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11 Manejo de la fractura pélvica INTRODUCCIÓN ANATOMÍA (Figs. 11.1 y 11.2) Las fracturas pélvicas son lesiones que atentan contra la vida. Aproximadamente 15%-30% de los pacientes que sufren lesiones pélvicas de alta energía están hemodinámicamente inestables, lo cual puede estar directamente relacionado con la pérdida de sangre por la lesión pélvica. La hemorragia permanece como la causa líder de muerte en pacientes con fracturas pélvicas, con una tasa de mortalidad general entre 6% y 35% en series grandes de fracturas pélvicas de alta energía. El sangrado asociado con las fracturas pélvicas requiere evaluación eficiente e intervención rápida. Para optimizar el resultado, la evaluación y el tratamiento de los pacientes que tienen fracturas pélvicas necesitan un abordaje multidisciplinario. Es importante para el paciente que tiene fracturas pélvicas que el cirujano ortopédico esté involucrado en cada fase del tratamiento, incluyendo la resucitación primaria. La evaluación temprana hecha por un cirujano ortopédico que esté familiarizado con los patrones de fractura pélvica permite que el grupo de tratamiento establezca el diagnóstico y las prioridades de tratamiento. Es esencial que todos los médicos involucrados tengan una comprensión amplia de las potenciales fuentes de sangrado y entendimiento de las opciones de tratamiento. La fractura pélvica confiere un riesgo de mortalidad que puede ser de más del 25%, dependiendo de la severidad de la fractura, y de las lesiones asociadas frecuentemente. El impacto de alta energía por accidentes de tránsito o por caídas desde alturas es la causas más común de estas fracturas múltiples conminutas dentro del anillo pélvico, normalmente muy estable y sólido. La pelvis es una estructura tipo anillo compuesta por tres huesos: el sacro y dos huesos innominados que están compuestos cada uno por ilíaco, isquion y pubis. Los huesos innominados se articulan con el sacro en la parte posterior a nivel de las dos articulaciones sacroilíacas; en la parte anterior se articulan en la sínfisis pubiana. La sínfisis actúa como puntal durante el soporte de una carga para mantener la estructura del anillo pélvico. La sínfisis está reforzada inferiormente por las inserciones musculares y el ligamento arcuato. La porción más gruesa de esta articulación fibrosa es usualmente la parte superior y anterior. Las estructuras ligamentosas más fuertes y más importantes están en el aspecto posterior de la pelvis. Estos ligamentos conectan el sacro con los huesos innominados. La estabilidad suministrada por los ligamentos posteriores debe soportar las fuerzas de carga transmitidas a través de las articulaciones sacroilíacas desde las extremidades inferiores hasta la columna. Los ligamentos sacroilíacos posteriores se dividen en dos componentes: corto y largo. Los ligamentos posteriores cortos son oblicuos y corren desde el borde posterior del sacro hasta las espinas posterosuperior y posteroinferior del ilíaco. Los ligamentos posteriores largos son fibras longitudinales que corren desde el aspecto lateral del sacro hasta las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS) y se funden con el ligamento sacrotuberoso. Los ligamentos posteriores se extienden posterior y superficialmente a los ligamentos cortos. Los ligamentos sacroilíacos anteriores corren desde el ilíaco hasta el sacro. Esta estructura provee algo de estabilidad, pero menos que la suministrada por los ligamentos posteriores. 113 114 Abordaje en Emergencias Quirúrgicas Espina ilíaca posteroinferior Ligamentos interóseos sacroilíacos Ilíaco dorsal Espina ilíaca posterosuperior Cresta ilíaca Espina ilíaca posterosuperior Ligamentos sacroilíacos Líneas glúteas: Corto Largo Posterior Inferior Cápsula de la articulación de la cadera Agujero ciático mayor Punta del coxis B Ligamento sacroespinoso y espina isquiática Trocánter mayor Agujero ciático menor Ligamento sacrotuberoso Borde falciforme A Ligamentos sacroilíacos anteriores Tuberosidad isquiática Trocánter menor Aorta Arteria ilíaca común Arteria iliolumbar Arteria ilíaca externa Arteria ilíaca interna Arteria glútea superior Arteria glútea inferior Arterias vesiculares Arteria ciática Arteria sacra media Arteria ilíaca circunfleja profunda Arteria femoral común Arteria epigástrica inferior Arteria obturadora Arteria pudenda Figs. 11.1 y 11.2: Anatomía de la pelvis. Arteria sacra lateral Superficie articular Manejo de la fractura pélvica El ligamento sacrotuberoso es una banda fuerte que corre desde el sacro posterolateral hasta la tuberosidad isquiática. Este ligamento, junto con los ligamentos sacroilíacos posteriores, provee estabilidad vertical a la pelvis. El ligamento sacroespinoso corre desde el borde lateral del sacro y coxis hasta el ligamento sacrotuberoso, y se inserta sobre la espina isquiática. Los ligamentos iliolumbares corren desde el cuarto y quinto procesos transversos de las vértebras lumbares hasta la parte posterior de la cresta ilíaca; los ligamentos lumbosacros corren desde los procesos transversos de la quinta vértebra lumbar hasta el ala del sacro. Los vasos sanguíneos mayores descansan sobre la pared interna de la pelvis. La arteria ilíaca común se divide dando hacia fuera la arteria ilíaca externa, la cual sale por la pelvis anteriormente sobre el borde pélvico. La arteria ilíaca interna descansa sobre el borde pélvico. Cursa hacia delante y en estrecha proximidad a la articulación sacroilíaca. Las ramas posteriores de la arteria ilíaca interna incluyen las arterias iliolumbar, glútea superior y sacra lateral. La arteria glútea superior se desliza para salir por la escotadura ciática mayor, mientras descansa directamente sobre el hueso. Las ramas anteriores de la arteria ilíaca interna incluyen la obturadora, umbilical, vesical, pudenda, glútea inferior, rectal y arterias hemorroidales. Las arterias pudenda y obturadora están anatómicamente relacionadas con las ramas del pubis y pueden ser lesionadas con fracturas o lesiones de estas estructuras. Estas arterias y sus venas asociadas pueden ser lesionadas durante ruptura pélvica. La comprensión de la anatomía pélvica ayudará al cirujano a reconocer cuáles patrones de fractura son los que con mayor probabilidad ocasionarán daño directo sobre los vasos mayores dando como resultado sangrado retroperitoneal significativo. MECANISMO DE LESIÓN En la pelvis, la inestabilidad es definida por dos desplazamientos: rotatorio y vertical. Las fuerzas causadas por los desplazamientos de tipo rotatorio tienden a abrir y rotar externamente la pelvis o a cerrarla y rotarla internamente. La inestabilidad vertical indica ruptura de la banda de tensión posterior e implica desplazamiento craneocaudal, rotatorio y anteroposterior. Tres mecanismos básicos conducen a interrupción del anillo pélvico. Ellos están basados en la dirección de la fuerza impartida a la pelvis en el momento de la lesión (Tabla 11.1 y Fig. 11.3). 115 Tabla 11.1: Tipos de fractura pélvica Compresión anteroposterior Tipo I Ruptura en sínfisis pubiana de < 2,5 cm de diastasis; sin lesión significativa en pelvis posterior Tipo II Ruptura en sínfisis pubiana de > 2,5 cm con ruptura de los ligamentos sacroilíaco anterior y sacroespinoso y sacrotuberoso Tipo III Ruptura completa de la sínfisis pubiana y de los complejos posteriores de ligamentos, con desplazamiento de la hemipelvis Compresión lateral Tipo I Compresión posterior de la articulación sacroilíaca sin ruptura de ligamento; fractura de la rama oblicua del pubis Tipo II Ruptura del ligamento sacroilíaco posterior: rotación interna sobre el eje de la hemipelvis sobre la articulación SI anterior, con lesión aplastante en sacro y fractura de la rama oblicua del pubis Tipo III Hallazgos de la lesión tipo II con evidencia de lesión por compresión anteroposterior en la hemipelvis contralateral Compresión anteroposterior El patrón de lesión por compresión anteroposterior (CAP) (Fig. 11.4) es debido a la aplicación de una fuerza directa sobre el pubis o sobre la pelvis posterior, y da como resultado deformidad por rotación externa del ilíaco. La separación de la sínfisis sugiere daño sobre las estructuras ligamentosas y posible inestabilidad. La presencia de fractura del anillo obturador vertical, de una diastasis tanto de la sínfisis pubiana como de la articulación sacroilíaca, son puntos importantes de este patrón y sirven como marca de estabilidad. Compresión lateral El patrón de lesión por compresión lateral (CL) o lesión con rotación interna del ilíaco es el resultado de un golpe lateral en el lado de la pelvis (Fig. 11.5). Esta fractura afecta uno o ambos lados del anillo pelviano. En la parte anterior los fragmentos de la fractura pasan por encima de los fragmentos adyacentes. En la parte posterior los fragmentos de la fractura se impactan (principalmente en los pacientes ancianos) o 116 Abordaje en Emergencias Quirúrgicas Fig. 11.3: Tipos de fractura de acuerdo con el impacto. Fig. 11.4: Compresión anteroposterior. Fig. 11.5: Compresión lateral.
