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CASO CLÍNICO
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XV, n.o 1 (36-45), 1995
REHABILITACIÓN AUDITIVA
CON RUIDO ALERTIZANTE. ANÁLISIS DE CASOS
Por V. Iparraguirre Bolinaga
Logopeda
INTRODUCCIÓN
D
urante las últimas décadas se ha generalizado la corrección de las hipoacusias mediante prótesis auditivas. El objetivo de las prótesis auditivas es la compensación cuantitativa de la
pérdida, tanto en su espectro frecuencial como en su
rango dinámico. La aplicación del tratamiento digital de señales ha ampliado notablemente las posibilidades de adaptación a pérdidas que estaban fuera del
alcance de las compensaciones realizables con la
tecnología analógica.
El Entrenamiento Auditivo (E.A.) es una metodología propuesta por Knaster (1985, 1988) como medio de actuación en las hipoacusias perceptivas donde la prótesis auditiva no alcanza resultados satisfactorios en la corrección de pérdidas cualitativas
derivadas de dichas hipoacusias. Dicho E.A. se realiza en nuestros gabinetes para conseguir mejores resultados en las adaptaciones audioprotésicas, en este
artículo expondremos nuestra experiencia en la aplicación de este entrenamiento a hipoacusias perceptivas durante 30 meses (septiembre 91-diciembre 93).
El objetivo del entrenamiento es el desarrollo de
la inteligibilidad del habla y de mecanismos de escucha en personas que han perdido la escucha espontánea (oídos vagos), pero que ya adquirieron el
lenguaje aunque posteriormente perdieron audición
(hipoacúsicos postlocutivos). Esta terapia es un complemento, en muchos casos indispensable, para una
correcta adaptación protésica.
La pérdida sensorial más común con la edad es la
auditiva, acompañada de alteración fonológica. Aparece asociada con otros síntomas típicos de la vejez
como son, alteración en los procesos atencionales y
de inhibición (Juncos 1993). Hablaremos de este
tipo de cuadros que son mayoría entre las personas
protesizadas.
Además de hacer una breve exposición de la terapia se presentará el perfil auditivo típico para esta rehabilitación, así como una descripción del material
necesario para aplicarla. Se concluirá con la exposición de dos casos prácticos y con un resumen de las
tasas de éxito de la rehabilitación.
PÉRDIDAS CUANTITATIVAS Y PÉRDIDAS
CUALITATIVAS
A continuación presentaremos de forma esquemática cómo percibiría el mensaje sonoro un oído sano.
Por claridad hacemos la diferenciación conceptual
de tres bloques; esta separación sólo tiene valor expositivo ya que estos bloques no se pueden hacer corresponder claramente con las distintas partes del
proceso auditivo (Fig. 1):
— Bloque de captación-transporte del sonido
(oído externo, oído medio y rampas del oído interno).
—Bloque de percepción-discriminación (cóclea y
vías auditivas).
— Bloque interpretador (área cerebral auditiva).
El resto de esta sección la dedicaremos a la exposición del tipo de pérdidas a las que está indicado el E.A.
Pérdidas cuantitativas
Las hipoacusias de transmisión se pueden corregir
satisfactoriamente por medios audioprotésicos, in-
Correspondencia: GAES Centro Técnico Auditivo. Torrenueva 33, 50003 Zaragoza.
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FIG. 1. Representación esquemática de la percepción de un sonido por un oído sano. El primer bloque representa la captación
y transporte del sonido. El segundo representa la percepción y
discriminación. El tercer bloque la interpretación del mensaje.
La línea superior esquematiza las señales o símbolos que son entrada o salida de los bloques. Al tratarse de un oído sano el mensaje percibido coincide con el mensaje emitido.
cluso pérdidas mixtas que no presenten pérdidas
cualitativas significativas. Esquemáticamente podríamos representar estas pérdidas como una lesión en
el bloque de captación-transporte que hace que la señal llegue deformada al de percepción-discriminación (Fig. 2).
Esquemáticamente, la corrección audioprotésica
consiste en modificar el sonido que llega al oído de
forma que la respuesta del bloque de captación-transporte lesionado a la señal compensada por el audífono sea equivalente a la respuesta de un bloque de
captación-transporte sano a la señal sonora (Fig. 3).
Pérdidas cualitativas
Esquemáticamente una pérdida cualitativa la podemos representar como una lesión en el bloque captación-transporte y además otra lesión en el bloque
de percepción-discriminación (Fig. 4).
En una hipoacusia perceptiva está lesionado el
oído interno y/o el oído medio habiendo así una pérdida cuantitativa y cualitativa al mismo tiempo. Estas pérdidas cualitativas se manifiestan como una
falta de inteligibilidad independiente del volumen de
voz, una aparición de reclutamiento (a mayor intensidad de voz se percibe el habla más distorsionada)
y una mala tolerancia al audífono.
Podemos resumir que la imposibilidad de interpretar el mensaje se debe a dos causas: por un lado
están lesionados la captación y el transporte, lo que
implica que la señal le llega débil al bloque de percepción-discriminación, que también está lesionado.
Los pacientes «oyen algo pero no entienden».
FIG. 2. Esquemáticamente hay una lesión en el bloque de captación-transporte que hace que la señal llegue debilitada y algo
deformada al de percepción-discriminación. El sujeto tiene dificultades para establecer una correspondencia entre el mensaje interpretado y el mensaje emitido.
EL ENTRENAMIENTO AUDITIVO (E.A.)
Como se ha comentado en la introducción, nuestro propósito es la exposición de la experiencia en la
aplicación de la terapia propuesta por Knaster (1985)
para hipoacusias neurosensoriales. Los principios fisiológicos y neurológicos están fuera del alcance de
este artículo.
Nuestra experiencia nos ha demostrado que una
adaptación protésica, que corrige las pérdidas detectadas en la audiometría tonal liminar y supraliminar
compensando su pérdida cuantitativa y ajustando su
rango dinámico, no corrige las pérdidas cualitativas.
Esto provoca rechazos y abandonos del audífono por
parte del paciente. En estos casos es necesario un entrenamiento auditivo previo a la adaptación protésica asegurándonos el aprovechamiento máximo de
sus restos auditivos.
El E.A. es un arrancar, una puesta en marcha del
proceso de estimulación al que una persona se expone cuando se le adaptan unos audífonos. Este tipo de
pacientes, al llevar los audífonos, se enfrentan a una
sobreestimulación auditiva que les confunde y además les molesta. No dejaron de oír de forma súbita
sino que ha sido un proceso de varios años, atrofiándose aún más, su oído debido a la falta de estimulación. A través del entrenamiento auditivo lograremos
que esta sobreestimulación auditiva sea encauzada e
integrada por el propio oído, acostumbrándolo a oír
ese ruido ambiente que antes no percibía y ahora sí.
El paciente aprenderá a seleccionar aquello que le interese.
Una vez puesto en marcha este proceso de estimulación serán los sonidos recibidos a través de sus
audífonos los que sigan estimulando el oído del pa37
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CASO CLÍNICO
FIG. 4. Esquema de una hipoacusia perceptiva.
Empleo de material fonético
FIG. 3. Esquema de la compensación audioprotésica.
ciente después de que E.A. finalice. La prótesis auditiva da la corrección cuantitativa y el E.A. la corrección cualitativa.
El E.A. se basa fundamentalmente en la estimulación del oído por una combinación de foz y de ruido
alertizante. Esta mezcla se consigue con el entrenador auditivo GAES 100 KT (Knaster 1987; Knaster
Expoptica 1988); el entrenador además dispone de
filtros de paso bajo y paso alto, también necesarios
para la rehabilitación.
El E.A. tiene un objetivo concreto: la mejora de
las pérdidas cualitativas con las que se encuentran
un paciente cuando se le adapta una prótesis. Para
conseguir este objetivo utilizaremos simultáneamente una mezcla de varias técnicas básicas. La importancia de cada técnica básica en un paciente variará
según la edad, el tipo de pérdida auditiva, el período
de tiempo que ha oído mal, etc. Dichas técnicas se
articulan alrededor del ruido alertizante de banda ancha, llamado «ruido K», cuya emisión es simultánea
a la voz, siendo ésta de mayor intensidad que el ruido. A continuación enumeramos las técnicas básicas:
Variación de la intensidad
Se emplea para la ampliación de la dinámica auditiva. Al principio, al paciente le molestan las intensidades altas. Ayudados por el ruido K, poco a
poco, vamos sometiendo al paciente a intensidades
mayores. Al finalizar el E.A. habremos conseguido
que el paciente soporte intensidades más altas.
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Se emplea para aumentar la inteligibilidad y la
memoria auditiva. Se utilizará diferente material fonético de dificultad creciente, partiendo de textos
sencillos a más complejos, pasando listas de palabras que contengan los sonidos que confunde u omite, listas de palabras fonéticamente confundibles, palabras monosilábicas y palabras sin sentido.
Cuando un paciente se equivoca porque es incapaz de repetir correctamente un sonido, una sílaba o
una palabra, emitiremos durante algunos segundos el
ruido alertizante a altas intensidades, bloqueando así
las vías auditivas eferentes, despertando o alertizando todas las células neurosensoriales sanas, que quedarán así preparadas para percibir correctamente los
sonidos que a continuación le repetiremos.
Uso filtros
El paciente se acostumbra al tono y al timbre de
voz del rehabilitador. Se emplean filtros para que el
paciente aprenda a reconocer las características comunes a todas las voces. La voz del rehabilitador se
distorsiona con filtros, así el paciente percibe voces
atimbradas, más metalizadas si se recorta en graves
o más roncas si se recorta en agudos.
Alternancia de un oído a otro
Normalmente la persona hipoacúsica ha perdido
la costumbre de estar alerta ante un posible estímulo
sonoro. Para rehabilitar los mecanismos de escucha
durante el entrenamiento se evita que el paciente
pueda prever cuándo y dónde se produce el estímulo auditivo. Se evitará producir los estímulos con
una cadencia temporal predecible, y aleatoriamente
se estimulará un oído, otro o ambos a la vez.
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PERFILES AUDITIVOS TÍPICOS
El entrenamiento va dirigido a personas que además de una pérdida cuantitativa presenta alguna pérdida cualitativa. Las pérdidas cualitativas a las que nos
referimos son: falta de entendimiento, reclutamiento,
percepción distorsionada del habla, mala tolerancia al
audífono o falta de mecanismos de escucha, y en algunos casos además, deficiente memoria auditiva.
A continuación daremos una relación de los cuadros típicos así como una descripción de cómo detectarlos con las técnicas habituales de valoración auditiva: audiometría tonal liminar, audiometría tonal supraliminar, y logoaudimetría. Los cuadros típicos son:
Malos resultados en la logoaudiometría
La logoaudiometría presenta:
— Un desplazamiento en el umbral auditivo.
— Una inteligibilidad inferior al 100%.
— Reclutamiento auditivo (a mayor intensidad
de voz existe una menor comprensión).
— Algiacusia. Altas intensidades producen molestias dolorosas.
En resumen estrechamiento del rango dinámico
auditivo.
Como resultado del E.A. se logrará ampliar el rango dinámico para aprovechar al máximo su audición.
Hipoacusia en niños (mayores de 6 años)
Es la causa de las llamadas dislalias auditivas.
Los puntos que los caracterizan son (Tyler 1991):
— Presentación de trastornos en la articulación
de algunos fonemas debido a su indiferenciación auditiva.
— Empleo de un lenguaje simple con diferencias
gramaticales.
El E.A. consigue mejorar notablemente la discriminación auditiva, lo que repercute en disminuir las
dislalias.
Hipoacusia en ancianos
La pérdida sensorial más generalizada en los ancianos es la auditiva. Además presentan asociados
algunos de los síntomas típicos de la vejez descritos
por Junco (1993):
Hipoacusia en ancianos
La pérdida sensorial más generalizada en los ancianos es la auditiva. Además presentan asociados
algunos de los síntomas típicos de la vejez descritos
por Junco (1993):
— Alteración en los procesos atencionales, y de
inhibición. Presentan dificultad para seleccionar el
habla en ambiente ruidoso, o en conversaciones simultáneas.
— Incapacidad de transformar la cadena sonora
en una secuencia fonética significativa (alteración
del sistema fonológico).
Los adultos que pierden la audición después de
haber adquirido el habla y el lenguaje, con el entrenamiento deberán aprender a identificar segmentos
distorsionados del habla y en algunos casos evocar
la memoria auditiva (Tyler 1991).
El E.A. recuperará las pérdidas cualitativas y mejorará esos procesos de atención y selección deteriorados en los ancianos.
Paso de adaptación monoaural a biaural
La protesización estereofónica, que facilita la discriminación direccional y aumenta la inteligibilidad
en ambiente ruidoso, se está generalizando. Al pasar
de monoaural al biural existe un predominio lateral
del oído ya protesizado lo que lleva a que el potencial auditivo del oído no protesizado no sea efectivamente utilizado.
En personas que lleven protesizadas menos de 710 años se logra reactivar los restos auditivos del
oído no protesizado lo que realza de forma efectiva
las ventajas de la audición estéreo.
Audición descompensada
Personas con una pérdida descompensada. El oído
mejor domina desaprovechándose el potencial auditivo del oído peor y de la audición estéreo.
El resultado es similar al caso anterior.
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CASO CLÍNICO
FIG. 5. Se muestra la valoración inicial:
— Audiometría tonal: presenta pérdida perceptiva bilateral y umbral de dolor en ambos oídos. A medida que nos acercamos a las frecuencias agudas, la dinámica auditiva se va estrechando aproximándose cada vez más el umbral auditivo al umbral de dolor. Normalmente a esta audiometría le suele acompañar la siguiente logoaudiometría.
— Logoaudiometría: Alcanza el punto de máxima inteligibilidad (50%) a 90 dB intensidad a partir de la cual la curva empieza a descender reflejándose el reclutamiento o umbral de distorsión a un 35% de inteligibilidad en el O.I. Todo ello acompañado de un umbral de
dolor a 100 dB en ambos oídos.
ANÁLISIS DE CASOS
A lo largo de dos años, hemos tratado aproximadamente a 100 pacientes. A continuación detallamos
dos casos como referencia de la aplicación del entrenamiento auditivo.
Caso 1: Persona de 75 años
Este paciente nunca había utilizado audífonos previamente. Lo importante en esta rehabilitación era
aumentar la dinámica auditiva para posibilitar una
beneficiosa adaptación protésica. Lo lograríamos aumentando la inteligibilidad del habla. Al tratarse de
una pérdida en agudos, confundía aquellos sonidos
que se diferencian sólo en los armónicos agudos, por
ello había que incidir y trabajar esos sonidos ya de
forma aislada, en palabras, o en frases. Eliminar el
umbral de dolor fue un trabajo lento pero imprescindible. Utilizamos intensidades altas, sin utilizar los
filtros porque reducen la intensidad. Comenzamos
con la intensidad de máxima comprensión, en este
caso a 90 dB, progresivamente ayudados con el ruido K, fuimos aumentando la intensidad hasta alcanzar los 100 dB, intensidad a la cual hubo que traba40
jar varias sesiones para eliminar el umbral de dolor;
además se consiguió que oyese, sin distorsión, el habla a altas intensidades.
En definitiva (Fig. 7) se ha conseguido una zona
dinámica auditiva apta para la adaptación de dos audífonos. No sólo se ha incidido en la discriminación,
también se trataron aspectos como la atención, la
memoria auditiva y el desarrollo de la capacidad de
selección. La capacidad de selección se trabajó insertando en la rehabilitación, mediante cassettes, sonidos tales como conversaciones que dificultaban
esa discriminación (Keith 1991). Una vez finalizado
el E.A., los audífonos serán los responsables de
mantener la estimulación del paciente en las situaciones cotidianas de comunicación.
Caso 2: una niña de siete años
Niña de siete años, se le habían adaptado dos audífonos hacía ocho meses. En un primer momento
mejoró, se notó en el aumento de la atención hacia
lo que le rodeaba, pero su habla no mejoraba al ritmo deseado. Resolvimos hacerle una valoración audiométrica y detectamos que tenía problemas de inteligibilidad, lo más probable es que ya presentara
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FIG. 6. Se muestra la recogida de datos para el trabajo a realizar. El paciente sustituía: oclusivos /p/ por /t/, /p/ por /k/; sonidos fricativos /θ/ por /f/; sonidos nasales /m/ por /n/; líquidos /l/ por /r/; y sonidos vocálicos /u/ por /i/, /o/ por /e/.
esta pérdida durante la adquisición de lenguaje,
como consecuencia los sonidos del habla los habría
integrado de forma errónea.
Lo importante en la rehabilitación era que la niña
discriminara correctamente esos sonidos que confundía, prepararle para que pudiera aumentar su vocabulario con rapidez. Conseguimos aumentar la capacidad de integrar secuencias de palabras y mejoramos su memoria auditiva.
Se consiguió mejorar su feed-back auditivo (autoescucha), esto es, cuando emitía un sonido erróneo,
al contrastarlo con el del entrenador, lo conseguía
corregir; copmo consecuencia se recuperaron varias
de las dislalias que presentaba.
RESUMEN DE LA EXPERIENCIA
ACUMULADA SOBRE EL E.A.
A continuación se hace un resumen de todos los
entrenamientos realizados durante el período 19911993.
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CASO CLÍNICO
FIG. 7. Se muestra la valoración final. Ésta contiene:
— Audiometría tonal: apenas se aprecian variaciones. No suelen existir mejoras cuantitativas, pero sí cualitativas. El umbral de dolor
está más distanciado del umbral auditivo que en la audiometría inicial (Fig. 5).
— Logoaudiometría: se aprecian importantes variaciones cualitativas. Amplía su dinámica auditiva: a 70 dB pasa de un 0% de inteligibilidad a un 80%, en ambos oídos aumentando así su umbral auditivo; en el intervalo (80 dB, 90 dB) pasa de un 50% de inteligibilidad a
un 100%, en ambos oídos; a 100 dB pasa de un 35% de inteligibilidad, eliminando así el pequeño reclutamiento que persistía en el 0,1.
FIG. 8. Se muestra la valoración inicial:
— Audiometría tonal: presenta pérdida perceptiva media bilateral y umbral de dolor en ambos oídos a 100 dB. La respuesta de la vía
ósea está correlada con la respuesta de la vía aérea. El umbral del dolor y el umbral auditivo mantiene su distancia a lo largo del espectro indicando afectación vías.
— Logoaudiometría: alcanza el punto de máxima inteligibilidad, 60%. El O.I. en el intervalo (70 dB, 90 dB), intensidad a partir de la cual
la curva desciende hasta alcanzar un 50% de inteligibilidad a 100 dB. El O.D. alcanza un 50% en el intervalo (70 dB, 80 dB) descendiendo
a un 40% a 90 dB, ascendiendo luego a 60% a 100 dB.
Consideramos como recuperado un paciente que
sin entrenamiento no podría llevar prótesis auditiva
y gracias al entrenamiento puede llevarla.
Se recupera cualquier pérdida cuantitativa siempre que la pérdida cuantitativa sea profunda. La tasa
de recuperación es:
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— Pérdidas no profundas. El 97% de los pacientes se recuperan, independientemente de las pérdidas
cualitativas que presente.
— Pérdidas profundas. El 78% de los pacientes
se recupera. Se debe puntualizar que a las personas
que se les realiza el E.A. con pérdida profunda ha
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FIG. 9. Se muestra a la recogida de datos para el trabajo a realizar. La paciente sustituía y omitía gran número de sonidos: oclusivos
sordos /p/ por /k/, oclusivos sonoros /b/ por /d/; en ocasiones omitía el sonido /g/; sustituía sonidos fricativos /θ/ por /f/ y por /s/; sonidos
nasales /m/ por /n/; sinfones /bri/ por /gri/, /blo/ por /bo/. Su lenguaje presentaba fallos gramaticales y su sintaxis no correspondía con su
edad. El material fonético que se utilizó fueron cuentos, tebeos, listas de frases y palabras que contenían los sonidos que confundía.
sido seleccionada previamente. Son personas que ya
utilizaban audífonos y alcanzaban un 30% y 40% de
inteligibilidad.
CONCLUSIONES
En este artículo se ha presentado el Entrenamiento Auditivo (E.A.); es una terapia intensiva de 15 se-
siones diarias de 30 minutos de duración realizaba
con el entrenador GAES 100 KT. Esta terapia posibilita la adaptación de prótesis a aquellas personas
que presentan problemas de inteligibilidad, umbral
de dolor o de distorsión; todos ellos fuera del alcance de las prótesis auditivas actuales pese a su constante evolución.
El E.A. recupera el oído y gracias a los audífonos se
mantienen la estimulación y por lo tanto la capacidad
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CASO CLÍNICO
FIG. 10. Se muestra la valoración final:
— Audiometría tonal: la única diferencia a remarcar es la eliminación casi total del umbral del dolor, ampliando así su rango dinámico.
— Logoaudiometría: se produce un cambio cualitativo, ampliándose su dinámica auditiva de un 60% en el intervalo (80 dB, 90 dB) a un
90-95% en el intervalo (80 dB, 90 dB, 100 dB) aproximadamente igual en ambos oídos.
auditiva. En muchos casos incluso mejora con el tiempo. Los ancianos y adultos, la mayor parte de nuestros
pacientes, han podido volver a desarrollar actividades
a nivel familiar y social, alejándoles de su aislamiento;
acudiendo de nuevo a las tertulias de amigos, al teatro
o al café, en el caso de los ancianos o recuperando su
papel profesional en el caso de los adultos.
El E.A., no sólo recupera la discriminación auditiva, también obtiene mejoras en las dislalias audiógenas que presentan los niños. Al aumentar su discriminación mejoran su feed-back y pueden corregir
sus dislalias.
RESUMEN
En este artículo exponemos la experiencia de la
aplicación del Entrenamiento Auditivo propuesto
por Knaster (1985) para la adaptación de prótesis
auditivas. Esta terapia está indicada para pérdidas
perceptivas no recuperables con la sola ayuda de la
prótesis. Estas personas padecen pérdidas cualitativas, tales como: falta de inteligibilidad, reclutamiento o molestias dolorosas ante sonidos fuertes.
La terapia puede esquematizarse en la recuperación de la inteligibilidad del habla mediante el entrenamiento auditivo y el mantenimiento de la estimulación con las prótesis adaptadas al paciente.
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Se expondrán dos casos prácticos de la aplicación
de la terapia: un anciano y una niña.
SUMMARY
This article exposes the experience about the application of the Auditive Training proposed by Dr.
Knaster to the hearing aids adaptation. This therapy
is applied to neurosensorial hearing losses that cannot be sucessfully treated with only a hearing aid.
These people suffer fronm a qualitative hearing loss
such as: inability to speech discrimination, recruitment, or algioacussis.
This therapy can be outlined in two stages, first to
recover the ability to discriminate using the auditive
training and second to keep on the auditive stimulation with the hearing aids adapted to the pacient.
Two practical situations will be exposed, an elderly man and a child.
BIBLIOGRAFÍA
Juncos, O.: Consideraciones sobre el lenguaje y la intervención logopédica en la tercera edad. Revista de Logopedia,
Foniatría y Audiología 1993; 13: 79-87.
Keith, R. W., y Pensak, M. L.: Funcionamiento auditivo central. Audiología Clínica 1991; 2: 369-378.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Knaster, J.: Nuevas Posibilidades de Actuación en las Hipoacusias Perceptivas. Hipótesis de Funcionalismo Coclear.
Acta Otorrinolaringológica Española 1985; 36: 179-184.
Knaster, J., y Bermúdez, P.: GAES 100 KT. Entrenador Auditivo y Vestibular. Sistema Knaster 1987. Manual de Uso.
Knaster, J.: Entrenamiento auditivo en Hipoacusias Neuro-
sensoriales. Acta Otorrinolaringológica Española 1988;
39: 327-329.
Knaster, J.: I Premio Nacional de Investigación en Acústica.
Expoptica 1988, CSIC.
Tyler, R. S.; Tye-Murray, N., y Gantz, B. J.: Rehabilitañción
Auditiva. Audiología Clínica 1991; 2: 433-451.
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