Tromboembolismo Pulmonar: ¿Tratamiento

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Tromboembolismo Pulmonar:
¿Tratamiento Farmacológico
o no?
Pablo Salinas Sanguino
Cardiología intervencionista
Hospital Clínico San Carlos
Tromboembolismo Pulmonar
de alto riesgo
¿Tratamiento sólo Farmacológico?
Pablo Salinas Sanguino
Cardiología intervencionista
Hospital Clínico San Carlos
Sumario
•
•
Breve revisión TEP
•
Fisiopatología
•
Diagnóstico
•
Estratificación de riesgo
Tratamiento en fase aguda
•
Tratamiento farmacológico SÍ
•
Tratamiento no farmacológico TAMBIÉN
•
Tratamiento en fase subaguda/crónica
•
Conclusiones
P. Salinas 2015
.
Guidelines 2014
P. Salinas 2015
Konstantinides Eur Heart J 2014
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
Tromboembolismo Pulmonar
Breve (brevísima) revisión
P. Salinas 2015
Fisiopatología
El TEP es una manifestación de una enfermedad sistémica (ETEV)
que da problemas sobre todo circulatorios (hemodinámicos)
P. Salinas 2015
.
Fisiopatología (simplificada)
Circulatorio
TVP
P. Salinas 2015
.
d-dímero
Fisiopatología (simplificada)
Circulatorio
Respiratorio
clínica TVP ?
TVP
TEP
Clínica
desequilibrio V/Q
desat. arterial
dolor tx, tos
infarto pulmonar
disnea ?
shunt D -> I ?
desat. arterial
taquicardia
TEP >30-50%
p Pulmonar
Dilatación VD
ECG: Fc, BRD
sat O2, Rx
llenado VI
Fracaso VD
P. Salinas 2015
bajo GC
desat. venosa
Troponina, BNP
hipotensión
SHOCK
.
Dx. Predicción clínica de TEP
•
Wells y Geneva
•
Original y simplificada
•
Dos o tres niveles
Escala de Wells Simplificada
puntos
TEP o TVP previa
1
Cirugía o inmovilización <4 sem
1
Cancer activo
1
Fc >100 lpm
1
Hemoptisis
1
Signos clínicos TVP
1
Diagnóstico alternativo <TEP
1
P. Salinas 2015
TEP probable
≥ 2 puntos
Wells simplificada. Thromb Haemost. 2008 Jan;99(1):229-34
.
Meta-análisis. J Thromb Haemost. 2010 May;8(5):957-70
Diagnóstico. D-Dímero
•
Sensibilidad 95% (ELISA o alta S). ⬆ VPN
•
Útil en pacientes con probabilidad baja o moderada:
•
•
•
Wells 0-1 + D Dímero negativo
Especificidad desciende con edad.
•
Corte <500 μg/l
•
Corte >50 años = edad x 10 (80a <800 μg/l)
•
Mismo valor en gestantes, oncológicos
Problema: uso indiscriminado
P. Salinas 2015
.
Righini M. JAMA 2014; 311 (11): 1117-1124
Diagnóstico radiológico
•
•
•
•
TAC
•
Buena especificidad y sensibilidad. VPP.
•
Indicaciones:
•
Sospecha TEP con shock
•
Probabilidad clínica alta
•
Probabilidad media-baja con D Dímero positivo
Gammagrafía
•
menor radiación, según disponibilidad, realizar primero Rx tórax
•
normal (no TEP), alta probabilidad (TEP), no diagnóstico
Ecocardiograma
•
VPN sólo 50% (estudio negativo no excluye TEP)
•
Diagnóstico diferencial del shock
Angiografía pulmonar, Eco MMII, AngioRMN
P. Salinas 2015
Estratificación de riesgo
Caída
TAS ≥40
P. Salinas 2015
TAS <90
ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Estratificación de riesgo
Caída
TAS ≥40
Troponina +
TAS <90
Disfunción VD
Escalas de
gravedad
P. Salinas 2015
ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Estratificación de riesgo (IGEP)
P. Salinas 2015
ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.
Tromboembolismo Pulmonar
Tratamiento Farmacológico SÍ
P. Salinas 2015
Tratamiento: fase aguda
•
T de soporte:
•
Volemia (≃500 ml). Inotropos. Vasodilatadores pulm ?
•
Oxígeno. Cuidado con VM
•
ECMO
•
Reperfusión
•
Anticoagulación (iniciar lo antes posible si sospecha alta)
•
•
•
Fase aguda (5 - 10 días):
•
AC parenterales: HNF, HBPM o Fondaparinux
•
AC orales: Apixaban, Rivaroxaban
Fase subaguda/crónica: AVK (sintrom), NOACs x3 (x4)
Filtro de cava
P. Salinas 2015
Tratamiento con NOACs
No
Sangrado Duración
inferioridad
Rivaroxaban
(EINSTEIN)
Apixaban
(AMPLIFY)
Dabigatran
(RE-COVER)
Edoxaban
(HokusaI-VTE)
✔
≤
Dosis
(mg)
Inicio día
3 - 12 m
15 /12h
20 /24h
1
1
✔
<
6m
10 /12h
5 /12h
✔
<
6m
150 /12h
10
3 - 12 m
60 /24h
30 /24h
5
✔
<
Indicaciones aprobadas pero NO financiadas
Edoxaban NO aprobado NO comercializado
P. Salinas 2015
Reperfusión: trombolisis IV
•
Estreptokinasa, Urokinasa, rTPA (Alteplasa), TNK
•
Beneficio 2 - 5% veces menos mortalidad
•
Riesgo: sangrado; ≃2% IC (vs. 0,2% sin TRL)
•
Contraindicaciones: embarazo, ictus <6m, riesgo
elevado de sangrado…. 1/3 de los pacientes !
?
P. Salinas 2015
Stein PD. Am J Med. 2012;125:465–70
Konstantinides Eur Heart J 2014
Kasper W. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1165–1171
Tromboembolismo Pulmonar
de alto riesgo
Tratamiento no Farmacológico TAMBIÉN
P. Salinas 2015
Reperfusión mecánica
•
Trombolisis “fallida”… persiste shock
•
Contraindicaciones absolutas para trombolisis
•
Contraindicaciones relativas para trombolisis
mortalidad TEP grave sin reperfusión ≃
P. Salinas 2015
52%
Reperfusión: embolectomía Qx
•
Embolectomía quirúrgica (IC)
P. Salinas 2015
•
Disponibilidad
•
Mortalidad 6-20%
•
1 estudio comparado con TRL
Gulba DC. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;343:576-7
Reperfusión: percutánea
•
•
CI absoluta de trombolisis
•
Aspiración
•
Fragmentación (angioplastia, pig-tail)
•
Catéteres específicos (rotacional o reolítica)
CI relativa de trombolisis
•
Trombolisis farmacomecánica (catéteres específicos)
•
Trombolisis selectiva intraarterial
•
Acceso: a. principales, lobares. HNF concomitante
•
Alternativa a la Qx (IIaC)
•
Complicaciones mayores incl. muerte ≤2%
P. Salinas 2015
Kuo WT. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1431-40
IAM
1977 1ª ICP
P. Salinas 2015
1983 1ª ICP en IAM
2013 código IAM CAM
Ictus
1976 TRL contraindicada
≃2000-05 1os dispositivos
P. Salinas 2015
1996 TRL iv (FDA)
2015 superioridad frente a TRL
Reperfusión: percutánea
•
Evidencia (rev. sistemática):
•
Éxito: mecánica 81%, farmacomec. 95%
•
Éxito (67% farmacomec.): 86%
PAP
P. Salinas 2015
Skaf E. Am J Cardiol. 2007;99:415-20
Kuo WT. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1431-40
Heberlein W. World J Radiol 2013 November 28; 5(11): 430-435 Tromboembolismo Pulmonar
¿Quién se beneficia de reperfusión?
P. Salinas 2015
Estrategia de tratamiento
según estratificación de riesgo
P. Salinas 2015
Estratificación de riesgo
Caída
TAS ≥40
Troponina +
TAS <90
Disfunción VD
Escalas de
gravedad
P. Salinas 2015
.
ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45
Estrategia de tratamiento
IGEP
Riesgo
bajo
Riesgo medio
Riesgo medio-alto
Anticoagulación
Reperfusión
disfunción VD + Tn
P. Salinas 2015
Troboembolismo Pulmonar
Tratamiento en fase
subaguda / crónica
P. Salinas 2015
Fase subaguda/crónica
•
Re-TEP / empeoramiento / shock
•
Reperfusión?
•
Mejoría: Ingreso vs. alta precoz
•
Duración de anticoagulación:
•
mínimo 3 meses
•
individualizar riesgo / beneficio de prolongar tto.
•
indefinida (≠ de por vida): cáncer activo, no predisponentes
•
D dímero negativo 1 mes tras fin ACO
•
Nuevas pautas: NOACs, AAS
•
HPTEC (≃4% a 2 años)
Palareti G. N Engl J Med. 2006;355:1780–9
Brighton TA. N Engl J Med. 2012;367:1979–87
P. Salinas 2015
Beccatini C. N Engl J Med. 2012;366:1959–67 Conclusiones
P. Salinas 2015
Conclusiones
•
El TEP es un problema sistémico y circulatorio
•
El diagnóstico es difícil, exige intuición clínica
pero también método
•
El shock es el criterio fundamental
•
…de alto riesgo
•
…de indicar reperfusión
•
La reperfusión es farmacológica pero también hay
alternativas no farmacológicas
•
En la prevención secundaria se debe
individualizar: duración ACO, NOACs, AAS
P. Salinas 2015
preguntas
P. Salinas 2015
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