Iniciacion a la morfologia humana
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ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 26-007-A10 26-007-A-10 Iniciación a la morfología humana D. Bastian C. Gratian La morfología, o estudio de la forma externa del cuerpo humano, es para el kinesiólogo un estudio visual y palpatorio en el que la mano confirma o enriquece la información visual. Se trata de las dos primeras etapas del examen clínico. Estudia al individuo inmóvil pero también en movimiento. Los conocimientos anatómicos permiten comprender y designar el movimiento de los diferentes tejidos. La lectura del cuerpo tiene en cuenta los elementos variados que lo componen desde la profundidad hasta la superficie y que participan en el modelado del cuerpo, establece una diferencia entre las formas fijas y las formas variables, señala las diferencias morfológicas con el lado opuesto en un mismo individuo y distingue la forma según la edad, el sexo, el grado de adiposidad. Analiza cada detalle, plano, perfil y, a continuación, lleva a cabo la síntesis de la forma. Introducción La morfología, término que proviene del griego (morphê: forma, logos: ciencia), consiste en el estudio de la forma externa del cuerpo. Al estar el revestimiento cutáneo modelado por las estructuras subyacentes, este estudio requiere el conocimiento de la anatomía, pudiendo también hablarse de anatomía de superficie. Este conocimiento resulta indispensable para el kinesiólogo. La palabra morfología aparece por primera vez en 1822 escrita por Henri Ducrotay de Blainville (1777-1850), naturalista alumno de Cuvier. Jean-Martin Charcot (1825-1893), neurólogo en el hospital de la Salpêtrière (París), insistió acerca del conocimiento de la forma externa del cuerpo, parte del examen clínico en neurología. Paul Richer (1849-1933), médico y escultor, dibujaba las actitudes patológicas de los pacientes presentados por Charcot. Fue más tarde profesor de anatomía en la Escuela de Bellas Artes. Sin embargo, basta con observar las obras maestras del arte antiguo, las obras de Fidias y de Praxíteles, realizadas con una admirable exactitud anatómica, para darse cuenta de que el estudio de la forma era ya bien conocido en la antigüedad clásica. El conocimiento de la forma se adquiere gracias a la observación visual (inspección) y a la palpación manual, que constituyen las dos primeras etapas del examen clínico: — la vista aprecia las formas externas, pone nombre a cada volumen, hueco, surco aparente, etc.; — el tacto confirma un relieve poco visible, evalúa la textura o descifra la forma cuando se trata de un terapeuta ciego. Modalidades de estudio de la forma El estudio de la forma se lleva a cabo sobre el individuo inmóvil pero también en movimiento, durante la marcha por ejemplo, con el fin de ampliar la interpretación y comprender las sutilezas de la forma. Con la acción, todos los tejidos se ponen en movimiento: el músculo se mueve, la orientación de los ejes y los relieves óseos varían, el modelado se transforma, los perfiles se modifican. La lectura de la forma deberá tener en cuenta los numerosos elementos que la componen y descifrar lo profundo a través de lo superficial, gracias al conocimiento de la anatomía y, en particular, de la disección de cadáveres, etapa indispensable entre el dibujo y el enfermo. Será necesario realizar un estudio comparativo respecto al lado opuesto, discernir lo normal de lo patológico, el examen de las deformidades y de las desviaciones respecto a los ejes, las alteraciones del movimiento, de la marcha, etc. Será necesario observar primeramente la arquitectura del cuerpo, el esqueleto, el marco óseo, el soporte morfológico esencial y, a continuación, ver pero también palpar: las prominencias óseas, la forma de las articulaciones según las angulaciones, los músculos, tendones y aponeurosis, el tejido graso y sus localizaciones, la piel y sus pliegues variados significativos, las venas subcutáneas, los pulsos arteriales, el grado de pilosidad, etc. © Elsevier, París Formas fijas Dominique BASTIAN: Maître de conférences des Universités en anatomie, praticien hospitalier, Institut d’anatomie, 45, rue des Saint-Pères, 75006-Paris. Christiane GRATIAN: Cadre de santé, masseur-kinésithérapeute, service du Pr Pierrot-Deseilligny, hôpital Salpêtrière, 75013-Paris enseignante en morphologie, Institut de formation de masso-kinésithérapie, hôpital Lariboisière, 3, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris. Las formas óseas constituyen excelentes puntos de referencia para tomar medidas: espina ilíaca anterosuperior (EIAS), trocánter mayor, tuberosidad tibial, maléolos, etc. Los pliegues cutáneos son los pliegues de flexión de la rodilla, del codo, del muslo, etc. página 1 Espinosa de C7 M trapecio medio M trapecio superior M Deltoides acromial Vaso externo del tríceps Acromion M redondo menor M abductor largo del pulgar y M extensor corto del pulgar Tabaquera anatómica M braquiorradial M braquial anterior M Deltoides posterior M radial externo primero M bíceps M radial externo segundo M cubital anterior M vasto interno del tríceps M extensor largo del pulgar M aductor del pulgar M radiales externos M cubital posterior M redondo mayor M extensor propio del meñique Estiloides del radio M 1er interóseo dorsal M infraspinoso M romboides Porción larga del tríceps Olécranon M trapecio inferior Borde posterior del cúbito M extensor común de los dedos Estiloides del cúbito M extensor común de los dedos M dorsal ancho Acromion M deltoides clavicular M deltoides acromial M bíceps braquial M braquiorradial y M radial externo primero M radial externo segundo M abductor largo del pulgar y M extensor corto del pulgar Estiloides radial Tabaquera anatómica M extensor largo del pulgar M trapecio superior M aductor del pulgar Apófisis espinosa de C7 M 1er interóseo dorsal Plano tendinoso del trapecio medio M supraspinoso bajo el trapecio medio Ángulo superior de la escápula Plano tendinoso del trapecio inferior Borde medial de la escápula Plano tendinoso del trapecio inferior página 2 M tríceps y Olécranon cuerpo adiposo retrodeltoideo Borde posterior del cúbito M cubital anterior M cubital posterior M extensor común de los dedos Cabeza del Retinaculum cúbito dorsal de la muñeca Tendones del extensor común de los dedos Kinesiterapia INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA 26-007-A-10 M esternocleidomastoideo M deltoides acromial M trapecio superior Acromion M trapecio medio M deltoides posterior M vasto externo del tríceps Porción larga del tríceps Tendón del M trapecio inferior M serrato mayor M redondo menor M redondo mayor Axila Borde inferior del músculo pectoral mayor M infraspinoso M pectoral mayor M dorsal ancho M redondo mayor M serrato mayor Aréola M dorsal ancho Pezón M oblicuo mayor del abdomen Mama Surco submamario Cartílagos costales Fascia dorsolumbar Reborde condral Reborde condrocostal Trígono lumbar M oblicuo mayor Aponeurosis del M oblicuo mayor M recto mayor del abdomen Tejido graso periumbilical M esplenio de la cabeza M angular del omóplato M escaleno M trapecio superior M deltoides clavicular M deltoides Porción larga del bíceps Porción corta del bíceps M braquial anterior Porción larga del bíceps l uia raq y o r cobo ma a r co d r M redon ayo M om ond ho d e c r M r l an rsa mayo do M rrato M Pectoral mayor e s M porción esternocostal M Serrato mayor M oblicuo externo Ángulo condrocostal Línea blanca lateral Línea blanca media Espina ilíaca anterosuperior M recto mayor del abdomen bajo el tendón del M oblicuo mayor Porción larga del bíceps M cleidomastoideooccipital Epicóndilo medial Porción corta del bíceps M esternomastoideo M coracobraquial y Trígono escapuloclavicular eje vasculonervioso Fosa yugular Porción larga del tríceps M redondo mayor Axila M pectoral mayor M angular del omóplato M trapecio superior N escaleno Prominencia laríngea M esternocleidomastoideo M dorsal ancho Aréola Pezón M serrato mayor M oblicuo mayor Fosa yugular 2º cartílago costal Ángulo external Clavícula Trígono escapuloclavicular M recto mayor del abdomen recubierto por el tendón del oblicuo mayor Hueco xifoides Ombligo Espina ilíaca anterosuperior página 3 M trapecio superior M trapecio superior Espinosa de C7 Acromion M deltoides posterior M deltoides medio M supraspinoso bajo el músculo trapecio medio Tendón del músculo trapecio inferior Acromion Tendón del músculo deltoides posterior Apófisis espinosa de C7 Romboide tendinoso del trapecio M redondo menor M redondo mayor M tríceps y tejido retrodeltoideo M trapecio medio Plano tendinoso del trapecio inferior M infraspinoso Borde medio del omóplato M redondo mayor M trapecio inferior M romboides M serrato mayor bajo el dorsal ancho M infraspinoso M dorsal ancho Plano tendinoso del trapecio inferior Borde medio del omóplato Tendón del trapecio inferior M dorsal ancho M dorsal largo bajo la fascia dorsolumbar Tendones de los trapecios superior y medio Espina del omóplato Borde externo del músculo dorsal ancho Surco medio de la espalda M iliocostal lumbar bajo la fascia dorsolumbar Apófisis espinosa de C7 Ángulo inferior del omóplato M extensor del raquis bajo la fascia dorsolumbar M oblicuo mayor Tejido adiposo supratrocantéreo Cresta ilíaca Romboide de Michaelis Espina ilíaca posterosuperior Fosa lumbar lateral M trapecio superior Tendón del músculo deltoides superior Acromion M trapecio medio M deltoides acromial Romboide tendinoso del trapecio M trapecio superior Acromion M trapecio medio Espina del omóplato M deltoides clavicular M deltoides acromial M deltoides posterior Tuberosidad de la espina Tendón del músculo trapecio inferior Borde espinal del omóplato M iliocostal M infraspinoso bajo el trapecio medio M infraspinoso M redondo mayor M romboides M trapecio inferior Plano tendinoso del deltoides superior M supraspinoso bajo el trapecio medio Plano tendinoso del músculo trapecio inferior M infraspinoso M dorsal largo bajo la fascia dorsolumbar M iliocostal bajo la fascia dorsolumbar Tendón del músculo trapecio inferior M dorsal ancho Espina ilíaca posterosuperior M trapecio inferior Borde lateral del músculo trapecio inferior Fascia dorsolumbar Plano tendinoso del trapecio inferior M iliocostal bajo el músculo dorsal ancho M oblicuo mayor Ángulo entrante M serrato mayor Cresta ilíaca M dorsal largo bajo el dorsal ancho Surco medio lumbar Fosas lumbares superolaterales Fosas lumbares inferolaterales página 4 Kinesiterapia 26-007-A-10 INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA Fascia glútea seccionada M glúteo mayor Espina ilíaca anterosuperior M glúteo mediano recubierto por su fascia Tejido adiposo supratrocantéreo M tensor de la fascia lata Depresión retrotrocantérea M aductor mediano M semitendinoso M semimembranoso M recto interno del muslo M sartorio Trocánter mayor M vasto externo Tejido adiposo de la nalga Tracto iliotibial Tejido adiposo subtrocantéreo Surco lateral del muslo (tabique intermuscular lateral) Porción larga del bíceps M semimembranoso M vasto interno Tendón del músculo bíceps Tejido adiposo de la cara interna de la rodilla M semitendinoso M semimembranoso Porción corta del bíceps Tejido graso entre bíceps y fascia lata Rótula Tendón del músculo bíceps Cabeza del peroné Rótula M gastrocnemio Pliegue de flexión de la rodilla M sóleo Tendón calcáneo M flexor largo del dedo gordo Maléolo tibial M flexor largo común de los dedos M tibial posterior M abductor del dedo gordo M sóleo M peroneo lateral largo M gastrocnemio M tibial anterior Surco del tabique intermuscular lateral M peroneo lateral corto M extensor largo del dedo gordo Tendón del músculo peroneo lateral largo M extensor común de los dedos M pedio Maléolo perineal M peroneo lateral largo Maléolo peroneal M peroneo lateral corto M extensor corto de los dedos Tendón calcáneo Tendón del músculo peroneo lateral corto Maléolo tibial Ángulo entrante M glúteo mediano bajo su fascia glútea Fascia glútea seccionada M glúteo mayor Fascia glútea seccionada M sartorio M tensor de la fascia lata Fosa femoral M recto anterior Tracto iliotibial Fascia lata cortada Fascia lata cortada M aductor mayor M glúteo mediano M tensor de la fascia lata M oblicuo mayor M recto mayor del abdomen Trocánter mayor Depresión retrotrocantérea Porción larga del bíceps M semitendinoso M glúteo mayor Tejido adiposo de la nalga M semimembranoso M sartorio M recto interno del muslo M vasto interno Tendón del músculo semimembranoso M vasto externo M vasto externo Porción corta del bíceps Cabeza del peroné Tuberosidad anterior de la tibia M gastrocnemio M sóleo Porción larga del bíceps M recto anterior Surco del tabique intermuscular lateral M vasto interno Depresión de la porción corta del bíceps Tracto iliotibial Rótula M peroneo lateral largo M tibial anterior M peroneo lateral corto M extensor común de los dedos Cresta tibial Maléolo peroneal Tendón del músculo extensor largo del dedo gordo Tendón del bíceps Tendón rotuliano Tuberosidad tibial Cabeza del peroné M gastrocnemio lateral M peroneo lateral largo M sóleo M tibial anterior Tendón del músculo extensor común de los dedos Maléolo peroneal Tendón del músculo tibial anterior página 5 Formas variables Se trata del tejido adiposo periférico y de los músculos. Un mismo músculo puede presentar una forma diferente según el deporte practicado: — el velocista tendrá músculos más bien largos con tendones cortos; — el que practica la halterofilia tendrá músculos cortos con tendones largos. Existen variaciones morfológicas según: — el sexo: la mujer, debido a su talla, tiene una masa ósea más reducida, relieves óseos menos acentuados y un volumen muscular más discreto que los del hombre, tanto más cuanto que están redondeados por un tejido adiposo más abundante; — la edad: al envejecer, la pérdida del tejido adiposo permite que aparezcan fácilmente los relieves óseos; el individuo de edad avanzada presenta una morfología que se parece a la del figurín anatómico desollado o, a la inversa, puede envolverse con una gruesa capa adiposa que disipa cualquier lectura a parte de la de la capa grasa; — el estado fisiológico del músculo: la contracción muscular modifica la forma y permite situar con mayor seguridad el músculo, el grado de adiposidad, el estado general muscular (deportista o no deportista). La utilización de la luz resulta fundamental para optimizar la lectura, que se torna más fácil en proyección oblicua y permitiendo que aparezcan detalles que resultarían invisibles. Para adiestrarse en el desciframiento de las formas humanas, resulta preferible elegir un individuo musculoso, con un tejido adiposo poco abundante, con el fin de observar formas claras, óseas y musculares. Es más fácil identificar a continuación estos relieves en un individuo poco musculoso y adiposo, cuya apreciación es más ardua. Músculos Los músculos dan prácticamente la totalidad de las formas externas, ocupando su lectura un lugar preponderante. Forma y volumen El estado fisiológico del músculo condiciona su forma y su volumen: — en contracción, el músculo sobresale, su forma es más contrastada, su masa se individualiza en un relieve neto y claramente separado de los demás (músculo trapecio, cuádriceps femoral); — en reposo, se trata de un relieve más difuminado, uniforme, redondeado, la particularidad del músculo desaparece en el carácter general de la región, es una masa homogénea. Un músculo relajado puede estar sujetado por un pliegue de flexión y presentar dos formas globulosas y blandas a cada lado del pliegue de flexión (músculo tensor de la fascia lata, braquiorradial o supinador largo). Los músculos profundos ocupan fosas, cavidades o espacios interóseos, conforman el modelado profundo y, a través del o de los músculos que los recubren, influyen sobre la forma externa (músculo supraespinoso). Otros músculos muy gruesos (músculo erector de la espina dorsal), recubiertos por capas musculares anchas y poco gruesas (dorsal ancho, trapecio) participan en el modelado y se leen a través del músculo superficial, sobre todo si este último está relajado. Finalmente, algunos músculos profundos se hacen subcutáneos en una parte de su trayecto y, al descubierto, reafirman su relieve (serrato mayor). Músculos superficiales Esqueleto - Articulaciones El esqueleto es la estructura principal, que proporciona la forma general del individuo: las curvaturas de la columna vertebral, la forma de la pelvis, de la caja torácica, el eje de las extremidades, etc. Su observación hace decir corrientemente «tiene la espalda curvada, está combado, tiene las piernas arqueadas o es perfecto» y revela la armonía en las curvas y las proporciones (canon de belleza que varía según las épocas). Se impone una lectura más detallada: la mirada y la mano se dirigen a los huesos subcutáneos que forman parte del modelado. Los relieves óseos, según su grosor o su forma, llevan el nombre de espina, proceso, cresta, tubérculo, cóndilo. Algunos de estos relieves óseos, bordeados de músculos, se transforman en surcos (cresta ulnar) ya que se adhiere la aponeurosis superficial. Las articulaciones, orientando de forma diferente los segmentos óseos en el espacio, desempeñan a veces su papel en el modelado de una región. Por ejemplo: en supinación, la forma general del antebrazo es aplanada de delante hacia atrás, mientras que en pronación, tiene la forma de un tronco de cono de base craneal. Algunas articulaciones poco profundas están sujetas a metamorfosis según las angulaciones y ofrecen múltiples informaciones. El hueso es subcutáneo y desempeña un papel importante en la conformación externa, aunque se observa también el detalle de la prominencia tendinosa, de una depresión que subraya una interlínea articular, etc. (la rodilla). La lectura ósea es a menudo más clara cuando la articulación está en flexión. página 6 Se reconocen por su forma. • Los músculos anchos, que se localizan a nivel del tronco, son de grosor desigual. En algunos puntos, cubren los músculos profundos sin ocultarlos, en otros, manifiestan su propia forma y se dibujan muy claramente bajo la piel (dorsal ancho). Estos músculos planos presentan superficies aponeuróticas de inserción que inducen en su localización superficies planas romboidales o triangulares características (músculos trapecio, dorsal ancho, deltoides posterior). • Los músculos largos, músculos de las extremidades (excepto en sus extremos) presentan todos una forma particular, una característica que permite reconocerlos cuando se encuentran contraídos: — el radial externo primero, pequeña masa ovoidal en el nacimiento del antebrazo, o el supinador largo o braquirradial, larga forma triangular de base craneal; — la columna muscular de los peroneos, cara lateral de la pierna; — la forma fusiforme de la cabeza esterno-occipito-mastoidea y la forma en cinta aplanada de la cabeza cleido-occipito-mastoidea a nivel del cuello se reconocen ambas por su modelado y, por supuesto, por su situación. Estos músculos, de cuerpo globalmente fusiforme, poseen tendones redondos más o menos largos. Podrán formar verdaderas cuerdas (palmar menor) o surcos que comprimen las masas musculares subyacentes (peroneo lateral largo, semitendinoso). • Los músculos cortos, difícilmente disociables, se aprecian en bloques y forman planos más o menos elevados (eminencia tenar, primer espacio interóseo). Kinesiterapia 26-007-A-10 INICIACIÓN A LA MORFOLOGÍA HUMANA Aponeurosis Recubriendo los músculos, la aponeurosis general de envoltura aumenta de grosor en los puntos donde se ejercen tracciones fuertes, se organiza en una fascia ancha que comprime la masa muscular subyacente y se traduce en el modelado en una superficie plana (fascia lata). Se puede observar igualmente la expansión aponeurótica del bíceps braquial que, conteniendo los músculos epitrocleares, imprime un surco en la masa muscular. Algunos músculos aislados en su aponeurosis muscular resaltan bien con ocasión de su contracción (músculo sartorio, verdadera cinta muscular que cruza en diagonal la cara anterior del muslo). Tabiques aponeuróticos separan las celdas musculares y se insertan en el hueso, provocando surcos entre las celdas (surco que bordea el músculo vasto externo). Se puede observar igualmente los rafes aponeuróticos transversales a nivel del abdomen. Forman interrupciones en la continuidad de las fibras musculares y provocan surcos horizontales apreciables en el modelado (músculo recto mayor del abdomen). Tejido adiposo El tejido graso periférico (hay que diferenciar las localizaciones grasas normales y la obesidad) está situado en la cara profunda de la piel. Suaviza las prominencias óseas, atenúa los contrastes esqueléticos, redondea las superficies, provoca fositas, desempeña un papel considerable, según su importancia, en el cambio de aspecto y de volumen del cuerpo humano. El panículo adiposo no está uniformemente repartido, varía según las regiones del cuerpo, de un individuo a otro, de un sexo al otro. Disminuye desde la raíz hasta el extremo de las extremidades. Las localizaciones comunes son: las nalgas, el flanco, la región peritrocantérea, el abdomen, la nuca, la raíz del brazo por su cara posterior. Las formas externas están más recubiertas en la mujer, al ser su panículo adiposo a menudo más abundante, y son más enjutas, más duras, más contrastadas en el hombre de edad avanzada con panículo adiposo reducido. El tejido adiposo de interposición ocupa los intersticios musculares y acompaña los paquetes vasculonerviosos. Desempeña a veces un papel sobre el modelado (cara posterior de la rodilla extendida, ligamento adiposo de la rodilla). Piel La piel es flexible, móvil, extensible, cualidades que le permiten modelarse, seguir los relieves, deslizarse sobre los planos profundos. La piel no se adhiere a los planos subyacentes salvo en ciertos puntos (palma de la mano, planta del pie), siendo entonces atravesada por pliegues y surcos. Se puede observar: — pliegues o fositas por adherencias, ocasionadas por la presencia de tractos fibrosos que unen la cara profunda de la piel al plano subyacente, hueso, arco (pliegue subglúteo, pliegue de la ingle, fositas lumbares, fosita del mentón, fosita del codo); — pliegues por movimiento articular (pliegue de flexión del codo, pliegue de flexión de la rodilla); — pliegues de expresión, por acción muscular (músculos cutáneos), que a lo largo de los años dejarán marcada su acción por pérdida de elasticidad de la piel (las arrugas de la cara, los pliegues de extensión del codo). Resulta necesario ejercer y desarrollar el sentido de la observación, detallar cada relieve, plano, surco, fosita y, a continuación, llevar a cabo una síntesis de la forma, tener una visión global del contorno, los perfiles, las líneas de apariencia derecha e izquierda, con el fin de evaluar una curva con relación a otra. * ** El terapeuta debe poseer un conocimiento exacto de las formas externas normales para apreciar mejor las especificidades y la evolución de las formas; debe poseer una referencia del desnudo normal para poder apreciar mejor el desnudo patológico. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: BASTIAN D. et GRATIAN C. – Initiation à la morphologie humaine. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-007-A-10, 1997, 8 p. Bibliografía página 7
