Autorización de licencia para ausentarse

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE
LICENCIA PARA AUSENTARSE (LOA)
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Apellidos,
Nombre
Inicial
Núm. de estudiante
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Dirección Postal
Ciudad
País
Código Postal
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Teléfono
Celular
Motivo de Licencia:
□
□
□
□
Razones médicas/tratamiento
Embarazo de alto riesgo
Activación en las fuerzas Armadas y/o Guardia Nacional fuera del territorio de Puerto Rico.
Otra circunstancia especial
Número de días: __________ Desde: _____________________ Hasta:
_____________________
EXPLICATIVO: _____________________________________________________________________________
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Firma del estudiante
Fecha
PARA USO OFICIAL
□Aprobado
□ No aprobado
Término: ______________
Fecha de regreso: ______________
COMENTARIOS:____________________________________________________________________________
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Firma del Director Programa
Fecha
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Firma del Consejero
Fecha
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Firma del Decano
Fecha
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Firma del Registrador/
Fecha
personal autorizado