La forma de inscripción para Mujer Sana - Public Health

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES
Division of Public Health
F-44818 (Rev. 06/01/08)
INSCRIPCIÓN
STATE OF WISCONSIN
s. 255.075, Wis Stats.
AL PROGRAMA PARA EL BIENESTAR DE LA MUJER
DE WISCONSIN (WWWP)
Lea la instrucciones al dorso antes de llenar este formulario. Escriba claramente. La información dada en este documento es confidencial bajo Wis. Stats. 146.42
INFORMACIÓN PERSONAL – Completada por la clienta
. Apellido:
. Primer nombre:
1
2
Inicial del 2º nombre:
3.
. Calle:
5
9.
Condado donde vive:
12.
Nº de identificación de la clienta:
14.
Teléfono de día:
(
10.
-
-
4.
Apellido anterior:
6.
Ciudad:
11.
Tribu:
13.
16. Dirección postal: (si
distinta de la anterior)
-
15.
Otro teléfono/celular:
17.
Ciudad:
(
21.
Origen étnico:
Hispana / Latina
No hispana
22.
Contacto de emergencia que no vive con usted:
24.
Dirección:
28.
Teléfono de día del contacto:
/
)
19. Código
postal:
Estado:
Nativa de Hawai u Oceanía
Desconocido
23.
25.
(
/
-
18.
Raza: (marque todo lo que corresponda)
Blanca
Negra / Afroamericana
Asiática
Indio Americano o nativo de Alaska
Desconocida
20.
Fecha de nacimiento
(mm/dd/aaaa):
Nº de Seguro Social: (Opcional)
)
8. Código
postal:
Estado:
7.
Ciudad:
26.
)
29.
Relación:
Código
postal:
27.
Estado:
Otro teléfono/celular:
(
)
INFORMACIÓN DEL SEGURO – Completada por la clienta
30.
¿Tiene Medicaid (incluida la Exención a Planificación Familiar)?
32.
¿Tiene seguro de salud?
Sí
Sí
No
No
31.
¿Tiene la Parte B de Medicare?
Sí
33.
¿Tiene seguro de salud por invalidez?
No
Sí
No
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA – Completada por la cliente
34.
¿Tiene un proveedor de atención médica primaria?
36.
Nombre de la clínica :
37.
Calle:
41.
¿Cómo se enteró de este programa?
Sí
No
35.
38.
Coordinador de WWWP
Si sí, nombre del proveedor:
Ciudad:
39.
Pariente/amigo
Clínica / Proveedor Médico
Feria
Radio / TV
Cartel
Código
postal:
40.
Estado:
Periódico
Folleto / Póster
Anuncio en autobús
Otro
42. ACUERDO DE PARTICIPACIÓN DE LA CLIENTA
Entiendo y acuerdo a lo siguiente: El Program a de Wisconsin para el Bienesta r de la Muje r (WWWP) usará la información q ue me id entifica sólo para la
inscripción, la administración y el manejo de casos del programa. Doy permiso a WWWP para que comparta mi información médica con la Agencia Coordinadora
Local (LCA), otros proveedores de servicios, agencias de derivación y el Estado de Wisconsin. Entiendo que WWWP paga servicios de exámenes preventivos,
pero no paga servicios de tratamiento médico. He visto los criter ios actuales para ser elegible pa ra el programa y, según lo qu e yo sé, mi ingreso anual no los
excede. Toda la información que he dado es verdadera y correcta. Informaré a la LCA de WWWP si me mudo o no deseo continuar participando.
Entiendo que la inscripción es válida por un (1) año a partir de la fecha firmada.
43.
FIRMA – Solicitante:
44.
Fecha de la firma:
45.
FIRMA – Testigo:
46.
Fecha de la firma:
Office Use Only
47.
Enrollment
48. Certifying
> 35:
56. Translation
61.
Dis-Enrollment
Agency No.:
50. Enrollment
52. Age
Re-Enrollment
49. Certifying
Start Date (mm/dd/yyyy):
Yes
No
53.
/
services needed:
Yes
No
/
Deceased
51. Enrollment
57.
Yes
Language:
Eligibility Confirmed By:
62. Printed
Envíe la copia del formulario completado a:
Date of death (mm/dd/yyyy):
Agency Name:
/
Income < 250% of Federal Poverty Level:
Meets Eligibility Requirements
/
Date (mm/dd/yyyy):
No
End Date (mm/dd/yyyy):
54.
Uninsured
/
55.
Underinsured
(See insurance info above)
58. Household
name:
/
size:
63. Signature:
WWWP, Public Health, 2705 E. Washington Ave., Madison, WI 53704
/
/