Tromboembolismo Pulmonar: ¿Tratamiento Farmacológico o no? Pablo Salinas Sanguino Cardiología intervencionista Hospital Clínico San Carlos Tromboembolismo Pulmonar de alto riesgo ¿Tratamiento sólo Farmacológico? Pablo Salinas Sanguino Cardiología intervencionista Hospital Clínico San Carlos Sumario • • Breve revisión TEP • Fisiopatología • Diagnóstico • Estratificación de riesgo Tratamiento en fase aguda • Tratamiento farmacológico SÍ • Tratamiento no farmacológico TAMBIÉN • Tratamiento en fase subaguda/crónica • Conclusiones P. Salinas 2015 . Guidelines 2014 P. Salinas 2015 Konstantinides Eur Heart J 2014 Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45 Tromboembolismo Pulmonar Breve (brevísima) revisión P. Salinas 2015 Fisiopatología El TEP es una manifestación de una enfermedad sistémica (ETEV) que da problemas sobre todo circulatorios (hemodinámicos) P. Salinas 2015 . Fisiopatología (simplificada) Circulatorio TVP P. Salinas 2015 . d-dímero Fisiopatología (simplificada) Circulatorio Respiratorio clínica TVP ? TVP TEP Clínica desequilibrio V/Q desat. arterial dolor tx, tos infarto pulmonar disnea ? shunt D -> I ? desat. arterial taquicardia TEP >30-50% p Pulmonar Dilatación VD ECG: Fc, BRD sat O2, Rx llenado VI Fracaso VD P. Salinas 2015 bajo GC desat. venosa Troponina, BNP hipotensión SHOCK . Dx. Predicción clínica de TEP • Wells y Geneva • Original y simplificada • Dos o tres niveles Escala de Wells Simplificada puntos TEP o TVP previa 1 Cirugía o inmovilización <4 sem 1 Cancer activo 1 Fc >100 lpm 1 Hemoptisis 1 Signos clínicos TVP 1 Diagnóstico alternativo <TEP 1 P. Salinas 2015 TEP probable ≥ 2 puntos Wells simplificada. Thromb Haemost. 2008 Jan;99(1):229-34 . Meta-análisis. J Thromb Haemost. 2010 May;8(5):957-70 Diagnóstico. D-Dímero • Sensibilidad 95% (ELISA o alta S). ⬆ VPN • Útil en pacientes con probabilidad baja o moderada: • • • Wells 0-1 + D Dímero negativo Especificidad desciende con edad. • Corte <500 μg/l • Corte >50 años = edad x 10 (80a <800 μg/l) • Mismo valor en gestantes, oncológicos Problema: uso indiscriminado P. Salinas 2015 . Righini M. JAMA 2014; 311 (11): 1117-1124 Diagnóstico radiológico • • • • TAC • Buena especificidad y sensibilidad. VPP. • Indicaciones: • Sospecha TEP con shock • Probabilidad clínica alta • Probabilidad media-baja con D Dímero positivo Gammagrafía • menor radiación, según disponibilidad, realizar primero Rx tórax • normal (no TEP), alta probabilidad (TEP), no diagnóstico Ecocardiograma • VPN sólo 50% (estudio negativo no excluye TEP) • Diagnóstico diferencial del shock Angiografía pulmonar, Eco MMII, AngioRMN P. Salinas 2015 Estratificación de riesgo Caída TAS ≥40 P. Salinas 2015 TAS <90 ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. Estratificación de riesgo Caída TAS ≥40 Troponina + TAS <90 Disfunción VD Escalas de gravedad P. Salinas 2015 ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. Estratificación de riesgo (IGEP) P. Salinas 2015 ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45. Tromboembolismo Pulmonar Tratamiento Farmacológico SÍ P. Salinas 2015 Tratamiento: fase aguda • T de soporte: • Volemia (≃500 ml). Inotropos. Vasodilatadores pulm ? • Oxígeno. Cuidado con VM • ECMO • Reperfusión • Anticoagulación (iniciar lo antes posible si sospecha alta) • • • Fase aguda (5 - 10 días): • AC parenterales: HNF, HBPM o Fondaparinux • AC orales: Apixaban, Rivaroxaban Fase subaguda/crónica: AVK (sintrom), NOACs x3 (x4) Filtro de cava P. Salinas 2015 Tratamiento con NOACs No Sangrado Duración inferioridad Rivaroxaban (EINSTEIN) Apixaban (AMPLIFY) Dabigatran (RE-COVER) Edoxaban (HokusaI-VTE) ✔ ≤ Dosis (mg) Inicio día 3 - 12 m 15 /12h 20 /24h 1 1 ✔ < 6m 10 /12h 5 /12h ✔ < 6m 150 /12h 10 3 - 12 m 60 /24h 30 /24h 5 ✔ < Indicaciones aprobadas pero NO financiadas Edoxaban NO aprobado NO comercializado P. Salinas 2015 Reperfusión: trombolisis IV • Estreptokinasa, Urokinasa, rTPA (Alteplasa), TNK • Beneficio 2 - 5% veces menos mortalidad • Riesgo: sangrado; ≃2% IC (vs. 0,2% sin TRL) • Contraindicaciones: embarazo, ictus <6m, riesgo elevado de sangrado…. 1/3 de los pacientes ! ? P. Salinas 2015 Stein PD. Am J Med. 2012;125:465–70 Konstantinides Eur Heart J 2014 Kasper W. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165–1171 Tromboembolismo Pulmonar de alto riesgo Tratamiento no Farmacológico TAMBIÉN P. Salinas 2015 Reperfusión mecánica • Trombolisis “fallida”… persiste shock • Contraindicaciones absolutas para trombolisis • Contraindicaciones relativas para trombolisis mortalidad TEP grave sin reperfusión ≃ P. Salinas 2015 52% Reperfusión: embolectomía Qx • Embolectomía quirúrgica (IC) P. Salinas 2015 • Disponibilidad • Mortalidad 6-20% • 1 estudio comparado con TRL Gulba DC. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;343:576-7 Reperfusión: percutánea • • CI absoluta de trombolisis • Aspiración • Fragmentación (angioplastia, pig-tail) • Catéteres específicos (rotacional o reolítica) CI relativa de trombolisis • Trombolisis farmacomecánica (catéteres específicos) • Trombolisis selectiva intraarterial • Acceso: a. principales, lobares. HNF concomitante • Alternativa a la Qx (IIaC) • Complicaciones mayores incl. muerte ≤2% P. Salinas 2015 Kuo WT. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1431-40 IAM 1977 1ª ICP P. Salinas 2015 1983 1ª ICP en IAM 2013 código IAM CAM Ictus 1976 TRL contraindicada ≃2000-05 1os dispositivos P. Salinas 2015 1996 TRL iv (FDA) 2015 superioridad frente a TRL Reperfusión: percutánea • Evidencia (rev. sistemática): • Éxito: mecánica 81%, farmacomec. 95% • Éxito (67% farmacomec.): 86% PAP P. Salinas 2015 Skaf E. Am J Cardiol. 2007;99:415-20 Kuo WT. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1431-40 Heberlein W. World J Radiol 2013 November 28; 5(11): 430-435 Tromboembolismo Pulmonar ¿Quién se beneficia de reperfusión? P. Salinas 2015 Estrategia de tratamiento según estratificación de riesgo P. Salinas 2015 Estratificación de riesgo Caída TAS ≥40 Troponina + TAS <90 Disfunción VD Escalas de gravedad P. Salinas 2015 . ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45 Estrategia de tratamiento IGEP Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo medio-alto Anticoagulación Reperfusión disfunción VD + Tn P. Salinas 2015 Troboembolismo Pulmonar Tratamiento en fase subaguda / crónica P. Salinas 2015 Fase subaguda/crónica • Re-TEP / empeoramiento / shock • Reperfusión? • Mejoría: Ingreso vs. alta precoz • Duración de anticoagulación: • mínimo 3 meses • individualizar riesgo / beneficio de prolongar tto. • indefinida (≠ de por vida): cáncer activo, no predisponentes • D dímero negativo 1 mes tras fin ACO • Nuevas pautas: NOACs, AAS • HPTEC (≃4% a 2 años) Palareti G. N Engl J Med. 2006;355:1780–9 Brighton TA. N Engl J Med. 2012;367:1979–87 P. Salinas 2015 Beccatini C. N Engl J Med. 2012;366:1959–67 Conclusiones P. Salinas 2015 Conclusiones • El TEP es un problema sistémico y circulatorio • El diagnóstico es difícil, exige intuición clínica pero también método • El shock es el criterio fundamental • …de alto riesgo • …de indicar reperfusión • La reperfusión es farmacológica pero también hay alternativas no farmacológicas • En la prevención secundaria se debe individualizar: duración ACO, NOACs, AAS P. Salinas 2015 preguntas P. Salinas 2015