El laboratorio de toxicología

UNIVERSIDAD
GUÍA ACADÉMICA
NACIONAL
DE COLOMBIA
Revista de la Facultad de
Medicina 2003; 51 (1): 48-51
El laboratorio de toxicología
Nancy Patiño Reyes, Quimica MSc, Profesor Asistente,Departamento de Toxicología, Facultad de Medicina Universidad Nacional
SUMMARY
The present I articulate, tries to illustrate to the reader about
the special thing and particular who is a toxicología laboratory,
the classes of Laboratories which they exist and the Importance
of the Laboratory of Clinical Toxicología as support I diagnose
in the services of Urgencies and the Units of intensive Cares,
also want to present the professionals of the medicine, as they
must send the samples and the required information, so that
obtained the Toxicologico result is really the reflection of the
state of the studied patient, guaranteeing so much the quality of
the information of the patient, the quality of the taking of the
samples and therefore the quality of the obtained result, since
many times the success of a result depends on the taking of the
sample also by means of a statistical picture makes an approach
to the greater one I number of toxic substances that caused
poisonings in Bogota in 1999, 2000.
Key words: Laboratory techniques and procedures, blood, urine,
toxicology.
RESUMEN
El presente articulo, pretende ilustrar al lector acerca de lo
especial y particular que es un laboratorio de toxicología,
Las clases de Laboratorios que existen y la Importancia del
Laboratorio de Toxicología Clínica como apoyo diagnóstico en los servicios de Urgencias y en las Unidades de Cuidados intensivos, igualmente se quiere dar a conocer a los
profesionales de la medicina, como deben enviar las muestras y la información requerida, para que el resultado
Toxicologico obtenido sea realmente el reflejo del estado del
Recibido el 11/12002.
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paciente estudiado, garantizando tanto la calidad de la información del paciente, la calidad de la toma de las muestras y
por lo tanto la calidad del resultado obtenido, ya que muchas
veces el éxito de un resultado depende de la toma de la muestra. Igualmente mediante un cuadro estadístico se hace un
acercamiento al mayor numero de sustancias que causaron
intoxicaciones en Bogotá en el año 1999, 2000
Palabras Claves: Laboratorio de Toxicología, Muestras
para Toxicología, Análisis Toxicológico, Toxicología Clínica, sangre, orina,
INTRODUCCIÓN
El laboratorio de toxicología, es el establecimiento publico o
privado que realiza los análisis básicos y especializados para
la detección, identificación y cuantificación de todo tipo de
sustancias químicas, en muestras biológicas y no biológicas, teniendo en cuenta sus propiedades, las cuales, pueden
producir intoxicación individual, colectiva o contaminación
del medio ambiente que ocasione riesgo a la población.
El análisis toxicológico
Se define como el conjunto de medios técnicos y humanos donde
se identifican, cuantifican y controlan los efectos de los tóxicos,
teniendo en cuenta las propiedades químicas, físicas y biológicas
de la sustancia estudiada. La atención tiene como prioridad la identificación del tóxico durante los primeros minutos de la demanda
Enviado a pares Académicos el 12/05/2002.
Aceptado para publicación el 02/07/2003
PATIÑO N.
del servicio, para realizar el manejo clínico adecuado del paciente,
buscando disminuir el riesgo de morir y evitar las secuelas que
puedan generar las sustancias químicas (1).
(Escopolamina, Benzodiacepinas, Fenotiacinas).
Análisis de Colinesterasa en casos de intoxicación por
plaguicidas Organofosforados, como prueba indirecta.
Drogas de abuso (Cocaína Cannabinoides, Opiáceos, Anfetaminas)
Análisis de medicamentos como Barbitúricos, Fenobarbital,
Carbamazepina, Fenitoina, Acido Valproico.
Detección de monóxido de carbono,
(Carboxihemoglobima)
Análisis de antidepresivos Triciclicos.
Análisis de otras sustancias como Cianuro, Metales Pesados Plomo, Mercurio, Talio, Arsénico.
Identificación de tóxicos o del Animal venenoso
Sustancias corrosivas: ácidos y álcalis (blanqueadores y
detergentes)
Importancia del análisis toxicológico
El análisis toxicológico es de gran importancia en clínica no sólo
como ayuda al médico en el diagnóstico y pronóstico de una intoxicación sino en la evolución del tratamiento, ya que con análisis de
control subsiguientes dará idea al médico si el tóxico permanece en
el organismo o ha desaparecido. En medicina legal igualmente es
de suma importancia para la comprobación de un envenenamiento
el identificar y cuantificar el tóxico en vísceras u otras muestras
biológicas, ya que una intoxicación por accidental que parezca
puede tener implicaciones médico-legales u obrero-patronales cuyo
resultado depende de un análisis realizado o de una autopsia.
Los laboratorios de toxicología se han especializado al igual que las
áreas que cubre la Toxicología, por lo tanto existen varias clases de
laboratorio toxicológico como son:
El laboratorio de toxicología ambiental desarrolla sus análisis en
la identificación y cuantificación de sustancias tóxicas presentes en
un ecosistema que puedan directa o indirectamente ocasionar riesgo a las personas, involucra análisis de aguas, alimentos, suelos y
aire (2).
El laboratorio de toxicología industrial u ocupacional que
investiga las sustancias potencialmente tóxicas involucradas en los
procesos de producción de empresas formales o informales, que
de forma directa o indirecta puedan producir lesiones al individuo o
afectar a la comunidad. En salud ocupacional es igualmente importante, ya que en esta época de gran desarrollo industrial cabe destacar la gran responsabilidad del laboratorio para detectar y cuantificar numerosos tóxicos de trabajadores expuestos por medio de
examen de orina o sangre en su fase preclínica, y en general en
todo lo referente a las enfermedades profesionales.
Los análisis de sustancias tóxicas para él diagnostico de los
pacientes afectados se encuentran establecidos en plan obligatorio de salud y están relacionados en el manual tarifario (Tarifas SOAT). 1
Es responsabilidad del Laboratorio de Toxicología:
Contar con profesionales de laboratorio entre los que debe
estar un químico farmacéutico o químico entrenado para
que realice las actividades de: asesoramiento en recolección
de muestras, manejo de sustancias químicas, orientación a
que pruebas de laboratorio se pueden realizar de acuerdo a
las sospechas clínica y además.
"
"
"
"
Correlacionar la Historia Clínica con los posibles Tóxicos
Solicitados
Manejo, utilización y calibración de los equipos del área.
Procesamiento y análisis de las muestras recibidas
para los estudios solicitados.
Interpretación de resultados y entrega de informes.
Requerimiento de las muestras en análisis
toxicológico
Laboratorio de toxicología forense que investiga la sustancias tóxicas que causan la muerte , o investiga los hechos legales donde se
involucran sustancias Tóxicas (2).
Para muestras Biológicas: sangre, orina, contenido gástrico
El laboratorio de toxicológia clínica realiza los análisis básicos para él diagnostico de sustancias químicas que causan intoxicación aguda y las cuales debe procesar el laboratorio clínico de Toxicología a través de análisis que permitan hacer un pronto diagnostico y logren detectar el mayor
numero de intoxicaciones. Las intoxicaciones y procedimientos más comunes en nuestro medio son:
La muestra debe ser tomada directamente por el médico o
enfermera de la institución de salud, marcarla y sellarla correctamente y refrigerarla cuando no puede ser remitida inmediatamente por un tiempo no mayor a tres días, en caso
de quedar guardada debe considerarse la posibilidad de cadena de custodia cuando se requiera debe ser enviada al
laboratorio con una solicitud de análisis que mínimo indique:
Etanol, Metanol, Formaldehído.
Detección de sustancias utilizadas con fines delictivos
Fecha, nombré y edad de la persona,
clase de ocupación,
49
EL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA
institución o localidad que remite,
clase de sustancia a analizar,
cuando se desconoce esto, se debe anexar un resumen
de historia clínica para orientar el análisis.
Los Análisis Químico Toxicologico trabaja dos campos de Acción:
URGENTES: Cuyo análisis no es superior a un tiempo de cuatro horas y sus reportes son inmediatos, generalmente van
dirigidos a médicos o instituciones de salud que están manejando un paciente intoxicado agudo.
MONITOREO O DIAGNÓSTICO: Su tiempo puede llevar de
1 día a 5 días generalmente son análisis de mayor complejidad
y se realizan como apoyo de diagnóstico diferencial, de control terapéutico o investigación de campo, en estos casos no
está de por medio la vida de una persona.
Datos que el analista debe tener en cuenta para el
análisis
Antes de efectuar los análisis conviene recoger la mayor información posible que ayudará a individualizar el tóxico en
cuestión, relativos a la persona intoxicada, a sus relaciones
familiares y sociales, el ambiente de trabajo y muy especialmente de las circunstancias que precedieron a la intoxicación
o a la muerte, es muy interesante lo referente a los síntomas
tóxicos si aparecieron después de haber tomado alimento o
bebida y cuánto tiempo después de la ingestión.
Si se trata de intoxicaciones colectivas, debe comprobarse
si todos los afectados tomaron de los alimentos o bebidas o
solo algunos de ellos.
Es importante saber la forma en que se suministró el tóxico, conocer el tiempo aproximado entre la ingestión y la
aparición de síntomas, y cuál fue la sintomatología y si fuere
el caso, el tiempo transcurrido entre los primeros síntomas
y la muerte (2).
También conviene precisar si el paciente estaba en perfecto
estado de salud con anterioridad a la intoxicación o si se
presento ésta en el curso de una embriaguez enfermedad,
embarazo etc.
Es de interés indicar al analista si se trata de un caso en que
se sospeche suicidio, o error de fórmula o accidente, o probable móvil de un delito (robo, etc.) En todo caso debe
hacerse una relación sencilla de los hechos, lo que puede ser de
gran utilidad y ahorrar mucho tiempo en la investigación toxicológica.
Para muchos de los tóxicos comunes puede resultar inútil el examen de los fluidos orgánicos si han transcurrido mas de 24
50
Rev Fac Med UN Col 2003 Vol.51 No1
horas después de su ingestión, pues muchos de ellos son
detoxicados o eliminados en menos de ese tiempo, especialmente si estaban en pequeñas cantidades. Las excepciones son los venenos acumulativos como los metales
pesados, los compuestos radioactivos etc.
Colección, conservación y envio de muestras para
análisis toxocológico
Las muestras constituyen la base fundamental para un correcto desarrollo analítico y así poder corroborar o no si
hubo intoxicación.
Es importante conocer la acción, síntomas y metabolismo de los tóxicos ya que ayuda a orientar el análisis y a
interpretar mejor los resultados.
Las muestras para análisis toxicológico pueden variar de
acuerdo a la naturaleza de los tóxicos, así para la mayoría
de los tóxicos gaseosos la muestra selectiva será la sangre, ya que éstos por inhalación pasan a la sangre, desapareciendo de ésta rápidamente por aireación, así que en
estos casos, serían inoficiosas las muestras de orina o
contenido gástrico.
Para que una muestra biológica sirva para ser analizada ,
debe cumplir ciertas condiciones que pueden ser diferentes en cada caso, dependiendo del tipo de tóxico que se va
a investigar. en orina o en sangre, a fin de evitar pérdidas
por volatilización; en otros casos es necesario conservar
las muestras bajo condiciones especiales de refrigeración
hasta que sean llevadas al laboratorio, o es preciso agregarle anticoagulante a la sangre o sustancias especiales
como preservativos para la orina.
En términos generales, se puede decir que cada análisis
constituye un caso especial y siempre diferente, ya que
tanto el tratamiento preliminar como las técnicas de colección, conservación de las muestras variaran, dependiendo de la determinación que se vaya a efectuar y principalmente del método analítico que se vaya a aplicar.
Un dato analítico válido, requiere no solamente aplicar técnicas analíticas reproducibles y precisas. Sino el mas extremado cuidado a fin de prevenir cualquier contaminación o pérdidas durante la colección, transporte y almacenamiento de las muestras biológicas algunas de ellas son:
SANGRE.- Es una muestra útil para la investigación de
muchos tóxicos gaseosos, volátiles. Para determinar una acidosis
o alteraciones bioquímicas como la metahemoglobinemia
ORINA.- Es muy importante por ser vehículo de elimina-
PATIÑO N.
ción de numerosos tóxicos como alcaloides, barbitúricos,
arsénico, plomo, mercurio, cobre (3).
CONCLUSIONES
Del momento de la toma de muestra y la clase de muestra depende muchas veces el éxito de un resultado en
toxicología.
CONTENIDO GASTRICO, VOMITOS Y LAVADOS ESTOMACALES.- Son quizás las muestras biológicas de mayor importancia
para la investigación de la mayoría de los tóxicos cuando la ingestión fue oral: Orgánicos, minerales, liquidas corrosivos etc. En ella
se encuentra el tóxico sin transformar. En caso de lavados es necesario indicar el agente empleado y enviar la primera y última porciones de lavado (3).
Los análisis toxicologicos son personalizados y únicos
en el espacio y en el tiempo, por eso es tan importante la
información que el médico envíe con la muestra.
Actualmente muchos de los médicos desconocen las condiciones que requiere un análisis Toxicologico, por lo que
existen casos subdiagnosticados
Entre las No biológicas:
Resto del producto causal de la intoxicación, medicamentos,
solventes.
Envase utilizado. Platos, vasos, botellas.
Alimentos, naturales o elaborados.
Bebidas alcohólicas, aguas.
Prendas de vestir o dormir: en caso de fumigación o derramamientos de líquidos.
Plantas o preparaciones para uso medicinal(infusiones,
cocimientos).
Aire ambiental.
Estas muestras son de gran interés para comparar los resultados obtenidos en las muestras biológicas, generalmente el tóxico
está sin transformación y en cantidades apreciables, lo cual facilita la investigación.
Intoxicaciones en Bogotá
El número real de las intoxicaciones presentadas en Bogotá no es
fácilmente cuantificables, debido a que en muchos casos el diagnóstico no es claro, no tiene apoyo de laboratorio o se hace secundario, debido a las complicaciones que se pueden presentar frente
al evento tóxico.
Actualmente la demanda de análisis para él diagnostico de eventos
por intoxicación accidental o intencional en las personas en los
últimos años, detectada por las pruebas realizadas en el laboratorio
de toxicología fueron: Las relacionadas con intoxicaciones delictivas,
Benzodiacepinas, Fenotiacinas y Atropinicos, seguidas por sustancias relacionadas con intoxicaciones autoinfligidas, alcohol metílico
y las intoxicaciones con drogas de abuso, cocaína y cannabinoides,
(Tabla 1),
Las Empresas Sociales del Estado de tercer nivel atendieron la
mayor parte de estas intoxicaciones en sus servicios de urgencias,
por demanda directa o por remisión de los primeros o segundos
niveles; es así como estas instituciones deben incorporar como
parte de la atención de pacientes en los servicios de urgencias el
manejo integral de los eventos de intoxicación, donde se incluya el
diagnóstico oportuno para iniciar tratamientos que permitan la recuperación de los pacientes afectados
Es frecuente que los resultados de toxicología sean negativos porque se envian muestras no adecuadas para el
análisis.
Tabla 1. Sustancias Tóxicas analizadas en el Área de Toxicología del
Laboratorio de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud 1999
- 2000.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Sustancias toxicas análizadas
1999
%
2000
%
BENZODIACEPINAS
FENOTIACINAS
ATROPÍNICOS
ALCOHOL METILICO
CANNABINOIDES
COCAÍNA
ALCOHOL ETÍLICO
ORGANOFOSFORADOS
FORMALDEHIDO
CARBAMACEPINAS
FENITOINA
PLOMO
OPIACEOS
BARBITÚRICOS
FENOBARBITAL
AC. VALPROICO
MERCURIO
ARSENICO
CIANURO
TRICÍCLICOS
OTRAS
TOTAL
1302
1155
893
616
557
491
485
475
397
260
203
190
165
151
127
110
93
81
80
76
586
8493
15.3
13.6
10.5
7.3
6.6
5.8
5.7
5.6
4.7
3.1
2.4
2.2
1.9
1.8
1.5
1.3
1.1
1.0
0.9
0.9
6.9
100.0
1333
1294
1170
334
585
527
435
296
329
280
167
221
213
174
85
95
141
127
139
59
371
8375
15.9
15.5
14.0
4.0
7.0
6.3
5.2
3.5
3.9
3.3
2.0
2.6
2.5
2.1
1.0
1.1
1.7
1.5
1.7
0.7
4.4
100.0
Estadísticas LSP,1999,2000
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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