Tesis - Universidad de Colima

Universidad de Colima
Facultad de Medicina
Hospital Regional de Colima
EXPERIENCIA DE UN AÑO EN PLASTÍAS ABDOMINALES,
HOSPITAL REGIONAL DE COLIMA
Tesis para obtener el grado de Especialidad en
Cirugía General
Presenta
Luis Manuel Barrera Zepeda
Asesores
Julio César Naranjo Chávez
M. en C. Jaime Eduardo Silva Solórzano
Colima, Colima a Febrero del 2006
CARTA DE TERMINACIÓN
Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica, haciendo
constar que se encuentra terminada, con base en los objetivos planteados y en la
redacción necesaria, para su revisión final y trámite de titulación en el mes de
Febrero del 2006.
______________________________________
Luis Manuel Barrera Zepeda
_____________________________________
Julio César Naranjo Chávez
Asesor Clínico
_____________________________________
M. en C. Jaime Eduardo Silva Solórzano
Asesor Metodológico
_____________________________________
Dr. Martín Gudiño Quiroz
Jefe del Departamento de Enseñanza
ÍNDICE
Resumen
................................................................................................
1
Introducción
........................................................................................
5
Marco teórico
........................................................................................
7
Planteamiento Problema
...................................................................
22
Justificación
........................................................................................
23
Objetivos
........................................................................................
24
Material y Métodos ........................................................................................
25
Resultados
........................................................................................
27
Discusión
........................................................................................
30
Conclusiones
........................................................................................
33
Bibliografía
.......................................................................................
34
ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS
Figura 1.
Frecuencia de Hernias Abdominales
........................................ 27
Tabla 1.
Tabla contingencia en cuanto al uso de malla en pacientes ........ 28
con cirugía electiva o de urgencia
Tabla 2.
Tabla de frecuencias para el tipo de anestesia ............................. 28
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: Las hernias de la pared abdominal constituyen un importante
problema de salud y desde las comunidades primitivas se sugiere su existencia.
La era quirúrgica moderna comenzó con Bassini hasta la aparición de los
materiales protésicos que dieron un giro importante en su manejo y práctica en las
diversas instituciones como la nuestra. OBJETIVOS: Conocer en el Hospital
Regional de Colima la frecuencia de hernias de pared abdominal, el uso de
mallas, anestesia, tiempo quirúrgico, estancia intrahospitalaria y principales
complicaciones que resultan de su manejo. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio
descriptivo observacional en pacientes con hernias de pared abdominal
ingresados al Hospital Regional de Colima en el 2004, analizados con estadística
descriptiva mediante números absolutos, porcentajes y proporciones, medidas de
tendencia central y dispersión. RESULTADOS: Noventa y dos pacientes con
edad promedio de 41 años. La mayoría hernias inguinales (63%), principalmente
con ingreso electivo; 12 casos como urgencia por incarceramiento. La malla de
polipropileno fue utilizada en el 80% de los pacientes mayores de 18 años (56). El
tipo de anestesia preferido fue el bloqueo peridural y el tiempo quirúrgico sin
variación importante entre urgencias o cirugía electiva (89.16 vs 72.18). La
estancia intrahospitalaria global fue de 1.10 días y las complicaciones
principalmente de origen infeccioso (7.6%) aunque durante el transoperatorio se
dio a lugar a una lesión vesical. Se reportó una recidiva y ninguna defunción.
CONCLUSIONES: La frecuencia con la que manejamos las hernias de pared
abdominal son similares a la de los centros de especialidad al igual que lo son las
principales complicaciones de carácter infeccioso, sin embargo, carecemos de un
seguimiento adecuado. El uso de malla en la reparación de las hernias de pared
esta definido por diversos factores y si bien la anestesia regional es una técnica
frecuentemente utilizada, la anestesia local ha ganado lugar en los programas de
cirugía ambulatoria. El tiempo quirúrgico superior a lo reportado probablemente
esta relacionado con el entrenamiento de becarios.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Abdominal wall hernias are an important health problem
since the primitive communities exists. Modern surgical era began with Bassini
until prosthetics materials came and change their management and practice in
the differents institutions like ours.
OBJECTIVES: The incidence of abdominal wall hernias, use of prosthetic
mesh, anesthesia, surgical time, internal hospital stay and complications in
their management in Regional Hospital of Colima.
METHODS: We studied patients who underwent abdominal hernia repair in the
Regional Hospital of Colima in 2004, analyzed with descriptive stadistic
expressed with numbers, percentages and proportions, central measurements
and dispersion.
RESULTS: We studied ninety-two patients with an average age of 41 years.
The majority were inguinal hernias (63%) who particulary underwent on
elective surgery and 12 underwent emergency surgery for incarcerement. We
used prosthetic mesh in 80% of the patients > 18 years. Most of the patients
recived spinal anesthesia and the operation time registed was without
important differences between elective or emergency groups. The average
internal hospital stay was 1.10 days and the principal postoperative
complications were infectious (7.6%) also during surgery there was one
bladder injury. We had one recurrence and no mortalites.
CONCLUSIONS: Our incidence of abdominal hernias are similar to the
specialty centers, also with infectious complications. However we dont have an
postoperative disease evolution and adequate register. Tension free
procedures on abdominal wall hernias is under the influence of diferent factors.
Regional anesthesia is frecuently used however local anesthesia is getting way
in ambulatory programs. The surgical time is longer than the others centers
probably because is related with the trainning of residentes.
INTRODUCCIÓN
El tema de las hernias de la pared abdominal se ha modificado de manera
importante durante los últimos años, sin embargo, desde el comienzo de la
historia de la medicina las hernias han requerido del cirujano para su resolución,
lo que se ha convertido en un dilema (1).
La era quirúrgica moderna, facilitada por el advenimiento de la anestesia y
asepsia, comenzó con Bassini quien en 1887 desarrolló el primer tratamiento
moderno de una hernia basado en sus consideraciones anatómicas y aunque fue
difundido en todo el mundo, su práctica fue poco ejecutada cayendo su relevancia
a un segundo término (2).
Durante la segunda guerra mundial aparecieron los materiales protésicos
siendo las innovaciones continuas
parte del arsenal quirúrgico (3,4). Sin
embargo, a pesar de los avances y el entendimiento de las hernias, las
recurrencias siguieron plagando a los pacientes hasta que progresivamente se
fueron depurando las indicaciones y manejo de los padecimientos.
En la mayor parte de los países la hernioplastía es una de las formas más
comunes de cirugía electiva y es la hernioplastía inguinal uno de los
procedimientos
quirúrgicos
más
frecuentes.
La
morbi-mortalidad
del
procedimiento es realmente baja lo cual no es verdad cuando la herniorrafia se
lleva bajo condiciones de emergencia como la estrangulación u obstrucción
intestinal, especialmente en el anciano donde estos procedimientos resultan muy
frecuentes (5).
La elección del método anestésico depende de diversos factores que
incluyen la misma preferencia del cirujano, la facilidad de la técnica, el control
transoperatorio del dolor, la recuperación temprana, morbilidad postoperatoria y
costos perioperatorios. Sin embargo, las tendencias dan una ventaja potencial de
la anestesia local donde la recuperación postoperatoria es definitivamente
superior que con la general o regional, facilitando el egreso hospitalario en corto
plazo (6).
MARCO TEÓRICO
Desde las comunidades primitivas, los registros arqueológicos y los hallazgos
antropológicos han sugerido la existencia de las hernias y su tratamiento.
Probablemente el dato más remoto documentado data del año 5000 a.C. en el
Sustra, en donde se manejaban las hernias solo con la reducción del saco sin
describirse procedimientos quirúrgicos ya que como evento prehistórico el manejo
se basaba en exorcismos, encantamientos, vendajes u ungüentos principalmente.
Sin embargo, como documentación histórica la primera descripción se considera
en la cultura Egipcia en el papiro de Ebers en 1552 a.C. donde se describían las
hernias y su manejo en base a las dietas rigurosas y presión sobre la zona
inguinal afectada, incluso existe la evidencia de una hernia inguinoescrotal en el
Rey Ramses V que data del año 1157 a.C. Evolución que ha cambiado a lo largo
de la historia hasta hoy en día donde surgen conceptos de costo beneficio, costo
por proceso, intervención de mínima invasión, procedimientos corta estancia o
procedimientos de cirugía ambulatoria que en conjunto tienen una aplicación
principal en la cirugía de las hernias y que han modificado en parte los
procedimientos quirúrgicos y anestésicos en los últimos años (7,8,9).
Las hernias de la pared abdominal constituyen un importante
problema de salud, sin embargo, datos epidemiológicos precisos han sido difíciles
de obtener. La recolección realista de información depende de la implementación
de una metodología apropiada, de la depuración de ambigüedades en la
terminología y otras áreas inciertas como las mismas prácticas de clasificación
que establezcan la verdadera identidad de esta patología. Entre las múltiples
publicaciones la más temprana es por Arnaud en la era pre-Bassini (1748) quien
reportó que cerca de un octavo de la población por debajo de los 30 años se
encontraba con algún defecto de pared. Cien años después fue Malgaigne quien
por primera vez utilizó una razón matemática para estimar la prevalencia total de
hernias inguinales (10). Rutkow ahora recientemente combinó los resultados de
dos de los más importantes centros en Estados Unidos en 1996 y describió las
siguientes proporciones: hernia inguinal 65.6%, umbilical 15.6%, incisional 9.1%,
femoral 2.3% y el resto del 7.1% donde se incluyen espigelianas, epigástricas y
otras (5,11).
Es bien sabido que la población masculina es más comúnmente afectada
con hernias inguinales que las mujeres, pero la verdadera proporción es aun
desconocida, Malgaigne en 1841 (10) consideró que mientras un 7.7% de los
hombres padecían de hernias inguinales
solo el 1.9% eran mujeres,
estableciéndose posteriormente por Quaderi que los hombres se ven afectados
hasta 8.2 veces más que las mujeres (12). Las grandes diferencias entre estas
series probablemente reflejen las diferencias en el número de pacientes así como
las variaciones raciales, genéticas o nutricionales, entre otras.
Primatesta y colaboradores del Departamento de Salud Pública y Cuidados
Primarios de la Universidad de Oxford revisaron más de 30,000 hernias operadas
y estimaron que el riesgo de requerir la reparación de una hernia inguinal en el
hombre era del 27% mientras en la mujer fue del 3%, una proporción de 9 a 1
(13).
Es importante para el conocimiento del cirujano que no obstante el hallazgo
más común de un paciente con una hernia es la presencia de un defecto único,
existen ciertas condiciones que deben hacer la suposición de que el caso es más
complejo, bien sea por la presencia de múltiples hernias o quizás por alguna
complicación que hacen que la recurrencia es mayor. Extendiendo algunas
definiciones a la patología inguinal se ha entendido por complejidad aquellas
condiciones en las que esté presente la historia familiar o en el mismo paciente de
hernias bilaterales, recurrencias o múltiples defectos.
La recurrencia es una situación implacentera para la mayoría de los
cirujanos y que frecuentemente no es detectada dado que se pierde el
seguimiento del paciente, es otro cirujano quien trata la recurrencia o bien la
práctica del cirujano es menor en el tiempo que la hernia recurre. La recurrencia
global en la reparación de las hernias es de aproximadamente del 10% y va del
0.2 al 15%, aunque hasta un 50% de los caos de hernias incisionales también
recurrirá, en centros especializados se reportan recurrencias de menos del 1% en
reparaciones primarias y del 5% en hernias incisionales (14,15). Un número
significante de pacientes tienen repetidas recurrencias como se ha visto en el
estudio de Ijzermans quien encontró un porcentaje acumulativo de hasta el 23%.
Es también importante considerar que el riesgo de recurrencias repetitivas
después de la última operación se reduce significativamente cuando el primer
procedimiento se realizó hace más de 5 años (16).
Entre mayor y más completo el seguimiento de las hernias mayor el
porcentaje de recurrencia que bien cabe mencionar aumentan con el número de
intentos de reparación. La mayoría de estos eventos que ocurren de forma
temprana, aparecen en término de los primeros 3 años de la operación y se
piensa se deben principalmente a cuestiones técnicas inherentes al cirujano o a la
presencia de infección, una de las complicaciones más serias en el cierre de la
pared abdominal que puede verse relacionado hasta en el 50% de los casos. El
grupo restante con una presentación tardía, aparece varios años después
atribuido a mala calidad o debilidad de los tejidos, aunque gran parte se sabe
relacionada con un mal reforzamiento de la pared posterior del canal inguinal o
para las hernias incisionales debido a un inadecuado juicio en la elección del
método de reparación o falta de uso de malla en casos donde estaba claramente
indicado (17).
Independientemente de que la mayor parte de los procedimientos de
plastia sean electivos, las emergencias infieren en la mortalidad llevándola de una
muerte por 10,000 cirugías en procedimientos electivos hasta alcanzar un 5% en
las cirugías de urgencia de tal forma que es importante reconocer todos aquellos
factores de riesgo involucrados (18). Obviamente la mortalidad debido a una
hernia complicada se ve también afectada por la presencia de condiciones
médicas concomitantes de tal manera que pacientes con enfermedades
comórbidas deberían considerarse como de alto riesgo.
El Instituto Jawaharlal de Educación Médica de Posgraduados
e
Investigación de India revisaron los factores de riesgo específicos para
estrangulación y obstrucción intestinal de hernias inguinales. La probabilidad
cumulativa de estrangulación para hernias inguinales y femorales ha sido alta en
el estudio por Gallegos con una proporción aproximadamente de 10 veces mayor
para hernias femorales. Mientras que para las hernias inguinales la probabilidad
fue del 2.8% a 3 meses y del 4.5% a dos años y para las femorales del 22% y
45% respectivamente (19,20).
A través de la historia diversos factores de riesgo se han asociado con el
desarrollo de hernias abdominales a mencionar patrones genéticos de
transmisión, bipedalismo, incremento del esfuerzo abdominal, cirugías previas,
obesidad, constipación, tos crónica, prostatismo y ascitis, entre otras, así como
también relacionados con procesos infecciosos, errores de la técnica quirúrgica o
materiales inadecuados de sutura.
La observación de que pacientes que fuman tienen una mayor probabilidad
de desarrollar hernias inguinales ha sido reportada. Inicialmente se creía que era
debido a la tos crónica de los fumadores y el consecuente y abrupto incremento
de la presión abdominal, no obstante existen estudios que muestran bases
metabólicas en esta asociación. La teoría del enfisema metastásico propuesta por
Cannon and Read (21) quienes demostraron que los fumadores tienen mayor
actividad elastolítica en sus tejidos debido a un desequilibrio entre proteasas y
antiproteasas. Ellos analizaron específicamente la relación de los fumadores con
menores niveles de alfa 1 antitripsina.
Las bases metabólicas en su relación con las hernias fueron descritas por
primera vez por Hipócrates. Él observó que gente que ingería ciertos tipos de
guisos latiros odoratus o sativus que ahora se conocen tienen un componente
activo (beta-aminoproprionitrile) que interfiere con la síntesis de colágena, tenían
una tendencia a desarrollar grandes hernias en muchas localizaciones.
Resultados de otros estudios, como los reportados por Peacock han
encontrado anormalidades estructurales. En una de sus publicaciones proponen
que los términos directa e indirecta deben abandonarse dado que dichas
anormalidades se encuentran en los tejidos a ambos lados de los vasos
epigástricos (22). Bellon utilizando estudios inmunohistoquímicos demostró la
presencia en los tejidos de hernias, la presencia de una metalloproteinasa que
puede precipitar esta condición. Finalmente debe también mencionarse que
muchos trastornos del tejido conectivo son asociados con un incremento en el
porcentaje de herniación, ello indudablemente relacionado con la debilidad de la
estructura de la pared abdominal (23).
La fisiopatología del proceso por el cual las heridas se debilitan no se ha
investigado adecuadamente, sin embargo la razón básica es la aproximación de
los tejidos bajo tensión que da lugar a isquemia. La fuerza tensil de una sutura
cae en cerca del 50% durante los primeros tres a cuatro días después de lo cual
la fuerza tensil de la herida progresivamente incrementa hasta alcanzar el 70 a
80% de su fuerza final a los seis meses. Durante los primeros meses la integridad
de la herida es entonces dependiente de las suturas que mantienen en aposición
las superficies de la misma. El proceso de cicatrización en el que participan la
producción, maduración y remodelación de la colágena lleva aproximadamente un
año (24,25).
La implementación de materiales protésicos biocompatibles ha ganado
amplia aceptación en la práctica quirúrgica. Existen una variedad de materiales
utilizados, si bien no existe uno ideal para todos los casos, éste debe reunir
ciertas características fundamentales: ser de bajo costo, universalmente
accesible, de fácil corte a la forma deseada, ser flexible, esterilizable, no
carcinógeno, hipoalergénico, no modificarse por líquidos corporales, ser
transparente a los rayos, así como resistente al desgaste y a la infección.
De acuerdo a su origen los biomateriales pueden clasificarse como
naturales y sintéticos (cuadro 1). En general los materiales naturales no se utilizan
de forma rutinaria y la experiencia clínica con ellos es limitada. Recientemente por
Amid del Lichenstein Hernia Institute, también se les divide en microporo con <
de 10 micras (PTFE-e), macroporo > 75 micras (Polipropileno), macroporo con
componente de multifilamento o microporo (Teflón, poliéster) y biomateriales con
poros de tamaño subcrómico (Tela de polipropileno, elastómero de silicona). La
importancia de esta clasificación estriba en que los materiales protésicos con
poros menores 10 micras permiten la infiltración y proliferación de bacterias entre
sus poros e intersticios. Además no estimulan la infiltración de fibroblastos a
través de la malla lo que hace que su implantación sea incompleta (26).
Cuadro 1. Clasificación de Biomateriales
Materiales Naturales
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Injertos dérmicos autógenos
Injertos cutáneos totales
Homoinjertos de colágeno dérmico
Colágeno dérmico porcino
Heteroinjertos faciales autógenos
Homoinjertos aórticos liofilizados
Homoinjertos preservados de duramadre
Pericardio de bovino tratado con glutaraldehido
Submucosa de intestino delgado porcino (SIS)
Materiales Sintéticos
1. Absorbibles
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Polidioxanona
Polímeros de ácido glicólico
Poliglactina 910 (Vycril)
Ácido poliglicólico (Dexón)
Malla de carbono- ácido politáctico
2. No absorbibles
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Malla de polipropileno multifilamento (Surgipro)
Malla de polipropileno monofilamento (Marlex)
Malla de polipropileno de doble filamento (Prolene)
Malla de tantalio, Tela de poliéster (Dacrón)
Láminas de poliéster (Mylar)
Tela de acrílico sintético (Orlón)
Esponja de polivinil (Ivalón)
Malla de acero inoxidable
Lámina de politetrafluoretileno expandido (Gore-tex)
Malla de politetrafluoretileno multifilamento (Teflón)
Tela de polivinil (Vinyon-N)
Malla de poliéster multifilamento (Mersilene)
Malla de poliéster fluoropasivitado
Malla de polipropileno y película de gelatina (Gelfilm)
Compuesto de silicón-terciopelo (Terciopelo Rhodergon)
Silicón reforzado con Dacrón (Silastic)
Fibras de Carbón
• Poliuretano sólido con polipropileno (TMS-1)
Modificado de walter AP: Biomaterials in hernia repair. En Nyhus LM y Condon, RE. Eds. Hernia.
Fourth edition. Philadelphia: JB Lippincott Company. 1995:534
El resultado de la reparación de una hernia está relacionado con la
localización del defecto y el tamaño de la misma, de tal manera que su
clasificación es un prerrequisito para planear y conducir su manejo de una manera
que su discusión sea también uniforme.
Para el caso de las hernias inguinales se revelan diversas clasificaciones
de las cuales ninguna ha mostrado amplia aceptación. La clasificación más simple
como hernia directa e indirecta data desde 1844 por Cooper, más tarde
Hesselbach definió los vasos epigástricos inferiores como punto de referencia
para referirlas como internas o externas. Casten presentó una clasificación en
1967 basado en consideraciones anatomofuncionales y su reparación quirúrgica.
En 1970, Halverson y McVay publicaron una publicación basada en el defecto de
la fascia aponeurótica y la técnica de reparación. Gilbert presentó su clasificación
en 1989 que toma en consideración la integridad anatómica y funcional del anillo
interno y la calidad del triangulo de Hesselbach pero las hernias femorales no son
clasificadas. Rutkow y Robins adicionan un VI tipo para hernias con componente
directo e indirecto y un VII tipo para hernias femorales (27).
La clasificación publicada por Nyhus en 1991 diferencia entre cuatro tipos.
Es basada en el tamaño del defecto de la fascia y la resistencia de la pared
posterior del canal inguinal (28). En 1993 Bendavid presenta otro sistema para la
descripción de las hernias. La clasificación se basa en tres parámetros: tipo (T),
estado (S) y diámetro (D). La diferencia entre cinco tipos: anterolateral,
anteromedial, posteromedial, posterolateral y anteroposterior. Todos ellos a su
vez categorizados en tres estadios (SI-SIII) que denotan la extensión de la
protusión del saco y el diámetro (D) del defecto facial medido en centímetros a
nivel de la pared abdominal. Detalles adicionales pueden ser registrados con
letras como “R” para la recurrencia, “S” para el deslizamiento y “L” para el lipoma
(29).
En
1994
otra
clasificación
fue
publicada
por
Schumpelick.
Esta
categorización se basa en la localización (“M” medial/directa, “L” lateral/indirecta y
“F” femoral) y en el diámetro transverso (I < 1.5 cm, II 1.5-3 cm, III > 3 cm) del
orificio herniario. En caso de hernias directa e indirectas combinadas, los
diámetros de ambas se suman. Esta clasificación puede utilizarse para abordajes
abiertos o laparoscópicos (18).
BASES ANATÓMICAS
La pared abdominal está formada por diferentes capas: piel fascia superficial,
fascia profunda, músculos con sus respectivas vainas aponeuróticas, fascia
transversalis, fascia extraperitoneal, peritoneo parietal.
La fascia superficial también es conocida como tejido subcutáneo. Esta
fascia por debajo del nivel umbilical cuenta con dos capas, una superficial llamada
fascia de Camper y una más profunda muchas veces difícil de limitar llamada
fascia de Scarpa. Recibe aporte sanguíneo de varias ramas de arterias. Por arriba
del ombligo recibe su irrigación de las arterias epigástricas superior, arteria
musculofrénica e intercostales inferiores. Por debajo del ombligo la irrigación
proviene de pequeñas ramas de la arteria femoral, de la arteria epigástrica
superficial, circunfleja superficial y de las pudendas superficiales. El retorno
venoso por debajo del ombligo se da por sus venas homólogas drenado hacia la
vena safena y luego a la vena femoral. Arriba del ombligo el drenaje venoso llega
a la vena cava superior por medio de la vena mamaria interna, intercostal y
torácica. El drenaje linfático se divide en vasos supraumbilicales, los cuales
drenan al grupo torácico axilar, en tanto los vasos linfáticos infraumbilicales
drenan directamente a los grupos de la parte superior del muslo (30).
La pared abdominal anterior se puede dividir en dos partes: una medial
compuesta de los músculos rectos del abdomen y piramidal, y una anterolateral
compuesta de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del
abdomen.
Los músculos rectos del abdomen se extienden longitudinalmente desde el
margen costal, donde se insertan en el quinto, sexto y séptimo cartílagos costales,
hacia el pubis uno a cada lado de la línea media donde se encuentran unidos por
una fuerte fascia la línea alba. El músculo piramidal es inconstante que se ubica al
frente de la parte inferior del recto del abdomen, se origina en la sínfisis del pubis
y se inserta en al línea alba en el punto intermedio entre el ombligo y el pubis.
El oblicuo externo es el más superficial de los músculos de la pared lateral
del abdomen. Está insertado en el tórax por fascículos desde la cara externa de
las últimas ocho costillas. Hacia abajo se une a la aponeurosis que se extiende
por delante del recto y a la mitad anterior de la cresta iliaca. Contribuye así a
formar la línea alba. El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo se
engruesa y torna hacia adentro formando la estructura conocida como ligamento
inguinal o de Poupart. El ligamento se inserta lateralmente en la espina iliaca
anterosuperior y medialmente en la espina del pubis.
La aponeurosis del oblicuo es atravesada justamente encima de la espina
del pubis por el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo del útero
en la mujer. La aponeurosis se extiende hacia abajo, convirtiéndose en la fascia
espermática externa. La abertura potencial así formada en la aponeurosis del
oblicuo externo se denomina anillo inguinal superficial o interno.
Las inserciones mediales del ligamento se extienden hacia atrás sobre la
línea pectínea del pubis. Esta forma una expresión triangular llamada ligamento
de Gimbernat o lacunar el cual tiene un borde lateral libre. El ligamento pectíneo o
de Cooper es una banda fibrosa que se continua con el borde lateral del
ligamento lacunar hasta la línea pectínea (30,31).
El oblicuo interno en su mayor parte se sitúa debajo del oblicuo externo. La
mayor parte de los músculos se junta en una aponeurosis que se ensancha tanto
hacia abajo como hacia arriba. Esta aponeurosis se divide en su parte superior
para englobar el músculo recto del abdomen formando la vaina anterior y
posterior del músculo recto. En su cuarto inferior las aponeurosis del oblicuo
interno y transverso del abdomen no se dividen y pasan por delante del recto
abdominal dejándolo descubierto en su cara posterior, limitado únicamente por la
fascia transversalis. Las fibras más inferiores del músculo oblicuo menor proceden
del arco del ligamento inguinal y vienen a insertarse con una parte del músculo
transverso del abdomen en la espina del pubis y en la línea pectínea. Estos
forman el tendón conjunto o área conjunta.
El músculo cremáster consiste en fibras musculares laxas dispuestas en
forma de trama que se insertan lateralmente en las inserciones del oblicuo interno
y medialmente en la cresta del pubis por delante de la vaina del recto del
abdomen. Desde estas inserciones, las fibras se extienden hacia abajo formando
una cubierta parcial al cordón espermático (fascia cremastérica).
El músculo transverso abdominal se inserta a través de la fascia
toracolumbar en la columna vertebral. En su porción superior proviene de la
superficie interna de los seis últimos cartílagos costales y sus digitaciones se
intercalan con las del diafragma de origen costal. Por abajo está insertado en la
cresta iliaca y sus fibras inferiores alcanzan el tercio lateral del ligamento inguinal.
El músculo termina en una aponeurosis que se une con la del músculo opuesto en
la línea alba. En su parte superior la aponeurosis contribuye a formar la pared
posterior de la vaina del recto y en su cuarto inferior, la pared anterior. Las fibras
inferiores proceden desde el ligamento inguinal y forman con las fibras
correspondientes del oblicuo interno el tendón conjunto (30,31,32).
Los músculos anterolaterales se unen anteromedialmente en una fuerte
fascia aponeurótica en el margen lateral de los músculos rectos. Esta aponeurosis
lateral se divide en dos hojas aponeuróticas anterior y posterior envolviendo a los
rectos y terminado en la línea alba. Esta vaina envuelve al recto abdominal
excepto en la cara posterior de su extremo inferior. La hoja posterior de la
aponeurosis del oblicuo interno y la aponeurosis del transverso abdominal forman
la pared posterior de la vaina del recto excepto en su extremo inferior. Las dos
vainas aponeuróticas se unen en la línea media entre los músculos rectos y
forman la línea alba. La pared anterior de la vaina del recto se inserta en su
extremo superior en los últimos cartílagos costales y por bajo se inserta en el
pubis. La pared posterior de la vaina se inserta por arriba en el borde costal y en
el apéndice xifoides. Por abajo se interrumpe bruscamente en un borde libre
llamada línea arqueada o línea semilunar de Douglas. Esta línea tiene gran
importancia ya que es el punto en al región infraumbilical donde se presenta la
llamada hernia de Spiegel, demostrándose una disminución en resistencia de la
pared.
La fascia transversalis es una delgada hoja de tejido conjuntivo que cubre
la superficie interna de la pared abdominal anterior y separa la musculatura de la
grasa extraperitoneal. Se inserta en la cresta iliaca y se continúa con la fascia que
cubre los músculos iliopsoas. Está insertada en la mitad lateral del ligamento
inguinal y en al parte inferior del borde inferior del transverso abdominal, forma
por sí solo la pared posterior de la porción lateral del canal inguinal.
En la región inguinal la fascia transversalis es particularmente gruesa. Por
debajo del ligamento inguinal la fascia se evagina dentro del músculo con una
prolongación en forma de embudo conocida como vaina femoral. La fascia se
encuentra separada del peritoneo por una membrana areolar compuesta en su
mayoría de grasa conocida con el nombre de grasa preperitoneal (30,31,32,33 ).
La irrigación de la pared abdominal está dada por las siguientes ramas
(31,34):
-
Arterias intercostales y lumbares: Las últimas seis arterias intercostales
y las cuatro arterias lumbares corren junto a los nervios iliohipogástrico
e ilioinguinal a través del músculo transverso del abdomen y el oblicuo
interno, terminado en la línea semilunar en el borde lateral de los rectos
abdominales, anastomosándose a diferentes niveles con las arterias
epigástricas superior e inferior.
-
Arteria epigástrica superior: Es una de las terminaciones de la arteria
mamaria interna. Desciende por la cara posterior del músculo recto a
través del espacio costoxifoideo, desciende por detrás del músculo
recto hasta anastomosarse libremente con la arteria epigástrica inferior.
-
Arteria epigástrica inferior: Se origina en al arteria iliaca externa
proximal al ligamento inguinal, ingresa a la cavidad abdominal por la
pared posterior del ligamento inguinal. Irriga la pared posterior de la
mitad inferior del músculo recto abdominal.
-
Arteria iliaca circunfleja profunda: Surge de la arteria iliaca externa,
dando irrigación a los músculos transverso y oblicuo interno y externo.
Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas del plexo femoral
que incluye componentes de T12, L1, L2 y L3; el plexo se localiza entre el psoas y
la grasa preperitoneal. Para el caso del nervio subcostal T12 se localiza medial
respecto al oblicuo menor y sigue un curso de arriba abajo y atrás a adelante. En
su trayecto emite dos ramas cutáneas que atraviesan el oblicuo menor y la
aponeurosis del oblicuo mayor; una lateral emerge a nivel de la espina iliaca y una
extensión cutánea medial surge justo antes de la aponeurosis del oblicuo mayor
entre en contacto con el recto abdominal. La raíz subcostal inerva todas las
estructuras musculares en al región inguinal además del recto abdominal y el
músculo piramidal. Sus ramos cutáneos recogen la sensibilidad del tercio superior
de la ingle y la piel suprapúbica.
El nervio ilihipogástrico es la rama superior de L1 y discurre sobre el psoas
y el cuadrado lumbar. A nivel de la espina iliaca perfora el transverso abdominal y
se divide en una rama lateral que inerva la piel posterolateral de la nalga y una
rama cutánea anterior que atraviesa el oblicuo menor 2 cm por dentro de la
espina iliaca anterosuperior para ubicarse en al región inguinal, superomedial al
anillo inguinal interno entre el oblicuo menor y la aponeurosis del oblicuo mayor.
En su parte final perfora esta última por arriba del anillo inguinal externo. Inerva la
piel púbica y proyecta ramas hacia los nervios subcostales e ileoinguinal. Puede
infiltrarse durante bloqueo de campo a través de la piel, 3 cm mediales a la espina
iliaca anterosuperior, también pude infiltrar de manera directa durante la disección
inguinal y es fácil identificarlo al incidir la aponeurosis del oblicuo mayor.
El nervio ilioinguinal es el ramo inferior de L1 y posee un curso paralelo al
iliohipogástrico, aproximadamente 3 cm por debajo de este. A nivel de la espina
iliaca perfora de forma sucesiva el transverso abdominal y el oblicuo menor para
situarse en el cabal inguinal sobre el cordón espermático. Al cual acompaña hasta
su emergencia a través del anillo inguinal externo. Provee la innervación motora
del oblicuo menor y la sensibilidad de la cara medial del muslo, el tercio superior
del escroto y el pubis o el monte de venus y los labios mayores
Finalmente el nervio génitocrural procede de L2, emerge, medial al psoas a
nivel de L4 y mantiene una dirección caudal, pasa detrás del uréter y al cruzar el
psoas se divide en sus ramas genital y femoral. La rama genital acompaña la
arteria iliaca externa y pasa a través del anillo inguinal interno. Se adosa a la cara
posterolateral del cordón espermático e inerva el músculo cremáster, la piel
escrotal o el monte de venus y los labios mayores, pude infiltrase al retraer en
sentido medial el cordón y entonces se identifica como referencia una vena
espermática (30,33,35).
ANALGESIA
Las plastías inguinales bajo anestesia deben contar con la presencia de un
anestesiólogo cuyo papel es la vigilancia general, la cardiorrespiratoria y la
sedación del paciente. Desde un punto de vista general, la inducción anestésica
pertenece a dos categorías, general y regional, las cuales se diferencian del
estado de conciencia del paciente. Para el caso de la anestesia local desde 1898
fuese publicado el primer informe de una herniorrafia bajo esta técnica, sin
embargo fue hasta 1970 que comienzo su uso en y que fue adquiriendo
popularidad por su gran seguridad y baja mortalidad
El dolor es un concepto abstracto, subjetivo e individual y lo influyen y
modifican, múltiples aspectos como la edad, sexo, raza, nivel cultural, económico
y otros. Diversas teorías han trata de explicar el dolor, desde los conceptos de
Aristóteles que prevalecieron gran parte en la antigüedad, hasta los actuales que
estipulan que el dolor posee dos componentes, uno fisiológico o periférico y otro
central. Este último con tres dimensiones psicológicas como la discriminación
sensorial, motivación afectiva y motivación cognoscitiva (36).
El tiempo de comienzo del dolor después de la hernioplastía así como el
patrón de dolor pueden orientar en el sentido de la etiología. Para el caso del
dolor de comienzo en postoperatorio inmediato sugiere trauma local a los tejidos
involucrados incluyendo atraimiento del nervio o lesión nerviosa directa, por
ejemplo, el dolor no específico de la región inguinal puede ser causada por
trauma del nervio ilioinguinal o iliohipogástrico así como del nervio genitofemoral.
El dolor abrupto de dolor postoperatorio puede ser causado por lesión de los
tejidos blandos o de la fascia, debido a estiramiento durante la sutura (37).
Al elegir la técnica anestésica adecuada para el paciente tiene que
considerarse la seguridad del paciente y las condiciones más favorables para el
procedimiento. La infiltración anestésica local
al minimizar la anestesia
intraoperatoria y los requerimientos analgésicos postoperatorios ha emergido
como la técnica anestésica más efectiva aunque no todos los pacientes son
candidatos.
Se sabe que la anestesia preoperatoria, ha encontrado su aplicación en las
hernioplastías de la pared abdominal. Existe evidencia creciente que indican que
la anestesia local o regional preincisional, sola o en combinación con la anestesia
general, diminuyen de manera significativa la intensidad del dolor postoperatorio.
Esta analgesia preoperatoria resulta de la prevención de impulsos nocioceptivos
que llegan al sistema nervioso central durante o inmediatamente después de la
cirugía suprimiendo así la formación de un estado hiperexcitable, concepto
aplicable para la anestesia local (38,39).
Numerosos anestésicos se ha utilizado para este fin, sin embargo la
lidocaìna y la bupivacaína son utilizados frecuentemente. La lidocaína ofrece la
ventaja de un rápido comienzo por su virtud de un pK reducido que permite un
porcentaje mayor del medicamento infiltrado permanezca en su forma no
ionizada. Su desventaja es la limitada duración de la acción sin epinefrina. La
Bupivacaína tiene un efecto más prolongado por su mayor solubilidad lipídica y
alto grado de unión a las proteínas, su desventaja es un inicio de acción más
lento. Algunos utilizan la combinación de ambos limitando la dosis y toxicidad de
cada droga. La Mepivacaína es una alternativa para la infiltración local cuando la
epinefrina está contraindicada, dando un rápido comienzo y mayor duración de
acción que la lidocaína. Si no se contraindica por la presencia de enfermedad
coronaria, la adición de epinefrina 1:2000 es benéfica en la elección de la
anestesia local. La vasoconstricción localizada y la disminución del pH efectuado
por la epinefrina sirven para intensificar y prolongar el bloqueo retardando la
absorción sistémica, reduciéndose la toxicidad (36,39).
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las hernias de pared abdominal que con mayor frecuencia se
intervienen en el Hospital Regional Universitario de Colima?
¿El uso de técnicas libres de tensión representa una práctica ordinaria en el
manejo de las hernias abdominales?
¿Conocemos la frecuencia del tipo de anestesia utilizada en la plastia herniaria?
¿Cuál es el promedio de tiempo quirúrgico
y ocupación hospitalaria en los
pacientes que están sujetos a cirugía por hernias de la pared abdominal?
¿Cuáles son las principales complicaciones que resultan del manejo de las
hernias de pared abdominal?
JUSTIFICACIÓN
Las hernias de la pared abdominal son una entidad con gran demanda de
atención y ocupan el primer lugar de las intervenciones quirúrgicas que se
realizan en Hospitales Generales de Segundo Nivel de atención y, por otro lado,
con un elevado costo en días de incapacidad que gravita la economía de las
diferentes empresas y por ende, en la economía del país.
En un afán por llegar a tener el procedimiento ideal, los avances científicos
y tecnológicos, al emplearse técnicas libres de tensión, la aplicación de material
protésico, así como diversos procedimientos quirúrgicos que pueden contribuir a
modificar criterios de seguimiento y registro de casuística que permitan reflejar los
aciertos y errores de nuestra práctica médica, es necesario conocer nuestros
resultados y la forma en la cual nos desempeñamos.
Previamente los procedimientos anestésicos quirúrgicos requerían del
internamiento del paciente con anterioridad para su preparación y medicación, así
como un periodo de recuperación en el postoperatorio lo que incrementaba la
permanencia del paciente en el hospital al igual que los gastos generados, sin
embargo ello indudablemente ha cambiado con el surgimiento de la cirugía
ambulatoria que hoy en día ha llevado a que cerca del 55% de las cirugías
convencionales se lleven a cabo bajo esta modalidad
Por otro lado el avance tecnológico y la innovación de las técnicas
quirúrgicas, así como el surgimiento de nuevos anestésicos con acciones más
cortas y menos efectos colaterales, ha permitido la recuperación postoperatoria
de las hernioplastías se hayan modificado sustancialmente. Al mismo tiempo, los
beneficios para el paciente son considerables ya que ingresa el mismo día su
recuperación lleva corto tiempo, se egresa unas horas después y los gastos
generados son menores.
OBJETIVOS
1. Describir la frecuencia de hernias de pared abdominal en el Hospital
Regional Universitario
2. Establecer la frecuencia de uso de mallas en la resolución de hernias de
pared abdominal
3. Conocer el tipo preferido de anestesia en el manejo cotidiano de las
hernias abdominales
4. Establecer el promedio de tiempo quirúrgico y estancia intrahospitalaria de
los pacientes sometidos a plastia abdominal
5. Enumerar las principales complicaciones del manejo de las hernias de
pared abdominal
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO
Estudio descriptivo observacional en pacientes con hernias de pared abdominal
capturados del 1ro de Enero al 31 de Diciembre del 2004 en el Hospital Regional
de Colima de la ciudad de Colima, Colima.
ASIGNACIÓN
•
Todos los pacientes con hernia de pared abdominal ingresados al Hospital
Regional Universitario durante el año 2004.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
•
Pacientes de todas las edades y sin distinción de sexo
•
Pacientes con al menos un defecto herniaro de la pared abdominal
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN
•
Pacientes que tengan una hernia diferente de la pared abdominal
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN
•
Expediente incompleto
•
Pérdida del expediente durante la captura de datos
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES DE ESTUDIO
VARIABLE
TIPO
VARIABLE
MEDICIÓN
Edad
Cuantitativa continua
Edad años
Sexo
Cualitativa nominal
Masculino o Femenino
Tipo Cirugía
Cualitativa nominal
Cirugía programada o urgencia
Tipo de Hernia
Cualitativa nominal
Clasificación inguinal (Nyhus) o de pared
Tipo Anestesia
Cualitativa nominal
Local, BPD, general o mixta
Malla
Cualitativa nominal
Con o sin malla
Tiempo
Cuantitativa continua
Tiempo en minutos
Cuantitativa discreta
Estancia en días
Quirúrgico
Estancia
Intrahospitalaria
Complicaciones Cualitativa nominal
Enunciación de la complicación
Reintervención
Cualitativa nominal
Con o sin reintervención
Seguimiento
Cuantitativa discreta
Seguimiento en días una vez egresado
Caso
del hospital
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados se presentan con estadística descriptiva mediante números
absolutos, porcentajes y proporciones y medidas de tendencia central y
dispersión.
RESULTADOS
Fueron capturados 92 pacientes de enero a diciembre del 2004 con diagnóstico
de hernia de la pared abdominal. La edad promedio de los pacientes fue de 41
años con una DE de 25 años y de los cuales el 60% pertenecían al sexo
masculino (55 vs 37).
Del total de la poblacion
ha de mencionarse que 22
pacientes eran menor de 18 años en tanto el 77.7% correspondian a la edad
adulta. La distribución de las hernias de acuerdo a su clasificación y presentación
clínica fueron en su mayoría inguinales con 58 casos (63%), seguido por hernias
umbilicales con 21 casos (22.8%), postincisionales con 10 (10.9%) y solo 3 casos
(3.3%) de hernias epigástricas. Aunque la mayoría (80) ingresaron de forma
electiva,
12 casos fueron manejados como urgencia por incarceramiento al
momento de su ingreso y correspondían principalmente a las hernias inguinales
(8) en tanto 2
eran postincisionales y uno para las hernias epigástricas
y
umbilicales, respectivamente. A pesar del diagnóstico inicial, en 2 (2.2%) de los
casos el incarceramiento resultó con compromiso isquémico que requirió de
resección del segmento intestinal involucrado con anastomosis primaria termino
terminal, sin eventualidades.
Figura 1. Frecuencia de Hernias Abdominales
Epigástricas
3%
Incisionales
11%
Umbilicales
23%
Inguinales
63%
En cuanto a la resolución del defecto herniario se utilizó malla de
polipropileno en el 60.9% (56) de los sujetos de los cuales 47 estuvieron bajo
cirugía electiva y 9 como urgencia. Cabe mencionar que considerando sólo a los
pacientes mayores de 18 años el valor asciende hasta un 80% de sujetos con
malla ya que en pediatría la repracion se lleva a cabo sin esta. Tambien no fue
utilizada cuando se realizó algún procedimiento de resección intestinal.
Tabla 1. Uso de malla en pacientes con cirugía electiva o de urgencia
Sin Malla
Con Malla
Frecuencia
Acumulada
Electiva
33
47
80
Urgencia
3
9
12
Total
36
56
92
Tipo de Cirugía
El tipo de anestesia preferido, independientemente del procedimiento, fue
el BPD en el 84.8% (78) de los casos y sólo anestesia local, mixta o general en el
10.9, 3.3 y 1.1% de los pacientes, respectivamente, aclarando que en ninguno de
los sujetos llevados como urgencia recibieron anestesia local.
Tabla 2. Frecuencias de tipo de anestesia
Tipo de
Anestesia
Frecuencia
Porcentaje
Porcentaje
Acumulado
Bloqueo Peridural
78
84.8
84.8
Local
10
10.9
95.7
Mixta
3
3.3
98.9
General
1
1.1
100
Total
92
100
El tiempo quirúrgico promedio es de 74 minutos sin variación importante
entre procedimientos de urgencia o electivos ( 89.16 vs 72.18).
La estancia intrahospitalaria global promedio de los pacientes fue de 1.10
días con 2.5 días promedio de estancia para los pacientes de urgencia que
tuvieron un máximo de hasta 9 días y 0.9 días promedio para los pacientes
electivos con un máximo de hasta 3 días.
Entre las complicaciones, durante el transoperatorio se dio lugar a una
lesión de la vejiga en un paciente que fue intervenido de forma electiva por una
hernia inguinal, en tanto, durante el postoperatorio las complicaciones no fueron
severas y principalmente de origen infeccioso (7.6%). Aunque no se contó con un
seguimiento ordenado de los pacientes que fueron sometidos a cirugía, sólo se
reportó una recidiva en el postoperatorio mediato que requirió de nueva
reintervención. La mortalidad relacionada al procedimiento fue nula.
DISCUSIÓN
Las técnicas de hernioplastía aun continúan en desarrollo y mejora, a pesar de
todos los procedimientos que se realizan cada año (11). Resultados de
comparaciones recientes de los diversos tipos de herniorrafias se basan en
extensas series de casos con técnicas individuales llevadas a cabo en centros de
alta especialidad que reflejan la experiencia del cirujano (28,41,42). Estas
evaluaciones están hechas en un intento por reducir la frecuencia de recurrencias,
pero deben ser enfocados no solo en los resultados a largo plazo sino también
analizando los diversos factores que influyen sobre los mismos resultados y que
pueden hacer de una unidad hospitalaria la experiencia para mejorar los registros
y seguimiento de sus casos y consecutivamente su análisis y resultados. Estos
incluyen
dificultades
técnicas,
curvas
de
aprendizaje,
complicaciones,
rehabilitación y reintegración laboral (28, 43).
Las hernias de la pared abdominal, por si solas representan un verdadero
problema de salud, y de ellas las hernias inguinales como las más frecuentes.
Uno de los más completos análisis estadísticos fue hecho por Iason en 1979 en
Nueva York, mostrando una prevalencia estimada de 4.6% (44). De un total de
686,000 hernias operadas el 73% (11) fueron inguinales comparadas con un 65.6
en otras series (5) y 63% reportado en este estudio, del cual le siguieron las
hernias umbilicales, incisionales y epigástricas como lo marca la literatura. Una
hernia contralateral se demuestra en un 3% de los pacientes, pero en el 12%
desarrollarán una hernia contralateral (45). Aquí se clasificaron como bilaterales
en un 10.8%.
En la resolución de las hernias la malla como técnica libre de tensión se
utilizó con mayor frecuencia (80%), sin embargo, aunque no es una practica
rutinaria día a día su uso es con mayor frecuencia ya que bien la decisión podría
estar sujeta de ser modificada por la urgencia, ya que por ejemplo nunca fue
utilizada en una resección intestinal; la disponibilidad del material o la experiencia
del cirujano.
La mayoría de los pacientes fueron sujetos de anestesia espinal (Tabla 2)
como en la mayoría de las series. El uso de anestesia general, sin embargo, no
debe ser un obstáculo para la pronta liberación de los pacientes, lo que bien se ha
demostrado cambia radicalmente con las nuevas tendencias de anestesia local
como parte de programas de cirugía ambulatoria. Creemos así que el tipo de
anestesia es capaz de influir en el curso postoperatorio y las primeras horas de
registro del dolor, como ha sido reportado por Barth y colaboradores (46) y que si
bien no fue considerado como un parámetro meramente descriptivo en este
estudio, deberá serlo en próximos análisis. Un análisis llevado a cabo por la
Colaboración en Ensayos de hernia de los EU reveló que la mayoría de los
estudios han declinado y no evalúan el dolor postoperatorio por un apropiado
plazo de tiempo (47).
El tiempo quirúrgico promedio para una plastia convencional es de
aproximadamente 48 a 50 minutos, acorde a los resultados analizados en este
estudio (51.9m), sin embargo, los resultados con plastia libre de tensión están 40
minutos por arriba del promedio (33 m) reportado por otros estudios (43,48). Ello
debido probablemente a que nos encontramos en un centro hospitalario de nueva
creación en el que ahora se cuenta con residentes en formación que en conjunto
requerirán de una curva de aprendizaje que aun se desconoce sus límites y en la
que además no se tenía una base de datos para registro y análisis de la
casuística.
Las infecciones son la principal complicación de todos los procedimientos
quirúrgicos, al igual que lo aquí reportado donde ocuparon el 5.4%, por arriba de
todas las complicaciones reportadas. Los factores involucrados en la literatura son
diversos comenzando por el sexo, la presencia o
no de drenajes,
incarceramiento, recurrencia, tipo de hernia y hasta el tiempo de la cirugía (49,50).
En cuanto a la formación de seromas los resultados no demostraron diferencias
desarrollándose en el 1.1% de los casos, lo cual no excede lo reportado en la
literatura nacional e internacional (51). Se piensa que los seromas son causados
por una reacción inflamatoria en el espacio muerto creado entre las diferentes
capas de tejido y en donde el uso o no de malla parece indistinto.
Por trauma vesical las complicaciones deben estar encaminadas a su
reconocimiento y reparación ya que su incidencia es baja llegándose a describir
hasta 2 casos por 3229 pacientes (0.06%), cuando en este estudio se curso con
un solo caso que supera dichas cifras (52), probablemente relacionado con el
entrenamiento del personal becario. Finalmente e irónicamente las recurrencias
que si bien permanecen como una de las complicaciones más frecuentes en
hernia los resultados son muy variables y requieren de un seguimiento a corto y
largo plazo. La recurrencia global en la reparación de las hernias es de
aproximadamente del 10% y va del 0.2 al 15%. En este caso aunque no fueron
analizados los resultados a largo plazo por la falta de seguimiento, si se reportó
un caso de recurrencia en el postoperatorio mediato que representó solo el 1.1%
y que se cree como en otros estudios (14,15,17) sea secundario a una mala
técnica o excesiva tensión en la línea de sutura.
CONCLUSIONES
•
En base a nuestros resultados se puede demostrar que la frecuencia con la
que manejamos las hernias de pared abdominal son similares a la de los
centros de especialidad al igual que lo son las principales complicaciones
de carácter infeccioso, sin embargo, carecemos de un seguimiento
adecuado que nos permita la evaluación precisa de los resultados a largo
plazo y establecer así nuestras recurrencias, por lo que se requiere de una
base de datos para el registro uniforme y futuro de las hernias de la pared
abdominal.
•
Las técnicas libres de tensión para la reparación de las hernias de pared
han demostrado ser superiores a las reparaciones convencionales, sin
embargo, su uso está definido por el grupo de edad, la urgencia, la
disponibilidad de material en instituciones públicas de salud o la misma
experiencia del cirujano y personal becario que se encuentran en curva de
aprendizaje.
•
Si bien la anestesia regional es una técnica frecuentemente utilizada, la
anestesia local ha ganado lugar en los programas de cirugía ambulatoria
así como por mejor control de dolor y recuperación, por lo que sería
conveniente establecer programas de dicha índole y hacer un estudio
sobre calidad de vida.
•
El tiempo quirúrgico de nuestra institución superior a lo reportado
probablemente está relacionado con el entrenamiento de residentes.
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