Valoración Nutricional en pacientes con enfermedad renal cronica
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VALORACIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Lic. Ma. Del Carmen Mata Obregón, ENC. LIPIDOS CARBOHIDRATOS PROTEINAS CALCIO SODIO PO TA SI O OLIGOELEMENTOS LIQUIDOS VITAMINAS La malnutrición proteico calórica La malnutrición proteico calórica afecta a una importante población de pacientes renales y constituye un factor de alto riesgo de morbi-mortalidad. Varios métodos de análisis del estado nutricional se han utilizado en esta población incluyendo la encuesta dietética, antropometría y determinaciones bioquímicas séricas. 44 Pacientes de la Unidad de Renal - HU AMB PCT ALBUMINA INGESTA ACTUAL CTL 20% 0-5 percentil 7% 5-15° 11% 0-5 percentil 6% 5-15 percentil 34-37% Desnutrición severa Deficiente en: Proteínas 87% Energía 75% Hca: 87% Lipidos 95% Causas de desnutrición en ER REDUCCION EN LA INGESTA DE NUTRIENTES POR ANOREXIA ENFERMEDADES CRONICAS ASOCIADAS: DIABETES, LUPUS ERITEMATOSO, IC ENFERMEDADES AGUDAS INTERCURRENTES ACUMULACION DE TOXINAS UREMICAS PERDIDA DE LA ACTIVIDAD METABOLICA DE LOS RIÑONES Causas de anorexia en pacientes en diálisis. Restricciones alimentarias Hospitalizaciones frecuentes Procedimientos quirúrgicos Factores psicosociales y económicos Diálisis inadecuadas Enfermedades subyacentes Mal estado de dientes Inflamación, infección, sepsis Malestar abdominal, vómitos. Factores que aumentan el catabolismo proteico en los pacientes en diálisis. Ingesta baja de calorías Alteraciones endocrinas Inflamación, infección, sepsis Acidosis Perdida de aminoácidos (9-13g por sesión) HD (2-4g) DP Perdida de proteína (5-15g por sesión) DP Peritonitis Para conocer el grado de DESNUTRICIÓN hospitalaria es disponer de métodos sencillos que puedan ser aplicables en la mayoría de los hospitales Capaces de producir datos comparables con la población sana Reproducibles Significativos Capaces de predecir con fiabilidad los resultados de otros métodos más sofisticados de valoración Es difícil porque todas las técnicas actuales de valoración nutricional se ven afectados por el tipo de enfermedad y el grado de agresión metabólica Un parámetro aislado como medida de riesgo nutricional y de seguimiento clínico tiene dificultades de comprobación. Si utilizamos VARIOS INDICADORES de forma estructurada podemos observar su utilidad para evaluar la presencia de desnutrición en determinados casos. ¾ La composición corporal está asociada con la morbilidad y mortalidad en el ser humano. ¾ Los estudios más recientes han centrado la importancia en la determinación de la grasa y la masa muscular sobre el índice de masa corporal (IMC), especialmente en el riesgo de mortalidad relacionada con la malnutrición y evolución clínica. ¾ El conocimiento de la composición corporal y la distribución de los fluidos en los pacientes renales es de gran importancia desde el punto de vista nutricional y de adecuación de la dosis de diálisis. Composición corporal MÉTODOS INDIRECTOS 1. Antropometría 2. Hidrodensitometria 3. Bioempedancia eléctrica METODOS DIRECTOS 1. Tomografía computalizada 2. Resonancia magnetica 3. Absorciometria de Rayos X de energía Dual DEXA. ANTROPOMETRIA El peso corporal La estatura El índice de masa corporal (IMC) Peso seco (real): es el peso registrado después de la diálisis sin que el paciente presente edema periférico detectable, con presión arterial normal y sin hipotensión postural. Lo que parece tener más valor, son los cambios de peso. Una pérdida involuntaria de peso superior al 10 % en los últimos seis meses Estimación de estatura por Altura de rodilla Estatura por tracción Tiene un valor pronóstico. IMC igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad ANTROPOMETRIA Masa grasa subcutánea Masa muscular Fuerza Muscular Pliegues cutáneos. •Tricipital •Subescapular •Bicipital •Ileocrestal CMB AMB DINAMOMETRIA Mano empuñada Los principales errores en la interpretación de estas pruebas antropométricas son por imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quién, dónde y cómo se mide, poca fiabilidad, pues factores como la hidratación, tono muscular, edad, etc., PUNTOS DE CORTE POR DINAMOMETRIA SEGÚN EDAD Y GENERO Intensidad de la perdida de peso en función del tiempo Tiempo 1 semana Perdida de Perdida de peso peso significativa grave (%) (%) 1-2 >2 5 >5 3 meses 7.5 >7.5 6 meses 10 >10 1mes % cambio de peso = peso habitual-peso actual) x 100/peso habitual BLACKBURN,GL,BISTRIAN,BR Nutritional and metabolic assesment of the hospitalized patient. Clasificación del estado nutricional sobre la base del pliegue cutáneo tricipital Estado nutricional Adecuado Desnutrición leve Desnutrición moderada Desnutrición grave PCT (% del ideal) 110-90% 90-80% 80-70 <70% PCT%= PCT actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100 Los pliegues cutáneos se deben tomar después de la sesión de diálisis Clasificación del estado nutricional en base a la CB y CMB Estado nutricional Adecuado Desnutrición Desnutrición Desnutrición leve moderada grave CB (%) del ideal 110-90% 90-80% 80-70% <70% CMB (%) del 110-90% ideal 90-80% 80-70% <70% %CB o %CMB= CB o CMB actual en mm / valor normal del percentil 50 en mm x 100 Tomar las mediciones después de la diálisis. Clasificación del estado nutricional en base a la AMBc (corregida) AMB= (CBcm-3.14xPCTcm)2 4x3.14 Normal -10 varones -6.5 mujeres Desnutrición leve moderada Desnutrición grave > Percentil 15 < percentil 15 < percentil 5 EXAMEN FISICO: ¾Perdida de grasa subcutánea. ¾Perdida de masa muscular. (sienes, hombros, clavículas, escapulas, Costillas, rodillas, pantorrillas) ¾Edema. ¾Ascitis. EXAMEN FISICO Cambios visibles en: • Piel • Cabello • Ojos • Boca • Edema • Palidez • Debilidad general • Apatia • Temblores • Etc. ¾Ingesta de nutrientes ¾ Apetito ¾ Preferencias ¾ Aversiones ¾ Alergias ¾ Monitoreo frecuente de ingesta ENCUESTA DIETETICA ¾Porcentajes de adecuación de ingesta actual/ requerimientos nut. Para paciente renal Riesgo Nutricional en función de la ingesta alimentaria Ingesta Adecuado Desnutrición leve Desnutrición Moderada Desnutrición Grave Buena ingesta alimentaria Disminución de la ingesta pero con Mejoría Reducción moderada sin mejora evidente. O tiene dieta liquida. Gran reducción de la ingesta y en declinación, dieta liquida o ayuno. Riesgo Nutricional en función de síntomas gastrointestinales. Síntomas gastrointestinal es. Adecuado Desnutrición leve Desnutrición Moderada Desnutrición Grave Sin síntomas Nauseas y síntomas de corto plazo < de 2 semana Vómitos y síntomas de gravedad moderada Diarrea y otros síntomas persistentes, anorexia. Riesgo Nutricional en función de la ingesta de proteica nPNA g/kg/dia Ingesta proteica Adecuado Desnutrición leve Desnutrición Moderada Desnutrición Grave >1.2 0.91-1.2 0.6-0.9 <0.6 MONITOREO DE LA INGESTA: RECORDATORIO DE 24 HR PROMEDIO DE 3 DIAS DE LA SEMANA. Clasificación del estado nutricional a partir de PREALBÚMINA serica <30mg/dl En pacientes en hemodilaisis se han encontrado niveles bajos y se han asociado a mayor riesgo de mortalidad. El objetivo es mantener valores > a 30mg/dl • Su vida media corta (2 días), la convierte en un parámetro de evolución y seguimiento en el paciente crítico. • Es el parámetro más sensible a los cambios en el estado nutricional . Clasificación del estado nutricional a partir de ALBÚMINA serica Estado Nutricional Adecuado Desnutrición Desnutrición Desnutrición leve moderada grave Parámetro >4.0g/dl 3.1-4 ¾Una 2.1-3 <2.1 reducción significativa de los valores de albúmina se asocia con un incremento en la aparición de complicaciones y mortalidad. ¾Los valores de albúmina al ingreso de los pacientes críticos tienen valor pronóstico. ¾No obstante, dichos valores son poco sensibles a los cambios agudos del estado nutricional (por la elevada vida media de la albúmina: 20 dias). Clasificación del estado nutricional a partir de TRANSFERRINA serica Estado Nutricional Adecuado Desnutrición Desnutrición Desnutrición leve moderada grave Parámetro >180mg/dl 151-180 100-150 <100 ¾Sus niveles plasmáticos están aumentados en la anemia ferropénica y disminuidos en la enfermedad hepática, sepsis, síndrome de malabsorción y alteraciones inespecíficas inflamatorias. ¾El déficit crónico de hierro, la politransfusión y las alteraciones en la absorción intestinal, lo invalidan como parámetro nutricional en el paciente crítico. Su vida media es de (8-10 días). Clasificación del estado nutricional a partir del RECUENTO LINFOCITOS TOTALES Estado Nutricional Adecuado Desnutrición Desnutrición Desnutrición leve moderada grave Parámetro >1.500mm3 1.201-1,500 800-1,200 <800 Clasificación del estado nutricional a partir del COLESTEROL serico. <150-180mg/dl Se asocia con mayor mortalidad, en pacientes en hemodiálisis crónica. >200-300mg/dl Se asocia con mayor mortalidad en pacientes en diálisis peritoneal (hipertrigliceridemia) Urea serica Refleja la degradación proteica endogena (catabolismo) o exógeno (ingesta) Determinación seriada es útil para el MONITOREO de la ingesta proteica actual del paciente. Los pacientes desnutridos muestran reducción en los niveles sericos. Los niveles predialiticos bajos se correlacionan con un aumento en la mortalidad. Hemodiálisis: 130-200mg/dL Diálisis peritoneal: 100-150mg/dL Creatinina serica El nivel de cratinina es proporcional a la ingesta proteica y a la masa somática (de músculo esquelético). Niveles sericos bajos sugieren una reducción de la masa muscular esquelética o una ingesta proteica deficiente o ambas. En pacientes en diálisis crónica el riesgo de muerte aumenta cuando los niveles sericos de creatinina caen por debajo de 9-11mg/dl. Bicarbonato serico Monitorear mensualmente para evitar acidosis metabólica asociada con oxidación elevada de aminoácidos de cadena ramificada, degradación proteica elevada, disminución de la síntesis de albúmina. Mantener un bicarbonato serico por encima de 22mmol/L Factor de crecimiento Insulinosimil 1 (IGF-1) Proteína serica influida por la ingesta proteica – energetica. Vida media de 2-6 horas Mejor marcador del balance nitrogenado. Valores bajos se asocia con desnutrición calórico-proteica, hipercatabolismo agudo, infección y uso de esteroides. Valores deseables 20-50% Es un método clínico basado en la interpretación clínica y en algunos síntomas y parámetros físicos. La valoración subjetiva global del estado nutricional, realizada por expertos, es un buen indicador de malnutrición y de la posibilidad de complicaciones. ¾Tratamiento dialítico. ¾Frecuencia del tratamiento dialítico ¾Alimentación habitual en los días de tratamiento dialítico y fuera del tx. ¾Preferencias alimentarias. ¾Hábitos de alimentación. ¾Etc. FICHA DE SEGUIMIENTO NUT. ¾Estatura ¾Peso actual ¾Peso seco ¾IMC ¾% Peso teorico ¾% Peso habitual ¾% Cambios en el peso. ¾PCT ¾PCB ¾PCSE ¾PCIC ¾CB ¾AMB ¾CMB ¾IMPEDANCIA BIOELECTRICA ¾Agua, Grasa y Masa magra ¾INGESTA DIARIA DE PROTEINAS Y OTROS NUT. ¾ABSORCION DE GLUCOSA A PARTIR DEL DIALIZADO ¾EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA DATOS DE LABORATORIO ¾Cambios en el peso ¾Cambios en la ingesta alimentaria ¾Síntomas gastrointestinales ¾Incapacidad funcional ¾Comorbilidades ¾Reserva grasa ¾Reserva muscular ¾Signos de edema /ascitis. Fuente: Adaptado de Kalantar-Zadeh et al. Nephrol Dial Transplant 1999,14:1732-1738. ¾IMC ¾Ingesta Proteica ¾Albúmina ¾Transferrina ¾Recuento total de linfocitos. EL PACIENTE CON ER. NECESITA UN NUTRIOLOGO URGENTEMENTE. GRACIAS POR SU ATENCION.
