IV. DISCUSIÓN La cisticercosis sigue siendo un problema de salud

Neurocisticercosis
en
Niños
y
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Diagnostico,
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Salcedo, Luis Emilio; Vitteri Ormeño, Maria Del Pilar Ella.
IV. DISCUSIÓN
La cisticercosis sigue siendo un problema de salud pública en los países sub
desarrollados, particularmente por la posibilidad de la invasión del sistema nervioso
central y sus diversos cuadros clínicos, entre los que destaca el síndrome
convulsivo. Es reconocida la elevada incidencia de epilepsia, en comparación con
los países desarrollados, insinuándose que la diferencia se deba en gran parte a
esta etiología. (22, 33)
La neurocisticercosis en el niño es poco frecuente, lo que podría explicarse porque
el niño está menos expuesto a las fuentes de contaminación, pero se mantiene la
impresión que la cisticercosis racemosa en el niño, si es que existe, es rara. (22, 73)
IV.1. DEMOGRAFÍA
En el ámbito mundial se estima que 2.5 millones de personas se infectan en
fase larval del T. Solium. (73, 7)
En las áreas endémicas el predominio va de 02 % a 04 % de la población en
general. (17)
El predominio es alto en México, América Central y del Sur (particularmente
Honduras, Guatemala, El Salvador, Perú, Ecuador, Venezuela y Colombia).
También puede ocurrir en los países industrializados debido a la inmigración o
viaje a las áreas endémicas. (22)
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En el Perú de 1792, Hipólito Unanue, desconociendo aún el diagnóstico de
cisticercosis, escribe una nota acerca del caso de un soldado fallecido a
causa de una crisis epiléptica de 03 días, durante la cual entre otras cosas le
suministraron purgantes, llegando a excretar una tenia. (19)
Casi un siglo después, Pérez Roca describe información recibida acerca de la
autopsia de “un individuo que murió por alcoholismo agudo, en el que se
encontraron en el cerebro gran número de equinococo”. (3)
IV.2. EDAD
Los casos presentados en niños y adolescentes son raros debido al período
de incubación prolongado; globalmente, niños mayores de 05 años se
consideran sólo 02 % a 03 % de casos. En un estudio de neurocisticercosis
en niños mexicanos, las edades de pacientes fueron de 14 meses a 17 años;
50 % de niños vivieron en las áreas urbanizadas. (55)
Por otro lado, en Estados Unidos, los casos que se diagnosticaron con
frecuencia en niños, particularmente fueron en áreas donde los hispanos
constituyeron gran parte de la población. (44, 54, 65, 64, 50, 56)
En nuestro estudio sobre 24 niños y adolescentes con diagnóstico de
neurocisticercosis, la edad promedio fue de 10.4 +/- 04 años, donde el
paciente más pequeño tuvo 04 años y el mayor 17 años. Los más frecuentes
se situaron en el rango entre 11 – 15 años (58.35 %), en el que el sexo
femenino prevaleció con 15 casos.
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IV.3. PROCEDENCIA
IV.3.1. ZONA COSTEÑA
La procedencia poblacional costeña en nuestra serie, fue de 12 casos (58.35
%), incluyendo un 50.00 % cuya residencia fue Lima Metropolitana y de sus
distritos.
García (33) realizó unos estudios en Monte Redondo (una comunidad situada
en la costa norte, con una población de 1200 personas). De dicha
investigación se orientó sobre la base de su accesibilidad, deseos de
cooperación y datos verbales de enfermedad en porcinos y donde estos se
crían amarrados con disposición de excreta al aire libre, aunque en lugares
determinados dentro de la población.
IV.3.2. ZONA SIERRA
Fueron 05 casos (29.15 %) los procedentes de la sierra.
En cuanto a esta zona, estudios realizados demuestran que las comunidades
serranas difieren notoriamente con las de la selva en relación a costumbres y
clima, ocurriendo la temperatura mucho más baja.
La crianza de cerdos es común, generalmente encorralada, con pasteo
ocasional y aún cuando existen letrinas, los habitantes acostumbran hacer
sus deposiciones en la parte trasera de sus casas o a la vuelta de ellas.
De esta zona, la seroprevalencia fue alta (49.00 %).
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IV.3.3. ZONA SELVA
De las investigaciones realizadas, se determinó que existió 01 caso (04.15 %)
transferido de esta zona para su consecuente curación.
Un estudio en la localidad de Maceda a 20 Km de Tarapoto nos dice que los
cerdos y otros animales domésticos se crían sueltos mayormente, con
accesos a las casas, y son raramente acorralados. No existe electricidad ni
agua potable, el agua se obtiene de los río s y un mínimo porcentaje tienen
letrinas.
En estas condiciones, la seroprevalencia fue de 08.00 % (30 individuos
seropositivos), donde el caso de menor edad tuvo 06 años. (33,
IV.4. TIEMPO DE ENFERMEDAD
La neurocisticercosis es una parasitosis que incide mayormente a partir de la
segunda década de la vida del ser humano; sin embargo, ya existen
publicaciones que demuestran que existen niños que incluyen la presencia de
quistes y calcificaciones con serología positiva.
Se descubre a la cisticercosis recién cuando un paciente infantil o niño joven
nos consulta por cefalea y convulsiones. Entonces se le practica una
tomografía axial computarizada (TAC) pudiéndose encontrar un quiste
gigante, preferentemente frontal, el que en el curso de su crecimiento arroja
otros datos que orienta al diagnóstico.
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Por esta razón, es que en muchos casos los niños mantienen la enfermedad
en forma asintomática por algún tiempo, consultando al médico sólo cuando
se producen las manifestaciones características de esta patología. (23)
En el presente estudio, en 11 niños (45.85 %) el tiempo de enfermedad se
determinó desde un mes hasta un año, infiriéndose que el tiempo de
enfermedad promedio fue 7.9 +/- 13 meses; notándose que en un paciente el
período de enfermedad en forma asintomática se conservó en 03 años. (49)
Asimismo, se debe considerar que en la evaluación sobre estado nutricional
de los pacientes observados, el 87.00 % indicó que era eutrófico, 02 casos
(08.30 %) manifestaron desnutrición aguda, y 01 paciente (04.15 %) expuso
desnutrición crónica.
No se ha podido demostrar relación entre la presencia del parásito e hiporexia
o baja de peso. (8)
IV.5. SIGNOS Y SÍNTOMAS
La neurocisticercosis tanto en niños como en adultos, presenta un gran
pleomorfismo clínico, los principales signos y síntomas son: las crisis
convulsiva, la presión endocraneal aumentada, el dolor de cabeza y la
alteración del estado mental. Por consiguiente es difícil realizar un diagnóstico
con base en esta información. (42)
En conjunto, las manifestaciones clínicas más frecuentes en todas las formas
de NCC (activo, transición inactivo), pueden aparecer hasta años después de
que el cerebro se ha sembrado y generalmente debido a la inflamación
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producida por la presencia de las larvas. El ataque es insidioso (hipertensión
intracraneal) o es abrupto. (57)
Los pacientes pueden ser sintomáticos < 01 día o por varios años antes de
buscar el cuidado médico. (57, 12)
La mayoría de los niños con neurocisticercosis presentan convulsiones
típicamente como manifestación. (55, 54, 65, 64, 66)
El diagnóstico también debe ser considerado en niños aparentemente sanos
que hacen convulsiones y cuadro clínico de hipertensión intracraneal aún
cuando el niño no aparente factor de riesgo claro. (64)
El dolor de cabeza (que es una queja común en la población general), en
cuanto a su valor como síntoma de diagnóstico, está limitado. (57, 12)
En los niños este síntoma se presenta entre el 20 % y el 30 % de los casos
con NCC. (55)
En las neurocisticercosis, las quejas comunes son: la hidrocefalia obstructiva,
la meningitis o epilepsia. Sharf las nombró durante el curso de la enfermedad
en aproximadamente 1/3 de casos. (56)
La presentación menos común es la confusión, en la que los pacientes
pueden desorientarse acerca del tiempo y de lugar, mostrando una amnesia
marcada, con nublado de conciencia y deterioro de la función mental. (36, 5)
El déficit motor se encuentra presente en aproximadamente 15 % de los
casos en todas las formas de NCC. (10)
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El desorden psiquiátrico puede ocurrir como un síndrome aislado o junto con
la convulsión. Puede incluir alucinaciones simples así como perturbaciones
emocionales, la confusión mental, la apatía, amnesia global y demencia. (73)
Estas perturbaciones pueden ser transeúntes, pero a menudo se puede
desarrollar progresivamente. (73)
Como las perturbaciones psiquiátricas son relativamente comunes en la
población general, su valor como síntoma de diagnóstico está limitado para
NCC en el niño. (57)
Sin embargo, debe ser incluido en el diagnóstico diferencial de desórdenes de
neuro – psiquiátricos de demencia en el anciano. (68)
En este estudio, las convulsiones se presentaron en 17 casos (70.85 %), la
cefaleas en 13 casos (54.15 %), los vómitos en 10 casos (41.65 %), la
hipertensión intracraneal en 07 pacientes (29.15 &), en menor frecuencia se
presentaron déficit motor (16.65 %) y la alteración de la conciencia (16.64 %).
Por otro lado, en el examen físico con relación al Sistema Nervioso Central
(SNC) se comprobaron: hemiparesia izquierda en 02 casos (08.30 %),
hemiparesia derecha en 01 caso (04.15 %), parálisis del II nervio craneal
(04.15%), y trastorno de la conciencia en el 10.00 % de la población en
estudio.
El examen de Fondo de Ojo, arrojó Edema de papila bilateral en un caso
(04.15 %), y desviación de la mirada hacia el lado derecho en otro caso
(04.15 %).
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IV.6. EXAMENES AUXILIARES Y DIAGNÓSTICO
Es muy importante remarcar que el cuadro clínico está en relación con la
localización de la cisticercosis, preferentemente en la corteza cerebral; pero,
sobre todo, depende del grado de infestación: un cisticerco puede ser el
origen de un foco epileptógeno y, si se trata de un cisticerco gigante (03 cm –
05 cm), puede dar manifestaciones de tipo expansivo.
En los casos con moderada y severa infestación, además de las crisis
epilépticas, se pueden hallar paresias; entonces, se podría coincidir con otros
autores para referir que el diagnóstico de neurocisticercosis es fácil cuando en
forma asociada se hallan cisticercos a nivel sub – cutáneo muscular u ocular.
La dificultad se plantea al inicio del cuadro y cuando se presenta con
síndrome único, como lo es el síndrome psíquico, que puede ser de
sintomatología
sumamente
variada
como
las
cefaleas,
irritabilidad
y
alteraciones del ritmo del sueño y hasta reacciones de tipo neurótico y
verdadera psicosis (50) o el síndrome epiléptico por cisticercosis que no
mantiene homogeneidad clínica ni electroencefalográfica: pueden ser de tipo
general o parcial, que son más frecuentes en los parásitos de forma quística
que en la racemosa. (23)
Algunos autores señalan que los exámenes de laboratorio no son útiles, ni
sensibles, ni productivos de diagnóstico. (54, 48)
Las células de sangre blancas en el hemograma típicamente son normales,
aunque la leucocitosis con o sin eosinofilia puede estar presente. En nuestra
serie, la eosinofilia se manifestó en 06 casos (25.00 %), con un porcentaje
promedio de 12.6 +/- 9 %; por otro lado, el examen parasitológico se
manifestó positivo en 04 pacientes (16.65 %) para lamblia y/o blastocytis
hominis,
aunque
en
01
caso
(04.15
%)
ambos
se
manifestaron
simultáneamente.
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Las técnicas inmunológicas pueden utilizarse como complemento de la TAC o
RMN, ello, cuando existe dificultad para discriminar las lesiones cisticercosas
de otras similares. En muchas zonas endémicas de países en desarrollo
constituyen el medio auxiliar más importante para el diagnóstico clínico. (37)
La prueba de Western Blot con antígenos purificados por cromatografía de
afinidad, tuvieron una sensibilidad de 98.00 % y una especifidad del 100 %,
eficiencia determinada usando 146 sueros de pacientes con cisticercosis
confirmada, 54 sueros de personas sanas y 374 sueros de pacientes con
infestaciones heterogéneas. (71)
Estudios realizados por otros investigadores utilizando líquidos biológicos
diversos para comprobar la eficiencia de esta técnica, permitieron encontrar
sensibilidad entre 94.00 % y el 100.00 % y una especifidad de 100 %. (53, 54,
55)
En nuestro estudio, el diagnóstico en sangre fue positivo en un 75.00 % de los
casos con un factor promedio de 2.7 +/- 2 (2 – 7) b; en líquido cefalorraquídeo
(LCR), el resultado del examen realizado en sólo 03 pacientes, fue positivo en
01 caso (04.15 %)
Siempre han sido de gran utilidad los estudios con imágenes para el
diagnóstico de esta patología. Desde las radiografías de cráneo y de partes
blandas
que
permiten
observar
calcificaciones
hasta
los
exámenes
contrastados. (56)
La tomografía axial computarizada (TAC), ha alcanzado una sensibilidad y
especifidad de más del 95.00 %. (46)
Si bien las imágenes no son patognomónicas de esta enfermedad. (31)
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En el Sistema Nervioso Central (SNC), esta parasitosis puede localizarse a
niveles parénquimal, ventricular, meníngeo y en distribución mixta. La forma
quística se halla a nivel parénquimal y ventricular. La forma racemosa, en el
ámbito meníngeo, en los espacios sub aracnoideos basales y en la fosa
posterior. Son muy frecuentes las localizaciones y formas mixtas, y cada uno
de estos tipos de distribución origina cuadros clínicos – patológicos y de
imágenes propias. (52)
En nuestro estudio, la indicación tomográfica fue realizada en 22 casos (91.65
%) y en todos ellos, el resultado fue positivo: Se comprobó la presentación
más frecuente de imagen hipercaptadora en lóbulo parietal derecho (50.00
%), imagen hipercaptadora a región temporal izquierda (13.65 %), imagen
hipercaptadora en región frontal derecha única (10 mm = 13.65 %) y múltiples
imágenes nodulares en ambos hemisferios (13.65 %).
La resonancia magnética nuclear (RMN) es más sensible que la TAC en el
diagnóstico de la NCC al reconocer mejor el edema perilesional y los cambios
degenerativos del parásito, así como en los quistes intra ventriculares,
troncales, cerebelosos e intraoculares, y la cisticercosis racemosa a nivel
cisternal basal y de fosa posterior. Pero, las calcificaciones se aprecian mejor
en TAC. (54, 43, 31)
La RMN nos permite seguir la progresión de la infección a través de las fases
del parásito; es decir, en la fase de invasión, con la presencia de un edema
alrededor del embrión; la fase quística, con la presencia de un quiste maduro,
visible en las diferentes secuencias (T1, T2); en la fase degenerativa, cuando
el quiste comienza a morir, se produce un pasaje de antígenos hacia el
parénquima y una reacción de éste, que en T1, se manifiesta por una imagen
quística, cuyo contenido tiene una señal diferente al LCR, limitado por una
cápsula gruesa captadora de Gd. En T2, el quiste con señal diferente al LCR,
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se halla rodeado de una zona casi grande de hiperseñal debido al edema e
inflamación; y, la última fase cicatricial se observa bajo la forma de una hipo
señal esférica en todas las secuencias por la calcificación del parásito y en
otras ocasiones se manifiesta por una hiper señal en T2 que indica una
cicatriz glial. (41)
En esta investigación, sólo se indicó examen por Resonancia Magnética
Nuclear en 04casos (16.65 %), cuyos resultados fueron:
-
En dos casos (08.35 %), presencia de un nódulo de 6 mm en región
parieto – occipital derecho.
-
En otro caso, formación única al nivel de lóbulo parietal derecho.
-
Imagen quística en IV ventrículo e hidrocefalia obstructiva, en otro
caso.
El
fenómeno
de
constatar
sólo
uno
de
los
quistes,
representa
indiscutiblemente una mejoría de nuestro estado sanitario: la afluencia más
precoz de los pacientes, vigilancia sanitaria de los cerdos, nuevas técnicas
diagnósticas; pero, por razones que aún se ignoran, algunos quistes escapan
al tamaño habitual (0.1 cm – 0.2 cm) y adquieren un crecimiento gigante que
requiere de un tratamiento quirúrgico. (75)
La EEG, se practicó en 14 casos (58.35 %), resultando normal en 10 (41.50
%) pacientes, existiendo alteración en 04 de ellos (16.65 %).
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