contribucion al estudio de i.as estenosis duodenales incompletas 0

HOSPITAL CLINICO
SAN VICENTE DE PAUL
—o—
CLINICA
MEDICA
DHL
P r o f . PRADO TAGLE
0
CONTRIBUCION AL ESTUDIO
DE I.AS ESTENOSIS DUODENALES
INCOMPLETAS 0 CRONICAS
Julio Méndez
Roa
MCMXXIX
/
HOSPITAL CLINICO SAN VICENTE D E
:—:
iClínica Médica del Prof. Prado Tagle
PAUL
:—:
CONTRIBUCION AL ESTUDIO
DE LAS ESTENOSIS DUODENALES
INCOMPLETAS 0 CRONICAS
POR
/ulio
Méndez
Roa
Memoria de Prueba para
optar al título de Médico
Cirujano de la Universidad de Chile
TALLERES DE "EL DIARIO ILUSTRADO"
SANTIAGO DE
19 2 9
CHILE
U N I V E R S I D A D D E CHILE
FACULTAD D E CIENCIAS
MEDICAS
La comisión que prestó su aprobación a esta
Memoria, estaba compuesta por los siguientes Profesores:
Dr. Alvaro Coüarrubias,
Quirúrgica,
Dr.
Joel Rodríguez,
Médica y
Profesor
Profesor
Dr. Armando Larraguibel,
logia General
Fué aprobada
con distinción
de
de
Clínica
Patología
Profesor
de
Pato
media.
Dr.
G.
JIRON.
Secretario
Santifipro, 27 de Mayo do 1929.
A
CON
MIS
CARIÑO
PADRES
Y
GRATITUD
A MI PROFESOR
Dr.
ERNESTO
PRADO
QUE TUVO LA GENTILEZA
TRABAJO,
TAGLE
D E PATROCINAR
CON ADMIRACION Y
RESPETO
ESTE
A MI RESPETADO MAESTRO:
Prof.
LUCAS
SIERRA
AFECTUOSAMENTE
A LOS DOCTORES:
Alfonso
Juan
Constant
Gandulfo
Arturo
Julio
Mardones
Barrenechea
SINCERAMENTE AGRADECIDO POR LAS E N S E Ñ A N Z A S
QUE ME PRODIGARON D U R A N T E MI INTERNADO
PROLOGO
El conocimiento de la Patología duodenal desde el memorable t r a b a j o de Bucquoy en 1887, en que estudia la lesión ulcerosa de esta primera porción del intestino, se ha
enriquecido, sobre todo en los últimos años, con otros sind r o m a s clínicos que obedecen a lesiones patológicas, congénitas o a d q u i r i d a s de la m á s diversa n a t u r a l e z a . C o n f u n didas m u c h a s de ellas, se han ido poco a poco s e p a r a n d o
gracias a los progresos de la Clínica y sus nuevos métodos de exploración.
El s o n d a j e duodenal, la radioscopia.
la r a d i o g r a f í a
con a y u d a del Seriógrafo. etc., han permitido, en muchos
casos, precisar un diagnóstico (pie ha c o m p r o b a d o después
la operación o el t r a t a m i e n t o p u r a m e n t e médico.
L o s progresos hasta hoy realizados son considerables,
pero no creemos que la d o c u m e n t a c i ó n sea aun suficiente
para a f i r m a r siempre un diagnóstico exacto, ya que hay un
factor de interpretación clínica y radiológica que puede
inducirnos a errores deplorables.
P o r esto, toda contribución al estudio de este nuevo
problema de diagnóstico será de g r a n p r o v e c h o para lograr
establecer, en el f u t u r o , con la mayor exactitud v oportunidad un t r a t a m i e n t o a d e c u a d o a cada caso.
Encomendé a
Roa. el estudio de
bíamos o b s e r v a d o
duodenal 110 bien
sus síntomas más
mi ex-interno, el señor Julio Méndez
este p r o b l e m a e n t r e nosotros, ya que haen algunos e n f e r m o s una sintomatología
precisa y cuya terapéutica no m e j o r a b a
penosos.
—
2
ti
-
P o r las observaciones que él c u i d a d o s a m e n t e ha log r a d o reunir y el c o m e n t a r i o desapasionado que sobre ellas
hace en su t r a b a j o , que p r e s e n t a como Tesis de D o c t o r a do, me es m u y satisfactorio p a t r o c i n a r esta Tesis que sintetiza n u e s t r o modo de p e n s a r , a c t u a l m e n t e , sobre este
capítulo de P a t o l o g í a y Clínica.
Prof. E R N E S T O
Santiago, M a y o de 1929.
PRADO
TAGLE
INTRODUCCION
L o s progresos alcanzados en estos últimos años por
la P a t o l o g í a d u o d e n a l han p e r m i t i d o delimitar
algunos
cuadros que hasta hace poco f o r m a b a n parte del complejo c o n f u s o de afecciones del a b d o m e n superior.
La Radiología y la Cirugía g a s t r o - d u o d e n a l son los
factores que m a s han contribuido a este t r a b a j o de análisis. El S I N D R O M A D E E S T E N O S I S
DUODENAL
I N C O M P L E T A O C R O N I C A se p r e s e n t a a c t u a l m e n t e
en f o r m a más o m e n o s precisa. P o r la frecuencia considerable de esta s i n d r o m a en la historia clínica de n u m e r o sos e n f e r m o s con afecciones del c a r r e f o u r superior y por
su conocimiento un t a n t o olvidado f u é que el P r o f e s o r
Prado T a g l e nos (lió este T e m a para n u e s t r a Tesis de
Doctorado con el o b j e t o de delimitar el cuadro, de precisar
ñus causas y de señalar las prácticas terapéuticas convenientes.
Creemos haber c u m p l i d o las aspiraciones de n u e s t r o
p a t r o c i n a n t e al p r e s e n t a r a la consideración de la Facultad de Medicina el presente t r a b a j o que es la síntesis de
la numerosa literatura que «obre este tenia se ha publicado en los últimos años en el e x t r a n j e r o .
A n t e s de t e r m i n a r quiero; e x p r e s a r mi ;m(ás sincero
a g r a d e c i m i e n t o a la desinteresada labor que para el buen
éxito de este t r a b a j o le cupo desarrollar al doctor Félix
Daza, radiólogo del Hospital San V i c e n t e de Paul que.
con una paciencia y minuciosidad admirables, hizo los estudios radioscópicos y radiográficos en serie que en este
t r a b a j o figuran.
—
2
ti
-
A los doctores Olivares y Meléndez mi p r o f u n d o reconocimiento por la literatura que me facilitaron y a mis
c o m p a ñ e r o s del I n t e r n a d o del H o s p i t a l San Vicente de Paul,
que me indicaron m u c h o s d e los e n f e r m o s de E s t e n o s i s
duodenal cuyas observaciones f i g u r a n en esta Tesis.
J. M.
Santiago,
Mayo
R.
de
1929
CAPITULO
ALGUNOS
PRTMERO
DATOS
HISTORICOS
E n 1889 Glénard describe irqa estenosis duodenal por
compresión por el pedículo de la mesentérica e indica el
rol fisiológico que tiene la estancación del contenido duodenal y de la bilis en la producción de la Intoxicación duodenal. A l b r e c h t en esa m i s m a época describe dos n u e v a s
observaciones de igual n a t u r a l e z a .
K u n d r a t en 1891 y m á s t a r d e Schnitzler en 1893 estudian por p r i m e r a vez las estenosis del dodeno basados
en d e s c u b r i m i e n t o s de autopsias ele individuos que h a b í a n
s u c u m b i d o Tapidamente a los graves f e n ó m e n o s de la
Intoxicación duodenal.
D e s d e entonces c o n t i n ú a n las publicaciones de n u e v o s
casos y se investiga la i m p o r t a n c i a de los vasos y g a n glios linfáticos que a c o m p a ñ a n al pedículo de la m e s e n t é rica en la producción de estos c u a d r o s que t e n d r í a n su
p u n t o de p a r t i d a en ó r g a n o s lejanos y que seguirían e.sa
vía para alcanzar el duodeno.
A. Petit, en 1900, en su Tesis " L e s é t r a n g l e m e n t s du
d u o d é n u m au niveau de la racine du m é s e n t é r e " estudia
las estenosis crónicas m u y s o m e r a m n e t e v las estenosis
agudas, señalando c a u s a s variadas como p r o d u c t o r a s d e
dichos cuadros.
H a s t a esta fecha los t r a b a j o s sobre este t e m a se reducen a a l g u n o s casos de estenosis por lesiones de vecindad. Desde 1900 a 1905 se tiende a disociar las
diversas
c a u s a s ; así, R o b i n s o n ( C h i c a g o ) describe v a r i a s causas
-
20
—
(le estenosis por comprensión por el pedículo de la mesentérica.
E n 1905 M o r r i s estudia los p r i m e r o s casos de periduodenitis estenosante. En 1906, F i n n e v a t r i b u y e a la
estenosis incompleta del duodeno de origen
mesentérico
ciertos t r a s t o r n o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s crónicos, i n d e t e r m i n a dos con insuficiencia del orificio pilórico. En esta misma
época O c h s n e r describe la contricción s u b v a t e n a n a del duodeno de etiología múltiple.
P o s t e r i o r m e n t e M a y o vuelve sobre las observaciones
de F i n n e y y O c h s n e r pero no da n i n g ú n detalle clínico ni
patológico.
E n 1908, F l a m i n i señala una estenosis duodenal por
d i a f r a g m a m u c o s o ( c o n g é n i t o ) y estudia la
f:siopatolugía
de los t r a s t o r n o s de estas f o r m a s de estenosis duodenales.
Eetime (en 1907) t r a t a de dilucidar una parte de las
causas de estas oclusiones, pero su t r a b a j o no a p o r t a ning u n a precisión al respecto.
Connor en 1907 se refiere n u e v a m e n t e a los t r a b a j o s
americanos de Finney, O c h s n e r y M a y o ; hace investigaciones e x p e r i m e n t a l e s sobre estas oclusiones v concluye
qug no se sabe nada sobre su naturaleza.
En 1910 Stavely publica dos nuevas observaciones trat a d a s con éxito por la d u o d e n o - y e y u n o s t o m i a .
A partir de 1912 los t r a b a j o s t r a t a n de precisar diversas causas, son n u m e r o s o s y sería inoficiosos citarlos en
esta Tesis. R e c o r d a r e m o s a l g u n o s ; l ' i e r r e Duval, Jean Ch..
Ivoux. Ilenri líéclere, Gatellier y T e r r i s en Francia. Bloodgood, Byron, Ke'.log, T a y l o r , etc., en E s t a d o s Unidos.
E n t r e nosotros R e n c o r e t Donoso estudia en su T e s i s
del año 1924 las estenosis piloro-duodenales de origen biliar
y p o s t e r i o r m e n t e Meléndez en los Archivos de la Clínica del
Prof. P r a d o T a g l e (año 1928) pasa una revista general a
las estenosis duodenales y hace n o t a r la relativa frecuencia
en n u e s t r o país.
—
2
CAPÍTULO
NOCIONES
ti
-
SEGUNDO
ANATOMICAS
Se desorille el d u o d e n o como la porción fija del intestino delgado. Sin e m b a r g o las investigaciones radiológicas,
han p e r m i t i d o e n c o n t r a r una movilidad hasta de 3 a 4 cm.
en sentido vertical cuando el s u j e t o pasa de la posición
horizontal a la vertical y vice-versa.
La situación varía según los individuos, circunscribe
la segunda o la tercera vértebra l u m b a r y e x t e r i o r m e n t e
puede p r o y e c t a r s e en un cuadrilátero que tiene los siguientes l i m i t e s : por arriba una horizontal que una las octavas
costillas, por a b a j o otra horizontal que pase a un través
de dedo por encima del ombligo, a la derecha por u n a vertical situada a 3 traveses de dedos de la línea media y a la izquierda por otra vertical a dos t r a v e s e s de dedos de la línea media, l'o reonsiguientc el á n g u l o inferior derecho es
fácilmente accesible a la investigación clínica (meteorismo, rigideces, m o v i m i e n t o s peristálticos).
Las relaciones, antómicas que la U duodenal mantiene, d i r e c t a m e n t e por contacto o por intermedio de los vasos linfáticos son demasiado conocidas para describirlas.
Sin e m b a r g o es interesante recordar los medios de fijación
para c o m p r e n d e r la patogenia de ciertas estenosis. La fijeza doudenal está a s e g u r a d a p o r :
1.—Su continuidad con el estómago, ( i m p o r t a n c i a de
las ptosis g á s t r i c a s ) ;
í í . — E l peritoneo, que enlaza la porción pilórica (ángulo y primera porción) a la cara inferior del hígado, a la
vesícula biliar y al canal cístico ( L i g a m e n t o duodeno-cístico-hepático) y lo aplica, en el resto de su extensión, a
la pared posterior del a b d o m e n . Las lesiones i n f l a m a t o r i a s
del peritoneo, p r o d u c i e n d o periduodenitis, pueden engendrar estenosis va sea directa o i n d i r e c t a m e n t e ( E s t e n o s i s
a nivel del pedículo de la m e s e n t é r i c a ) ;
I l í . — Los c o n d u c t o s excretores del páncreas y del hígado ;
IV.—Id músculo de T r e i t z , músculo liso que nace del
—
2
ti
-
pilar izquierdo del d i a f r a g m a y se distribuye en la capa de
fibras longitudinales del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l . L a s malf o r m a c i o n e s adquiridas o c o n g é n i t a s pueden d e t e r m i n a r alteraciones del t r á n s i t o duodenal a ese nivel.
V . — L o s l i g a m e n t o s d u o d e n o - y e y u n a l e s que unen las
r a m a s del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l p r o d u c i e n d o
fosetas,
tienen un rol secundario en la producción de estenosis ( I n flamación) ;
V I . — E l mesenterio que se refleja sobre la línea media c o n s t i t u y e n d o la raiz del m e s e n t e r i o ; en él se insinúa
el pediculo de la mesentérica que t a n t a i m p o r t a n c i a tienten la producción de las estenosis duodenales. ( F i g . 1).
V I I . — E l mesocoloti t r a n s v e r s o , que p a r t e del á n g u l o
d u o d e n o - y e y u n a l . cruza o b l i c u a m e n t e la cabeza del páncreas hacia a b a j o y a la derecha y pasa por d e l a n t e de la
p a r t e inferior de la s e g u n d a porción duodenal, l'uede producir por .malformaciones, por ptosis del colon, por megalocólones. directa o indirectamente, e s t e n o s i s : y
V I I I . — E l l i g a m e n t o dudeno-renal de H u s c h k e . simple repliegue peritoneal-parietal que une el borde derecho
de la s e g u n d a porción al riñon derecho. T'ara Alg 1 .ave ten-
-
¿¿
-
dría i m p o r t a n c i a en la producción de estenosis por n e f r o p tosis derecha.
L a arteria mesentérica y las g a s t r o d u o d e n a l e s aseguran la circulación, la p r i m e r a en la m i t a d izquierda y la seg u n d a en la derecha f o r m a n d o dos arcos v a s c u l a r e s — a n terior y p o s t e r i o r . — L a mesentérica pasa por delante de la
p a r t e media de la tercera porción, está rodeada de tejido
c o n j u n t i v o y de vasos y ganglios linfáticos. D a una r a m a
p a r í el colón, la cólica media, que cruza también la tercera porción un poco a la derecha de la anterior. I.as anomalías de la mesentérica ( a t e r o m a . etc) o su tracción pueden p r o d u c i r estenosis por c o m p r e s i ó n contra
la
aorta
( P i n z a aórtico-mesentérica) o plano óseo vertebral. ( F i g 2).
7.1 C0MPP.ESS10N DU DUODÉXUM
Conviene recordar las relaciones linfáticas de los órganos de la fosa ilíaca derecha con los ganglios duodenopancreáticos. Se distinguen varios grujios ( G e r o t a ) :
1.—Grupo íleo cecal o inferior. C o n s t i t u i d o por los
ganglios de la base del apéndice del á n g u l o ceco-apendicular v del espesor del mesoapéndice ;
2.—Grupo mesentérico o mediano. C o m p r e n d e los ganglios desde e! origen de la apendicular siguiendo los va-
— 2 ti -
sos mesentéricos hasta el borde inferior de la tercera porción del duodeno; y
3.—Grupo duodeno-pancreático o superior. Constituido por los ganglios de la región duodenal y de la cabeza del
páncreas.
Fácilmente se comprende entonces, que las lesiones
inflamatorias del carrefour ileo-apendicular puedan alcanzar el duodeno o estómago siguiendo esta vía.
CAPITULO
TERCERO
FISIOPATOLOGIA E INTOXICACION
DUODENAL
Fisiopatologia
En general ,el duodeno es un órgano de reunión de
varias secresiones digestivas (jugo gástrico, bilis,
jugo
pangreático y secresión duodenal), cuyo papel, más que
digestivo, es el de ser tin conducto de pasaje en el que el
bolo alimenticio se mezcla con aquellas secresiones para
continuar su tránsito al yeyuno. La motilidad es por lo
tanto, la función primordial del duodeno, y, por consiguiente, sus alteraciones, las que más grandemente repercuten sobre la salud general.
El tránsito duodenal es bastante rápido, se hace por
poussées que se repiten a intervalos de algunos segundos:
primeramente se rellena el bulbo (6 a 8 segundos) y en seguida aparecen contracciones peristálticas que se escalonan a lo largo del asa duodenal, por segmentación rítmica,
produciendo un paso rápido del quimo por el resto.del duodeno (2 a 4 segundos). En total, el tránsito demora de
8 a 10 segundos por cada poussée.
La motilidad duodenal está bajo la influencia del sistema nervioso (simpático y v a g o ) , hay centros autóctonos en el eje cerebro-espinal, se describen algunos en las
paredes mismas y Alvarez señala las contracciones miógenas del duodeno.
En cuanto al quimismo duodenal, ya Ponomaren había
demostrado que la secresión de las glándulas de Brünner
se hace de una manera continua, sin relación con las comidas, que es de reacción alcalina y de poder bactericida
nulo, sin embargo el jugo gástrico y un quimo muy grasoso excitan su secresión.
En los casos de estenosis del intestino en general y
del duodeno en especial se produce:
I.—Por encima del obstáculo un aumento de la actividad peristáltica por hipertrofia de los músculos lisos, que
disminuyen a medida que se aleja del obstáculo ( H . Jvíothanagel).
II.—El engrasamiento de la pared se acompaña de
una dilatación del calibre intestinal que alcanza su grado
máximo en las proximidades del obstáculo y es tanto mayor mientras más antigua, más baja y más completa es la
estenosis. E s moderada mientras el trabajo muscular e s
capaz de vencerla y considerable cuando los músculos se
fatigan o se paralizan. La dilatación n o se produce cuando
hay lesiones parietales difusas (Periduodenitis).
III.—Por encima del obstáculo se pueden producir
alteraciones inflamatorias o úlceras de la mucosa o submucósa (congestión) que están en relación con la acción
química y bacteriana más que con la acción mecánica (Ulceras por estancación).
I V . — T a m b i é n aparecen en la región supraestenósica
rigideces intestinales que se exteriorizan en el abdomen,
pero en el duodeno aparecen principalmente movimientos
antiperistálticos que se originan a nivel del punto estenosado y su intensidad disminuye a medida que se alejan.
Én general la intensidad depende del grado y antigüedad
de la estenosis, pero puede llegar a la asistolía duodenal en
que el duodeno se presenta como un saco inerte sin contracciones. Faltan tambin en los períodos iniciales de las
estenosis y en los casos de lesiones parietales que engendren rigidez ( P e r i d u o d e n i t i s ) .
La combinación de m o v i m i e n t o s antipcristálticos y peristálticos p r o v o c a n un vaivén del contenido que facilita la
— 2 ti
-
reabsorción de las sustancias tóxicas que contiene (B!RASSAGE).
E n algunos casos los movimientos antiperistálticos intensos provocan un reflujo del contenido duodenal en el estómago, el cual puede experimentar, con el tiempo, las consecuencias de la estenosis duodenal (Atonía y dilatación)..
, Mucho se ha discutido si estos movimientos antiperistálticos existen en Jas condiciones normales. Case fué el primero que los observó en sujetos normales. Carnot y Clénard
lo estudian experimentahnente en el gato y conejo. Carnot
y Blamoutier los descubren en individuos normales..
Todos los autores están actualmente de acuerdo en que
existen normalmente como un fenómeno fisiológico, pero
las opiniones divergen en cuanto al sitio en que se presentan.. Así, Moutier afirma que son raros en el bulbo y frecuentes e n el segundo ángulo. Chevassu encuentra su mayor frecuencia a nivel de la segunda porción y Gally los
descubre m u y vivos en la segunda y tercera.. Weelon los
observa por pousées sucesivas.
Blamoutier los ha estudiado recientemente en el estado
normal y patológico con ayuda de la radiología y de la
sonda de Einhorn, H a descrito la existencia de sustancias
peristaltógenas como el sulfato de sodio y antiperistaltógenas como el sulfato de magnesia. Les reconoce una causa
refleja.
Gosset describe el antiperistaltismo patológico, que
asociado a la ectasia y dilatación seria u nbueri signo de
estenosis duodenal. Holzkenecht comprueba que en las estenosis, el hiperperistaltismo precede a la dilatación que
es tardía. Kummer estudia la evolución de las estenosis y
comprueba que el peristaltismo vivo cerca del obstáculo es
primitivo y que el antiperistaltismo es tardío y sería la
exageración de ese esfuerzo..
Duval, Gatellier y Béclére describen en las estenosis un
antiperistaltismo m u y neto de la segunda porción con reflujo duedeno—gástrico. Duval, R o u x y Béclére establecen
que el antiperistaltismo de la segunda porción acompañado de dilatación es signo de estenosis..
Borcesco, Béclére y Porcher controlan con nuevas ex-
periencias los datos anteriores y c o n c l u y e n : 1) Q u e les movimientos antiperistálticos existen n o r m a l m e n t e en la seg u n d a porción y m u y r a r a m e n t e en el bulbo, que son rápidos, aislados, discontinuos y escapan f á c i l m e n t e a la radioscopia.. 2) Q u e son m á s f r e c u e n t e s en la p a r t e media de
la s e g u n d a porción y d i s m i n u y e n a medida q u e se alejan de
ella (bulbo y s e g u n d o á n g u l o ) . . 3) Q u e a veces están exagerados por espasmos reflejos, y 4) O u e los m o v i m i e n t o s
antiperistálticos patológicos son continuos, visibles, se
a c o m p a ñ a n de dilatación del ó r g a n o y son provocados por
diversos e s p a s m o s reflejos (?) y por la compresión.
V . — O t r a alteración producida por las estenosis, es la
modificación del contenido duodenal por encima del sitio
estenosado..
N o r m a l m e n t e el d u o d e n o es estéril ( O l i v e t ) , sin embargo, a veces, se e n c u e n t r a el colibacilo, enterococus,
bacilos lácticos, etc. ( G o r k e ) . Goifíon ha e n c o n t r a d o el
colibacio en un tercio de los casos de estenosis, posiblem e n t e por disminución de la acidez. Mac Deal y Chace han
o b s e r v a d o que los bacterios del d u o d e n o a u m e n t a n d u r a n t e
la digestión y que en los intervalos disminuyen, llegando a
ser casi estéril el contenido duodenal.
Y I . — La secresión biliar disminuye, lo que trae una
ligera retención biliar, vesicular y canalicular, v la posibilidad ele una infección tardía de las vías biliares (colemia,
sub-ictericia, ictericia).
V I I . — La secresión p a n t ^ ^ i c a g e n e r a l m e n t e persiste
normal, pero a medida que la secresión biliar disminuye,
también se atenúa, lo que permite explicar la posibilidad de
r i f e - c i o n c s secundarias ' p a n c r e a t i t i s crónicas v escleroatróficas) y la aparición rarísima de glucosurias pasajeras.
YT1T.—La acidez gástrica no presenta alteraciones
características, puede haber t a n t o hiper como hipoclorhidria, con digestión gástrica 1 normal, al menos en los períodos
en que la afección no ha repercutido sobre su tonicidad..
IX.—Tv.i cambio la secresión duodenal está exagerada,
ya sea por el continuo a f l u j o del q u i m o gástrico ácido, o pollos m o v i m i e n t o s de vaivén que se producen.
X . — L a s modificaciones que la s a n g r e e x p e r i m e n t a a
—
2
ti
-
consecuencia de las estenosis h a n sido objeto de m ú l t i p l e s
estudios, sin que todavía haya a c u e r d o en los hechos f u n damentales. Se ha descrito una disminución de la r e s e r v a
alcalina ( D r a p e r ) y de los cloruros ( H a d e n y O r r ) y u n
a u m e n t o al doble de los b i c a r b o n a t o s del plasma ( H a d e n )
que traería un a u m e n t o del ázoe no proteico..
R e c i e n t e m e n t e se ha t r a t a d o de investigar el p H del
j u g o d u o d e n a l con a y u d a de la sonda <le E i n h o r n y se ha
establecido que en lo.: comienzos de la afección hay un aum e n t o y en las f o r m a s a n t i g u a s , un descenso ; sin e m b a r g o ,
es de hacer n o t a r las g r a n d e s variaciones que e x p e r i m e n t a
la reacción del contenido d u o d e n a l por la alimentación.
El t r á n s i t o duodenal, en casos de estenosis se efectúa
de una m a n e r a diferente, s e g ú n el grado. E n a l g u n o s casos,
el c o n t e n i d o . llega ai p u n t o estrechado, se detiene a l g u n o s
instantes, e x p e r i m e n t a m o v i m i e n t o s de vaivén y en seguida
pasa al y e y u n o ( E s t e n o s i s c o m p e n s a d a s ) . P e r o si la estenosis es m á s completa, se produce una g r a n dilatación duodenal con estancación y r e f l u j o d u o d e n o gástrico, incontinencia pilórica que se t e r m i n a a m e n u d o con u n v ó m i t o
a b u n d a n t e que no calma las molestias ( E s t e n o s i s f o r z a d a s ) .
En los casos de estenosis c o m p e n s a d a s la evacuación demora de 4 a 6 horas, pero en los casos de duodeno f o r z a d o o
atónico se vacía de 9 a 26 lis. ( J o r d a á n ) .
D i g n o de a n o t a r es el hecho que se observa en los
casos recientes de estenosis es el espasmo pilórico con retención de los a l i m e n t o s en el e s t ó m a g o d u r a n t e largo rato,
( F e n ó m e n o de defensa por reflejo d u o d e n a l ? ? ) .
Intoxicación duodenal
L a s clásicas experiencias de E i s b e r g y D r a p e r (aislam i e n t o duodenal, s u t u r a del orificio pilórico y del cabo
proximal, d u o d e n o - y e y u n o s t o m í a , g a s t r o - e n t e r o s t o m í a
posterior y sección del y e y u n o por encima del a b o c a m i e n t o
del asa duodenal), la p r i m e r a experiencia de W h i p p l e (Sección del á n g u l o d u o d e n o - yeyunal y sutura, d u o d e n o y e y u n o s t o m í a p o s t e r i o r ) , la experiencia de
Dragstedt
( A i s l a m i e n t o duodenal, s u t u r a pilórica, g a s t r o - y e y u n o s t o -
-
29
—
mía posterior y establecimiento de una fístula c u t á n e a con
el cabo yeyunal del d u o d e n o ) , y la s e g u n d a experiencia de
W h i p p l e ( A i s l a m i e n t o de la porción i n f r a v a t e r i a n a v duod c n o - y c y u n o s t o m í a ) han puesto en evidencia el papel imp o r t a n t í s i m o de la ectasia del contenido duodenal, en la
produccióin de n u m e r o s o s s í n t o m a s observados en el curso
de las oclusiones incompletas del duodeno.
E s t a s experiencias han p e r m i t i d o concluir;
T.—Que es en el d u o d e n o donde se e n c u e n t r a n los productos más tóxicos.
I I . — Q u e es p r i n c i p a l m e n t e en la región s u b v a t e r i a n a
donde esa toxicidad alcanza su m á x i m u n .
IIT.—Que a u m e n t a con los m o v i m i e n t o s de vaivén del
duodeno (Oclusión experimental e inyección de hipofisina)
v con el g r a d o de la estenosis, y
I V . — Q u e la estracción del contenido duodenal (sondajes, lavados de la fístula en la experiencia de D r a g s t e d t )
disminuyen considerablemente los signos de intoxicación..
¿Cuál es la patogenia de esta intoxicación? H a n v i t y
H o q u e t la a t r i b u v e n a la deshidratación f r e c u e n t e de estos
enfermos. Pero, la deshidratación conseguida e x p e r i m e n t a l m e n t e en animales (pilocarpina, p u r g a n t e s repetidos) no ha
provocado j a m á s los accidentes observados en el curso de
la oclusión duodenal.
P o g e r v Garniel- creen se deba a una intoxicación por infección microbiana intestinal. Kilos c o m p r u e b a n la presencia
de microbios anaerobios en 1-a sangre de animales en experiencia, pero es difícil a t r i b u i r a estos bacterios banales y
poco virulentos, la g r a v e d a d de los accidentes observados.
Sin embargo, es necesario hacer n o t a r el hecho que ligeras
elevaciones térmicas persistentes desaparecen con ayuda de
un drenage duodenal (Sonda de E i n h o r n ) .
Se ha p e n s a d o también que el j u g o pancreático y la bilis, reabsorbidos por la mucosa duodenal, p u d i e r a n ser la
causa de esta toxemia. En realidad, la secresión pancreática
parece tener un g r a d o de toxicidad considerable. P e r o la
—
2
ti
-
segunda experiencia de W h i p p l e ha p e r m i t i d o establecer
que es el c o n t e n i d o duodenal m i s m o el que intoxica en ciertas condiciones.
L i m i t a d a en esta f o r m a la p a t o g e n i a de la intoxicación
duodenal, han s u r g i d o dos teorías p a r a explicarla. Para alg u n o s , seria debida a una secresión especial del duodeno, y
p a r a otros, a la aparición de p r o d u c t o s tóxicos en el líquido
de la ectasia duodenal.
I.—Teoría de la secresión tóxica del duodeno.—Roger
ha establecido que los venenos duodenales son t r a n s f o r m a dos, d e s t r u i d o s a medida que a v a n z a n en el intestino y que
las inyecciones i n t r a v e n o s a s del contenido d u o d e n a l son las
m á s tóxicas ( R a z ó n inversa a la intensidad de las p u t r e f a c ciones).
P a r a Whipple, la sustancia tóxica se produce en la m u cosa m i s m a de la pared duodenal modificada en su funcion a m i e n t o , p a s a n d o en g r a n p a r t e a la s a n g r e y una pequeña cantidad al líquido intestinal. Ha aislado un asa duodenal y ha c o m p r o b a d o que la pared contiene una sustancia
tóxica s e m e j a n t e a la del contenido y que si ésta se drena,
la mucosa, en extracto, continúa siendo tóxica en invección
intravenosa, en cambio, la mucosa duodenal o y e y u n a l en
estado normal no son tóxicas. A ú n más, ha d e s t r u i d o la
mucosa de 1111 s e g m e n t o aislado por el f l u o r u r o de sodio al
4 %, y el líquido a c u m u l a d o , inyectado en un animal, 110 es
tóxico.
¿Cuál es la naturaleza de esta sustancia? E s t a s u s t a n cia no provoca reacción anaíiláctica, no inmuniza sino rel a t i v a m e n t e a los animales, el alcohol a 95 g r a d o s la precipita c o m p l e t a m e n t e del contenido duodenal y el filtrado m.
contiene la m a t e r i a tóxica. Se ha aislado una proteosa o
mezcla de proteosas que resisten a la digestión por el j u g o
pancreático y por la erepsina.
II.—Teoría de las alteraciones del líquido duodenal,
retenido, por los bacterios protrolíticos.—Dragstedt sostiene esta teoría, pues, ha c o m p r o b a d o que en las experiencias
de W h i p p l e se e n c u e n t r a en él asa aislarla un líquido a b u n -
—
2
ti
-
dante, de olor fétido, que contiene gran cantidad de cocos y
bacilos y la mucosa duodenal necrosada.
Davis y Stone establecen una fístula c u t á n e a duodenal
doble y recogen la secresión por medio de lavados continuos. El líquido obtenido inyectado en las venas de un p e r r o
lio p r o d u c e t r a s t o r n o a l g u n o ; pero si se conserva 18 h o r a s
en vasos estériles, se produce un desarrollo de bacterios y
entonces la inyección m a t a a los animales con todos los
síntomas de la intoxicación. E s t a proliferación bacteriana,
asociada a los p r o d u c t o s de necrosis de la mucosa, sería,
para D r a g s t e d t , la causa real de la toxicidad del contenido
duodenal en las estemosis. U n a estenosis sin infección
bacteriana no e n g e n d r a r í a intoxicación y en su a p o y o dice,
que las estenosis c o n g é n i t a s 110 producen t r a s t o r n o s , mientras el d u o d e n o no haya sido invadido por una flora microbiana.
Si las putrefacción intervinieran en la toxicidad
duodenal, debieran p r e s e n t a r s e en las oclusiones de todo
el t u b o digestivo. Si la m a y o r toxicidad se debiera a la gangrena del asa, no debiera p r e s e n t a r s e siempre, pues, a menudo, en las experiencias se observa isólo una ligera distensión. Por consiguiente, es posible que i n t e r v e n g a un mecanismo múltiple, complejo, que para la Clínica e n t r a en el
cuadro de las m a n i f e s t a c i o n e s tóxicas en que i n t e r v e n d r í a n :
la reabsorción de una proteosa tóxica y de los p r o d u c t o s de
origen b a c t e r i a n o del líquido de retención.
U l t i m a m e n t e , (iérard ha e n c o n t r a d o en el contenido del
asa duodenal una sustancia a l b u m i n o í d e a — la IITSTAM1N . \ —. s u m a m e n t e tóxica a dosis 'débiles en inyección int r a v e n o s a y que no solamente se f o r m a r í a b a j o la influencia de la acción bacteriana : ahora bien, cualquiera que sea
el modo de producción de las proteosas. su reabsorción
provoca accidentes g r a v e s que r e c u e r d a n los estados de
choc que se producen ^ ^ p u é s de los t r a u m a t i s m o s graves.
El paso de esta.-, moléculas a l b u m i n o í d e a s i n c o m p l e t a m e n t e
d e s i n t e g r a d a s se:ía favorecido por e! g r a d o de insuficencia
de algunos ó r g a n o s (hígado, función proteopéxica ?)
¿ C ó m o obran estas sustancias para 'la producción de
los síntomas de la intoxicación d u o d e n a l ? Para í ' r o w n .
—
2
ti
-
Eusterman, Hartman y Rocontree, los signos de intoxicación se producirían por una nefritis tóxica que ocasionaría
un sindroma clínico (vómitos, deshidratación, baja de la
presión sanguínea, astenia, espasmos, parestesias, tetania,,
signos de olor y uremia), trastornos urinarios (oliguria,
hematuria microscópica, disminución d e los cloruros, albuminuria, cilindruria) y cambios químicos de la sangre
(disminución de los cloruros, aumento del poder de combinación del plasma con el C 0 2 , aumento de la urea). En las
autopsias han encontrado siempre una nefrosis.
Finalmente, citaremos las observaciones de Landau,
Jochweds y Pikielis, en los casos de estenosis más o menos
completas con vómitos intensos, en que la pérdida de los
radicales ácidos y clorurados de la secresión gástrica produce un cierto g"rado de alcalosis (Parestesias, contracturas,
espasmos, tetania) que ceden fácilmente al tratamiento con
suero fisiológico, sobretodo en los casos estenosis no malignas.
Ultimamente se ha estudiado experimentalmente la influencia de la retención y reabsorción de los fermentos de
los jugos digestivos, especialmente de la secresión de las
glándulas de Brünner, en la producción de los síntomas de
intoxicación duodenal. Muchos hechos fisiopatológicos y
clínicos están en su apoyo.
CAPITULO CUARTO
ETIOLOGIA
La estenosis duodenal incompleta o crónica se presenta generalmente entre los 20 y 40 años. Antes de esa edad
son raras, sin embargo, existen en la infancia (por malformaciones congénitas) y Davis y Poynter señalan su relativa frecuencia en los casos de oclusión congénita del intestino; son incompatibles con la vida; otras variedades de
estenosis son raras en los niños (Marfan, Variot, Véau).
Pasados los 40 años, son también excepcionales, lo cual se
—
2
ti
-
debe, ya sea, a la desaparición de las principales causas que
puedan e n g e n d r a r l a s o a la m a y o r tolerancia en razón a la
adaptación del o r g a n i s m o .
A m b o s sexos pueden ser afectados. P e r o de varias estadísticas se concluye su m a y o r frecuencia en la m u j e r ( 7 5 % )
lo que se explica por la existencia corriente en el sexo femenino. de las causas cpie crean estenosis (ectasia cecal,
ptosis viscerales).
Las profesiones parecen j u g a r t a m b i é n un rol importante, p r i n c i p a l m e n t e las sedentarias, t r a y e n d o ectasias y
constipación.
:
L a época 1 de aparición de las estenosis depende en general del terreno. Se citan casos f r e c u e n t e s producidos p o r
causas c o n g é n i t a s que se m a n i f i e s t a n e n t r e el s e g u n d o y
tercer decenio de la vida, h a b i e n d o tenido h a s t a entonces
una evolución latente, o signos m u y v a g o s d u r a n t e la primera infancia.
Difícil sería hacer una esquematización de las múltiples
causas de estenosis incompletas, b a s t a r í a decir, que t o d a
lesión intra o e x t r a p a r i e t a l de cualquier n a t u r a l e z a pueden
e n g e n d r a r el síndroma. (Inflamaciones, neoplasias. alteraciones c o n g é n i t a s ) . Sin e m b a r g o las dividiremos en t r e s
g r u p o s , considerando las más f r e c u e n t e s :
A.—CAUSAS
1XTRAPAL1ETAI.ES:
1.—Cuerpos extraños.
2.—Cálculos biliares.
B.—CAUSAS
PARIETALES:
1.—Ulcus d u o d e n a l : por espasmo o por cicatrización
2 . — N e o p l a s m a s de cualquiera situación.
3 . — E s f i n t e r a n o r m a l de O c h s n e r .
4 . — D i a f r a g m a mucoso de F l a m i n i .
5 . — M a l f o r m a c i o n e s duodenales.
a.—Acodaduras.
b.—Torsión.
c.—Rotación incompleta.
d.—Megaduodeno.
e.—Ptosis duodenales.
C.—CAUSAS
EXTRAPARIETALES:
I. — Malformaciones adquiridas
1.—Ptosis viscerales abdominales.
P o r encima del mesocolon trasverso,
a.— P t o s i s gástrica.
P o r d e b a j o del mesocolon t r a s v e r s o .
a . — P t o s i s del ciego.
b . — P t o s i s del colon. (Parcial ototal) e s p e c i a l m e n t e del
colon derecho (Cólica m e d i a ) .
c.—Ptosis del asa sigmoidea.
d . — P t o s i s del riñon derecho.
e . — O t r a s visceroptosis. ( M á s r a r a s ) .
2.—Lesiones inflamatorias viscerales.
P o r e n c i m a del mesocolon t r a s v e r s o .
a.—Colecistitis.
b . — P e r i g a s t r i t i s . ( R a r a s , ulcus p e q u e ñ a c u r v a d u r a ) .
P o r d e b a j o del mescocolon t r a s v e r s o .
a.-—Inflamaciones del intestino g r u e s o : tiflitis, peritiflitis, colitis.
b . — I n f l a m a c i o n e s de la vesícula biliar.
c . — I n f l a m a c i o n e s del apéndice.
d.—Anexitis derecha.
3.—Compresión por el pedículo de 1« mrsentérica.
Las ptosis viscerales o lesiones inflamatorias s u b m e socólicas producen estenosis por este m e c a n i s m o .
4.—Periduodenitis,
a . — P e r i d u o d e n i t i s p r o p i a m e n t e tales.
P o r encima del mesocolon t r a s v e r s o .
P e r i d u o d e n i t i s bulbares. ( P e r i g a s t r i t i s ulcerosa).
Id. vesiculares ( M u y f r e c u e n t e s ) .
Td. escenciales.
Id. cólicas.
Id. pancreáticas.
—
2
ti
-
P o r debajo del mesocolon trasverso.
P e r i d u o d e n i t i s mesentérica.
Id. d u o d e n o y e y u n a l e s .
Id. escenciales. ( C o n g é n i t a s , tbc o luétieas).
b.—Bridas peritoneales.
Brida de M a y o .
Id. de T a y l o r .
c.—Mesenteritis retráctil. ( R a r a ) .
5.—Compresiones de vecindad.
M u y -variadas pero r a r a s veces producen el cuadro.
a . — I n f a r t o de la cadena g a n g l i o n a r mesentérica.
(Anexitis, apendicitis).
b . — T u m o r e s (hígado, páncreas, riñon derecho, colon, e t c ) .
c.—'Distensión gaseosa del colon, etc., etc.
II.—Malformaciones congénitas
1.—Defecto de coalescencia del mesocolon trasverso.
2 . — A c o r t a m i e n t o del mesenterio.
3.—Doligocolon.
4.—-Malformaciones o inflamaciones del m ú s c u l o de
Treitz. (Treitzitis).
Como puede verse, múltiples son las causas que p u e d e n
producir este sindroma. M u c h a s veces b a s t a una, pero lo
más a m e n u d o intervienen dos o más p a r a producirlo, que
deben investigarse cada vez. por el estudio clínico minucioso
de cada e n f e r m o .
X o m e n c i o n a m o s en este cuadro las estenosis funcionales, p o r q u e los f e n ó m e n o s espasmódicos de este s e g m e n t o
intestinal son m u y raros y f u g a c e s . D u v a l , R o u x y Béclére
a f i r m a n que el e s p a s m o f r e c u e n t e sobre el bulbo, j a m á s se
ha c o m p r o b a d o sobre el resto del duodeno. Sin e m b a r g o ,
T e r r i s denomina " E s t e n o s i s f u n c i o n a l e s del d u o d e n o " a un
g r u p o n u m e r o s o de estenosis por lesiones orgánicas extraparietales.
E n r e s u m e n , las causas m á s f r e c u e n t e s de estenosis
s o n : ulcus duodenal, periduodenitis. bridas y compresión
por el pedículo de la mesentérica.
—
2
ti
CAPITULO
-
QUINTO
PATOGENIA
El m e c a n i s m o de producción de las estenosis d u o d e n a les es m u y variado, en relación con las múltiples causas q u e
pueden producirlas. Las dividiremos desde este p u n t o de
vista en dos g r u p o s , con los s u b - g r u p o s que a continuación
se de/,criben.
A.—MALFORMACIONES
CONGENITAS:
f 1.—Supra-ampulares.
I.—Bridas peritoneales ' 2 . — I n f a - a m p u l a r e s .
( 3.—Del á n g u l o d u o d e n o v e y u n a l .
I I . — D e f e c t o de coalescencia del mesocolon t r a s v e r s o .
I I I . — A c o r t a m i e n t o del mesenterio.
[ V . — L a r g o a n o r m a l del mesocolon t r a s v e r s o .
V . — R e p l i e g u e mucoso de F l a m i n i .
V I . — E s f í n t e r a n o r m a l de O c h s n e r . y
VIL—Medaduodemo.
R.—MALFORMACIONES
ADQUIRIDAS:
T.—Causas m e c á n i c a s :
1.—Acortamiento de los ligamentos.
2 . — A c o r t a m i e n t o del m ú s c u l o de T r e í t z .
3.—Ptosis v i s c e r a l e s : del ciego, colon ascendente, descendente, traverso, nefroptosis, h e p a t o p t o s i s y ptosis
duodenales.
4.—Cuerpos extraños.
5.—Comprensiones en general. ( T u m o r e s , etc.)
TI.—Causas inflamatorias :
1.—Ulcus duodenal.
2 . — P e r i d u o d e n i t i s en general.
3 . — I n f l a m a c i o n e s dei colon, páncreas, etc., etc.
I I I . — C a u s a s mixtas. —• Compresión por el pedículo de
la mesentérica.
I V . — C a u s a s n e o p l á s i c a s : Ca duodenales.
Analicemos el m e c a n i s m o ele producción de las estenosis, considerando las causas según el c u a d r o a n t e r i o r :
Malformaciones congénitas
I . — B R I D A S P E R I T O X K A l . K S . — Son variables en
su sitio, pueden ocupar, estenosando, las cuatro porciones
del duodeno.
1.—En la región s u p r a - a m p u l a r , es decir, desde el orificio polórico h a s t a la d e s e m b o c a d u r a del colédoco, existen
diferentes variedades de bridas congénitas. Son s o b r e t o d o
f o r m a c i o n e s pericólicas de origen omental, r a r a s veces aisladas, sino que a c o m p a ñ a d a s g e n e r a l m e n t e de otras malformaciones del t r a c t u s digestivo o del peritoneo.
E n p r i m e r lugar tenemos las m a l f o r m a c i o n e s f r e c u e n t e s
que a d o p t a el l i g a m e n t o cistico-duodeno-epiploico que presenta dos variedades a n a t ó m i c a s : una corta y otra larga. E n
la variedad corta, el l i g a m e n t o cruza la p a r t e superior del
á n g u l o hepático del duodeno, d e t e r m i n a una a c o d a d u r a del
á n g u l o y una distención fiel bulbo. En la variedad larga, el
l i g a m e n t o pasa por delante de la s e g u n d a porción, inmed i a t a m e n t e por encima de la ampolla de V a t e r . d e t e r m i n a n do f r e c u e n t e m e n t e , una estrictura a este nivel.
2.—En la región infra—ampular, a pesar de ser la mayor p a r t e del duodeno, estas m a l f o r m a c i o n e s son m u c h o
más r a r a s que por encima de la ampolla. La única brida frecuente es aquella que une la p a r t e media del mesocolon trasverso a la fiarte inferior del colon ascendente, que se acompaña casi siempre de ptosis cólica derecha (por lo cual muchos a u t o r e s d u d a n de su origen c o n g é n i t o ) y provoca estenosis directa a nivel de la tercera porción.
3.—A nivel del á n g u l o d u o d e n o yeyunal estas bridas
c o n g é n i t a s son m u c h o más f r e c u e n t e s y han sido descritas
por Mayo, T a y l o r , Lañe, j e a n , Duval y Gatellier, Sloan,
etc., y estenosan el d u o d e n o a ese nivel ( V é a s e periduodenitis).
—
2
ti
-
E n r e s u m e n , las bridas c o n g é n i t a s son m u c h o más frecuentes en las e x t r e m i d a d e s del duodeno. Su origen se atrib u y e a m a l f o r m a c i o n e s fetales o d u r a n t e el embarazo, en el
período de desarrollo de los ó r g a n o s intraparietales. Sin
e m b a r g o , a l g u n o s a u t o r e s niegan el origen congénito y
quieren ver en ellas la reliquia de u n a infección peritoneal
d u r a n t e la infancia ( T B C peritoneal, g a n g l i o n a r , etc.) E n
c u a n t o a su constitución se e n c u e n t r a sólo tejido c o n j u n t i v o
adulto, m á s o m e n o s compacto, (pie 110 presenta n i n g ú n caxácter de infiltración inflamatoria.
II.—DEFECTO DE COALESCEXCIA DEL MESOC O L O N T R A S V E R S O . — Los defectos de rotación del
colón alrededor del eje mesentérico, p r o d u c i e n d o una insrción a n o r m a l de su raíz 110 provocan estenosis duodenales,
pero los defectos de coalescencia fi e c n e n t e m e n t e las producen, lo cual está en relación con el g r a d o ele defecto de
coalescencia (total o parcial). Si la falta es total la estenosis
se produce por causa vascular, si parcial, por la anomalía
misma. E n el p r i m e r caso se produce una ptosis del colon
t r a s v e r s o que fracciona el pedículo de la mesentcrica y det e r m i n a la estenosis ( R a r a ) . M á s f r e c u e n t e s son las estenosis por coalescencia parcial del mesocolon. sobre todo del
mesocolon en su mitad derecha.
La coalescencia de la mitad derecha del colon se hace
de arriba hacia a b a j o lo q u e trae, en casos de defecto, movilidad del colon ascendente, especialmente del cieg:i, pues
la parte superior casi siempre alcanza a fijarse. E n tales casos hay ectasia cecal con distensión (ileoeecal) y t i r a m i e n t o
c o n s t a n t e del ciego de donde resulta la estenosis de
tercera porción p o r compresión por la cólica media E s i e
m e c a n i s m o ha sido m u y discutido.
E11 c u a n t o a la frecuencia, las m á s c o m u n e s son las
producirlas por la movilidad cecal debida a una falta de coalescencia y en s e g u n d o lugar las p r o d u c i d a s por la moviiidad-ceco-colon a s c e n d e n t e ( E s t e n o s i s por la cólica m e d i a ) .
III.—ACORTAMIENTO DEL M'ESEXTERIO.—El
a c o r t a m i e n t o del m e s e n t e r i o debido a una malformación
congénita simple o a una mesenterítis retráctil consecutiva
a una infección crónica anterior, produce f r e c u e n t e m e n t e
—
2
ti
-
estenosis a nivel de la tercera porción del d u o d e n o (Bloodg o o d ) . El m e s e n t e r i o se inserta a la izquierda de la primera l u m b a r y se dirige a la fosa ilíaca derecha c r u z a n d o
la p a r t e media de la tercera porción del duodeno, insinuándose en él el pedículo de la mesentérica a c o m p a ñ a d a de vasos y ganglios linfáticos p r o v e n i e n t e s de la fosa ilíaca derecha.
IV.—LARGO ANORMAL DE MESOCOLON TRASV E R S O . — E l largo anormal del mesocolon trasverso t r a e
c o n s e c u t i v a m e n t e una ptosis del colon t r a s v e r s o y su distensión. E s t e n o s a por tres c a u s a s : por tracción sobre los
vasos, por tracción sobre el á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l o por
acodadura de dicho ángulo.
V y V I . — L a existencia de un repliegue mucoso o del
esfínter a n o r m a l de O c h s n e r produen estenosis por disminución directa del lumen duodenal. Se cita el e s p a s m o del
esfínter de O c h s n e r , como causa del cuadro.
V I L — E L Al E G A D U O D E N O total o parcial trae ectasia duodenal y los f e n ó m e n o s de intoxicación característicos. Sin e m b a r g o se ha discutido si el m e g a d u o d e n o parcial es congénito o secundario a una estenosis adquirida.
MALFORMACIONES
A.—Causas
ADQUIRIDA
Mecánicas
T.—Acortamiento de los medios de fijación del duodeno.
a ) . — E l a c o r t a m i e n t o de los l i g a m e n t o s que fijan al duodeno suelen producir por si solos la estenosis. Así por e j e m plo el a c o r t a m i e n t o del l i g a m e n t o duodeno-cístico epiploico, produce una tracción sobre el á n g u l o hepático del duodeno, lo eleva v lo estenosa, t r a y e n d o c o n s e c u t i v a m e n t e dilatación b u l b a r v t a r d í a m e n t e una periduodenitis localizada con adherencias más o menos í n t i m a del d u o d e n o al
hígado.
b ) . — E l a c o r t a m i e n t o del m ú s c u l o de T r e i t z . su inserción anormal, etc., pueden traer un d e s p l a z a m i e n t o con elevación. una a c o d a d u r a con o sin torsión del á n g u l o duodeno
vevunal.
—
2
ti
-
II.—Las ptosis
a ) . — L a s ptosis del ciego (por ectasia cecal, por movilidad anormal, por descenso congénito o patológico) producen una a c o d a d u r a del p r i m e r á n g u l o duodenal f r a c c i o n a do ee sentido contrario por e; l i g a m e n t o
duodeno-cisticoepiploico o bien una compresión de la p a r t e media ele la
tercera porción d e t e r m i n a n d o ectasia ¡del ó r g a n o .
b ) . — L a ptosis del colon t r a s v e r s o p u e d e directa o ind i r e c t a m e n t e (por acción mecánica sobre el mesocolon trasv e r s o ) d e t e r m i n a r una estenosis parcial de la p a r t e inferior de la s e g u n d a porció-u o a nivel del s e g u n d o á n g u l o
•uodenal.
c ) . — L a ptosis del colon descendente, por las relaciones
más
o menos
etrechas
del
ángulo
esplénico
con el á n g u l o d u o d e n o - v e y u n a ! . puede producir estenosis
por distensión del colon por aerocolia que acodaría el á n g u lo duodeno veyunal o por a c o r t a m i e n t o del l i g a m e n t o duodeno-cólico que estrecharía la cuarta porción.
d ) . — L a ptosis general de! colon t a m b i é n provoca estenosis por un m e c a n i s m o fácil de c o m p r e n d e r , pues cada
una de las porciones, aisladamonte, puede producirla.
e).—Alglave ha ciado gran importancia a la ptosis renal derecha en la producción de estensis duodenal. La falta
de coaleseeneia de las hojas peritoneales, impidiendo la formación de la fascia de T o ' d d , disminuiría la solidez de la
lodge renal y por adherencias colo-renales. la ptosis renal traería una ptosis del colon ascedente con descenso de!
á n g u l o hepático y tracción sobre las r a m a s cólicas de la
mesentérica que producirían la estenosis duodenal, .['ero este
m e c a n i s m o ha sido s u m a m e n t e discutido, sobre todo si la
ptosis renal es primitiva o secundaria a la ptosis del colon.
Alglave cree en la prioridad de la ptosis renal que comenzaría o aceleraría una ptosis cólica.
f ) . — L a h e p a t o p s i s y aún las h e p a t o m e g a l i a s simples
por tracción sobre el l i g a m e n t o duodeno-hepático pueden
producir una deformación o a c o d a d u r a de la p a r t e inicial
del duodeno.
—
11
8')-—Ptosis duodenales.— I.a movilidad v ptosis ligera
de la segunda porción trae, a m e n u d o , su torsión o compresión por descenso s i m u l t á n e o del e . ' t ó m a g o : la disten-,
sión de la tercera porción, su descenso y deformación ; cier r a n el á n g u l o hepático del d u o d e n o o el á n g u l o duodeno
y u y e n a l con una segunda estenosis a nivel del pedículo de
la mesentérica.
III.—Compresión por los órganos vecinos y sus neoplosias.
E s este u n g r u p o r e l a t i v a m e n t e n u m e r o s o en que la
estenosis es provocada d i r e c t a m e n t e por c o n t a c t o o por
p e r i d u o d e n i t i s ( t u m o r e s ulcerados). L a s compresiones m á s
f r e c u e n t e s o n : por una vesícula biliar hidrópica, por tum o r e s de la cabeza del páncreas, del colon, etc.. etc. En
una de n u e s t r a s observaciones (W" V.) la estenosis era producida por una periduodenitis consecutiva a una pericolecistitis calculosa.
IV.—Cuerpos extraños
Según A. W o l í l e r y 1!. Lieblein de 239 cálculos biliares detenidos en el intestino 17 se e n c o n t r a r o n en el duod no p r o v o c a n d o estenosis. M u c h a s veces la retención se.
hace por encima de la ampolla v provoca el c u a d r o de la
estenosis ] dórica.
P,.—CAUSAS
IXFLAMATORIAS
Las inflamaciones de los órganos vecinos o lejanos,
p u e d e n producir estenosis duodenales por perivisceritis o
por inflamación del peritoneo en que tienen gran participación las relaciones linfáticas. Según la porción de! duodeno sobre la cual repercuten se les divide en dos g r u p o s ; un
g r u p o superior f o r m a d o por el h í g a d o y vesícula, estómago v bazo y otro inferior f o r m a d o por el ciego, apéndice,
t r o m p a s , ileon, colon y páncreas.
L a s inflamaciones de los ó r g a n o s del g r u p o superior.,
rara vez producen estenosis, lo más a m e n u d o intervienen
—
2
ti
-
sobre el f u n c i o n a m i e n t o gástrico. Sin e m b a r g o las p e n c ó l e cistitis por elevación del á n g u l o hepático y d e la s e g u n d a
porción traen un e s t r a n g u l a m i e n t o de la tercera a nivel del
pedículo de la mesentérica. ( O b s . X." I.) La multiplicidad de
las a d h e r e n c i a s en la pericolecistitis producen una m a y o r fijeza del duodeno, p r o v o c a n d o estenosis y ectasia duodenales,
pero faltan, a m e n u d o , los m o v i m i e n t o s antiperistálticos y
la dilatación y por consiguiente una aparición tardía de los
f e n ó m e n o s de intoxicación duodenal.
E n los casos de ulcus de la pequeña c u r v a d u r a con perigastritis cicatricial puede h a b e r desviaciones del d u o d e n o
o disminución del lumen del p r i m e r á n g u l o por periduodenitis parcial.
E n ciertas afecciones crónicas del h í g a d o con o sin
perihepatitis puede h a b e r u n a periduodenitis (por propagación i n f l a m a t o r i a ) y una estenosis duodenal como consecuencia.
L a s inflamaciones de los ó r g a n o s del g r u p o inferior y
sus perivisceritis tienen repercusión sobre la p a r t e media
de la tercera porción por las comunicaciones linfáticas que
h e m o s señalado a n t e r i o r m e n t e p r o d u c i e n d o u n a periduodenitis mesentérica.
Las inflamaciones del riñon derecho,
del colon, del
páncreas, raras veces p r o d u c e n este cuadro.
Las inflamaciones de la pared misma,
especialmente
las úlceras producen estenosis en un elevado p o r c e n t a j e
c o n c o m i t a n t e m e n t e por e s p a s m o s bulbares o secundariam e n t e por cicatrización.
P E R I D U O D E N I T I S . — ( V é a s e bridas peritoneales
y
páj. a n t e r i o r e s ) .
L a expresión clínica especial y la e n o r m e frecuencia
con ([ue las periduodenitis producen estenosis, hace indispensable un estudio de c o n j u n t o .
E n a l g u n o s casos las p e r i d u o d e n i t i s se p r o d u c e n
por
inflamación del peritoneo a d y a c e n t e a una úlcera o a una
compresión a n t i g u a o a inflamaciones de una viscera vecina ( P E R I D U O D E N I T I S
S E C U N D A R I A S ) o bien se
p r e s e n t a n sin una causa que explique
su origen const i t u y e n d o las llamadas P E R I D U O D E N I T I S E S C E N C I A -
—
2
ti
-
L E S de D u v a l , R o u x y Béclere que p r o b a b l e m e n t e tienen
su origen en inflamaciones a n t i g u a s o en malformaciones
c o n g e n i t a s ( C a s t e x ) o en perivisceritis T B C ( P a r i o t , Sant y ) o sifilítica a d q u i r i d a ( H o d g é s ) o hereditaria.
En c u a n t o a su localización y etilogía se las divide e n :
Supramesocólicas
{ P e r i d u o d e n i t i s ulcerosa.
P e r i d u o d e n i t i s litiásica y
Periduodenitis escencial.
Periduodenitis
mesentérica.
Inframesocólicas i
P e r i d u o d e n i t i s escencial.
A g r e g a r e m o s a la decripción la Brida de M a y o y la
Brida de T a y l o r .
I . — P e r i d u o d e n i t i s ulcerosa.—La reacción peritoneal de
una úlcera del d u o d e n o ( g e n e r a l m e n t e b u h a r produce adherencias múltiples en su f o r m a y variadas en sus disposiciones. y t r a e n como consecuencia deformaciones, cambios
de situación, acodaduras por tracción, etc.
Se h a discutido si la periduodenitis es primitiva o sec u n d a r i a a la úlcera. E n realidad parece que ambos casos
existen.
I I . — P e r i d u o d e n i t i s litiásica.—Ea reacción perivesicular
produce lo más a m e n u d o adherencias vesículo-duodenales,
bridas o cordones fibrosos más o m e n o s g r u e s o s que se extienden desde las vías biliares hacia el c o n d u c t o píloro-duod e n a l ; otras veces f o r m a velos m e m b r a n o s o s más o m e n o s
amplios que. de la cara inferior del hígado descienden al píloro o al d u o d e n o o, aún, al colon. M u y f r e c u e n t e s son t a m bién las adherencias post-colecistectomía. En todo caso se
p r o d u c e n deformaciones del bulbo o de la segunda porción,
tracciones, a c o d a d u r a s ,
d e s p l a z a m i e n t o s y compresiones
(Periduodenitis deformante).
I I I . — P e r i d u o d e n i t i s escencial.—En la porción s u p r a mesocólica la periduodenitis escencial está constituida por
adherencias m á s o menos e s t e n o s a n t e s o dolorosas alrededor de la primera o segunda porción, a j e n a s a toda le-
—
2
ti
-
síón en evolución del duodeno, vías biliares y aún a t o d o
a n t e c e d e n t e d u o d e n a l o litiásico.
Uuval, R o u x y Béclere distinguen dos t i p o s :
a),—'Extensos ve'-os de espesor diferente que unen el
á n g u l o superior y la s e g u n d a porción a las vías
biliares
accesorias, al fondo vesicular o al cístico y vesícula. N o serían otra cosa que los lig-amentos cístico-duodenales o cístico-cólicos que se habrían hecho estenosantes.
b ) . — B r i d a s más- o ráenos n u m e r o s a s , rígidas de dirección variable y que tienen dos sitios de predilección: A veveces van d e s d e las vías biliares o del p e q u e ñ o epiplon ( T i po m e m b r a n a de H a r r i s ) o de la cara inferior del lóbulo de
Spiegel al á n g u l o del duodeno. O bien de ¡la cara superior
del mesocolon t r a s v e r s o a la cara anterior de la s e g u n d a
porción.
Las bridas aisladas son siempre est&nosantes ( E s t e n o sis lineales). Los velos dan al d u o d e n o un calibre irregular,
zonas m á s estrechadas con zonas i n t e r m e d i a s dilatadas.
Las P E R I D U O D E N I T I S S U B M E S O C O L I C A S son
m á s raras. Según una estadística de T a y l o r que c o m p r e n de 36 casos de periduodenitis, só'o 4 son
submesocólicas.
Sin e m b a r g o las estenosis de esta región so>n las más g r a ves por la m a v o r intensidad de los f e n ó m e n o s de intoxicación.
I . — P e r i d u o d e n i t i s mesestérica.—Se p r o d u c e a nivel del
pedículo de la mesentérica, no por la acción mecánica de la
compresión, sino por factores infecciosos que tie-nen un punto de partida lejano. Son los linfáticos que a c o m p a ñ a n a la
mesentérica los que t r a e n la infección y p r o d u c e n la perid u o d e n i t i s . E s f r e c u e n t e en los casos de apendicitis. en los
cuales m u c h a s fallas del t r a t a m i e n t o se deben a la repercusión duodenal que ha pasado inadvertida. Igual vía siguen
la sinfecciones cecales y anexiales derechas.
A c t u a l m e n t e se considera a esta periduodenitis como
indispensable, para la producción de estenosis por compresión por el pedículo de la mesentérica estableciendo
una
fijeza duodena! primitiva.
I I . — P e r i d u o d e n i t i s escencial submesocólica.—Es sumamente rara. Se localiza de preferencia en la tercera porción
—
2
ti
-
v en el á n g u l o d u o d e n o vevunal. Su p a t o g e n i a es igual a la
de las supramesocólicas. es decir, p u e d e n ser congénitas o
provienen de reacciones peritoneales a n t i g u a s ( T B C , lúes).
L A B R I D A 1)E M A Y O une la porción izquierda de la
inferior del mesocolon t r a s v e r s o a la cara derecha de la
p r i m e r a asa vevunal. Su longitud es de 10 cm. m á s o m e n o s
y su a c o r t a m i e n t o puede producir estenosis por c e r r a d u r a
del á n g u l o duodeno-yeyunal.
I.a brida de T a v l o r se extiende desde el p e r i t o n e o paparietal por f u e r a v a !a izquierda del d u o d e n o h a s t a el tercer''
á n g u l o o h a s t a la tercera porción. Su a c o r t a m i e n t o d e t e r m i na desviación del d u o d e n o y cierre del tercer á n g u l o con
signos de estenosis g r a v e consecutiva.
E11 general todas estas variedades tienen poca impor-:
tancia patológica p o r q u e d e t e r m i n a n siempre, con m u y pocas diferencias, el m i s m o c u a d r o clínico, por compresión directa sobre el duodeno, d e f o r m a c i o n e s por tracción o acodaduras.
C.—CAUSAS
MIXTAS
E n este g r u p o e n c u a d r a m o s la compresión por la mesentérica que es el m e c a n i s m o como obran m u c h a s causas
que a n t e r i o r m e n t e h e m o s descrito, en la producción de estenosis. ( A n o m a l í a s de la arteria, a c o r t a m i e n t o del mesenterio, largo a n o r m a l del mesocolfHi trasverso, ptosis viscerales, renales derechas, etc., etc.) l'ero c o n j u n t a m e n t e con la
compresión, factor mecánico, existe un g r a d o de inflamación, una periduodenitis local por infección ascendente que
c o n t r i b u y e a la fijeza duodenal y a la producción de la
estenosis.
D.—CAUSAS
NEOPLASICAS
E n este g r u p o entran los neoplasmas de la pared duodenal o de la ampolla de Vater que p r o d u c e n estenosis en
g r a d o s diversos a c o m p a ñ a d a s de un cuadro clínico especial que e n m a s c a r a la estenosis.
—
2
ti
-
E.—ESTENOSIS DE ORIGEN NERVIOSO
PURO
F o r m a n parte, en general, de los e s p a s m o s intestinales.
Son f r e c u e n t e s en los vago-tónicos. Ceden a la atropina. N o
se p r e s e n t a n sino excepcionalmente en la s e g u n d a porción
en cambio en el b u l b o se han c o m p r o b a d o a m e n u d o (úlceras).
L a fisiología intestinal enseña que el simpático inerva
el e s f i n t e f d e Oddi e íleo-cecal y que su excitación produce
e s p a s m o del píloro. Q u e el v a g o inerva todo el tractus intestinal y que una excitación cualquiera d e t e r m i n a un espasmo en un p u n t o s i t u a d o por en cima con f e n ó m e n o s de
atonía y dilatación de la p a r t e s u p r a y a c e n t e .
(Patogenia
mixta a nivel del pedículo de la m e s e n t é r i c a ) .
CAPITULO
SEXTO
LAS LESIONES
Al examen anatomo-patoléígico se c o m p r u e b a n lesiones
variadas que están en relación con la etiología de la estenosis. P e r o hav lesiones propias, características, que se encuentran en casi todos los casos d e estenosis en estados más o
menos avanzados, según el g r a d o y antigüedad.
El d u o d e n o se p r e s e n t a dilatado h a s t a el p u n t o de la
estenosis, dilatación que no depende del g r a d o sino de la
a n t i g ü e d a d y sitio, p u d i e n d o alcanzar un d i á m e t r o h a s t a
de ocho a diez centímetros. E n los casos de bridas que
pasan sobre la 2.:> porción, la dilatación se hace en dos
p u n t o s : una poco considerable situada a nivel del á n g u l o
superior y la otra, acentuada, en el bulbo. Si es producida
por compresión por el pedículo de la mesentérica, la porción duodenal situada i n m e d i a t a m e n t e delante del sitio de
la c o m p r e s i ó n está l i g e r a m e n t e d i s t e n d i d a ; la parte inferior
de la s e g u n d a porción y sobre todo en el s e g u n d o á n g u l o la
dilatación alcanza su m á x i m o y toma el aspecto de un fondo de saco. Si la obstrucción si sitúa en el á n g u l o duodeno-
—
2
ti
-
y e y u n a l , todo el d u o d e n o se p r e s e n t a d i l a t a d o ; pero, especialmente a nivel del s e g u n d o á n g u l o ; si es m u y considerable se a g r e g a una biloculaeión debida a la compresión mecánica de la mesentérica en la p a r t e media de la tercera porción.
L a m a y o r dilatación observada en el s e g u n d o á n g u l o
se ha explicado de m u c h a s m a n e r a s : por ser el p u n t o de mayor declive en que obraría la g r a v e d a d sobre las s u s t a n c i a s
retenidas, por u n a m u s c u l a t u r a m e n o s desarrollada, etc.
La dilatación duodenal no se c o m p r u e b a en los casos
de periduodenitis difusas que t r a n s f o r m a n el duodeno, en
un conducto de cierta rigidez.
E n c u a n t o al duodeno mismo, se presenta, a veces, en
estado normal, o t r a s edematoso, pálido y aún en raros casos presenta signos claros de inflamación ligera ( D u o d e n i tis, c o n g e s t i ó n ) .
En el resto del intestino se p u e d e apreciar a veces
una disminución ligera de calibre. El estómago, en las estenosis ligeras o c o m p e n s a d a s se presenta normal, pero en
otras ocasiones está dilatado, sobre t o d o c u a n d o hav r e f l u j o
duodeno-gástrico y m o v i m i e n t o s antiperistálticos intensos
con falla pilórica ( E s t e n o s i s f o r z a d a s ) .
El hígado se puede e n c o n t r a r a u m e n t a d o de volumen,
pero no p r e s e n t a n i n g u n a lesión a p a r e n t e . E n el p á n c r e a s
se pueden c o m p r o b a i lesiones de peripancreatitis. E n las
demás visceras no se aprecia n i n g u n a lesión de i m p o r t a n cia, a menos que en ellas resida la causa de la estenosis.
La Estenosis m i s m a p r e s e n t a variaciones, t a n t o en su
localización como en el n ú m e r o y extensión. Los sitios m á s
f r e c u e n t e s : son en la p a r t e media de la tercera
porción
(compresión por la mesentérica. periduodenitis
infecciones a s c e n d e n t e s de la fosa ilíaca d e r e c h a ) , I3 s e g u n d a porción (Bridas, periduodenitis) y a nivel del á n g u l o d u o d e n o yeyunal (bridas o m a l f o r m a c i o n e s c o n g é n i t a s ) . E s única
en los casos de comprensión por la mesentérica, pero a veces la cólica media origina u n a s e g u n d a estenosis a la derecha de la anterior. E n los casos de bridas o periduodenitis se pueden c o m p r o b a r dos o más p u n t o s estenosados.
Las periduodenitis produce nun t r a y e c t o
irregular en
—
2
ti
-
la primera y s e g u n d a porción y una estenosis mecánica a
nivel de la p a r t e media de la tercera por compresión p o r
la mesentérica.
E n c u a n t o a la a n a t o m í a microscópica de las periduodenitis se ha e n c o n t r a d o siempre un estado i n f l a m a t o r i o en
grados diverso;- (infiltración leueoci a b u n d a n t e y t e j i d o
c o n j u n t i v o m á s o m e n o s o r g a n i z a d o ) y a veces tejido cicatricial, reliquia de una a n t i g u a infección. Se han comprobado en raras ocasiones folículos T B C y bandas de t e j i d o
escleroso (lúes). Sin e m b a r g o en n u m e r o s o s casos no se enc u e n t r a n i n g u n a lesijón i n f l a m a t o r i a microscópica de las
adherencias ni de los ó r g a n o s vecinos y es posible que se
t r a t e entonces d e periduodenitis c o n g é n i t a s por m a l f o r m a ciones, o, como la d e n o m i n a n Duval, R o u x y Béclere, "'Periduodenitis escenciales".
R e c i e n t e m e n t e , los cultivos de las adherencias, a p a r e n t e m e n t e escenciales, han r e s u u t a d o positivos en una elevada
proporción.
SEGUNDA
PARTE
ESTUDIO CLINICO
CAPITULO
SINTOMAS
PRIMERO
CLINICOS
L o s e n f e r m o s afectos de este c u a d r o p r e s e n t a n un aspecto especial que se e n c u e n t r a en el curso de t o d a s las
f o r m a s de estenosis y a d e m á s cada u n a de las f o r m a s clínicas se t r a d u c e por una sintomatología especial que permite, m u c h a s veces, entrever la causa. En otras p a l a b r a s
hav un S i n d r o m a general de estenosis crónica ( I n c o m p l e ta) y F o r m a s especiales que c o r r e s p o n d e n a las diferentes
variedades etiológicas.
Los t r a s t o r n o s ocasionados por la dificultad del t r á n sito duodenal se manifiestan de m a n e r a diferente según
la causa v grado de la estenosis.
En a l g u n a s ocasiones estos t r a s t o r n o s se r e m o n t a n a
los p r i m r o s años de la adolescencia y en otras, son tardíos,
siendo el r e s u u t a d o de una malformación congénita duodenal o e x t r a d u o d e n a l y son de diagnóstico b a s t a n t e dificil.
E n el s e g u n d o caso su aparición es m á s brusca, evoluciona más r á p i d a m e n t e y el diagnóstico es m á s fácil.
E n un principio la sintomatología es variada e imprecisa y la conservación del estado general hace extraviar el
diagnóstico. D u r a ñ t e su curso aparece n a l g u n o s s í n t o m a s
que c-.ián libados a la esteno?:* y m u c h a s veces no se les da
la debida importancia, se atribuyen a otras causas y mantie-
—
2
ti
-
,.%.en un concepto e r r a d o de la afección. P e r o ya en el período de estado ,1a e n o r m e repercusión sobre el estado g n e r a l
'llama la atención y permite inclinar el diagnóstico hacia la
v e r d a d e r a causa cpie se c o n f i r m a por el e x a m e n radiológico. Se d i s t i n g u e n por lo t a n t o dos períodos en la evolución
de las estenosis duodenales.
PERIODO INICIAL
Son e n f e r m o s sensibles a la f a t i g a , al s u r m e n a g e , de
carácter inefable, n e u r ó t i c o s y a veces afectos de un est a d o de n e u r a s t e n i a o psicastenia más o m e n o s a c e n t u a d a ,
sueño difícil y en ocasiones insomnios. (Intoxicación duodenal).
E n m u c h o s casos aparecen signos m á s i m p o r t a n t e s en
la esfera s e n s i t i v a : n e u r a l g i a s (especialmente intercostales o
de los nervios l u m b a r e s ) , estados de p s e u d o - j a c q u e c a s o
v e r d a d e r a s jaquecas, D u v a l y R o u x describen t r e s clases
de jaquecas de origen d u o d e n a l :
a ) . — A l g u n a s veces coinciden con las crisis clolorosas
abdominales t e r m i n a n d o c o n j u n t a m e n t e con ellas con un vó-mito bilioso o con un despeño diarreico;
b ) . — O t r a s veces son expontáneas, a c o m p a ñ a d a s de vómitos biliosos más o m e n o s intensos qu ese repiten en forma de crisis y d u r a n de 12 a 24 h o r a s ; y
c ) . — F i n a l m e n t e describen un estado fie jacoueca, una
cefalea tenaz que se m a n t i e n e por varios días en f o r m a continúa o paroxística y se a c o m p a ñ a de estado
nauseoso
m u y p r o n u n c i a d o y a veces de vómitos biliosos, pueden coincidir con las crisis dolorosas abdominales. E s t a s j a c q u e c a s
se p r e s e n t a n f r e c u e n t e m e n t e asi, en una estadística
de
AVeiss qu consta de 25 casos. 13 p r e s e n t a b a n jacquecas, lo
que da un 52 por ciento de frecuencia.
A estas cefaleas. Y a n d e n h o o f . Kellog y T a y l o r le atribuyen una g r a n i m p o r t a n c i a para el diagnóstico, sobre todo c u a n d o está ligada a estado nauseoso o a f e n ó m e n o s dolorosos abdominales. Sería un signo de v e r d a d e r a a u t o i n t o xicación que lo c o n f i r m a r í a el hecho de su atenuación o
mejoría con los s o n d a j e s duodenales ( d r e n a j e ) .
—
2
ti
-
C o n j u n t a m e n t e con estos signos
psíquico-sensitivos
aparecen m a n i f e s t a c i o n e s digestivas que a pesar de no ser
patognomcmicas inclinan a p e n s a r en u n a estenosis d u o d e nal. A m e n u d o es una constipación crónica, rebelde a toda
terapéutica que se puede a c o m p a ñ a r de hinchazón de vientre postprandial o fie sensación de plenitud después de las
comidas. Xo son raros los p e q u e ñ o s s í n t o m a s gástricos que
aparecen 3 o 4 horas después de las comidas y consisten en
pirosis, estado nauseoso, ílatulencias y r e g u r g u i t a c i o n e s
que traducen una ligera ectasia duodenal con t r á n s i t o difícil. F r a n c o s f e n ó m e n o s gástricos se c o m p r u e b a n más tardíamente, se t r a d u c e n por estado n a u s e o s o o por u n o
o varios vómitos biliosos, son i n c o n s t a n t e s y faltan cor r i e n t e m e n t e , pero tienen de característico que n o ceden a
los r e g í m e n e s que m u c h a s veces es necesario variar continuamente.
E n este período inicial que puede ser m u y largo, con
conservación del estado general, no hay signos claros q u e
p e r m i t a n f u n d a m e n t a r un d i a g n ó t i s c o ; pero la presencia
de cefalea tenaz o de fenómenos neurálgicos unidos a. constipación crónica o a un estado dispéptico rebelde a toda terapéutica tienen gran importancia para pensar en una probable estenosis del duodeno. ( F e n ó m e n o s de intoxicación
sin repercusión sobre el estado general).
PERIODO DE ESTADO
E s t e período se establece al cabo de meses o años, se
caracteriza por la g r a n repercusión sobre el estado general.
H a y e n f l a q u e c i m i e n t o o astenia unidos a f e n ó m e n o s gástricos, biliares o intestinales que a m e n u d o son modificados
por los cambios de posición.
1 . — P r i m e r a m e n t e llama la atención la P A L I D E Z amarillenta la fascies. aspecto t e r r o s o o colémico con una alteración considerable de su estado general que se ha instalado en f o r m a progresiva.
2.—El P X F L A Q U E C m i E X T O es rápido (10 a 20
kgrs. en total) a veces brusco, pero n o sobrepasa cierto límite (diferencia con los n e o p l a s m o s ) y no es influenciado
—
2
ti
-
por la alimentación lo q u e hace s u p o n e r el rol i m p o r t a n t e
de la hipertoxicidad duodenal. Sin e m b a r g o e>n algunos casos parece ser la consecuencia directa de la estenosis. E s t e
signo se presenta según T a y l o r en el 50 por ciento de los
casos.
3.—.La A S T E N I A se c o m p r u e b a en g r a d o s
variables
en el 90 por ciento de los casos. X o está en relación con el
g r a d o de enflaquecimie>nto. sino que es un signo revelador
de la autointoxicaciún, del alcance de los centros nerviosos
por los p r o d u c t o s de la reabsorción d u o d e n a l (rol antitóxico de la s u p r a r e n a l e s ) . E s t a astenia va desde el simple decaimiento a un v e r d a d e r o estado n e u r a s t é n i c o y es t a n t o
m á s a c e n t u a d a c u a n t o más a n t i g u a y completa es la estenosis, pero p r i n c i p a l m e n t e en las estenosis
infravaterianas.
Al lado de la astenia intelectual existe una astenia física que se caracteriza por una pérdida progresiva de las
f u e r z a s que t r a e una disminución considerable de la capacidad para el t r a b a j o .
Astenia y e n f l a q u e c i m i e n t o pueden asociarse, pero n o
f s la r e g l a ; se exacerban en los m o m e n t o s de los paroxismos abdominales ( m a y o r reabsorción de p r o d u c t o s tóxicos).
4.—Los F E N O M E N O S G A S T R I C O S son c o n s t a n t e s ,
pero variables en su intensidad y t i e m p o de instalación; a
veces se instalan precozmente. E s t e s i n d r o m a g á s t r i c o está
constituido por una sensación de repleción dolorosa, de calambre, de q u e m a d u r a y de francos dolores. S e g ú n C r o m a r trv la frecuencia de estos síntomas es la s i g u i e n t e :
Dolor epigástrico
75%
T e n s i ó n epigástrica
56%
Eructaciones
50%
N á u s e a s v v ó m i t o s .. ..
42%
Iiiperacidez
70%
E s t o s f e n ó m e n o s dolorosos aparecen 2. 3 ó 4 h o r a s
después de la ingestión de alimentos y p r i n c i p a l m e n t e
después de la c ó m i c a de la noche, precedidos o a c o m p a ñ a dos de . s i g n o s d i s p é p t i c o s : acideces, flatulencias, r e g u r g i taciones, etc. L a duración es variable y evolucionan a menudo, en f o r m a de crisis. Se sitúan en el epigastrio y presen-
-
53 —
tan frecuentemente irradiaciones que siguen el reborde costal derecho, pero se caracterizan principalmente por la falta de localización no sólo de un enfermo a otro sino en el
mismo individuo (epigastrio, hipocondrio
derecho,
fosa
iliaca derecha) y a menudo >no están en relación con el sitio de la estenosis, sino con la lesión inicial que la produce.
Además las irradiaciones del dolor son anormales y se extienden lejos del sitio afectado; finalmente otro carácter
es la modificación que experimentan con las diferentes posiciones que el sujeto adopte: generalmente aumentan can
la estación d e pie y sobre todo después de las comidas, se
calma con el decúbito dorsal y principalmente eon el decúbito ventral.
Existen también fenómenos dispépticos que son a menudo precedidos durante varias semanas, de "se.sación de
hambre dolorosa", signo que, para Terris, seria más bien
un indicio de localización duodenal que revelador de la naturaleza de la lesión.
5.—Los síntomas B I L I A R E S que pueden presentarse
en el curso de las estenosis duodenales son más tardíos en
su apaiición y hacen pensar en una litiasis biliar; El hecho
es que estos fenómenos se presentan en el curso de algunas
estenosis sin que la causa sea vesicular y son conisderadas
como la manifetación de una infección de las vías biliares
principales, o como upa complicación fortuita en el curso
de las estenosis duodenales. En aigunas ocasiones son crisis
dolorosas que se asemejan al cólico hepático aun en sus
irradiaciones y en su aparición intermitente; se acompañan
a veces, en los intervalos, de vómitos paroxísticos que duran uno o dos días y que aparecen cada 2 o 3 meses, abundantes, verdes y amargos; pero estas crisis dolorosas son
pasajeras sin carácter regular, sin horario fijo y no se
acompañan de otros signos de litiasis biliar; otras veces presentan un aspecto colémico más o menos marcado que indicaría un estado de retención biliar o una ligera infección
crónica de la clula hepática. Más raro es observar subictericia o ictericia franca o disociada.
6.—Los F E N O M E N O S I N T E S T I N A L E S ' acompañan
frecuentemente a los trastornos gástricos y vesiculares. E n
—
2
ti
-
un 20 por ciento de los casos presentan crisis i n t e r m i t e n t e s
de diarreas, aisladas o a c o m p a ñ a d a s de crisis dolorosas,
sin horario fijo, sin e m b a r g o pueden t o m a r el tipo postprandial. Se a d m i t e que sean descargas tóxicas que deberían
r e s p e t a r s e ; pero n o es fácil a v e r i g u a r su causa t a n t o m á s
cuanto que lesiones cecales o cólicas pueden coexistir s'on
u n a estenosis q u e ellas mismas producen. De 25 casos citados por W'eiss dos p r s e e n t a b a n d i a r r e a s .
M á s f r e c u e n t e es la constipación (66 por ciento según
T a y l o r y 17 de los 25 casos de W e i s s que da un 68 por
ciento de f r e c u e n c i a ) . E s tenaz, persiste d u r a n t e vario.} días
y es rebelde a t o d o t r a t a m i e n t o (los p u r g a n t e s tienen u n a
acción m o m e n t á n e a ) . P a r e c e depender de una falla biliar,
p o r q u e es f r e c u e n t e ver coexistir esta constipación con el
tinte colémico, sin e m b a r g o una ectasia cecal o cólica puede
producir la constipación y la estenosis.
Según T a y l o r , deposiciones n o r m a l e s cu frecuencia se
e n c u e n t r a n en un 14 por c i e n t o ; pero para W e i s s esa cifra
debe ser subida a 24 por ciento.
De lo a n t e r i o r m e n t e dicho se d e s p r e n d e que los síntomas subjetivos principales de las estenosis duodenales en
su período de estado son : a u m e n t o de los s í n t o m a s de intoxicación que se p r e s e n t a n en f o r m a t e n u e en el período
inicial, dolores abdominales, vómitos y f r e c u e n t e m e n t e constipación.
Eos V O M I T O S pueden faltar y son reemplazados m u y a
menudo, por un estado nauseoso persistente con r e g u r g i taciones.. C u a n d o existen son a b u n d a n t e s , biliosos, sin olor,
emitidos con o sin esfuerzos y t o m a n f r e c u e n t e m e n t e un
carácter paroxístico ele vómitos dolorosos. Las experiencias
de C a t h e c a r t d e m u e s t r a n que la afluencia
de sustancias
ácidas al d u o d e n o a u m e n t a n d o la secreción de secretina, provoca la r e g u r g u i t a c i ó n del contenido duodenal en el estóm a g o como medio de defensa, por consiguiente la ectasia
duodenal p r o d u c i e n d o un medio ácido por f e r m e n t a c i o n e s ,
realiza e x p o n t á n e a m e n t e las experiencias de Cathecart. Los
v ó m i t o s serían pues, un medio de defensa del o r g a n i s m o
Duval y Gatellier han estudiado el síntoma v ó m i t o des-
—
2
ti
-
de el p u n t o de vista diagnóstico y pronóstico v describen
tres t i p o s :
1.—Vómitos a b u n d a n t e s sin e s f u e r z o s y sin relación
con la cantidad y calidad de alimentos ingeridos, luí estos
casos el e s t ó m a g o está distendido, atónico y clapotea. Los
dolores son m u y atenuados, continuos y no son influenciados por la alimentación ni por los vómitos (Gran dilatación g á s t r i c a ) y tienen un p r o n ó s t i c o reservado.
2 . — O t r a variedad son los vómitos escasos, repetidos,
producidos con e s f u e r z o s y que a t e n ú a n o hacen desaparecer los dolores. N o hay signos de dilatación gástrica. Representan una fase p r e c u r s o r a de la dilatación g á s t r i c a o u n a
estenosis alta, de la primera o seg'unda porción duodenales.
3.—Una tercera variedad -está r e p r e s e n t a d a por los vómitos escasos, alejados con r e g u r g i t a c i o n e s biliosas, que
a veces p r e d o m i n a n y en tal caso, sólo el s o n d a j e gástrico
evidencia la presencia de bilis en el j u g o g á s t r i c o en ayunas. E s t a f o r m a se acompaña 'de dolores sobre todo a nivel
del plexo celíaco. Se observan en las estenosis m u y altas
debidas p r i n c i p a l m e n t e a procesos i n f l a m a r o t i e s de vecind a d «ue explicaría su larga evolución (puosécs inflamatorias), la intermitencias de los f e n ó m e n o s y el buen estado
general de los enfermos.
Los D O L O R E S aparecen g e n e r a l m e n t e en la estación de
pie, rara vez en el decúbito dorsal y excepcionahnente en
el decúbito v e n t r a l ; dos o 4 horas después de las comidas
v principalmente después de la comida de la noche. Su cacácter es variable, a veces una sensación de q u e m a d u r a ,
de p e s a n t e z de c a l a m b r e que se presentan por crisis o m á s
f r e c u e n t e m e n t e en f o r m a casi continua y difusa. A m e n u d o
localizado al epigastrio, a l g u n a s veces es
periumbilical
( p u n t o para-umbilical de Le Noir y L r o d i n ) rara vez se localiza en el hipocondrio derecho y e x c e p c i o n a l m e n t e es generalizado a todo el a b d o m e n .
El E X A M E N F I S I C O puede p e r m i t i r m u c h a s veces
e n c o n t r a r a l g u n o s signos capaces de g u i a r el diagnóstico
hacia la lesión duodenal y aún f r e c u e n t e m e n t e hacia la lesión causal. Sin e m b a r g o es insuficiente sin el r e c u r s o de
la radiología.
—
2
ti
-
Son e n f e r m o s enflaquecidos, pálidos, colémicos que revelan en su facies un estado de decaimiento m á s o m e n o s
acentuado. Se c o m p r u e b a a veces una disminución de las
fuerzas musculares.
El examen del a b d o m e n d u r a n t e las crisis p e r m i t e frec u e n t e m e n t e e n c o n t r a r tensión epigástrica y resistencia
m u s c u l a r ligeras, sensibilidad a la presión en el epigastrio
v p r i n c i p a l m e n t e a la derecha del ombligo ( P u n t o p a r a u m bilical de Le Xoir y B r o d i n ) . F u e r a de las crisis, el a b d o m e n
es depresible, de paredes delgadas, f á c i l m e n t e palpable, sin
defensa muscular " y a ú n sin p u n t o s dolorosos provocados.
M u c h a s veces se c o m p r u e b a n los signos de la lesión inicial
(abombamiento
infraumbilical, sensibilidad
apendicular,
vesicular, anexial, h a b i t u s astenicus, etc., etc.)
Como signos propios de estenosis se pueden e n c o n t r a r :
un ligero a b o m b a m i e n t o paraumbilical con t i m p a n i s m o y
dolor a la presión, excepcionalmente un p e r i s t a l t i s m o visible (situación p r o f u n d a ) y clapoteo.
Es necesario e x a m i n a r repetidas veces a estos enfermos para poder descubrir una fas? más m a r c a d a de ectasia duodenal ( t i m p a n i s m o ) y a veces, dolor b a s t a n t e neto paraumbilical derecho que exte: iorizaría una zona de
reacción peritoneal. E s t a zona dolorosa más m a r c a d a a derecha de la linea media desciende en a l g u n a s ocasiones h a s t a
cuatro t r a v e s e s de dedos por d e b a j o del ombligo. U n a presión
b a s t a n t e f u e r t e puede provocar, f u e r a del dolor una sensación nauseosa.
E x i s t e n a l g u n a s m a n i o b r a s clínicas para precisar el
c o m p r o m i s o duodenal : " m a n i o b r a de M A Y E S " y " M a n i o bra de H a u s m a n n " .
La m a n i o b r a de Mayes consiste en deprimir con la mano la pared a b d o m i n a l por encima del ombligo y rechazarla en masa hacia arriba, a la izquierd y a t r á s y m a n t e nerla por unos 30 segundos. E s t a m a n i o b r a abre del ángulo duodeno-yevnal y permite escapar los gases hacia el
v e v u n o en los casos de estenosis por acodadura de dicho
á n g u l o v desaparecen el t i m p a n i s m o y la sensación de tensión umbilical.
La m a n i o b r a de H a u s m a n n consiste en rechazar hacia
—
2
ti
-
arriba la zona colo-cecal, d e t e r m i n a n d o una relajación de
toda la masa intestinal, que, si obra t r a c c i o n a n d o el pedículo de la niese«ntériea trae la desaparición de los signos objetivos y subjetivos.
Los cambios de posición producen también, a menudo. desaparición rápida de los f e n ó m e n o s dolorosos y del
cortejo de p e q u e ñ o s síntomas que los a c o m p a ñ a n (Posición
genu-pectoral, decúbito ventral, etc.)
El calor puede producir efectos parecidos combinándolo con los cambios de posición. ( B a ñ o tibio).
E n general cada e n f e r m o tiene u n a posición ó p t i m a a
la que r e c u r r e en cada crisis para a t e n u a r l a consiguiendo
m u c h a s veces hacerla abortar.
Se han c o m p r o b a d o ligeras elevaciones térmicas cuva
explicación es b a s t a n t e difícil. Puede ser debida a estados infecciosos latentes (vesícula, apéndice) cpie
pueden
a c o m p a ñ a r a la estenosis o bien podría ser explicada por
la autointoxicación duodenal, como parece h a b e r sucedido
en un caso descrito por T e r r i s que p r e s e n t a b a t e m p e r a t u ras que oscilaban entre 37. 4 y 37.9 que cesaron a las 48
horas de haber sido colocado en posición horizontal.
D u r a n t e las crisis se observa oliguria y puede h a b e r indicios de p i g m e n t o s biliares (ligero c o m p r o m i s o de la célula hepática) en la orina c o n j u n t a m e n t e con disminución de
la cifra de urca y de los cloruros. La glucosuria es excepcional.
En la sangre puede haber ligera hiperleucocitosis. U n a
polinucleosis indicaría un proceso inflamatorio. U n a monocleosis sería para a l g u n o s a u t o r e s el r e s u l t a d o de una autointoxicación. A veces se observa un p e q u e ñ o g r a d o de
anemia. E n el suero s a n g u í n e o se han e n c o n t r a d o : a u m e n to de los p i g m e n t o s biliares y de las hemolisinas.
E n las deposiciones se ha c o m p r o b a d o en raros casos
melenas. D u v a l y R o u x citan 3 observaciones de e n f e r m o s
que p r e s e n t a r o n melenas sin lesión apa; ente de la mucosa
duodenal.
El s o n d a j e gástrico permite evidenciar a m e n u d o una
hipersecrcsión, a j e n a a tocia lesión gástrica, lo cual siempre
debe hacer pensar en una lesión duodenal. Su acidez indica
—
2
ti
-
la a n t i g ü e d a d de la lesión; hiperacidez en las f o r m a s precoces e hipoacidez en las a n t i g u a s ; rara vez se observa
una clorhidria normal. La presencia de s a n g r e en el j u g o
g á s t r i c o ya sea macroscópica o m i c r o s c ó p i c a m e n t e n o debe
hacer excluir el diagnóstico, pues es f r e c u e n t e la coexistencia de lesiones parietales. A d e m á s el s o n d a j e g á s t r i c o puede d e m o s t r a r la presencia de bilis después de un lavado de
e s t ó m a g o que para Stavely y
Bloodgood sería un b u e n
signo de estenosis duodenal, en realidad no tiene un valor
El s o n d a j e duodenal no ha dado h a s t a la fecha signos
que pudieran hacer p e n s a r en una estenosis del duodeno.
A l g u n a s veces se han e x t r a í d o p e q u e ñ o s restos alimenticios. La sonda de E i n h o r n sirve para inyectar d i r e c t a m e n t e
la barita al duodeno, estudiar el r e f l u j o d u o d e n o g á s t r i c o y
obtener r a d i o g r a f í a s aisladas del d u o d e n o
(DUODENOGRAMAS).
CAPITULO
FORMAS CLINICAS
SEGUNDO
SINTOMATICAS
Son i n n u m e r a b l e s las formas s i n t o m á t i c a s que se h a n
descrito:
I . — E n a l g u n o s casos el síntoma p r e d o m i n a n t e es una
ligera ictericia que se instala después de la existencia de
signos vagos, es benigna, m u y f r e c u e n t e y se debería a una
repercusión de la estenosis sobre la célula hepática. (Sindroma duodeno-hepático). La p r e d o m i n a n c i a de este signo en el c u a d r o clínico dificulta considerablemente el
diagnóstico alejándolo de la verdadera causa, la estenosis.
T a l es la llamada " F O R M A I C T E R I C A " . Casos con ictericia f r a n c a son raros en la literatura.
I I . — D u v a l y Roux en 1922 describen por primera vez
una " F O R M A D I A R R E I C A " , que a veces toma el carácter post-prandial, o de simples despeños diarreicos como en
las aquilias; son poco a b u n d a n t e s , de color verdoso marcado v sin mttcus, es decir, no presentan un carácter espc-
cial; pero se a c o m p a ñ a n de estallo nauseoso, de vómitos
biliosos o de crisis dolorosas i n t e r m i t e n t e s en la región
sub-hepática. listos í n t o m a s c o n c o m i t a n t e s pueden llevar
la atención, haica el carreíour superior e inducir a investigar una causa alta, pero otras veces la diarrea es el único
la signo, rebelde a todo t r a t a m i e n t o y que r e p e r c u t e notablem e n t e sobre es estado general e induce a buscar su causa en
la p a r t e b a j a del t r a c t u s intestinal. E s t a f o r m a no era rara
y Duval y Roux llaman la atención hacia dos errores diagnósticos frecuentes en estos casos; las crisis gástricas f r u s tras de la tabes y los estados diarreicos de origen cólico.
I I I . — E n otras ocasiones p r e d o m i n a n los v ó m i t o s (antip e r i s t a l t i m o i n t e n s o ) a c o m p a ñ a d o s de un c o n j u n t o doloroso subhepático. Se p r e s e n t a n en !a fase de organización de
la estenosis. Son intermitientes, biliosos, aparecen en periodos b a s t a n t e s alejados, p e r t u r b a n la alimentación y repercuten r á p i d a m e n t e sobre el estado general. E s t a " F O R M A
V O M I T I V A " se observa principalmente en los casos de compresión mesentérica o por adherencias (pie se sitúan en las
p r i m e r a s porciones del duodeno. X o ofrece g r a n d e s dificultades de diagnóstico, pues, un cuadro de vómitos induce
siempre a p e n s a r en una causa g a s t r o - d u o d e n a l .
IV.—El dolor paroxístico. casi c o n s t a n t e en los casos de
estenosis, puede p r e s e n t a r s e aisladamente, sobretodo en los
periodos iniciales; duran 3 a 4 horas, se repiten frecuentemente, jiudiendo tener relación con los períodos de la digestión y se modifican a menudo, con los cambios de posición.
En a l g u n a s ocasiones, este .dolor paroxístico aparece bruscamente, localizado a nivel de la 10° o 12- vértebras dorsales
y se irradia siguiendo las falsas costillas; es poco intenso en
el epigastrio e hipocondrio derecho, dura desde algunos min u t o s a a l g u n a s horas, y se a c o m p a ñ a de palidez, estado lip o t i m i a ) (pie puede llegar al síncope, con sudores, malestar
general y sin signos digestivos ( n á u s e a s ni vómitos) ni físicos ( m e t e o r i s m o , p u n t o s dolorosos netos) concomitantes.
Sin e m b a r g o , se puede encontrar en estos casos aerocolia
izquierda m u v f; ecuonte, modificación por el decúbito ventral v posición genu-pectoral v una constipación crónica derecha — F O R M A C E L I A I.(i 1CA —. Esta forma se presen-
—
GO-
ta g e n e r a l m e n t e en los casos de c o m p r e n s i ó n mesentérica,
originada por lesiones localizadas a nivel del carrefour íleoceco-apendicular y para T e r r i s sería la consecuencia de un
desequilibrio vago-simpático, con p r e d o m i n i o del v a g o
(bradicardia, reflejos óctilo y rótulo cardíacos positivos).
— E l reflejo rótulo - cardiaco f u é descrito por p r i m e r a
vez en " L a R e v i s t a Médica de Chile" por el Prof. P r a d o
T a g l e (1928).
FORMAS CLINICAS SEGUN E L SITIO D E LA
ESTENOSIS
Del ángulo superior del duodeno
Las causas más frecuentes s o n : tracción por el ligam e n t o cístico-duodenal anormal, ptosis gástrica sin dilatación de ese l i g a m e n t o y las periduodenitis, compresión p o r
una g r a n vesícula biliar y ulcus duodenal.
Los s í n t o m a s g á s t r i c o s y dolorosos alcanzan su m á x i m o
y hacen p e n s a r en un ulcus duodenal, t a n t o más c u a n t o q u e
la coexistencia es frecuente, sólo el ex'imen radiológico permite establecer la deformación d u o d e n a l : a l a r g a m i e n t o sin
deformación del orificio pilórico y dolor localizado entre la
vesícula v el duodeno, síntoma que adquiere una g r a n importancia para la diferenciación con el ulcus.
Estenosis duodenales propiamente tales
Las s u p r a v a t e r i a n a s p r e s e n t a n una sintomatología análoga a la estenosis pilórica y ú n i c a m e n t e el examen radiológico p e r m i t e diferenciarlas.
L a s s u b v a t e r i a n a s constituyen la mayoría de las estenosis. y son la consecuencia de lesiones inflamatorias de
vecindad, p r i n c i p a l m e n t e colecistitis que traen pericolecistitis y aún periduodenitis. D a d a la s i n t o m a t o l o g í a c o m p l e j a
y vaga, originan n u m e r o s o s errores diagnósticos que la radiología puede aclarar ( V o d e y k o n ) .
Clínicamente, se pueden distinguir tres g r u p o s :
—
2
ti
-
a ) . — U n g r u p o (1c predominio gástrico, frecuencia de
e s p a s m o s polóricos, h i p e r p e r i s t a l t i s m o g á s t r i c o e hipoclorhidria.
Ii.—Ln g r u p o con predominio de síntomas vesiculares,
accidentes vesículo hepáticos (causa de la estenosis?), dolor
al hipocondrio derecho, colemia, subictericia. ictericia, etc
c . — G u i p o con predominio de signos duodenales, lis el
m e n o s preciso y el más importante. H a y jacquecas, enflaquecimiento, horario en los dolores, constipación v evoluc.ón c o n s t a n t e y progresiva.
La v a g u e d a d de los signos ha inducido a d e n o m i n a r estos accidentes dolorosos altos con el n o m b r e de S I N D R O MA D O L O R O S O DEL. C A R R E F O U R S U P E R I O R , en el
cual quedan c o m p r e n d i d a s las estenosis duodenales.
La compresión por el P E D I C U L O D E L A M E S E N T E R I C A a nivel de la parte media de la tercera porción
presenta a m e n u d o un c u a d r o clínico especial:
1 . — F O R M A G A S T R C ) D U O D E N A I . . — T i e n e una fase
duodenal primitiva, caracterizada por mal estado general,
constipación, vómitos periódicos y e s t ó m a g o normal y una
fase gástrica tardía que revela la atonía gástrica con dilatación v atonía duodenal. E s t a s dos fases no son sino que los
períodos evolutivos de la afección.
2 . — F O R M A C O L I C A D E R E C H A . — F n otros casos, la
compresión por la mesentérica se manifiesta por una f o r m a
clínica llamada C O L I C A D E R E C H A , que evoluciona t a m bién en dos f a s e s : una fase cólica, ele duración a veces prolongada. que se presenta, a m e n u d o , en ocasión a una afección i n t e r c u r r e n t e aguda, con g r a n enflaquecimiento, siendo
la constipación derecha el signo principal y que t r a e rápidam e n t e un mal estado general (decaimiento, pequeñas possées
t é r m i c a s ) 1111 ligero alcance hepático ( h e p a t o m e g a l i a moderada, subictericia) y p e q u e ñ a s crisis diarreicas intermitentes.
Y una fase duodenal que aparece t a r d í a m e n t e caracterizada
por dolor al epigastrio, vómitos biliosos i n t e r m i t e n t e s y espaciados, por ausencia completa de signos radiológicos gástricos. En casos s e m e j a n t e s se debe p e n s a r en las ptosis intestinales.
—
2
ti
-
L a s P E R I D U O D E N I T I S tienen una expresión clínica
múltiple, que está de a c u e r d o con la causa que las produce.
(Vesicular, ulcerosa, apendicular, escencial, etc.) y que se
m a n i f i e s t a n c o r r i e n t e m e n t e en el c u a d r o de la estenosis
cloodenal incompleta, localizada p r e f e n t e m e n t e en la p r i m e r a
y s e g u n d a porción duodenales y a nivel de la tercera porción
en los casos de perioduodenitis mesentérica. E s el estudio
radiológicos de estas estenosis el que p e r m i t e diagnosticar
la causa, pues p r o d u c e n irregularidades, rigideces duodenales
y estenosis lejanas.
Estenosis del ángulo duodeno yeyunnal
Las causas frecuentes son bridas, acodaduras, f o s e t a s
anormales, m a l f o r m a c i ó n del m ú s c u l o de Treitz, etc.
El enflaquecimiento es m á s lento, pero c o n s t a n t e : dolores m u y tardíos en relación con la ingestión de alimentos y
de duración p r o l o n g a d a ; ausencia de vómitos, pero existe
estado n a u s e o s o m u y m a r c a d o y s i n d r o m a doloroso m u y
vivo, que n o lo modifican los c a m b i o s de posición. ( D e p e n d e
de la c a u s a ) .
En los casos de tracción a n o r m a l por el músculo de
T r e i t z se produce ectasia y distensión a nivel de la segunda
porción que trae una ectasia biliar que explicaría los pequeños s í n t o m a s hepáticos y t r a s t o r n o s pancreáticos, debidos
p r o b a b l e m e n t e a una infección por reabsorción de p r o d u c t o s
tóxicos o a t r a s t o r n o s de la circulación pancreática con esclerosis parcial secundaria del órgano.
CAPÍTULO
SIGNOS
TERCERO
RADIOLOGICOS
Los signos radiológicos son de c e r t i d u m b r e .
El e x a m e n radiológico debe ser R A D I O S C O P I C O Y
R A D I O G R A F I C O E N S E R I E ( D i s p o s i t i v o de exploración
del d u o d e n o de Siemens Reiniger V e i f a ) en que las radio-
—
2
ti
-
g r a f í a s se obtienen previo control radioseópico. A d e m á s ,
a m b o s e x á m e n e s deben hacerse de píe ( f r o n t a l y oblicuas) y
en los diferentes decubitos.
DUODENO
NORMAL
I.—La posición del duodeno. — Radiológicamente, el
d u o d e n o tiene movilidad vertical h a s t a en la altura de una
v é r t e b r a . Movilidad lateral no presenta.
El p u n t o m á s fijo es el á n g u l o d u o d e n o yeyunal, que
está situado al lado izquierdo de la s e g u n d a l u m b a r o e n t r e
el disco i n t e r v e r t e b r a l de la s e g u n d a con la tercera lumbares.
El bulbo está situado, en las posiciones de pie, en la mitad
derecha de la p r i m e r a l u m b a r .
El bulbo es siempre visible ( f r o n t a l y d e c ú b i t o s ) , las
d e m á s porciones son r e t r o g á s t r i c a s en f r o n t a l (excepción de
!a primera p a r t e de la s e g u n d a porción) y su visibilidad depende de las dimensiones y posición del estómago. Ea maniobra de C H I L A I D I T I (espiración y h u n d i m i e n t o de la
pared a b d o m i n a l ) , levanta el e s t ó m a g o y a m e n u d o p e r m i t e
ver la s e g u n d a y tercera porciones. I g u a l r e s u l t a d o se obtiene con la m a n i o b r a de H a y e s . E n el decúbito ventral se sigue
fácilmente todo el t r a y e c t o duodenal. E n laterales se puede
observar el á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l adyacente a la pared
posterior del e s t ó m a g o .
P o r el examen r a d i o s c o p i a ) se podrá e n c o n t r a r una ptosis duodenal (total o parcial), una asa d u o d e n a l distendida,
e n s a n c h a d a en su c u r v a d u r a , visible en f r o n t a l que sería indicio de un t u m o r ele la cabeza del p á n c r e a s ; por la maniobra de Chilaiditi y H a y e s , las a d h e r e n t e s g a s t r o - d u o d e n a l e s
v en las posiciones oblicuas un a l e j a m i e n t o del á n g u l o duodeno-yeyunal de la pared posterior del estómago, que indicaría un t u m o r pancreático.
II.—La repleción d u o d e n a l . — N o r m a l m e n t e se produce
después de a l g u n o s m i n u t o s de la ingestión de la comida baritada. Se efectúa en dos t i e m p o s : p r i m e r o repleción del bulbo duodenal, que demora de 6 a 8 segundos, y en seguida se
observa un p a s a j e rápido del bario a través de las diferentes
-
64
—
porciones duodenales en dos a cuatro segundos. E n total, el
t r á n s i t o duodenal d e m o r a de 8 a 10 segundos.
E n las condiciones n o r m a l e s se p u e d e n observar los
c o n t o r n o s del bulbo, no así los del resto del duodeno, que
j a m á s se m u e s t r a c o m p l e t a m e n t e lleno ni distendido, sino
p a r c i a l m e n t e i m p r e g n a d o por la comida o p a c a ; sin e m b a r g o ,
se pueden investigar por la " m a n i o b r a de C A S E " , que consiste en provocar una estenosis artificial a nivel del á n g u l o
duodeno yeyunal, que se c o m p r i m e contra la columna ( ü l o caje duodenal de C a s e ) . Con esta m a n i o b r a se observa m u y
bien el bulbo, el á n g u l o superior se delimita mal, la s e g u n d a
porción siempre se distiende en la p a r t e alta donde presenta
n u m e r o s a s finas d e n t e l l a d u r a s ( R e p l i e g u e s - d e K e r k r i n g ) . la
tercera y cuarta porciones se p r e s e n t a n de bordes m u y regulares.
III.—Los movimientos peristálticos.—Son m á s visibles
m i e n t r a s más cerca del píloro se observen, se c o n t i n ú a n a lo
largo del duodeno en f o r m a de contracciones de onda m u y
larga y se a t e n ú a n a medida que se .alejan del píloro. R e a p a recen a nivel del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l .
La existencia de movimientos antiperistálticos n o r m a les es aceptada por la mayoría de los a u t o r e s como un fenómeno fisiológico; pero r a d i o l ó g i c a m e n t e son negados, sin
e m b a r g o , los a u t o r e s americanos aceptan su existencia en
los casos de d u o d e n o hiperqumc ¡.ico o hiperespasmódico.
C a r n o t los acepta en f o r m a fuga;: al principio de la evacuación pilórica a nivel del bulbo y del á n g u l o hepático del
duodeno. T r a d u c e n a l g u n a s veces la impermeabilidad pilórica y dependen entonces de un reflejo g a s t r o - d u o d e n a l . Finalmente. pueden producirse en los casos de e s t ó m a g o hiperquinético.
I V . — L a eacuación duodenal. — N o r m a l m e n t e , el paso
de la comida b a r i t a d a al y e v u n o se hace por ] u u s é e s suces i v a s ; Keller hace n o t a r la detención por a l g u n o s s e g u n d o s
a nivel del a n t r o piiórico y de la s e g u n d a porción del duodeno ( s e g u n d o á n g u l o ) . El vaciamiento total de la comida
baritada se efectúa ele 3 a 4 horas.
V-—Radiografías. — El duodeno normal puede radiog r a f i a r s e sólo por excepción. En cambio, el bulbo, casi siempre se p.c. enta a la radiografia más o m e n o s inyectado.
—
2
ti
-
Con el dispositivo de exploración duodenal, en que las
r a d i o g r a f í a s se obtienen con control radioscópico, puede
o b t e n e r s e a v o l u n t a d r a d i o g r a f í a s d u r a n t e el p a s a j e del citobario por el asa duodenal. Un d u o d e n o (pie en las radiog r a f í a s corrientes aparezca inyectado, puede indicar una
ectasia, sobretodo si aparece en igual f o r m a en una serie;
pero queda la duda de haber s o r p r e n d i d o c a s u a l m e n t e el paso de la comida b a r i t a d a ; este inconveniente se elimina con
el dispositivo de investigación duodenal.
D U O D E N O E N LOS CASOS D E
ESTENOSIS
listos estudios fueron hechos por primera vez por
H o l t z k e n e c h t y F a u l h a b e r , en 1900, y c o n t i n u a d o s en F r a n c i a
por Desternes, A u b o u r g , Chilaiditi, ( E t t i n g e r . Bonníot, Béclére. Cuy, Carnot, Duval, Crégoire, etc., y en F s t a d o s Unidos por Case, C a n n o n , Carinan, Colé. Kellog, etc.
El aspecto radiológico varía según las diferentes clases
de estenosis (localización y c a u s a ) , sin embargo, existe una
serie de signos c o m u n e s a estas diversas variedades. A n t e todo, se ha establecido que la concordancia de los f e n ó m e n o s
clínicos v radiológicos está lejos de ser una lev absoluta .
I.—Posición del duodeno. — 1.a posición duodenal y
su movilidad será el primer p u n t o de la investigación radiológica. Un duodeno visible en frontal en todas sus porciones
es un d u o d e n o patológico.
El t r á n s i t o duodenal es lento, la comida opaca se detiene
a nivel del p u n t o estenosado.
TI.—Repleción. — La repleción no se hace de una manera uniforme, existe siempre una zona dilatada preestenósica. donde se produce una ectasia de duración variable (alg u n o s s e g u n d o s o m á s ) y en seguida la comida baritada sigue su trayecto. E s t a intermitencia es un buen signo de
diagnóstico y de pronóstico ( m á s grave m i e n t r a s más d u r a
la ectasia). La retrodilatación depende del sitio estenosado.
es más a c e n t u a d a m i e n t r a s más b a j a se localice (en las estenosis m u v altas es ú n i c a m e n t e el bulbo el (pie se presenta
dilatado) y del g r a d o : es más a c e n t u a d a m i e n t r a s m a y o r es
—
2
ti
-
¡a disminución del lumen duodenal, y más a n t i g u a . F a l t a en
los casos de lesiones parietales.
III.—.El aspecto del d u o d e n o varía según la causa de la
estenosis. Se pueden e n c o n t r a r al e x a m e n radioscópico las
a n o m a l í a s del ó r g a n o (divertículos, m e g a d u o d e n o s ) .
El d u o d e n o que n o r m a l m e n t e n o es visible a la radioscopia se p r e s e n t a i n y e c t a d o en la región s u p r a estenósica.
E s t a repleción de las d i s t i n t a s p r o p o r c i o n e s duodenales permite observar los contornos, que se p r e s e n t a n lisos en los casos de estenosis única e irregular en las periduodenitis.
I V . — L o s movimientos peristálticos. — Son
intensos,
pero no b a s t a n para p e n s a r en una estenosis. E n cambio, los
m o v i m i e n t o s antiperistálticos tienen una g r a n i m p o r t a n c i a
p a r a el diagnóstico.
E n los casos de estenosis iniciales se observa hiperper i s t a l t i s m o ( H o l t z k e n e c h t ) sin progresión del bario ni alteraciones duodenales, es la fase p r e c u r s o r a de la dilatación
f u t r a , y está en relación con la dificultad al paso del bario.
E n u n a s e g u n d a fase se observa p e r i s t a l t i s m o y antiperistalt i s m o netos. Y en la tercera, de descompensación, el d u o d e n o
ha p e r d i d o su tonicidad y se deja dilatar p r o g r e s i v a m e n t e y
como r e s u l t a d o aparece la ectasia con producción de u n a
bolsa hidro-aérea a nivel del p r i m e r ángulo. F i n a l m e n t e se
puede observar r e f l u j o duodeno-gástrico.
E s t e r e f l u j o d u o d e n o - g á s t r i c o tiene g r a n i m p o r t a n c i a
pronostica, indica un proceso ya a n t i g u o con falla pilórica
que a g r a v a el pronóstico.
Los m o v i m i e n t o s antiperistálticos nacen a nivel de la
estenosis y llegan h a s t a el piloro, rellenan el bulbo y de su
intensidad y del t o n u s pilórico depende el r e f l u j o duodenog á s t r i c o que explica las r e g u r g i t a c i o n e s , los v ó m i t o s y la
atonía con dilatación gástrica.
K u m m e r dice que el a n t i p e r i s t a l t i s m o es t a r d í o en aparecer y su comprobación indicaría, por lo tanto, un proceso
de cierta a n t i g ü e d a d , que habría p e r m i t i d o la hipertrofia de
la m u s c u l a t u r a duodenal, por consiguiente, el antiperistalt i s m o no se c o m p r o b a r í a en los casos de estenosis por simples espasmos. Por lo demás, Duval, K o u x y Béclére, niegan
la existencia d e s p a s m o s fuera del bulbo duodenal.
—
2
ti
-
El a n t i p e r i s t a l t i s m o falta c u a n d o existen lesiones parietales.
E n casos m u y avanzados, el d u o d e n o se presenta inerte,
distendido. E n tales ocasiones, el sitio de la estenosis es
m u y fácil localizar (asistolia d u o d e n a l ) .
E n posición de cubito dorsal puede suceder n o r m a l m e n te que por el peso del d u o d e n o o del intestino se p r o d u z c a
una a c o d a d u r a de la tercera porción, suficiente p a r a p r o d u cir signos radiológicos de estenosis y detener la m a r c h a de
las ondas peristálticas y dar lugar a una estenosis fisiológica
de d e c ú b i t o ; pero en el decúbito ventral este f e n ó m e n o no
se produce y su persistencia indicaría una estenosis orgánica. En otras ocasiones, los signos radiológicos existen en
posición de pie y desaparecen o se a t e n ú a n en el decúbito
ventral, se t r a t a entonces de una estenosis por compresión
arterial.
lili h i p e r p e r i s t a l t i s m o m a r c a d o o ausencia de movim i e n t o s por atonía duodenal, indican a m e n u d o una estenosis.
F e n ó m e n o curioso y m u y i n t e r e s a n t e de observar es el
m o v i m i e n t o de vaivén o de 15RASSAGE, que se produce
desde el bulbo h a s t a el p u n t o e s t e n o s a d o y vice-versa.
V.—La evacuación duodenal. —. L a evacuación duodenal se efectúa en t i e m p o s variables después de unos cuantos m o v i m i e n t o s de b r a s s a g e por p a s a j e de un hilo fino por
el sitio estenosado. Depende del g r a d o y tiempo de instalación de las estenosis. E n los casos c o m p e n s a d o s , con antiper i s t a l t i s m o y sin falla pilórica varía e n t r e 4 y 6 h o r a s ; pero,
en los casos de d u o d e n o f o r z a d o o atónico, 9 a 26 horas.
( J o r d á n ) . E s t e m i s m o a u t o r ha visto persistir los movimientos peristálticos por más de una h o r a y sólo una escasa
cantidad pasar al y e y u n o .
VI.—Radiografías. — El estudio r a d i o g r á f i c o corriente
puede dejar i g n o r a d a una estenosis, sobre todo en los períodos iniciales, p o r q u e puede s o r p r e n d é r s e l e en los m o m e n t o s
de su vaciamiento o en un m o v i m i e n t o antiperistáltico que
h a y a rellenado el bulbo. P e r o en las estenosis a c e n t u a d a s ,
casi siempre se p r e s e n t a inyectado en u n a serie y puede
apreciarse la ectasia. dilatación y c o n t o r n o s duodenales.
Las r a d i o g r a f í a s obtenidas previo control radiscópico,
—
2
ti
-
j a m á s d e j a r á n pasar i n a d v e r t i d a s las estenosis recientes y
en las a n t i g u a s p e r m i t e estudiar d e t e n i d a m e n t e el antiperist a l t i s m o y los c o n t o r n o s duodenales.
I-a bolsa aérea que se produce en cada codo del i n t e s t i n o
en los individuos que han ingerido una sustancia opaca exp e r i m e n t a variaciones en su f o r m a , en su sitio y n ú m e r o en
los casos de periduodenitis, ya sea corno cansa o accidente
secundario.
Kn la sestenosis, la radiología no sólo debe limitarse a
e x a m i n a r el duodeno, sino también el e s t ó m a g o y las visceras submesocólicas que p u e d e n ser el p u n t o de repercusión
o de origen de la afección.
U n a hiperquinesia gástrica, m o v i m i e n t o s peristálticos y
antiperristálticos del estómago, pueden hacer pensar en una
lesión funcional del duodeno. En los casos de atonia y dilatación g á s t r i c a concomitante, se debe p e n s a r en el efecto de
una estenosis duodenal. Dilatación d u o d e n o - g á s t r i c a indica
estenosis duodenal.
El píloro puede p r e s e n t a r s e espasmódico, lo que indica
una estenosis en el periodo de compensacitm o bien se observa i n c o n t i n e n t e : una ingestión de citobario pasa directam e n t e al duodeno, se dilata y se c o n t i n ú a a c u m u l a n d o en el
estómago. Este estado del píloro origina las dos v a r i e d a d e s
de vómit(vs que hemos descrito a n t e r i o r m e n t e : vómitos escasos con e s f u e r z o s que calman las molestias (píloro espasmódico) y vómitos a b u n d a n t e s casi sin e s f u e r z o s (por desb o r d a m i e n t o ) que se deben a una falla pilórica con dilatación gástrica.
Se e x a m i n a r á el sitio, configuración y movilidad del
ciego (ptosis y dilatación), de! color, (ptosis v dilatación,
doligocolo'ti) y del asa sigmoidea (ptosis) y f i n a l m e n t e ,
p u n t o s dolorosos que revelen una inflamación del apéndice,
ciego, colon, y se investigará la nefroptosis.
El examen radiológico tiene no solamente un valor
diagnóstico, sino un triple interés patogénico, pronóstico y
terapéutico.
-
69
—
PARTICULARIDADES RADIOLOGICAS
ESTENOSIS
DE
CADA
Estenosis del bulbo y primera porción
I.—Tracción anormal del ligamento cistico-hepato-duodena.l. — El bulbo se presenta normal o alargado, tirado a
la derecha y arriba, hecho que se aprecia por la b u r b u j a de
aire, que p e r m i t e distinguir la extensión e i m p o r t a n c i a de la
tracción. C o n j u n t a m e n t e se observa hiperquinesia g á s t r i c a
y r e f l u j o bulbo-pilórico.
II.—Periduodenitis. — El bulbo se presenta central, su
p a r t e superior parece estar decapitada o erizada de una multitud de p e q u e ñ a s dentelladuras. La bolsa de aire no existe o
es difusa y parece t r a d u c i r una soldadura vesículo duodenal.
En algunos casos, la vesícula f o r m a un " e n c o c h e " sobre la
p r i m e r a porción del duodeno. E x i s t e h i p e r p e r i s t a l i s m o gástrico, pero el r e f l u j o d u o d e n o - g á s t r i c o tiene m e n o r importancia.
I I I . — E n los casos de estenosis de la tercera porción,
con ptosis ligera del duodeno y tracción sobre el l i g a m e n t o
cístico-hepato-duodenal. se observa, a d e m á s , una imagen
parecida a la p r i m e r a m e n t e d e s c r i t a ; pero hay un p a s a j e :
i n t e r m i t a n t e de la comida opaca, que permite apreciar una
ectasia a nivel de la p a r t e inferior de la segunda porción.
Estenosis de la segunda porción del duodeno
T.—Estenosis por anomalías del mesocolon o por ptosis
del ángulo hepático del colon. — La repleción del bulbo
es normal, p a s a j e rápido por la p r i m e r a p a r t e de la s e g u n d a
porción ; pero en su p a r t e b a j a se detiene p r o d u c i e n d o distención d u o d e n a l . X o se observa n i n g u n a irregularidad, pero es necesario buscar si existe un relleno a n o r m a l de la ampolla de Water, que indicaría una dilatación de la p a r t e inferior del colédoco que se observa cuando existe una estenosis
a n t i g u a y es de un pronóstico siempre reservado.
IT.—Estenosis por periduodenitis.
a.— Por encima de la ampolla de Y a t c r . — La periduodenitis se a c o m p a ñ a de deformaciones del t r a y e c t o duode-
—
T u -
nal, pero no t o d a s producen estenosis. C u a n d o existe, hay
distensión duodenal a distancia, estenosis lejana, sea a nivel
de la mesentérica o del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l : hay signos de periduodenitis s u p r a v a t e r i a n a y signos de ectasia
s u h v a t e r i a n a . La periduodenitis puede existir a nivel del
bulbo (desviado a la derecha, a la izquierda o hacia a t r á s ) y
:c •comprueba una repleción algo a n o r m a l , t r á n s i t o lento,
evacuación difícil del bulbo, m o v i m i e n t o s de r e f l u j o y ectasia a nivel del ángulo inferior derecho, o bien existe a nivel
de la p a r t e superior de la s e g u n d a porción que se p r e s e n t a
irregular, t o r t u o s a , con espacios l i g e r a m e n t e dilatados, no
h a y desviaciones del conducto, pues está fijo por las adherencias. L a s b u r b u j a s de aire son n u m e r o s a s a derecha e izquierda, lo que es característico de la p e r i d u o d e n i t i s ; además, se c o m p r u e b a dilatación del s e g u n d o ángulo, una estenosis q u e e x c e p c i o n a l m e n t e es completa y p e r m a n e n t e ( u n a
detención a u n q u e corta del t r á n s i t o t r a d u c e la existencia
de un o b s t á c u l o incompleto sin d u d a a nivel del pedículo
mesentérico).
En los casos de periduodenitis localizada se observa actasia incompleta, distención poco m a r c a d a , ausencia de movim i e n t o s antiperistálticos, ausencia o limitación de los movimientos peristálticos, dolor localizado sobre un p u n t o del
d u o d e n o y p e q u e ñ a deformación erizada a nivel del p u n t o
de la estenosis.
b . — P o r d e b a j o de la ampolla de Y a t e r . — Las periduodenitis son excepcionales y raras veces dan estenosis, salvo
c u a n d o se ocasiona una comprensión por la mesentérica
(Periduodenitis mesentérica).
Estenosis de la tercera porción
I.—Compresión de la pinza aórtico mesentérica. — La
imagen radiológica es típica. El bario se detiene en la p a r t e
media de la tercera porción, r e f l u y e hacia la s e g u n d a y se
detiene p r i n c i p a l m e n t e en el s e g u n d o á n g u l o que es el p u n t o
de m á s declive de la U duodenal. Los m o v i m i e n t o s antiperistálticos y peristálticos efectúan una b r a s s a g e en todo el
d u o d e n o y no es r a r o observar, según la a n t i g ü e d a d de la
lesión, r e f l u j o duodeno-gástrico. H a y sensibilidad a nivel de
—
2
ti
-
la estenosis. L a m a n i o b r a de l l a v e s es positiva. La posición
ventral hace desaparecer la ectasia, pero como a m e n u d o se
asocia 1111 proceso de periduodenitis, no por la irritación local persistente, sino por una infección a distancia, la i m a g e n
p u e d e persistir en cierto g r a d o , a pesar de las m a n i o b r a s
antes citada. El e s t ó m a g o se p r e s e n t a dilatado y el píloro
incontinente, en los casos de cierta a n t i g ü e d a d .
II.—Compresión por la raíz del mesenterio con periduodenitis concomitante. — Los signos son análogos a los
precedentes, pero persisten a pesar del decúbito ventral o de
La m a n i o b r a de 1 l a y e s y hay signos de periduodenitis de la
s e g u n d a p o r c i ó n : deformación, aspecto erizado, m u c h a s burb u j a s de aire.
Estenosis del ángulo duodeno-yeyunal
La comida b a r i t a d a se detiene a nivel del á n g u l o duodeno-yeyunal. Se produce ectasia a nivel del s e g u n d o á n g u l o
con a n t i p e r i s t a l t i s m o . A veces se observa una ligera estenosis a nivel de la p a r t e media d e la tercera porción.
Si se debe a una tracción del mesenterio, ptosis duodenales, a c o r t a m i e n t o del m ú s c u l o de T r e i t z o a un l i g a m e n t o
a n o r m a l m e n t e insierto, al examen en posición acostado o con
m a n i o b r a s especiales que eleven en m a s a el duodeno, hace
desaparecer los signos observados en posición vertical por
a b e r t u r a del á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l . P e r o en los casos de
bridas, adherencias, o periduodenitis, los signos no se modifican con los cambios de posición ni con las m a n i o b r a s radiológicas.
En los casos de adherencias con el estómago, su elevación por los m o v i m i e n t o s respiratorios que n o r m a l m e n t e
p e r m i t e n ver el á n g u l o d u o d e n o - y e y u n a l , no es posible distinguirlo y por consiguiente es este un signo de i m p o r t a n c i a
etiológica ( M a n i o b r a de Chilaiditi).
A d e m á s , la radioscopia nos revelará un periduodenitis
<pie una en cañón de fusil las dos r a m a s del ángulo.
En resumen el examen radioscópico permite c o m p r o b a r
la tríada sintomática de las estenosis, a saber, la estasia, dilatación y antiperiítaltismo. E s t o s dos últimos pueden faltar,
p r i n c i p a l m e n t e en los casos de periduodenitis, por consi-
—
2
ti
-
guíente, es la ectasia duodenal el signo radiológico c o n s t a n te, característico de la afección. Los demás signos son variables y dependen de la antigiiegad, g r a d o y sitio de la estenosis. E n los períodos iniciales, se c o m p r u e b a ectasia con hiperperistalismo, a la que se a g r e g a después a n t i p e r i s t a l t i s m o
( b r a s s a g e ) y dilatación, si el estado de las paredes lo p e r m i t e
y f i n a l m e n t e puede observarse atonía duodenal o duodenogástrica. E s t a variabilidad de los signos radiológicos cor r e s p o n d e a las diversas etapas a n á t o m o - p a t o l ó g i c a s de la
afección.
(Véase cuadro del f r e n t e ) .
CAPITULO
CUARTO
EVOLUCION Y COMPLICACIONES
Ciertas estenosis debidas a periduodenitis, s o b r e t o d o
localizadas, o las ptosis viscerales, r e g r e s a n más o m e n o s
r á p i d a m e n t e b a j o la acción de un t r a t a m i e n t o médico bien
dirigido. En cambio, otras f o r m a s (periduodenitis en general, bridas, a c o d a d u r a s , g r a n d e s ptosis viscerales, etc.), son
influenciadas ú n i c a m e n t e por el tratamiento• q u i r ú r g i c o .
D a d a la multiplicidad de las causas, es b a s a n t e difícil
sintetizar una evolución general.
L o más a m e n u d o , la evolución se hace en f o r m a ciciica,
periódica: U n a fase de reposo, de calma con recuperación
del estado general v disminución considerable de la m a y o r
parte de los signos y una fase ds crisis (dolores v v ó m i t o s ) ,
míe siempre deben b u s c a r s e por el i n t e r r o g a t o r i o minucioso del enfermo.
E s t a s crisis se repiten i r r c g u l a r m e n t e . ya sean aisladas,
de corta duración v a g r a n d e s intervalos ( F O R M A B E X I C N A ) : o <le duración larga, dos a cuatro días, que deben hacer p e n s a r en una lesión ceco-cólica; o bien, pueden ser
crisis cotidianas ( p e r i d u o d e n i t i s ) y entonces g u a r d a n cierto
r i t m o en relación con la ingestión de alimentos (vesícula?).
Si son espaciadas, el pronóstico es b u e n o : si se acercan es
—
73
x
a
rn
o
>
W
1
O
M
H
>
1
>
1—1
3
o
4
t"
>
3
o
C1EH
w
O
O
cr.
o
p
3
ü
o
O
'S.
>
•w'
1—1
—
O
c
>
O
o
ffq
0¡-
O
¡S H I
oc > >
y;
w
W
O
c
a
Cu
re
° I
<T>
c7 K
o
>
pCfC
p*
0
T< >
re
—
J2
p0
H
w
w
r-j
Cj
o
w
w
>
>
re
P
re
o<
n
•J
lie
CD
r
o
o
2!
M
w
^
=*|
p
re
rep & __
reQ O
pw
^
pi
1
T.
P
re
3
O
n
5
I s
2 ^
3 g 3 | P
K
o'
5 5 " S "
c- o ^ 2
^
P re re O
r
o
m
w
OJ
0
O rí
0
P O
1
O, ^
"i O
n
O O
< ri
P p
P CAJ
0 O- O
O» ^ O3
a.
0
W
OH
Í*r-h
DO
-t X
3<sS
O- O
p: w
p >-i P
p
3
ü
M
oo
r
>
P n
P
n>
o
3
o
2.
i-"*.
5'
W
W
h-H
O
C
O
o
H
tr.
T3
O
w
p'
n,
re
aq
—
>
m
o
w
o
O
I—I
o
coO
2:
a¡
a^
p O
z o
O n
>
<
>
CT)
D P
C Z
H
W
ífl
t-H
>
2¡
>
O *
R
> o
r •
PiO
w >
c 2
ft >
o
O
2:
m
cr- R
'M
a—t <
o
O O
r
>
o
"Z
|
r
o
w
o
Ov
—
2
ti
-
reservado, pues, haeen s u p o n e r una complicación g á s t r i c a
de atonía y dilatación.
L a s estenosis duodenales a b a n d o n a d a s a sí m i s m a s lleg a n a la dilatación g á s t r i c a con v ó m i t o s por d e s b o r d a m i e n to que simulan las estenosis pilóricas con g r a n repercusión
sobre el estado general y aquellas que son m o t i v a d a s p o r
periduodenitis traen caquexia famélica, intoxicación duodenal intensa, oliguria, enflaquecimiento, etc., que 1-.nilamente
llevan a la po.-tración v al colapso.
L a s complicaciones i n h e r e n t e s a las estenosis s o n : enflaquecimiento, ictericia a repetición, crisis dolorosas paroxísticas y h e m o r r a g i a s .
L a s h e m o r r a g i a s no son f r e c u e n t e s ( h e m a t e m e s i s , melana) y se a d m i t e que sean debidas a congestión duodenal o
gástrica ( c o m p r e s i ó n ) y que parecen c o n f i r m a r las experiencias de P a r t u r i e r , quien colocaba l i g a d u r a s en el intestino de un p e r r o espaciadas en 20 cm. que p r o v o c a b a n h e m o rragias por congestión. E s i m p o r t a n t e conocer esta r a r a
complicación, que puede hacer dirigir el diagnóstico hacia
procesos ulcerosos g~astro-duodenales.
Se han descrito también como complicaciones : la t e t a nia (alcalosis?), la pancreatitis h e m o r ' á g i c a (influencia de
la tripsina), la insuficiencia pancreática y hepática, la ictericia g r a v e asociada o no « lesiones renales, la duodenitis
( R a m o n d , D a r q u i e r ) , accidentes infecciosos (infeción ascendente?) y la infección del riñon derecho, (vía entero-renal,
colioacilo). ("íunther describe las duodenitis con un c i v d r o
análogo a las úlceras duodenales interviniéndose en m u c h a s
ocasiones con este diagnóstico, e n c o n t r á n d o s e vínicamente
un estado i n f l a m a t o r i o de las pa; edes. en estados más o menos a v a n z a d o s ; por lo demás, hace n o t a r la coexistencia frecuente de las dodenitis con las úlceras duodenales.
Finalmente, citaremos la úlcera duodenal que coexiste
a m e n u d o con la estenosis. La úlcera p u e d e p r o d u c i r secund a r i a m e n t e la estenosis por p e r i d u o d e n i t i s ; pero n u m e r o s a s
observaciones p u b l i c a d a s permiten suponer que pueda ser
la consecuencia de una estenosis a n t i g u a producida por o t r a s
lesiones; así, JToan ha d e m o s t r a d o que con d r e n a j e s duodenales pueden, no sólo a t e n u a r s e los s í n t o m a s sino curar una
úlct"'i duodenal. (Ulceras por e s t a n c a c i ó n , .
—
2
ti
CAPITULO
-
QUINTO
D I A G N O S T I C O
K! i': agnóstico de las estenosis del duodeno, es hastiante
difícil; t a n t o por las n u m e r o s a s causas cpie las p r o d u c e n
como por el aspecto un t a n t o d i f e r e n t e de los c u a d r o s clínicos con que se p r e s e n t a n , que inclinan a p e n s a r en causas
d i s t i n t a s m u y variadas, como la liase a n a t ó m i c a de esos cuadros dudosos.
La historia clínica minuciosa, detallada, en p r i m e r término, nos puede hacer sospechar ama lesión duodenal, si n o
directa, al menos i n d i r e c t a m e n t e si se conocen las diferentes
causas que pueden repercutir sobre el d u o d e n o : "en toda
ocasión que se diagnostique una e n f e r m e d a d que pueda rep e r c u t i r sobre el duodeno, debe investigarse el t r á n s i t o duodenal. como único medio de no dejar pasar inadvertida una
afección secundaria que •quedará como secuela, como el estigma del f r a c a s o del t r a t a m i e n t o , de la afección primitiva,
t a n t o m á s c u a n t o que los n u m e r o s o s pequeños s í n t o m a s iniciales de las estenosis pueden atribuirse a otras afecciones
de diagnóstico más fácil".
Al principio de la afección, los t r a s t o r n o s del estado general \ el e n f l a q u e c i m i e n t o dan a estos e n f e r m o s el aspecto
de t u b e r c u l o s o s o cancerosos. Kl examen p u l m o n a r es negativo, sin embargo, es f r e c u e n t e (pie a m b a s afecciones se
e n c u e n t r e n asociadas y es necesario practicar siempre en
los tuberculosos con síntomas gástricos, un t r á n s i t o g a s t r o duodenal. Kl estado general deficiente de los afectos de estenosis duodenal permite f á c i l m e n t e el desarrollo de una
T B C p u l m o n a r (pie h a s t a entonces h u b i e r a tenido una evolución latente. .Además, se citan raros casos en la literatura,
de estenosis escenciales en que a tínica etiología invocab'e
eran procesos de T B C p u l m o n a r crónica.
Kl e n f l a q u e c i m i e n t o de los cánceres digestivos, en especial, es continuo y sin intermitencias, lo que lo diferencia
del e n f l a q u e c i m i e n t o de los e n f e r m o s que padecen de estenosis, que recuperan fácilmente el estado general, con curas
de reposo prolongado.
— 2 ti -
La astenia, la psicastenia y ciertos estados ciclotímicos,
ofrecen grandes dificultades de diagnóstico y sólo el conocimiento de estos signos en el- curso de las estenosis duodenales, o bien, que otros signos concomitantes inclinen a pensar
en el tractus digestivo, permiten atribuirlos a su verdadera
causa y por consiguiente, una terapéutica juiciosamente
aplicada puede hacerlos retroceder.
En la mayoría de los casos, los síntomas clínicos de las
estenosis llaman la atención sobre el estómago., o bien, sobre los órganos del carrefour superior o inferior, lo que debe
inducir a un examen detenido de todo el tractus digestivo.
Frecuentemente el cuadro clíico, simula una U L C E R A
D E LA P E Q U E Ñ A CUUVADURA, del píiloro o del
duodeno, en tales casos, el examen radiológico que se impone, permitirá descubrir la estenosis. Pero no se debe olvidar la asociación frecuente de las úlceras duodenales con
las estenosis y con las periduodenitis y en los casos-de úlceras duodenales debe investigarse siempre, si existe estenosis, su sitio y el grado que modificará en parte la terapéutica.
Los T U M O R E S E X T R A D I G E S T I V O S pueden crear
secundariamente estenosis duodenales por bridas, adherencias o periduodenitis difusas. La historia del tumor domina
el cuadro clínico y la estenosis pasa a ocupar un segundo
plano en la sintomatología de estos cuadros ( V é a s e Observ.
Núm. V I I I ) .
Los D I V E R T I C U L O S D E L D U O D E N O pueden simular la estenosis. El estudio radiográfico en serie en diferentes posiciones permite excluir este diagnóstico.
El E S P A S M O D E L D U O D E N O es frecuente en los
neurópatas, es inconstante, intermitente, de una duración
variable y cede a la atropina. Muchos autores piensan que
puede ser este, el signo precursor de una estenosis que se
instala, ya sea por una placa de periduodenitis o, principalmente, por compresión pór la mesentérica. Duval, Roux y
Béclere afirman que los espasmos son frecuentes en el bulbo y niegan su presencia en el resto del- duodeno.
Las F A L S A S E S T E N O S I S son frecuentes en los individuos flacos en el decúbito dorsal después de la ingestión
de ía papilla opaca (compresión de la tercera porción por la
-
77 —
c o l u m n a ) ; es una estenosis pasajera que aumenta en el decúbito dorsal y desaparece en el decúbito ventral (igual mecanismo en las oclusiones agudas post-operatorias que ceden al decúbito ventral?).
La existencia de un M E G A D U O D E N O T O T A L O
P A R C I A L implica un diagnóstico difícil que sólo la radiología puede precisar. Si el megaduodeno es parcial, la imagen radioscópica hace pensar en una estenosis; pero no hay
detención del tránsito, la comida opaca se vacia lenta y totalmente en el yeyuno. Mayores dificultades se presentan
cuando coexiste un megaduodeno parcial con una estenosis,
pero si se piensa que el megaduodeno es una dilatación
congénita o adquirida por una estrechez en un- punto cualquiera del trayecto duodenal, esta dificultad de diagnóstico
desaparece, pues siempre debemos pensar en la posibilidad
de una estenosis congénita o adquirida como causa: tai os
así, que muchos autores niegan el megaduodeno preexistente a una estenosis.
El S I N D R O M A C O L I C O con constipación es de difícil diagnóstico, sobre todo cuando los fenómenos dolorosos
coinciden con los períodos de constipación y se localizan a
nivel del colón y más aún cuando existen vómitos. Los vómitos periódicos, la alternancia de diarreas con constipación
pueden aclarar el diagnóstico. Es principalmente en los enfermos afectos de ligera constipación donde se encuentran
todos los pequeños síntomas iniciales de las estenosis del
duodeno (cefálea, astenia, jacquecas); pero los fenómenos
dolorosos persisten día y noche, no s e modifican con los
cambios de posición, no tienen ningún carácter y varían de
un día a otro; ligeras crisis de angustia nocturna inclinan
a pensar en un cuadro cólico; pero no debe olvidarse las
relaciones intimas del colon con el duodeno que pueden engendrar secundariamente una estenosis.
El predominio ele algunos síntomas de estenosis hace
pensar a menudo, en cuadros diferentes. Así, en los casos
de dispépticos se diagnostican dispepsias variadas ctue sólo
son la manifestación de una obstrucción desconocida que
debe investigarse radiológicamente.
Las diarreas se observan a menudo en los casos de
crisis ve3Ículares, en los cirróticos (diarreas postprandial),
— 2 ti -
en los constipados (crisis intermitentes) y deben inducir a
investigar los vómitos biliosos o el estado nauseoso u otros
síntomas para que sean atribuidas a su causa precisa.
En las F O M A S D O L O R O S A S acompañadas de pequeños síntomas digestivos se piensa en todas las variedades
de cólicos debidos a procesos inflamatorios o a úlceras de
los órganos vecinos (forma celiálgica principalmente).
Las lesiones coexistentes de órganos vecinos oscurecen
el diagnóstico, pero no debe olvidarse que pueden repercutir sobr el duodeno estenosándolo (colecistitis, ptosis).
El dolor tardío tan frecuente en las estenosis duodenales, ha sido diferentemente interpretado en las diferentes épocas. Broussais al principio di siglo X I X lo atribuía a las
gastritis. Bouveret en 1893 lo refiere a los trastornos de la
secresión clorhídrica y la gastritis sería la consecuencia.
Hayem en 1896 lo considera como consecuencia de la hiparpepsia. Posteriormente con los progresos de la radiología y
de la cirugía gastro-duodenal, el concepto del dolor, tardio
ha variado completamente; Mathieu lo relaciona con el espasmo pilórico y la hipersecresión; Sopau t y Hartmam lo
consideran como un "calambre" del píloro que sería el resultado de lesiones diversas (ulcus, gastritis, ca gástrico, colecistitis). D e esta manera los trastornos del quimismo gástrico perdían terreno y el concepto de las gastritis pasaba al
olvido. Los cirujanos americanos aumentan la tendencia a
hacer del sindroma doloroso tardío un sinónimo de Ulcera.
Actualmente Bouchut y Ravault lo consideran de interpretación simple y esquemática que no se observaría jamás con
sus caracteres típicos y su ritmo regular en los .trastornos
exclusivamente funcionales de orden nervioso y su comprobación permitiría formular las siguientes hipótesis:
I.—Ulceras gástricas o duodenales, que son su causa en
la mayoría de los casos.
II.—El Ca gástrico puede también, aunque excepcionalmente, traducirse por un sindroma tardío neto.
III.—Las lesiones a distancia por mecanismo diversos
(reacción peritoneal, reflejo nervioso) pueden repercutir sobre el funcionamiento del estómago y traducirse por una dispepsia a hcrr.rio tardío (dir^epsias secundarias) que cons-
—
2
ti
-
tituyen una fuente de errores diagnósticos frecuentes (litiasis biliar, apendicitis crónicas y ciertas afecciones uteroovaricas).
IV.—Las gastritis de causa precisa (medicamentosa o
alcohólica) que se revelan corrientemente en esta forma y
V.—Queda un grupo muy numeroso de enfermos, en
los cuales se eliminan las 4 hipótesis anteriores y se les
etiqueta como dispépticos hiperclorhídricos o afectos de una
dispepsia hipersténica o de una gastritis hiperpéptica. En
realidad son enfermos en que su sindroma doloroso tardío
no parece ligado a ninguna afección orgánica grave del estóm a g o o visceras vecinas; pero es preciso reconocer que estos
diagnósticos que dejan sobre la etiología y sobre el substratum antómico una cierta imprecisión no siempre son aceptados y a menudo se puede pensar que detrás de esta dispepsia so oculta una úlcera de sintomatología incompleta, una
lesión inflamatoria difusa del órgano, una hiperestesia puramente nerviosa de la mucosa ( S a v y ) o procesos de periduodenitis (sindromas seudoulcerosos).
Le Noir y Brodin han descrito un punto doloroso para
umbilical derecho en los enfermos examinados de pie que
cuando es muy intenso puede comprobarse en la posición
horizontal y que no corresponde al punto epigástrico, plexial, coledociano de Chauffard (está más alto), cístico ni
apendicular, etc. Este punto doloroso se ha encontrado en
los enfermos que presentan dolores tardíos, de evolución intermitente e hiperclorhídrias. Radiológicamente se ha comprobado a muchas ocasiones, ectasia duodenal principalmente de la tercera porción.
Fácilmente se comprende cuan dificil es diagnosticar
una estenosis duodenal y debemos decir una vez mas que
es en muchos casos únicamente la radiología la que hace
el diagnóstico. (Véase diagnóstico radiológico).
Comprobada una estenosis duodenal, debemos diferenciar si se debe a una lesión parietal o extraparietal; para
ello nos basamos en la historia clínica que nos puede indicar una úlcera o un Ca en evolución; en la evolución misma del sindroma, pues en las estenosis parietales, el cuadro
es persistente, progresivo, rebelde a todo tratamiento, evoluciona más rápidamente agravando mucho más el estado ge-
—
ge-
neral ; en el examen clínico que nos puede dar la clave de
una lesión parietal extrínseca y en el examen radiológico que
nos demuestra las lesiones bulbares, las periduodenitis, etc.,
etc.
Diferenciada una estenosis parietal de una extraparietal debemos investigar la causa:
1.—Lesianes de los órganos vecinos sin inflamación: En
las ptosis en general (ciego, colon, esplénica o renal derecha) la palpación abdominal revela dos puntos dolorosos
importantes: por encima y a la izquierda del ombligo correspondiendo al ángulo duodeno-yeyunal y otro por encima y a la derecha que corresponde a la segunda porción
duodenal dilatada. Desaparecen por la maniobra de Haves.
2.—Lesiones de los órganos vecinos con inflamación:
En primer término entran las lesiones de la vesícula biliar
.(ue producen el cuadro de la estenosis por periduodenitis o
bridas- (Véase diag. radiológico).
Duval ha demostrado que la retroposición del bulbo es
indicio de una lesión vesicular como causa de la estenosis y
si está en anteposición se trataría de una periduodenitis escencial.
Las periduodenitis crónicas o subagudas (por inflamaciones banales de órganos alejados o T B C ) pueden engendrar
estenosis. La maniobra de H a y e s es negativa.
3.—Estenosis que revelan una lesión mecánica (compresión por la mesentérica, por el músculo de Treitz, bridas peritoneales, periduodenitis escencial,
cerradura del ángulo
duodeno-yeyunal). Muchas de ellas se modifican por los cambios de posición y sobre todo las producidas por compresión por la mesentérica en las que se observan, además, fenómenos de oclusión aguda, momentáneos, con agravación
de todos los síntomas y la presencia de crisis intermitentes
de vómitos.
Existen también varias formas de estenosi? que apa
recen consecutivamente a intervenciones quirúrgica? que
se presentan en muchos casos como oclusiones agudas post
operatorias que cesan con lavados gástricos y posición ventral (íleo paralítico, distensión, ptosis gástrica, compresión mesntérica??). Otras veces aparecen tardíamente como
consecuencia de intervenciones sobre la vesícula y entonce;
—
2
ti
-
cabe preguntar si es secundaria o preexistente a la intervención.
Finalmente citaremos el papel que juega la lúes (T'-fibonneix y Levay) y la T B C en la génesis de las periduodenitis crónicas.
En todo caso la radiología desempeña un papel ; mportantísimo en el diagnóstico etiológico de las estenosis
duodenales de causa extrínseca.
IMPORTANCIA D E LOS SINTOMAS SUBGETIVOS
PARA EL DIAGNOSTICO DE ESTENOSIS
DUODENALES
A.—Supravaterionas
Simulan el cuadro de las estenosis pilóricas.
B.—Subvaterianas
I.—PRIMER
PERIODO
1.—Intoxicación.—Cefaleas, jacquecas, astenia psíquiquíca y física.
2.—Trastornos dispépticos variados. Estado nauseoso.
3.—Constipación frecuente.
Si a estos signos se agregan antecedentes especiacíales debe pensarse en una estenosis duodenal.
II.—SEGUNDO
PERIODO
1.—Intoxicación.
2.—Palidez.
3.—ENFLAQUECIMIENTO.
4.—Dispepsia dolorosa a horario tardío.
5.—Constipación frecuente.
í C O N E S F U E R Z O S (Primera fase)
6.—Vómitos. <
( S I N E S F U E R Z O S (Segunda fase)
—
2
ti
-
Si a estos síntomas se agregan antecedentes especiales debe pensarse en una estenosis duodenal.
III.—COMPROBACION
U N I C A M E N T E la Radiológica.
CAPITULO SEXTO
T R A T A M I E N T O
El tratamiento de las estenosis duodenales ofrece múltiples modalidades en relación con las diversas causas que
pueden producirlas.
Puede ser médico o quirúrgico; pero preciso es reconocer que en la mayoría de los casos, sólo la intervención
quirúrgica asegura una curación definitiva. La medicina posee sin embargo, muchos procedimientos que si no cura»
la afección, al menos atenúan muchos de los signos subgetivos predominantes.
La posición ventral o genu-pectoral se emplea como
tratamiento de las crisis agudas y ^.n los estados crónicos
atenúa los síntomas y permite una digestión sin do'.or. i .as
curas de reposo en cama hacen recuperar corrientemente
el estado general.
Los S O N D A J E S D U O D E N A L E S libran al duodena
del líquido de la ectasia y mejoran los síntomas de intoxicación. A menudo es necesario asociar a estos sondajes,
los lavados duodenales con suero fisiológico isotónico o
ligeramente hipertónico que parece tener una acción antitóxica sobre la mucosa duodenal (eliminación de los fermentos retenidos), o bien con soluciones de S04Mg saturadas (Método de Meltzer Lyon) o asociada a la peptona de White (Fórmula de Zizine). También se han recomendado las instilaciones de solución de mercurio-cromo al
1¡2% una vez por día en cantidades de 50 a 100 cc. o de
soluciones de C03Ca al 1|2 por mil.
—
2
ti
-
L o s regímenes alimenticios que deben recomendarse
dependen de la causa de la estenosis y del estado de funcionamiento del hígado y del páncreas. En general es recomendable un régimen vegetariano en virtud de su poca
toxicidad y de su tránsito fácil. Si existen grandes síntomas de autointoxicación conviene suprimir el uso de carnes
y materias grasas y si gran desnutrición un régimen rico
en hidratos de carbono. I-a alimentación rectal puede ser
un precioso recurso.
Se recomiendan también las curas termales sobre todo en los casos de trastornos de la secresión biliar (aguas
bicarbonatadas sódicas)
La gisnasia (abdominal, respiratoria combinada con
movimientos de los músculos de los miembros superiores,
etc.) facilita a menudo, el tránsito duodenal y fortalece )a
músculatura abdominal muy necesaria en los casos de ptosis viscerales y de constipación.
Entre los medicamentos conviene muchas veces los
colagogos y los estimulantes de la secresión pancreática.
Los laxantes se recomiendan en los casos de constipación.
L'os antiespasmódicos (belladona, geneserina) y los sedantes (principalmente el gardenal en los casos de jacquecas)
pueden prescribirse en los casos de predominio de los síntomas dolorosos.
Las diarreas es necesario respetarlas cuando se las
considere como descargas tóxicas.
Cada forma de estenosis necesita un tratamiento en
relación con su causa:
T.—Las estenosis por ulcus en evolución requieren un
tratamiento médico conveniente (leche, cremas de leche,
huevos, alcalinos), pero si es producida por una úlcera cicatrizada, debe recurrirse a la srastroenterostomia simóle o
con duodeno-yeyunostomía.
f l . — E n las ptosis gástricas se recomienda el reposo
en decúibto horizontal o con ligero Trendelemburg, una o
dos horas después de cada comida. Carnot da una alimentación ligera al mediodía y una abundante en la noche asegurando la cantidad de calorías necesaria, seguida de un
reposo en cama en la posición conveniente: de esta mane-
—
2
ti
-
ra consigue hacer desaparecer los fenómenos de intoxicación y mejorar el estado general. Se recomienda también
la gimnasia abdominal, higiene alimenticia y las fajas abdominales.
En las grandes ptosis gástricas se recurre a la gastropexia (malos resultados) o a la gastro-enterostomía simple.
En las ptosis cólicas debe prescribirse reposo, gimnasia abdominal, etc. Las colopexias o las colectomías más
o menos extensas han sido intentadas combinándolas en
algunos casos con la duodeno-yeyunostomía. ( L a s colectomías parciales en los casos de lesiones parietales han dado buenos resultados).
I I I . — E n las estenosis por compresión arterial simple
debe ensayarse un tratamiento médico, reposo en decúbito (ventral de preferencia), faja abdominal, régimen alimenticio coinveniente y facilitar el vaciamiento diario del
vientre. En los casos de fracasos, se recomienda hacer una
duodeno-yeyunostomía c o m o intervención de elección. Si
la compresión arterial tiene por causa ptosis viscerales
debe recurrirse al tratamiento adecuado al órgano ptósico
o a su fijación asociándola con la duodeno-yeyustomía. Si
hay lesiones inflamatorias en evolución en los órganos del
carrefour inferior, se debe indicar la intervención quirúrgica conveniente.
I V . — E n !as estenosis por adherencias debe
hacerse
siempre un tratamiento médico: reposo, gimnasia, faja, régimen alimenticio, rayos ultravioletas y sobre todo diatermia.
En los casos graves con adherencias muy limitadas s e
debe intervenir para librar al duodeno de sus adherencias.
A menudo trae recidivas, sobre todo en los individuos tarados.
V . — E n las estenosis por acoddaduras el único tratamiento es la intervención (duodeno-yeyustomía, sección del
músculo de Treitz corto, etc.)
V I . — E n las periduodenitis se puede recurrir al drenage duodenal, al reposo y a la diatermia, pero en muchas
ocasiones esta terapéutica fracasa y se recurre tarde que
temprano a la intervención: gastro-enterostomía en las pe-
-
S5 —
riduodenitis altas y duodeno-yevustomía en las bajas (subváterianas).
En las periduodenitis escenciales, Duval, Roux y Béclere recomiendan únicamente el tratamiento quirúrquico:
ablación de las bridas, sección simple y la duodeno-yeyunostomía.
Recientemente en los casos de perivisceritis se han
ensayado las inyecciones de éter bencil-cinámico (derivado
del bálsamo del Perú) que 'tendría una acción semejante a
la diatermia. Se ha usado en inyecciones al 4 por ciento teniendo en suspensión 1 ctgr. de Thiocinamina por cc.
de solución. Se coloca 1 cc. diariamente intramuscular dtirante_ 12 días, repitiendo la serie con intervalos de 15. Se
usa sólo en los casos que no haya una T B C en evolución.
N o produce ningún trastorno local ni general, a excepción
de una ligera pérdida pasajera del peso en algunos, casos.
Jacobsen ha tratado 17 casos de perivisceritis obteniendo
en todos ellos una acción electiva sobre el elemento dolor.
Moutier, en un caso de rectitis hipertrófica estenosante consiguió, con este tratamiento, una restitutio ad integrum.
Tres son las intervenciones que pueden practicarse
en las estenosis duodenales: la gastro-enterostomía con exclusión pilórica, la gastro-enterostomía simple y la duoderto-yeyustomía.
L a gastro-enterostomía con exclusión pilórica deja ?1
duodeno en exclusión bilateral y por consiguiente, la retención duodenal aumenta (fermentos retenidos). Por estas
razones esta intervención es rechazada por la mayoría de
los autores. Sin embargo Dubosc, cita un caso seguido de
curación.
La gastro-enterostomía simple ha dado buenos resultados. En los casos en que existe únicamente dilatación duodemail esta intervención libra al duodeno del pasaje parcial
del contenido gástrico, pero no vacia el contenido duodenal. Cuando existe dilatación duodeno-gástrica, la gastroenterostomía tampoco libra al duodeno de las sustancias
retenidas; por consiguiente no es una intervención ideal, a
menos que se asocie a una duodeno-veyunostomía. Sin embargo en muchos casos es !a única intervención practica-
— 8G —
ble y que da b u e n o s r e s u l u t a d o s (estenosis m u y altas). A.
W e i s s cita 17 casos ele g a s t r o e n t e r o s t o m í a simple c o n :
7
3
3
4
curaciones p r o l o n g a d a s .
con malos resultados.
m u e r t e s pot-operatorias, y
casos ignorados.
La d u o d e n o - y e v u s n o s t o m í a , es la operación de elección, ú n i c a m e n t e no puede practicarse en las estenosis m u y
altas. Los r e s u l t a d o s son m u y halagadores, Duval, R o u x y
Béclere citan 8 casos seguidos de curación i n m e d i a t a y
p r o l o n g a d a . W e i s s ,ha r e u n i d o 34 casos de d u o d e n o - v e y u n o s t o m í a submesólicas practicadas por estenosis por compresión arterial o b t e n i e n d o e n :
27
2
2
3
1
casos un excelente resultado.
con a t e n u a c i ó n f r a n c a y p e r m a n e n t e .
a t e n u a c i ó n transitoria.
sin control post-operatorio, y
m u e r t e consecutiva a la intervención.
D e 25 casos observados p e r s o n a l m e n t e por A. W e i s s
en 20 o b t u v o b u e n o s r e s u l t a d o s o b s e r v á n d o s e a u m e n t o de
peso, cesación de los vómitos, del estado náuseo y de la
constipación.
De
17 casos que p r e s e n t a b a n
constipación:
en
9 cesó c o m p l e t a m e n t e .
en
2 se atenuó, y
en los r e s t a n t e s persistió (6).
La diarrea o b s e r v a d a r a r a m e n t e cesó en dos observaciones citadas por D u v a l y R o u x , en los dos casos observ a d o s por W e i s s y citados a n t e r i o r m e n t e en esta Tesis.
D e 13 que p r e s e n t a b a n j a c q u e c a s :
en
en
•en
9
2
2
desapareció.
disminuyó, y
persistió después de la
duodeno-yeyunostomia.
—
2
ti
-
E n casi todos los casos el a n t i p e r i s t a l t i m o desaparece
ce al establecer la boca a n a t ó m i c a ; r a r a s veces persiste lig e r a m e n t e después de la intervención.
E f e c t o s análogos se o b s e r v a n sobre la dilatación duodenal : si es poco marcada desaparece a los 4 o 5 meses,
si a c e n t u a d a , a los 8-10 meses y 1 año y t o t a l m e n t e al 1 lj2
año. ( E n un caso descrito por W e i s s persistió d u r a n t e 4
años).
La única objeción que se ha hecho a la duodeno-yey u n o s t o m í a , es la de dejar una constipación por ectasia ceco-cólica que cesa m u c h a s veces con t r a t a m i e n t o
médico
apropiado, pero en otras ocasiones es necesario r e c u r r i r a
la colopexia o a la colectomía si hay lesiones parietales,
ya sea p r i m i t i v a m e n t e o como s e g u n d o t i e m p o de u n a
duodeno-yeyunostomía.
O B S E R V A C I O N N ú m , 1.
G. R . ; 23 a ñ o s ; s o l t e r o ; g a ñ á n .
I n g r e s a a la Sala San Federico de la Clínica del P r o f .
P r a d o T a g l e . el 16-1-1929.
A n t e c e d e n t e s hereditarios v personales sin importancia.
En 1927 sufrió de molestias gastro-intestinales, que
aparecieron b r u s c a m e n t e d e s p u é s de un desarreglo alimentic i o : dolores a b d o m i n a l e s difusos, vómitos ácidos y después
biliosos. T r e s meses después se repitió el m i s m o cuadro,
a c o m p a ñ a d o de diarreas.
La enfermedad actual se inicia a mediados de Julio de
1928; con flatulencias, sensación de h i n c h a m i e n t o epigástrico. que aparecen media hora después de las comidas y se
e x a g e r a n con la ingestión de carnes y grasas. H a p r e s e n t a d o
ligeros escalofríos y horripilaciones postprandiales. Veinte
días después tiene un período de constipación, que se acompaña al poco t i e m p o de la aparición de hemorroides.
Desde E n e r o de 1929, las molestias se a g r a v a n , agreg á n d o s e sensación de detención de los alimentos a nivel del
c a r d i a s ; r e g u r g u i t a c i o n e s acidas, gran psialorrea y persistencia de la constipación.
P o s t e r i o r m e n t e , presenta sensación dolorosa 2 a 2 1|2
h o r a s después de la ingestión de alimentos, y en a l g u n a s
ocasiones, 1¡2 hora después, especialmente, c u a n d o ha ingerido g r a s a s o carnes. Se a c o m p a ñ a de estado nauseoso que
d u r a un t i e m p o variable ( l - 2 h o r a s ) . Se ha enflaquecido bastante. siente-gran decaimiento psíquico y físico. Palidez.
El examen físico revela un e n f e r m o enflaquecido, pálido.
—
2
ti
-
con a l g u n a s caries dentarias de c u a r t o grado. A b d o m e n con
ligero a b o m b a m i e n t o infraumbilical en posición de pie y acost a d o un ligero t i m p a n i s m o supraumbilical derecho.
P. 88. Res. 20. T e m p . 36.6. Pr. l i j ó Vásquez.
R e s t o del examen, nada de a n o r m a l .
E X A M E N E S : O r i n a normal. R. W a s s e r m a n n n e g a t i v a .
U r e m i a 0,30 por mil.
Reserva alcalina: 45,778 vol. %
Jugo gástrico: En a y u n a s : 10 cc. de líquido blanco, ligeram e n t e turbio. Separa en una capa líquida con
g r u m o s escasos y m u c u s en regular cantidad.
T o r n a s o l alcalino, Congo y U f í e l m a n negativos.
Acidez n o hay.
Con d e s a y u n o : Se e x t r a e n 200 cc. de líquido
turbio, que separa en cada capa t u r b i a con g r u mos de pan m u y a b u n d a n t e s y pintas de s a n g r e
escasas. M u c u s en r e g u l a r cantidad. T o r n a s o l
ácido. C o n g o negativo. U f f e l m a n positivo y ferm e n t o lab. que precipita al 1 por 320. Acidez total : 0,803 por mil.
E x microscópico del j u g o en a y u n a s : g l ó b u los de pus a b u n d a n t e s . Células p a v i m e n t o s a s y
células chicas en regular cantidad. Reacción del
y o d o negativa.
Sondaje duodenal: A la 1 1|2 horas, pasa la sonda al d u o d e n o
(previa a t r o p i n i z a c i ó n ) . Bilis A 150 cc., ligeram e n t e opalescente. Se inyectan 100 cc. de s u l f a t o
de m a g n e s i a al 33 r/r y se e x t r a e : Bilis B 30 cc.
amarillo oro y Bilis C 15 cc. amarillo verdoso,
vizcoso.
Radiografía 18-1-1929: E s t ó m a g o casi trasversal.
Píloro
irregular, espasmódico. Peri visceritis ? Ricci.
Radioscopia 25-11-1929: E s t ó m a g o alcanza a cuatro t r a v e s e s
de dedos de la línea biilíaca. Gran c u r v a d u r a dentellada. Contracciones peristálticas escasas. Pilo-
LAMINA I. — OBSERVACION N.o I
Fig
Fik 4
3
\ . os 1 y 2 .
O b l i c u a «u> p i e . — X . . « s 3 .V 4 .
b i t o v c n t i i i . l . — K c t a / s ' a (le la 2 . a
(Bordes
netos)
y 3.a
II' c u -
¡unciones
—
2
ti
-
ro espasmódico. T r e i n t a m i n u t o s después no había paso del Bi al duodeno. P o s t e r i o r m e n t e ,
ectasia duodenal a nivel de la tercera porción,
con a n t i p e r i s t a l t i s m o . — Daza.
Radioscopia 26-11-1929: P t o s i s del trasverso. El Bi, ingerido
24 horas antes está en el t r a s v e r s o y descendente.
N u e v a ingestión : e s t ó m a g o algo ptósico hipotónico e hipocpiinético, e s p a s m o pilórico. N o se
consigue hacer pasar Bi ni por expresión media
hora después de ingerido. No hay sensibilidad
pilórica. — Ricci.
Radioscopia 5-III-1929 ( P r e v i a atropinización i n t e n s a ) : E s t ó m a g o hipertónico algo ptósico, con peristaltismo escaso. C u r v a d u r a m a y o r dentellada. Píloro
f u n c i o n a bien. T r a y e c t o duodenal n o r m a l . E c t a sia duodenal con dificultad al paso' del Bi en la
unión de la s e g u n d a con la tercera porción. A n t i peristaltismo. P e r s i s t e en t o d a s las posiciones.
N o hay dolor especial de localización. — Ricci.
P o s t e r i o r m e n t e se observa n u e v a m e n t e en radioscopias,
o b t e n i e n d o siempre la ectasia, ligera dilatación y antiperistaltismo. Se practicó una inyección de Bi d i r e c t a m e n t e al duodeno, con a y u d a de la Sonda de E i n h o r n , o b s e r v á n d o s e siempre los mismos caracteres duodenales, pero sin r e f l u j o duodeno-gástrico.
El informe es el s i g u i e n t e : D u o d e n o dilatado en la p a r t e
inicial de la s e g u n d a porción y s e g u n d o ángulo, con ectasia
a esos niveles. A n t i p e r i s t a l t i s m o neto ( B r a s s a g e ) . C o n t o r nos irregulares de la s e g u n d a porción. La imagen no varía
con los cambios de posición. Concl.: E s t e n o s i s incompleta
del d u o d e n o por perivisceritis. — Calderón ( D a z a ) .
Serie d u o d e n a l : I r r e g u l a r i d a d a nivel de la p r i m e r a parte de la s e g u n d a porción, con ectasia a nivel de la tercera,
( p a r t e media). P e r i d u o d e n i t i s ? N o se t r a t a de una compresión arterial simple por la persistencia en el decúbito ventral. E s una estenosis secundaria. (Lani. 1).
Se interviene el 14-111 con anestesia local, seguida de
—
2
ti
-
anestesia general etérea. Al abrir el peritoneo se c o m p r u e b a
intensa congestión del a n t r o pilórico y del bulbo duodenal,
con e n g r a s a m i e n t o y a c o r t a m i e n t o del ligamento d u o d e n o
cístico epiploico. El Prof. N a v a r r o no secciona este ligamento y t a m p o c o j u z g a indicada la g a s t r o - e n t e r o s t o m í a por la
poca intensidad de los f e n ó m e n o s clínicos.
E n r e s u m e n , se t r a t a de una lesión periduodenal de la
p r i m e r a porción (ulcerosa?) con estenosis a nivel de la tercera, por el pedículo de la mesentérica y que explica la ectasia observada en radiología.
O B S E R V A C I O N N ú m . 11.
AI. V. C. — 16 a ñ o s ; s o l t e r a ; (C 165, N 24 A r c h del
Prof. P r a d o T a g l e ) .
I n g r e s a a la Sala I de la Clínica del P r o f . P r a d o T a g l e ,
el 22-II-1929.
Sus molestias se inician hace 4 meses ( D i c i e m b r e de
1928), con cefaleas f r o n t a l e s casi p e r m a n e n t e s , estados vertiginosos y dolor a la fosa ilíaca derecha y epigastrio con
irradiaciones a a m b a s fosas lumbares. El dolor al e p i g a s t r i o
aparece con la ingestión de alimentos en t i e m p o s variables
y dura también por espacios distintos, persistiendo ligeras
molestias dolorosas d i f u s a s ; carácter p u n z a n t e y se acomp a ñ a de hinchazón al epigastrio, acidez y r e g u r g i t a c i o n e s ,
y en a l g u n a s ocasiones, vómitos, que calman en p a r t e sus
molestias. l i s t a s molestias aparecen a d e m á s con el frío,
ejercicios, y aún, en raros casos, e x p o n t á n e a m e n t e . La posición decúbito ventral d i s m i n u y e los síntomas.
Acusa también dolor en la fosa ilíaca derecha, a nivel de
una cicatriz operatoria por apendicectomía (Op. en el H o s pital R o b e r t o de! Río. e n c o t r á n d o s e tln apéndice perforado,
con reacción peritoneal periférica).
Se ha enflaquecido 5 kgrs.
E n t r e los a n t e c e d e n t e s conviene recordar un c u a d r o
disenteriforme, en el año 1926, que d u r ó una semana. E s t e
m i s m o año. apendicectomía. D e s p u é s de ella sigue con pequeñas molestias, vagas, a la fosa ilíaca derecha, con irradiación al epigastrio, que se ha m a n t e n i d o , n f o r m a sorda hasta la instalación de la e n f e r m e d a d actual.
LAMINA II. — OBSERVACION N.o II
N.<
1
K i o n t a l de pío: K r t a s i a <1;- la l a J" -
p < i : í o n w.. — I r r e g u l a r i d a d
F i . ; n t a l di- r > :
movimiento
2.a.—-V.«
Kctasia o i r r e g u l a r i d a d d e la
| ! ( ! t ( . ¡ ó i i . — N . o .?•
un
d e I¡'
I); e ú l ' i t o v e n t i a l :
antiperistáltico
a
que
Obtenida
ha
2.a
en
relimado
el bul M). l í e n l e s n e t o s . — X . o 4 . D e c ú b i t o v. u t r a l :
li r e g u l a r i d a d
<!<• la 2 . a
porción
—
2
ti
-
Al examen físico: Enferma más o menos bien constituida, algo pálida, con estado psíquico más o menos bueno.
Temp. 37. Resp. 20. Pr. 12|7 ose. 3 P. G.
Abdomen ligeramente abultado con cicatriz operatoria
en la fosailíaca derecha. Ligero aumento, de la sonoridad
supraumbilical. Dolor en la mitad superior de la línea
xifoumbilical, que se extiende más a la izquierda que a la
derecha. Dolor provocado a nivel de la cicatriz operatoria.
E X A M E N E S : Orina normal. R. Wassermann negativa.
Radioscopia 9-II-1929. — (Practicada antes de ingresar al
servicio): Citobario ingerido, 17 horas antes se
encuentra en el grueso desde el ciego hasta la S
ilíaca. Ciego más o menos móvil, de contornos
regulares, sin aspecto de adherencias cecales o
ceco-apendiculares.
Ascendente
espasmódico.
Angulo hepático en buena posición. Trasverso en
U, la porción terminal adosada al descendente,
perq se separan con la presión profunda. Todo el
colon muy espasmódico. Estómago normal. Plexo
solar y ciego sensibles. Bulbo irregular por periduodenitis. D e origen apendicular?—Calderón.
Radioscopia 23-111-1929. — Estómago de forma, tamaño y
posición normales. Tonus y peristaltismo buenos.
Píloro funciona bien, regular. Bulbo de forma
normal, trayecto duodenal algo irregular. Zona
más estrechada a nivel de la. segunda porción. El
Bi se detiene a nivel de la tercera porción, con
ectasia y escaso antiperistaltismo. Conclusión:
Periduodenitis de la segunda porción. Brida peritoneal comprimiendo la tercera porción?—Ricci.
Jugo gástrico con desayuno : 110 cc. separa en dos capas, un
tercio líquido y dos tercios sólidos, con grumos
finos y medianos. Mucus en regular cantidad.
Tornasol ácido Tópffer positivo. Congo positivo.
Uffelman negativo. Ac. libre: 0.657 — Ac. comb.:
1,022 — Ac. total: 1,679 por mil.
— 2 ti -
Radiografía: Serie duodenal: En las oblicuas de pie: Bulbo
grande, dilatado con ligeras deformaciones que
no corresponden a procesos ulcerosos; segunda
porción no se delimita bien (periduodenitis). En
las decúbito ventral: bulbo grande algo deformado ; segunda porción irregular. Conclusión: Estenosis de la segunda porción por periduodenitis.
(Lam. II).
Se interviene el 30-IV-1929, bajo anestesia general etérea, cirujano Dr. Constant, se comprueban adherencias a
nivel de la región ceco apendicular, y a nivel del duodeno,
dos velos blancos, nacarados, que unen el cístico y cuello
de la vesícula al primer ángulo y segunda porción duodenal.
Se desprenden las adherencias y se practica una colecistectomía. (Perioduodenitis escencial?)
O B S E R V A C I O N Núm. III
B. M. de Q. — 45 años; casada. (C 153, N 26 Arch del
Prof. Prado Tagle).
Ingresa a la Clínica del Prof. Prado Tagle, Sala I, el
13-VII-1928.
Desde el mes de Junio que padece de molestias gástricas,
consistente en regurguitaciones ácidas, flatulencias, eructos frecuentes y vómitos alimenticios, y principalmente biliosos, amargos y sensación de plenitud después de las comidas. Los vómitos eran intensos y se exacerbaron, llegando
a una verdadera intolerancia. Coincide este aumento de los
vómitos con un lavado vaginal que le practicó una matrona
(mercurial). Al principio le producían después de las comidas.
En algunas ocasiones, para calmar la sensación de flatulencia y plenitud se provocó el vómito.
Enflaquecimiento, decaimiento intelectual y físico y astenía marcada, acompañaron al cuadro.
Entre los antecedentes se anota el hecho de habérsele
diagnosticado un Ca. inoperable del útero en el año 1925 (se
hizo biopsia). En 1926 ingresa a la Clínica Ginecológica por
metrorragias y se la somete a tratamiento de Radium por
espacio de 96 horas. Posteriormente, su estado general me-
—
2
ti
-
jora notablemente, y a finés de 1927, nota la presencia en el
flanco izquierdo de un tumor duro, del tamaño de una cabeza de feto.
En un primer examen ginecológico se comprueban escaras en la vagina, que se habían eliminado en un segundo
examen practicado 11 días después.
En el examen de orina se anota únicamente una disminución de los cloruros. R. Wassermann negativa.
Jugo gástrico: En ayunas se extrajeron 206 cc. de líquido verdoso, con mucus abundante. Tornasol neutro. Fibras
musculares en regular cantidad y almidón escaso.
Con desayuno se extraen 62 cc. ele líquido que separa en 2
capas: un tercio liquido y dos tercios sólidos con grumos finos y medianos. Tornasol ácido.
Congo negativo; Uffelman negativo. Fermento lab.
precipita al 1 por 80. Ac. total: 0,949 por mil.
Radiografías "y radioscopias fué imposible practicar.
El examen físico revela enferma de aspecto intoxicada,
con astenia psíquica y física, ligeramente enflaquecida.
P 110. Resp. 20. Temp. 36. Pr. 11|8 (1) P. G.
Conjuntivas ligeramente sucias. En el corazón un esbozo de ruido de galope.
Abdomen de paredes gruesas, difícil de palpar, comprobándose el tumor enorme en el flanco izquierdo, de escasa
movilidad.
La evolución clínica, se hace con ligeras elevaciones
térmicas, hasta de 37,5 grados y con poliurias que se mantienen alrededor de 500 cc. en las 24 horas ( M á x i m o 800, min.
100 cc.)
Los vómitos se mantienen y poco a poco cae en coma
con falla del esfínter vesical en los 11 últimos días. Se trata
con hipodermoclisis y fleboclisis de suero glucosado isotónico (hipertónico en algunas ocasiones) sin conseguir mejoría.
Las cifras de uremia fueron las siguientes: 1,8 — 1,5 —
1, — 0,70 — 0,80 — 0,70 — y tres días después 3,1 y dos días
más tarde 4,30, que fué la última cifra, que se determinó dos
días antes de su muerte en coma, el 10 de Agosto.
En la necropsia se comprobó: Dilatación del estómago y
primera porción del duodeno. Ptosis de ambos órganos.
— 96 —
Epitelióma pavimentoso basocelular en la región lumbar,
con propagación hacia el duodeno y compresión de éste en
su parte inferior por la proliferación maligna.
Nefritis aguda tóxica, con intensa degeneración y necrosis de las células de los tubulos contorneados y asa ascendente de Henle con integridad de los glomérulos (Intoxicación por sales mercuriales?) — Croizet.
(Siguen otros datos en el protocolo, sin importancia).
O B S E R V A C I O N Núm. I V
I. M. M. — 31 años; soltera.
Ingresa la Sala I de la Clínica del Prof. Prado Tagle, el
28-IX-1928.
Se traslada a cirugía el 19-X1-1928.
La enfermedad que la trajo al servicio se inició a los 20
años, con dolores al epigastrio e hipocondrio derecho, que se
irradiaban a la espalda; flatulencias, acideces, sensación de
distención abdominal, después de las comidas, repugnancia
por las grasas y carnes, leche y huevos. A los cuatro meses
de iniciada la afección tiene una ictericia que le duró un mes.
Esta dispepsia biliar se ha mantenido hasta la fecha en
forma intermitente, agregándose posteriormente cefaleas y
vómitos biliosos que se intensificaban durante los períodos
de crisis. Su última crisis se inició en A g o s t o de 1928, con
dolores al epigastrio e hipocondrio derecho irradiados a la
espalda y hombro derechos, escalofríos y horripilaciones y
vómitos biliosos abundantes.
Se ha enflaquecido bastante. Desde el comienzo de la
afección padece de una constipación tenaz, con deposiciones
expontáneas cada 8 días.
Entre los antecedentes conviene anotar: a los 13 años
de edad, tuvo por espacio de un año, un cuadro caracterizado por astenia, somnolencia, malestar general, cefaleas, vómitos y constipación.
El examen físico: P 8 6 ; Resp. 20; P e s o 43 kgrs. T e m peratura 36,8 Pr. 13 I¡2|8 V .
— 2 ti -
En el abdomen: nada de especial, sólo dolor provocado
en el punto vesicular y ambas fosas ilíacas. Hígado de tamaño normal.
E X A M E N E S : Orina nada de especial. R. Wassermann
negativa.
Jugo gástrico en ayunas: 24 cc. de líquido blanco lechoso con grumos y mucus abundante. Tornasol ácido. Congo
y Tópffer positivos, Uffelman negativo y una acidez total de
0,949 por mil.
Con desayuno: 135 cc. de líquido, que separa en dos
capas, tres cuartos sólidos, con grumos finos y 1|4 líquido
con escaso mucus y filtra fácilmente. Tornuasol ácido. Cong o y Günsburg positivos. Uffelman negativo. Ac. clorh libre 0,438 Ac. total; 1,168 por mil.
Radioscopia 27-IX-1928: Ptosis acentuada y general del colon, móvil. Estómago muy ptósico e hipotónico;
píloro normal. Bulbo normal. Retensión del Bi a
nivel de la tercera porción duodenal, línea media
(compresión por el pedículo de la mesentérica?)
D i a g : Visceroptosis.— Ricci.
Radioscopia, 19-X-1928:-Estómago descendido, fondo a una
mano por debajo de la línea biilíaca. Tonus disminuido; buen peristaltismo. Bulbo regular a niivel de la tercera vértebra lumbar. Segunda porción del duodeno, se vacia normalmente. Gran
dolor a la presión de la región vesículo duodenal. — Daza.
Colecistografía, 27-X-1928: A las 10 horas de la inyección
de Yodeykon vesícula de aspecto un poco irregular, especialmente en la región del cuello, con
una sombra más densa que da la impresión de
un cálculo.
Quince horas después de la inyección, vesícula alargada de contornos regulares, posición baja.
En esta ocasión se tomaron tres radiografías, y
el radiólogo parece encontrar en una de ellas una
—
2
ti
-
dilatación de la última porción del duodeno, que
aparece inyectada.
Treinta y seis horas después, vaciamiento
total, normal. — Opazo.
Serie gastro-duodenal, 3-XI-1928: Estómago alargado, muy
espasmódico, especialmente en la región del antro y del píloro. Bulbo más o menos regular. N o
podemos pronunciarnos sobre si existe retención
duodenal, porque el duodeno sólo aparece inyectado en una radiografía de la serie (3) — Opazo.
Radioscopia, 10-XI-1928: Estómago algo hipotónico, ptósico, curvaduras lisas. Píloro regular, funciona
bien. Bulbo grande, de forma normal. Ectasia de
toda el asa duodenal, con dificultad al paso del Bi
en la tercera porción. — Ricci.
Intervención, el 27-XI-1928: Anestesia raquídea. Dr. Constant. Se enuentra el apéndice grueso, erectil. Adherencias del colon ascendente al trasverso. Pericolitis derecha. Epiplón escaso. Gruesos ganglios
en la curvadura mayor del estómago. Pericolecistitis. Colecistectomía retrógrada.
Atrofia de las paredes de la vesícula. — Croizet.
Alta, sana.
O B S E R V A C I O N Núm. V
C. B. 52 años; casada
Ingresa a la Sala 5 de la Clínica del Prof. Covarrubias,
el 16-IV-1929.
Desde el 15-111-1929 padece de sensación de plenitud al
epigastrio y dolor al hipocondrio derecho que poco a poco se
intensifica, apareciendo vómitos alimenticios abundantes,
desde el día siguiente, con meteorismo abdominal.
La enferma dice haber tenido el día anterior deposiciones decoloradas. El dolor es casi continuo y los vómitos han
—
2
ti
-
sido abundantes y espaciados. Tiene r e g u r g i t a c i o n e s acidas. Los cambios de posición no la alivian.
Se ha enflaquecido bastante, sin precisar. Apetito malo.
Entre los antecedentes: madre muerta de T B C pulmonar. Menopausa desde los 40 años. Cinco abortos de 3 a 5
meses. Hace 18 años, tuvo una crisis diarreica con tenesmo,
que duró 8 días y no recuerda si tuvo deposiciones sanguinolentas. A la edad de 15 años, afección caracterizada por
somnolencia, disnea de esfuerzo, cefaleas (le diagnosticaron
anemia). Desde hace 7 años acusa molestias gástricas: sensación de plenitud después de las comidas, flatulencias, repugnancia por las grasas y carnes, vómitos biliosos y amargos, espaciados. Dolores esteóscopos nocturnos; calambres
en las piernas, sin precisar la fecha de su iniciación. A principios de 1929, escarlatina.
Al examen físico: Enferma pálida, enflaquecida, con
aspecto de semi-intoxicada, lentitud en la respuesta, decaimiento, párpados semiabiertos, labios secos, etc. P. 80;
Resp. 18; Temp. 37; Presiones H. D. 15|6
H. I. 15|8
T.
D. 18|9
T.
I. 16|8
Conjuntivas subictéricas. Lengua húmeda y saburral.
Dentadura en mal estado.
La aorta se palpa en el hueco supraesternal. Tórax enfisematoso. Pulmones normales. Corazón con soplo sistólico
en la base y reforzamiento del segundo tono aórtico. El abdomen es globuloso, de paredes gruesas, tensas. La palpación superficial no es dolorosa; la profunda provoca dolor en
la fosa ilíaca derecha, hipocondrio derecho y especialmente
en el epigastrio, con ligero meteorismo, y resistencia muscular. En el hipocondrio derecho parece palparse un tumor
piriforme de poca movilidad (vesicular?) El hígado se extiende desde el quinto espacio intercostal a un dedo por encima de la horizontal umbilical, es sensible a la palpitación.
El bazo se percute algo aumentado pero no se palpa.
E X A M E N E S . — R. Wassermann positiva. Uremia 0,28
En los exámenes de orina se encuentra indicios de albúmina, de pigmentos y sales biliares y en uno de ellos escasos
glóbulos rojos.
— 100 —
Al extraer jugo gástrico en ayunas se consiguió sacar
únicamente 45 cc. de bilis.
Con desayuno de prueba se extraen 27 cc. de líquido
ácido, HCI no hay; HCI comb. no hay; Ac. total:
0.73.
Recuento globular y fórmulas leucocitarias :
l-IV-1929
Glóbulos rojos
Glóbulos blancos
Polinucleares
Mononuc grandes
Linfocitos
Formas anormales
Reacción de Weber positiva
91%
1%
7%
1%
ll-IV-1929
4120 000
16 360
80%
5%
3%
1%
(9-IV-1929).
Radioscopia 3-IV-1929: Estómago de forma normal, contracciones irregulares intensas. Estado de incontinencia pilórica, con paso rápido del Bi al duodeno. Asa duodenal distendida y dilatada. Dificultad transitoria al paso del Bi a nivel de la tercera y cuarta porciones. Sensibilidad píloro duodenal. Coticl: Estenosis parcial duodenal. Proceso pancreático (Cabeza) Ricci.
Radiografía 3-IV-1929: Falta de depósito de Bi en la región del antro, que se presenta borrosa, de bordes
no muy netos. Distención y engrosamiento de toda
el asa duodenal. Concl: Compresión píloro duodenall de origen extragásti: |co. Ca. de la cabeza
del páncreas. Ricci.
El ll-IV-1929 se practica inyección de Yodeykon: la vestía no se inyecta.
La evolución se hace con ligeras elevaciones
térmicas.
Se hace tratamiento
específico con cianuro de H g 1 ctgr. endovenoso. Sustituido posteriormente por biyoduro de Hg, 2 ctgi.
intramuscular cada dos días. Atropina
1 mlgr.
diariamente y IICl con pepsina.
— :101 —
Una reacción de Cassoni practicada el 18-IV-1929 no
dió resultado a las 2 horas.
Se interviene el 26-IV-1929 bajo anestesia general. Dr.
Covarrubias. Se practica una laparotomía mediana suprar.mbilicad. Abierta la cavidad abdominal aparece el estómag o chico, retraído, muy congestionado en la porción pilórica y fijo en su pared posterior a una gran tumefacción
trasversal que corresponde al páncreas, y se ve en el me-,
socolon manchas antiguas de esteatonecrosis. El páncreas
muy duro está muy aumentado de volumen, cinco-o 6 veces
lo normal. La cabeza es más grande que un puño, se puncionó con aguja gruesa la cara anterior y no sale sino sangre. Vesícula biliar tensa, de color blanco, paredes fibrosas,
rodeada de adherencias. Las mismas adherencias engloban
el duodeno hacia abajo, e impidan darse cuenta cabal hasta
donde alcanzan; sin embargo, la laxitud de ellas permite el
fácil aislamiento de la vesícula y como se comprueba la'presencia de cálculos en su interior, y la extirpación s e juzga
fácil, se comienza por explorar el colé doco, abrirlo longitudinalmente para dejar un drenaje. Al incindir el colédoco,
sale pus de su interior. Se explora con la pinza y se ve que
esta pasa con facilidad al duodeno. Se deja una sonda. Núm.
18. Se extirpa la vesícula con facilidad, como al abrir el colédoco se derramó un poco de pus y se estima muy precarias las condiciones de la enferma se deja un Mickulics.
Sutura de la pared en un plano con puntos separados de seda. Vesícula grande, de paredes engrosadas, fibrosas, con?
tiene cálculos faceteados amarillos.
OBSERVACION NUM. VI
J. V. Q. 29 años; soltera; lavandera.
Ingresa al servicio del profesor Prado Tagle (Sala I el •
16-111-1929).
Antecedentes hereditarios y personales sin importancia.
En 1920 operada de apendicitis quedando con dolores al epigastrio intensos en algunas ocasiones y constipación habitual
entrecortada por períodos de crisis cólicas. Tenía también
r e g u r g i t a c i o n e s v a veces francos fenómenos de mericismo
sin náuseas ni esfuerzos de la prensa abdominal que nunca
—
2
ti
-
le aparecían cuando estaba acostada sino al ponerse de pie
o caminar. Por estas molestias es operada en la Clínica del
profesor Covarrubias practicándosele una colecistectomía.
Sin embargo sus molestias continúan por lo cual se
hace una serie de aplicaciones de diatermia que tampoco
la alivian.
Actualmente ingresa con las mismas molestias dolorosas al epigastrio e hipocondrio derecho sin relación con las
comidas.
Al exámen físico: Enferma ligeramente enflaquecida,
con micropoliadenia generalizada e indolora. Ligera hipotonia muscular. P 78; Resp. 16; l e m p . 36,6. Presión 10 5
1|2, ose. 1 1|2 P. G.
Conjuntivas algo sucias, dentadura incomplexa en mal
estado.' Tórax y corazón normales. Aodomen poco tensa
con estrías de embarazo y cicatrices operatorias. Dolor a la
presión en el hueco epigástrico y alrededor del ombligo,
provocando la palpación profunda regurguitaciones y sensación de fatiga. Dolor en todo el trayecto del colon. Hígado desde el sexto espacio intercostal a un través de dedo
por debajo del reborde. Resto del exámen normal.
Durante su estadía en el servicio los vómitos se calmaron, teniendo sí, algunos, biliosos en raras ocasiones. Se
trata con 1|2 mlgr. de atropina diariamente. Evolución apirética.
E X A M E N E S : Orina normal. R. Wassermann negativa. Poliurias fluctuantes entre 800 y 1100 en las 24 horas.
Jugo gástrico con desayuno: 40 cc. que separa en dos
capas. 1|2 líquida y 1|2 sólida con grumos medianos y pequeños. Filtra fácilmente. Tornasol ácido. Topffer y Congo
positivos y U f í e l m a n negativo. Ac. libre 1,093 y total, 1,969
por mil.
Radioscopia 13-111-1929: Estómago de forma tamaño y posición normales. Píloro funciona bien. Bulbo de
ma normal. Trayecto duodenal normal con dificultad al paso del Bi en la segunda y tercera porciones con peristaltismo y antiperistaltismo intensos.
Irregularidades en la segunda porción. Concl: Brida peritoneal comprimiendo el duodeno a ese nivel.
Ricci.
LAMINA III. — OBSERVACION N o VI
«
fír
\ .o
I .
Fiontal
I1li<1:111 d e la
2.
Frontal
<¡e p i e :
Frtasia
v libera
1..a p a r l e «le 1 j» 2 . a
(lo p i e :
2 . o á n g u l o . — X . o :{
a n t iperiktált ira
Kctasia
e ¡i re};iilar.'(lail en » I
llerñbit o ventral:
ha
irre¿;ii-
porción. — \ . o
rellenado
el
l¿¡t o n d a
liil'm
—
2
ti
-
Radioscopia 23-IT1-1929: P r e v i a atropinización intensa. E s t ó m a g o hipo-tónico de c u r v a d u r a s lisas. Píloro bien
recortado. P a s a j e fácil del Bi. B u l b o duodenal de
f o r m a normal. E c t a s i a duodenal poco persistente
a nivel de la tercera porción que pasa con c erta
facilidad al c o m p r i m i r el a b d o m e n . Asa duodenal
de c u r v a d u r a amplia. No h a y sensibilidad especial
localizada. Ricci.
Serie d u o d e n a l : E c t a s i a a nivel del bulbo y primera parto
de la p r i m e r a porción con irregularidade> en lo=
bordes, otra ligera ectasia a nivel del s e g u n d o ángulo. Periduodenitis. (Lam. I I I ) .
O B S E R V A C I O N N U AI. V I I
E. Z. G . : 32 años. Viuda. Cocinera.
Ingresa a la Clínica del Profesor Sierra el 22-1 T I -1929
( N ú m . 963 del A r c h ) . por molestias que datan f'e 2 1'2 a
3 años consistentes en dolor al epigastrio y per'umbilical
que se ha p r e s e n t a d o en f o r m a de crisis. La primera crisis
hace 3 años se inició b r u s c a m e n t e con dolor umbilical intenso que se irradió al hipogastrio y que persistió con menor intensidad por diez días cesando c o m p l e t a m e n t e . En
A g o s t o de 1928 nueva crisis con caracteres análogo?.
En f e b r e r o de 1929 la crisis se inicia insidiosamente
localizada al epigastrio y que l e n t a m e n t e se hizo violenta
p e r s i s t i e n d o por cuatro días con igual intensidad e irradiado a la fosa ilíaca derecha. T u v o vómitos biliosos que se
m a n t i e n e n en f o r m a suave.
P o s t e r i o r m e n t e el dolor aparece en f o r m a sorda en el
epigastrio pocos m o m e n t o s después de la ingestión de alim e n t o s que dura una o dos horas que se a t e n ú a considerab l e m e n t e en el decúbito ventral y se a c o m p a ñ a de regurg i t a c i o n e s . Siente r e p u g n a n c i a por las g r a s a s y carnes.
H a adquirido en el curso de la enfermedad un tinte pálido y ha enflaquecido b a s t a n t e sin precisar el n ú m e r o
de kgrs.
Los a n t e c e d e n t e s hereditarios y personales son sin importancia.
—
2
ti
-
Al e x a m e n físico se c o m p r u e b a u n a e n f e r m a e n f l a q u e cida con panículo adiposo escaso, pálida y sensorio algo decaído. D e n t a d u r a en mal estado. L e n g u a h ú m e d a y limpia.
T ó r a x de aspecto paralítico ( a p l a n a d o ) con á n g u l o xifoideo
agudo. A b d o m e n escavado en la porción suprautnbilical y
a b o m b a d o en la p a r t e inferior, de paredes delgadas con estrías a n t i g u a s y doloroso a la palpación p r o f u n d a en el
hueco epigástrico. R e s t o del exámen nada de especial. U t e ro en retroposición fijo y doloroso. Anexo.-; no se palpan.
R a d i o s c o p i a : l - I V - 1 9 2 9 : E s t ó m a g o alcanza una m a n o deb a j o de la línea ilíaca con t o n u s y p e r i s t a l t i s m o disminuido. Bulbo r e g u l a r se llena y vacia bien con la
expresión manual. S e g u n d a porción del d u o d e n o retiene bario en la estación de pie.
D i a g n ó s t i c o : Visceroptosis con estenosis de la
tercera
porción duodenal de origen arterial ( M e s e n t é r i c a ) ,
0 1 5 S E R V A C 1 O X XUAI. V111
M. T\. 45 años. Casada. Su casa ( X ú m . 947 del A r c h . )
I n g r e s a a la clínica del profesor Sierra el 4-111-1929.
Los a n t e c e d e n t e s hereditarios son sin i m p o r t a n c i a .
T u v o un a b o r t o g e m c l a r de tres meses. E s t á en m e n o p a u s a .
En 1916 d e r r a m e pleural derecho. En X o v i e m b f e de
1928 se practica una n e f r e c t o m i a derecha por pionefrosis
calculosa extirpándosele a d e m á s a l g u n o s quistes del ovario.
P o c o después de esta inte; vención nota la presencia
en el hipocondrio derecho de una tumefacción que le provoca dolores e x p o n t á n e o s difusos que se irradian a la fosa
ilíaca derecha. C o n j u n t a m e n t e tiene flatulencias, meteorismo abdominal, cefaleas persistentes c o n t i n u a s d u r a n t e t o d o
el día, anorexia y constipación hasta de dos a tres días.
Al examen físico se c o m p r u e b a una enferma e n f l a q u e cida con fascies de dolor pálida. P u l s o 80, resp. 28; presiones al Y a q u e z de I5¡'I0.
C o n j u n t i v a s sucias, d e n t a d u r a en nial estado.
A b d o m e n plano, depresible, doloroso a la palpitación
p r o f u n d a ( d i f u s o ) . Se palpa un t u m o r en el hipocondrio
LAMINA IV- — OBSERVACION N.o VIII
Kctasia
c ii r e j i l l a r i d i i d c s
(J 1 t r a y e c t o
(I iifill r a c i ó n ? )
duodenal.
—
2
ti
-
derecho qtie llega hasta la horizontal umbilical que forma
cuerpo con el hígado, de superficie irregular, duro y doloroso a la presión. Hígado se palpa a dos traveses de dedos por debajo del reborde costal. Resto del examen nada
de especial.
Orina: normal.
Radioscopia: Estómago alcanza hasta una mano por debajo de la línea biilíaca. Pequeña curvadura regular.
Gran curvadura presenta un espasmo en el antropilórico persistente de pie y en la posición horizontal. Bulbo grande alargado se vacia difícilmente en
posición de decúbito ventral como si estuviera comprimido por un cuerpo extraño. Retención parcial
y pasajera a nivel de la segunda porción. Ricci.
Radiografías: Núm. A 662 y B 471.—Estómago espasmódico con contracciones parciales irregulares en la
región del antro pilórico. Bulbo duodenal aplanado deformado. La segunda porción del duodeno aparece inyectada. (Retención), Periduodenitis. Ricci.
Se interviene el 16-111-1929 con el diagnósitco de colecistitis bajo anestesia raquídea. Abierta la cavidad abdominal se comprueba un tumor maligno de la vesícula biliar, con módulos en el hígado y con adherencias firmes a
la primera y segunda porción duodenales que lo obstruyen
casi por completo. Se practica una gastroenterostomía posterior retróliea. (Lam. I V ) .
OBSERVACION
Núm. IX
E. P. T. — 21 años; soltero' practicante.
Ingresa a la Clínica del Profesor L. Sierra el 18-IV1929 (Núm. 996 Arch)., por molestias gástricas consistentes en acideces después de las comidas, flatulencias, sensación de plenitud, dolor al hipocondrio derecho o irradiado
a la fosa ilíaca derecha y al epigastrio, que se exacerba en
la posición de pie y con los movimientos. Seis días antes
de ingresar al servicio presentó vómitos biliosos intensos,
que últimamente se repiten a cada ingestión de alimentos,
ha -enflaquecido 3 1|2 kgrs. en 7 días.
—
2
ti
-
Los antecedentes hereditarios y personales son sin importancia. F u é operado de apendicitis en 1928, quedando
posteriormente son ligeras molestias dispépticas y de vez en
cuando vómitos biliosos. Se enflaqueció, pero principalmente
nota una palidez acentuada, decaimiento, sommolencia y
pequeñas manchas parduzcas en la cara.
Al examen físico se comprueba un enfermo enflaquecido, pálido, ligeramente colémico y estado psíquico lúcido.
Dentadura en regular estado.
Cuello
resistencia
ta nivel de
intenso en
y tórax nada de anormal. En el abdomen ligera
muscular en el epigastrio y región vesicular hasla cicatriz operatoria de la apendicectomía. Dolor
la región vesicular.
Resto del exameft, nada de importancia.
Radioscopias 2-IV-1929. — E s t ó m a g o de tamaño, forma y
forma y posición normales. Buen tonus y peristaltismo. Curvaduras lisas. Bulbo regular, se llena
bien. Segunda porción del duodeno permanece inyectada más de lo normal. El bario se retiene en el
segundo ángulo. Movimientos peristálticos y antiperistálticos intensos. Duodeno no se observa dilatado. Este aspecto es mucho menos acentuado en
el decúbito ventral. Dolor difuso a la presión del
estómago y Duodeno. — Dr. Daza.
Radioscopia del 17-IV-1929, previa atropinización intensa.—
Segunda porción del duodeno retiene bario en el
segundo ángulo, especialfente en la estación de pie.
Antiperistaltismo intenso. — Dr. Daza.
Se interviene bajo anestesia general el 25-I;V-1929 y se
comprueban adherencias del intestino delgado a la antigua
cicatriz operatoria, además, una brida de epiplón va a la misma región. Periduodenitis y duodenitis intensa (rojo v i v o )
en las dos primera porciones. Adherencias del duodeno a la
pelvis de la vesícula. Se desprenden estas adherencias y se
practica una colecistectomía. Vesícula con depósito lipoídeo
de color café amarillento.
—
2
ti
-
O B S E R V A C I O N Núm. X (*)
Z. A. — 60 años; viudo; agricultor.
Ingresa a la Clinica del Profesor Sierra el 26-VII-1927.
( N ú m . 446 Arch.)
Los antecedentes hereditarios son sin importancia.
Bebe y fuma moderadamente. D e doce hijos, 9 muertos
en la infancia.
Gonorrea en 1912, que pasó sin complicaciones. En 1907,
herida cortante y penetrante del abdomen. En 1902 neumonía.
Su enfermedad actual se inicia en 1924, con sensación
de plenitud gástrica, náuseas y en ocasiones dolor al epigastrio, que aparecía uno o dos horas después de la ingestión
de alimentos y que cesaba con el vómito bilioso, que contenía restos de alimentos recién ingeridos. Por ese mismo
tiempo dice haber notado la presencia en el hipocondrio derecho de una tumefacción dolorosa a la presión. En algunas
ocasiones ha observado sus deposiciones de color negro y de
extremado mal olor. Su apetito estaba conservado y sin embargo, enflaquecía rápidamente. Por estas molestias se opera en Los Andes, en 1926, y el enfermo afirma que le encontraron adherencias.
Hasta Abril de 1927 se siente perfectamente bien, pero
en esta época empiezan nuevamente las mismas molestias
anteriores, agregándose constipación tenaz (4), que combate con purgantes y lavados. El dolor se ha hecho intenso,
apareciendo hasta dos horas después de la ingestión de alimentos localizado principalmente en el hipocondrio izquierdo e irradiándose con la cara anterior del tórax al hipocondrio derecho. En esta última crisis ha enflaquecido 15 kgrs.
Al examen físico se comprueba un enfermo enflaquecido con escaso panículo adiposo. Conjuntivas subictéricas.
Lengua húmeda y sabunral. Dentadura en pésimo estado.
Tórax de aspecto ligeramente enfisematoso.. Pulmones y
corazón nada de especial. El abdomen es de paredes flácidas
delgadas, con una pequeña cicatriz en el epigastrio, con dolor
y resistencia muscular a ese nivel. Dolor a la palpación en
(*) Publicada por Sotomayor P.
—
lóe-
la fosa ilíaca derecha. El hígado sé extiende desde el s e x t o
espacio intercostal hasta el reborde costal. Bazo se percute
normal. Tacto rectal: mucosa lisa, próstata aumentada de
volumen, Douglas libre.
E X A M E N E S : Orina: no hay sales, ni pigmentos ni
urobilina. Glóbulos de pus en regular cantidad.
Reacción de W e b e r negativa. U r e m i a : 0,40 por mil.
Jugo gástrico con desayuno de prueba: 95 cc., que, separa en dos capas, tornasol ácido. Tópffer positivo y l / f f e l m a n
negativo. Ac. clorhídrico libre 0,494, combinado 0,820 y acidez total: 1,779 por mil.
Radioscopias: E s t ó m a g o rechazado a la izquierda, en escuadra. Adherencias del trasverso a la región del antro
que lo cruza ihacia la izquierda y arriba. E s t ó m a g o
hiperquinético. Bulbo duodenal deformado. Proceso antiguo de adherencias. — Ricci.
Del 29-VII-1927. — E s t ó m a g o rechazado a la izquierda, en
escuadra. Adherencias del trasverso a la región del
antro que lo cruza hacia la izquierda y arriba. Bulbo duodenal irregular. Reflujo duodenal hacia la
primera porción. — Dr. Calderón.
Del Sanitas, 2-VIII-1927. — E s t ó m a g o en posición alta. La
curvadura menor enrollada en la parte inferior y de
contornos borrosos en la parte inferior. Tonusfuerte. El bulbo duodenal no se llena bien. U n poco
por debajo del bulbo y en comunicación con él o
con el ángulo superior se observa un pequeño divertículo. Otra sombra permanece inyectada en la
región del bulbo. Vaciamiento bueno. Después de
cuatro horas, queda un pequeño resto de citobario
en el estómago. El resto se encuentra en el intestino delgado. Conclusión: divertículo duodenal, posiblemente causado por procesos ulcerosos. Perigastritis de la región antes indicadas. — Dr. Heegewwaldt.
Se interviene el 27-VIII-1927, con raquianestesia, seguida con anestesia etérea. Se comprueban adherencias múltiples del epilón a !a pared. Perihepatitis externa de la cara
— :109 —
inferior del hígado. Una vez desprendidas las adherencias
hepáticas, el estómago se presenta adherido (Perigastritis).
Vesícula biliar dilatada con depósito de grasa a lo largo de
los vasos (Pericolecistitis) en su interior, gran cantidad de
cálculos. En el duodeno, a dos centímetros del píloro, úlcera
callosa y a 4 ctms. un divertículo de 4 a 5 ctms. Resección
del divertículo. Desprendimiento de las adherencias. Colecistectomía. Gastroenterostomía retrocólica posterior. Alta,
sano.
OBSERACIOX
Núm. X I
D. A. — 22 años; soltera; su casa.
Ingresa a la Clínica del Profesor Prado Tagle el 10XI1-1928.
Desde 1926 padece de molestias dolorosas al epigastrio,
•que se irradian al hipocondrio izquierdo y que se exacerban
con la ingestión de alimentos que cesan con los vómitos alimenticios y biliosos que se han intensificado antes de ingreesar al servicio, Alegando a una verdadera intolerancia gástrica. En los intervalos persiste un estado nauseoso bastante
molesto. Padece de crisis de diarreas periódicas. Llega al
servicio en estado de acidosis, que pasó con atropina e hidratación. Se ha enflaquecido bastante. Desde una fecha que no
recuerda, leucorrea.
Antecedentes negativos. Operada de apendicitis en 1926.
Al examen físico se comprueba una enferma enflaquecida (peso 52 kgrs.) pálida, deshidratada y con un estado de
astenia bastante marcado.
Presiones: 11 1|2 7 (5). Pulso 100. Región dolorosa a
nivel del epigastrio, con exacerbación en la región periumbilical. Hígado, desde la sexta costilla a un través de dedo por
debajo del reborde costal. Se confirma la leucorrea. Resto
del organismo nada de anormal.
E x á m e n e s : R. Wassermann negativa. Orina: Alb. 0,60;
hay acetona y ácido diacético. J u g o gástrico en ayunas
11 cc. de líquido verdoso, con mucus en regular cantidad;
restos vegetales; filtra difícilmente. Tornasol ácido. Gongw
positivo. Uffelman negativo. Ac. libre 0,876; combinada:
•0.584 y total 1.460.
—
110 —
Una radioscopia practicada, dió retención del bario en
la tercera porción, con antiperistaltismo intenso. ( D a t o s dados por el Dr. Meléndez).
Radiografía A 124 y B 90 y 92. — E s t ó m a g o alargado de
contornos regulares. Región píloro bulbar muy deformada. Periduodenitis.—Dr. Opazo. 17-XII-1928.
Del 20-X11-1928. — Estómago grande, de cortornos regulares. Bulbo duodenal un poco deformado en su parte
externa. Retención en la segunda y tercera porción.
Periduodenitis.—Dr.Opazo. ( N ú m . A 153 y B 110
y 111).
Del 27-XII-1928. — Sanitas. Gastroptosis. N o se observa lesión orgánica del estómago ni duodeno. — H e g e e waldt.
Radiografías del 9-1-1929 con Y o d e y k o n :
A 257. — Trece horas después la vesícula bien contorneada baja.
B 206. — Después de una comida de grasa. Vesícula contraída pero bien inyectada.
B 207 con Bi. — Estómago grande hipotónico. Bulbo grande, normal sin relación con la vesícula, que
sigue bien inyectada.
B 210. — Igual a la anterior.
A 296 (36 horas después). — Vesícula deformada.
Colon normal.
No hal lesión vesicular.—Rice i. (Lam. Y y V I ) .
La enferma se fugó del servicio. Averiguaciones posteriores han permitido establecer que recurrió a la Maternidad
de San Borja, donde se le vació un absceso del anexo derecho, saliendo sana y recuperando manifiestamente de peso.
En el sericio le buscaron gonococcus en varias ocasiones, resultando negativas las investigaciones.
Kcta.sia
y dilatación
(le la
ií. a
porción
LAMINA VI. — OBSERVACION N.c XI
Kctasia
y dilatación
del 2 . o a l í e n l o
—
2
ti
OÜSERYACIOX
-
Xúm. X IT
U. (i.
k> a ñ o s : c a s a d o ; sin ocupación.
ingresa a la Clínica del Profesor A l d u n a t e el 12-11-1929.
( X ú m . 33 del A r c h ) .
A n t e c e d e n t e s hereditarios y personales sin importancia.
Xo tiene pasado patológico de i m p o r t a n c i a y niega todo antecedente venéreo.
Tal vez desde 8 o 10 años padece de molestias dispépsicas variadas a las cuales da poca importancia. Los dolores
no eran f r e c u e n t e s , sólo sufría de acidez gástrica, vómitos v
m e t e o r i s m o . — D e s d e hace tres meses, sus molestias se han
intensificado, en especial los dolores que se han hecho intensos y continuos, localizados en el epigastrio e hipocondrio
i z q u i e r d o : los vómitos se presentan casi i n m e d i a t a m e n t e
después de la ingestión de alimentos.
I lace 20 días, t u v o s i m u l t á n e a m e n t e con los dolores y
vómitos, una h e m a t e m e s i s y melena ( S a n g r e de color obscuro y en apariencia digerida). Algunos días más tarde a r r o j ó
con un v ó m i t o un coágulo sanguíneo b a s t a n t e grande. Persisten ligeras molestias dispépticas y m e t e o r i s m o abdominal.
Al examen físico se c o m p r u e b a un e n f e r m o enflaquecido
con escaso panículo adiposo, pálido, con sensorio algo deprimido. C o n j u n t i v a s sucias. D e n t a d u r a en mal estado. L e n g u a
h ú m e d a v saburral. A b d o m e n de paredes flúcidas, fácil de
palpar, con sensación de g o r g o t e o abdominal y ligero g r a d o
de meteorismo. A la palpación hay dolor en el epigastrio,
que en otras ocasiones se localiza en el hipocondrio o flanco
izquierdos. Borde superior del hígado en el sexto espacio
intercostal. Resto del examen nada anormal.
E X A M E N E S : O r i n a : urobilina indicios, cloruros 9,5;
urea 16,39 y lino que otro glóbulo rojo.
Uremia 0,63 por mil.
Radioscopia 14-111-1929. — E s t ó m a g o g r a n d e hipotónico.
Píloro y bulbo normales. Xicho en la parte superior
de la p e q u e ñ a c u r v a d u r a hacia la cara posterior.
Diag.: Ulcera de la pequeña c u r v a d u r a hacia la
p a r t e posterior del gran fondo. — Ricci.
—
2
ti
-
Se sacan r a d i o g a r f i a s en serie del nicho que aparece
b a s t a n t e bien neto. — Dr. Daza.
R a d i o g r a f í a : P e q u e ñ a saliente en la p a r t e alta de la curvadura menor. D i a g . : Ulcus de la p e q u e ñ a ctirvadura,
— Ricci. N ú m . 770.
Reacción de W e b e r positiva débil.
Operación, el 10-TV-1929, b a j o anestesia general etérea, i n m e d i a t a m e n t e después de abierto el peritoneo se va
en busca de la úlcera, r e v i s a n d o en t o d a su extensión la p e q u e ñ a c u r v a d u r a y caras c u i d a d o s a m e n t e .
E n n i n g u n a parte ni a la palpación prolija, se comprueba úlcera ni cambios de coloración.
Placia a b a j o , g r u e s a s adherencias que atraen la vesícula biliar hacia la región píloro duodenal. La vesícula tiene aspecto casi normal. L a s adherencias
son velos n a c a r a d o s superpuestos, g r u e s a s que v a n
de la vesícula biliar al p r i m e r á n g u l o duodenal y al
píloro. Se procede a la sección de las adherencias,
colecistectomía.
Abiertas las vesículas se c o m p r u e b a aspecto a f r a m buesado.
Al e x a m e n a n á t o m o patológico: e \ sícula sana. Pericolecistitis. — Croizet. 18-IA-1929.
Las molestias gástricas cesan d e s p u é s de la intervención.
El 24-TV-1929 se practica una r a d i o s c o p i a : E s t ó m a g o m u y
irregular, especialmente en la p a r t e del g r a n fondo.
No se puede c o m p r o b a r la existencia del nicho por
la dificultad de palpar la región. — Ricci.
O P . S L R Y A C I O N X ú m . XITT
I. Y. S. — 22 a ñ o s ; su casa.
O p e r a d a en 1925 de apendicitis. c o m p r o b á n d o s e un
apéndice con absceso y reacción peritoneal adyacente. Cuatro meses después de la intervención, aparecen ligeras molestias dolorosas gástricas, tardías, a c o m p a ñ a d a s de sensa-
LAMINA VII. — OBSERVACION N.o XIII
fía.
N. o 1.
i.a. í
Frontal
j;:>icióii.—\ . o
d e |>l<-:
1
Iiioí>i laiidad
<!.' l i
2.a
K i o n t a l do p i e : E c t ü s i a a nivel
«•<•1 2. o á n g u l o , — \ . o
:í.
Decúbito
ntral:
l)o < u a d i i l á t e i o con ¡ i n s u l a r i d a d e s d e la 2 . a
c i ó n . — . o I . Decúbito vcntial:
Bulpor-
Iri e j > u l a r i d a d «le
—
2
ti
-
ción nauseosa, r e g u r g i t a c i o n e s y principalmente constipación (Hasta 1925 deponía diariamente). Posteriormente, estas molestias se intensifican, principalmente el dolor, que en
ocasiones iba acompañado de estado angustioso y sincopal
e irradiado a la espalda; duraban uno o dos días y recurría
frecuentemente a la morfina para calmarlos. Ultimameijte
han aparecido vómitos biliosos abundantes,, que no mejoran
el cuadro, tampoco, los cambios de posición.
H a enflaquecido y palidecido de una manera notable.
Ligera astenia.
Practicado un examen radioscópico gástrico por el doctor Salas Pereira, se comprueba una ectasia duodenal con
antiperistaltismo de la segunda porción.
Con el Dr. Daza obtenemos una serie duodenal: Ectasia duodenal desde la tercera porción, oon irregularidad de
la segunda. Bulbo duodenal normal. En una radiografía en
decúbito ventral se observa un bulbo cuadrilátero que np se
observa en las demás. Diag.: Estenosis por periduodenitis,
posiblemente originada a nivel del carrefour inferior por la
extensión de las lesiones hasta la tercera,porción. (Lam. VIL).
OBSERVACION
Núm.
XIV
G. V. C. — 55 años; casada. (C|136, Núm. 15 Arch del
Profesor Prado Tagle).
Ingresa a la Sala I de la Clínica del Profesor Prado Tagle el 30-IX-1927.
Entre los antecedentes: En 1921 afección febril de dos
meses de duración, acompañada de constipación. En 1922,
sindroma disenteriforme que duró 7 meses, que sanó con
tratamiento médico.
Su enfermedad actual e m p e z ó en 1923, con sensación de
peso al epigastrio, flatulencia y eructos después de las comidas, acideces y constipación. En esta forma pasa un año,
aparecen entonces: dolor tardío al epigastrio (2 horas después comidas), duraba tres horas y cesaba expontáneamente, no siendo influenciado por la ingestión de alcalinos. Desde 1925 estado nauseoso frecuente y vómitos.alimenticios o
biliosos, que calmaban en parte las molestias. Anorexia, repugnancia por las grasas y carnes. Falta de ánimo y fuerzas
—
2
ti
-
para el trabajo. Se ha enflaquecido bastante. Ligero grado de
constipación.
Antes de ingresar al servicio, tuvo deposiciones negras
como alquitrán, (melena?).
Padece además de disnea de , esfuerzo, palpitaciones,
edema de los miembros inferiores, ahogos, zumbido de oídos
y cefaleas fronto-occipitales permanentes (Intoxicación duodenal?).
Al examen físico: Enflaquecida con escaso penículo adiposo. Piel seca, con elasticidad perdida. Temp. 36,6 — P 70.
Pr. h . i. i i y2\7 y2 (iy2) p. g .
Conjuntivas sucias, dentadura en pésimo estado. Abdomen de paredes flácidas y delgadas, que permiten palpar una
aorta gruesa y dura. Dolor en el epigastrio y meteorismo en
la región supraumbilical. Resto nada de anormal.
E X A M E N E S : Orina normal R. Wassermann negativa.
R. Weber, negativa.
U n primer examen de Jugo gástrico: 18 cc., separa en
dos capas, y 2 sólida y y 2 líquida. Grumos abundantes. Mucus escaso. Tornasol ácido. Congo negativo. Uffelman negativo. Fermento lab. no precipita. Acidez total: 0,365. (Con
desayuno).
U n segundo e x a m e n : en a y u n a s : 22 cc., tornasol alcalino. Uffelman negativo. E x microscópico: Levaduras. Fibras
elásticas, células epiteliales poligonales. N o hay sarcinas.
Con desayuno: 65 cc. con grumos finos y medianos. Tornasol alcalino. Tópffer negativo. Uffelman positivo. Fermento
lab. no hay.
Radioscopia: Bi ingerido 10 y 5 horas antes se encuentra:
la cabeza en la mitad del colon trasverso, Bi ingerido durante el examen da un e s t ó m a g o cuyo fondo
está a 6 traveces de dedos debajo de las crestas
ilíacas y se deposita en cubeta. Buena disloca'.idad.
Contornos lisos. Dolor a la presión en el epigastrio
por fuera de la sombra gástrica. — Dr. Calderón.
Radioscopia: Bi ingerido 20 horas antes está en el colon
Ptosis del trasverso. Bi ingerido cinco horas antes
está: parte en el estómago y parte en el delgado.
—
2
ti
-
Estómago grande. Ptósico completamente atónico.
N o se observan contracciones. Píloro incontinente,
permanece todo el tiempo abierto, con reflujo duodeno-gástrico. Por expresión se llena todo el duodeno hasta la tercera porción, donde se encuentra
una dificultad a su paso, con dilatación duodenal.—
Dr. Calderón.
Radioscopia: E s t ó m a g o bastante descendido e hipotónico.
Peristaltismo muy disminuido. Ligera incontinencia pilórica. Bulbo duodenal un poco irregular. Estenosis duodenal a nivel de la tercera porción, con
reflujo hacia el bulbo. Sensibilidad de esta región.
— Ricci.
Radiografía: 2821 - 2880 - 2879. E s t ó m a g o adelgazado en el
antro, al parecer por compresión. Duodeno lleno en
sus diferentes porciones, por compresión. — Ducci.
Evoluciona en el servicio en forma apirética y ligera
eliguria, persiste la constipación, los dolores epigástricos y
vómitos biliosos. Se va de alta en iguales condiciones, rehusando terminantemente toda intervención. D i a g . : Colecistitis crónica. Esplacnoptosis. Periduodenitis. Estenosis de la
tercera porción del duodeno por compresión arterial.
C O N C L U S I O N E S
Las E S T E N O S I S D U O D E N A L E S I N C O M P L E T A S
O C R O N I C A S son bastante frecuentes en la historia clínica
de muchas afecciones abdominales.
Son las lesiones del carrefour superior o inferior las que
repercuten, principalmente, sobre el duodeno, estenosándolo.
El mecanismo infeccioso (vía linfática o contigüidad)
o mecánico, son los que generalmente entran en juego para
producir el cuadro.
E s un S I N D R O M A casi siempre secundario y tiene
una expresión clínico radiológica más o menos precisa.
La radiología evidencia el sitio y caracteres de la obstrucción y la clínica, la causa.
Los síntomas clínicos son de probabilidad y muchas
veces no presentan caracteres que permitan atribuirlos a su
verdadera etiología. El conocimiento del cuadro clínico y
de las causas que pueden producirlo son las dos vías que
conducen al diagnóstico.
Fenómenos de I N T O X I C A C I O N , unidos a una dispepsia dolorosa tardía (pseudo ulcerosa), son en general, los
síntomas clínicos de mayor importancia. Los fenómenos de
intoxicación faltan en las estenosis supravaterianas simples.
Los síntomas R A D I O L O G I C O S son de certidumbre.
La ectasia duodenal qs el signo constante. La radioscopia
tiene mayor valor que las radiografías. La comprobación
radiográfica ele un duodeno inyectado, tiene valor cuando se
observa en una serie o bajo control radioscópico (ectasia
verdadera). La radiografía simple puede dejar ignorada una
estenosis. N o así las obtenidas en el S E R I O G R A F O . N o
—
:18
—
siempre la lesión se comprueba a nivel del punto de la obstrucción observada en radiología; hay estenosis lejanas.
La evolución de las estenosis duodenales recuerda a
menudo la de los procesos ulcerosos gastro duodenales.
El tratamiento debe discutirse en cada caso, considerando la lesión causal y el grado y sitio del efecto, la estenosis (médico en las visceroptosis y en la ectasia cecal con
constipación crónica, etc.)
La I N T E R V E N C I O N Q U I R U R G I C A debe indicarse
cuando el tratamiento médico haya sido ineficaz o cuando la
obstrucción duodenal sea de un grado tan acentuado que
perturbe la nutrición. El tratamiento quirúrgico debe 1) restablecer el tránsito duodenal suprimiendo la ectasia duodenal causa de los fenómenos de intoxicación y 2) debe tender
a eliminar la causa de la estenosis.
F I N
BIBLIOGRAFIA
B A N Z E T , P A U L . — "Le duodénum mobile". Arch.
Ap. Dij. 1928, pág: 379.
B A R L I N G . — "Chronic duodenal ¡leus" The British
Journal of surgery. 1923, p á g : 501.
B A S S E T . — "Périduodénite et appendicite". Arch. Ap.
Dij. 1925, p á g : 823.
B L O O D G O O D . — "Dilatation of the duodénum in relation to surgery of the stoma chand colon". T h e journae
of the Am. Med. Ass. 1912, pág. 117.
B O R C E S C O B E C L E R E E T P O R C H E R . — "Les
mouvements du dudénum". Arch. Ap. Dij. 1927, p á g : 360.
B O U C H U T E T R A V A U L T . — "Les pyloro - duodénites". Arch. Ap. Dij. 1927, p á g : 122.
B R O W N , E U S T E R M A N , H O W A R D and R O C O N T R E E . — "Toxic nephritis in pyloric and duodenal obstruction". Mayo Clinic. 1923, p á g : 360.
B R O U A R D E L , G I L B E R T E T T H O I N O T . — "Maladies de l'intestin".
C A R M A N . — "L'imitations of the roentgenologic diagnosis" Mayo Clinic, 1922, p á g : 1,175.
C A R N O T , B L A M O U T I E R E T L I B E R T . — " L e s périviscerites digestives".
DU1VAL. — "Le mégaduodénum existe - t - il?" Arch.
Ap. Dij. 1924, p á g : 197.
D U V A L E T R O U X . — "Les crisses de diarrhées dans
les sténoses incomplétes du duodénum". Arch. Ap. Dij. 1923,
°96. — "Les migraines duodénales". Arch. Ar> Díi.
—
2
ti
-
1924, p á g : 74. — "Les deux varietées de périduodénites essentielles sténosante". Arch. Ap. Dij. 1925, p á g : 886.
D U A L E T G A T E L ' L I E R . — "Sténoses chroniques
sous - vateriennes du duodénum par malformations congénitals du péritoine". Arch. Ap. Dij. 1921, pág: 145.
D U V A L , G A T E L L I E R E T B E C L E R E . — "Etudie radiologique des voies biliaires normales et lithiasiques". Arch.
Ap. Dij. 1922, p á g : 377.
D U V A L , R O U X E T B E C L E R E . — "Etudics radiologiques du tube digestive". (Atlas).—"Etudies médico-radíochirugicale sur le duodénum". — "Périduodenites sus-mésocolique essentielle". Arch. Ap. Dij. 1923, pág: 364.
D E L H E R M E T M O R E L - K A H N . — "Estudies radiologiques et apercu clinique sur les anormalies de positions
et de formes du duodénum". Arch.' Ap. Aij. 1923, pág: 558.
D R A P E R . — "Intestinal obstruction compléte and incomplete". Journal of Am. Med. Ass. 1917, pág. 1,768.
E I S B E R G A N D D R A P E R . — "Experimental intestinal obstruction". T h e Journal of Am. Med. Ass. 1911.
E U S T E R M A N , B E R K M A N A N D S W A N . — "Primary carcinoma of the duodénum". Mayo Clinic. 1925,
pág. 82.
G O S S E T . — "Préeis de Pathologie chirurgicale". Tomo IV, p á g : 432.
GOSSET, B I N E T ET PETIT-DUTAILLIS.—"Quelques dats prattiques du descente des chlorures sanguinées
produits par les occlusions aiguées du tube digestive et par
les vomits" Presse Médicale Dic. 1928.
G O S S E T , G U T M A N N E T J A H I E L . — "Essais de
traitément médical des péri-viscérites". Arch. Ap. Dij. 1927,
pág. 908.
J U D D A N D J A M E S . — "Mesenteric deffects with
special reference to their etiology and reports of a rare case
of colonic obstruction" Surg. Gvne. and Obst. Febrero 1929,
pág. 264.
J A C O B S O N . — "L'action de 1' énher benzyl - cinnamique sur la lession anatomique du foyer tuberculeux, sa non
spécificité et son utilisation dan.3 les péri-visxerites". Arch.
Ap. Dij.- 1928, p á g : 317.
K E L L O G . — " D l i a g n o s i s and treatmant of chronic
—
2
ti
-
dtíwclcnil rJastmctícm''. fllun-g. jGvhe .aod GTbst. 49Í9,
174.
K E L L O G A N D K E L L O G . — "Chronic duodenal t»bgtructioo" Atraíais ¡oí Sirégcrj'. Fe'brero 1921. pág : 578.
K E L L E R . — "A -jn-ccpos des TacBogvaphies en -serie du
carofcttr sotis carrfotir sous-ihépatique" Arch. Ají. Dij. 1927.
pág: 81.
K O H Y N E R . — "Obsrervations phisiologiqnes faites au
cours dti tubage duodenal".. Arch. Ap. Dij 1926, ,pág: 6#6.
L,ANE. — "Di-stention changes in the duodemvin <in
chronic intestinal stasis". Surg. ^Gynec and Obs-t. 1911.
pág: 221.
L A B B E E T S E L L I G M A N . — "Sténose du duodénum
par compression du pédicule mesentérique". Arch. Ap. Dij.
1927, pág: 218.
L E N O I R E T ' B R O D I N . — "Le point para-ombilical
droit recherché en mettant le malade en position verticale.
Son importamce pour le diagnostic des lessions pyloro-duodéénals". Arch. Ap. Dij. 1927. pág:. 1,044.
L A N D A U , J O C H W E D S E T P I K I E L I S . — "Un cas
de cáncer de la tete du pancréas évoluant avec sténose duodénale sans ictére ni selles graisseusess". Arch. Ap. Dij.
1928. pág: 423. — "Sur-le -syndroroe -sérologique toxique au
cours de la sténose duodénale et seon traitment". Arch. Ap.
Dij. 1928, pág: 33.
L O E P E R . — "Pathologie divestive".
M T H I E U E T R O U X . — "Patologie gastro-intestinal".
P A P I N , F. — "Le ssténoses pyloro-duodénals cines a
la lithiase biliaire". Journal de chirnrgie, 1924, pág: 1.
P E i n j , ET AUBERGUE—"Les rétreeissements eon"
génitaux du duodénum ob§ervééchez 1' enfant". Arch. Ap.
Dij. 1925, pág: 293.
R O M M E . — "L'oclussion duodénale chronique arteriomesenterique chez les ptosiques". Presse Médicale, Enero
1918, pág: 45.
R E N C O R E T D O N O S O . — "Estenosis píloro duenales
de origen biliar". Tesis'1925.
S W E E T , P E E T A N D H E N D R I X . — "High intestinal
stasis". Annals of Surgery, Febrero 1916, pág: 720.
S C H M I D T , N O O R D E N . — "Tratado clínico de las
enfermedades del intestino".
—
2
ti
-
S O T O M A Y O R P O Z O . — "Las periduodenitis". T e s i s
1927.
T E R R I S — Stenoses fonctionelles du duodénum".
T E S T U T . — Anatomie Humaine".
V A N D E R H O O F . — "Dilated duodénum with special
reference to chronic duodenal obstruction in visceroptosis".
Journal of Am. Med. Ass. 1917, p á g : 510.
W E I S S . — "La duodéno - jejunostomie apliquée a 34
cas de stenoses chroniques sous-vateriennes du duodénum'*.
Arch. Ap. Dij. 1925, p á g : 318.