud, con el consiguiente aumento de costes directos e indirectos.
En el Complejo Hospitalario Torrecárdenas (CHT) de Almería perteneciente al Servicio
Andaluz de Salud, este tipo de cirugía se realiza con bastante frecuencia. Se estima que
en el Servicio de Traumatología y Ortopedia de dicho complejo hospitalario se realizan
al año alrededor de 350 implantaciones de prótesis totales de rodilla por gonartrosis, lo
que refleja la magnitud del proceso como ya se ha comentado. Para que la sustitución de
la rodilla tenga éxito va ha depender de diferentes factores como son:
-La selección del paciente y de las expectativas que éste presente
-La técnica quirúrgica, del diseño y de los componentes de la prótesis.
-La rehabilitación y de la prevención de las complicaciones9.
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Es evidente que cuando una persona es intervenida de Artroplastia total de rodilla
(ATR) tiene unas expectativas funcionales que requieren la aplicación de diferentes
procedimientos de recuperación, entre los que el tratamiento de fisioterapia presenta un
papel fundamental a la hora de conseguir una mayor funcionalidad de la articulación
sustituida. Sin embargo, la evidencia científica no permite fundamentar actualmente el
diseño de un protocolo hospitalario que permita al paciente beneficiarse de la
efectividad de la rehabilitación multidisciplinaria en la recuperación de este proceso
quirúrgico10.
A medida que aumenta la presión asistencial sobre los sistemas de salud, resulta
esencial planificar una asistencia sanitaria asequible y apropiada para este tipo de
pacientes. En el CHT, los pacientes intervenidos de ATR, debido a unas circunstancias
profesionales dadas puntualmente en este hospital, han podido realizar el tratamiento de
fisioterapia desde dos vertientes diferentes, que describimos a continuación:
A.-Desde la Unidad de Gestión Clínica de Traumatología y Ortopedia del CHT
(UGCT), el compromiso de los fisioterapeutas adscriptos a esta unidad es el de
recibir a los pacientes intervenidos de ATR a las 24 horas de ser intervenidos, así el
fisioterapeuta coordinado con el administrativo del servicio que le proporciona los
partes de quirófano diarios, puede planificar su trabajo, y que el paciente inicia el
tratamiento de fisioterapia a las 24 horas de ser intervenido. Esto es posible porque
en estas unidades se emplean modelos organizativos más autónomos, lo que permite
no solo una mejor coordinación entre los profesionales sanitarios, sino que redunda
en una mayor precisión diagnóstica e idoneidad terapéutica amén de propiciar
mejores resultados clínicos y una mayor satisfacción para el paciente.
B.-La vertiente alternativa de derivación es desde el Servicio de Rehabilitación,
debido al protocolo jerarquizado establecido, y ello conlleva un gravamen de
ralentización evolutiva en el paciente ya que éste demora el inicio del tratamiento
fisioterápico de 48 a 72 horas. La secuencia dinámica de esta opción de derivación
exige
que el facultativo de traumatología realice una petición al servicio de
rehabilitación para que el paciente sea valorado por el facultativo correspondiente.
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Posteriormente éste cumplimenta una ficha de tratamiento dirigida al supervisor de
la unidad de Fisioterapia que a su vez entrega al fisioterapeuta responsable. Todo
este proceso genera una demora terapéutica para el paciente, superior a 24 horas
postcirugía.
La movilidad precoz de la articulación intervenida, va a acelerar el proceso de
normalización de todas las alteraciones fisiológicas que supone la implantación de una
articulación artificial, permitiendo que el paciente recupere lo antes posible un nuevo
esquema corporal10,11. En base a este tiempo diferencial de abordaje postoperatorio
mediante fisioterapia se ha generado la necesidad de realizar un estudio sobre los
resultados alcanzados en la UGCT y la unidad de fisioterapia del servicio de
rehabilitación tras la intervención de fisioterapia en el post-operatorio de pacientes
intervenidos de artroplastia de rodilla.
1.2 Marco Conceptual
La patología de la rodilla esta considerada una de las causas más frecuentes de consulta
en las especialidades clínicas dedicadas al estudio del aparato locomotor. Es también la
articulación en la que el sexo, la edad y la actividad física se relacionan de manera muy
directa con la prevalencia de una determinada enfermedad a este nivel.
Predominan la patología condral y los tumores en las dos primeras décadas de la vida,
los traumatismos en la tercera y cuarta, y los procesos degenerativos a partir de la quinta
década. Es en este último periodo es donde vamos a enmarcar las artroplastias totales de
rodilla. Una adecuada colaboración entre los diferentes profesionales de la salud y el
conocimiento de la historia natural de estos procesos evitará una sobreutilización de
consultas y demoras en el tratamiento de estos pacientes12.
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La sustitución protésica de la rodilla supone hoy en día una alternativa para los
pacientes que presentan dolor incapacitante junto con limitación funcional, que no
responden a un adecuado tratamiento conservador previo13. La artroplastia total de
rodilla es la reconstrucción quirúrgica de la articulación, destinada a restablecer el
movimiento articular y la función de los músculos, ligamentos y otras estructuras de
tejidos blandos que controlan dicha articulación14. Es una intervención quirúrgica muy
frecuente, en la actualidad, aproximadamente se implantan, alrededor de 25.000 prótesis
de rodilla por año en nuestro país, con un coste estimado de 124 millones de
euros/año15.
1.2.1 Recuerdo Anatómico de la Rodilla
La rodilla es la articulación intermedia del miembro inferior, y es la articulación más
grande del cuerpo por lo que posee una mayor extensión de tejido sinovial. Es una
articulación ginglimoide (bisagra modificada que permiten movimiento alrededor de un
eje transversal), y como articulación de este tipo proporciona arcos de movimiento
bastantes amplios. Constituye una articulación de suma importancia para la marcha y la
carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y recepción de saltos16.
La rodilla suele ser una de las articulaciones más susceptible a padecer lesiones tanto de
tipo traumático como inflamatorio, y esto es debido a las constantes solicitaciones
biomecánicas necesarias para la deambulación y para todas las actividades de la relación
humana en la cual se requiera un desplazamiento. Por ello, la rodilla está sujeta a sufrir
tensiones y cargas máximas a lo largo de la vida12,17.Además, como no está protegida
por capas de grasa o de músculo su exposición, tanto desde el punto de vista ambiental
como desde el punto de vista anatómico, facilita que esta articulación experimente
lesiones con mayor frecuencia17.
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La articulación de la rodilla es una articulación de tipo diartrodial o articulación móvil y
une el muslo a la pierna poniendo en contacto tres huesos:
-El extremo inferior del fémur.
-El extremo superior de la tibia.
-La rótula (aumenta el brazo de palanca del aparato extensor de la rodilla).
Estas estructuras óseas están recubiertas por el cartílago hialino, la cápsula que los une y
los ligamentos que los mantienen en contacto.
Esta articulación está a su vez formada por otras dos articulaciones:
La articulación femororrotuliana, que es de tipo tróclear.
La articulación femorotibial, que es de tipo bicondílea.
Desde el punto de vista fisiológico, en la rodilla existe una sola articulación con un solo
grado de movimiento: el movimiento de flexo-extensión que le permite acercar o alejar,
más o menos, el extremo del miembro a su raíz, o lo que es lo mismo, regular la
distancia que separa el cuerpo del suelo. De manera complementaria la articulación de
la rodilla posee un segundo sentido de movimiento: la rotación sobre el eje longitudinal
de la pierna, que sólo se produce cuando la rodilla se encuentra en flexión14.
Desde un punto de vista mecánico la articulación de la rodilla posee una característica
sorprendente, que es la de conjugar dos aspectos contradictorios como son:
-
Poseer una gran estabilidad en extensión completa: posición en la que la rodilla
soporta presiones muy importantes debidas al peso del cuerpo y a la gran
longitud de los brazos de palanca.
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Alcanzar una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión y movilidad
necesaria, por ejemplo, para correr y para orientar de una manera óptima la
adaptación del pie en terrenos irregulares14.
La rodilla resuelve esta contradicción a merced de los dispositivos mecánicos de los que
dispone, sin embargo, presenta una debilidad de acoplamiento de las superficies
articulares que hace que esta articulación esté expuesta a esguinces y luxaciones. La
rodilla humana esta construida, normalmente, con un cierto grado de valguismo, esto
significa que estando en extensión el miembro inferior, los ejes del fémur y de la tibia
no se continúan en línea recta, sino que forman un ángulo obtuso abierto hacia fuera
(ángulo femorotibial).
Los medios de unión de la articulación son los siguientes:
Cápsula articular común para los dos extremos óseos articulares. Es un manguito
fibroso que envuelve la extremidad inferior del fémur y la extremidad superior
de la tibia, manteniéndolas en contacto, constituyendo las paredes no óseas de la
cavidad articular. Tiene forma de manguito, cuya circunferencia superior, rodea
al fémur mientras la inferior envuelve el extremo superior de la tibia. Este
manguito fibroso, está interrumpido en dos puntos: en su parte anterior, presenta
una ancha ventana en la cual se inserta la rótula. En su parte posterior, en la
escotadura intercondílea, la cápsula se encuentra interrumpida en toda su altura.
Los dos bordes resultantes de esta interrupción vertical, interna y externa,
penetran en la escotadura intercondílea, para ir al encuentro de los ligamentos
cruzados correspondientes.
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Ligamentos que suponen un refuerzo muy importante de la cápsula articular y la
estabilidad de la rodilla que se halla bajo la dependencia de ellos, los cuales son:
-
Anteriores: ligamento rotuliano y retináculos medial y lateral de la rótula.
El ligamento rotuliano debe ser considerado como el tendón terminal del
músculo cuadriceps. Es interrumpido en la cara anterior de la rodilla por la
rótula. Este ligamento esta reforzado por formaciones aponeuróticas
dispuestas en tres planos:
+Profundo:
formado
por
los
alerones
rotulianos
y
ligamentos
condilorrotulianos, formados por el propio engrosamiento de la cápsula
articular. En este plano se encuentran los alerones rotulianos que están
formados por los engrosamientos anterolaterales de la propia cápsula,
formando verdaderos ligamentos intrínsecos, estando por su cara más
profunda
en
contacto
con
la
membrana
sinovial,
mientras
que
superficialmente se adhieren a las expansiones de los vastos.
+Medio: formado por las expansiones laterorrotulianas y cruzadas de los
vastos.
+Superficial: formado por la aponeurosis femoral reforzada por las
expansiones rotulianas de la cintilla iliotibial y anteriores de los músculos
vastos y sartorio.
-
Posteriores: ligamento lateral interno (LLI) y ligamento lateral externo
(LLE).
El LLI no sólo es un refuerzo propio de la cápsula articular, sino también un
medio de fijación del menisco interno. Está formado por una cinta fibrosa
triangular aplanada, de base anterior y vértice anclado al menisco interno. El
LLE no establece continuidad con la cápsula articular
de la que está
constantemente separado por la presencia de una bolsa serosa.
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-
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Cruzados: ligamento cruzado anterior (LCA) y ligamento cruzado
posterior (LCP), que están situados en la escotadura intercondílea. El
LCA se origina en la parte anterointerna de la espina de la tibia y en la
superficie rugosa que se encuentra por delante de la espina, insertándose
en la parte más posterior de la cara profunda del cóndilo externo. El LCP
nace en la superficie rugosa, excavada en forma de escotadura que se
localiza por detrás de la espina tibial separando en ese punto las dos
cavidades glenoideas, y va a insertarse en la parte anterior de la cara
externa del cóndilo interno. Este ligamento se encuentra reforzado por un
fascículo meniscofemoral18.
Membrana sinovial, recubre toda la cápsula en su cara profunda, rodeando la
rodilla y formando fondos de saco en el contorno de las superficies femoral y
tibial. Por delante recubre el paquete adiposo de Hoffa, almohadilla que rellena
el espacio anterior de la rodilla, entre el intercóndilo y el tendón rotuliano. Su
misión principal es la secreción y reabsorción del líquido sinovial que baña el
interior articular y constituye el medio de lubricación de todo el engranaje
articular18.
Todas las superficies de deslizamiento articular están cubiertas por cartílagos
protectores del hueso en las zonas de contacto. Existe por tanto, una cubierta
cartilaginosa para ambos cóndilos femorales, platillos tíbiales y facetas rotulianas19. La
capa de cartílago es más gruesa en los puntos de mayor fricción. En el fémur, es más
gruesa en la porción media de los cóndilos y en la garganta de la tróclea. En la tibia
aumenta en el centro de las cavidades glenoideas o platillos y se adelgaza en la periferia.
Los meniscos o fibro-cartílagos semilunares, interno y externo en el juego fémoro-tibial
constituyen otra forma de estructura cartilaginosa en el interior de la rodilla, resultando
esenciales en el juego fémoro-tibial. Debido a su consistencia elástica son unos
perfectos amortiguadores en la transmisión del peso a través de los huesos de la
rodilla19.
11
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* Músculos que actúan sobre la articulación de la rodilla:
La rodilla es cruzada por varios grupos musculares provenientes del muslo y de la
pierna. Según su función podemos dividirlos en flexores y extensores.
-
Músculos Extensores: el músculo cuádriceps femoral está formado por: recto
anterior, vasto interno, vasto intermedio y vasto externo. Están situados en la
cara anterior del muslo. Todos ellos convergen en el potente tendón del
cuádriceps, que se inserta en el polo superior de la rótula y se prolonga por
encima de la misma convirtiéndose en el tendón rotuliano. Su misión es la
extensión de la rodilla.
-
Músculos Flexores: los músculos isquiotibiales formados por los músculos
semimembranoso, semitendinoso y bíceps femoral, los músculos gemelos y el
músculo poplíteo. Todos ellos situados en la cara posterior del muslo y de la
pierna. La función de todos estos músculos es realizar la flexión de la rodilla. El
semimembranoso, por su posición interna realiza una rotación interna de la
pierna una vez que ha sido flexionada20.
* Estructuras nerviosas y vasculares:
Los nervios que inervan la articulación de la rodilla proceden de cuatro orígenes
diferentes:
-
Nervio ciático poplíteo interno.
-
Nervio ciático poplíteo externo.
-
Nervio obturador.
-
Nervio crural.
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La rodilla tiene una inervación propia formada por ramas articulares del nervio femoral
que llegan a la rodilla a través de los nervios femoral y safeno. También existen ramas
articulares de los nervios tibial y peroneo común.
La irrigación arterial de la rodilla, proviene fundamentalmente aunque no de forma
exclusiva, de la arteria poplítea, que se constituye en la vía de continuidad vascular para
la corriente sanguínea a las porciones dístales del miembro inferior. Asimismo, es la
principal arteria nutricional de la articulación de la rodilla y de las paredes del rombo
poplíteo18.
Las principales estructuras vasculares que irrigan a la rodilla están compuestas por dos
plexos uno superficial y otro profundo. Los vasos que componen estos plexos son:
-
Rama descendente de la arteria circunfleja.
-
Rama descendente de la rodilla de la arteria femoral.
-
Cinco ramas de la arteria poplítea (arteria súperomedial, súperolateral, media,
ínferomedial e ínferolateral).
-
Tres ramas ascendentes de la pierna. (recurrente tibial anterior y posterior y
circunfleja peronea)14,20.
1.2.2. Indicaciones Patológicas para Implantación de Prótesis de Rodilla
La cirugía protésica de rodilla ha pasado durante la última década de ser un proceso
poco habitual a convertirse probablemente en una de las intervenciones más frecuentes
en cualquier servicio de cirugía ortopédica. La mejora en los resultados clínicos y
funcionales ha condicionado que la indicación de este tipo de proceso quirúrgico resulte
cotidiano y natural actualmente12.
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La edad ideal para recibir una prótesis de rodilla está por encima de los 60 años. Es
conveniente retrasar su implante hasta el final de la vida laboral activa. Un peso
corporal dentro de los rangos de normalidad, y la reducción de la actividad contribuyen
al éxito de la prótesis21.
Los reemplazos totales de rodilla, son habitualmente realizados en pacientes que tienen
dolor diariamente, este dolor es muy severo, suficiente para limitar la actividad laboral,
actividades recreativas, y también en algunos casos, actividades ordinarias de la vida
diaria. Estos pacientes, suelen presentar también deformidades y/o limitaciones en
actividades normales de la vida diaria. Un porcentaje muy elevado de las personas
candidatas, van a ser sujetos que padezcan una “enfermedad reumática” ya que este
término hace referencia a cualquier enfermedad caracterizada por dolor intenso, grave
deformidad y rigidez en la articulación o alrededor de ella, provocando una importante
incapacidad funcional con repercusiones personales y sociales22.
Las indicaciones patológicas para la realización de una artroplastia total de rodilla son:
1) Artrosis u osteoartritis (OA).
2) Artritis reumatoide.
3) Algunos casos de neoplasia.
4) Tratamiento por secuelas de traumatismos y fracturas.
14
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1.2.3 Artrosis u Osteoartritis
Según la OMS, las enfermedades reumáticas representan el tercer problema de salud
más importante en los países desarrollados, y de todas ellas, la artrosis es la más
frecuente ya que afecta al 80% de la población mayor de 65 años. Se prevé que el
aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de la población sitúen la artrosis
como la cuarta causa de discapacidad para el año 20201.
La artrosis es la causa más importante de discapacidad funcional del aparato locomotor
en todas las razas y zonas geográficas. Afecta al 9,6% de los hombres y al 18% de las
mujeres mayores de 60 años, la prevalencia de la enfermedad aumenta progresivamente
con la edad. En nuestro país la padecen alrededor del 24% de la población. Los
síntomas, en general, suelen aparecer en personas de mediana edad (entre los 50 y 55
años) y a partir de los 70 años está presente en casi todas las personas23.
Según el estudio Reumatos-90 el 51% de los pacientes mayores de 60 años padecen OA
y otros reumatismos, por lo que extrapolando estos datos a nuestro país, se estima que
deben de existir, aproximadamente 3.700.000 enfermos reumáticos2.
El diagnostico de esta enfermedad es clínico y/o radiológico, dado que la clínica como
el dolor, rigidez y pérdida de la función, no acompaña siempre a las pruebas objetivas,
el solo uso de los criterios de clasificación radiológica como método diagnóstico tiende
a sobrestimar el peso epidemiológico de la enfermedad, por lo que la forma ideal para
su definición es incluir tanto criterios radiológicos como clínicos23.
Los factores raciales, étnicos y culturales son particularmente importantes cuando se
intenta conocer la prevalencia de una enfermedad como la artrosis, en la que, como
hemos dicho anteriormente, el síntoma clave es el dolor, y es por este síntoma y por su
cuantificación, que se puede estimar el impacto que tiene en una población. Las
diferencias raciales en el grado y la expresión de la calidad del dolor son conocidas y
dependen no solo de factores psicológicos, sino también de factores sociales,
ambientales y culturales6,7,8,23,24.
15
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Podemos afirmar que esta enfermedad (OA) juega un papel muy importante desde un
punto de vista tanto económico como social, ya que está justificada como la primera
causa de incapacidad funcional referente a procesos relacionados con el aparato
locomotor, por lo tanto, también se considera la primera causa de incapacidad laboral,
proporcionando a los Sistemas Nacionales de Salud un consumo muy elevado tanto de
fármacos como de otros recursos sanitarios25, 26,27.
Con el termino de artrosis, artritis degenerativa, artritis hipertrófica, osteoartritis,
osteoartrosis o reumatismo degenerativo conocemos a un proceso articular crónico, en
cuya producción se conjuntan una serie de factores locales y generales y en el cual
como trastorno base existe una lesión degenerativa del cartílago articular y que como
consecuencia inmediata va a provocar una reacción ósea subcondral y osteofitosis que
pueden llevar a deformidades articulares y a una disminución de la capacidad funcional
de las mismas. En las cuales la participación final de la sinovial juega un papel poco
importante28.
La artrosis es una enfermedad crónica que consiste en un trastorno progresivo, no
inflamatorio, caracterizado principalmente por el deterioro del cartílago articular y la
formación de hueso nuevo en la región subcondral y en los bordes de la articulación.
*En la patogenia de la alteración del cartílago intervienen varios factores:
1.- Trastorno del colágeno: el inicio de la artrosis puede ser una pérdida de
proteoglicanos por mecanismo enzimático con lesión secundaria del colágeno o una
anomalía primaria de la matriz del mismo. Cuando se produce una fibrilación del
cartílago los proteoglicanos escapan a la superficie articular y el colágeno se
desorganiza con mayor depleción de proteoglicanos y provoca más artrosis.
16
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
2.- Alteraciones óseas subcondrales: las artrosis podrían ser la expresión de este tipo de
alteraciones. La fuerza del impacto de una sobrecarga puede producir fracturas
trabeculares subcondrales, cuya curación daría lugar a rigidez subcondral y pérdida de
la capacidad física amortiguadora normal.
3.- Afecciones de las células sinoviales: un desequilibrio entre la producción y
degradación enzimática por los sinoviocitos puede dar lugar a la autodigestión del
cartílago28.
*Alteraciones a nivel óseo:
Se forma nuevo hueso en dos lugares: en el hueso subcondral y en los bordes de la
articulación. El tejido subcondral crece principalmente por debajo de la superficie
cartilaginosa erosionada convirtiéndose de este modo en la superficie articular. El nuevo
hueso se alisa, abrillanta y esclerosa. Debido a que gran parte del hueso trabecular se
desintegra, la estructura ósea se debilita e incluso puede desmenuzarse.
El rasgo patológico más característico es el crecimiento de osteofitos en los bordes de la
articulación afectada, consiste en crecimiento de hueso desde el borde articular, suele
seguir el contorno de la superficie articular, dentro de la cápsula y las fijaciones
ligamentosas, incluso puede crecer por el espacio articular y quedar cubierto por el
cartílago que se funde con el revestimiento sinovial.
*Alteraciones en los tejidos blandos:
Los tejidos sinovial y capsular pueden mostrar una inflamación de leve a moderada y un
engrosamiento fibroso en las articulaciones deterioradas por los daños producidos en el
cartílago y el hueso. Estos cambios en los tejidos blandos se cree que son causados por
el esfuerzo, la tensión y la irritación mecánica, secundarios a los cambios degenerativos.
17
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
El término que mejor describe esta patología sería el de “enfermedad articular
degenerativa” ya que indica correctamente el cambio patológico que se va produciendo,
sin embargo, la designación de “osteoartritis”, implica incorrectamente un mecanismo
inflamatorio, aunque sigue siendo el término más común4.
1.2.4 Etiología Artrosis
Aunque su etiología es desconocida sabemos que existen ciertos factores predisponentes
de origen múltiple para que se desarrolle la enfermedad. En ciertas ocasiones estos
factores se pueden unir en una misma persona permitiendo que la enfermedad sea más
agresiva. También, la artrosis forma parte del proceso de envejecimiento de los seres
humanos, y por lo tanto, dependiendo del estilo de vida que adoptemos favoreceremos
en mayor o menor medida su incidencia en nuestro organismo.
Por lo tanto, la aparición de esta patología puede variar de un factor a otro, pero entre
las posibles causas sistémicas destacan las causas genética, obesidad y diferentes
condiciones biomecánicas locales (debilidad, laxitud, traumatismo etc.). Sin embargo, si
se puede certificar que el proceso degenerativo se produce en periodos prolongados y
acompañados por acontecimientos patógenos tempranos. Desde un punto de vista
etiológico se ha de considerar que la artrosis es un proceso multifactorial, en los que
pueden estar implicados los siguientes factores predisponentes:
1. Edad.
Aunque está claro que la prevalencia de la artrosis aumenta considerablemente con la
edad, la vejez no es la causa de la enfermedad, pero se sabe que el cartílago se vuelve
más frágil y está más expuesto a la destrucción producida por la artrosis, esto ocurre
especialmente a nivel de las manos y en la columna vertebral, y seguidamente en
18
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
rodillas y caderas. Hemos de tener claro que la composición bioquímica del cartílago en
un anciano es muy distinta al de un cartílago artrósico2,23.
2. Obesidad.
En las personas que sobrepasan en un 10% el peso considerado como normal, hay una
mayor incidencia de artrosis en las articulaciones que soportan peso2, 3,29. La sobrecarga
incide sobre las articulaciones de la cadera desarrollando una coxartrosis bilateral.
Según el estudio Framingham22, existe una clara relación entre obesidad y artrosis
radiológica en el sexo femenino. Está demostrado la relación directa entre el índice de
masa corporal y aparición de gonartrosis. Según este estudio, la disminución de peso
mejora claramente los síntomas. Igualmente existe evidencia científica de la relación
entre obesidad y artrosis de rodillas30.
3. Sexo femenino.
La prevalencia es mayor en las mujeres a partir de los cincuenta y cinco años30, siendo
similar en ambos sexos por debajo de los 50 años31. A medida que aumenta la edad de
los sujetos la articulación afectada sufrirá un empeoramiento. Las conclusiones del
estudio EPISER nos dice que los determinantes de la artrosis de las manos y de la
rodilla son la edad y el sexo añadiendo en la artrosis de rodilla el factor de la obesidad2,
3
.
4. Actividad física elevada y traumatismos.
Los estudios realizados en deportistas han demostrado una relación entre el “abuso”
articular y artrosis. Los traumatismos pueden ser causa de artrosis, y los deportistas
acumulan riesgo de padecer artrosis. A lo largo de su carrera, los traumatismos severos,
luxaciones
e
intervenciones
favorecen
la
aparición
de
cambios
articulares
postraumáticos. Es común la artrosis de hombro en jugadores de béisbol, artrosis
femoro-tibial en futbolistas, etc32.
19
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
5.- Factores genéticos.
Diferentes estudios han demostrado la importancia de los factores hereditarios en la
patológia artrósica. El descubrimiento de mutaciones en un gen del cromosoma 12, que
codifica la síntesis del colágeno tipo II; en ciertas familias que padecían un caso
múltiple de poliartrosis precoz familiar, supuso la relación de factores genéticos en
ciertas formas de artrosis precoz32.
6. Influencia endocrina.
La principal influencia endocrina que afecta a la artrosis es la asociada a la menopausia.
Es en esta época de la vida cuando aparece el tipo más habitual de artrosis en la mujer32.
Es importante tener en cuenta determinadas enfermedades endocrino-metabólicas que
podrían favorecer el desarrollo de artrosis para actuar de forma preventiva, como
podrían
ser:
acromegalia,
diabetes,
hipotiroidismo
e
hiperparatiroidismo,
hemocromatosis, entre otras32.
Tabla1. Factores de riesgo asociados con artrosis33
Riesgo Fuerte Positivo: aumento de la edad, historia familiar positiva y obesidad.
Riesgo Débil Positivo: menopausia precoz, diabetes e hipertensión.
Riesgo Negativo: osteoporosis y tabaquismo.
Locales: inestabilidad articular, forma articular anormal, trauma y actividades físicas especiales.
20
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
1.2.5 Clínica de la Artrosis
La artrosis es la segunda causa de incapacidad permanente después de las enfermedades
cardiovasculares. Más que de una enfermedad, se trata de un grupo heterogéneo de
procesos con variados mecanismos etiopatogénicos, que en muchos casos, están
interrelacionados, que terminan provocando el deterioro de la articulación, debilitando
el cartílago que no puede soportar las fuerzas normales. La enfermedad artrósica se
desarrolla en dos etapas bien diferenciadas para el paciente:
- Primera etapa: es clínicamente silente y de duración desconocida. Durante esta etapa
comienzan las alteraciones metabólicas del cartílago que serán el origen de su posterior
desintegración.
- Segunda etapa: aparecen los síntomas, que son la consecuencia de la disfunción
biomecánica generada por el deterioro cartilaginoso y los brotes inflamatorios34.
Los principales síntomas clínicos de la artrosis son los siguientes:
-
Rigidez articular.
-
Dolor.
-
Limitación y disminución de la movilidad articular.
-
Derrame sinovial.
-
Deformación articular.
-
Trastorno funcional.
-
Crépitos.
-
Sensibilidad alterada.
-
Interlínea articular disminuida.
-
Alteraciones periarticulares.
-
Derrame articular.
-
Tumefacción de tejidos blandos.
-
Atrofia muscular.
-
Calor local.
-
Inestabilidad articular35,36.
21
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
De todos ellos hemos de destacar las manifestaciones clínicas más significativas:
-
El dolor. Es el síntoma por excelencia de la artrosis ya que es la primera
manifestación que el paciente percibe. Tiene un inicio insidioso y es profundo y
esta mal localizado. Su intensidad aumenta con la evolución de la enfermedad,
aunque muchos pacientes, sobre todo en las etapas más precoces, muestran un
curso intermitente y se encuentran libres de síntomas durante años. El dolor es
de características mecánicas, se desencadena con el ejercicio y mejora con el
reposo, pudiendo a llegar a desaparecer. A medida que evoluciona la
enfermedad, el dolor se hace más continuo, persiste durante más tiempo y es
provocado por cualquier movimiento de la articulación afectada. En los últimos
estadios de la enfermedad, el dolor es continuo, incluso en reposo y no respeta el
descanso nocturno de los pacientes34.
-
El dolor está acompañado por la incapacidad funcional progresiva, cuyas
consecuencias para el enfermo van a depender de la articulación afectada.
-
Grandes deformidades. Aparecen en los estados más evolucionados de la
enfermedad. En muchas ocasiones estas deformidades están acompañadas por
subluxaciones articulares, provocadas por la incongruencia articular, la
proliferación de osteófitos y el engrosamiento capsular que se produce.
-
Rigidez después del reposo. Se diferencia clínicamente del que se observa en los
procesos inflamatorios, por presentar una menor duración en el tiempo. En
general dura más de media hora y se centra en la articulación afectada.
22
Mª Nuria Sánchez Labraca
-
Tesis Doctoral
Limitación de la movilidad de la articulación afectada. Es un signo que suele
aparecer lentamente y de forma insidiosa, a medida que se altera la morfología
de las superficies articulares y se forman los osteofitos. Normalmente, el
paciente no aprecia el cambio en la cantidad de movimiento hasta que éste afecta
a la función. El dolor, a menudo, impide al paciente mover la articulación a lo
largo de todo su recorrido, lo que va a dar lugar a un acortamiento de partes
blandas que limita aún más la movilidad y aumenta la deformidad37.
-
Chasquidos y crepitación. Son frecuentes, y están más presentes cuando la
articulación es movilizada. Su causa es debida a las irregularidades que
presentan las superficies articulares.
-
Hinchazón articular. Va a depender del grado de deformidad articular y de la
existencia de focos inflamatorios, sinovitis o derrame sinovial38.
-
Deterioro funcional. Todas las manifestaciones clínicas mencionadas tienden a
alterar la capacidad del paciente para llevar a cabo las actividades funcionales.
La disminución de la actividad va acompañada de la correspondiente pérdida de
fuerza muscular, lo que hace que la articulación sea más inestable. De esta
manera, se sobrecargan las estructuras articulares, aumentando el dolor, la
limitación de la movilidad, y posiblemente, la deformidad. Inevitablemente, la
deformidad de una articulación influirá negativamente en las zonas vecinas del
cuerpo37.
23
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
1.2.6 Exploración Física de una articulación Artrósica
La exploración de la articulación artrósica muestra una limitación de la movilidad con
dolor ante la presión, que se verá aumentado durante los brotes de inflamación de la
membrana sinovial o de algunas estructuras periarticulares34.
La crepitación ósea es valorable a la movilización de la articulación y fácilmente
perceptible en todo el recorrido articular al igual que la manifestación del dolor al
presionar la línea articular y periarticular. Puede existir un aumento del calor local y a
veces detectamos la presencia de derrames intraarticulares. En períodos más avanzados
podemos hallar deformidad articular, atrofia muscular y subluxaciones38.
Los signos más llamativos que nos vamos a encontrar son:
•
Deformidades o anormalidades.
•
Derrame articular/tumefacción.
•
Rangos de movimientos activos y pasivos.
•
Crujidos.
•
Dolor a la presión.
24
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
1.2.7 Diagnóstico de la Artrosis
El diagnóstico de la artrosis es fundamentalmente clínico, aunque los criterios
diagnósticos incluyen también los radiológicos. Aunque según estudios, hasta casi un
100% de los pacientes mayores de 65 años presentan signos radiográficos y artrosis,
pero solo un 30% de esas personas padecen los síntomas38. El diagnóstico se basa en la
conjunción de manifestaciones clínicas, hallazgos exploratorios y signos radiológicos,
junto a valores de laboratorio dentro de la normalidad. A pesar de ser un proceso muy
frecuente, es un error atribuir cualquier síntoma articular a la artrosis, siendo
fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras enfermedades
reumatológicas antes de establecer el diagnóstico de artrosis39,40.
Los procedimientos a seguir para realizar un diagnóstico de artrosis son:
-Historia y examen físico.
-Estudio radiológico. La radiología simple es el patrón que determina la presencia o
ausencia de artrosis, a pesar de ser muy poco sensible como marcador de patología
articular. A este nivel se utiliza la Escala de grados radiológicos de artrosis de Kellgren
y Lawrence32. Otros métodos para detectar pérdida de cartílago son la artrografía y la
artroscopia.
-Ecografía. Permite visualizar el cartílago de cualquier articulación de las extremidades.
-Tomografia axial computerizada (TAC). Ha permitido un mejor estudio radiológico de
la artrosis en aquellas articulaciones donde la radiología convencional no proporcionaba
buenas imágenes38.
-Resonancia magnética (RM). Es la técnica de imagen con mayor sensibilidad y
especificidad en la artrosis. Es útil para detectar cambios degenerativos precoces y
complicaciones periarticulares y óseas.
-Examen del líquido sinovial32.
25
Mª Nuria Sánchez Labraca
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1.2.8 Tratamiento de la Artrosis
Una de las cosas más importantes que hay que tener en cuenta durante el tratamiento de
los pacientes con cualquier enfermedad reumática es que ninguna intervención puede
influir en la progresión de la enfermedad. Durante la planificación del tratamiento de
cualquier enfermedad reumática hemos de tener en cuenta:
•
La evolución natural de la enfermedad, es decir, si es aguda o crónica (que son
la mayoría de los casos), o si no tienen “curación”.
•
La variabilidad de la enfermedad entre diferentes momentos en un mismo
paciente y la variabilidad entre pacientes.
•
El tratamiento óptimo implica la actuación combinada de un equipo
multidisciplinario, ya que por lo general, un profesional solo no basta para
satisfacer todas las necesidades que abarca el tratamiento de estos pacientes.
Solamente se puede facilitar una asistencia eficaz e integral cuando se tienen en
cuenta los problemas específicos de la persona, su entorno y los recursos
disponibles37.
El tratamiento verdaderamente útil en la artrosis es el preventivo, para lo que se debería
establecer un diagnóstico precoz, además de identificar los factores de riesgo generales
y los individuales de cada paciente.
Los objetivos generales del tratamiento de la artrosis son:
1. Disminuir el dolor.
2. Educar al paciente.
3. Preservar y recuperar la capacidad fucional.
26
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4. Prevenir la incapacidad.
5. Mejorar la deformidad.
6. Disminuir la progresión de la enfermedad.
El tratamiento para la artrosis los podemos dividir en los siguientes apartados:
A) Pautas No Farmacológicas:
-
Educación para la salud: Es preciso insistir en la importancia de la educación del
paciente, sus familiares y personas más cercanas, respecto a como se comporta
la artrosis. En estos programas educativos se debe de conocer la naturaleza del
problema (fisiología y biomecánica), el pronóstico, la necesidad de cooperación
y la consecución y el mantenimiento de un nivel óptimo del estado físico global.
En este capitulo hay que prestar atención a las actividades de la vida diaria,
indicando al paciente que debe de evitar, por ejemplo, las sillas blandas y los
cojines debajo de las rodillas y que debe sentarse en sillas de respaldo recto que
no sean bajas, utilizar una cama dura con una tabla de madera debajo del
colchón, disponer de un asiento con un diseño cómodo en el coche, realizar
ejercicios posturales y mantener su actividad física, laboral e intelectual.
-
Corrección de peso (si fuese necesario): Se aconseja tratamiento dietético en
pacientes con sobrepeso, al ser la obesidad el mayor factor de riesgo para el
desarrollo y progresión de ciertos tipos de artrosis como son la de cadera y
rodilla41.
27
Mª Nuria Sánchez Labraca
-
Tesis Doctoral
Fisioterapia: Juega un papel central en el manejo de pacientes con limitaciones
funcionales que con frecuencia les impiden desarrollar actividades de la vida
diaria42, 43. El fisioterapeuta valora la fuerza muscular, la estabilidad articular y
la movilidad del paciente con artrosis, y recomienda el uso de distintos
procedimientos fisioterapéuticos, como es el uso del calor (infrarrojos,
diatermia, parafina, microondas, etc.) especialmente útiles antes de iniciar el
movimiento, el uso del frío para las fases inflamatorias, y programas de
ejercicios controlados que mejoran el grado de movilidad articular y la fuerza
muscular periarticular. Proporciona diversos instrumentos ortopédicos de ayuda,
tales como férulas, bastones, muletas, andadores, etc. El grado de adherencia al
tratamiento de fisioterapia se asocia significativamente con la magnitud de la
mejoría clínica, tanto del dolor como de la capacidad funcional41.
-
Ejercicio: Los ejercicios (aumento de rango articular, isométricos, isotónicos,
isocinéticos, ejercicios aeróbicos de bajo impacto) ayudan a mantener la
normalidad del cartílago y el grado de movilidad y desarrollo de los tendones y
músculos que absorben la tensión. El paciente tiene que conocer el equilibrio
que debe de existir entre reposo y ejercicios (cada 4-6 horas durante el día con el
fin de rehidratar el cartílago) y el uso de la articulación. Diversos estudios
consideran que el ejercicio muestra un beneficio importante sobre el dolor y la
funcionalidad de la rodilla34,41,44.
-
Medidas de protección articular: Las normas de protección articular pretenden
evitar la sobrecarga de las articulaciones afectadas. Pueden alcanzarse por medio
de técnicas de redistribución y conservación de la energía o a través del uso de
de ayudas de tipo ortopédico32, 34, 37, 41.
28
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
B) Terapia Farmacológica.
Cualquier agente farmacológico debe entenderse como complementario a las
medidas no farmacológicas anteriormente expuestas, lo que supone la piedra angular
en el manejo de la artrosis y que debería mantenerse durante todo el proceso
terapéutico.
-
Analgésicos: El más empleado es el paracetamol, tanto por su demostrada
eficacia como por su perfil de seguridad y sus razonables costes, siendo el
fármaco preferido a largo plazo en caso de resultar efectivo. Estudios recientes
muestran que mediante el empleo de paracetamol en dosis suficiente, se obtienen
resultados similares a los obtenidos con AINES en cuanto a la respuesta al dolor
y a la incapacidad.
-
AINES: Son un grupo de fármacos químicamente heterogéneos, caracterizados
por tener actividad analgésica, antiinflamatoria y antipirética, y que poseen
como principal mecanismo de acción la inhibición de la ciclooxigenasa y con
ello la reducción en la liberación de mediadores inflamatorios. Estos agentes se
consideran una lógica elección en aquellos pacientes que no responden al
paracetamol, sobre todo en pacientes aquejados de una sinovitis clínica.
-
AINE COXIB: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2): La COX2 es una isoforma específica derivada de un gen diferente del que codifica la
COX-1. La enzima COX-2 apenas se expresa en condiciones fisiológicas pero si
en determinadas circunstancias patológicas ya que son liberadas en el curso de
una reacción inflamatoria. La inhibición selectiva de COX-2 es una de las
propiedades de estos nuevos AINA que los hacen más seguros y bien tolerados
por los pacientes36, 45,46.
29
Mª Nuria Sánchez Labraca
-
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Opiáceos: El tramadol o la combinación de tramadol y paracetamol y/o AINE es
muy útil en los pacientes que sufren un brote doloroso y que no responde al
tratamiento de base47.
-
Drogas lentas modificadoras de síntomas (SYSADOA): Este grupo de fármacos
se caracteriza porque su efecto se inicia después de 2 o 3 semanas y persiste de 2
a 6 meses después de cesar su administración, ya que tienen un efecto
remanente. El sulfato de glucosalina, el condroitín sulfato y la diacereína son
absorbidos tras su administración oral y se ha planteado que pueden incrementar
la síntesis de proteoglicanos en el cartílago articular y modificar la progresión de
la artrosis36.
-
Ácido hialurónico: Proporciona nutrientes al cartílago articular, lubrifica las
articulaciones y actúa como amortiguador de las cargas tensiónales. En los
pacientes con artrosis la síntesis de ácido hialurónico por los sinoviocitos esta
disminuida, lo que facilita el deterioro y la pérdida de cartílago. Este ácido actúa
de forma local como sustituto o coadyuvante del líquido sinovial alterado de una
articulación artrósica32, 48.
-
Corticoides intrarticulares: Este tipo de tratamiento es un recurso adicional para
los casos más complicados, como por ejemplo, reagudización de los síntomas,
los que cursan con sinovitis aguda o los que están a la espera de cirugía. La
efectividad del tratamiento es muy rápida pero de corta duración47, 49, por lo que
debe usarse con prudencia, sobre todo en las articulaciones que soportan peso o
gran actividad.
30
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
C) Tratamiento quirúrgico.
Estos tratamientos tienen valor en la artrosis avanzada, es decir, cuando existe dolor
intenso y daño de la articulación que afecta gravemente a la movilidad del paciente. Los
procedimientos quirúrgicos más aplicados en la artrosis serían:
°Cirugía correctora de mala alineaciones, sobre todo en osteotomías precoces de
varo y valgo. Es una cirugía correctora y conviene realizarla cuando la artrosis es
moderada y el cartílago conserva un cierto grosor e integridad. Está indicada en
pacientes jóvenes con artrosis tibiofemoral.
°Artroplastias totales o parciales. Sustitución de la articulación afectada por una
prótesis articular, útiles sobre todo en rodillas y caderas. Los grandes reemplazos
articulares son muy efectivos para los pacientes más afectados, siendo uno de los
procedimientos quirúrgicos con mejor relación coste-efectividad de todos los
campos médicos en pacientes seleccionados50,51.
°Artrodesis. Fusión de superficies articulares anulando la movilidad y el desgaste.
Solamente se realiza en casos excepcionales.
31
Mª Nuria Sánchez Labraca
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2. Artrosis de Rodilla o Gonartrosis
2.1 Prevalencia de Artrosis de Rodilla
La artropatía degenerativa localizada en la rodilla o artrosis de rodilla refleja fielmente
el sentido de la definición que de la artrosis globalmente considerada se realiza en la
Reunión de Consenso de 1994: “enfermedad caracterizada por la alteración del balance
entre la formación y degradación del cartílago articular y el hueso subcondral que
origina áreas de lesión morfológica y a veces dolor e incapacidad”52.
Clínicamente el proceso cursa con dolor localizado en el compartimento de la rodilla
que está afectado, rigidez y dificultad de movimiento, especialmente para subir o bajar
escaleras. La crepitación articular es un signo característico que progresa a medida que
avanza la enfermedad. En estadios más avanzados se observa derrame articular y quiste
poplíteo y hasta inestabilidad de los ligamentos32.
La rodilla es la principal articulación afectada por la artrosis, siendo el riesgo de sufrir
incapacidad por gonartrosis tan grande como secundario a enfermedades de cardiología
y mayores que por cualquier otra patología médica que se produzca en la ancianidad41.
La artrosis de rodilla es más frecuente en los casos de poliartrosis primaria unida a
artrosis de manos, como artrosis primaria de única localización. Normalmente es
bilateral, si es unilateral suele ser secundaria a un proceso mecánico y aparece en
personas más jóvenes53.
La OMS en el “Informe sobre la salud en el mundo” (1997) indica que la artrosis de
rodilla está próxima a ser la causa más importante de discapacidad en las mujeres y la
cuarta en los varones, siendo los costes económicos anuales atribuidos a tal patología
inmensos26. Se estima que la artrosis de rodilla afecta al 10% de la población mayor de
32
Mª Nuria Sánchez Labraca
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55 años, de los cuales, uno de cada cuatro pacientes está severamente discapacitado51, lo
que produce un coste social y económico de gran magnitud en el mundo occidental,
sobre todo, por la pérdida de horas laborales, el alto consumo de fármacos y la
utilización de diferentes recursos sanitarios.
Los estudios de prevalencia basados en criterios radiológicos se han realizado teniendo
en cuenta los de Kellgren y Lawrence54. En un estudio realizado en Alemania que
incluyó personas con edades comprendidas entre los 45 y los 49 años, la prevalencia de
artrosis de rodilla radiográfica se situaba entre el 7,7 y el 14,3%55. En un estudio
poblacional realizado en EE.UU. en el que se tenían en cuenta criterios clínicos y
radiológicos, el 6% de la población mayor de 30 años y el 10% de la mayor de 65 años
presentaban artrosis de rodilla sintomática56.
La prevalencia de artrosis sintomática de rodilla en España en mayores de 20 años es
del 10,2% y estiman que la prevalencia de artrosis radiológica podría ser del 34%. En
los mayores de 60 años se encontró una relación mujer/hombre de 3:1. Asimismo según
el estudio EPISER la prevalencia de la artrosis sintomática de rodilla en España
asciende a 33,7% en personas mayores de 70 años3. Teniendo en cuenta que la mayor
prevalencia a padecer artrosis se encuentra en el grupo de 70 a 79 años, el porcentaje de
artrosis de rodilla en este grupo es de un 33,7%3. Se ha estimado que, aproximadamente
un 2% de las personas mayores de 55 años tienen dolor severo en sus rodilla ante el que
la cirugía es la única opción57. En relación al género, la artrosis afecta más a los
hombres que a las mujeres menores de 45 años, mientras que después de los 55 años las
mujeres se ven más frecuentemente afectadas que los primeros, especialmente debido a
la artrosis de rodilla. Aproximadamente un 1% de las mujeres comprendidas entre 70 y
89 años desarrollan una artrosis sintomática de rodilla1,32.
33
Mª Nuria Sánchez Labraca
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* Impacto socieconómico.
El estudio ArtRoCard realizado por la sociedad Española de Reumatología (SER) y la
Sociedad Española de Medicina General (SEMERGEN), sobre la evaluación de los
recursos sanitarios y de la repercusión socioeconómica en la artrosis de rodilla y cadera,
pone de manifiesto que, en promedio, cada paciente realizó una visita mensual al
médico general y la mitad de los pacientes consultó con algún especialista del aparato
locomotor en los últimos 6 meses.
En cuanto el tratamiento farmacológico, el 70% de los pacientes recibía analgésicos y
otro 70% AINEs, recibiendo conjuntamente sendos tipos de medicamentos el 43% de
los encuestados. Asimismo, el 10% tomaba algún fármaco sintomático de acción lenta
y el 5% con artrosis de rodilla recibía ácido hialurónico intraarticular, amén del 60%
que tomaba algún fármaco gastroprotector.
En otro aspecto y según el citado estudio, el 12% de los pacientes con artrosis de rodilla
y el 20% con artrosis de cadera llevaban una prótesis. Un tercio de los enfermos
laboralmente activos estaba de baja laboral en el momento de la entrevista; la mayoría
durante más de un mes y a causa de la artrosis. En cuanto a calidad de vida, el 65% se
declara insatisfecho en cuanto su dolor y discapacidad actual pensando en sus
expectativas de futuro. Algo más de la tercera parte muestra síntomas de ansiedad
(35%) y casi la cuarta parte (23%) depresión38.
34
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
2.2 Etiopatogenia de Artrosis de Rodilla
En la artrosis de rodilla, como en la de otras localizaciones, influyen diferentes factores
tanto locales como sistémicos. Estos factores interviniendo conjunta o separadamente
condicionan la localización y gravedad de la enfermedad.
A) Factores Sistémicos.
La relación de la edad con la artrosis en general y la gonartrosis en particular, se debe a
diferentes causas, como la menor respuesta condrocitaria, aumento en la inestabilidad
articular, deterioro de la capa de cartílago o disminución de la fuerza muscular, entre
otros. Respecto a las características raciales, parece que el aumento de prevalencia de
artrosis de rodilla observado en la mujer de raza negra este relacionado con su mayor
peso. La participación de la herencia58 en la artrosis de rodilla se relaciona con
alteraciones en el gen del colágeno tipo II, se han descrito formas generalizadas
precoces con moderada displasia espóndil-epifisaria en las que se afecta la rodilla.
La relación de los estrógenos con la artrosis de rodilla estriba en la aparición de ambas
entidades tras la menopausia. Existen diversos estudios que reflejan un menor riesgo de
artrosis de rodilla en mujeres tratadas con tratamiento hormonal restitutivo. Respecto a
los factores nutricionales, algunos autores encuentran relación entre déficit de ingesta en
vitamina C con mayor riesgo y progresión de artrosis de rodilla, y valores bajos de
vitamina D en pacientes con mayor progresión radiológica de la misma12.
35
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
B) Factores Locales.
Existe una estrecha relación entre artrosis de rodilla y antecedentes de traumatismos
mayores en profesiones que requieren estar en cuclillas o arrodillados y en atletas y
corredores de elite. La asociación entre sobrepeso y artrosis de rodilla es clásica.
Felson22 la describió hace un tiempo como parte del estudio Framinghan. El estudio
EPISER definió la obesidad como índice de masa corporal mayor de 29, y encontró que
junto a la edad mayor de 55 y el sexo femenino, es un factor de riesgo de artrosis de
rodilla3, que es independiente de los factores genéticos59. El estudio NHANES asocia la
obesidad con la gonartrosis bilateral y no se ha probado que la ganancia de peso sea
resultado de una disminución de la movilidad en los pacientes afectados60. Otros
factores de riesgo de artrosis de rodilla documentados por el estudio Framinghan22
incluyen el traumatismo de rodilla y la sobrecarga de actividad sufrida por esta
articulación en algunas actividades laborales.
La debilidad muscular, especialmente de la extensión de la rodilla se relaciona con
artrosis de rodilla radiológica, pero se desconoce el mecanismo patógeno implicado. Las
deformidades epifisarias condicionan la aparición de artrosis de rodilla. Mediante este
mecanismo, se justifica en parte, algunas artrosis de rodilla secundarias a osteonecrosis
condilar o de meseta tibial, enfermedad de Pager, etc.
2.3 Diagnóstico de la Gonartrosis
La artrosis sintomática de rodilla es la combinación de patología con dolor, el cual se
produce al utilizar la articulación. Para realizar un buen diagnóstico de artrosis de
rodilla hay que tener en cuenta la unificación de manifestaciones clínicas, hallazgos
exploratorios y signos radiológicos, junto a valores de laboratorio dentro de la
normalidad. Es un error muy frecuente atribuir cualquier síntoma articular a la artrosis,
siendo, por lo tanto fundamental realizar un correcto diagnóstico diferencial con otras
enfermedades reumatológicas antes de establecer el diagnóstico de artrosis50.
36
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
La radiología (Rx) simple es el patrón que determina la presencia o ausencia de artrosis,
a pesar de ser muy poco sensible como marcador de patología articular. La clasificación
radiológica para determinar los criterios patológicos más comúnmente utilizada es la
establecida por Kellgren et al54, y actualmente continúa en vigor.
TABLA 2. Escala de grados radiológicos de artrosis de Kellgren y Lawrence
Grado 1.
Dudosa
Osteofitos sólo. Dudoso pinzamiento de
espacio articular.
Grado 2.
Mínima
Osteofitos pequeños, estrechamiento de
la interlínea moderado, puede haber
quistes y esclerosis. Claro pinzamiento y
presencia de osteofitos.
Grado 3.
Moderada
Osteofitos claros de tamaño moderado y
estrechamiento de la interlínea.
Pinzamiento, osteofitos y esclerosis
subcondral.
Grado 4.
Severa
Osteofitos grandes y estrechamiento de
la interlínea grave. Colapso espacio
articular, importantes osteofitos,
esclerosis severa, deformidad ósea.
37
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
2.3.1 Clínica de la Gonartrosis
Las manifestaciones clínicas varían dependiendo del compartimento afectado. En la fase
de inicio de la patología se va a manifestar un dolor de tipo mecánico que empeora con
el ejercicio y mejora en el reposo localizado en la cara anterior cuando está afectado el
compartimento femoropatelar, y más difuso en la afectación tibiofemoral. El paciente
refiere afectación femoropatelar al subir y bajar escaleras o al incorporarse desde la
sedestación. A veces, el paciente puede sentir y oir crepitación al mover la articulación.
Cuando el compartimento tibio-femoral es el más afectado, el dolor es más extenso
localizándose en la cara interna de la rodilla si existe afectación predominante del
compartimento medial, y en la cara externa si es del compartimento lateral. Después de
los periodos de descanso existe una rigidez de pocos minutos de duración, no superior a
los 30 minutos. En la fase más evolucionada de la enfermedad, las rodillas se van
deformando de manera progresiva en varo y en valgo y aumenta cada vez más su
incapacidad para la marcha y la bipedestación.
2.3.2 Exploraciones Clínicas Complementarias ante una Gonartrosis
La exploración física de la rodilla se realizará inicialmente en bipedestación observando
la presencia de alteraciones del eje biomecánico en varo o valgo. Con el paciente en
decúbito supino se movilizan ambos compartimentos, contrastando la existencia de
dolor, crepitación y de líquido articular. La crepitación de la rótula al ser desplazada
longitudinalmente por el surco femoral intercondíleo suele ser dolorosa. El estado de los
ligamentos y meniscos se valora mediante las maniobras exploratorias apropiadas.
Cuando existan signos de derrame articular debe procederse a su extracción y
análisis12,18.
38
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Al realizar pruebas complementarias ante la sospecha de una artrosis de rodilla los
hallazgos encontrados habitualmente serán:
-
Analítica sin alteraciones. Para evitar falsos diagnósticos de artritis reumatoide,
debe tenerse en cuenta que el 10% de las personas mayores de 65 años suelen
tener factor reumatoide positivo en valores bajos.
-
Liquido articular con características morfológicas dentro de la normalidad, es
decir, amarillo, transparente y filante.
-
Estudio radiológico: inicialmente encontraremos, pinzamiento de la interlínea
articular y en estadios posteriores osteofitos en los márgenes articulares,
esclerosis subcondral, geodas subcondrales y deformidades óseas. El
pinzamiento de la interlínea articular es irregular.
La resonancia magnética (RM) se considera el método más sensible en la identificación
de los cambios iniciales y en la evaluación del control de la progresión. También se
puede evaluar la evolución de la gonartrosis mediante la ecografía, pues permite medir
con bastante precisión el grosor del cartílago12,18,32.
2.3.3 Criterios del American Collage of Rheumatology para la Clasificación y
Diagnóstico de la Artrosis de Rodilla
A) Clínica y Laboratorio: Sensibilidad 92%, especificidad 75%. Dolor de rodilla y al
menos cinco de las manifestaciones siguientes:
1. Edad > 50 años.
2. Rigidez menor de 30 minutos.
3. Crepitación.
4. Hipersensibilidad ósea.
5. Aumento óseo.
39
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
6. No aumento de temperatura local.
7. VSG < 40 mm/hora.
8. Factor reumatoide < 1:40.
9. Signos de osteoartritis en líquido sinovial (claro, viscoso y recuento de células
blancas < 2000).
B) Clínica y Radiología: Sensibilidad 91%, especificidad 86%. Dolor en rodilla y al
menos uno de los siguientes criterios:
Edad > 50 años.
Rigidez menor de 30 minutos.
Crepitación más osteofitos.
C) Clínica: Sensibilidad 95%, especificidad 69%. Dolor en rodilla y al menos tres de
los siguientes criterios:
Edad > 50 años.
Rigidez < 30 minutos.
Crepitación.
Sensibilidad ósea.
Ensanchamiento óseo.
No aumento de temperatura local50,53,61.
En síntesis, la artrosis de rodilla produce dolor localizado en el compartimento de la
rodilla que está afectado, rigidez y dificultad de movimiento, especialmente para subir y
bajar escaleras. La crepitación articular es un signo característico, que progresa a
medida que avanza la enfermedad. En estadios más avanzados se observa derrame
articular, quiste poplíteo e inestabilidad de los ligamentos articulares4.
Un paciente con una artrosis de rodilla en el inicio de la enfermedad, el primer síntoma
que va a presentar va a ser dolor después de estar mucho tiempo de pie o caminando, en
algunas actividades específicas como son subir y bajar escaleras, caminar por terrenos
irregulares o levantarse de una silla. Este tipo de dolor es un dolor de características
mecánicas, es decir, va a aparecer cuando la persona deambule o realice alguna otra
40
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
actividad, mejorando con el reposo. En los estadios más avanzados de la enfermedad,
este dolor aparecerá en reposo e incluso puede despertar a la persona durante la noche.
Otro síntoma muy específico de la artrosis de rodilla es la rigidez articular matutina que
puede durar hasta 30 minutos tras el inicio de la movilización articular. Asimismo, con
la evolución de la enfermedad en el paciente van a estar presentes otros síntomas como:
*Disminución de la movilidad de la rodilla.
*Atrofia muscular, especialmente del aparato extensor de la rodilla.
*Tumefacción de la rodilla.
*Aumento de la temperatura de la articulación.
*Contracturas musculares.
*Inestabilidad de la articulación.
*Bloqueo de la articulación.
*Deformidad de la articulación.
Toda esta sintomatología provoca en el paciente una incapacidad funcional muy
importante, sobre todo, para andar y no poder realizar muchas actividades de su vida
diaria, que unida al dolor, va a repercutir en la calidad de vida del paciente50,51,53,62.
41
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
2.4 Tratamiento Artrosis de Rodilla
El tratamiento de la artrosis de rodilla debe de implicar la actuación de un equipo
multidisciplinario, ya que un solo profesional no puede abarcar todas las necesidades
que requiere, por lo general, un paciente con una patología crónica. Solamente
podremos facilitar un tratamiento eficaz e integral cuando tenemos en cuenta las
necesidades específicas de cada paciente, de su entorno y los recursos disponibles.
Los objetivos del tratamiento de la artrosis de rodilla son:
-
Disminuir el progreso de la enfermedad.
-
Aliviar los síntomas y el dolor.
-
Mejorar la deformidad.
-
Aumentar la fuerza muscular del aparato extensor de la rodilla.
-
Aumentar el arco articular de la rodilla.
-
Restablecer la funcionalidad.
-
Prevenir la incapacidad.
-
Corregir factores asociados.
El verdadero tratamiento útil de la artrosis de rodilla es el tratamiento preventivo, por lo
que se debería establecer un diagnóstico precoz, además de reconocer los factores de
riesgo generales y los individuales de cada paciente32,34,37,41. El tratamiento de la artrosis
debe ser individualizado, teniendo en cuenta el estadio evolutivo de la enfermedad, la
afectación clínica y la posible presencia de enfermedades concomitantes o
circunstancias ligadas a la previsible aparición de efectos secundarios. También
debemos de tener en cuenta aspectos como la propia idiosincrasia de cada paciente o la
disponibilidad de medios terapéuticos. Desde el punto de vista terapéutico se debe
considerar tanto las intervenciones no farmacológicas, farmacológicas o quirúrgicas.
42
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Dentro del tratamiento no farmacológico consideramos de vital importancia para el
tratamiento de artrosis de rodilla:
A) La educación del paciente.
El American
College of Rheumatology (ACR)50 y la European League Agaist
Rheumatism (EULAR)36,61 han publicado sus recomendaciones para el tratamiento de la
artrosis en unas guías clínicas, cuyas conclusiones se han basado en estudios científicos
controlados. En estas guías han precisado una serie de datos sobre los cuidados en la
artrosis de rodilla, realizando un énfasis especial en la reducción del peso corporal
cuando este sea excesivo, y la utilización de un bastón de apoyo para la descarga de la
articulación afectada como medida de protección articular, entre otras recomendaciones.
También es muy beneficioso que en estos programas educativos, enseñar técnicas que
ayuden a los pacientes a reducir la intensidad del dolor (Artritis Research Campaign
2002).
En este tipo de tratamiento es necesario establecer una buena relación profesional
sanitario-paciente, creando un clima positivo que evite comentarios poco optimistas
sobre la evolución y que relacione la patología con incapacidad e incurabilidad. La
actitud positiva, evitando la ansiedad y angustias propias de las enfermedades crónicas,
para vincular de manera efectiva al paciente con el cumplimiento adecuado y mantenido
en el tiempo de las medidas de autocuidado y protección articular38. Un meta-análisis
mostró que la educación logra una mejoría entre 20% y 30% en la sintomatología,
similar a lo obtenido con el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) 63.
43
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
B) Fisioterapia.
La función del fisioterapeuta en la evaluación y tratamiento de los pacientes con artrosis
de rodilla está bien reconocida en la práctica clínica (SIGN 2000). La responsabilidad
de la rehabilitación física de estos pacientes recae, principalmente, sobre el
fisioterapeuta en todas las etapas de la enfermedad, aunque existen muchos aspectos en
los que se superponen la actuación de otros profesionales sanitarios. La misión del
tratamiento fisioterápico juega un papel muy importante en el tratamiento global del
paciente con limitaciones funcionales64, éste estará especialmente dirigido a disminuir el
dolor indicando la utilización de numerosos procedimientos terapéuticos, como pueden
ser:
-
Termoterapia Superficial: el calor se ha utilizado de diferentes modos
(aplicaciones superficiales como puede ser los infrarrojos, las compresas
calientes o la parafina). Estos métodos han sido muy defendidos, pero solo unos
pocos están respaldados científicamente. Un estudio llevado a cabo por Goats et
al.65 sobre el láser de baja potencia y la fototerapia en la artrosis llegó a la
conclusión de que estos procedimientos terapéuticos tienen poco que ofrecer al
paciente con artrosis. A pesar de ello, estos pacientes manifiestan, en muchas
ocasiones que este tipo de calor les proporciona confort y alivio, por lo que se
les recomienda su utilización.
-
Tratamiento con onda corta o termoterapia profunda: La onda corta como
diatermia es un método tradicionalmente muy utilizado en el tratamiento de la
artrosis de rodilla, siendo muchos los autores que han descrito sus efectos
beneficiosos. La diatermia produce un aumento en la elasticidad del colágeno,
actúa a nivel circulatorio local favoreciendo la eliminación de metabolitos y
aliviando el espasmo muscular, lo que hace a su vez que el trabajo muscular sea
más efectivo66,67. Vanharanta et al.68 establecen en su estudio que la onda corta
puede promover la formación de glucosaminas
del cartílago femoral,
demostrando que es capaz de reparar directamente el cartílago articular en
tratamientos de 20 minutos.
44
Mª Nuria Sánchez Labraca
-
Tesis Doctoral
Ultrasonidos: Es una forma de energía mecánica. Teóricamente, su poder de
penetración es menor que el de la onda corta, y su absorción en los tejidos es
diferente, al igual que el tiempo de tratamiento que es de 10 minutos. A pesar,
de que una reciente revisión en la base de datos Cochrane no muestra suficiente
evidencia para la indicación de este procedimiento terapéutico como alivio
sintomático de la artrosis de rodilla, la amplia experiencia en su utilización en
esta patología hace que sea recomendado su uso en el tratamiento de lesiones
inflamatorias de partes blandas asociadas a esta patología, como pueden se
tendinitis, bursitis, etc38.
-
Electroterapia: en fisioterapia disponemos de diversas corrientes analgésicas,
pero las más utilizadas son la corriente tipo TENS (Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation) y la corriente interferencial, ya que la analgesia que
provocan tienen un efecto más duradero. En el caso específico de la corriente
tipo TENS y su aplicación en la artrosis de rodilla, otra revisión de la citada base
Cochrane muestra una mejoría en la valoración del dolor y en la disminución de
la rigidez articular, pero debido a la variabilidad de los estudios analizados no se
pudo concluir una recomendación general en cuanto a los parámetros a utilizar38.
-
Ejercicios: se ha confirmado que el ejercicio es uno de los procesos terapéuticos
más eficaces para los pacientes que padecen artrosis. Diferentes estudios han
probado que el ejercicio mejora la fuerza isométrica muscular, importantísimo
para mantener una correcta alineación articular, y por lo tanto una buena
estabilidad, velocidad y extensión de la zancada, al mismo tiempo que reduce la
necesidad de medicación puesto que influye directamente en la disminución del
dolor67,69.
45
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
En esta parte del tratamiento el paciente debe de estar muy motivado, y el
ejercicio debe de estar siempre supervisado por el fisioterapeuta y ser de una
intensidad baja a moderada. La supervisión es muy importante, sobre todo al
principio. Hay que advertir al paciente que si sufre un aumento de dolor en la
articulación que no cede en un plazo de 2 horas, o si presenta tumefacción o
mialgias persistentes que aumentan durante la noche, probablemente el ejercicio
sea excesivo y haya que reducir su intensidad, especialmente si el paciente
presenta un cansancio importante. La dosis de tratamiento e intensidad deben de
adaptarse según la edad del paciente y estadio de la patología, dado que el
ejercicio no tiene los mismos efectos en todas las edades. Con un adecuado
programa de ejercicios se consigue mejorar la función física, la fuerza en el
músculo cuádriceps, la salud mental, y al mismo tiempo, se puede lograr una
disminución del peso corporal.
Las pautas generales que debe de seguir un programa de ejercicios para la
artrosis de rodilla son:
*Estiramiento de la musculatura, especialmente cuádriceps e isquiotibiales.
*Isométricos de cuádriceps.
*Potenciación de los cuádriceps con y sin peso, en recorrido tanto concéntrico
como excéntrico.
*Potenciación de la musculatura flexora de la rodilla.
*Trabajo en cadena cinética abierta y cerrada.
*Actividad dinámica aeróbica, como por ejemplo, dar paseos.
Según los estudios consultados el tiempo de duración inicial de estos programas
debe de ser de unas 8 semanas para poder valorar resultados67,70,71,72. Un
programa tipo consiste en un aprendizaje de los ejercicios realizados en la sala
de tratamiento durante unas dos semanas bajo la supervisión y adaptación de un
fisioterapeuta junto a un asesoramiento en medidas de higiene articular. En los
casos de adhesión, se continúa de forma regular como ejercicio de
mantenimiento acompañado por una actividad física complementaria suave,
como paseo, bicicleta estática o natación, tres veces en semana durante unos 20
46
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
minutos. Al paciente se le puede hacer entrega de una guía informativa que
incluya las normas de higiene articular y la descripción de los ejercicios con
imágenes para una mayor comprensión. Se recomienda tomar el programa como
un tratamiento preventivo a mantener durante toda la vida18.
-
Hidroterapia: Se trata de un proceso fisioterápico en el cual utilizamos el agua
con fines terapéuticos. El paciente en una piscina con agua caliente puede
realizar ejercicios y al mismo tiempo, encuentra un efecto relajante. La ventaja
que presenta la hidrocinesiterapia es que el agua ofrece una gama de resistencia
muy diversa para los pacientes con artrosis de rodilla en cualquier etapa de su
enfermedad. El agua proporciona un entorno de alto soporte y es un medio ideal
para tratar a este tipo de pacientes, ya que les va a proporcionar un mejor
soportedel peso corporal reduciendo la compresión, entre otras, de la
articulación de la rodilla. Las articulaciones pueden relajarse y el dolor articular,
por tanto, puede disminuir. Cuando se realizan ejercicios en el agua a una
profundidad a nivel del pecho se reduce el impacto de los movimientos de salto
a un 80%. También provoca un beneficio a nivel de las palancas del cuerpo,
facilitando de este modo el movimiento de las articulaciones, permitiendo que el
paciente se mueva de una manera más confortable a través de un rango de
movimiento mayor y con menos esfuerzo73.
-
Protección articular: La sobrecarga articular aumenta el daño a este nivel por lo
que se debe de evitar dicha sobrecarga. El reposo sin carga, produce también
adelgazamiento del cartílago articular y atrofia del hueso subcondral. Los
músculos absorben un importante porcentaje de la carga, por lo que son uno de
los mejores métodos de protección articular, y su fortalecimiento podría retardar
la necesidad de prótesis de rodilla. Algunas de las sugerencias prácticas para la
protección articular nos las ofrece la división de Reumatología de la Universidad
de Indiana (EE.UU.)74:
1. Uso de apoyo con bastón en la mano contralateral.
2. Usar calzado adecuado, con suela gruesa y blanda.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
3. Trabajar sentado, no de pie, si va a durar más de 10 minutos. En caso de tener
que estar de pie usar un sillín alto.
4. Mantener los objetos de uso frecuente a alturas que no requieran agacharse.
5. Ayudarse con pinzas largas para recoger objetos del suelo.
6. Evitar escaleras, preferir ascensores y rampas inclinadas.
7. Evitar sentarse en sillas bajas, no acostarse en camas bajas. Usar elevadores de
la taza del baño.
-
Educación para la Salud: El paciente reumático al estar sometido a un proceso
irreversible, debe convertirse en parte responsable de su tratamiento. Para ello, el
fisioterapeuta debe enseñarle medidas de economía articular y normas de higiene
postural37,43,71,72,75.
C) Terapia Farmacológica.
El uso de fármacos en la artrosis de rodilla no difiere de tratamiento de otro tipo de
artrosis.
2.5 Tratamiento Quirúrgico
En la mayoría de los casos, la artrosis de rodilla es secundaria a un defecto mecánico.
Aunque una gran cantidad de pacientes con artrosis de rodilla responden
favorablemente al tratamiento conservador, en otros muchos, no se obtienen tan buenos
resultados por lo que es necesario recurrir a la cirugía.
El tratamiento quirúrgico de la gonartrosis va a tener como objetivo corregir dichos
defectos mecánicos, permitiendo de esta manera detener la evolución, incluso conseguir
que se produzca una regresión y aliviar la sintomatología funcional. En consecuencia la
cirugía está indicada fundamentalmente en pacientes con artrosis de rodilla muy severa,
es decir, cuando el dolor es tan intenso que no responde al tratamiento médico, y el daño
48
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
articular es tan grave que afecta tanto a la movilidad del paciente que es incapaz de
realizar sus actividades de la vida diaria (AVD). La selección de la cirugía adecuada en
estos pacientes, se va a basar en diferentes factores como: edad del sujeto, magnitud de
los síntomas, especialmente del dolor, hallazgos radiológicos y enfermedades asociadas,
entre otros.
Los procedimientos quirúrgicos más utilizados en la artrosis de rodilla son:
1) Artroscopia.
Es un método muy utilizado, mediante el cual se puede realizar una serie de
modalidades de tratamiento como: lavado articular asociado a desbridamiento,
meniscectomia, artroplastia de abrasión y perforaciones, microfracturas y condroplastia
térmica con láser. Estas modalidades pueden ser combinadas unas con otras,
dependiendo del tipo de lesión que presente el paciente.
En el caso de las artrosis poco evolucionadas radiológicamente, cuando existen
importantes trastornos funcionales de características mecánicas, la artroscopia permite
descubrir y precisar la importancia y localización de lesiones cartilaginosas por lo que
puede convertirse en un elemento importante de indicación terapéutica; asimismo
resulta útil para efectuar una biopsia sinovial orientada hacia la búsqueda de una
condrocalcinosis articular o para precisar el estado del ligamento cruzado anterior76. Por
el contrario, este procedimiento quirúrgico no tiene ninguna indicación ante una artrosis
radiológicamente visible.
49
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
2) Osteotomía.
El concepto básico de esta cirugía es la realineación del eje mecánico de la extremidad
para disminuir la carga en el compartimento afectado (tibial o femoral)77,78,79. Esta
cirugía está más indicada en pacientes jóvenes, menores de 60 años con estadios
evolutivos radiológicos iniciales, artrosis confirmada en un solo compartimento, de 10 a
15° de deformidad en varo radiológico, arco de movilidad preoperatorio de 90°,
contractura en flexión menor de 15° y cooperación del paciente.
3) Artroplastia o reemplazo articular de la rodilla.
Se utiliza cuando la enfermedad está tan evolucionada que todos los tratamientos, tanto
farmacológicos como los de terapia física tienen una barrera resolutiva y sólo se puede
mejorar realizando un reemplazo articular, ya sea unicompartimental o total. La
artroplastia total de rodilla, por sus buenos resultados se considera el estándar de
tratamiento de la artrosis de rodilla moderada a severa. Su principal indicación es la
mejoría del dolor, recuperación de la función y mejora de la calidad de vida de este tipo
de pacientes que no han mejorado con otras alternativas de tratamiento.
50
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
3. Artroplastia Total de Rodilla
3.1 Definición Artroplastia Total de Rodilla
La rodilla es un órgano y su fracaso lleva a diferentes enfermedades degenerativas, entre
ellas la artrosis. La artroplastia es la solución cuando la articulación no responde a otros
tratamientos conservadores. Hay que conocer la articulación, tanto en su complejidad
como en sus funciones, para comprobar que su degradación en cadena conduce a su
envejecimiento y destrucción. El conocimiento exhaustivo de la articulación y su
patología, debe de ser el punto de partida del camino hacia su reparación. La cirugía
protésica de rodilla ha pasado en los últimos años de ser un procedimiento poco habitual
a convertirse, probablemente, en una de las intervenciones más realizadas en cualquier
servicio de cirugía ortopédica. La mejora en los resultados clínicos y funcionales ha
condicionado que la indicación de este tipo de cirugía sea hoy día bastante común12.
Todo ello unido al aumento de la esperanza de vida de la población y a una mayor
conciencia en las personas mayores por mejorar su calidad de vida, hace que el número
de candidatos a esta intervención quirúrgica sea cada vez más elevado.
Según Atkison et al.37 la artroplastia total de rodilla es la reconstrucción quirúrgica de
la articulación, destinada a restablecer el movimiento articular y la función de los
músculos, ligamentos y otras estructuras de tejidos blandos que controlan la
articulación. En la actualidad constituye uno de los mayores avances terapéuticos dentro
del campo de la cirugía ortopédica.
La artroplastia total de rodilla se muestra como una de las actividades médicas con
mejor relación coste/efectividad, y con un tratamiento postquirúrgico adecuado el
paciente puede conseguir una mejora muy importante en su calidad de vida. En este
sentido, diversos estudios confirman resultados buenos o excelentes entre el 75,4% y el
89,3% de los individuos valorados80-83 y el 85% de los pacientes están satisfechos de los
resultados12. Por otra parte el número de intervenciones realizadas muestran también la
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
resolutividad de esta técnica. Así en el año 2005 se realizaron 478.000 reemplazos
totales de rodilla en Estados Unidos84. Circunscribiéndonos a nuestro país, se estima
que cada año se implantan unas 25.000 prótesis de rodilla, con un coste mínimo
estimado de 124 millones de euros/año80,85.
3.2 Reseña Histórica del Reemplazo Articular de Rodilla
Las primeras artroplastias de resección de rodilla se remontan al año 1781, las realizó
Park (Liverpool) y las repitió Moreau Bar le Duc en 1792 (Francia) 86,87. Debido a los
malos resultados obtenidos la técnica queda olvidada durante años hasta que la
realizaran nuevamente los cirujanos alemanes Textor, Heuser y Fricke, cayendo de
nuevo en desuso hasta que se vuelve a realizar en Inglaterra de la mano de Fergunson
(Jersey)86,87. Esta técnica encuentra siempre gran oposición hasta que la practica
Verneuil en 185886,87, quien recomienda la interposición de partes blandas para provocar
la pseudoartrosis.
La publicación de la primera memoria de Malgaine y sus resultados contribuyen a la
aceptación de esta técnica quirúrgica cuya indicación principal en esta época es la
artropatía tuberculosa86. Glunk en 1890 es el primero en fabricar una prótesis de
interposición de rodilla usando marfil, considerándose a este cirujano alemán como el
primero en utilizar una artroplastia de este tipo88. Posteriormente entre 1920 y 1930,
Campbell89. diseña un modelo usando trasplantes libres de fascias como material de
interposición, consiguiendo buenos resultados a corto plazo en un limitado número de
rodillas anquilosadas, no así en aquellas rodillas afectadas por artritis.En 1940 Boyle y
Campbell89, y en 1942 Smith-Petersen86 diseñan un molde metálico para cubrir los
cóndilos femorales, mientras McKeever y Macintosh86 lo hacen con el platillo tibial. Sin
embargo, estos implantes fracasan ya que ninguno cubre ambas superficies articulares,
por lo que la zona descubierta sigue siendo una fuente importante de dolor, sumándose
a esto un desajuste precoz de las prótesis.
52
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Otros autores como Judet, Platt, Wagner, Townley y Swanson contribuyen también al
desarrollo histórico de las artroplastias de rodilla89. Con los avances en las aleaciones de
aceros los hermanos Judet implantan prótesis de tipo bisagra que permiten únicamente
el mecanismo de flexo-extensión90. Es a comienzo de la década de los cincuenta cuando
se implantan las primeras prótesis de rodilla con charnela de Waldius y Shiers90 que se
utilizan a gran escala, pero que rápidamente son consideradas un fracaso por el número
de infecciones y escasa adhesión a los tejidos circundante que presentan. Al final de los
años cincuenta, Mckeever y McIntosh89 introducen componentes tíbiales metálicos
destinados a articularse en contacto directo con el cóndilo femoral, si bien dada la
mediocridad de los resultados son abandonadas rápidamente.
Verneuil, en 196388, realiza la primera artroplastia interposicional en la rodilla al
implantar una prolongación de la cápsula articular entre las dos superficies de la
articulación que ha resecado, con la finalidad de impedir que se consolidaran una a la
otra. Con esta técnica no se producen resultados satisfactorios. La era moderna de la
prótesis de rodilla comienza en 1970 con Gunston89, que es el primero en proponer una
prótesis que sustituye por separado el cóndilo femoral y el platillo tibial por un
componente metálico y otro de polietileno respectivamente. Se trata de la prótesis
Polycentric, cuyos componentes se fijan al hueso con un cemento quirúrgico acrílico,
prestando poca atención a la alineación y a un equilibrio correcto de la articulación. Los
resultados a corto plazo son buenos, pero la frecuencia de despegamiento es cada vez
mayor. En 1973 Walker e Insall88 ponen a punto la prótesis Total Condylar que
constituye un gran avance, estos autores son los primeros en introducir el concepto de
sustitución protésica de la rótula por un componente femoral que lleva una tróclea para
servir de guía a la prótesis rotuliana. Insall y Freeman91 son los primeros en dar
importancia al equilibrio ligamentoso y al valgo fisiológico de la rodilla. Este modelo
de prótesis tiene como aspectos negativos el sacrifico de los dos ligamentos cruzados y
no permite restablecer la amplitud articular normal. A pesar de estas limitaciones, las
prótesis actualmente en uso se fundamentan en la concepción inicial de este modelo
protésico91.
53
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
A partir de esta época, y con mayores conocimientos sobre la biomecánica de la rodilla,
no solo se desarrollaron nuevos implantes, sino que se modifican los materiales
utilizados para su elaboración, aplicando nuevas técnicas para la fijación de los mismos.
3.3 Objetivos del Reemplazo Articular de Rodilla
Los principales objetivos de la artroplastia son:
1- Reducir el dolor.
2- Corregir deformidades e inestabilidades.
3- Mejorar la función articular, tanto la movilidad como la función muscular.
4- Dar mejor calidad de vida al paciente.
Según Radrigán41 y Altman et al.53 la artroplastia total de rodilla (ATR) es una
intervención quirúrgica que produce bastantes mejoras en el paciente, tanto objetivas
como subjetivas. Distintos estudios señalan un porcentaje de resultados buenos a
excelentes entre el 75,4% y el 89,3%80-83,92. Asimismo otras revisiones científicas
publicadas hasta la actualidad concluyen que todas las formas de recambio articular de
rodilla mejoran la calidad de vida, es más, la mayoría de los pacientes sometidos a este
tipo de cirugía presentan una calidad de vida similar a la población general93 .
No hay ensayos clínicos que comparen la artroplastia de rodilla con intervenciones no
quirúrgicas34,94.
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Tesis Doctoral
3.4. Indicaciones para realizar Artroplastia Total de Rodilla
Las principales indicaciones para realizar un reemplazo articular de rodilla son:
1- Dolor incapacitante de rodilla debido a artrosis con destrucción de al menos dos
de los tres compartimentos articulares de la rodilla.
2- Enfermedades reumáticas inflamatorias como son la artritis reumatoide o la
espondilitis anquilopoyética.
3- Reintervención por desanclaje protésico.
4- Fracaso del tratamiento conservador.
5- Fracaso de una osteotomía.
6- Gonartrosis postraumática.
7- Desgaste de implantes por fracturas periprotésicas.
8- Tratamiento de enfermedades malignas con pérdida articular amplia o
segmentaria95.
Una prótesis de rodilla está indicada cuando el paciente sufre:
-
Dolor intenso.
-
Grave deformidad.
-
Importante deterioro funcional con repercusiones personales y sociales.
-
Que no responda a tratamientos conservadores.
-
Que no responda a tratamientos quirúrgicos menos radicales.
55
Mª Nuria Sánchez Labraca
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La edad ideal para recibir un implante de rodilla está por encima de los 60 años. Si es
posible, es conveniente retrasar el reemplazo articular hasta el final de la vida laboral
activa. El poco peso y la poca actividad contribuyen al éxito de la prótesis por lo que
parece coherente que entre las expectativas del paciente no se encuentre la de realizar
deportes o actividades laborales que sobrecarguen la rodilla96. No obstante, a pesar de
los riesgos potenciales, en los pacientes con artrosis de rodilla que reciben este
tratamiento quirúrgico, se consiguen unos resultados excelente97.
3.5 Contraindicaciones para no realizar Artroplastia Total de Rodilla
Este procedimiento quirúrgico tiene contraindicaciones dado que se puede comprometer
de forma importante el resultado de la cirugía. Las principales contraindicaciones de la
artroplastia total de rodilla son:
1- Estado general del paciente. Como en cualquier procedimiento quirúrgico ha
de valorarse la relación riesgo/beneficio antes de indicar un procedimiento
agresivo como éste. El paciente debe ser informado de la magnitud de la
intervención y de los riesgos inherentes a esta, así como de otros añadidos
por las condiciones individuales de cada paciente.
2- En pacientes con lesión articular neuropática grave.
3- En infecciones activas o recientes de la articulación se considera una
contraindicación absoluta. Asimismo, conviene investigar sobre posibles
procesos productores de bacteriemia, como los dentarios o manipulaciones
sobre el tracto urinario, retrasando en estos casos el abordaje quirúrgico.
4- En deformidades paralíticas indoloras.
5- Ausencia de función del mecanismo extensor de la rodilla98.
56
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6- Artrodesis. Nunca se ha de intentar protetizar una rodilla con una artrodesis
conseguida, sólida, indolora y en posición funcional.
7- Patología vascular:
a) Venosa: la existencia de varices no supone una contraindicación, pero
siempre y cuando no haya signos de insuficiencia de retorno profundo.
b) Arterial: la existencia de una insuficiencia arterial crónica debe ser
valorada previamente. La liberación de partes blandas que precisa la
artroplastia de rodilla hace que se sacrifique circulación colateral, que
puede ser vital en un paciente arterioscleroso. Ante cualquier duda debe
practicarse un estudio vascular funcional5,12,21.
3.6 Como debe de ser el Diseño de una Prótesis de Rodilla
El diseño de una prótesis de rodilla debe cumplir los siguientes criterios:
1. Respetar la biomecánica de la rodilla.
2. Seccionar lo mínimo en altura ósea.
3. Respetar la fisiología de la carga.
4. Conservar las zonas subcondrales más resistentes.
5. Respetar, en la medida de lo posible, las partes blandas como los ligamentos
laterales y, sobre todo, el ligamento cruzado posterior81,91.
El diseño de cualquier prótesis de rodilla debe de estar concebido para conseguir una
amplitud articular normal en los tres planos de movimiento de la rodilla, es decir, tanto
en la flexo-extensión, así como en los movimientos laterales y de rotación.
57
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3.7 Materiales que pueden conformar una Próteis de Rodilla
Los materiales usados en la fabricación de las prótesis totales de rodilla no difieren
mucho desde los últimos 15 ó 20 años siendo normalmente su aplicación, derivada de la
investigación sobre la cadera. Los biomateriales utilizados en el reemplazo articular de
rodilla deben cumplir con las siguientes características:
1. Poseer una capacidad de elasticidad lo más parecido al hueso.
2. Tener una elevada resistencia a la corrosión y al desgaste, y en el caso de
formarse partículas, que sean reabsorbibles o por lo menos, que no sean tóxicas.
3. Que muestren una adecuada resistencia a soportar cargas cíclicas.
4. Y que ofrezca una excelente biocompatibilidad, es decir, que sea tolerado por el
organismo88.
La elección de los materiales para fabricar una prótesis va a estar íntimamente ligada al
diseño de la misma, y va a depender, también, según la zona de la articulación:
-Respecto a las superficies articulares se emplea el “Vitallium” (30% cromo, 7%
molibdeno, cobalto y níquel).
-Para el componente femoral se utiliza las superaleaciones de cobalto y la aleación de
titanio (Ti6AI4V).
-Para el componente tibial prima la superaleación cromo-cobalto99.
58
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El acero no se utiliza actualmente por su gran fragilidad en cuanto a la reducida sección
en los aceros colados y su alto coste en los forjados; sin embargo, el titanio goza de la
ventaja de un módulo de elasticidad muy cercano al hueso respecto al cromo-cobalto,
disponiendo
también de una mayor biocompatibilidad,
pero
plantea como
inconveniente, el problema de la rugosidad de su superficie y un desgaste más fácil. El
cromo-cobalto posee un mejor pulido y lisura que permite mejorar y hacer durar más el
deslizamiento sobre las superficies articulares.
El elemento, actualmente, presente en toda prótesis es el inserto de polietileno de ultra
alto peso molecular (UHMWPE). El inserto de este material es una pieza fundamental
ya que permite la fricción necesaria entre el componente femoral y el tibial, facilitando
el movimiento. Hoy en día uno de los principales problemas que nos encontramos ante
una prótesis de rodilla es el desgate del polietileno, motivo más que suficiente para
someter al paciente a una nueva cirugía por mal funcionamiento de la prótesis100-102.
Hay que tener en cuenta los efectos que el receptor (paciente) puede tener sobre los
materiales, y estos son:
A. Que la solución acuosa de sales, ácidos, etc., que componen las estructuras óseas
va a llevar a cabo una corrosión de los materiales del implante.
B. Que las solicitaciones mecánicas a las que se van a ver sometidas dichas prótesis
va a conllevar una fatiga de los materiales.
C. Se va a dar un desgaste de los materiales protésicos por el roce constante de dos
superficies articulares, aumentando dicho desgaste por el sobrepeso del paciente
o por realizar una actividad física importante.
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También hay que tener en cuenta los efectos que los materiales de las prótesis pueden
provocar en el organismo:
A. El desprendimiento de pequeñas partículas de la prótesis puede dar lugar a
diversas reacciones locales, por ejemplo, la liberación de partículas de
polietileno puede provocar una osteolisis por la activación de osteoblastos y
macrófagos.
B. También se pueden producir reacciones a distancia con la implantación de
estos materiales, como por ejemplo, hipotensión en el momento de la
intervención en caso de usar cemento de fijación de los componentes
protésicos o algún tipo de alergias a los metales. El cromo y el cobalto
pueden provocar metalosis91,98.
3.8 Tipos de Prótesis de Rodilla
A. Según el Grado de Limitación.
1) Prótesis No Limitadas o de Deslizamiento/No Sujeción: Son prótesis en las que
no existe ningún medio de unión entre el componente femoral y el componente
tibial. Tanto los ligamentos laterales como el ligamento cruzado posterior tienen
que encontrarse en perfecto estado e íntegramente, ya que la estabilidad articular
de este tipo de prótesis van a depender de estas estructuras anatómicas.
2) Prótesis Semilimitadas/Semisujección: Tampoco tienen medio de unión entre los
componentes protésicos femorales y tibial. La libertad de movimiento variará
según el diseño y sobre todo, si se conserva o no el ligamento cruzado posterior.
No permiten tanta libertad de movimiento como las prótesis de deslizamiento.
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3) Prótesis Completamente Limitantes/Sujección: Se traslada toda la estabilidad de
la rodilla a la prótesis. Estas tienen limitado el movimiento ya que aunque
permiten la flexo-extensión e incluso la rotación no permiten los movimientos
laterales.
C. Según el Tipo de Fijación.
1) Cementadas: Uso de “cemento acrílico” o polietileno como fijación de los
elementos protésicos en el hueso receptor. La ventaja que presenta es que tiene
un efecto de cohibición hemorrágica durante el post-operatorio y necesita
menos tiempo para estabilizar la prótesis disminuyendo el dolor de inicio tras la
intervención. El inconveniente que presenta es que si fuese necesario una reintervención presentan más dificultades. Son utilizadas en personas mayores y
sedentarias, en huesos poróticos con exceso ponderal, mala adaptación de la
prótesis a los cortes óseos y siempre que se desee una deambulación precoz.
Debe de evitarse en pacientes con larga esperanza de vida103.
2) No Cementadas: La fijación viene dada por la penetración de los elementos
protésicos en las superficies óseas irregulares con el uso de tornillos. Esta
fijación se puede conseguir de las siguientes maneras:
*Con revestimiento poroso → La fijación se produce por el crecimiento óseo
dentro de la superficie porosa. Tras el acto quirúrgico se inicia un proceso de
crecimiento y remodelación ósea.
*Con revestimiento de hidroxiapatita-fosfatotricalcico → Se recubre con estos
materiales la superficie de implante de la prótesis. Estos materiales favorecerán
que se desarrolle una formación ósea, favoreciendo también una estabilización
más rápida que es uno de los puntos más débiles de las prótesis no cementadas.
61
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*Con press-fit → Los vástagos de la prótesis son “encajados” a presión en el
hueso, siendo la superficie de estos vástagos lisa o irregular pero nunca porosa.
Las ventajas de las prótesis no cementadas respecto con las cementadas son las
siguientes:
-La intervención quirúrgica es menos duradera.
-No existe el riesgo de la interposición por liberación de partículas del cemento.
-Permite una re-intervención más fácil.
-Ausencia de necrosis ósea térmica o química.
Teóricamente esta fijación no se debería deteriorar con el tiempo, por lo tanto es
la ideal para personas más jóvenes y activas. El único inconveniente
significativo que presenta este tipo de prótesis es que la estabilización articular
de la misma, tarda más tiempo en producirse.
3) Modelo Híbrido: En este tipo de prótesis aunque el componente femoral va
sin cementar con superficie porosa (ya que muestra una buena osteointegración), la rótula y tibia son cementadas104.
C. Según la Superficie Articular Reemplazada.
1) Prótesis que Limitan la Movilidad:
1.1 Prótesis con Charnela y Eje Fijo → Permiten solo el grado de movimiento en
flexo-extensión. La frecuencia de descementación que presentan este tipo de
implantes sigue siendo bastante alta, por lo que sus indicaciones han
desaparecido casi completamente, quedan algunas indicaciones poco
frecuentes como son algún tipo de tumor óseo o en recurvatum paralítico
muy acentuado.
62
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1.2 Prótesis con Rotación → Este tipo de prótesis también se utiliza muy poco
pero pueden estar indicadas cuando existen pérdidas muy importantes tanto
de sustancia ósea como ligamentosa, como por ejemplo en tumores o en reintervenciones.
2) Prótesis que Permiten la Movilidad.
2.1 Prótesis Unicompartimentales.
a) Prótesis Femoro-patelares: Este tipo de prótesis está prácticamente en
desuso ya que las artrosis femoro-patelares son muy poco frecuentes.
b) Prótesis Femoro-tibiales: Su objetivo es reemplazar las superficies
articulares femoral y tibial interna o externa. Consta de una pieza femoral
metálica y un platillo tibial de polietileno que a su vez se apoya sobre
una base metálica. Los componentes pueden estar cementados o no.
Este modelo de prótesis está indicado en pacientes mayores de 70 años
con una artrosis monocompartimental, con una movilidad de la rodilla en
flexión menor a 90º o con un flexo fijo superior a 15º.
Su aplicación está contraindicada en:
-Reumatismos inflamatorios.
-Distensiones capsulo-ligamentosas de la convexidad, sobre todo, sobre
todo, con laxitud anterior importante (LCA).
-Artritis hemofílicas.
-Artrosis femorotibial global.
63
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2.2 Prótesis Bicompartimentales.
La prótesis bicompartimental es aquella en la que se sustituye completamente la
superficie tibial y femoral, es decir, los compartimentos fémoro-tibial interno y
externo.
2.3 Prótesis Tricompartimentales.
Con este tipo de prótesis se reemplazan las superficies articulares femoral, tibial y
femoro-patelar. La mayoría de ellas son prótesis de semi-sujección y algunas de no
sujección. Este tipo de sustitución protésica debe conducir a una rodilla móvil,
estable y bien centrada. Estas prótesis están concebidas para que la resección ósea
sea mínima81,99,105-109. Las prótesis bicompartimentales y tricompartimentales, son
los tipos de implantes que corresponde a las llamadas artroplastia totales de rodilla.
3.9 Posibilidades Técnicas ante una Cirugía de Reemplazo Articular de Rodilla
Los cirujanos ortopédicos se enfrentan con varias posibilidades técnicas ante este tipo
de intervenciones como pueden ser.
A) Conservación o no del ligamento cruzado posterior (LCP).
La conservación o sustitución del LCP es uno de los principales temas de debate dentro
de la cirugía de reemplazo articular de la rodilla. A continuación se exponen los
criterios que los cirujanos ortopédicos se plantean a la hora de realizar una técnica
quirúrgica u otra.
64
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A favor de la conservación del LCP tenemos:
-Mayor potencial de movilidad con desplazamiento femoral posterior con una superficie
tibial relativamente plana.
-Limitador del desplazamiento de traslación posterior de la rodilla evitando su
subluxación y el desgate posterior del polietileno.
-Marcha más fisiológica, al mantenerse el papel propioceptivo del LCP.
-Menor resección ósea.
-Mejoría de la función rotuliana al afectar en menor medida a la variación de la
interlínea.
-No hay necesidad de colocar el tetón central de las estabilizaciones posteriores.
En contra de la conservación del LCP nos encontramos:
-Aumento de la probabilidad de desgaste por existir una mayor presión puntual y un
mayor cizallamiento.
-Dificultad de corrección de algunas deformidades.
-Reduce la superficie del componente tibial en su escotadura posterior.
A favor de la resección del LCP tenemos:
-Posible lesión primaria del ligamento en la gonartrosis y su dificultad de poder realizar
una tensión correcta.
-Mayor facilidad de corrección en grandes deformidades, con una mejor exposición
quirúrgica.
-Mejor regulación de la movilidad antero-posterior femoro-tibial.
-Se produce un menor desgaste del polietileno.
65
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En contra de la resección del LCP nos encontramos:
-Mayor limitación a la flexión al necesitar superficies más congruentes.
-Aumenta los esfuerzos realizados en la interfaz hueso-implante.
-Se puede provocar subluxación posterior de rodilla.
-Obliga a la prótesis a realizar un movimiento sagital más constreñido110, 111.
B) Soporte metálico:
Para los implantes de polietileno tibial o rotuliano. Este soporte parece ser que mejora la
distribución de las presiones sobre el hueso, disminuyendo el riesgo de esfuerzos
localizados y deformidades sobre el polietileno. Actualmente no se aplican en las
prótesis rotulianas ya que son fuentes de complicaciones suplementarias, en particular
fracturas del soporte para el implante tibial. Dichos soportes tienen en la mayoría de los
casos, una cuña corta de fijación central. Esta fijación tiene como inconveniente, el
riesgo de desviación de los esfuerzos hacia la diáfisis y de desmineralización metafisaria
mediante no solicitación.
C) Prótesis rotulianas.
Este criterio, también podemos decir que, está en continuo debate entre los
profesionales. Parecen no existir diferencias a nivel funcional entre la implantación de
este tipo de prótesis o no96-99. En ausencia de implantación de este componente, se
eliminan los osteofitos de la rótula. En casos importantes de pérdida de materia ósea, no
siempre puede hacerse una resección en el límite del desgaste óseo, por lo que habría
que llenar el espacio entre el hueso y la prótesis mediante injertos óseos, cemento o
cuñas metálicas.
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D) Fijación mediante cemento o no.
Los inconvenientes del cemento serían una mala transmisión de los esfuerzos en torsión,
una necrosis ósea ligada a la exotermia durante la polimerización y lesiones óseas más
importantes en caso de que se desprendan. Por el contrario, el cemento disminuye la
migración de la prótesis tibial en el primer año, aunque la tasa de movilización no
parece afectada a largo plazo por el uso o no del cemento. La fijación con cemento
disminuye la importancia de las pérdidas sanguíneas76, 99, 106,109.
La presencia de diferentes pautas ante la cirugía de reemplazo articular de rodilla nos
muestra la diversidad de opiniones o falta de unanimidad ante estos y otros criterios
técnicos. Lo que siempre tiene que tener en cuenta el cirujano ortopédico es , que a cada
paciente hay que realizarle un estudio pormenorizado de su estado para elegir la técnica
quirúrgica más idónea así como el tipo de implante , ya que el éxito a largo plazo de
una prótesis total de rodilla va a depender de:
•
Una buena calidad de la intervención operatoria.
•
Buena estabilidad inmediata de los implantes.
•
Calidad del hueso receptor.
67
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3.10 Complicaciones ante una Sustitución Articular de Rodilla
La cirugía de implantación de prótesis de rodilla lleva asociada los riesgos inherentes a
cualquier proceso quirúrgico, entre los que cabe destacar:
1) Enfermedad tromboembólica venosa.
Debido al morfotipo habitual de los pacientes sometidos a una artroplastia total de
rodilla, hace que la aparición de trombosis en el sistema venoso de la pantorrilla sea
frecuente. Reseñar, que el riesgo de un tromboembolismo pulmonar de carácter fatal es
relativamente bajo (0,04%), si se han establecido las medidas de profilaxis habituales112,
113
.
2) Infección periprotésica.
La infección de una rodilla tras la colocación de un implante supone un contratiempo de
una magnitud muy importante. Las tasas de infección publicadas varían dentro de un
amplio rango (0,5-5%), por lo que
las medidas de prevención y asepsia deben
extremarse para mantener esta tasa en los niveles más bajos. Esta complicación la
podemos dividir en dos grupos:
a. Infecciones periprotésicas agudas: son aquellas que se diagnósticas antes del tercer
mes tras la operación. En este grupo se incluyen las infecciones de la herida quirúrgica,
que a pesar de que puedan clasificarse como una infección superficial, es fundamental
tratarla como si nos encontráramos ante una infección profunda. El diagnóstico se basa
en la sospecha clínica, y por lo habitual en la obtención de un cultivo positivo tras
aspiración articular. En este punto, es teóricamente factible el intentar superar la
infección conservando el implante114.
68
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b. Infecciones periprotésicas crónicas: comprende aquel grupo de infecciones
diagnosticadas a partir del cuarto mes postoperatorio. Puede tratarse de una infección
primaria, enmascarada por el uso de antibiótico o de una infección vía hematógena que
asienta sobre el implante articular. El diagnóstico de infección debe sospecharse en todo
paciente que presente un empeoramiento de su evolución sin otra causa que lo
justifique, como la presencia de algún signo clínico (fiebre, inflamación, pérdida de
movilidad, etc.). La confirmación del diagnóstico se establece realizando un cultivo de
líquido sinovial y una gammagrafía. En estos casos la salvación del implante puede
resultar factible en infecciones hematógenas, siempre que se realice en un margen de 30
días tras la aparición de los primeros síntomas, ya que en caso contrario habrá que
realizar un recambio protésico. En general y dado el criterio cronológico que se sigue
parece que el desenlace en las infecciones agudas sea más favorable que en las
crónicas21,115,116.
3) Fracturas periprotésicas.
Algunas de las causas que determina la aparición de este tipo de fracturas son:
osteoporosis, osteotomía excesiva con pérdida de hueso cortical, desproporción entre el
cajetín posteroestabilizador y tamaño condíleo, lesiones osteolíticas secundarias a
partículas de polietileno, sustitución de rótula con escaso remanente óseo y la fractura
supracondílea de fémur que posiblemente sea la situación más frecuente117.
4) Rigidez articular.
Tras la colocación del implante de rodilla debe conseguirse una movilidad aceptable
para realizar las actividades de la vida diaria. Un rango de movimiento comprendido
entre la extensión completa y los 90° de flexión son unos valores aceptables. La
restricción del movimiento puede ser inducida por el dolor, la destrucción articular, la
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incongruencia articular o por la pérdida de actividad muscular; si bien sea cual sea el
mecanismo que lo origina generará rigidez articular. En general las pérdidas iniciales de
extensión son debidas a defectos de técnica, siendo su solución compleja. En lo que
respecta a la flexión, la fibrosis articular va a ser la razón principal para que no se
alcancen los objetivos, debiendo plantearse la realización de una movilización bajo
anestesia21, 118,119.
5) Desajuste protésico.
Existe un desajuste “fisiológico” producido por el paso del tiempo, que no debe de
considerarse como complicación sino que ésta debe ser entendida como la movilización
prematura de la prótesis en la que la.aparición precoz de radiolucencias es el primer
signo.La sobrecarga del implante es la principal causa de desajuste y ello puede deberse
a:
-Factores mecánicos por errores en la implantación de los componentes.
-Sobrepeso del paciente.
-Exceso de solicitaciones sobre la prótesis.
-Error en el sistema de fijación del implante puede provocar un aflojamiento precoz del
mismo12, 76.
70
Mª Nuria Sánchez Labraca
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3.11 Técnica Quirúrgica de Artroplastia Total de Rodilla más habitual en el
C.H.Torrecárdenas
1- Paciente en decúbito supino, para poder trabajar con la rodilla y la cadera
flexionadas.
2- Isquemia raíz muslo (zona más próxima al muslo posible).
3- Incisión centrorrotuliana longitudinal.
4- Abordaje artrotomía interna.
5- Disección. Exposición superficie articular. Sección y extirpación vastos
ligamento cruzado anterior más meniscos más osteofitos.
6- Osteotomía femoro-tibio-rotuliano.
7- Cementación todos los componentes: fémur (SM), tibia (XS) y rótula (XSM
para los tres pivotes).
8- Se comprueba ortodoxia protetización tanto en estática como en dinámica.
9- Lavado. Redón. Sutura por planos.
10- Grafes y vendaje compresivo.
11- Tipo de anestesia: epidural.
3.12 Modelo-Tipo de Prótesis de Rodilla más Implantadas en el C. H.
Torrecárdenas
o Tricompartimentales.
o Utilizan diversos grosores de poletileno.
o Cementadas para la parte tibial ya que soporta mayor peso.
o No cementada para la parte femoral.
o Conservan el ligamento cruzado posterior.
o Utilizan hidroxiapatita.
o Modelo performance.
o La implantación de prótesis rotuliana se realiza según criterio médico.
71
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Tesis Doctoral
3.13 Resultados sobre la Cirugía de Prótesis de Rodilla
Globalmente los resultados que se obtienen en la cirugía de prótesis total de rodilla, son
buenos o muy buenos en un 85% de los casos, ya que mejora:
-
El dolor, parámetro en el cual se obtiene una mejoría muy importante.
-
La marcha también mejora, aunque dependerá mucho de la afección poliarticular
asociada y, sobre todo, de la motivación de cada uno de los pacientes. Estos
utilizan alguna ayuda para la marcha, la cual se limita normalmente a un bastón.
A menudo se necesita ayuda para subir y bajar escaleras, y es frecuente que el
paciente se sienta inseguro y utilice el pasamanos.
-
La movilidad post-operatoria de la rodilla mejorará rápidamente en el primer
mes tras la intervención, dicha mejoría puede continuar hasta un año.
-
La flexión puede llegar alcanzar entre los 90º y los 130º de rango de
movimiento, que si tenemos en cuenta que la flexión máxima de una rodilla
normal es de 170º, estos pacientes pueden realizar una actividad diaria muy
satisfactoria.
-
La pérdida de propiocepción en este tipo de artroplastia es normal, y ello es
debido a la resección del ligamento cruzado anterior y de la cápsula articular,
más el derrame articular que aumentan el déficit propioceptivo. La sensibilidad
propioceptiva de la rodilla es muy necesaria para muchas actividades de la vida
diaria como por ejemplo conducir.
-
Mejora de la estabilidad articular, aunque este parámetro va a depender
especialmente de la técnica quirúrgica que utilicen83,85.
72
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Dandy y Edwards120 consideran que la artroplastia de rodilla es satisfactoria si:
•
Se estira la rodilla.
•
Se recupera la flexión de rodilla hasta 100° como mínimo.
•
La extremidad inferior intervenida soporta el peso del paciente.
•
Si la articulación es estable.
Hay que explicar muy bien estos indicadores a los pacientes, y se considera que el
resultado es bueno si el 80% de los pacientes siguen siendo capaces de mantener estos
objetivos cinco años después de la intervención105. Las prótesis de rodilla pueden
aportar otros beneficios.
Ries et al.121 en su investigación, establecen que en 13 pacientes se produce “una
tendencia hacia la mejoría de la capacidad cardiovascular un año después de la
artroplastia de rodilla y una mejoría significativa a los dos años de la intervención en los
pacientes, que debido a la artroplastia, habían podido reanudar sus actividades
funcionales habituales”.
73
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3.14 Características del Paciente candidato a Artroplastia Total de Rodilla
-
Persona con una edad media entre los 65 y los 70 años.
-
El 75 % de estos casos van a ser mujeres, y casi todas con un sobrepeso
asociado.
-
Presentan bastantes alteraciones degenerativas.
-
La afectación articular rara vez es aislada, ya que en la mayoría de ocasiones se
asocia a lesiones de las articulaciones subyacentes de la extremidad contralateral.
-
Mal estado vascular, normalmente agravado por el exceso de peso.
-
Reducción de la movilidad.
-
Realización de una deambulación muy precaria.
-
Un estado muscular muy deficiente, producido por la intensa molestia funcional
que padece.
En general se estima que el paciente sometido a un reemplazo articular de rodilla va a
tener un esquema motor totalmente alterado, y como consecuencia va a tener una
calidad de vida muy limitada, lo que nos puede dar como resultado una persona con
problemas físicos, psíquicos y sociales.
74
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3.15 Tratamiento del paciente con Artroplastia Total de Rodilla en la fase de
Postoperatorio Inmediato
En las primeras 48 tras una artroplastia de rodilla hay que prestar atención a los
siguientes aspectos:
1- Analgesia: aplicación del protocolo farmacológico. La colaboración con el servicio
de anestesia facilitará, en algunos casos, el manejo del dolor.
2- Profilaxis antibiótica: en la mayoría de los protocolos se prolonga hasta 48 horas
después de la intervención.
3- Profilaxis antitrombótica: incluye todas las medidas físicas y farmacológicas. El uso
de HBPM (heparina) se prolonga hasta 1 mes después de la intervención.
4- Profilaxis de hemorragia digestiva: el perfil del paciente sometido a artroplastia total
de rodilla (edad avanzada, consumidor habitual de antiinflamatorios, etc.) establece que
tengamos en cuenta la prevención en este campo.
5- Control de la hemorragia a través del sistema de drenaje (redón): tras una
intervención concluida en tiempo de isquemia y manteniendo la aspiración del sistema,
es normal que se tengan perdidas hemáticas superiores a 1000 ml en las primeras 24
horas, siendo normal mantener los tubos de drenaje hasta el segundo día postoperatorio.
6- Control de la anemia aguda postoperatoria: la tendencia actual es la de reducir al
máximo la transfusión de sangre homóloga, con el fin de evitar riesgos infecciosos y
ahorrar unidades. En este sentido, se defiende más la utilización de los programas de
hemodilución y autotransfusión122, 123.
75
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3.16 Tratamiento de Fisioterapia en la Fase de Post-Operatorio Inmediato tras
Artroplastia Total de Rodilla
Esta fase va a corresponder al periodo de hospitalización del paciente tras la
intervención de artroplastia de rodilla. Primero debemos de observar los patrones
alterados que un paciente intervenido de artroplastia de rodilla va a sufrir, y
normalmente serán los siguientes:
Dolor en reposo, aumentando el dolor cuando flexiona la rodilla.
Rigidez tanto de la movilidad, sobre todo en flexión, aunque en algunos casos
también encontramos un déficit en extensión importante
Alteración de partes blandas debido a la cicatriz y a los puntos de sutura.
Debilidad muscular tanto de la musculatura articular como de la periarticular. En
este periodo el balance muscular (BM) suele ser < 3, especialmente en el aparato
extensor.
Alteraciones de la marcha, suele ser una marcha antiálgica y uso de medidas
ortopédicas como andador o dos bastones/muletas. En este sentido nos
encontramos un paciente con mucho temor.
Alteraciones circulatorias debidas a la presencia de edema post-operatorio.
Pérdida de autonomía en general124-127.
*Los objetivos principales en esta fase de la recuperación del paciente son:
Aliviar el dolor.
Aprendizaje de transferencias.
Inicio moderado de la recuperación del balance articular.
Recuperación del tono muscular.
Inicio de carga y enseñanza de uso de medidas ortopédicas.
Contención del edema post-operatorio.
Proporcional al paciente y sus cuidadores la educación, los consejos y el apoyo
necesario, fomentando de esta manera el autocuidado y el tratamiento85, 128.
76
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
*Antes de iniciar lo que es propiamente el tratamiento de fisioterapia al paciente hay
que realizar la valoración fisioterapéutica basada fundamentalmente en los siguientes
puntos:
1. Dar información sobre cómo va a ser el tratamiento de fisioterapia en este
periodo y pactar con el paciente, en la medida de lo posible, los objetivos
fisioterapéuticos
que nos gustaría alcanzar durante el periodo de estancia
hospitalaria.
2. Anamnesis. Nos va ayudar a conocer el estado del paciente en el pre-operatorio,
ya que el fisioterapeuta no tiene contacto con el paciente hasta después de la
intervención. También nos permite saber las posibles patologías asociadas que
pueda padecer el paciente. Nos proporciona una visión general respecto a las
expectativas del tratamiento.
3. Examen funcional de la rodilla intervenida. El fisioterapeuta debe observar la
importancia de la cicatriz y del estado de la piel en general, si existe edema y
estar alerta ante posibles signos de tromboflebitis. Observar posibles
deformidades (sobre todo en flexión) por imposibilidad activa o por
irreductibilidad mecánica.
4. La palpación de la rodilla y zonas periarticulares nos permite evaluar: la
elasticidad de los tegumentos, adherencias cutáneas, hipotonía muscular, posible
derrame supra o latero-rotuliano, aumento de temperatura e intensidad y
localización de los dolores.
5. Balance articular. Aunque en el post-operatorio inmediato la evaluación de la
movilidad es complicada por el vendaje, es preciso explorarla con precaución.
La movilidad femoro-rotuliana en un principio es difícil evaluar ya que va a
estar limitada por el dolor y la aprensión tras la intervención.
6. Balance muscular. Debe de evaluarse, en primer lugar, la contracción muscular
del aparato extensor teniendo en cuenta la calidad de la contracción muscular, la
extensión y la fuerza muscular máxima.
7. Examen funcional de otras articulaciones. Observar articulaciones suprayacentes y subyacentes, así como las del lado contralateral. No olvidar las
extremidades superiores por la eventual necesidad de utilizar medidas
ortopédicas para la deambulación.
77
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
8. Funcionalidad global. Nos va a permitir apreciar la situación del paciente desde
una perspectiva holística.
9. Evaluación estado psíquico-emocional. Esta evaluación nos permite conocer el
deseo del paciente para recuperarse, así como, observar las diferencias de
comportamiento como: euforia, angustia, entusiasmo, realismo, etc85,129-132.
*Tratamiento de fisioterapia.
De todos es conocido de que no existe un protocolo de fisioterapia definido para el
tratamiento de un paciente intervenido de sustitución articular de la rodilla, sino que
estos presentan variaciones en relación a los centros hospitalarios en los que se aplican
aunque pertenezcan a los mismos sistemas de salud; a pesar de ello, el fisioterapeuta
está sujeto a una serie de características inherentes a la población de pacientes
portadores de prótesis de rodilla. Dichas características orientan y definen el tratamiento
fisioterapéutico en un mismo sentido, haciendo que los protocolos de tratamiento sean
muy coincidentes en las unidades de fisioterapia. Sí debemos contemplar, que el
tratamiento de fisioterapia debe de adaptarse, modificarse y, a veces, cambiarse
dependiendo de los casos, reacciones, circunstancias y evolución del paciente133, 134. En
este estudio se aplicó el protocolo de fisioterapia para la sustitución total de rodilla
realizado por la unidad de fisioterapia del C.H. Torrecárdenas en diciembre de 2003 y
con depósito legal AL-41-2004.
En esta fase de tratamiento, la fisioterapia va a jugar un papel fundamental en los
siguientes aspectos:
-
Lucha contra el edema y la éxtasis vascular.
-
Lucha contra la inflamación local.
-
Prevenir complicaciones respiratorias.
-
Supresión de las inhibiciones musculares.
78
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
-
Aumento de la flexión.
-
Reprogramación de la cinética flexo-extensora.
-
Trabajo del aparato flexo-extensor.
-
Aumento del bloqueo activo.
-
Prevención de la algodistrofia refleja.
-
Preparar al paciente al paciente para la independencia en las transferencias,
marcha y actividades cotidianas15, 135-137.
+ Día 1
Tenemos que tener en cuenta que en las primeras 24 horas tras la cirugía el paciente va
a estar en la cama, con la pierna vendada y con el drenaje. En estas primeras horas se le
realizará una Rx de control de la rodilla intervenida, si la radiografía no muestra ningún
signo fuera de la normal se podrá iniciar el tratamiento de fisioterapia.
Crioterapia:
Los principales efectos fisiológicos de la crioterapia son:
o Vasoconstricción.
o Reducción de la hipoxia tisular.
o Disminución del espasmo muscular.
o Disminución del dolor.
La vasoconstricción inicial que produce el frío se considera el principal mecanismo para
reducir la tumefacción y la hemorragia tras un trauma, disminuyendo con ello, el edema
en las reacciones inflamatorias; de ello se deduce, que el uso del frío es fundamental en
estas primeras sesiones de fisioterapia, siendo especialmente necesario después de cada
sesión57. La aplicación de crioterapia en el postoperatorio, se tiene que realizar
fundamentalmente en las primeras 48 horas para reducir la pérdida sanguínea y
79
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
disminuir el dolor143-145. Se recomienda su aplicación durante 20-30 minutos sobre la
región quirúrgica de manera pautada cada 4-6 horas, y siempre al finalizar la aplicación
de movilización continua o el tratamiento de fisioterapia. Si es posible en las primeras
48 horas los intervalos de aplicación deben ser cada 3 horas146.
Ejercicios Respiratorios:
Como los pacientes que son sometidos a este tipo de cirugía tienen una edad media
aproximada a los 70 años, la capacidad respiratoria suele estar limitada. En esta fase del
tratamiento, y especialmente en las primeras 24-48 horas a los pacientes se les puede
enseñar una pauta de ejercicios básicos de respiración profunda y tos, con intención de
prevenir el cúmulo de secreciones debido al encajamiento y a los efectos de la anestesia.
Estos ejercicios deben realizarse siempre que el paciente tenga algunos antecedentes de
patología respiratoria o que se prevea un encamamiento prolongado137.
Movilización Pasiva Continua (MPC):
La máquina de MPC sólo moviliza la rodilla de forma pasiva a lo largo del arco de
movimiento deseado. Se recomienda su uso, si es posible, el mismo día de la cirugía
con un rango inicial de 0 a 40° aumentando entre 5 y 10° diarios durante las primeras 48
horas y según el estado del paciente. Se recomienda que el paciente durante todo el
tiempo que se encuentre en el hospital realice este tratamiento junto con el
fisioterapeuta. Hay estudios que observan diferencias en el rango articular en las fases
iniciales, obteniendo más rápidamente la movilidad en los grupos que combinan MPC y
fisioterapia, que los que solo realizan esta última, aunque esta diferencia no se mantiene
a medio y largo plazo147-149. Otros estudios también concluyen que la utilización de
MPC no parece influir en el dolor postoperatorio, la inflamación, la incidencia de
trombosis venosa profunda y la cicatrización de la herida146, 149-152.
80
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Cinesiterapia:
La eficacia de la cinesiterapia en el postoperatorio de los pacientes con prótesis de
rodilla admite pocas dudas. Existen ensayos clínicos controlados que demuestran que es
posible obtener buenos resultados sólo con fisioterapia sin necesidad de la MPC153-155.
Los avances en los diseños protésicos y las técnicas quirúrgicas permiten actualmente
una fisioterapia más precoz e intensiva, obteniéndose unos resultados funcionales
muchos mejores que hace unos años156-159.
Los pacientes van a presentar un cuadro de debilidad muscular muy importante en el
miembro afectado, por lo que la recuperación del tono muscular exige iniciarla en este
período. Se realizarán y enseñarán ejercicios isométricos para fortalecer el cuádriceps
y bombear la sangre de la pantorrilla. Este tipo de trabajo muscular está indicado desde
las primeras 24 horas tras la intervención, porque no da lugar a ninguna modificación de
la longitud del músculo, y por lo tanto no se produce ninguna modificación del ángulo
de articulación sobre la cual actúa el mismo. Se debe también de estimular la actividad
isométrica en isquiotibiales y glúteos160, así como movilizaciones activas de las
articulaciones cercanas a la rodilla con el fin de conservar en estas zonas el balance
articular.
En otro aspecto parece conveniente realizar una pequeña charla sobre información y
educación de la actuación de fisioterapia en esta fase del tratamiento160, sobre todo,
aclarar lo que se puede y no se puede hacer desde en el momento inicial después de
recibir un implante de rodilla. Desde este primer día son fundamentales los ejercicios
activos131,161.
81
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
El paciente debe ser instruido para saber realizar y dosificar los siguientes ejercicios:
a) Isométricos de cuadriceps: se recomienda mantener la contracción durante 5
segundos y descansar otros 5 segundos y realizar al menos 10 repeticiones cada hora
con ambos miembros inferiores o 5 repeticiones cada media hora. La recuperación de la
fuerza de este músculo es fundamental ya que proporcionará más estabilidad y
propiocepción a la rodilla, y como consecuencia un mayor control del equilibrio y
seguridad al caminar.
b) “Bombeo” de tobillo: contracciones estáticas del tríceps sural para la prevención de
trombosis venosa profunda. Se recomienda mantener la contracción durante 5 segundos
y descansar otros 5 segundos y realizar al menos 10 repeticiones cada hora con ambos
miembros inferiores o 5 repeticiones cada media hora131,162.
c) Isométricos de glúteos: manteniendo la contracción durante 5 segundos y
descansando otros 5 segundos. Realizar al menos 10 repeticiones cada hora.
d) Isométricos de isquiotibiales: recomendar 10 repeticiones cada hora.
e) Movilizaciones pasivas en flexo-extensión de la rodilla. Es preciso ganar, sobre todo,
en el sector de movimiento flexor el máximo de grados en un tiempo mínimo pero sin
provocar con ello lesiones o posibles complicaciones. Por el contrario, la amplitud
articular en extensión se va a ver poco afectada163.
f) Ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, tronco y miembro sano: son
importantes en pacientes con una condición física precaria o con alguna afectación
poliarticular previa. A nivel de miembros superiores habrá que trabajar, especialmente,
aquella musculatura que intervenga en la marcha con ayuda ortopédica como son los
aductores y abductores, depresores y extensores de hombros, los extensores de codo,
pronosupinadores, extensores de muñeca y flexores de dedos131.
82
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
+ Día 2
Se inicia de manera moderada la recuperación del balance articular. Los fines de la
movilización son muy importantes ya que previenen la rigidez desde un punto de vista
articular164. Estimular al tejido muscular, disminuyendo las contracturas y ayudando a la
recuperación de la fuerza muscular, evita la pérdida del esquema corporal. El
movimiento también actúa sobre la circulación, concluyendo todo ello en el estado
psíquico del paciente ya que, normalmente, ve en esos ejercicios una fuente de mejoría
importante.
Los ejercicios que se les realizaron fueron165:
a) Elevación del miembro inferior en extensión: se puede iniciar el primer o segundo día
tras la intervención. Algunos pacientes requieren inicialmente una pequeña ayuda para
poder realizarlo. El número de repeticiones va aumentando progresivamente según la
tolerancia del paciente, intentando que pueda llegar a 10-20 repeticiones, 2 a 3 veces al
día.
b) Flexión activa de la rodilla: casi todos los pacientes requieren ayuda al principio de
iniciar este ejercicio. El número de repeticiones se va aumentando progresivamente
según la tolerancia del paciente, intentando que pueda llegar a 10-20 repeticiones, de 2 a
3 veces al día. Su objetivo es fortalecer los isquiotibiales y aumentar la movilidad activa
de la rodilla.
c) Extensión Terminal de la rodilla: su objetivo es fortalecer el músculo cuadriceps y
evitar contracturas en flexión. El número de repeticiones se va aumentando
progresivamente según la tolerancia del paciente, intentando que pueda llegar a 10-20
repeticiones, de 2 a 3 veces al día.
83
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Estas movilizaciones deben mantenerse en buena alineación y, sobre todo, no deben de
sobrepasar el punto de aparición del dolor166, 167. Respecto al trabajo muscular se avanza
un paso más, iniciando ejercicios isotónicos de cuádriceps e isquiotibiales y de la
musculatura de la cadera y del pie164.
En este período también se inicia la reeducación de:
1. Transferencias: este es uno de los objetivos principales del tratamiento de fisioterapia
en el postoperatorio inmediato. Existen dos transferencias básicas que el paciente debe
de aprender que son:
•
Decúbito supino a sedestación. Tener cuidado al inicio ya que algunos pacientes
pueden presentar signos de hipotensión ortostática. La sedestación al inicio se
mantendrá según tolerancia, con alternancia del miembro intervenido en flexión
progresiva por gravedad sin forzar en exceso.
•
Sedestación a bipedestación. Durante las primeras 48 horas la bipedestación solo
se permite un apoyo parcial sobre el miembro inferior intervenido y siempre con
dispositivos ortopédicos (andador/muletas) 131, 168,169.
2. Reeducación de la marcha: primero debemos seleccionar y adaptar las ayudas de
marcha adecuadas para cada paciente. Debemos de regular la altura correcta de los
bastones o el andador, teóricamente la altura más adecuada es aquella que permite que
el codo quede ligeramente flexionado (entre 20 y 30°) y la muñeca debe encontrarse en
ligera flexión dorsal. Se calcula con el paciente de pie, con el brazo colgando y relajado
y calzado con el zapato que habitualmente va a utilizar para caminar. Se mide la
distancia vertical desde la apófisis estiloides cubital hasta el suelo, a una distancia de
84
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
unos 10-15 cm por delante de la base del quinto dedo del pie. De este modo, la
empuñadura suele quedar a la altura del trocánter mayor del fémur. Al principio es
suficiente que el paciente camine unos 3-5 metros, por supuesto, siempre bajo la
supervisión del fisioterapeuta. Progresivamente se aumenta la distancia163, 170.
Los aspectos más importantes a reeducar en la marcha son:
•
Conseguir un patrón recíproco bien coordinado con las ayudas de marcha.
•
Conseguir la flexión de la rodilla durante la fase de balanceo.
•
El apoyo con el talón y la propulsión con el antepié en la fase de apoyo.
•
Como realizar los giros.
•
La forma de acercarse a la silla o al borde de la cama.
3. Normas Posturales.
En este período del tratamiento fisioterapéutico es fundamental dar consejos para
prevenir el “flexo” de rodilla:
-
Evitar colocar almohadas debajo de la rodilla intervenida.
-
Mantener la pierna siempre en extensión cuando el paciente este descansando en
la cama.
-
Si permanece en sedestación más de 30 minutos se deben alternar períodos con
la rodilla en flexión y extensión.
-
Si existe tendencia a las contracturas en flexión se puede colocar algún rodillo o
una toalla enrollada por detrás del tobillo.
85
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
+ Día 3-5
Se realiza una progresión en los ejercicios para ganar rango articular y fortalecimiento
muscular. Esta progresión se desarrolla teniendo en cuenta la evolución y la tolerancia
del
paciente.
Inicio
de
carga
y
apoyo
parcial
progresivo
con
muletas/bastones/andador171-173. Entrenamiento de la marcha con ayudas, transferencias
y actividades de la vida diaria. Educación para la salud debido al alta hospitalaria
inminente: ejercicios y normas de higiene postural principalmente174-175.
Proporcionar una información de calidad
al paciente no solo se considera un
instrumento terapéutico fundamental sino que puede influir de forma muy positiva en
aspectos como la satisfacción del paciente, la forma de enfrentarse al tratamiento y a las
incidencias que suele presentar el postoperatorio de estas intervenciones, y muy
probablemente en los resultados clínicos176.
El paciente intervenido de artroplastia total de rodilla y/o sus cuidadores deben de tener
un conocimiento óptimo sobre:
-
Medicación que debe tomar (dosis, forma de administración).
-
Cuidados de la herida.
-
Signos y síntomas que indican complicaciones de la herida o una posible
trombosis venosa profunda.
-
Programas de ejercicios que ha de realizar en casa.
-
Precauciones.
-
Anticipar el momento en que podrá reiniciar aquellas actividades de la vida
diaria131.
86
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
4. HIPÓTESIS
El inicio del tratamiento de fisioterapia en la artroplastia total de rodilla implantada en
las primeras 24 horas tras la cirugía, que se realizó a los pacientes tratados por los
fisioterapeutas de la unidad de gestión clínica de traumatología, podrían tener un rol
muy importante tanto en la reducción de la estancia media hospitalaria así como en la
mejoría física, en contraste con el abordaje post-operatorio del paciente tratado en la
unidad de fisioterapia del servicio de rehabilitación con posterioridad a más de 48 horas
post-cirugía.
5. OBJETIVOS
Objetivo General:
El objetivo principal es analizar la eficacia del tratamiento precoz de fisioterapia
iniciado a las 24 horas de la intervención de artroplastia total de rodilla, versus el inicio
del tratamiento de fisioterapia transcurrido un periodo superior a 48 horas tras la cirugía.
Objetivos Específicos:
-
Comparar el periodo de estancia hospitalaria en pacientes intervenidos de
artroplastia total de rodilla tratados a las 24 horas de la cirugía (UGCT, con
respecto a los pacientes tratados transcurrido un periodo superior a las 48 horas
tras la intervención (unidad de fisioterapia).
-
Exponer las repercusiones de la intervención terapéutica sobre el dolor, y
discapacidad física.
-
Analizar las repercusiones de la intervención fisioterápica sobre la movilidad
articular, fuerza muscular, alteraciones de la marcha y equilibrio.
87
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
6. METODOLOGÍA
6.1 DISEÑO DEL ESTUDIO
Estudio experimental, mediante diseño de ensayo clínico. Con grupo de intervención
(inicio de la fisioterapia en las primeras 24h post-cirugía) y grupo control (inicio de la
fisioterapia transcurridas 48h post-cirugía). Las comparaciones se establecieron
intragrupo (grupo experimental y grupo control) e intergrupo, en pacientes intervenidos
de artroplastia total de rodilla. El período de estudio estuvo comprendido entre el 15 de
enero de 2003 y el 31 de septiembre de 2006.
6.2 SUJETOS
La población diana en nuestro estudio estuvo constituida por sujetos intervenidos de
artroplastia total de rodilla primaria por osteoartrosis en el Complejo Hospitalario de
Torrecárdenas (C.H.T) (Almería-España). Dentro del proceso de gestión quirúrgica del
servicio de traumatología y ortopédia del Complejo Hospitalario Torrecárdenas y
debido a las largas listas de espera de pacientes pendientes de implantes articulares a
nivel de la rodilla durante el periodo de estudio se realizaron 753 ATR primarias por
osteoartrosis. De los 953 pacientes intervenidos quirúrgicamente en el periodo de
realización del estudio, 153 pacientes fueron asignados al grupo control en el periodo de
tiempo transcurrido entre enero de 2003 y enero de 2005. Los 153 sujetos del grupo
experimental asignados de forma aleatoria, fueron tratados entre febrero de 2005 y
septiembre de 2006.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Los pacientes fueron asignados de forma aleatoria a:
A.-Grupo Experimental.
Pacientes intervenidos de prótesis totales de rodilla a través de la programación
quirúrgica habitual del Servicio de Traumatología. Estos pacientes eran derivados a
los fisioterapeutas de la Unidad de Gestión Clínica de dicho servicio, iniciando el
tratamiento de fisioterapia a las 24 horas tras la cirugía.
B.-Grupo Control.
Pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla mediante el PQT (Programa
Quirúrgico de Tarde). Este programa especial de cirugía fue creado debido a las largas
listas de espera de pacientes con necesidad de recambio articular. Sin embargo, estos
pacientes fueron derivados a la unidad de fisioterapia del Servicio de Rehabilitación
iniciando su tratamiento de fisioterapia transcurrido un período superior a 48 horas tras
la cirugía. Este inicio más tardío se debe a la jerarquización que presenta el Servicio de
Rehabilitación dentro del Servicio Andaluz de Salud. En la muestra de estudio fueron
incluidos todos los pacientes que se ajustaron a los siguientes criterios: rango de edad
comprendido entre 65 y 85 años, ser sometidos a cirugía de reemplazo articular de
rodilla debido a artropatía crónica o gonartrosis. Asimismo, los criterios de exclusión
definidos fueron haber padecido algún evento cardiaco, renal o hepático en el año
previo al estudio, presentar déficit cognitivo severo, ser protetizados por sarcoma óseo,
presentar fractura aguda femoral, procesos infecciosos, febriles e hipotensión, así como,
alteraciones respiratorias severas que hayan limitado la aplicación del tratamiento.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
6.3Aspectos Éticos
Este proyecto fue aprobado por la Fundación para la Investigación Biosanitaria de
Andalucía Oriental-Alejandro Otero (FIBAO) y la comisión de investigación del
Complejo Hospitalario Torrecárdenas, y después de poner en conocimiento de la
investigación a los responsables del Servicio de Traumatología y Ortopedia, así como al
Servicio de Rehabilitación y atendiendo a los criterios éticos establecidos en la
Declaración de Helsinki, modificada en 2008, para la realización de proyectos de
investigación. En España, la legislación actual para ensayos clínicos se recoge en el
Real Decreto 223/2204 de 6 de febrero así como la Ley 14/2007 de 3 de julio, de
Investigaciones Biomédicas. La confidencialidad del material de estudio atendió al
acuerdo según la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
7. DIMENSIONES DE ESTUDIO
7.1 Variables de Estudio
La valoración de los distintos parámetros controlados en el desarrollo de este estudio,
fueron realizados en el orden que se detalla a continuación:
1. Pérdida de Autonomía:
La valoración de la función física es un instrumento de medida habitual en las
unidades de rehabilitación. Los índices para medir la discapacidad física, son
prácticamente obligatorios tanto en la investigación como en la práctica asistencial, ya
que se considera una parte muy importante dentro de las distintas herramientas de
valoración de la calidad de vida. Para ello, uno de los instrumentos más utilizados para
la valoración de la función física es el Índice de Barthel (IB), también conocido como
“Índice de Discapacidad de Maryland”. Este índice fue diseñado por Mahoney y
Barthel en 1955 para medir la evolución de sujetos con procesos neuromusculares y
musculoesquéleticos en 1965. Posteriormente, en 1979 Granger177 publicó una
modificación del IB. En España es la escala de valoración funcional más utilizada en
los servicios de geriatría y rehabilitación178.
El índice de Barthel evalúa la capacidad de una persona para realizar de forma
dependiente o independiente diez actividades de la vida diaria (AVD), consideradas
como básicas, como son comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al
servicio, traslado sillón/cama, deambulación y escaleras. A cada actividad se le asigna
una puntuación (0,5,10,15) en función del tiempo empleado en su realización y la
necesidad de ayuda para llevarla a cabo, obteniéndose una puntuación final que varía de
0 a 100. Dentro de las escalas de medición de las AVD, podemos decir que es la más
conocida, estudiada y difundida a nivel internacional178.
91
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 1: Grado de dependencia según puntuación del Índice de Barthel
RESULTADOS
GRADO DE DEPENDENCIA
<20
TOTAL
20-35
GRAVE
40-55
MODERADO
≥60
LEVE
100
INDEPENDIENTE
Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia, para facilitar la
interpretación, considerando una puntuación superior a 60 puntos como personas
independientes en las habilidades básicas. Se considera, que los pacientes que tienen
una puntuación inicial superior a 60 puntos se relacionan con una menor duración de
estancia hospitalaria y una mayor probabilidad de reintegrarse a vivir en la comunidad
después de recibir el alta177, 179,180. Los pacientes que presentan mejores puntuaciones
del IB al inicio, presentan una mejor respuesta a la rehabilitación177, 179.
En su inicio, el IB se evaluaba solamente a través de una observación directa. El grado
de dependencia según la puntuación obtenida es la siguiente: ≤20 (total), 20-35 (grave),
40-55 (moderado), ≥60 (leve) y 100 (independiente).
Actualmente, se ha generalizado con la obtención de información verbal directamente
del paciente o de su cuidador principal. Ambos métodos ofrecen una alta fiabilidad. Este
cuestionario es fácil de aplicar, aprender e interpretar por cualquier miembro del equipo
con un tiempo medio para su cumplimentación de cinco minutos.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Su aplicación no causa problemas y es fácil de comprender y aceptar por parte de los
pacientes. Este cuestionario presenta una fácil adaptación a diferentes ámbitos
culturales.
Respecto a su validez, el hecho de que durante más de 30 años el IB se utilice con el
objetivo específico de medir la independencia en AVD de los pacientes, convierte este
instrumento de medida en uno de los cuestionarios más utilizados a nivel mundial. Por
otro lado, su validez conceptual ha permitido realizar estudios que demuestran la
capacidad predictiva de este índice179.
2. Amplitud Articular:
El rango de movimiento de la rodilla fue medido utilizando un goniómetro universal
realizando la medición tanto de forma activa como pasiva siguiendo el método descrito
por Broseau181.
Imagen 1
La medición goniométrica nos permitió cuantificar la distancia angular que existe entre
las dos posiciones segmentarías extremas.
93
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Aunque el movimiento articular lo podríamos estimar de manera virtual, el goniómetro
aumenta la exactitud de la medida, siendo el instrumento de medición articular más
utilizado. La imagen 1 nos muestra un goniómetro estándar con dos brazos que giran
alrededor de un eje central. Alrededor de dicho eje, un brazo del goniómetro esta
marcado en grados. El brazo fijo lleva la escala angular y el brazo móvil esta provisto
de una flecha que permite proceder a la lectura del ángulo formado por los dos brazos.
El movimiento de los brazos del goniómetro permite medir los cambios de la movilidad
articular182, 183.
Este tipo de goniómetro es el más usado para realizar las mediciones de la amplitud
articular.
El método de medición de la articulación de la rodilla tras el implante
articular va a venir determinada por:
El lugar de medición (cama hospitalaria).
Las posibilidades de movilidad del paciente (fragilidad, obesidad, miedo,
etc.)
Estado de la rodilla (inflamada y dolorosa, vendada, con grapas y redones).
En función de estas variables se ha definido que la medición de la amplitud articular de
rodillas recién intervenidas de artroplastia, ha de realizarse con el paciente en decúbito
supino con extensión de rodilla.
Las medidas articulares que se realizaron fueron la flexión y extensión de rodilla181,184.
Para medir el rango articular de la rodilla, el paciente se posicionó en decúbito supino
con el miembro inferior en extensión, realizó una flexión activa de cadera a 90° del lado
del miembro intervenido y flexión de la rodilla. La gravedad le ayudaró al movimiento
y el paciente controló el gesto en función al miedo que pueda tener y al dolor que
94
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
presente. La flexión se midió en grados a partir de la posición de partida. La extensión
se midió también en grados en dirección contraria a la flexión. El acortamiento del
músculo recto anterior del cuadriceps, en la posición de decúbito supino, disminuyó el
freno muscular que opone en otras posiciones. Todas las medidas se realizaron siempre
en la misma posición (posición de referencia), y se realizaron por la misma
fisioterapeuta.
3. Debilidad Muscular:
Las pruebas funcionales musculares sirven para determinar la extensión y el grado de
debilidad muscular debida a alguna enfermedad, lesión o desuso. Los datos que nos
aportan estas pruebas son el principio de planificación de los diferentes procedimientos
terapéuticos. Las medidas de la función muscular se consideran un instrumento de
medida muy importante para la condición física y la invalidez de los pacientes. Para
evaluar la extensión y el grado de debilidad muscular se utilizó la escala internacional
de evaluación muscular definida por Daniels Lucille donde los valores oscilan entre 05185,186.
La fuerza muscular se determinó siguiendo la siguiente graduación:
•
Movimiento con resistencia máxima (normal) = 5
•
Movimiento con resistencia parcial (buena) = 4
•
Movimiento puede vencer la acción de la gravedad (regular) = 3
•
Movimiento completo sin oposición ni gravedad (mala) = 2
•
Contracción sin movimiento (indicios) = 1
•
Ausencia de contracción (ausencia) = 0
95
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Es de observar que los pacientes estudiados están recién intervenidos de implante
articular de rodilla, y les precede un largo período patológico que incluye un desuso
articular importante con disminución de la intensidad de contracción muscular a este
nivel. Por tanto y teniendo en cuenta la graduación de la escala, nos va a permitir poder
realizar la evaluación de la fuerza muscular de forma manual. Este método es el modo
más utilizado en los exámenes clínicos de rutina, pese a que pueda presentar ciertas
limitaciones, como la escasa validez e inexactitud de las valoraciones subjetivas187. Es
un método semicuantitativo que asigna subjetivamente un grado a la fuerza muscular.
La fuerza muscular fue determinada en condiciones isométricas ya que es una
herramienta de evaluación útil para valorar la función de la rodilla en la clínica, porque
se realiza de forma fácil y rápida y es bastante económica188, y sobre todo, porque va ser
practicable a nuestros pacientes.
Aunque la actividad isométrica es “rara” en la vida cotidiana, la medición de esta fuerza
muscular tiene una fuerte relación predictiva con la capacidad funcional187. Esta
relación es aún más clara en pacientes de cierta edad y con destacadas alteraciones a
nivel funcional. Se ha observado que las evaluaciones de fuerza muscular isométrica
muestran una gran seguridad en pacientes con alteraciones a nivel ortopédico,
obteniendo unos coeficientes de fiabilidad bastantes buenos. Esta prueba muscular fue
muy eficaz para detectar cambios de la fuerza muscular secundarios a tratamiento
quirúrgico e inmovilización188,189.
Se realizó una observación cuidadosa y una palpación de la zona a valorar. Las
recomendaciones basadas en la experiencia experimental, para obtener una evaluación
lo más correcta posible son:
o Retroalimentación visual (enseñar el movimiento en la pierna no intervenida).
o Estímulo verbal por parte del fisioterapeuta.
o Realizar tres pruebas repetidas con una duración de cinco segundos, separadas
por períodos de reposo de 60 segundos.
96
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Las medidas de debilidad muscular se realizó en los siguientes grupos musculares:
Aparato extensor de la rodilla: músculo cuádriceps.
Aparato flexor de la rodilla: músculos isquiotibiales.
A pesar de que en los últimos años se han creado muchos dispositivos mecánicos y
electrónicos para realizar prueba de función muscular, actualmente, la prueba manual
definida por Daniela Lucille en 1946, es un método muy utilizado para medir la
debilidad muscular, ya que es una prueba que conlleva un procedimiento muy sencillo y
poco costoso tanto en medios clínicos como en investigación186.
4. Dolor:
El dolor es una experiencia sensorio emocional displacentera que se produce a partir de
una lesión real o potencial del tejido. Partiendo de esta definición, podemos deducir la
complejidad que acompaña a esta variable, y podemos reconocer que es una experiencia
individual de cada paciente. Esta u otras definiciones de dolor nos van a ofrecer siempre
una perspectiva amplia que incluye la experiencia subjetiva de quien lo padece. Aunque
el dolor es un concepto multifactorial, la intensidad subjetiva del mismo es
probablemente el componente más medido tanto en la práctica clínica como en el
campo de la investigación190.
En nuestro estudio esta variable se determinó a través de la escala visual analógica
(EVA) graduada numéricamente, la cual refiere la intensidad de dolor que padece el
paciente en ese momento y su evolución191. Muchos autores consideran la EVA como
el mejor instrumento para evaluar la intensidad del dolor porque es independiente del
lenguaje después de su conocimiento, ofreciendo una medición más sensible de la
97
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
intensidad del dolor y permitiendo la aplicación de procedimientos estadísticos para su
análisis192.
Es una escala que se puede presentar de diferentes maneras, pero el formato más
utilizado es la escala horizontal, debido a que brinda información más válida y fiable.
La EVA horizontal se utiliza teniendo en cuenta la percepción del dolor por parte de los
pacientes, de izquierda a derecha sobre una línea de 10 cm. La ausencia de dolor se
ubica a la izquierda y el peor dolor en el extremo derecho de la línea190, 191,193.
5. Alteraciones de la Marcha y Equilibrio:
La exploración de la marcha y el equilibrio es una parte muy importante de la
exploración física de los pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla, tanto por la
limitación funcional que presentan los pacientes intervenidos de prótesis totales de
rodilla, como por la edad ya que el mayor porcentaje de los individuos sometidos a este
tipo de cirugía son mayores de 65 años y las personas mayores presentan un mayor
riesgo de padecer alteraciones a este nivel.
98
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
El instrumento de medida que hemos utilizado para evaluar estos elementos ha sido el
POMA o Performance Oriented Mobility Assessment, más conocido como escala de
Tinetti, ya que fue desarrollada por la Dra. Mary Tinetti en 1986 en la Universidad de
Yale, en un principio adaptada a la evaluación de ancianos muy discapacitados, y
posteriormente, modificada y adaptada a todo tipo de ancianos y personas con
importantes limitaciones funcionales.
Este cuestionario consta de un componente de marcha y otro de equilibrio (estático y
dinámico), es sencillo de manejar y cuenta con estudios de validación y
reproductibilidad científica. Tiene una evaluación global de 28 puntos, de los cuales 12
corresponden a la marcha y 16 al equilibrio, cada ítem se evalúa de 0 a 2 puntos
dependiendo de la dificultad que presente el individuo, tomando la puntuación más alta
cuando la acción realizada sea normal194.
Se evaluaron varios parámetros relacionados con el equilibrio desde la posición de
sentado, el intento de levantarse, de pie con los ojos cerrados y girando 360°. En cuanto
a la marcha, se registraron el inicio, longitud, altura, simetría y continuidad del paso, así
como desviación del tronco y la posición de los pies al caminar.
6. Estancia Hospitalaria
La estancia hospitalaria se ha cuantificado desde el ingreso en el hospital hasta el
momento del alta.
99
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
6. Enfermedades concomitantes:
Las enfermedades asociadas que los pacientes presentaban fueron contabilizadas a
través de la consulta en la historia clínica del paciente, así como, en la anamnesis
realizada al paciente al inicio de tratamiento de fisioterapia en la fase de hospitalización.
7. Obesidad:
Esta variable se determinó mediante el estudio del índice de masa corporal a partir del
cociente entre el peso en kg y la altura en m2, dato que se contempló en la historia
clínica del paciente.
9.
También se ha registrado información sobre las siguientes Variables
Descriptivas:
1- Edad.
2- Sexo.
3- Lateralidad.
4- Sesiones de fisioterapia fase hospitalización.
5- Sesiones de fisioterapia fase ambulatoria.
100
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10. Variable Independiente.
Los procedimientos de fisioterapia se aplicaron, por igual, a ambos grupos estudiados,
y se evaluaron dentro del tratamiento post-operatorio de la artroplastia de rodilla. El
tratamiento de fisioterapia que se administró a los pacientes que constituyeron los dos
grupos de estudio se organizó siguiendo la siguiente secuencia6:
Día 1:
*Dentro de las primeras 24 horas del post-operatorio se impartió una pequeña charla
informativa al paciente y a su familia sobre el tratamiento de fisioterapia que se aplicó.
La pauta de tratamiento fisioterapéutico fue la siguiente:
•En primer lugar se realizaron ejercicios de movilizaciones pasivas y activo-asistidas,
estos ejercicios son los primeros contactos manuales que el fisioterapeuta mantuvo con
el paciente por lo que se consideró la puesta en confianza entre el paciente y el
profesional.
La aplicación de estos ejercicios, siempre se realizaron evitando cualquier maniobra
brusca, dolorosa o que no fuera bien tolerada por el paciente, ya que los pacientes
siempre reaccionan de manera automática con una acción refleja de defensa que puede
alterar la eficacia del ejercicio.
Las movilizaciones pasivas y activo-asistidas que se realizaron fueron en flexoextensión con un arco de movimiento articular entre 0 y 40º. Estos ejercicios
favorecieron el desarrollo de una mayor conciencia motora y una respuesta voluntaria
en los movimientos que tienen limitados.
101
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
•En el miembro inferior intervenido se realizó trabajo muscular con ejercicios
isométricos de cuádriceps e isquiotibiales, con períodos de contracción y relajación
alternativos durante 5 segundos. Flexo-extensión de tobillo durante 10 minutos. Flexión
anterior activo-asistida del miembro inferior intervenido en extensión.
•Se realizaron ejercicios respiratorios abdómino-diafragmáticos con el fin de recuperar
la normalidad cardio-pulmonar tras la intervención quirúrgica. Para ejecutar este
ejercicio el paciente se posicionó en decúbito supino lo más relajado posible para que
pueda dirigir el aire hacia la zona abdominal.
El objetivo de los ejercicios respiratorios fue dirigir el aire hacia la parte inferior de los
pulmones. Para ello pedimos al paciente que colocase una mano en el hipogastrio y otra
sobre epigastrio, para percibir mejor los efectos de cada inspiración y espiración. Para
todo ello, le pedimos al paciente que tomara aire por la nariz lo que producía un ascenso
de la mano colocada en el hipogastrio, pero no la que hemos situado sobre el epigastrio.
Es importante que el ejercicio lo repita cuantas veces sean necesarios hasta que lo
domine.
•Ejercicios de bombeo de tobillo siguiendo las mismas pautas que en los ejercicios
isométricos.
•Elevación del miembro inferior intervenido en extensión;
inicialmente algunos
pacientes necesitaron ayuda para realizarlo.
•Aprendizaje de normas posturales. Las pautas posturales que indicamos fueron
dirigidas principalmente para prevenir el “flexo” de rodilla, muy frecuente en este tipo
de patologías si no realizamos un buen aprendizaje con el paciente.
102
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Las normas de higiene postural indicadas fueron:
-Evitar colocar almohadas o cojines debajo de la rodilla intervenida, muy frecuente este
uso debido a que el paciente se encuentra más cómodo.
-Mantener, el máximo de tiempo posible, la pierna en extensión cuando el paciente
estaba en decúbito supino.
-Si el paciente realizaba una sedestación bastante prolongada (más de 30 minutos) debía
alternar períodos con la rodilla en extensión y en flexión.
-Si observábamos que existía una tendencia a las contracturas en flexión, indicabamos
al paciente el uso de un rodillo de espuma o una toalla enrollada por la zona posterior
del tobillo.
•Aplicación de crioterapia encima del vendaje quirúrgico, el tiempo máximo soportado
por el paciente.
Día 2:
•Inicialmente se realizaron las mismas pautas de tratamiento que el primer día.
•Aprendizaje de transferencias, se inició con el aprendizaje desde posición de decúbito
supino a sedestación, desde posición de sedestación en la cama a la sedestación en el
sillón y desde posición de sedestación tanto en la cama como en sillón a la
bipedestación. Con este aprendizaje queremos que el paciente tras una prótesis de
rodilla consiga una mayor independencia funcional en esta fase de hospitalización.
•Inicio de bipedestación y deambulación en terreno liso y corta distancia El paciente
desde el inicio de la reeducación de la marcha se le enseñó a utilizar la rodilla que fue
intervenida. En este aspecto del tratamiento siempre tuvimos presente que la rodilla
contralateral, en un porcentaje muy elevado, era una rodilla artrósica, por lo que en
algunos casos debimos adaptar los ejercicios en este sentido.
103
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
•Aprendizaje del manejo de ayudas técnicas para la marcha.
•Aprendizaje de ejercicios de flexo-extensión en sedestación.
•Trabajo muscular isotónico.
•Aplicación de crioterapia encima del apósito quirúrgico.
Día 3:
•Se continuó con las mismas pautas de tratamiento expuestas anteriormente, mejorando
la reeducación de la marcha en el manejo de dispositivos de ayuda y aumentando la
distancia. Los aspectos de la marcha que se
reeducaron durante esta fase del
tratamiento fueron:
-Conseguir un patrón recíproco bien coordinado con las ayudas de marcha (andador,
bastón, etc.).
-Mejorar la flexión de la rodilla durante la fase de balanceo, teniendo siempre en cuenta
que durante esta fase nos íbamos a encontrar con bastantes limitaciones de la movilidad.
•Inicio de aprendizaje de las actividades de la vida diaria.
104
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Día 4 y sucesivos hasta el alta hospitalaria:
•A partir del cuarto día de la intervención quirúrgica se inició el trabajo muscular
activo-resistido de cuádriceps. Se continuó con la reeducación de la marcha aumentando
la distancia de recorrido, y se inició el trabajo de escaleras con un dispositivo simulador.
•En los días sucesivos se aumentó el trabajo muscular resistido, la distancia de marcha,
y el trabajo de adaptación a las actividades de la vida diaria.
105
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
8. PROCEDIMIENTO
Previo al inicio del protocolo terapéutico, se recogieron:
*Los datos demográficos (edad, sexo, cormobilidades, actividades de la vida diaria
y rodilla intervenida).
Asimismo, se registraron los datos basales de:
*Pérdida de autonomía mediante el índice de Barthel.
*Amplitud articular obtenidas por las medidas goniométricas.
*Registro del balance muscular mediante la escala internacional de evaluación
muscular de Daniels Lucille.
*Evaluación del dolor obtenidas a través a través de las puntuaciones alcanzadas
mediante la Escala Visual Analógica.
*Registros de la alteración de la marcha y equilibrio a través de la escala de Tinetti.
Transcurrido el período de intervención, además de las variables obtenidas en el
momento basal, se registraron los días de estancia hospitalaria y el número de sesiones
de fisioterapia que habían recibido los pacientes.
A cada grupo de estudio se le administró durante el período de hospitalización una
sesión diaria de fisioterapia todos los días de la semana excepto sábado y domingo. La
duración de cada sesión fue de 30 minutos. A todos los pacientes se les realizó un
registro de las variables de medida previa y posteriormente a la intervención de
fisioterapia durante la fase de hospitalización.
106
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
9. ANÁLISIS ESTÁDISTICOS DE LOS DATOS
Los datos han sido analizados con el paquete estadístico SPSS 18.0. La fiabilidad y
validez de la hipótesis del modelo se ha estudiado mediante un análisis de la
independencia de los residuos, normalidad y homogeneidad de las varianzas. El análisis
de la independencia de los residuos se ha realizado mediante un gráfico de residuos, en
el cual se han contrastado los valores observados frente a los residuos, estando los
puntos de este gráfico distribuidos de forma aleatoria sin ningún tipo de tendencia, lo
que verifica la hipótesis de independencia de residuos. La normalidad de residuos ha
sido estudiada mediante un gráfico Q-Q, en el cual se comprueba que los puntos no
están próximos a la recta, asumiendo de este modo que no se cumple la hipótesis de
normalidad de los residuos. La homogeneidad de la varianza se ha obtenido mediante la
prueba de Levene. Se ha realizado un estudio descriptivo de cada una de las variables de
estudio. Las comparaciones entre grupos se han obtenido mediante un t-test pareado
para muestras independientes. Los cambios dentro de cada uno de los grupos de estudio
han sido relizados mediante un t-test pareado para muestras relacionadas. La correlación
entre las variables se realizó mediante el coeficiente de correlación de Pearson. En todos
los casos se mantuvo un intervalo de confianza del 95 % (α=0.05).
107
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10. RESULTADOS
De los datos recogidos durante el estudio, los resultados obtenidos han sido los
siguientes:
10.1 Descripción de las Características Demográficas de la Población de Estudio
10.1.1 Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la lateralidad en la
población de estudio.
35,9%
Rodilla
Derecha
Rodilla
Izquierda
64,1%
Figura 1. Distribución de la lateralidad de la población del grupo experimental.
Como resultado hemos obtenido que el 64,1% de la población estudiada el implante
articular ha sido en la rodilla derecha y el 35,9% lo ha sido en la rodilla izquierda.
108
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
38,5%
Rodilla Derecha
61,5%
Rodilla
Izquierda
Figura 2. Distribución de la lateralidad de la población del grupo control.
Como resultado hemos obtenido que el 61,5% de la población en estudio el implante
articular ha sido en la rodilla derecha y el 38,5% en la rodilla izquierda.
109
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.1.2 Representación gráfica de la distribución de frecuencias del sexo en la población
de estudio.
24,4%
Mujeres
Hombres
75,6%
Figura 3. Distribución de frecuencias del sexo de la población del grupo experimental.
Del total de la muestra estudiada en este grupo, el porcentaje de mujeres ha sido del
75,6% y el de hombres del 24,4%.
110
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
19,2%
Mujeres
Hombres
80,8%
Figura 4. Distribución de frecuencias del sexo en grupo control. Del total de la muestra
estudiada en el grupo control, el porcentaje de mujeres ha sido del 80,8% y el de
hombres del 19,2%.
111
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.1.3 Representación gráfica de la distribución de frecuencias de edad de la población
de estudio.
%
47,4
0,5
0,4
%
30,7
0,3
0,2
Edad
%
12,6
8,8%
0,1
0
50-60
61-68
69-76
77-85
Figura 5. Distribución de frecuencias de edad de la población estudiada en el grupo
experimental. Los resultados obtenidos en la distribución de frecuencias sobre la
variable edad dentro de grupo experimental han sido que el rango de edad comprendida
entre 69 y 76 años ha obtenido el porcentaje más alto con un 47,4%. El porcentaje de
población entre 61 y 68 años fue de30, 7%. El porcentaje de edad comprendido entre 50
y 60 años ha sido de un 12,6% y el grupo entre 77 y 85 años ha obtenido un porcentaje
de 8,8%.
112
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
%
46,2
50%
45%
40%
%
32,6
35%
30%
Edad
25%
20%
%
15,2
15%
5,6%
10%
5%
0%
54-62
63-69
70-77
79-85
Figura 6. Distribución de frecuencias de edad de la población estudiada en el grupo
control. Los resultados obtenidos en la distribución de frecuencias sobre la variable
edad dentro de grupo experimental han sido que el rango de edad comprendida entre 70
y 77 años ha obtenido el porcentaje más alto con un 46,2%. El porcentaje de población
entre 63 y 69 años fue de32, 6%. El porcentaje de edad comprendido entre 54 y 62 años
ha sido de un 15,2% y el grupo entre 79 y 85 años ha obtenido un porcentaje de 5,6%.
113
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.1.4 Representación gráfica de la distribución de frecuencias de días de estancia
hospitalaria en la población de estudio.
%
,7
32
35%
%
,8
30
30%
25%
20%
Días Estancia
Hospitalaria
%
,5
13
15%
%
,3
10
10%
8%
5,
8%
3,
5%
6%
0,
9%
1,
6%
0,
0%
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Figura 7. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de días de estancia
hospitalaria en la muestra estudiada en el grupo experimental. La estancia hospitalaria
resultante se distribuyó en un 32,7% en los pacientes que estuvieron 6 días ingresados y
un 30,8% en 7 días de ingreso. Por lo contrario, las frecuencias más bajas las
encontramos con un 0,6% en la estancia hospitalaria de 1 y 11 días, seguido con un 1,9
% 10 días, 3,8% 9 días, 5,8% 4 días y con un 13,5% una estancia hospitalaria de 5 días.
114
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
30%
24,4%
25%
23,1%
20%
16,0%
Días Estancia
Hospitalaria
13,5%
15%
10%
5,8%
4,5%
5%
3,8%
,3%
0,6% 1
1,3%
0%
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Figura 8. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de días de estancia
hospitalaria en la población de estudio dentro del grupo control. Los resultados
obtenidos dentro de la variable días de estancia hospitalaria han sido de un 0,6% en 3
días y un 1,3% tanto en 4 como 5 días. Seguidamente con 3,8% hemos encontrado 11
días y con 4,5% 5 días de estancia hospitalaria. Con un 5,8% tenemos 10 días, con un
13,5% 9 días y con un 16,0% una estancia de 6 días. Por lo contrario, las frecuencias
más altas dentro de este grupo de estudio han sido de un 23,1% con 8 días y un 24,4%
de 7 días de estancia hospitalaria.
115
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.1.5 Representación gráfica de la distribución de frecuencias de sesiones de
fisioterapia recibidas durante la fase de hospitalización en la población de estudio.
35%
31,
26,
30%
4%
9%
25%
19,
2%
20%
Sesiones Fisioterapia
Hospitalaria
9%
10,
15%
%
7,7
10%
5%
%
0,6
%
1,9
%
1,3
8
9
0%
2
3
4
5
6
7
Figura 9. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de sesiones de
fisioterapia durante la fase de hospitalización en la muestra estudiada para el grupo
experimental. Del total de la muestra estudiada en este grupo, el 31,4% de la población
recibieron cinco sesiones de fisioterapia durante su periodo de hospitalización. Un
26,9% de la población recibió cuatro sesiones durante este periodo, el 19,2% se sometió
a seis sesiones y con un 10,9% tres sesiones. Dentro de la distribución de frecuencias
más bajas hemos obtenido como resultado con un 7,7% los pacientes que han recibido
siete sesiones, un 1,9% han recibido ocho sesiones, 1,3% nueve y un 0,6% recibió dos
sesiones de fisioterapia durante la fase de hospitalización.
116
Mª Nuria Sánchez Labraca
30%
Tesis Doctoral
6%
27,
25,
0%
25%
20%
15,4
%
1%
14,
15%
Sesiones Fisioterapia
Hospitalaria
10% 8,3%
5%
%
2,6
2,6% ,9%
1
%
1,3
0,6% 0,6%
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
45
Figura 10. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de sesiones de
fisioterapia en fase hospitalaria en la muestra estudiada en el grupo control. Del total de
la muestra estudiada en este grupo, el 27,6% de la población recibieron dos sesiones de
fisioterapia durante su periodo de hospitalización. Un 25,0% de la población recibió
cuatro sesiones durante este periodo, el 15,4% se sometió a tres sesiones y con un
14,1% cinco sesiones. Dentro de la distribución de frecuencias más bajas hemos
obtenido como resultado con un 8,3% los pacientes que han recibido una sesión, con un
2,6% han recibido seis y siete sesiones, 1,9% ocho y con 1,3% los pacientes que ha
recibido nueve sesiones. Con un 0,6% tanto la población que ha recibido diez sesiones,
y como algo excepcional, un caso que ha recibido 45 sesiones durante esta fase de su
tratamiento.
117
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.1.6 Representación gráfica de la distribución de frecuencias de sesiones de
fisioterapia recibidas durante la fase ambulatoria en la población de estudio.
80%
%
73,2
70%
60%
50%
Sesiones Fisioterapia
Ambulatoria
40%
30%
20%
%
15,4
%
11,5
10%
0%
3-10.
11-20.
21-28.
Figura 11. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de sesiones de
fisioterapia durante la fase ambulatoria
en la muestra estudiada en el grupo
experimental. Del total de la población estudiada dentro del grupo experimental, un
73,2% de la muestra recibieron entre 11 y 20 sesiones de fisioterapia en la fase
ambulatoria durante el tratamiento tras la intervención de sustitución articular de la
rodilla. Un 15,4% de la población recibieron entre 3 y 10 sesiones y un 11,5%
recibieron entre 21 y 28 sesiones.
118
Mª Nuria Sánchez Labraca
40%
Tesis Doctoral
37,2%
35%
29,5%
30%
25%
Sesiones Fisioterapia
Ambulatoria
20%
15%
14,1%
11,4%
10%
7,5%
5%
0%
2-16.
17-24.
25-32.
33-42.
43-65.
Figura 12. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de sesiones de
fisioterapia durante la fase ambulatoria en la muestra estudiada para el grupo control.
Del total de la población estudiada dentro del grupo control un 37,2% de la muestra
recibieron entre 17 y 24 sesiones de fisioterapia en la fase ambulatoria durante el
tratamiento tras la intervención de sustitución articular de la rodilla. Un 29,5% de la
población recibieron entre 25 y 32 sesiones, con un 14,1% recibieron entre 33 y 42
sesiones. Y en las frecuencias más dístales hemos obtenido los siguientes resultados,
con un 11,4% recibieron entre 2 y 16 y con un 7,5% entre 43 y 65 sesiones dentro de la
fase ambulatoria.
119
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.1.7 Representaciones gráficas de las patologías asociadas más comunes dentro de la
población estudiada en el grupo experimental.
; 0%
46,2%
53,8%
Si
No
Figura 13. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
padece hipertensión arterial en la muestra estudiada dentro del grupo experimental. De
la muestra estudiada en el grupo experimental un 53,8% padecen hipertensión arterial.
120
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
23,7%
Si
No
76,3%
Figura 14. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
presentan obesidad en la muestra estudiada dentro del grupo experimental. De la
muestra estudiada en el grupo experimental un 23,7% presentan obesidad, frente a un
76,3% que no la presentan.
121
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
14,7%
Si
No
85,3%
Figura 15. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
padecen dislipemia en la muestra estudiada dentro del grupo experimental. De la
muestra estudiada en el grupo experimental un 85,3% no presentan dislipemia, frente a
un 14,7% que si que la padecen.
122
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
14,1%
Si
No
85,9%
Figura 16. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
padecen diabetes en la muestra estudiada dentro del grupo experimental. Dentro de la
muestra estudiada, en el grupo experimental un 85,9% no presentan diabetes, frente a un
14,1% que si que la presentan.
123
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
; 0%
37,8%
Si
No
62,2%
Figura 17. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
sufren poliartrosis en la muestra estudiada dentro del grupo experimental. De la muestra
estudiada en el grupo experimental, un 62,2% no padecen poliartrosis, frente a un
37,8% que si que la padecen.
124
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.1.8 Representaciones gráficas de las patologías asociadas más comunes dentro de la
población estudiada en el grupo control.
31,4%
Si
No
68,6%
Figura 18. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
presentan hipertensión en la muestra estudiada dentro del grupo control. De la muestra
estudiada en el grupo control un 31,4% presentan hipertensión arterial.
125
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
30,1%
Si
No
69,9%
Figura 19. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
presentan obesidad en la muestra estudiada dentro del grupo control. Dentro de la
muestra estudiada en el grupo experimental un 23,7% presentan obesidad.
126
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10,2%
Si
No
89,7%
Figura 20. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
presentan dislipemia en la muestra estudiada dentro del grupo control. Dentro de la
muestra estudiada en el grupo control un 89,7% no presentan dislipemia, frente a un
10,2% que si que la presentan.
127
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
12,2%
Si
No
87,8%
Figura 21. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
presentan diabetes en la muestra estudiada dentro del grupo control. De la muestra
estudiada en el grupo control, un 87,8% no presentan diabetes, frente a un 12,2% que si
que la presentan.
128
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
36,5%
Si
No
63,5%
Figura 22. Representación gráfica de la distribución de frecuencias de la población que
sufren poliartrosis en la muestra estudiada dentro del grupo control. De la muestra
estudiada en el grupo control un 63,5% no padecen poliartrosis, frente a un 34,5% que
si que la presentan.
129
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.2 Comparaciones entre los Grupos de Estudio
10.2.1 Comparaciones Pre-Terapéuticas entre Grupos de Estudio Variables no
Descriptivas
Tabla1. Comparaciones pre-terapéuticas entre los grupos de estudio para la escala de
dolor, rango articular y debilidad muscular.
Grupo
Experimental
Grupo
Control
M ± DE
M ± DE
P-Valor
6,59 ± 2,86
7,05 ± 2,10
0,112
ROM flexión
pre- terapéutica
55,68 ± 23,71
54,19 ± 20,35
0,556
ROM extensión
pre- terapéutica
-3,33 ± 4,82
-5,50 ± 5,88
0,041*
1,75 ± 0,52
1,78 ± 0,58
0,619
2,17 ± 0,56
2,18 ± 0,57
0,921
Variables
Escala Visual
Analógica
pre- terapéutica
Debilidad m.
cuádriceps
pre- terapéutica
Debilidad m.
flexores preterapéutica
En la tabla 1, se muestran diferencias significativas pre-terapéuticas en el rango articular
de extensión entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE
(Media ± Desviaciones Estándar)
130
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 2. Comparaciones pre-terapéuticas entre los grupos de estudio para el índice de
Barthel en sus diferentes grados.
Variables
Índice Barthel
dependencia total
pre- terapéutica
Índice Barthel
severo
pre- terapéutica
Índice Barthel
moderado
pre- terapéutica
Índice Barthel
leve
pre- terapéutica
Índice Barthel
independiente
pre- terapéutica
Grupo
Experimental
Grupo
Control
M ± DE
M ± DE
P-Valor
1,00 ± 0,00
0,63 ± 0,48
0,068
0,28 ± 0,46
0,64 ± 0,93
0,061
0,34 ± 0,76
0,11 ± 0,57
0,084
0,78 ± 0,23
0,26 ± 0,97
0,050*
0,57 ± 0,45
0,52 ± 0,89
0,093
En la tabla 2, se muestran diferencias significativas pre-terapéuticas en el índice de
Barthel leve entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE
(Media ± Desviaciones Estándar)
131
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 3. Comparaciones pre-terapéuticas entre los grupos de estudio para la escala de
Tinetti para la marcha en sus diferentes subapartados.
Variables
Tinetti marcha
(iniciación marcha)
pre- terapéutica
Tinetti marcha
(longitud y altura
paso derecho)
pre- terapéutica
Tinetti marcha
(longitud y altura
paso izquierdo)
pre- terapéutica
Tinetti marcha
(simetría paso)
pre- terapéutica
Tinetti marcha
(fluidez paso)
pre- terapéutica
Tinetti marcha
(trayectoria)
pre- terapéutica
Tinetti marcha
(tronco)
pre- terapéutica
Tinetti marcha
(postura al caminar)
pre- terapéutica
Grupo
Experimental
Grupo
Control
M ± DE
M ± DE
P-Valor
0,00 ± 0,06
0,00 ± 0,08
0,319
0,00 ± 0,11
0,00 ± 0,08
0,274
0,00 ± 0,20
0,00 ± 0,08
0,257
0,00 ± 0,09
0,00 ± 0,08
0,376
0,00 ± 0,07
0,00 ± 0,13
0,353
0,00 ± 0,14
0,00 ± 0,11
0,363
0,00 ± 0,18
0,00 ± 0,06
0,287
0,00 ± 0,22
0,00 ± 0,09
0,260
En la tabal 3, no se muestran diferencias significativas pre-terapéuticas en la escala de
Tinetti para la marcha entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ±
DE (Media ± Desviaciones Estándar)
132
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 4. Comparaciones pre-terapéuticas entre los grupos de estudio para la escala de
Tinetti para el equilibrio en sus diferentes subapartados.
Variables
Tinetti equilibrio
(equilibrio sentado)
pre- terapéutica
Tinetti equilibrio
(levantarse)
pre- terapéutica
Tinetti equilibrio
(intentos para
levantarse)
pre- terapéutica
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
pre- terapéutica
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación)
pre- terapéutica
Tinetti equilibrio
(empujar)
pre- terapéutica
Tinetti equilibrio (ojos
cerrados)
Tinetti equilibrio
(vuelta 360°)
pre- terapéutica
Tinetti equilibrio
(sentarse)
pre- terapéutica
Grupo
Experimental
Grupo
Control
M ± DE
M ± DE
P-Valor
0,17 ± 0,23
0,63 ± 0,48
0,066
0,20 ± 0,18
0,46 ± 0,50
0,074
0,32 ± 0,56
0,18 ± 0,39
0,085
0,07 ± 0,23
0,03 ± 0,17
0,097
0,00 ± 0,14
0,00 ± 0,08
0,310
0,00 ± 0,09
0,00 ± 0,08
0,316
0,00 ± 0,17
0,00 ± 0,23
0,296
0,00 ± 0,36
0,00 ± 0,36
1,00
0,00 ± 0,56
0,00 ± 0,18
0,274
En la tabla 4, no se muestran diferencias significativas pre-terapéuticas en la escala de
Tinetti para el equilibrio entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M
± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
133
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.2.2 Comparaciones Post-Terapéuticas entre Grupos de Estudio Variables no
Descriptivas
Tabla 5. Comparaciones post-terapéuticas entre los grupos de estudio para la escala de
dolor, rango articular y debilidad muscular.
Grupo
Experimental
Grupo
Control
M ± DE
M ± DE
P-Valor
5,39 ± 2,47
5,62 ± 2,16
0,071
ROM flexión
post-terapéutica
86,06 ± 10,93
69,50 ± 16,06
0,041
ROM extensión
post-terapéutica
-0,92 ± 2,39
-2,59 ± 4,03
0,034
2,48 ± 0,59
2,00 ± 0,49
0,064
3,04 ± 0,67
2,47 ± 0,59
0,058
Variables
Escala Visual
Analógica
post-terapéutica
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutica
Debilidad
m. flexores
post-terapéutica
134
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 6. Comparaciones post-terapéuticas entre los grupos de estudio para el índice de
Barthel en sus diferentes grados.
Grupo
Experimental
Grupo
Control
M ± DE
M ± DE
P-Valor
0,00 ± 0,00
0,04 ± 0,23
0,190
0,01 ± 0,16
0,36 ± 0,78
0,012*
0,50 ± 1,12
1,46 ± 1,50
0,083
3,30 ± 1,51
1,17 ± 1,82
0,025*
Variables
Índice Barthel
dependencia total
post-terapéutica
Índice Barthel
severo
post-terapéutica
Índice Barthel
moderado
post-terapéutica
Índice Barthel
leve
post-terapéutica
En la tabla 6, se muestran diferencias significativas post-terapéuticas en el índice de
Barthel severo y leve entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ±
DE (Media ± Desviaciones Estándar)
135
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 7. Comparaciones post-terapéuticas entre los grupos de estudio para la escala de
Tinetti para la marcha en sus diferentes subapartados.
Grupo
Experimental
Grupo
Control
Variables
M ± DE
M ± DE
P-Valor
Tinetti marcha
(iniciación marcha)
post-terapéutica
Tinetti marcha
(longitud y altura paso
derecho)
post-terapéutica
0,83 ± 0,37
0,69 ± 0,46
0,009*
0,98 ± 0,11
0,84 ± 0,36
0,009*
0,94 ± 0,22
0,82 ± 0,38
0,010*
0,82 ± 0,37
0,60 ± 0,48
0,007*
0,79 ± 0,40
0,40 ± 0,49
0,004*
1,10 ± 0,45
0,75 ± 0,94
0,005*
1,39 ± 0,70
0,96 ± 0,56
0,004*
0,62 ± 0,48
0,30 ± 0,47
0,006*
Tinetti marcha
(longitud y altura paso
izquierdo)
post-terapéutica
Tinetti marcha
(simetría paso)
post-terapéutica
Tinetti marcha (fluidez
paso)
Tinetti marcha
(trayectoria)
post-terapéutica
Tinetti marcha (tronco)
post-terapéutica
Tinetti marcha (postura
al caminar)
post-terapéutica
En la tabla 7, se muestran diferencias significativas post-terapéuticas en todos los
subapartados que conforman la escala de Tinetti para la marcha entre los grupos de
estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
136
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 8. Comparaciones post-terapéuticas entre los grupos de estudio para la escala de
Tinetti para el equilibrio en sus diferentes subapartados.
Variables
Tinetti equilibrio
(equilibrio sentado)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio
(levantarse)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio
(intentos para
levantarse)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio
(empujar)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio (ojos
cerrados)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio
(vuelta 360°)
post-terapéutica
Tinetti equilibrio
(sentarse)
post-terapéutica
Grupo
Experimental
Grupo
Control
M ± DE
M ± DE
P-Valor
0,98 ± 0,11
0,98 ± 0,11
1,00
1,28 ± 1,00
1,12 ± 1,64
0,302
1,65 ± 0,53
1,41 ± 0,65
0,021*
1,03 ± 0,54
0,85 ± 0,39
0,027*
1,37 ± 0,58
0,92 ± 0,50
0,016*
1,22 ± 1,00
0,67 ± 0,55
0,011*
0,66 ± 0,47
0,50 ± 0,50
0,031*
0,39 ± 0,48
0,19 ± 0,40
0,029*
1,59 ± 0,55
1,23 ± 0,64
0,028*
En la tabla 8, se muestran diferencias significativas post terapéuticas en todos los
subapartados que conforman la escala de Tinetti para el equilibrio entre los grupos de
estudio, salvo en los subapartados equilibrio sentado y levantarse. * P-valor ≤ 0.05.
Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
137
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.2.3 Comparaciones Pre-Post Terapéuticas Grupo Experimental
Tabla 9. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo experimental para la escala
de dolor, rango articular y debilidad muscular.
Variables
Grupo
Experimental preterapeuticas
Grupo
Experimental postterapéuticas
P-Valor
Escala Visual
Analógica
ROM flexión
6,59 ± 2,86
3,39 ± 2,47
0,043*
55,68 ± 23,71
86,06 ± 10,93
0,032*
ROM extensión
-3,33 ± 4,82
-0,92 ± 2,39
0,039*
Debilidad m.
cuádriceps
1,75 ± 0,52
2,48 ± 0,59
0,043*
Debilidad m.
flexores
2,17 ± 0,56
3,04 ± 0,67
0,048*
En la tabla 9, se muestran diferencias significativas pre-post terapéuticas para la EVA,
en el rango articular de flexo- extensión y debilidad muscular para el cuadriceps e
isquiotibiales entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE
(Media ± Desviaciones Estándar)
138
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 10. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo experimental para el
índice de Barthel en sus diferentes grados.
Variables
Grupo
Experimental preterapéutico
Grupo
Experimental postterapéutico
Índice Barthel
dependencia total
1,00 ± 0,13
0,00 ± 0,11
0,026*
Índice Barthel severo
0,60±0,25
0,40±0,16
0,073
Índice Barthel
moderado
0,90 ± 0,22
0,50 ± 1,12
0,048*
Índice Barthel leve
0,18 ± 0,24
3,30 ± 1,51
0,001*
Índice Barthel
independiente
0,00 ± 0,00
2,63 ± 0,97
0,006*
P-Valor
En la tabla 10, se muestran diferencias significativas pre-post terapéuticas en el índice
de Barthel dependencia total, moderado, leve e independiente entre los grupos de
estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
139
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 11. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo experimental para la
escala de Tinetti para la marcha en sus diferentes subapartados.
Grupo
Experimental
pre-terapéutico
0,13 ± 0,21
Grupo
Experimental
post-terapéutico
0,83 ± 0,37
P-Valor
0,17 ± 0,33
0,98 ± 0,11
0,028*
0,41 ± 0,26
0,94 ± 0,22
0,022*
0,37 ± 0,19
0,82 ± 0,37
0,035*
Tinetti marcha (fluidez
paso)
0,46 ± 0,32
0,79 ± 0,40
0,038*
Tinetti marcha
(trayectoria)
0,74 ± 0,41
1,10 ± 0,45
0,019*
Tinetti marcha (tronco)
0,63 ± 0,16
1,39 ± 0,70
0,011*
Tinetti marcha (postura
al caminar)
0,31 ± 0,25
0,62 ± 0,48
0,048*
Variables
Tinetti marcha
(iniciación marcha)
Tinetti marcha
(longitud y altura paso
derecho)
Tinetti marcha
(longitud y altura paso
izquierdo)
Tinetti marcha
(simetría paso)
0,037*
En la tabla 11, se muestran diferencias significativas post-terapéuticas en todos los
subapartados que conforman la escala de Tinetti para la marcha entre los grupos de
estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
140
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 12. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo experimental para la
escala de Tinetti para el equilibrio en sus diferentes subapartados.
Grupo
Experimental
pre-terapéutico
0,86 ± 0,12
Grupo
Experimental postterapéutico
0,98 ± 0,11
P-VALOR
Tinetti equilibrio
(levantarse)
0,75 ± 0,24
1,28 ± 1,00
0,030*
Tinetti equilibrio
(intentos para
levantarse)
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación)
Tinetti equilibrio
(empujar)
0,81 ± 0,33
1,65 ± 0,53
0,028*
0,96 ± 0,34
1,03 ± 0,54
0,037*
0,76 ± 0,21
1,37 ± 0,58
0,029*
0,59 ± 0,57
1,22 ± 1,00
0,035*
Tinetti equilibrio (ojos
cerrados)
0,70 ± 0,31
0,66 ± 0,47
0,063
Tinetti equilibrio
(vuelta 360°)
0,81 ± 0,23
0,39 ± 0,48
0,076
Tinetti equilibrio
(sentarse)
0,79 ± 0,32
1,59 ± 0,55
0,032*
Variables
Tinetti equilibrio
(equilibrio sentado)
0,041*
En la tabla 12, se muestran diferencias significativas post terapéuticas en todos los
subapartados que conforman la escala de Tinetti para el equilibrio, salvo en los
subapartados ojos cerrados y vuelta 360° entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05.
Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
141
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.2.4 Comparaciones Pre-Post Terapéuticas Grupo Control
Tabla 13. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo control para la escala de
dolor, rango articular y debilidad muscular.
Variables
Grupo Control
pre-terapéutica
Grupo Control
post-terapéutica
P-Valor
Escala Visual
Analógica
ROM flexión
7,05 ± 2,10
5,62 ± 2,16
0,048*
54,19 ± 20,35
69,50 ± 16,06
0,045*
ROM extensión
-5,50 ± 5,88
-2,59 ± 4,03
0,047*
Debilidad m.
cuádriceps
1,78 ± 0,58
2,00 ± 0,49
0,049*
Debilidad m.
flexores
2,18 ± 0,57
2,47 ± 0,59
0,056
En la tabla 13, se muestran diferencias significativas pre-post terapéuticas para la EVA,
en el rango articular de flexo- extensión y debilidad muscular para el cuadriceps entre
los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones
Estándar)
142
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 14. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo control para el índice de
Barthel en sus diferentes grados.
Variables
Grupo Control
pre-terapéutica
Grupo Control
post-terapéutica
P-Valor
Índice Barthel
dependencia total
0,63 ± 0,48
0,04 ± 0,23
0,042*
Índice Barthel
severo
0,64 ± 0,93
0,36 ± 0,78
0,048*
Índice Barthel
moderado
0,11 ± 0,57
1,46 ± 1,50
0,033*
Índice Barthel
leve
0,00 ± 0,00
1,17 ± 1,82
0,037*
En la tabla 14, se muestran diferencias significativas pre-post terapéuticas en el índice
de Barthel dependencia total, severo, moderado y leve entre los grupos de estudio. * Pvalor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
143
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 15. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo control para la escala de
Tinetti para la marcha en sus diferentes subapartados.
Variables
Grupo Control
pre-terapéutica
Grupo Control
post-terapéutica
P-Valor
Tinetti marcha
(iniciación marcha)
0,00 ± 0,08
0,69 ± 0,46
0,039*
Tinetti marcha
(longitud y altura paso
derecho)
Tinetti marcha
(longitud y altura paso
izquierdo)
Tinetti marcha
(simetría paso)
0,00 ± 0,08
0,84 ± 0,36
0,032*
0,00 ± 0,08
0,82 ± 0,38
0,033*
0,00 ± 0,08
0,60 ± 0,48
0,039*
Tinetti marcha (fluidez
paso)
0,00 ± 0,00
0,40 ± 0,49
0,042*
Tinetti marcha
(trayectoria)
0,00 ± 0,08
0,75 ± 0,94
0,036*
Tinetti marcha (tronco)
0,00 ± 0,08
0,96 ± 0,56
0,028*
Tinetti marcha (postura
al caminar)
0,00 ± 0,00
0,30 ± 0,47
0,047*
En la tabla 15, se muestran diferencias significativas pre-post terapéuticas en todos los
subapartados que conforman la escala de Tinetti para la marcha entre los grupos de
estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M ± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
144
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 16. Comparaciones pre-post terapéuticas entre el grupo control para la escala de
Tinetti para el equilibrio en sus diferentes subapartados.
Variables
Grupo Control
pre-terapéutica
Grupo Control
post-terapéutica
P-Valor
Tinetti equilibrio
(equilibrio sentado)
0,63 ± 0,48
0,98 ± 0,11
0,047*
Tinetti equilibrio
(levantarse)
0,46 ± 0,50
1,12 ± 1,64
0,045*
0,18 ± 0,39
1,41 ± 0,65
0,019*
0,03 ± 0,17
0,85 ± 0,39
0,036*
0,00 ± 0,08
0,92 ± 0,50
0,039*
0,00 ± 0,08
0,67 ± 0,55
0,043*
Tinetti equilibrio (ojos
cerrados)
0,00 ± 0,00
0,50 ± 0,50
0,046*
Tinetti equilibrio
(vuelta 360°)
0,00 ± 0,00
0,19 ± 0,40
0,081
Tinetti equilibrio
(sentarse)
0,00 ± 0,08
1,23 ± 0,64
0,028*
Tinetti equilibrio
(intentos para
levantarse)
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
Tinetti equilibrio
(equilibrio
bipedestación)
Tinetti equilibrio
(empujar)
En la tabla 16, se muestran diferencias significativas pre- post terapéuticas en todos los
subapartados que conforman la escala de Tinetti para el equilibrio, excepto en el
subapartado vuelta 360° entre los grupos de estudio. * P-valor ≤ 0.05. Abreviaciones: M
± DE (Media ± Desviaciones Estándar)
145
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.3 Correlaciones entre Variables en los Grupos de Estudio
10.3.1 Correlaciones entre variables del grupo experimental.
Tabla17. Correlaciones entre el sexo de la población de estudio y resto de variables en
grupo experimental.
Variable
Sexo
Debilidad
m.cuádriceps
postterapéutica
Tinetti marcha
postterapéutica
(Fluidez paso)
Correlación
Pearson
(0,177)
Tinetti
marcha
postterapéutica
(Tronco)
Correlación
Pearson
(0,167)
Tinetti marcha
postterapéutica
(Postura al
caminar)
Correlación
Pearson
(0,165)
Correlación
Pearson
(0,188)
Sig.
(0,019)
Sig.
(0,027)
Sig.
(0,037)
Sig.
(0,039)
En la tabla 17, se muestran las correlaciones significativas entre el sexo de la población
de estudio en el grupo experimental y debilidad muscular en cuádriceps, y Tinetti para
la marcha en los subapartados fluidez del paso, tronco, y postura al caminar.
146
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 18. Correlaciones entre Escala Visual Analógica para el dolor post-terapéutica de
la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Escala
Visual
Analogíca
postterapéutica
ROM flexión
postterapéutica
Debilidad
m. cuádriceps
postterapéutica
Debilidad
m. flexores
postterapéutica
Índice Barthel
moderado
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,295)
Correlación
Pearson
(-0,161)
Correlación
Pearson
(-0,196)
Correlación
Pearson
(0,285)
Tinetti
marcha postterapéutica
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(-0,194)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,045)
Sig.
P < (0,014)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,015)
En la tabla 18, se muestra las correlaciones significativas entre el dolor post-terapéutico
de la población de estudio en el grupo experimental y debilidad en el músculo
cuadriceps y músculos flexores, índice de Barthel moderado y Tinetti para la marcha en
el subapartado iniciación de la marcha post-terapéutica.
147
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 19 Correlaciones entre ROM flexión post-terapéutica de la población de estudio y
resto de variables en grupo experimental.
Variable
ROM
flexión
post
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
ROM
extensión
postterapéutica
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutica
Correlación
Pearson
(0,328)
Tinetti
marcha postterapéutica
(simetría
paso)
Correlación
Pearson
(0,181)
Tinetti
marcha postterapéutica
(postura al
caminar)
Correlación
Pearson
(0,241)
Correlación
Pearson
(-0,295)
Correlación
Pearson
(0,353)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,023)
Sig.
P < (0,002)
En la tabla 19, se muestra las correlaciones significativas entre el ROM en flexión postterapéutico de la población de estudio en el grupo experimental y Escala Visual
Analógica para el dolor, ROM en extensión, debilidad en el músculo cuádriceps y
Tinetti para la marcha tanto en los subapartados simetría del paso y postura al caminar
post-terapéutico
148
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 20 Correlaciones entre ROM extensión post-terapéutica de la población de
estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
ROM
extensión
postterapéutico
ROM flexión
postterapéutico
Índice Barthel
moderado
postterapéutico
Tinetti
marcha postterapéutico
(iniciación
marcha)
Correlación
Pearson
(0,353)
Sig.
P < (0,000)
Correlación
Pearson
(-0,367)
Sig.
P < (0,000)
Correlación
Pearson
(0,187)
Sig.
P < (0,019)
Tinetti
equilibrio
postterapéutico
(equilibrio
bipedestac.)
Correlación
Pearson
(0,169)
Sig.
P < (0,035)
Tinetti
equilibrio
postterapéutico
(sentarse)
Correlación
Pearson
(0,194)
Sig.
P < (0,015)
En la tabla 20, se muestra las correlaciones significativas entre el ROM en extensión
post-terapéutico de la población de estudio en el grupo experimental y ROM en flexión,
índice de Barthel moderado, Tinetti para el equilibrio en los subapartados equilibrio en
bipedestación y sentarse. Y con Tinetti para la marcha en el subapartado iniciación a la
marcha post-terapéutico.
149
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 21. Correlaciones entre debilidad músculo cuádriceps post-terapéutica de la
población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Debilidad
m.
cuádriceps
postterapéutica
EscalaVisual
Analógica
postterapéutica
ROM flexión
postterapéutico
ROM
extensión
postterapéutico
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(bipedestación
inmediata)
Correlación
Pearson
(0,317)
Tinetti
marcha postterapéutico
(iniciación
marcha)
Correlación
Pearson
(0,309)
Correlación
Pearson
(-0,161)
Correlación
Pearson
(0,328)
Sig.
P < (0,045)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Correlación
Pearson
(0,287)
En la tabla 21, se muestra las correlaciones significativas entre debilidad del músculo
cuadriceps post-terapéutico de la población de estudio en el grupo experimental y la
Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión, ROM en extensión, Tinetti para
la marcha y Tinetti para el equilibrio post-terapéutico.
150
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 22. Correlaciones entre debilidad músculos flexores post-terapéutica de la
población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Debilidad m.
flexores
postterapéutica
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
ROM flexión
postterapéutica
ROM
extensión
postterapéutica
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,196)
Correlación
Pearson
(0,343)
Correlación
Pearson
(0,249)
Correlación
Pearson
(0,699)
Tinetti
marcha postterapéutica
(iniciación
marcha)
Correlación
Pearson
(0,336)
Sig.
P < (0,014)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,002)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 22, se muestra las correlaciones significativas entre debilidad del grupo
muscular flexor post-terapéutico de la población de estudio en el grupo experimental y
Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión y en extensión, debilidad del
músculo cuadriceps y Tinetti para la marcha en el subapartado iniciación a la marcha
post-terapéutico.
151
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
*Correlaciones del índice de Barthel en la población estudiada dentro del grupo
experimental:
Tabla 23. Correlaciones entre índice de Barthel severo post-terapéutica de la población
de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Índice Barthel
severo postterapéutico
Tinetti marcha
post-terapéutico
(simetría del
paso)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(fluidez del paso)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(trayectoria)
Correlación
Pearson
(-0,176)
Correlación
Pearson
(-0,158)
Correlación
Pearson
(-0,194)
Sig.
P < (0,028)
Sig.
P < (0,049)
Sig.
P < (0,015)
En la tabla 23, se muestra las correlaciones significativas entre índice de Barthel severo
post-terapéutico de la población de estudio en el grupo experimental y Tinetti para la
marcha en los subapartados simetría del paso, fluidez del paso y trayectoria postterapéutico.
152
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 24. Correlaciones entre índice de Barthel moderado post-terapéutica de la
población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Índice
Barthel
moderado
postterapéutica
ROM flexión
postterapéutica
Debilidad
cuádriceps
postterapéutica
Correlación
Pearson
(0,165)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
Correlación
Pearson
(0,285)
Correlación
Pearson
(-0,383)
Correlación
Pearson
(-0,367)
Tinetti
marcha postterapéutica
(iniciación
marcha)
Correlación
Pearson
(-0,354)
Sig.
P < (0,039)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sesiones
fisioterapia
ambulatoria
En la tabla 1.8, se muestra las correlaciones significativas entre índice de Barthel
moderado post-terapéutico de la población de estudio en el grupo experimental y
sesiones de fisioterapia ambulatoria, Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en
flexión, debilidad del músculo cuádriceps y Tinetti para la marcha en el subapartado
iniciación a la marcha post-terapéutico.
153
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 25. Correlaciones entre índice de Barthel leve post-terapéutica de la población de
estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Índice Barthel
leve postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,242)
Escala Visual
Analógica
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,271)
Debilidad
cuádriceps
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,347)
Sig.
P < (0,002)
Sig.
P < (0,001)
Sig.
P < (0,000)
Sexo
Edad
Correlación
Pearson
(0,220)
Sig.
P < (0,006)
En la tabla 25, se muestra las correlaciones significativas entre índice de Barthel leve
post-terapéutico de la población de estudio en el grupo experimental y sexo, edad,
Escala Visual Analógica para el dolor y debilidad del músculo cuadriceps
post-
terapéutico.
154
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
*Correlaciones de la escala de Tinetti tanto para la marcha como para el equilibrio en la
población estudiada dentro del grupo experimental:
Tabla 26. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (iniciación de la marcha) postterapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
marcha
postterapéutica
(iniciación
marcha)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutica
Debilidad m.
flexores
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,182)
Correlación
Pearson
(-0,194)
Correlación
Pearson
(0,309)
Correlación
Pearson
(0,336)
Sig.
P < (0,023)
Sig.
P < (0,015)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Edad
Obesidad
Correlación
Pearson
(-0,336)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 26, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado iniciación de la marcha post-terapéutico de la población de estudio en el
grupo experimental y edad, obesidad, Escala Visual Analógica para el dolor, debilidad
del músculo cuadriceps y de los músculos flexores post-terapéutico.
155
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 27. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (longitud y altura del paso derecho)
post-terapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti marcha post terapéutico(simetría del
paso)
Tinetti marcha postterapéutico
(empujar)
Correlación
Pearson
(0,249)
Correlación
Pearson
(-0,603)
Sig.
P < (0,002)
Sig.
P < (0,000)
Tinetti marcha postterapéutico
(longitud y altura del paso
derecho)
En la tabla 27, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado longitud y altura del paso derecho post-terapéutico de la población de
estudio en el grupo experimental y Tinetti para la marcha en los subapartados simetría
del paso y empujar post-terapéutico.
156
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 28. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (longitud y altura del paso
izquierdo) post-terapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo
experimental.
Variable
Tinetti
marcha postterapéutico
(longitud y
altura del paso
izquierdo)
ROM flexión
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,263)
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,191)
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,231)
Tinetti marcha
postterapéutico
(trayectoria)
Correlación
Pearson
(0,308)
Sig.
P < (0,001)
Sig.
P < (0,017)
Sig.
P < (0,004)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 28, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado longitud y altura del paso izquierdo post-terapéutico de la población de
estudio en el grupo experimental y ROM en flexión, debilidad del músculo cuádriceps y
de los músculos flexores y Tinetti para la marcha en el subapartado trayectoria postterapéutico.
157
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 29. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (simetría del paso) post-terapéutica
de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti marcha
postterapéutico
(simetría del
paso)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
ROM flexión
postterapéutico
Índice Barthel
severo postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,176)
Tinetti marcha
postterapéutico
(iniciación
marcha)
Correlación
Pearson
(0,432)
Tinetti marcha
postterapéutico
(fluidez del
paso)
Correlación
Pearson
(0,355)
Correlación
Pearson
(-0,182)
Correlación
Pearson
(0,181)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,023)
Sig.
P < (0,028)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 29, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado simetría del paso post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión, índice de
Barthel severo y Tinetti para la marcha en los subapartados iniciación de la marcha y
fluidez del paso post-terapéutico.
158
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 30. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (fluidez del paso) post-terapéutico
de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti marcha
postterapéutico
(fluidez del
paso)
Edad
Obesidad
Correlación
Pearson
(-0,255)
Correlación
Pearson
(-0,158)
Tinetti marcha
postterapéutica
(iniciación
marcha)
Correlación
Pearson
(0,327)
Sig.
P < (0,001)
Sig.
P < (0,049)
Sig.
P < (0,000)
Tinetti marcha
postterapéutica
(tronco)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio en
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,377)
Correlación
Pearson
(0,353)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 30, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado fluidez del paso post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, obesidad, Tinetti para la marcha en los subapartados iniciación de
la marcha y tronco, y Tinetti para el equilibrio en el subapartado equilibrio en
bipedestación post-terapéutico.
159
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 31. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (trayectoria) post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti marcha
postterapéutica
(trayectoria)
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,215)
Índice Barthel
severo postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,273)
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,171)
Correlación
Pearson
(-0,194)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio en
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,317)
Sig.
P < (0,001)
Sig.
P < (0,033)
Sig.
P < (0,007)
Sig.
P < (0,015)
Sig.
P < (0,000)
Edad
En la tabla 31, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado trayectoria post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, debilidad del músculo cuadriceps y de los músculos flexores,
índice de Barthel severo y Tinetti para el equilibrio en el subapartado equilibrio en
bipedestación post-terapéutico.
160
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 32. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (tronco) post-terapéutica de la
población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
marcha
postterapéutico
(tronco)
ROM flexión
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,161)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,230)
Sig.
P < (0,045)
Sig.
P < (0,004)
Edad
Poliartrosis
Correlación
Pearson
(-0,204)
Sig.
P < (0,011)
Correlación
Pearson
(0,342)
ROM
extensión
postterapéutica
Correlación
Pearson
(0,207)
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutica
Correlación
Pearson
(0,365)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,010)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 32, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado tronco post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, poliartrosis, Escala Visual Analógica para el dolor, debilidad del
músculo cuadriceps y ROM tanto en flexión y extensión post-terapéutico.
161
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 33. Correlaciones entre Tinetti para la marcha (postura al caminar) postterapéutica de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti marcha
postterapéutico
(postura al
caminar)
ROM flexión
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,312)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,230)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,004)
Edad
Correlación
Pearson
(0,241)
Debilidad m.
cuádrieps.
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,217)
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,229)
Sig.
P < (0,002)
Sig.
P < (0,007)
Sig.
P < (0,004)
En la tabla 33, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha en
el subapartado postura al caminar post-terapéutico de la población de estudio en el
grupo experimental y edad, Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión y
debilidad del músculo cuadriceps y de los músculos flexores post-terapéutico.
162
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 34. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (equilibrio sentado) postterapéutica de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
equilibrio
postterapéutico
(equilibrio
sentado)
Edad
Tinetti marcha
postterapéutico
(iniciación
marcha)
Tinetti marcha
post (simetría
del paso)
Tinetti marcha
postterapéutico
(fluidez del
paso)
Correlación
Pearson
(-0,158)
Correlación
Pearson
(0,255)
Correlación
Pearson
(0,249)
Correlación
Pearson
(0,224)
Tinetti
equilibrio
postterapéutico
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(0,352)
Sig.
P < (0,049)
Sig.
P < (0,001)
Sig.
P < (0,002)
Sig.
P < (0,005)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 34, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado equilibrio sentado post-terapéutico de la población de estudio en el
grupo experimental y edad, Tinetti para la marcha en los subapartados iniciación para la
marcha, simetría del paso y fluidez del paso, y con Tinetti para el equilibrio en el
subapartado intentos para levantarse post-terapéutico.
163
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 35. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (levantarse) post-terapéutica de
la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(levantarse)
Correlación
Pearson
(-0,194)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,177)
Tinetti marcha
postterapéutica
(iniciación
marcha)
Correlación
Pearson
(0,228)
Tinetti marcha
postterapéutica
(simetría del
paso)
Correlación
Pearson
(0,213)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(equilibrio en
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,205)
Sig.
P < (0,015)
Sig.
P < (0,027)
Sig.
P < (0,004)
Sig.
P < (0,008)
Sig.
P < (0,010)
Edad
En la tabla 35, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado levantarse post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, Escala Visual Analógica para el dolor, Tinetti para la marcha en
los subapartados iniciación para la marcha, simetría del paso del paso, y en Tinetti para
el equilibrio en el subapartado equilibrio en bipedestación post-terapéutico.
164
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 36. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (intentos para levantarse) postterapéutica de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(intentos para
levantarse)
Edad
HTA
ROM flexión
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,319)
Correlación
Pearson
(0,166)
Correlación
Pearson
(0,216)
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,256)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,039)
Sig.
P < (0,007)
Sig.
P < (0,001)
En la tabla 36, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado intentos para levantarse post-terapéutico de la población de estudio en
el grupo experimental y edad, HTA, ROM en flexión y debilidad de los músculos
flexores post-terapéutico.
165
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 37. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (equilibrio en bipedestación
inmediata) post-terapéutica de la población de estudio y resto de variables en grupo
experimental.
Variable
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(equilibrio
bipedeatación
inmedita)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
ROM flexión
postterapéutico
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,282)
Correlación
Pearson
(-0,204)
Correlación
Pearson
(0,229)
Correlación
Pearson
(0,287)
Correlación
Pearson
(0,344)
Tinetti
equilibrio
postterapéutico
(levantarse)
Correlación
Pearson
(0,263)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,011)
Sig.
P < (0,004)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,001)
Edad
En la tabla 37, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado equilibrio en bipedestación inmediata post-terapéutico de la población
de estudio en el grupo experimental y edad, Escala Visual Analógica para el dolor,
ROM en flexión y debilidad del músculo cuadriceps y músculos flexores, con Tinetti
para el equilibrio en el subapartado levantarse post-terapéutico.
166
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 38. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (equilibrio en bipedestación)
post-terapéutica de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedeatación)
Edad
ROM flexión
postterapéutico
ROM
extensión
postterapéutico
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,309)
Correlación
Pearson
(0,165)
Correlación
Pearson
(0,169)
Correlación
Pearson
(0,256)
Correlación
Pearson
(0,286)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,040)
Sig.
P < (0,035)
Sig.
P < (0,001)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 38, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado equilibrio en bipedestación post-terapéutico de la población de
estudio en el grupo experimental y edad, ROM en flexión y en extensión, y debilidad
del músculo cuádriceps y de los músculos flexores post-terapéutico.
167
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 39. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (empujar) post-terapéutica de la
población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
equilibrio postterapético
(empujar)
Correlación
Pearson
(-0,264)
Tinetti marcha
postterapéutico
(fluidez del
paso)
Correlación
Pearson
(0,242)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(0,184)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(equilibrio
bipedeatación)
Correlación
Pearson
(0,244)
Sig.
P < (0,001)
Sig.
P < (0,002)
Sig.
P < (0,022)
Sig.
P < (0,002)
Edad
En la tabla 39, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado empujar post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, Tinetti para la marcha en el subapartado fluidez del paso y Tinetti
para el equilibrio en los subapartados intentos para levantarse y equilibrio en
bipedestación post-terapéutico.
168
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 40. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (ojos cerrados) post-terapéutica
de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(ojos cerrados)
Correlación
Pearson
(-0,215)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,186)
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,237)
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,290)
Sig.
P < (0,007)
Sig.
P < (0,020)
Sig.
P < (0,003)
Sig.
P < (0,000)
Edad
Poliartrosis
Correlación
Pearson
(-0,346)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 40, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado ojos cerrados post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, poliartrosis, Escala Visual Analógica para el dolor y debilidad del
músculo cuadriceps y de los músculos flexores post-terapéutico.
169
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 41. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (ojos cerrados) post-terapéutica
de la población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
Equilibrio
postterapéutico
(vuelta 360°)
Edad
ROM flexión
postterapéutico
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,324)
Correlación
Pearson
(0,232)
Correlación
Pearson
(0,250)
Correlación
Pearson
(0,376)
Tinetti
equilibrio posterapéuticot
(equilibrio
bipedeatación)
Correlación
Pearson
(0,415)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,004)
Sig.
P < (0,002)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 41, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado vuelta de 360° post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, ROM en flexión, debilidad del músculo cuádriceps y de los
músculos flexores y Tinetti para el equilibrio en el subapartado equilibrio en
bipedestación post-terapéutico.
170
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 42. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (sentarse) post-terapéutica de la
población de estudio y resto de variables en grupo experimental.
Variable
Tinetti
equilibrio
postterapéutico
(sentarse)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
ROM flexión
postterapéutico
ROM
extensión
postterapéutico
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Correlación
Pearson
(-0,327)
Correlación
Pearson
(-0,190)
Correlación
Pearson
(0,288)
Correlación
Pearson
(0,194)
Correlación
Pearson
(0,209)
Correlación
Pearson
(0,290)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,017)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,015)
Sig.
P < (0,009)
Sig.
P < (0,000)
Edad
En la tabla 42, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado sentarse post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
experimental y edad, Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión y en
extensión y debilidad del músculo cuádriceps y músculos flexores post-terapéutico.
171
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
10.3.2 Correlaciones entre variables del grupo control.
Tabla 43. Correlaciones entre el sexo de la población de estudio y resto de variables en
grupo control.
Variable
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Tinetti
marcha postterapéutico
(fluidez paso)
Correlación
Pearson
(0,188)
Tinetti
marcha postterapéutico
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(0,174)
Correlación
Pearson
(0,177)
Tinetti
marcha postterapéutico
(postura al
caminar)
Correlación
Pearson
(0,165)
Sig.
P < (0,019)
Sig.
P < (0,030)
Sig.
P < (0,027)
Sig.
P < (0,039)
Sexo
En la tabla 43, se muestra las correlaciones significativas entre sexo de la población de
estudio en el grupo control y debilidad del músculo cuádriceps post-terapéutico, y
Tinetti para la marcha en los subapartados iniciación de la marcha, fluidez del paso y
postura al caminar post-terapéutico.
172
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 44. Correlaciones Escala Visual Analógica post-terapéutica de la población de
estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Escala Visual
Analógica
post-terapéutica
ROM flexión
post-terapéutica
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutico
Tinetti marcha
post-terapéutico
(fluidez del paso)
Correlación
Pearson
(-0,366)
Correlación
Pearson
(-0,175)
Correlación
Pearson
(-0,197)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,029)
Sig.
P < (0,013)
En la tabla 44, se muestra las correlaciones significativas entre la Escala Visual
Analógica para el dolor post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y
ROM en flexión, debilidad del músculo cuádriceps, y Tinetti para la marcha en el
subapartado fluidez del paso post-terapéutico.
173
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 45. Correlaciones debilidad músculo cuádriceps post-terapéutico de la población
de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Escala Visual
Analógica postterapéutica
ROM flexión
post-terapéutica
Debilidad m.
flexores
post
Correlación
Pearson
(-0,175)
Correlación
Pearson
(0,333)
Correlación
Pearson
(0,372)
Sig.
P < (0,029)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 45, se muestra las correlaciones significativas entre la debilidad del músculo
cuádriceps post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y Escala
Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión y debilidad de los músculos flexores
post-terapéutico.
174
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 46. Correlaciones debilidad músculos flexores post-terapéutico de la población de
estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
ROM flexión
postterapéutico
Índice Barthel
severo postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,290)
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,372)
Correlación
Pearson
(-0,244)
Tinetti
marcha postterapéutico
(tronco)
Correlación
Pearson
(0,200)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,003)
Sig.
P < (0,012)
En la tabla 46, se muestra las correlaciones significativas entre la debilidad de los
músculos flexores post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y
ROM en flexión, debilidad del músculo cuádriceps, índice de Barthel severo y Tinetti
para la marcha en el subapartado tronco post-terapéutico.
175
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 47. Correlaciones ROM flexión post-terapéutico de la población de estudio y
resto de variables en grupo control.
Variable
ROM flexión
postterapéutico
Escala Visual
Analógica postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,366)
Sig.
P < (0,000)
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutico
Debilidad m.
flexores
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,333)
Correlación
Pearson
(0,290)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 47, se muestra las correlaciones significativas entre ROM en flexión postterapéutico de la población de estudio en el grupo control y Escala Visual Analógica
para el dolor, debilidad del músculo cuádriceps y de los músculos flexores postterapéutico.
176
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 48. Correlaciones ROM extensión post-terapéutico de la población de estudio y
resto de variables en grupo control.
Variable
ROM extensión
post- terapéutico
Índice Barthel leve
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,171)
Sig.
P < (0,043)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(longitud y altura
del paso izquierdo)
Correlación
Pearson
(0,217)
Sig.
P < (0,006)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(trayectoria)
Correlación
Pearson
(0,187)
Sig.
P < (0,019)
En la tabla 48, se muestra las correlaciones significativas entre ROM en extensión postterapéutico de la población de estudio en el grupo control índice de Barthel leve, Tinetti
para la marcha en los subapartados longitud y altura del paso izquierdo y trayectoria
post-terapéutico.
177
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 49. Correlaciones Índice de Barthel dependencia total post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Índice Barthel
dependencia
total postterapéutico
Debilidad m.
flexores
post-terapéutico
Tinetti marcha
post-terapéutico
(simetría del
paso)
Correlación
Pearson
(-0,244)
Sig.
P < (0,002)
Correlación
Pearson
(-0,182)
Sig.
P < (0,023)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(-0,246)
Sig.
P < (0,002)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
Correlación
Pearson
(-0,207)
Sig.
P < (0,009)
En la tabla 49, se muestra las correlaciones significativas entre índice de Barthel
dependencia total post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y
debilidad músculos flexores, Tinetti para la marcha en el subapartado simetría del paso
y Tinetti para el equilibrio en los subapartados intentos para levantarse y equilibrio en
bipedestación inmediata post-terapéutico.
178
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 50. Correlaciones Índice de Barthel severo post-terapéutico de la población de
estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Índice Barthel
severo postterapéutico
Escala Visual
Analógica
postterapéutico
Correlación
Pearson
(0,160)
Sig.
P < (0,046)
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Tinetti marcha
post-teraéutico
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(-0,234)
Sig.
P < (0,003)
Correlación
Pearson
(-0,521)
Sig.
P < (0,000)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(-0,432)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 50, se muestra las correlaciones significativas entre índice de Barthel severo
post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y Escala Visual
Analógica para el dolor, debilidad músculos flexores, Tinetti para la marcha en el
subapartado iniciación para la marcha y Tinetti para el equilibrio en el subapartado
intentos para levantarse post-terapéutico.
179
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 51. Correlaciones Índice de Barthel moderado post-terapéutico de la población de
estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Índice Barthel
moderado postterapéutico
Índice Barthel
dependencia total
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(-0,185)
Sig.
P < (0,021)
Tinetti marcha postterapéutico (fluidez
del paso)
Correlación
Pearson
(-0,279)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 51, se muestra las correlaciones significativas entre índice de Barthel
moderado post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control e índice de
Barthel dependencia total y Tinetti para la marcha en el subapartado fluidez del paso
post-terapéutico.
180
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 52. Correlaciones índice de Barthel leve post-terapéutico de la población de
estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Índice Barthel
leve postterapéutico
ROM flexión
post-terapéutico
ROM extensión
post-terapéutico
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(-0,196)
Correlación
Pearson
(-0,162)
Correlación
Pearson
(0,171)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,380)
Sig.
P < (0,014)
Sig.
P < (0,043)
Sig.
P < (0,033)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 52, se muestra las correlaciones significativas entre índice de Barthel leve
post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y ROM en flexión y
extensión, debilidad del músculo cuadriceps y Tinetti para el equilibrio en el
subapartado equilibrio en bipedestación post-terapéutico.
181
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 53. Correlaciones Tinetti para la marcha (Iniciación de la marcha)
post-
terapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha
post (iniciación
marcha)
ROM flexión
post
Debilidad
cuádriceps
post
Correlación
Pearson
(0,225)
Tinetti
equilibrio post
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(0,528)
Tinetti equilibrio
post
(equilibrio
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,286)
Correlación
Pearson
(0,218)
Sig.
P < (0,006)
Sig.
P < (0,005)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 53, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
iniciación marcha post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y
ROM en flexión, debilidad del músculo cuádriceps y Tinetti para el equilibrio en los
subapartados intentos para levantarse y equilibrio en bipedestación post-terapéutico.
182
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 54. Correlaciones Tinetti para la marcha (Longitud y altura del paso derecho)
post-terapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha
post-terapéutico
(longitud y altura
del paso derecho)
Escala Visual
Analógica postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,181)
Tinetti marcha
post-terapético
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(0,293)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(simetría del
paso)
Correlación
Pearson
(0,532)
Sig.
P < (0,024)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 54, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
longitud y altura del paso derecho post-terapéutico de la población de estudio en el
grupo control y Escala Visual Analógica para el dolor y Tinetti para la marcha en los
subapartados iniciación de la marcha y simetría del paso post-terapéutico.
183
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 55. Correlaciones Tinetti para la marcha (Longitud y altura del paso izquierdo)
post-terapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
ROM extensión
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,217)
Tinetti marcha
postterapéutico
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(0,303)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(simetría del
paso)
Correlación
Pearson
(0,549)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(longitud y altura
del paso
izquierdo)
Sig.
P < (0,006)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 55, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
longitud y altura del paso izquierdo post-terapéutico de la población de estudio en el
grupo control y ROM en extensión y Tinetti para la marcha en los subapartados
iniciación de la marcha y simetría del paso post-terapéutico.
184
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 56. Correlaciones Tinetti para la marcha (Simetría del paso) post-terapéutico de
la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha
post-terapéutico
(simetría del
paso)
Escala Visual
Analógica postterapéutica
ROM flexión
post-terapéutico
Tinetti marcha
post-terapéutico
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(-0,242)
Sig.
P < (0,002)
Correlación
Pearson
(0,192)
Sig.
P < (0,016)
Correlación
Pearson
(0,348)
Sig.
P < (0,000)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
Correlación
Pearson
(0,237)
Sig.
P < (0,003)
En la tabla 56, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
simetría del paso post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y
Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión, Tinetti para la marcha en el
subapartado iniciación de la marcha y Tinetti para el equilibrio en el subapartado
equilibrio en bipedestación inmediata post-terapéutico.
185
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 57. Correlaciones Tinetti para la marcha (Fluidez del paso) post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha
post-terapéutico
(fluidez del
paso)
Escala Visual
Analógica postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,197)
Sig.
P < (0,013)
ROM flexión
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,252)
Sig.
P < (0,002)
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,291)
Sig.
P < (0,000)
Debilidad m.
flexores
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,223)
Sig.
P < (0,005)
En la tabla 57, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
fluidez del paso post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y Escala
Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión, debilidad del músculo cuadriceps y de
los músculos flexores post-terapéutico.
186
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 58. Correlaciones Tinetti para la marcha (Trayectoria) post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Escala Visual
Analógica postterapéutica
Tinetti marcha
post-terapéutico
(trayectoria)
Correlación
Pearson
(-0,246)
Sig.
P < (0,002)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(0,167)
Sig.
P < (0,038)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(fluidez del
paso)
Correlación
Pearson
(0,268)
Sig.
P < (0,001)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,273)
Sig.
P < (0,001)
En la tabla 58, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
trayectoria post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y Escala
Visual Analógica para el dolor, Tinetti para la marcha en los subapartados iniciación de
la marcha y fluidez del paso y Tinetti para el equilibrio en el subapartado equilibrio en
bipedestación post-terapéutico.
187
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 59. Correlaciones Tinetti para la marcha (Tronco) post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha
post-terapéutico
(tronco)
Escala Visual
Analógica postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,196)
Sig.
P < (0,014)
ROM flexión
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,174)
Sig.
P < (0,030)
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,162)
Sig.
P < (0,043)
Debilidad m.
flexores
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,200)
Sig.
P < (0,012)
En la tabla 59, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
tronco post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y Escala Visual
Analógica para el dolor, ROM en flexión y debilidad del músculo cuádriceps y de los
músculos flexores post-terapéutico.
188
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 60. Correlaciones Tinetti para la marcha (Postura al caminar) post-terapéutico de
la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha postterapéutica (postura
al caminar)
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutica
Correlación
Pearson
(0,165)
Sig.
P < (0,040)
Tinetti marcha postterapéutica (inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(0,249)
Sig.
P < (0,002)
Tinetti marcha
post-terapéutica
(simetría del paso)
Correlación
Pearson
(0,177)
Sig.
P < (0,027)
En la tabla 59, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para la marcha
postura al caminar post-terapéutico de la población de estudio en el grupo control y
debilidad del músculo cuádriceps y Tinetti para la marcha en los subapartados iniciación
de la marcha y simetría del paso post-terapéutico.
189
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 60. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (equilibrio sentado) postterapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti equilibrio postterapéutico
(equilibrio sentado)
Tinetti equilibrio post-terapéutico
(intentos para levantarse)
Correlación
Pearson
(0,160)
Sig.
P < (0,046)
En la tabla 60, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado equilibrio sentado post-terapéutico de la población de estudio en el
grupo control y Tinetti para el equilibrio en el suapartado intentos para levantarse postterapéutico.
190
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 61. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (Levantarse) post-terapéutico de
la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha
post-terapéutico
(tronco)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(levantarse)
Correlación
Pearson
(0,200)
Sig.
P < (0,012)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(postura al
caminar)
Correlación
Pearson
(0,167)
Sig.
P < (0,037)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(0,164)
Sig.
P < (0,041)
En la tabla 61, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado levantarse post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
control y Tinetti para la marcha en los suapartados tronco y postura al caminar y Tinetti
para el equilibrio en el suapartado intentos para levantarse post-terapéutico.
191
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 62. Correlaciones entre Tinetti para el equilibrio (Intentos para Levantarse) postterapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
ROM flexión
postterapéutico
Debilidad m.
flexores
postterapéutico
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(0,187)
Sig.
P < (0,019)
Correlación
Pearson
(0,160)
Sig.
P < (0,045)
Tinetti marcha
postterapéutico
(inicición
marcha)
Correlación
Pearson
(0,528)
Sig.
P < (0,000)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(equilibrio
sentado)
Correlación
Pearson
(0,160)
Sig.
P < (0,046)
En la tabla 62, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado intentos para levantarse post-terapéutico de la población de estudio en
el grupo control y ROM en flexión, debilidad de los músculos flexores, Tinetti para la
marcha en el subapartado iniciación para la marcha y Tinetti para el equilibrio en el
subapartado equilibrio sentado post-terapéutico.
192
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 63. Correlaciones Tinetti para el equilibrio (Equilibrio en bipedestación
inmediata) post-terapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo
control.
Variable
Tinetti equilibrio
pos-terapéutico
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(intentos para
levantarse)
Correlación
Pearson
(0,493)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,469)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(sentarse)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Sig.
P < (0,000)
Correlación
Pearson
(0,421)
En la tabla 63, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado equilibrio en bipedestación inmediata post-terapéutico de la población
de estudio en el grupo control y Tinetti para el equilibrio en los subapartados intentos
para levantarse, equilibrio en bipedestación y sentarse post-terapéutico.
193
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 64. Correlaciones Tinetti para el equilibrio (Equilibrio en bipedestación) postterapéutico de la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
ROM extensión
post-terapéutico
Tinetti marcha
post-terapéutico
(inicición
marcha)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,187)
Sig.
P < (0,019)
Correlación
Pearson
(0,286)
Sig.
P < (0,000)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
Correlación
Pearson
(0,469)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 64, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado equilibrio en bipedestación post-terapéutico de la población de
estudio en el grupo control y ROM en extensión, Tinetti para la marcha en el
subapartado iniciación para la marcha y Tinetti para el equilibrio en el subapartado
equilibrio en bipedestación inmediata post-terapéutico.
194
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 65. Correlaciones Tinetti para el equilibrio (Empujar) post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(empujar)
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutico
Tinetti marcha
post-terapéutico
(inicición
marcha)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(fluidez del
paso)
Correlación
Pearson
(0,187)
Sig.
P < (0,042)
Correlación
Pearson
(0,457)
Sig.
P < (0,000)
Correlación
Pearson
(0,249)
Sig.
P < (0,002)
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(equilibrio
bipedestación)
Correlación
Pearson
(0,416)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 65, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado empujar post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
control y debilidad del músculo cuádriceps, Tinetti para la marcha en los subapartados
iniciación para la marcha y fluidez del paso y Tinetti para el equilibrio en el subapartado
equilibrio en bipedestación post-terapéutico.
195
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 66. Correlaciones Tinetti para el equilibrio (Ojos cerrados) post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti marcha
post-terapéutico
(inicición marcha)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(trayectoria)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(ojos cerrados)
Correlación
Pearson
(0,417)
Sig.
P < (0,000)
Correlación
Pearson
(0,177)
Sig.
P < (0,027)
Tinetti equilibrio
post-terapéutico
(equilibrio
bipedestación
inmediata)
Correlación
Pearson
(0,379)
Sig.
P < (0,000)
En la tabla 66, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado ojos cerrados post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
control y Tinetti para la marcha en los subapartados iniciación para la marcha y
trayectoria, y Tinetti para el equilibrio en el subapartado equilibrio en bipedestación
inmediata post-terapéutico.
196
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 67. Correlaciones Tinetti para el equilibrio (Vuelta de 360°) post-terapéutico de
la población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti
equilibrio postterapéutico
(vuelta 360°)
ROM flexión
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,206)
Debilidad m.
cuádriceps
post-terapéutico
Correlación
Pearson
(0,228)
Tinetti marcha
post-terapéutico
(trayectoria)
Correlación
Pearson
(0,248)
Sig.
P < (0,010)
Sig.
P < (0,004)
Sig.
P < (0,002)
En la tabla 67, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado vuelta a 360° post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
control y ROM en flexión, debilidad del músculo cuádriceps y Tinetti para la marcha en
el subapartado trayectoria post-terapéutico.
197
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Tabla 68. Correlaciones Tinetti para el equilibrio (Sentarse) post-terapéutico de la
población de estudio y resto de variables en grupo control.
Variable
Tinetti
equilibrio
postterapéutica
(sentarse)
Escala Visual
Analógica
postterapéutica
Correlación
Pearson
(-0,198)
ROM flexión
postterapéutica
Debilidad m.
cuádriceps
postterapéutica
Debilidad m.
flexores
postterapéutica
Correlación
Pearson
(0,216)
Correlación
Pearson
(0,203)
Correlación
Pearson
(0,202)
Sig.
P < (0,013)
Sig.
P < (0,007)
Sig.
P < (0,011)
Sig.
P < (0,012)
En la tabla 68, se muestra las correlaciones significativas entre Tinetti para el equilibrio
en el subapartado sentarse post-terapéutico de la población de estudio en el grupo
control y Escala Visual Analógica para el dolor, ROM en flexión, debilidad del músculo
cuádriceps y de los músculos flexores post-terapéutico.
198
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
DISCUSIÓN
En el contexto de las artropatías, la artrosis es la que presenta una mayor prevalencia,
por lo que la enfermedad adquiere una gran relevancia en nuestra sociedad.
Actualmente la artrosis se considera la causa más importante de incapacidad funcional
en relación a los procesos relacionados con el aparato locomotor. Así, la artrosis de
rodilla supone un problema importante de salud pública tanto por su prevalencia, como
por los costes socio económicos que genera (alto consumo de fármacos, utilización de
diferentes recursos sanitarios o absentismo laboral), considerándose una de las causas
más frecuentes del menoscabo funcional, sobre todo, en las personas mayores siendo la
principal limitación funcional la discapacidad para la deambulación 68,118.
En general cuando el tratamiento conservador no ha podido limitar o ralentizar la
evolución del proceso, los pacientes son sometidos a una sustitución total de la
articulación, siendo el objetivo de este tratamiento disminuir el dolor y promover la
independencia, influyendo de manera positiva en la calidad de vida de estos pacientes.
Los grandes reemplazos articulares permiten una gran resolutividad en el contexto de la
dependencia, siendo uno de los procedimientos quirúrgicos con mejor relación costeefectividad de todos los campos médicos en pacientes seleccionados92,31. Cuando un
paciente es sometido a una artroplastia total de rodilla, la principal terapéutica que se
contempla para su recuperación funcional es el tratamiento de fisioterapia.
Este estudio se ha diseñado y realizado con la finalidad de analizar la importancia que
tiene en estos pacientes, la intervención precoz de fisioterapia tras la cirugía de implante
articular de rodilla, ya que uno de los factores más importantes que condicionan los
beneficios potenciales de la sustitución de la rodilla, es una adecuada atención
postoperatoria. Para ello y en coherencia con los objetivos marcados se ha realizado un
estudio donde se compara dentro del grupo experimental un abordaje fisioterapéutico a
las 24 horas postintervención respecto de un grupo control en el que se realiza una
intervención de fisioterapia durante la fase de hospitalización transcurridas más de 48
horas tras la cirugía.
199
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
En cuanto a la incidencia de artroplastia total de rodilla en ambos miembros inferiores,
en
nuestro trabajo hemos encontrado una incidencia de un 64,1% de rodillas de
miembro inferior derecho intervenidas, frente a un 35,9% de rodillas en miembro
inferior izquierdo. Nuestro estudio se encuentra en coherencia con Sanz et al.195 sobre
una muestra de población de 100 sujetos intervenidos de artroplastia total de rodilla. En
este estudio determina que 53 sujetos son intervenidos de la rodilla derecha y 37 de la
rodilla izquierda. Asimismo, en el estudio de Mozo et al.196 sobre una muestra de 40
pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, 23 casos se relacionaron con
rodilla derecha y 17 con rodilla izquierda. El objetivo del estudio así como los
resultados obtenidos no nos permiten establecer una relación causa-efecto en cuanto a
las repercusiones de la dominancia en la fase de carga, por lo que sería susceptible de
abordarse en posteriores estudios.
En nuestro trabajo y con respecto al sexo, han predominado las mujeres respecto a los
hombres tanto en el grupo control (80,8%/19,2%) como en el experimental
(75,6%/24,4%). Estos datos están en consonancia con los resultados publicados por
Fortuño et al.197, que sobre un total de 38 pacientes,33 sujetos fueron mujeres. En otros
estudios como el de Jones et al.129, el 59% de la población era femenina. En el trabajo
de Sanz et al69 sobre una muestra de 100 sujetos,
el 91% correspondía al sexo
femenino. En sendos estudios publicado por Pagés et al.15,150, los resultados reflejan,
también, un predominio del sexo femenino con un 75,3% y 83,8% frente al sexo
masculino. Asimismo, otros autores como Pérez Moro et al.198, Streubel et al.92, Vincent
et al.199, Siggeirsdottir et al.171 y Weaver et al.200 exponen en sus trabajos porcentajes
similares. En los ensayos de Dowsey et al.201, de Munin et al.128 y Grotle et al.202, el
porcentaje de mujeres fue de 61%, 90% y 63% respectivamente.
Autores como Mokris et al.126 reflejan en su estudio que el sexo femenino está más
expuesto a ser sometido a las intervenciones de artroplastia total de rodilla. Otros
trabajos informan de que la artrosis es más frecuente en mujeres203. Dado que la
artroplastia total de rodilla se realiza en procesos degenerativos muy evolucionados en
el contexto clínico y temporal y que la esperanza de vida es mayor en la mujer, parece
200
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
coherente que ésta presente también un mayor riesgo expositivo frente al varón a sufrir
este tipo de intervención.
El rango de edad de la población estudiada dentro del grupo experimental ha estado
comprendido entre los 50 y los 88 años, predominado el intervalo comprendido entre
los 69 y 76 años con un porcentaje del 47,4%. La edad media del grupo fue de 68,6
años. En el grupo control el rango de edad estuvo comprendido entre los 54 y los 85
años, con un intervalo predominante de 70 a 77 años. La media de edad fue de 69,2
años.
En los ensayos de Dowsey et al.201 y de Munin et al.128 la media de edad de los
participantes en el estudio oscila entre 66 a 73,5 años. En las investigaciones de
Siggeirsdottir et al.171 y de Weaver et al.200 las edades medias de los participantes
estuvieron comprendidas entre los 68 y 72 años. En los resultados publicados por Sanz
et al.195 la edad media de los pacientes fue de 69 años. Otros estudios realizados por
Worland et al.106, Ohdera et al.107, Soyer et al.108, Mokris et al.126, Mitchell et al.204,
Kauppila et al.10 muestran resultados similares. Asimismo, en el estudio realizado por
Vincent et al.199 sobre pacientes obesos sometidos a artroplastia total de rodilla, la edad
media de la población del grupo experimental fue de 68,6 años y la edad media de la
muestra que conformó el grupo control fue de 72,8 años. Por el contrario los trabajos de
Pagés et al.150 muestran una edad media de los pacientes en estudio de 66,7 años. Otros
estudios como los de Petterson et al.205 reflejan tendencias similares con un rango de
edad comprendido entre 50 y 85 años y una media de edad en los grupos control y
experimental de 65,3 años y 65,2 años, respectivamente.
Consideramos que la media de edad obtenida en nuestro trabajo esta en consonancia con
la mayoría de los artículos consultados. Posiblemente la diferencia que encontramos, en
los estudios de Petterson et al.205 y de Pagés et al.150, con media de edad inferior, puede
ser debido en que en ambos estudios los pacientes están diagnosticados de artrosis y de
artritis reumatoide y en el resto de estudios la implantación de la prótesis de rodilla es
debido únicamente al diagnóstico artrósico. La prevalencia y la intensidad de la artrosis
se incrementan con el envejecimiento de la población. La artrosis es más frecuente en
los hombres que en las mujeres menores de de 46 años, en tanto que transcurridos los 55
201
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
años las mujeres se ven más afectadas (Reilly et al.206). Woolf et al.1 determinan que,
aproximadamente, el 1% de las mujeres comprendidas entre los 70 y 89 años
desarrollan una artrosis sintomática de rodilla.
En nuestro estudio la estancia hospitalaria ha estado comprendida en un rango entre 3 y
11 días, encontrando el pico más alto de sujetos hospitalizados durante 6 días con un
porcentaje del 32,7%.
Jong207 expone en su estudio una estancia hospitalaria postcirugía de 4,97 días
encontrándose en consonancia con los trabajos de Lenssen et al.172 sobre la eficacia de
la terapia física inmediata en la fase de hospitalización tras artroplastia total de rodilla,
donde la estancia media hospitalaria fue de 4,1 días. Estos resultados no están en
consonancia con los hallazgos obtenidos en nuestro estudio, donde la estancia
hospitalaria es un poco superior; las diferencias pueden estribar en el hecho de que estos
dos estudios administraron a los sujetos estudiados dos sesiones de tratamiento de
fisioterapia durante el período de hospitalización, amén de que la muestra estudiada fue
más pequeña ya que estuvo formada por 32 sujetos. Asimismo, en el estudio de Jong207
y de 21 en el de Lenssen172 et al., estos autores consideraron como criterio para reducir
la estancia hospitalaria de estos pacientes conseguir una flexión pasiva de 65° en la
rodilla intervenida.
Schneider et al.125 en su investigación sobre los factores predictivos que influyen en la
rehabilitación en artroplastias de cadera y rodilla primarias obtienen como resultado que
la estancia hospitalaria en la ATR fue de 5,5 días. Los resultados de nuestro estudio no
esta en consonancia con los conseguidos por estos autores, lo que puede ser debido a
que el inicio de su protocolo de fisioterapia se realiza una semana antes de la cirugía, en
el cual aplicaron un programa estándar de educación para la salud, informando a los
pacientes de todos los detalles acerca del tratamiento de fisioterapia que se realizarían
en el post-operatorio inmediato. La otra diferencia entre los dos estudios estriba en que
estos autores administraron a todos pacientes al menos una sesión de terapia
ocupacional. Los propios autores exponen que la principal limitación de su estudio fue
el pequeño tamaño muestral (48 sujetos). También hay que resaltar, que los
202
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
investigadores registran como fracaso del estudio a todos los pacientes con alta
hospitalaria posterior a los 5 días post-cirugía.
En el estudio de Sanz et al.195, la estancia hospitalaria entre el servicio de traumatología
y servicio de rehabilitación fue entre 8 y 15 días. Nuestros resultados se alejan de los
alcanzados por estos investigadores, y creemos que es debido, a que en su estudios los
pacientes permanecieron más días ingresados en el servicio de rehabilitación para
realizar un tratamiento de fisioterapia más intensivo (dos horas al día entre mañana y
tarde, cinco días a la semana) en contraste con el que hemos realizado en nuestra
investigación. Los resultados mostrados por Kumar et al.208 tampoco son coincidentes
con los de nuestra investigación, ya que han obtenido una estancia hospitalaria de 12,5
días, lo cual puede ser debido a que realizan un protocolo muy intensivo de
intervención respecto al trabajo del ROM de rodilla, la independencia de la marcha y la
realización de las AVD. Aunque el tamaño muestral de este estudio (73 sujetos) difiere
considerablemente con nuestro trabajo.
En los datos publicados por Pagés et al.150, donde evaluaron dos técnicas de
rehabilitación, a un grupo le administraron MPC (movilización pasiva continua) y a otro
grupo le aplicaron la pauta estándar de fisioterapia, la estancia hospitalaria fue de 19,9
días. Nuestros resultados difieren con los obtenidos por estos autores, lo cual puede
deberse a que los pacientes entre las 24 y 48 horas post-operatorias fueron trasladados al
servicio de rehabilitación realizando el tratamiento de fisioterapia intensivo (tres veces
al día, siete días a la semana) con objeto de lograr los criterios para el alta hospitalaria,
los cuales estuvieron basados en conseguir una flexión activa de la rodilla de al menos
70°, capacidad de marcha con dos bastones por todo tipo de terreno, incluido subir y
bajar escaleras y ser independiente para las AVD.
Oldmeadow et al.209 realizaron un trabajo en tres hospitales públicos de Melbourne
(Australia), sobre la implicación del tratamiento de fisioterapia y la duración de la
estancia hospitalaria posquirúrgica, la media de duración de la estancia hospitalaria en
la muestra de estudio fue de 6,5 días. Estos resultados están en consonancia con nuestro
trabajo debido a que los protocolos de fisioterapia aplicados son muy similares y se han
203
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
alcanzado un nivel de independencia funcional y una movilidad suficiente al alta
hospitalaria.
Mozo et al.196 quienes compararon dos programas de rehabilitación en la artroplastia
total de rodilla, exponen que los sujetos estudiados recibieron el alta hospitalaria
aproximadamente al 8º día tras la cirugía. En este trabajo la estancia hospitalaria fue
más tardía, lo cual pudo ser debido a que iniciaron el tratamiento de fisioterapia el
segundo día del postoperatorio, y la media de edad de los sujetos estudiados es cinco
años mayor a la de nuestro estudio.
Asimismo, Vincent et al.199 refieren en su trabajo que los pacientes estudiados inician el
tratamiento de fisioterapia ambulatoria tras una estancia media hospitalaria de 5 días
tras la cirugía. En su trabajo se ha reducido la estancia hospitalaria debido a que se
administraron dos sesiones de fisioterapia al día, durante todos los días del ingreso (una
por la mañana y otra por la tarde); y a los tres días tras la cirugía el tratamiento se
realizó en la sala de fisioterapia del hospital. Además durante el tratamiento de
fisioterapia el equipo médico administró un tratamiento analgésico adicional para
favorecer los progresos del paciente en cuanto a su rehabilitación.
Kennedy et al.210 estimaron en su investigación una estancia media hospitalaria de 7
días como máximo, los pacientes fueron trasladados desde la unidad de reanimación a la
unidad de rehabilitación para continuar el proceso de fisioterapia protocolizado. Forrest
et al.211 desarrollaron un trabajo con el propósito de evaluar el efecto de la disminución
de la permanencia en la unidad de cirugía ortopédica y traumatología en relación con las
unidades de rehabilitación. Los resultados que obtuvieron en el centro médico de
Albany (New York) respecto a la estancia hospitalaria después de un reemplazo total de
rodilla fue de 5,1 días. Las diferencias en la estacia hospitalaria con respecto a muestro
estudio estriba fundamentalmente en la desigualdad existente entre ambos sistemas
sanitarios. Es conocido que en los hospitales públicos de nuestro país una de las
medidas aplicadas para reducir gastos sanitarios, ha sido la de conseguir una
disminución de la estancia hospitalaria. En este sentido, la sanidad americana al ser de
gestión privada no disponemos de los datos que concreten la gestión de la estancia en
estos hospitales. Estos mismos autores exponen que la edad está correlacionada con la
204
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
estancia hospitalaria, ya que los pacientes mayores tienen más riesgo de padecer
complicaciones, y por tanto son más susceptibles de permanecer más tiempo
hospitalizados.
Así mismo, otros autores como Beaupré et al.147, Davies et al.167, Jones et al.129, Aarons
et al.162 y Munin et al.128 han encontrado resultados similares en sus estudios. En todos
sus trabajos, exponen de forma explícita que entre otros objetivos, preparan a los
pacientes para dar el alta hospitalaria entre los 5 y 7 días después de la cirugía, siempre
que el paciente este controlado médicamente y haya completado el programa de
rehabilitación en fase hospitalaria. La diferencia entre estas vías clínicas y nuestro
protocolo es que sus pacientes iniciaron el tratamiento de fisioterapia al segundo día
post-operatorio y que todos los sujetos estudiados además de la fisioterapia estándar se
les aplicaron tres sesiones de dos horas con la máquina de MPC durante todos los días
que permanecieron ingresados. Riu et al.212 y Subiela et al.213 obtienen resultados
similares respecto a la estancia hospitalaria (9 días de ingreso). En ambos trabajos se
realiza una evaluación del impacto asistencial de la puesta en funcionamiento de una
unidad funcional de artroplastia de rodilla. Nuestros resultados no están en consonancia
con los de estos autores debido principalmente a que su muestra estudiada es muy
superior (624 sujetos), además de haber sido realizada en personas mayores, por lo que
este tipo de paciente es más susceptible a padecer más problemas en su período de
hospitalización.
Saló et al.151 obtuvieron en su investigación dentro del tiempo de hospitalización, una
estancia de 13,5 días. Nuestros resultados no están en consonancia con los de estos
autores, y consideramos que es debido a la diferencia de tamaño muestral existente entre
ambos estudios. En el trabajo presentado sobre la intervención acelerada de fisioterapia
en la artroplastia total de rodilla y la estancia hospitalaria de los sujetos en el estudio
desarrollado por Larsen et al.160, obtuvieron una estancia hospitalarias de 5 días. Estos
pacientes una semana antes de la cirugía realizaron unas jornadas de información sobre
la intervención y el tratamiento de fisioterapia principalmente, e iniciaron el mismo día
de la cirugía el tratamiento de fisioterapia. El primer día post-operatorio recibieron 8
horas de MPC. Los autores creen que la disminución de los días de hospitalización es
debido a la información recibida antes de la cirugía, así como, a la movilización de la
205
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
rodilla intervenida de manera precoz y “agresiva”. En este punto hay que destacar que la
actual tendencia de los sistemas de salud es promover las altas hospitalarias tempranas.
En este sentido, el tratamiento de fisioterapia juega un papel destacado en la
recuperación de los pacientes sometidos a artroplastias totales de rodilla, tanto para
aumentar el rendimiento funcional, así como, para conseguir una mejor calidad de
vida214.
Cook et al.215 describen en su trabajo con respecto a la estancia hospitalaria, que en el
53% de la muestra, el tiempo de estancia es de dos días, y que un 39% de los sujetos
obtuvieron el alta hospitalaria a los cuatro días. Nuestros resultados no coinciden con
los hallazgos de estos autores, ya que una de las piedras angulares del estudio es que
estos autores pusieron en práctica un programa para el tratamiento de sustitución
articular de rodilla en el que la reducción de la estancia hospitalaria es uno de sus
principales objetivos, potenciando dentro del programa la educación pre-operatoria, una
fisioterapia precoz y “agresiva”, y las altas planificadas. Así mismo, Pérez Moro et al.198
ha obtenido en su trabajo una estancia hospitalaria de 6 días. Nuestros resultados están
en consonancia con los obtenidos por estos autores, debido a que el tratamiento de
fisioterapia que realizan en su estudio es muy semejante al desarrollado en nuestro
trabajo, y a que el inicio del tratamiento comienza a las 24 horas tras la cirugía.
Por lo que respecta al número de sesiones de fisioterapia durante el periodo de
hospitalización, la tendencia actual, es que el paciente que es sometido a una sustitución
total de la rodilla, inicie lo antes posible las sesiones de fisioterapia tras la intervención.
En este sentido, en nuestro trabajo el total de los sujetos estudiados han podido recibir
entre 2 y 9 sesiones de fisioterapia durante la fase de hospitalización, pero hemos
encontrado el pico más alto en los pacientes que han recibido 5 sesiones con un
porcentaje del 31,4%.
El trabajo de Pérez Moro et al.198 y nuestro trabajo coinciden plenamente en las sesiones
de fisioterapia aplicadas durante el período de hospitalización, ya que obtienen una
media de cinco días, sus pacientes ingresan e inician el tratamiento de fisioterapia en el
mismo período que nuestros sujetos, alcanzándose el alta hospitalaria cuando el paciente
esta médicamente estable. Lenssen et al.172 administraron al grupo de intervención dos
206
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
sesiones de fisioterapia al día y al grupo control una sesión diaria. El grupo
experimental recibe 7 sesiones de fisioterapia y el grupo control recibe 4 sesiones.
Nuestros resultados no están en consonancia con los de este trabajo, ya que obtienen
una estancia hospitalaria menor a la nuestra, y los sujetos del grupo de intervención
recibieron más sesiones a pesar de estar menos días ingresados.
Flórez et al.124
realizaron una revisión bibliográfica para elaborar una guía de práctica clínica sobre el
tratamiento rehabilitador durante la fase de hospitalización en los pacientes intervenidos
de prótesis de rodilla, concluyendo que las sesiones de fisioterapia en la fase de
hospitalización deben de oscilar de una a dos sesiones/día de tratamiento, de cinco a
siete días a la semana, argumentando que la mayoría de autores recomiendan dos
sesiones diarias. En este sentido Suls y Wan.216 realizaron una encuesta en 16 hospitales
de Estados Unidos, concluyendo que la pauta ideal son dos sesiones/día, durante cinco o
siete días a la semana, dependiendo de la organización de la actividad asistencial de
cada hospital.
En cuanto a las sesiones de fisioterapia recibidas durante el tratamiento ambulatorio,
más de la mitad de los sujetos estudiados que iniciaron el tratamiento de fisioterapia a
las 24 horas tras la cirugía recibieron entre 11 y 20 sesiones.
En el estudio de Moffet et al.217 aplicaron un protocolo de 12 sesiones de fisioterapia
durante la fase del tratamiento ambulatorio en pacientes intervenidos de prótesis de
rodilla. Por otro lado, el trabajo de Kumar et al.208 nos expone que solamente han
realizado fisioterapia en la fase ambulatoria los pacientes que sufrieron alguna
complicación durante el período de hospitalización, obteniéndose una media de 11,8
sesiones de fisioterapia ambulatoria. En un ensayo clínico aleatorizado de cohorte
retrospectivo sobre la mejora de la función y las intervenciones de fortalecimiento
muscular después de la artroplastia de rodilla realizado por Petterson et al.205 obtuvieron
como resultado una media de 16,7 sesiones de fisioterapia en la fase ambulatoria. Estos
resultados son similares a los obtenidos en nuestro estudio, aunque en el estudio de
Petterson todos los pacientes iniciaron n el tratamiento ambulatorio a las 3 ó 4 semanas
tras la cirugía, y nosotros no hemos reportado este dato en nuestro estudio. El trabajo de
García et al.13 expone un promedio de sesiones de fisioterapia ambulatoria de 29,8
sesiones en un grupo y de 32,1 en el otro grupo que conforma su investigación.
Nuestros datos no son coincidentes con los de estos autores debido principalmente a que
207
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
el tamaño muestral en ese estudio fue muy pequeño (25 sujetos). Sin embargo, los datos
que nos reporta la investigación de Grotle et al202 sobre una muestra de 46 pacientes son
muy coincidentes con los obtenidos en nuestro trabajo, ya que obtuvieron una media de
20 sesiones de fisioterapia ambulatoria.
Teniendo en cuanto que la prevalencia de la artrosis de rodilla va correlacionada con la
edad, es normal que los pacientes candidatos a un reemplazo articular de rodilla
presenten una o varias patologías asociadas.
En nuestro estudio las patologías asociadas más frecuentes han sido la HTA con un
53,8%, la obesidad en un 23,7% de los pacientes, el 37,8% presentaban poli-artrosis o
más de una articulación con osteoartrosis, el 14,7% y el 14,2% presentaban dislipenia y
diabetes mellitus, respectivamente.
Estos resultados coinciden con los trabajos consultados de Mozo et al196, Ramón203,
Mitchell et al204 y Moffet et al217, en todos ellos las cormobilidades más frecuentes que
presentaron los sujetos estudiados fueron la HTA y la diabetes mellitus. Estas patologías
son frecuentes en estos pacientes, ya que debido a la limitación funcional el estilo de
vida que tienen es muy sedentario. En el estudio de Vincent et al199 sobre los efectos de
la obesidad en la rehabilitación tras artroplastia total de rodilla sobre una muestra total
de 285 sujetos, 139 presentaban obesidad, de los cuales el 43% padecían diabetes
mellitus, el 21% dislipenia y el 91% HTA. Beaupré et al147 describe que el 45% de su
muestra padecían poliartrosis. Podemos concluir que los resultados de nuestro estudio
respecto a las cormobilidades coinciden con los resultados obtenidos por los autores de
la literatura consultada debido, principalmente, a la vida sedentaria que presentan estos
sujetos, y entre otras, la HTA y la diabetes mellitus son patologías asociadas a la
obesidad. Forrest et al.129 expone en su trabajo que el número de enfermedades previas a
la cirugía (cormobilidades) no esta relacionado con una mayor estancia hospitalaria, si
bien, muchos autores no están en consonancia con esta afirmación.
208
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
En nuestra investigación hemos obtenido que el dolor que padecen los sujetos que
conforman el grupo experimental es más moderado, con respecto al dolor padecido por
los sujetos del grupo control, en base a lo que podemos decir, que hemos conseguido
una disminución del dolor en la muestra estudiada en nuestro trabajo.
El estudio descriptivo sobre artroplastia de rodilla realizado por Sanz et al195, muestra
que más del 50 % del total de los sujetos estudiados presenta una sensación de dolor
ligera o ausente. Nuestros datos no están en consonancia con los conseguidos por estos
autores, lo cual puede ser debido a que los sujetos estudiados por Sanz et al195 realizan
una terapia de movilización más intensiva que la realizada en nuestra investigación, y
como resultado de ello sus pacientes han obtenido un mayor rango articular lo que es
predictivo de disminución de dolor. Los datos que nos reporta Drewett et al218 en su
investigación sobre la medición de resultados totales en la sustitución de rodilla
utilizando índices de calidad de vida, obtuvieron una mejoría significativa del dolor en
los sujetos estudiados. Nuestros datos no están en consonancia con este trabajo ya que
en nuestro trabajo aunque ha disminuido el dolor, las diferencias no han sido
significativas. La diferencia que existe entre ambos estudios estriba en que el trabajo de
Drewet se ha realizado sobre una muestra de 26 pacientes. Para los autores Pérez Moro
et al.198, el dolor valorado mediante la EVA fue de 7 previamente a la intervención
quirúrgica, dato muy similar al obtenido en nuestro estudio, en el que esta cifra fue de
6,59.
Los trabajos de Lenssen et al172 y Bennett et al166 muestran unos resultados bastantes
coincidentes con los obtenidos en nuestro estudio, ya que se describe una disminución
del dolor muy representativo para los pacientes, aunque en ninguno de los estudios se
consigue una diferencia estadísticamente significativa. En este sentido, Dijan et al219
describen en su trabajo sobre la liberación de la rigidez tras artroplastia de rodilla, que
en el 95% de los casos intervenidos de artroplastia total de rodilla se produce una
desaparición del dolor en las fases más avanzadas tras el implante articular. Nuestro
resultado no coincide con los obtenidos por estos autores, lo cual puede ser debido a que
la muestra estudiada fue de 6 sujetos, considerándose un tamaño muestral no
significativo para el estudio de esta patología. Del mismo modo, Brandler et al191 en un
209
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
estudio prospectivo observacional sobre la predicción del dolor en este tipo de
intervenciones, señalan que el dolor después de la colocación de la prótesis es frecuente
durante las primeras semanas. En su estudio un 44,4% de la muestra presenta dolor
durante el primer mes., resultado muy similar al encontrado en nuestro trabajo.
Mitchell et al204 realizaron un ensayo controlado aleatorizado sobre los costes y la
eficacia del tratamiento de fisioterapia domiciliario o en el hospital. Estos autores, en
consonancia con nuestro trabajo, no han obtenido diferencias significativas en el dolor.
En este sentido el estudio realizado por Larsen et al160 es muy similar a nuestro estudio
ya que estudió la eficacia de una intervención precoz del tratamiento de fisioterapia
frente a una intervención convencional, pero a pesar de ello, los resultados obtenidos
respecto al dolor no están en consonancia con los obtenidos en nuestro trabajo, si bien,
la validez externa de este trabajo es cuestionable debido a que el tamaño muestral fue de
15 sujetos.
Frost et al220 en un trabajo sobre los beneficios del ejercicio para mejorar la movilidad y
la función después de una artroplastia de rodilla, muestran una reducción del dolor muy
similar a la encontrada en nuestro trabajo al alta hospitalaria, ya que obtienen una
disminución del dolor a los cuatros días tras la cirugía, lo cual puede ser debido a que
los ejercicios más funcionales que se utilizan en el protocolo de tratamiento son los
mismos a los administrados en nuestro trabajo. Petterson et al205 en un ensayo clínico
aleatorizado de cohorte prospectivo ha obtenido una media de dolor de 5,7 a las dos
semanas tras la cirugía, resultados que están en consonancia con nuestro trabajo ya que
la diferencias estadísticas en ambos estudios no han sido significativas. Los
investigadores Beaupré et al147 en su trabajo no han conseguido una disminución
importante del dolor en la muestra estudiada. Estos autores realizaron ejercicio
combinado con MPC en contraste con el ejercicio únicamente, sobre una muestra de 40
pacientes. Estos resultados pueden ser debidos a que el tamaño muestral fue muy
reducido. Sin embargo, Fortuño et al.197 en un trabajo que publicaron sobre la
disminución del dolor y el peso durante el tratamiento de fisioterapia en pacientes
intervenidos de prótesis de rodilla han conseguido una disminución de dolor moderado
en ambos grupos estudiados, lo cual puede deberse al reducido tamaño muestral (36
sujetos) que utilizaron para la realización del estudio.
210
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
En el estudio de Davies et al.167 sobre una muestra de 120 pacientes, en el que
estudiaron el rango de movilidad en la fase de hospitalización tras la artroplastia de
rodilla, se han obtenido unos resultados muy similares a los encontrados en nuestro
estudio, ya que obtienen una disminución del dolor, sin que las diferencias hayan sido
estadísticamente significativas. En ambos trabajos, el inicio precoz del tratamiento de
fisioterapia tras la cirugía y la estancia hospitalaria son similares. Sin embargo, estos
autores administraron MPC a sus pacientes, si bien, nosotros no disponíamos de este
procedimiento de intervención. Reilly et al.206 realizaron un trabajo similar al nuestro ya
que el grupo de intervención inicia el tratamiento de fisioterapia a las 24 horas tras la
cirugía, y los resultados conseguidos respecto al dolor tampoco fueron significativas. La
principal limitación que presenta el estudio de estos autores es el tamaño muestral (41
sujetos) y la media de edad (menor a la reportada en nuestro trabajo) como criterio de
inclusión para su muestra. El estudio descriptivo de los estadounidenses Cook et al.215
sobre un amplio programa de reemplazos articulares de rodilla, en el cual iniciaron el
tratamiento de fisioterapia a las 4 horas tras la cirugía, realizando dos sesiones diarias de
tratamiento durante la fase de hospitalización, obtienen diferencias significativas
respecto al dolor a alta hospitalaria. Estos resultados están en consonancia con los
obtenidos en nuestro trabajo, debido al protocolo de fisioterapia administrado fue precoz
e intensivo. El tratamiento de fisioterapia lo iniciaron entre las 2 y 4 horas tras la
cirugía, si el paciente se encontraba médicamente estable, siguiendo una progresión
durante el período de hospitalización de dos sesiones diarias, realizándose el tratamiento
en grupo. Esto puede ofrecer a los pacientes más seguridad a la hora de afrontar la
fisioterapia inmediata al encontrarse con personas en las mismas condiciones.
Aarons et al.162 es su estudio sobre la recuperación a corto plazo de la artroplastia de
rodilla y cadera, aportan que la reducción del dolor en los pacientes intervenidos de
prótesis de rodilla no es significativa. Si bien el estudio fue realizado sobre una muestra
de 23 sujetos, a pesar de que el inicio precoz de fisioterapia se realizó a las 24 horas tras
la cirugía. Otro aspecto a destacar es que tres de las prótesis implantadas eran recambios
articulares, y teniendo en cuenta el pequeño tamaño muestral puede reportar unos
resultados sobre el dolor diferentes. Asimismo, hay que destacar que en nuestro trabajo,
hemos observado que la mayoría de los pacientes durante su periodo de hospitalización,
saben diferenciar marcadamente el dolor que sufrían antes de la intervención con
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
respecto al dolor que sienten tras la cirugía, y además, los pacientes manifiestan que este
dolor va mejorando progresivamente después de los dos primeros días post-operatorios.
Asimismo, debemos señalar que el dolor después de la implantación de la prótesis de
rodilla es frecuente durante las primeras semanas169. Brandler et al191 establece que el
44,4% de los sujetos presenta dolor durante el primer mes tras la intervención. Este
mismo autor concluye en su estudio que el dolor suele desaparecer, en la mayoría de los
casos aproximadamente al tercer mes y señala que la ausencia de dolor después de un
año de la cirugía se produce en el 86,9% de los casos.
La revisión de la literatura científica consultada determina que la principal medida de
resultados en la mayoría de los estudios sobre artroplastia total de rodilla es el rango de
movilidad (ROM) en flexión activa de la rodilla tras la intervención. Nos gustaría
destacar, a este respecto, que el rango de movilidad post-operatoria se considera como
uno de los factores más importantes para que la artroplastia sea considerara un éxito81,
aunque esto también va a depender de otros factores como el dolor, la patología casual,
la herida quirúrgica, las expectativas del paciente, etc. Los resultados obtenidos en
nuestro estudio respecto al ROM, tanto en flexión como en extensión de la rodilla, tras
la intervención y durante el periodo de hospitalización dentro del grupo experimental
han sido de 86,06º para la flexión y para la extensión de -092º. En el grupo control los
valores conseguidos han sido para la flexión 69,50º y para la extensión de -2,59º,
obteniéndose diferencias estadísticamente significativas post-terapéuticas entre el grupo
experimental y el grupo control.
En este sentido, el estudio de Davies et al.167 define que los pacientes al alta hospitalaria
deben obtener un ROM en flexión ≥60º ya que suscriben que los paciente que tienen un
ROM en flexión <60º van a ser susceptibles de utilizar más los servicios de salud, y que
la estancia hospitalaria será más prolongada. En los resultados que alcanzaron sobre
una muestra de 120 sujetos, 82 pacientes superaron los 60º, obteniendo dentro de la
variable ROM en flexión diferencias significativas entre los grupos de estudio.
Consideramos que nuestros resultados están en consonancia con los de estos autores, ya
que los protocolos de fisioterapia de ambos estudios son similares tanto en el inicio
precoz del tratamiento como en los ejercicios realizados a los pacientes. En el trabajo de
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Sanz et al.195 alcanzaron una flexión de 97º, consiguiendo una extensión completa en
todos los pacientes estudiados. Los resultados de nuestro estudio difieren de los
conseguidos por estos investigadores, ya que la muestra estudiada es inferior (89
sujetos) a la de nuestro estudio, pero sin embargo, el tratamiento de fisioterapia aplicado
a los pacientes fue más intenso (dos horas al día). Pagés et al.150 obtuvo una media de
90,6º en el ROM para la flexión y de -6,9º en el ROM para la extensión. Nuestros datos
no coinciden por los conseguidos por estos autores, lo cual puede ser debido a que
aplicaron una terapia intensiva de MPC durante 3 horas al día, además del tratamiento
de fisioterapia estándar. Hay que resaltar que, sin embargo, el valor conseguido en el
ROM para la extensión es mayor en su estudio que en el nuestro, y ello puede ser
debido a la posición que adopta el miembro inferior cuando realiza el ejercicio con la
máquina de MPC, pero no podemos confirmar nada ya que en nuestro trabajo no hemos
aplicado este tipo de terapia. En un estudio posterior realizado por estos mismos
autores, Pagés et al.15 donde estudiaron los factores del alta hospitalaria en
rehabilitación en pacientes con prótesis de rodilla, alcanzaron una media de 68,9º en
flexión y para el ROM en extensión consiguieron -6,1º. Estos resultados no son
coincidentes con nuestros datos en la variable ROM, lo que puede deberse a la selección
de la muestra realizada por estos investigadores, donde los pacientes fueron divididos en
dos grupos de tratamiento dependiendo de si utilizaban o no MPC en su programa de
fisioterapia, ya que la limitación impuesta por el número de aparatos de MPC disponible
hace que no todos los pacientes puedan utilizarlos, por lo que la selección de pacientes
para cada grupo de estudio no fue aleatoria. En el trabajo realizado por Larsen et al.160
alcanzaron 80º de ROM en flexión durante la primera semana tras la intervención. Estos
autores en su estudio consiguieron sobre una muestra de 15 pacientes resultados
importantes respecto al ROM en flexión. Sin embargo, a pesar de que el protocolo de
actuación de fisioterapia es similar al aplicado en nuestro trabajo, y aunque los
resultados de estos autores no difieren demasiado respecto a los conseguidos en nuestro
estudio, creemos que estos datos no son extrapolares ya que el tamaño muestral
utilizado no es significativo para el estudio de esta patología.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Los autores Lenssen et al.172, en un estudio en el que aplicaron al grupo de intervención
dos sesiones de fisioterapia, al 4º día tras la cirugía, consiguieron un ROM en flexión de
77,7° y para la extensión de -5,5°. Sin embargo, a diferencia de nuestro estudio, las
diferencias estadísticas obtenidas no son significativas, lo cual puede deberse al
pequeño tamaño muestral (60 sujetos) utilizado. Así mismo, los autores Bennett et al.166
y Beaupre et al.147 realizaron estudios muy similares donde compararon dos protocolos
de tratamiento, uno combinando mediante el uso de la MPC y ejercicios de fisioterapia,
y otro protocolo con el ejercicio únicamente. Los resultados conseguidos en estos
trabajos para el ROM en flexión fue de 70° y 65°, respectivamente. Nuestros resultados
no son coincidentes con los reportados en este estudio, lo cual puede ser debido a que en
el estudio de Bennett et al.166 la media de edad de los sujetos estudiados era mayor a la
de nuestros sujetos, y en el estudio de Beaupre et al.147, el tamaño muestral fue de 120
sujetos. Hemos de decir que el protocolo que aplicaron está basado principalmente en el
uso de la máquina de MPC, y nuestro protocolo, sin embargo, está basado en la
aplicación de ejercicios de fisioterapia. El estudio publicado por Saló et al151 sobre los
beneficios de la movilización continua pasiva tras artroplastia total de rodilla, muestra
una media para el rango articular en flexión de 73,3° para el grupo que no recibe MPC
y de 73,5° para los sujetos a los administra MPC más ejercicios. Nuestros resultados no
son comparables con los hallazgos alcanzados por estos autores debido a la diferencia
de tamaño muestral, ya que cada uno de los subgrupos estudiados no alcanza los 10
sujetos.
Oldmeadow et al209 realizaron un estudio prospectivo observacional sobre 90 pacientes
ingresados en tres hospitales públicos en Australia (30 en cada hospital), donde
aplicaron pautas de cuidados y fisioterapia muy similares en los distintos hospitales.
Todos los pacientes realizaron tratamiento durante el fin de semana e hicieron uso de la
MPC. Dentro de los criterios de alta se determinó que el paciente debía cumplir un
mínimo de flexión de rodilla. Del total de la población en estudio, el 74% había logrado
al menos 70º de flexión de rodilla dentro de los siete días de hospitalización posteriores
a la intervención. Las diferencias que alcanzaron estos autores no fueron significativas,
por lo que nuestros datos no coinciden con los referidos en este estudio, el tamaño
muestral y la media de edad fue mayor que la alcanzada en nuestro trabajo, lo que han
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
podido ser factores que determinen la diferencia entre los resultados de ambos estudios.
En el trabajo de Kumar et al208 realizado sobre 73 sujetos con un ROM en flexión de
84,5° no encontraron diferencias estadísticamente significativas. Para el ROM en
extensión el resultado fue de -9,2°. Nuestros resultados no son comparables con los de
estos autores debido al tamaño muestral que han estudiado. La diferencia entre ambos
estudios para los grados de extensión, puede deberse a las 10 horas al día de aplicación
de la MPC, y a que en nuestro trabajo se ha incidido en el tratamiento postural para
evitar la rigidez en flexión de la rodilla, no aportando estos autores dentro del protocolo
que aplican nada al respecto. Asimismo, en el estudio realizado por Vincent et al199
donde analizan los efectos de la obesidad en la rehabilitación de los pacientes tras
prótesis de rodilla, los resultados conseguidos para el rango articular en flexión ha sido
de 85,8°. Nuestros resultados están en consonancia con los de estos autores, debido a
que el protocolo de tratamiento aplicado presentan los mismos objetivos marcados en
nuestro estudio, una edad media de los pacientes próxima, y el tamaño de la muestra de
ambos estudios son muy similar.
Mozo et al196 en su investigación obtuvieron a los 8 días tras la cirugía, 81,5° para la
movilidad en flexión y -8,8 en la extensión de la rodilla intervenida. Estos resultados no
están en consonancia con los hallazgos encontrados en este trabajo, lo cual puede ser
debido a que como los propios autores explican, una de las principales limitaciones que
presenta el estudio ha sido la no aleatorización de los pacientes pertenecientes a cada
uno de los grupos analizados, así como a que la muestra estudiada presenta una media
de edad de 73,6 años. Pope et al152 concluye sobre una muestra de 57 sujetos que el
ROM en flexión conseguido a los 7 días tras la cirugía ha sido de 56,8° para los sujetos
que no recibieron MPC, de 70,3° para los que recibieron MPC, no encontrando
diferencias significativas entre los distintos grupos estudiados. Nuestros resultados no
coinciden con los hallazgos conseguidos por estos autores, debido principalmente a la
diferencia de tamaño muestra, y a que el protocolo de fisioterapia utilizado difiere del
aplicado en nuestra investigación, ya que han utilizado un protocolo menos funcional.
Reilly et al206 realizaron un ensayo aleatorio controlado sobre la eficacia del protocolo
acelerado de fisioterapia en las artroplastias de rodilla. Los resultados que nos reportan
los autores no podemos compararlos con los de nuestro trabajo debido a que analizan
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
las medidas realizadas a los 6 meses tras la cirugía. A pesar de ello los resultados del
ROM en flexión han sido de 124,7° para los sujetos que se les aplicó el protocolo
precoz de fisioterapia en la fase de hospitalización, y de 119,8° para el grupo estándar,
consiguiendo diferencia significativas entre ambos grupos estudiados.
Pérez Moro et al198 en su trabajo sobre la aplicación de tratamiento precoz en el período
de hospitalización, sobre una muestra de 65 pacientes, con una edad media de 71 años,
han obtenido 81,5º para el ROM en flexión al alta hospitalaria, no encontrándose
diferencias significativas entre los grupos estudiados. Nuestros resultados difieren de los
alcanzados en este estudio, principalmente, por diferencias en el tamaño muestral y la
edad media de los sujetos. Cook et al215 consiguieron un ROM en flexión de 90° no
alcanzando diferencias significativas entre los grupo de estudio, por lo que nuestros
resultados se alejan de los de estos autores. Creemos que ello es debido al protocolo
utilizado por estos autores, el cual es definido por estos autores como “tratamiento de
fisioterapia acelerado y agresivo”. También, dentro de su trabajo realizan un tratamiento
de educación para la salud, una semana antes de ser intervenidos los pacientes, e inician
la movilización de la rodilla a las tres horas tras la cirugía si el paciente se encuentra
médicamente estable.
La sustitución articular de la rodilla permite, entre otros beneficios, ampliar el rango y la
movilidad en flexión (entre los 90-100°). En este sentido, Fetzer221 muestra un rango de
movilidad entre 1° y 110° a los 10 años. Mientras que Dijan et al219 concluye que más
del 90% de los pacientes son capaces de conseguir una flexión mayor de 90°. Chatain
et al.222 establecen una flexión de 113°. En el trabajo de Callahan et al.81 se establece
que un 89,3% de los pacientes experimentaron un resultado bueno o excelente con un
rango articular del 52% al 100%. La mayoría de los autores coinciden en que el factor
más importante para conseguir una buena recuperación funcional es la consecución de
los 80° de ROM de flexión activos en la primera semana tras la intervención. Por ello,
se suele considerar el rango de movilidad postoperatoria como uno de los indicadores
más importantes para que la artroplastia sea un éxito, si bien, esto dependerá de
distintos factores como son, la patología casual, el dolor postoperatorio, el tratamiento
de fisioterapia y la herida quirúrgica.
216
Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
La fuerza muscular tanto del aparato extensor como flexor de la rodilla también tiene
importancia dentro de la recuperación funcional de la artroplastia total de rodilla, pero
su evaluación en el tratamiento de fisioterapia durante la hospitalización del paciente,
no es considerada como un resultado de medida primario. En nuestro estudio, los
resultados que hemos obtenido sobre el trabajo de la fuerza de los músculos cuadriceps
e isquiotibiales ha sido de 2,48 y 3,04, respectivamente, según la escala de Daniells. En
el análisis de los datos no se ha encontrado diferencias significativas post-terapéuticas
entre el grupo experimental y el grupo control
Estos resultados no difieren demasiado de los obtenidos en el estudio retrospectivo
realizado por Pagés et al.150 quienes determinan como resultado del trabajo muscular
una ganancia de 3,1 para la musculatura flexora y de 3,2 para la musculatura flexora,
pero no encontraron diferencias significativas entre los grupos estudiados. Estos mismos
autores Pagés et al.15 en otra publicación sobre los factores determinantes del alta
hospitalaria de este tipo de pacientes obtienen idénticos resultados, no considerando la
fuerza muscular uno de los factores a tener en cuenta al alta de los pacientes
intervenidos de artroplastia total de rodilla. Los hallazgos obtenidos en estos dos
estudios coinciden con los resultados de nuestra investigación, ya que creemos que es
debido a que el trabajo muscular que se realiza en los protocolos aplicados en estos
estudios es muy similar. En los protocolos de fisioterapia precoz en esta fase del
tratamiento de la artroplastia de rodilla, el trabajo muscular que se realiza se basa
prácticamente en el trabajo isométrico, por lo que puede ser el motivo de no haber
obtenido mejores resultados. Los trabajos realizados por Lorentzen et al.164 sobre los
cambios iniciales en la fuerza muscular después de la artroplastia de rodilla, o el metaanálisis de Flórez et al.124 sobre el tratamiento rehabilitador durante la fase de
hospitalización en los pacientes intervenidos con prótesis de rodilla, concluyen que
durante el tratamiento de fisioterapia temprana tras artroplastia total de rodilla se
produce un aumento de la fuerza de la musculatura flexora y extensora.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
Mizner et al.185 en su estudio sobre la pérdida de fuerza en el músculo cuadriceps
después de la artroplastia total de rodilla, y su relación con la atrofia muscular y la
pérdida de la activación muscular voluntaria tras este tipo de cirugía y sobre una
muestra de 20 sujetos, concluyen que los pacientes con artroplastia de rodilla tienen un
deterioro profundo de la fuerza del cuadriceps después de un mes de la intervención, y
que ello es debido a la falta de la actividad voluntaria de la musculatura. En este sentido
establecen que el dolor de rodilla y la contracción muscular está muy poco relacionado
con la disminución de la actividad muscular. Estos mismos autores en otro trabajo223
establecen que la edad del paciente y el dolor no esta correlacionado con una mayor
fuerza del músculo cuadriceps.
Las enfermedades subyacentes que precisan una sustitución articular de rodilla pueden
ser diversas, pero entre ellas la más usual es la artrosis de rodilla representando uno de
los mayores problemas de salud actualmente. Según nos describe Wright224, un
porcentaje muy elevado de las personas mayores de 65 años presentan signos
radiológicos de artrosis en las rodillas. En el trabajo de Pagés et al150 los resultados son
similares, del total de los sujetos en estudio la patología casual que originó este proceso
fue la artrosis en el 88,9% de los casos, frente a un 18% de artritis reumatoide. Los
siguientes autores Lavernia et al25, Santamaría et al225 y Schai et al226, en sus respectivos
estudios también afirman la teoría de que la causa principal para que un sujeto sea
sometido a una sustitución total de rodilla es la artrosis.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
CONCLUSIONES
Fundamentos en los resultados y discusión, obtenemos las siguientes conclusiones:
1ª.- El perfil del paciente tipo intervenido de artroplastia total de rodilla corresponde a
mujer adulta de edad media-avanzada, con afectación de rodilla derecha por posible
lateralidad de carga y con comorbilidades.
2ª.-Respecto al grupo control con terapéutica de instauración mediata, la fisioterapia de
instauración precoz postartroplastia de rodilla genera una mejora significativa no solo
en el rango articular (flexión-extensión) de la misma sino también en ganancia muscular
aún con leve disminución del dolor.
3ª.- El consumo de recursos referido a las estancias hospitalarias es menor en los
pacientes que inician el tratamiento de fisioterapia a las 24 horas tras la cirugía respecto
a los pacientes que inician el tratamiento de fisioterapia tras 48 horas postintervención.
4ª.- En sendos grupos (control y experimental) se produce una mejora sustancial de las
alteraciones de la marcha y el equilibrio con repercusiones positivas sobre la autonomía
de los mismos.
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Mª Nuria Sánchez Labraca
Tesis Doctoral
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