Instructivo vigente

Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral
INSTRUCTIVO DEL SISTEMA DE ATENCIÓN MÉDICO HOSPITALARIO
INTEGRAL (SAMHOI)
Este sistema de salud, bajo la modalidad de autogestión, se funda en la administración de
los recursos económicos-financieros del IPP-UCV, es decir aquellos provenientes de: Acta
Convenio, Acuerdos Federativos y aportes cancelados por los beneficiarios inscritos en el
Sistema. Es un instrumento de las políticas de Previsión Social orientadas por los principios
de racionalidad, solidaridad, equidad y universalidad.
Personas elegibles como beneficiarios de este Sistema
La elegibilidad queda establecida a partir de la fecha de incorporación del beneficiario a la
UCV o IPP-APUCV.
Son elegibles para los beneficios de este sistema:
1. El personal académico de la UCV, constituidos por: personal ordinario,
becarios, de permiso remunerado y no remunerado, pensionados por
incapacidad, contratados con aportes regulares de la nómina de la UCV y
jubilados sin límites de edad y sin requisito previo del examen médico.
2. El personal activo, jubilado y pensionado, de la APUCV e IPP-UCV.
3. Los familiares del titular que se especifican a continuación:
El (la) cónyuge o persona con quien haga vida marital.
Los hijos, hijastros, hermanos y nietos del titular hasta cumplir los 20 años
de edad. Los hijastros dejarán de ser elegibles en el momento que se extinga
el vínculo conyugal.
o Los hijos, hijastros, hermanos y nietos del titular desde los 21 hasta los 27
años de edad inclusive, siempre y cuando sean solteros, estén cursando
estudios superiores y dependan económicamente del titular.
o
o
Esta condición debe actualizarse anualmente con los siguientes recaudos:


constancia de estudio vigente
planilla de fe jurada de dependencia
Quienes no acrediten estos requisitos, cumplidas las edades señaladas, serán
transferidos automáticamente al plan especial de Cobertura a Otros Familiares
(COFA) y podrán ser reincorporados a SAMHOI al consignar los recaudos
establecidos.
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Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral
Los hijos de cualquier edad, quienes padezcan retardo mental u otra
afectación neurológica congénita que los incapacite laboralmente y que
dependan económicamente del titular, todo lo cual deberá estar sustentado
con los informes correspondientes.
o Los padres sin límites de edad. Los padrastros dejarán de ser elegibles en el
momento que se extinga el vínculo conyugal.
o Los abuelos, sólo recibirán la cobertura básica que otorga la UCV
o Cada suegro(a) podrá ser incluido en sustitución de alguno de los padres una
vez que estos hayan fallecido. Sólo dispondrán de la cobertura básica.
Dejarán de ser elegibles en el momento que deje de existir el vínculo
conyugal.
o
Posibilidad de afiliación con más de una condición de elegibilidad:
Para efectos de la Cobertura Complementaria, ante la posibilidad de que una persona
pudiese ingresar como afiliado de SAMHOI, cumpliendo más de una condición de elegible,
se establece lo siguiente:
- Si va a ingresar por primera vez, se sugerirá que sea registrado bajo la condición que más
lo favorezca (ejemplo: como padre de profesores, en vez de como suegro de otro docente;
como Titular en vez de cónyuge).
- Si está afiliado a SAMHOI y, posteriormente cambia de status, lo que implicaría una
nueva condición de elegible, puede, si así lo desea, cambiar su afiliación de acuerdo a su
nueva condición, retirándose previamente de la anterior. Sólo podrá volver a su afiliación
inicial, si ha cesado el vínculo institucional o familiar que dio origen al derecho para el
cambio.
- Los cambios, en caso de que exista doble afiliación, serán normalizados mediante la
desincorporación en aquella que le sea menos favorable (ejemplo: cónyuge/titular; suegro
/padre).
- Sólo tendrá una cobertura (No hay doble cobertura).
Coberturas:
El Sistema de Atención Médico Hospitalario Integral (SAMHOI) está conformado por tres
niveles: Básico, Complementario y Contingencia. El único nivel financiado por la UCV es
el Básico, según los criterios y montos señalados a continuación:
1.- Cobertura Básica: Es la financiada por la Universidad de Venezuela
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TIEMPO DE
DEDICACIÓN
Exclusiva
Completo
Medio Tiempo
Tiempo Convencional
COBERTURA
BÁSICA / Bs.
3.000,00
3.000,00
1.500,00
1.500,00
En relación con la elegibilidad para la cobertura básica, financiada por la Universidad, se
mantienen las especificaciones de Núcleo Familiar, contempladas en la Cláusula Nº 1 del
Acta Convenio. El número de beneficiarios amparables en esta cobertura está establecido
según el tiempo de dedicación del titular.
DEDICACIÓN DEL
TITULAR
Exclusiva
Completo
Medio Tiempo
Tiempo Convencional
NÚMERO DE
BENEFICIARIOS
Titular + 6 Familiares
Titular + 5 Familiares
Titular + 3 Familiares
Titular + 1 Familiar
2.- Cobertura Complementaria: Son los planes creados por el IPP, sin aportes de la
UCV, con el fin de ampliar la protección del afiliado. Existen tres tipos de Planes
Complementarios: Samhoi Intermedio, Samhoi Superior y Cofa. Se financia con los
aportes del titular y los provenientes de los Acuerdos Federativos (FAPUV).
a.- Plan Samhoi Intermedio
Dirigido exclusivamente al personal docente a Medio Tiempo y Tiempo
Convencional y su grupo familiar.
DEDICACIÓN
DEL TITULAR
EN LA UCV
COBERTURA
BÁSICA-UCV Bs.
COBERTURA
INTERMEDIA Bs.
Medio Tiempo
Convencional
1.500,00
1.500,00
98.500,00
98.500,00
Estos montos expresan la disponibilidad de coberturas anuales por beneficiario.
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TOTAL
Bs.
100.000,00
100,000,00
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b.- Plan Samhoi Superior
Dirigido al personal docente a Dedicación Exclusiva y Tiempo Completo y su grupo
familiar. Al mismo pueden acceder, si así lo solicitan, los profesores a Medio
Tiempo y Tiempo Convencional, cancelando las cuotas correspondientes.
DEDICACIÓN
DEL TITULAR
EN LA UCV
Exclusiva
Tiempo Completo
Medio Tiempo
Convencional
COBERTURA
BÁSICA-UCV Bs.
COBERTURA
SUPERIOR Bs.
TOTAL Bs.
3.000,00
3.000,00
1.500,00
1.500,00
157.000,00
157.000,00
158.500,00
158.500,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
160.000,00
Estos montos expresan la disponibilidad de coberturas anuales por beneficiario,
menos los gastos clínicos no amparados, el % de deducción correspondiente y el
monto que exceda la cobertura disponible. Igualmente de este monto total, se
deducen los gastos ocasionados por reembolsos de las sub-coberturas (cuidados
especiales y exámenes complementarios) disponibles y que se señalan más
adelante.
Deducibles escalonados tomando como base cada 20.000 bs.
Dado que los costos de los gastos médicos de HCM se vienen incrementando
sostenidamente, las coberturas que ofrece SAMHOI también han aumentado. Con la
finalidad de favorecer al profesorado se establece un sistema de deducibles escalonados,
cuyo fundamento es el principio según el cual, mientras más costoso sea el siniestro, menor
será el porcentaje que se debe pagar por el deducible. La fórmula se aplica tomando como
base cada 20.000 Bs.
DEDUCIBLES ESCALONADOS
(TOMANDO COMO BASE CADA 20.000 Bs.)
MONTOS - Bs.
% DEDUCIBLE
0.00 a 20.000
10%
20.001 a 40.000
8%
40.001 a 60.000
6%
60.001 a 80.000
4%
80.001 a 100.000
2%
100.001 en adelante
1%
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El afiliado cancelará a la clínica los gastos no amparados (ir a punto “Gastos no amparados
en clínicas” y “Exclusiones”), el porcentaje de deducción correspondiente y el monto que
exceda la cobertura disponible según el Baremo Institucional. Los gastos incluidos en las
sub-coberturas de reembolso y que hayan sido cancelados por el titular, forman parte de la
cobertura global correspondiente al afiliado.




Las coberturas de SAMHOI no son transferibles.
Los beneficiarios deben estar en el mismo plan del titular.
Al realizar cambio de planes, se aplicará plazo de espera de tres meses en la nueva
cobertura, pero se mantendrá durante ese periodo la cobertura anterior.
Para inscribirse en SAMHOI, el titular debe estar inscrito y cotizar la cuota
correspondiente a la APUCV y Ahorro Previsional.
3.- Plan de Contingencia:
Es una extensión de la Cobertura Complementaria de SAMHOI y se activará una
vez agotada la misma. Se financia con los aportes provenientes del Titular y es de
inscripción voluntaria. Anualmente se revisará el costo de las cuotas de inscripción.
Características de la cobertura:
1.- Hasta 240.000 Bs. adicionales: Cuando el gasto es generado por un solo evento
y una misma patología.
2.- Hasta 120.000 Bs. adicionales: Cuando el gasto es generado por varios eventos y
distintas patologías.
Inscripciones y Retiros
Para la realización de estos trámites está la oficina de Registro y Control, ubicada
en la Planta Baja de la Casa del Profesor Universitario (al lado de la Parroquia
Universitaria) y la correspondiente al IPP Maracay.
Familiares Adicionales:
Los titulares pueden incluir adicionalmente al número de familiares delimitado en
Cláusula Nº 1, a otros beneficiarios que estén dentro del grupo elegible, cancelando
al IPP la cuota mensual correspondiente a la cobertura básica, más el porcentaje de
incremento de las primas que se apliquen a la condición de familiar adicional de los
planes que desee incorporarse.
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Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral
Nuevos Ingresos
Si la afiliación se realiza dentro de los cuarenta y cinco (45) días siguientes a la
fecha de adquisición de la condición de elegible, los beneficios de esta cobertura
están disponibles de manera inmediata para el titular y/o familiar, desde la fecha en
que se recibe la respectiva solicitud de inscripción y el pago correspondiente.
Plazos de Espera
El titular y demás beneficiarios están sujetos a plazos de espera, cuando solicitan su
inscripción con posterioridad a los 45 días continuos establecidos en el párrafo
anterior. Los plazos de espera regirán igualmente a partir de la cancelación de
deudas por morosidad superior a los tres (3) meses.
Nota: Quienes se encuentran en morosidad por tres (3) meses o más, aunque no
estén desincorporados del sistema, sólo tendrán acceso a la cobertura básica. Los
familiares adicionales no tendrán acceso a ningún tipo de cobertura.
Plazos de espera
Tratamiento médico con o sin hospitalización y exámenes de diagnósticos y
control: 3 meses
o Maternidad: 10 meses (a partir de la fecha de inscripción en SAMHOI)
o
Excepción
Quedan exceptuados del cumplimiento de plazos de espera:
• Los siniestros ocurridos bajo la calificación de emergencias, previa verificación
por la Auditoria Médica de SAMHOI.
• Los hijos recién nacidos del titular, hasta los 45 días subsiguientes a la fecha de su
nacimiento, lapso en el cual el (la) titular debe formalizar la inscripción del neonato
en SAMHOI. En caso contrario, no tendrá cobertura y su inscripción quedará sujeta
a los correspondientes plazos de espera.
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Tipos de beneficios amparados por el Sistema
Gastos amparados
Los gastos que se señalan a continuación serán amparados según Baremo
Institucional:
A. Gastos de Hospitalización: Habitación normal, sala de operación, anestesia,
transfusiones, rayos X, medicinas y suministros médicos, oxígeno, ambulancias,
laboratorios, servicios de enfermería y aquellos gastos necesarios para la atención
del paciente hospitalizado o por procedimientos ambulatorios.
B. Gastos médicos asociados al embarazo: Sólo para la Titular, la cónyuge o la
concubina.
C. Instrumentos Auxiliares:
o Se consideran gastos amparados: la adquisición para uso permanente de
muletas, sillas de ruedas, prótesis, marcapasos y otros similares.
o Se considera la cobertura por gastos derivados del alquiler de aparatos
ortopédicos, sillas de rueda, camas clínicas, así como cualquier otro equipo
para determinados tratamientos requeridos para uso temporal.
D. Exámenes y análisis especiales:
o Exámenes, pruebas y análisis en hospitalización y ambulatorios prescritos
por el médico tratante para la atención en la curación de enfermedades,
recuperación de accidentes y alivio o prolongación de la vida del afiliado.
o Exámenes biodiagnósticos, estudios imagenológicos, uso de isótopos
radioactivos, cateterismo, broncoscopia, estudios patológicos y otras pruebas
semejantes; bien sean realizados como estudios diagnósticos previos a una
hospitalización o cirugía; o sean prescritos como tratamiento posterior a su
ocurrencia.
o Quimioterapia y radioterapia, tanto en hospitalización como para tratamiento
post-operatorio o post-hospitalario, o bien durante el tratamiento
ambulatorio prescrito por el médico tratante para curar, aliviar o prolongar la
vida del afiliado.
E. Requerimientos del neonato: Quedan amparados por el sistema los gastos del
neonato tales como: retén, pediatría, sala de observación y unidad de cuidados
intensivos y serán cargados a la cobertura de la madre hasta tanto se regularice su
afiliación en SAMHOI, la cual se debe efectuar dentro de los 45 días posteriores al
nacimiento, con el fin de evitar los lapsos de espera.
F. Tratamientos psiquiátricos en hospitalización: Se ha incluido entre los gastos
amparados la hospitalización psiquiátrica hasta por 30 días, en las mismas
condiciones que las demás patologías. Los tratamientos psicoterapéuticos
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ambulatorios quedan amparados dentro de la cobertura para cuidados especiales. Se
excluye hospitalización psiquiátrica por alcoholismo o drogadicción
G. Honorarios médicos: Comprende honorarios de cirujano y anestesiólogo que
hayan practicado la intervención quirúrgica y los cuales se ampararán hasta lo
señalado en el Baremo Institucional; al igual que los honorarios médicos generados
y plenamente justificados en hospitalización por la atención clínica del paciente. Se
desglosan de la siguiente manera:
1. 100 % para lo establecido en el Baremo Institucional para el cirujano
principal.
2. 40 % de los honorarios del cirujano principal para el primer ayudante y el
anestesiólogo.
3. El 30 % de los honorarios del cirujano principal para el segundo ayudante
4. El 20 % de los honorarios del cirujano principal para el tercer ayudante. Los
casos muy complejos en los cuales se justifiquen mayor cantidad de
ayudantes en el acto quirúrgico, serán supervisados por la Auditoria Medica
de SAMHOI. Para los efectos del pago a clínicas, no se aceptan recibos de
honorarios médicos fuera de la facturación final de la misma.
5. Lentes correctivos: Se reconoce, únicamente para el titular, y de acuerdo
con lo establecido en el Acta Convenio, el monto anual que se acuerde entre
la APUCV y la UCV por concepto de lentes correctivos.
6. SAMHOI dará cobertura a algunas intervenciones quirúrgicas realizadas
mediante procedimientos especiales como la Cirugía Robótica o Cirugía
Bariátrica. También lo hará con algunos procedimientos especiales tales
como el implante de células madre o progenitoras. Todos estos
procedimientos e intervenciones especiales estarán siempre sometidos al
Baremo Institucional.
Gastos no amparados en clínicas
Todo gasto no correspondiente a los requerimientos directos de la hospitalización,
restablecimiento de la salud y preservación de la vida. Las evaluaciones preoperatorios se
indemnizan únicamente por la vía del reembolso, tomando como referencia los precios
establecidos en el IPP-UCV
Exclusiones
No se reconocen los gastos ocasionados por los siguientes conceptos:
1. Consultas médicas en general.
2. Cirugía plástica, cosmética o reconstructiva, salvo en casos de accidentes no
laborables o cuando dichas intervenciones sean debidas a problemas oncológicos.
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3. Tratamientos odontológicos, salvo aquellos que sean debidos a accidentes no
laborables; o cuando hayan sido autorizados, previa evaluación, por los especialistas
del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV.
4. Exámenes y tratamientos por infertilidad.
5. Los gastos por situaciones médicas asociadas al embarazo de hijas, hijastras,
hermanas o nietas.
6. Bajo ninguna circunstancia se cubrirán los gastos ocasionados por intento de
suicidio.
7. Todo siniestro que haya sido ocasionado por influencia alcohólica y/o drogas.
8. Lesiones o traumatismos ocasionados por la práctica de actividades de alto riesgo.
9. Tratamientos no aceptados por la Federación Médica Venezolana.
10. Medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con una enfermedad o
accidente tratado durante la hospitalización.
11. Los gastos relativos a material médico quirúrgico, medicinas o instrumentos no
desglosados en la factura (denominaciones, cantidades utilizadas y suministradas).
12. Los gastos médicos quirúrgicos o de cualquier índole cuyas facturas no cumplan
con lo establecido en la Resoluciones o Providencias del SENIAT.
13. Los gastos incluidos en facturas adulteradas o falsificadas o ilegibles.
14. Los gastos por hospitalización psiquiátrica por alcoholismo o drogadicción.
15. Tratamientos de fertilidad.
Indemnización complementaria
Los casos que hayan recibido una mayor cobertura por una compañía de seguros u otro
sistema de autogestión de salud, pueden recibir indemnización complementaria (segunda
indemnización), determinada sobre la base del 100% de la diferencia no cubierta, siempre y
cuando correspondan a gastos amparables.
En caso de indemnizaciones complementarias, en los cuales SAMHOI asuma la mayor
cobertura, se aplicará el deducible a los gastos amparados.
Mecanismos de ingreso a las clínicas afiliadas
Para el acceso a las clínicas afiliadas mediante los planes de cobertura, están dispuestos los
siguientes mecanismos:
Ingreso por emergencia.
Ingreso por Carta Aval
Para facilitar el ingreso es importante cerciorarse con anticipación de que la clínica
escogida esté registrada y activa como proveedora de servicios de SAMHOI.
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Emergencia:
Existen dos modalidades de atención por emergencia: emergencia ambulatoria e ingreso a
hospitalización por emergencia. En ambos casos, para el ingreso a las clínicas afiliadas por
esta modalidad, el titular o beneficiario debe informar a la institución hospitalaria su
condición de afiliado a SAMHOI e identificarse tanto con la cédula del titular como con la
del beneficiario.
En casos de emergencias ambulatorias, la clínica se comunicará con el Servicio de
atención al proveedor de salud, el cual estará disponible las 24 horas del día durante los
365 días del año, para verificar la afiliación.
En casos de ingresos a hospitalización por emergencia, la clínica se comunicará con el
Servicio de atención al proveedor de salud, el cual estará disponible las 24 horas del día
durante los 365 días del año, para verificar la afiliación. A partir de ese momento, y hasta
el egreso del paciente, la clínica se compromete a enviar a SAMHOI el informe médico de
ingreso, el presupuesto, los informes médicos evolutivos y los reportes de exámenes
complementarios que sustenten la hospitalización del paciente.
En caso de algunas intervenciones quirúrgicas en las cuales los pacientes ingresen a
hospitalización por emergencia, SAMHOI se reservará el derecho de solicitar una
evaluación post-operatoria por el personal especializado del Servicio Médico Odontológico
(SEMO) del IPP-UCV.
Carta Aval:
En los casos electivos, tanto en los correspondientes a cirugía ambulatoria como en
aquellos en los que el paciente deba ser hospitalizado para someterse a algún procedimiento
quirúrgico, el ingreso se hará solamente mediante Carta Aval que otorga SAMHOI, 48
horas hábiles después de haber sido solicitada.
Este lapso podría variar si de acuerdo con el criterio del Auditor Médico de SAMHOI se
requiere aclarar cualquier situación con la clínica o con el médico tratante, o en casos en los
que por el tipo de intervención quirúrgica sea requerida una evaluación pre-operatoria por
el personal especializado del Servicio Médico Odontológico (SEMO) del IPP-UCV.
Los costos de todas las intervenciones quirúrgicas autorizadas por SAMHOI, mediante el
otorgamiento de Carta Aval, serán ajustados al Baremo Institucional.
La Carta Aval tiene una vigencia de 30 días continuos a partir de la fecha de emisión.
Los requisitos para solicitar la Carta Aval son los siguientes:
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Informe médico detallado (original y copia).
Copia de los informes de los resultados de los exámenes complementarios
que soporten el diagnóstico.
o Presupuesto desglosado de la clínica afiliada, incluyendo honorarios
médicos (original y copia). Este será sometido al Baremo Institucional.
o Copia de la cédula de identidad del titular (siempre) y del familiar (cuando
corresponda).
o
o
Procedimiento al momento de egresar de la clínica:
Los usuarios de nuestro servicio, en caso de ingreso a clínicas con Carta Aval o por clave
de emergencia, al momento de egresar deben seguir el siguiente procedimiento:
Verificar la factura final al momento del egreso, para constatar la
correspondencia entre los servicios facturados y los recibidos durante su
hospitalización. Asuma la función de contralor, ello redundará en su
beneficio y en el de SAMHOI.
o Confirmar el monto indemnizado por SAMHOI, para evidenciar si existe
alguna diferencia a su favor y reclamarla como reintegro ante SAMHOI.
o Firmar y colocar la cédula en la factura correspondiente en señal de su
revisión y aprobación.
o
Pagos por vía de reembolso
El reembolso es el reintegro que hace SAMHOI a los afiliados, por los gastos en los cuales
hubiesen incurrido por servicios de salud, previa presentación de las facturas pagadas. Por
dicho procedimiento se reintegrarán los gastos correspondientes a emergencias
ambulatorias, compra de medicamentos, exámenes de laboratorio, estudios
complementarios, equipos médicos y cuidados especiales.
Si el afiliado decide que se le haga una cirugía electiva en instituciones médicas no
afiliadas o inactivas en SAMHOI, debe solicitar autorización previa para considerar la
pertinencia de su cancelación, lo cual se haría mediante reembolso ajustado al Baremo
Institucional.
En algunas intervenciones quirúrgicas cuyo pago sea reclamado por vía de reembolso,
SAMHOI podrá solicitar al personal especializado del Servicio Médico Odontológico
(SEMO) del IPP-UCV una evaluación post-operatoria.
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Vigencia de las facturas
a) Para la tramitación de reembolsos, se establece un período de vigencia de las
facturas de sesenta (60) días continuos a partir de su emisión.
b) En caso de indemnizaciones complementarias, se establece un periodo de
vigencia de sesenta (60) días para reclamos de segunda indemnización, teniendo
como referencia la fecha de cancelación de la primera.
Sub – Coberturas disponibles por vía de reembolso
A) Exámenes complementarios:




Gastos por exámenes para diagnóstico y control médico, tales como estudios de
laboratorio y exámenes complementarios (radiología, ecosonografía, imagenología).
Gastos por la compra de botas o plantillas ortopédicas y los debidos a la compra o
alquiler de instrumentos protésicos (cabestrillos, férulas, bastones, muletas).
Gastos por aparatos para mejorar la capacidad respiratoria (humidificadores,
nebulizadores, sistemas para apnea del sueño).
Gastos debidos a pañales desechables en pacientes con discapacidad.
Todos estos gastos serán reembolsados del monto total de la cobertura del plan
complementario (intermedio y superior) según baremos referenciales y hasta por
diez mil bolívares (Bs. 10.000,00) anuales, para quienes estén afiliados a los dos
planes de cobertura.
Quienes solamente estén afiliados a la cobertura básica tendrán disponible, de
acuerdo con el tiempo de dedicación del titular, los montos máximos dentro de la
cobertura anual de Bs. 1.500 ó Bs. 3.000.
Los exámenes de laboratorio que se ofrecen en el Instituto, generarán para el
usuario un pago de sólo el 20% del valor tarifado, para lo cual se ha dispuesto un
procedimiento especial.
Los exámenes realizados en otras instituciones serán reembolsados sobre la base a
las tarifas vigentes en SEMO y el laboratorio del Instituto, a excepción de los
especiales que no se realizan en la Institución, los cuales se cancelarán según
Baremo Institucional.
B) Cuidados Especiales:

Gastos por cuidados domiciliarios de enfermería.
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Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral



Gastos por fisioterapia, terapia ocupacional o rehabilitación.
Gastos por psicoterapia, terapia psicopedagógica, terapia de lenguaje.
Gastos por cuidados especiales para niños autistas, con Síndrome de Down u otras
patologías neurológicas similares que requieran atención permanente.
Todos estos gastos serán reembolsados del monto total de la cobertura del plan
complementario (intermedio y superior) según baremos referenciales y hasta por
quince mil bolívares (Bs. 15.000,00) anuales, para quienes estén afiliados en los dos
planes de cobertura.
C) Gastos en el Extranjero:




Gastos por atención de emergencias ambulatorias o emergencias que requieran
hospitalización.
Gastos por intervenciones quirúrgicas electivas, siempre que hayan sido
previamente autorizados por SAMHOI. Serán cancelados de acuerdo con el
Baremo Institucional.
Gastos por realización de estudios diagnósticos complementarios.
Gastos por adquisición de medicamentos, siempre que no estén disponibles en el
país y hayan sido previamente autorizados por SAMHOI.
Todos estos gastos serán cancelados de acuerdo con el Baremo Institucional de
SAMHOI.
Para hacer efectivo el reembolso en el caso de siniestros en el extranjero, se deben
presentar los recaudos en original con una comunicación dirigida a SAMHOI.
Todos los documentos deberán ser validados por el Consulado de Venezuela en el
país donde ocurrieron los hechos o validarse ante un Notario Público.
Nota 1: Los gastos incluidos en las sub-coberturas de reembolso y que hayan sido
cancelados forman parte de la cobertura global correspondiente al afiliado.
Nota 2: Sólo serán aceptadas facturas por un monto superior a Bs. 50,00. Sin
embargo, se considerará en el monto total, la sumatoria de los diversos conceptos
que hubiesen sido incluidos en el reembolso.
Recaudos para solicitar el reembolso
o
o
Original y copia de la orden médica.
Copia del informe de resultados.
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Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral
Original y copia de las respectivas facturas, con identificación de la forma
de pago. Si es mediante cheque anexar copia del estado de cuenta donde fue
debitado. Las facturas deben cumplir con todos los requisitos formales
exigidos por el SENIAT.
o Fotocopia de la cédula de identidad del Titular y del beneficiario.
o
Programa de Medicamentos
Comprende un grupo limitado de medicamentos establecidos por SAMHOI para el
tratamiento de patologías crónicas; estos medicamentos deben tener incidencia específica
directa en el tratamiento de la patología de referencia
El ingreso a este Programa se realiza en las oficinas de SAMHOI. Para tener acceso a él es
requisito indispensable que el beneficiario esté amparado por la cobertura básica de la UCV
e inscrito en los planes complementarios. Además el beneficiario deberá ser evaluado por
los médicos especialistas adscritos a SEMO, quienes otorgarán el aval necesario mediante
comunicación enviada al Auditor Médico de SAMHOI. Una vez cumplido el ingreso al
Programa, el beneficiario deberá actualizar anualmente su condición.
Los recaudos para quienes utilizan este plan de medicamentos por primera vez, o a quienes
se les ha efectuado cambios en el tratamiento, son:
o
Informe Médico Vigente (hasta por un año), debidamente identificado con:
1. Nombre del Beneficiario.
2. Diagnóstico de la enfermedad.
3. Récipe con nombre legible del (los) medicamentos.
4. Indicaciones (Régimen de dosificación).
5. Duración del tratamiento.
Nota: El monto indemnizado dependerá del plan de afiliación y no podrá exceder del
porcentaje que, cada año, establecerá el Consejo de Directores.
Para la adquisición de medicamentos, se aplicará un monto máximo anual de Bs. 30.000,00
por afiliado.
Instituciones Hospitalarias Públicas (TODOS LOS GASTOS)
Cuando el beneficiario utilice instituciones hospitalarias públicas para la atención médicoasistencial, se le indemniza el cien por ciento (100%) de los gastos amparados facturados
por la institución.
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Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral
Fallecimiento de afiliados
En caso de fallecimiento del (la) Profesor(a), el familiar al que le corresponda la pensión de
sobreviviente de la UCV se considerará titular especial, manteniendo los derechos
aplicables solamente para el grupo familiar afiliado antes de ocurrir el deceso del (la)
Profesor(a). Esta condición estará vigente mientras mantenga su estado de pensionado.
La continuidad de cobertura de los familiares inscritos en SAMHOI, se llevará a cabo de la
siguiente manera:
El titular especial debe acudir a las oficinas de Registro y Control del IPP para manifestar
su voluntad de continuar o no como miembro del Fondo de Ahorro y, en consecuencia,
poder disfrutar de las coberturas de SAMHOI. Para ello, debe consignar el certificado de
defunción del (la) Profesor(a).
Si la decisión es continuar con los beneficios del IPP, el titular especial pagará por Caja
las cuotas correspondientes, cancelando previamente las deudas del (la) profesor(a) si las
hubiere. Una vez asignada la pensión de sobreviviente, deberá autorizar la regularización de
estos descuentos mediante pagos domiciliados.
El IPP-UCV mantendrá el 25% de los ahorros a los que tiene derecho el o los pensionados
para darle la continuidad de la afiliación en el Fondo de Ahorro.
Si el titular especial decide retirarse se le entregará el remanente de los ahorros, previo
descuento de las cuotas adeudadas por la cobertura mantenida hasta el momento de la
regularización de la situación. Al retirarse del Fondo de Ahorro, tanto el titular especial
como su grupo familiar dejan de ser beneficiarios de los servicios que presta la Institución,
y quedan imposibilitados de reincorporarse.
El titular especial de ninguna manera podrá retirar a los familiares afiliados sin la
aprobación expresa de cada uno de ellos, quienes deberán tramitar personalmente su retiro
ante SAMHOI, o en su defecto, otorgar poder notariado que incluya esta voluntad.
Al fallecer un titular especial es obligatoria la notificación ante el departamento de
Registro y Control del IPP, para realizar el retiro. No obstante, los afiliados deben seguir
pagando lo correspondiente al año póliza. La misma regla se aplicará en caso de
fallecimiento de cualquier otro miembro del grupo familiar.
Los casos no contemplados en esta disposición serán tramitados ante la Consultoría Jurídica
del IPP.
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El Docente Titular de permiso no remunerado o excedencia pasiva:
En los casos de desincorporación de nómina por permiso no remunerado o por excedencia
pasiva, el Profesor debe acudir a las oficinas de Registro y Control del IPP con la carta de
aprobación del permiso no remunerado emitida por Consejo de Facultad y comunicar su
disposición de continuar afiliado a SAMHOI o bien solicitar su desincorporación para que
quede formalizada su condición de activo o desincorporado.
Este trámite es indispensable para evitar que, al reincorporarse a la nómina, se le exija el
pago de la totalidad de las cuotas adeudadas para obtener los beneficios del Sistema de
SAMHOI, y no quedar sujeto a los plazos de espera establecidos.
En el caso de continuar afiliado, deberá cancelar mensualmente las cuotas correspondientes
a las coberturas básica y complementaria, calculadas de acuerdo con el grupo familiar
amparado.
Igualmente debe pagar la cuota correspondiente al diez por ciento (10%) de su sueldo para
el Fondo de Ahorro, el dos por ciento (2%) para el Servicio Médico, la cuota de afiliación
de APUCV, el aporte al MONTEPÍO y el monto correspondientes a SICOF (seguro
funerario)
PLAN DE CONTINGENCIA DE SAMHOI
La Cobertura de contingencia se activa una vez que se ha consumido la cobertura del Plan
Complementario debido a siniestros de extrema gravedad o catastróficos. Es un plan de
inscripción voluntaria, financiado totalmente con los aportes de los (las) profesores (as).
PROCEDIMIENTO OPERATIVO PARA ACTIVAR LA COBERTURA DEL
PLAN DE CONTINGENCIA
Cuando SAMHOI deba activar la cobertura de contingencia, se verificará lo siguiente:
1) Que el (la) paciente agotó la cobertura del Plan Complementario en un solo evento de la
misma patología. Si así ocurre, el plan de contingencia se activará con una cobertura
máxima de DOSCIENTOS CUARENTA MIL BOLIVARES (Bs. 240.000,00) anuales.
2) Que el (la) paciente agotó la cobertura del Plan Complementario en varios eventos de
distintas patologías, pero la activación del plan de contingencia se debe a la última de ellas.
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Sistema deAtención Médico Hospitalario Integral
En este caso se otorgará una cobertura máxima de CIENTO VEINTE MIL BOLIVARES
(Bs. 120.000,00) anuales.
NOTA 1: Cuando se active el plan de contingencia por primera vez y los gastos no superen
la cifra de CINCUENTA MIL BOLIVARES (Bs. 50.000,00), se podrá otorgar por segunda
vez y hasta por la misma cantidad en el año-póliza.
NOTA 2: Aquellos beneficiarios que se hubiesen inscrito, por vez primera, en el Plan de
Contingencia o hayan estado inactivos por más de un año en dicha cobertura, estarán
sujetos a los mismos plazos de espera establecidos en el Instructivo de SAMHOI.
NOTA 3: Para los efectos de activar el Plan de Contingencia, no serán considerados en la
siniestralidad de cada beneficiario, los gastos tipificados como Exámenes Complementarios
y Cuidados Especiales, ya señalados en este Instructivo. Tampoco aquellos debidos a la
adquisición de medicinas, tanto en casas farmacéuticas comerciales como a través de la
Proveeduría Farmacéutica del IPP de la UCV, siempre y cuando estén incluidos en el
Programa de Medicamentos para Enfermedades Crónicas de SAMHOI.
NOTA 4: Los recién nacidos podrán inscribirse en el Plan de Contingencia dentro de los 45
días subsiguientes a la fecha de su nacimiento, siempre y cuando los padres estén inscritos
en el mismo. No se aplicará lapso de espera, por lo que deben cancelar la póliza anual en el
momento de la inscripción.
NOTA 5: Es competencia de la Comisión SAMHOI la aplicación y el fiel cumplimiento de
estas normas. En caso de dudas sobre su interpretación, dicha Comisión elaborará una
Recomendación y corresponderá al Comité Ejecutivo decidir lo concerniente. En los casos
no previstos o en aquellos que se planteen cambios sustanciales de criterio, la
Recomendación de la Comisión será evaluada por el Comité Ejecutivo y por el Consejo de
Directores del IPP-UCV, organismo al que corresponderá adoptar la decisión definitiva.
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