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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(10):537---540
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar
EDITORIAL
Toma de conciencia: el control preciso de la presión
arterial en el entorno perioperatorio
Capture of conscience: The precise control of the arterial pressure in the
perioperative environment
A. Martínez Ruiz a,b
a
b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España
Profesor Asociado Universidad del País Vasco, EHU, Leioa, Bizkaia, España
Es muy habitual que nos encontremos con un paciente hipertenso en nuestra práctica anestésica diaria. Las cifras son
muy elocuentes: la hipertensión arterial afecta al 30-40%
de la población general mayor de 20 años, y su prevalencia
se incrementa según aumenta la edad (60% en la séptima
década), afectando más a varones que a mujeres. Es una de
las enfermedades crónicas más frecuentes, siendo desconocida su existencia por un 30% de la población afecta, y con
un escaso cumplimiento de la terapia antihipertensiva en un
40% de los pacientes ya diagnosticados1 . Es más, esta dolencia crónica es la responsable de la muerte de 7,1 millones
de personas anualmente, y para el año 2025 afectará a un
tercio de la población mundial2 .
La hipertensión no solo es una de las complicaciones
más frecuentes de la cirugía cardíaca (80%), sino que también afecta perioperatoriamente al 25% de los pacientes que
son sometidos a cualquier tipo de cirugía3 . Dada su alta
prevalencia en la población general y las implicaciones pronósticas que presenta, es de vital importancia el manejo
clínico de estos pacientes por parte del anestesiólogo. Sin
embargo, actualmente no existen guías clínicas para el tratamiento de la hipertensión perioperatoria.
Correo electrónico: [email protected]
En general, se sabe que la hipertensión arterial está
directamente relacionada con el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, del ictus cerebral y de la enfermedad
renal4 , siendo estas alteraciones más probables cuanto
mayores sean las cifras de presión arterial (PA)5,6 . Múltiples
estudios subrayan que el tratamiento de la hipertensión arterial reduce la posibilidad de desarrollar estas
complicaciones4 , lo que entraña gran importancia, ya que
el daño de estos órganos diana se asocia con una mayor tasa
de complicaciones en el posoperatorio.
A pesar de que todos estos datos se encuentren a
favor de un correcto control perioperatorio de la hipertensión arterial y de que la existencia de hipertensión
en el preoperatorio sea mayoritariamente considerada un
factor predictor de morbimortalidad posoperatoria7 , sorprendentemente no existen estudios que indiquen que el
tratamiento de la hipertensión perioperatoria disminuye la
morbimortalidad posquirúrgica8,9 . Una explicación a esta
incoherencia sería que no es la hipertensión arterial per se,
pero sí los daños que produce en el corazón/cerebro/riñón
si no hay un correcto tratamiento antihipertensivo, los que
incrementan el riesgo quirúrgico.
Antiguamente, la hipertensión arterial era una de las causas médicas más frecuentes de aplazamiento de la cirugía10 ,
sobre todo tras la publicación de los estudios de Prys-Roberts
et al. en los años 70, en los que se demostraba que la
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.09.002
0034-9356/© 2014 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
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hipertensión no tratada se relacionaba con una más acentuada hipotensión intraoperatoria y con un alto riesgo de
isquemia miocárdica y arritmias11 . Estudios posteriores1,12,13
no fueron capaces de identificar que la presión arterial diastólica (PAD) ≥ 110 mmHg fuera un factor de riesgo cardíaco
perioperatorio, aunque es necesario resaltar deficiencias
en el diseño de estos estudios. Actualmente, las guías de
la American College of Cardiology y la American Heart
Association de 2007 afirman que incluso las hipertensiones
severas (presión arterial sistólica [PAS] ≥ 180 mmHg y/o
PAD ≥ 110 mmHg) no son un factor determinante de la
necesidad de la suspensión quirúrgica, siempre y cuando
no existan comorbilidades cardiovasculares significativas
secundarias14 . Las guías europeas de 2013 para el manejo
de la hipertensión de la European Society of Hypertension
y de la European Society of Cardiology también abogan por
no suspender a los pacientes únicamente por ser hipertensos, sino que matizan la necesidad de hacer un estudio
individualizado del riesgo cardiovascular que presenta cada
enfermo15 .
Se conoce que aquellos pacientes con hipertensión
acompañada de afectación de órgano diana (enfermedad
isquémica cardíaca, fallo cardíaco, enfermedad cerebrovascular, disfunción renal) sí que tienen un mayor riesgo
de complicaciones perioperatorias16 . En consecuencia, los
expertos aconsejan retrasar la cirugía aunque la evidencia
sea pequeña en los supuestos de: a) urgencia hipertensiva;
b) pacientes hipertensos severos con daño en órganos diana,
en aras de optimizar y descender su riesgo perioperatorio, y c) pacientes hipertensos severos con posible daño en
órganos diana que requieran un mejor estudio preoperatorio, para optimizar su manejo posterior intraoperatorio y
posoperatorio2,16 .
Se ha observado que la hipertensión arterial preexistente
puede inducir una variedad de respuestas cardiovasculares intraoperatorias que incrementan el riesgo quirúrgico.
Dichas respuestas pueden originar una disfunción diastólica
secundaria a la hipertrofia ventricular izquierda, una disfunción sistólica por fallo cardíaco congestivo, alteraciones
renales, enfermedad oclusiva cerebrovascular (ictus isquémico) o coronaria y hemorragias intracerebrales, todas ellas
responsables de un incremento de la morbimortalidad posoperatoria. Otras complicaciones también relacionadas con
la hipertensión perioperatoria son la disección aórtica, la
encefalopatía hipertensiva17 y el fallo de las anastomosis
vasculares, con el consiguiente sangrado excesivo posoperatorio.
Curiosamente, la aparición de complicaciones cardíacas perioperatorias parece estar más en relación con la
inestabilidad hemodinámica de los pacientes en el período
intraoperatorio que con el hecho de que sean hipertensos18 ,
aunque la labilidad hemodinámica durante la inducción y el
mantenimiento anestésico es más probable en los pacientes
crónicamente hipertensos19 .
Es por ello que es imprescindible mantener la estabilidad
hemodinámica durante el procedimiento, más que obsesionarse con unas cifras de PA fijadas de forma arbitraria y
que pueden distar de lo que el paciente que manejamos en
concreto requiera, para mantener una óptima presión de
perfusión.
Por lo tanto, el objetivo del anestesiólogo es asegurar una correcta perfusión de los órganos del paciente sin
A. Martínez Ruiz
permitir la posibilidad de hiperperfusión y, menos aún, de
hipoperfusión, situaciones ambas que son deletéreas para
los resultados posoperatorios.
Si nos centramos en las posibles causas de hipertensión
perioperatoria, podemos clasificarlas según el período en el
que predominan:
- En el preoperatorio, la hipertensión suele ser debida a la
presencia de una hipertensión crónica previa que se agudiza
por la existencia de una activación simpática en el contexto
de la ansiedad.
También es frecuente la hipertensión de rebote secundaria a la suspensión preoperatoria de los tratamientos
antihipertensivos orales que el paciente toma habitualmente.
El estudio llevado a cabo por Coriat et al.20 evidencia que
los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
los antagonistas del receptor de angiotensina ii deberían ser
suspendidos 10 h antes de la anestesia para evitar hipotensiones durante la inducción y el mantenimiento anestésico.
Así mismo, el estudio PeriOperative ISchemic Evaluation
---POISE---, del año 2008, a pesar de la críticas sobre el tipo
de betabloqueante utilizado y las dosis del mismo, demostró
que estos debían tomarlos perioperatoriamente los pacientes que ya los tomaban de forma preoperatoria, pero que
no deberían ser iniciados de forma sistemática en los sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo, puesto que las
hipotensiones que originan generan una mayor mortalidad
por causas no cardíacas y un riesgo aumentado de ictus
cerebral21 .
- En el período posoperatorio, la historia de hipertensión
preoperatoria es el factor de riesgo más importante para
sufrir episodios de hipertensión. Otros factores que pueden
contribuir a la presencia de PAS o PAD elevada tras la cirugía
y que deben ser corregidos son el dolor, la excitación de la
educción anestésica, la hipercapnia, la hipoxia, el tipo de
cirugía y la sobrecarga de volumen intravascular con el paso
de líquidos del espacio intersticial al intravascular.
- El período intraoperatorio, que es el escenario en el
que fármacos como clevidipino tienen un mayor margen de
acción, se caracteriza en los pacientes hipertensos crónicos por una mayor labilidad hemodinámica respecto de los
pacientes preoperatoriamente normotensos2 . En los últimos
años se ha comunicado que la variabilidad de la PA intraoperatoria se ha asociado con un aumento del riesgo de
mortalidad a 30 días, en pacientes sometidos a cirugía de
bypass coronario. Este riesgo es proporcional a la magnitud y
duración de las variaciones de la PAS, tanto por encima como
por debajo del rango deseado22,23 . También se ha comunicado la asociación entre las variaciones de PAS y un aumento
del riesgo de eventos clínicos adversos: isquemia coronaria,
ictus, disfunción cognitiva, fallo renal agudo y sangrado, en
cirugía cardíaca24,25 . En el entorno de cirugía no cardíaca,
el estudio POISE-2, publicado este año, demostró la relación
entre los episodios de hipotensión grave y el incremento del
riesgo de parada cardíaca no mortal26 .
Más allá de la visión clínica, recientemente se ha demostrado que el control preciso de la PAS en el perioperatorio
reduce el tiempo de respiración mecánica y la estancia hospitalaria, con el consecuente impacto sobre la reducción de
los costes hospitalarios25 .
Estas evidencias suponen un reto para el anestesiólogo en lo referente a la elección del tratamiento
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Precise control of the arterial pressure in the perioperative environment
antihipertensivo intravenoso en entornos quirúrgicos que
demandan una reducción precisa y modulada de la PAS
perioperatoria, a fin de reducir el riesgo de variaciones
bruscas de la PA, a la vez que un uso racional de los
recursos sanitarios. Hasta la fecha se disponía de varios
fármacos intravenosos potencialmente utilizables durante
todo el período perioperatorio, y de gran interés, durante
el intraoperatorio del paciente, como son la nitroglicerina,
el nitroprusiato, el esmolol, el labetalol y el nicardipino.
En este volumen, Zuleta-Alarcón et al.27 describen las
características farmacocinéticas y farmacodinámicas de un
nuevo antagonista de los canales del calcio de tercera generación para uso intravenoso, el clevidipino, así como las
evidencias de eficacia y seguridad para la reducción rápida
y modulada de la PA en el entorno perioperatorio. Desde
una perspectiva de eficacia, si bien el peso de la evidencia
recae fundamentalmente en el marco de la cirugía cardíaca,
cabe mencionar que las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de este medicamento permiten plantear
que sería una opción terapéutica adecuada para la reducción precisa y modulada de la PA en otros tipos de cirugías,
en las que las excursiones de PAS resultan de difícil manejo,
como en la endarterectomía carotídea, el trasplante renal,
la neurocirugía y la neurorradiología intervencionista.
Clevedipino cumple el papel de modulador de la PA,
que de una forma rápida y gradual consigue y mantiene un
objetivo de PA en el período perioperatorio, sin riesgo de
hipotensión. Y sin necesidad de ajustes en la insuficiencia
hepática o renal.
Sin embargo, han de tenerse en cuenta 2 consideraciones: la primera es que es una emulsión lipídica (2 kcal/ml),
y la segunda es la experiencia limitada a una duración de
tratamiento de un máximo de 72 h y una dosis máxima de
32 ml/h, ambas raramente necesarias.
El principal reto al que se enfrenta este fármaco es
una aprobación por la Agencia Española de Medicamentos
y Productos Sanitarios como fármaco no financiable, lo que
generará dificultades para su incorporación a los hospitales
del sistema público. Todo ello a pesar de que su precio es
similar al de esmolol, y que sin duda aporta una mejora en
seguridad en el control preciso de la PA en quirófano.
La disponibilidad de un nuevo fármaco antihipertensivo intravenoso en nuestro entorno de práctica clínica
es, como mínimo, excepcional. La publicación de ZuletaAlarcón et al. resulta de gran interés para la toma de
conciencia de la importancia de evitar las variaciones de
la PA, de su impacto sobre la morbimortalidad perioperatoria y, desde un punto de vista sanitario, de su repercusión
sobre el uso de recursos.
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