Nombre comercial del medicamento Cupo solicitado (kg/g/mg/l) F

AGENCIA NACIONAL DE REGULACIÓN, CONTROL Y VIGILANCIA
SANITARIA – ARCSA
FORMATO DE SOLICITUD PARA CALIFICAR EL MANEJO DE LOS
MEDICAMENTOS QUE CONTENGAN SUSTANCIAS CATALOGADAS
SUJETAS A FISCALIZACIÓN
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre o Razón Social
Teléfono de Solicitante
Correo Electrónico de Solicitante
Número de identificación de la empresa
solicitante (RUC / RICE)
Fax de Solicitante
No. Permiso de
Funcionamiento
DATOS DEL REPRESENTANTE TÉCNICO
Nombre o Razón Social
Teléfono
Correo Electrónico
Número de identificación
Fax de Solicitante
DATOS DEL BODEGUERO (CUANDO CORRESPONDA)
Nombre
Teléfono
Cédula de Identidad
Dirección
Correo Electrónico
ACTIVIDADES A REALIZAR (Acorde al permiso de funcionamiento)
2.1 Laboratorios Farmacéuticos de medicamentos en general
2.7 Casas de Representación Farmacéuticas (Medicamentos en general, Medicamentos homeopáticos, productos naturales de uso
medicinal),
2.8 Distribuidoras Farmacéuticas (Medicamentos en general, Medicamentos homeopáticos, Productos Naturales procesados de uso
medicinal),
2.13 Empresas de Logística y/o almacenamiento de productos farmacéuticos (Medicamentos en general, Medicamentos homeopáticos,
Productos Naturales procesados de uso medicinal)
A. Productor
2.1
B. Importador
2.7, 2.8
C. Exportador
D. Comercializador/Distribuidor (Venta al por
mayor)
2.8
E. Almacenamiento a terceras personas
2.13
2.7, 2.8
DATOS DE LA SUSTANCIA SUJETA A FISCALIZACIÓN
Cupo solicitado (kg/g/mg/l)
Sustancia controlada
DATOS DEL PRODUCTO
Nombre comercial del medicamento
Presentación comercial del
medicamento
Número del Registro Sanitario del
medicamento
PARA USO EXCLUSIVO DE ARCSA
Número de Solicitud
Fecha de Solicitud
Ciudad de Solicitud
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL
F-D.1.9-MG-01-02/V3.0/JUL 2016
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