Bogotá D.C., __ de ___________ de 2012 Profesor (a): Docente responsable Gira Académica CHILE 2012 Programa: Fundación Universitaria Monserrate Yo_____________________________________ identificado(a), con C.C de ciudadanía número: __________________de_______________, doy fe que a la fecha soy ciudadano(a) colombiano(a) mayor de edad, responsable de mis actos. Del mismo modo, asumo que de modo voluntario me inscribí para participar en la gira académica internacional que se realizará entre el 26 de noviembre y el 06 de diciembre de 2012, con el apoyo de la Oficina de Relaciones Internacionales de la Fundación Universitaria Monserrate. Al respecto, doy cuenta de lo siguiente: a. Que a la fecha cuento con matricula regular en la Fundación Universitaria Monserrate. b. Que conozco y acato la Resolución 0247 sobre Movilidad Académica de Estudiantes, en la cual se reglamentan las Giras Académicas que se realicen a través de la Monserrate. c. Que actualmente no estoy incurso en procesos disciplinarios y no he sido sancionado por la Monserrate en materia disciplinaria. d. Que mis antecedentes judiciales permiten mi salida del país y la visita a otros sin ningún inconveniente, pues no tengo problemas con la justicia nacional ni internacional. e. Que en caso de cualquier accidente o inconveniente presentado durante la gira, eximo de cualquier responsabilidad civil y jurídica a la Fundación Universitaria Monserrate y al Programa de ____________________. Por tanto, toda demanda en caso de accidente aéreo, terrestre o marítimo la interpondré ante las respectivas empresas prestadoras del servicio. f. Que cubriré, con mis propios medios y sin comprometer los recursos de la Fundación Universitaria Monserrate, los gastos concernientes a seguros médicos, transportes aéreos, terrestres o marítimos, alimentación y alojamiento en cada ciudad de destino, así como capacitación formativa en _____________. g. Que antes de viajar, indagaré con la agencia de viajes acerca de las condiciones establecidas en el contrato que expida la misma frente a los horarios de vuelo, los seguros médicos, el alojamiento y los demás gastos afines contratados con la entidad. h. Que en caso de cualquier emergencia que me afecte durante la gira, autorizo al docente coordinador a que reporte mi situación a: _______________con número de teléfono: _______________y con domicilio en: _________________correspondiente a la ciudad de: _______________. Atentamente, _________________________________ FIRMA CC.______________DE_________________ (Anexo Fotocopia de la C.C.).