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¿Qué debe conocer el radiólogo para la correcta realización
e interpretación de un estudio cardiaco preablación?
Poster no.:
S-0127
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
T. M. Zamorano Pozo, M. Leo Barahona, G. Lucini Pelayo, J.
Asensio Romero, M. Doblado Calatrava, R. González Fernández;
Badajoz/ES
Palabras clave:
Cardio
DOI:
10.1594/seram2012/S-0127
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Objetivo docente
Describir la anatomía normal de las venas pulmonares, sus variantes anatómicas y
anomalías, así como la anatomía de la aurícula izquierda, haciendo especial hincapié en
el estudio de las regiones de interés desde el punto de vista electrofisiológico mediante
técnicas de angio RM y angioTC cardiaco.
Revisión del tema
Circuitos de conducción cardiaca
El sistema de conducción cardiaca normal está constituido por diferentes estructuras.
El nódulo sinusal, situado en la porción posterior y superior de la aurícula derecha muy
próximo a la desembocadura de la vena cava superior, es el marcapasos cardíaco en
condiciones normales.
El impulso una vez generado se distribuye por la aurícula derecha y posteriormente por
la izquierda, provocando la contracción de ambas aurículas.
Posteriormente llega al nodo auriculo-ventricular situado por debajo de la inserción de
la valva septal y de la válvula tricúspide y a continuación llega a una estructura corta
denominada Haz de His. El Haz de His se bifurca en dos ramas, derecha e izquierda
que a la vez se subdividen hasta formar la red de Purkinje encargada de transmitir el
impulso eléctrico a las células musculares de los ventrículos. (Figura 1)
Cualquier cambio en el lugar de iniciación o secuencia de la actividad eléctrica puede
originar una arritmia.
Los sitios más comunes de los focos ectópicos implicados en el desencadenamiento de
la fibrilación auricular son
•
•
•
•
•
La VP superior izquierda (47%),
La VP superior derecha (37%),
La VP inferior derecha (8%),
La VP inferior izquierda (5%), ya sea cerca del ostium (39%) o más distal
dentro de la vena (61%)
También es más frecuente en los ostium anómalos.
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Técnica de ablación por radiofrecuencia:
La ablación es una técnica que consiste en producir, mediante radiofrecuencia, una
lesión en el tejido de conducción del miocardio, lo cual interrumpe la conducción eléctrica
a través del mismo. (Figuras 2 y 3)
El área de la lesión que se produce, va a depender de:
1- el tamaño del electrodo
2-el tiempo de aplicación,
3-la potencia de la aplicación
4- el tipo de tejido.
Para realizar una ablación los electrofisiólogos necesitan conocer cuatro datos
imprescindibles.
1-¿La anatomía es normal (es decir, hay cuatro venas pulmonares)?
2-¿Cuál es el diámetro del ostium de cada vena y la distancia a la bifurcación de la rama
de primer orden? Estos hechos influyen en la selección de tamaño del catéter circular
utilizado.
3- Si existe una vena pulmonar extra ¿dónde drena y cuál es su tamaño y la distancia
de la primera bifurcación?
4- ¿Hay otras anomalías relevantes, como ostium común de las venas superiores,
inferiores o retorno venoso pulmonar anómalo?
Anatomía normal de la aurícula izquierda
La aurícula izquierda es una cavidad cardiaca con eje mayor transversal. Recibe las
cuatro venas pulmonares y se comunica con el ventrículo izquierdo por un orificio provisto
de una válvula: la válvula mitral.
La aurícula izquierda anatómicamente se puede dividir en:
Pared posterior (Figuras 4 y 5)
Es lisa, regularmente vertical y ligeramente convexa hacia atrás donde se relaciona con
el seno oblicuo del pericardio. Esta pared tiene cuatro ángulos que están definidos por
la entrada de las cuatro venas pulmonares, dos de la derecha y dos de la izquierda.
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Los ostium izquierdos son algo más posteriores que sus homólogos derechos y suelen
ser ovalados. Además, las venas pulmonares superiores derecha e izquierda, son más
anteriores que las venas inferiores. Estos cuatro orificios están desprovistos de válvulas.
Pared superior
Es redonda, estrecha y forma el techo de la aurícula. Su vertiente anterior se relaciona
con la aorta y el tronco pulmonar, de los que están separados por el seno transverso
del pericardio.
Pared inferior
Reúne con una pendiente suave a la pared posterior con la región del orificio aurículo
ventricular. Puede estar elevada por el saliente del seno coronario.
Pared interauricular
Es anterior y derecha, muy delgada a nivel de la fosa oval de la aurícula derecha y se
engruesa a su alrededor. Puede presentar vestigios del "septum secundum"
Pared anterior
Se caracteriza por presentar el orificio aurículo-ventricular.
Pared lateral
En ella está la orejuela izquierda que sale de la parte superior, anterior e izquierda de
la aurícula izquierda, por un pedículo estrecho. En la aurícula izquierda la pared de la
orejuela es la única región trabeculada, con presencia de músculos pectíneos.
Anatomía normal de las venas pulmonares
Las venas pulmonares se originan en los capilares de los lobulillos pulmonares y se
dirigen hacia el hilio donde forman dos troncos principales derechos y dos izquierdos.
Las venas pulmonares, derecha e izquierda, se incorporan en la aurícula izquierda por su
pared posterior y cada una de ellas tiene su propio ostium de entrada. Esta configuración
anatómica se da en el 70% de la población general (Figuras 6 y 7)
En cuanto al territorio anatómico que drenan, en condiciones normales la vena pulmonar
superior derecha drena los lóbulos pulmonares superior y medio y la
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vena inferior derecha, el lóbulo inferior ipsilateral.
La vena pulmonar superior izquierda drena la sangre procedente del lóbulo superior y la
língula y la vena pulmonar inferior, la del lóbulo inferior.
Variantes anatómicas de las venas pulmonares
Las variantes anatómicas de las venas pulmonares tienen su origen en una alteración
precoz en el desarrollo embrionario de las venas pulmonares mientras están presentes
aún las conexiones con las venas sistémicas (Figura 8)
Es relativamente frecuente hallar estas variantes anatómicas en la desembocadura de
las venas pulmonares o encontrar venas pulmonares supernumerarias (Figura 9)
La mayoría de las variantes se encuentran en la pared posterior de la aurícula izquierda,
como es un ostium común (25% de autopsias) el cual es más frecuente en el lado
izquierdo (Figura 10)
Las venas pulmonares supernumerarias, se encuentran sobre todo en el lado derecho,
aunque pueden encontrarse en otras localizaciones. Las venas pulmonares accesorias
suelen ser de menor calibre que las venas normales. (Figuras 11, 12,13 y 14)
Técnica TC
El protocolo a seguir en el estudio TC multicorte sigue los siguientes pasos:
1.
2.
3.
4.
•
•
•
Topograma de la zona a estudiar que se extiende desde cayado aórtico
hasta borde inferior del diafragma.
Inyección de contraste mediante sistema de "bolus tracking" comenzando la
adquisición cuando en la aorta torácica ascendente se alcanza un nivel de
atenuación mayor a 100 UH. No requiere sincronización cardiaca.
Inyección de 100 ml contraste yodado no iónico intravenoso a 4 ml/seg,
seguido de un bolo de 40ml de SSF
Parámetros:
F.O.V: 25.
grosor de corte 0,65 mm,
intervalo de reconstrucción de 0,8 mm con algoritmo de partes blandas y
pulmón.
Postprocesado de la imagen:
Se realiza el análisis detallado de las imágenes mediante reconstrucciones en tres
dimensiones (3D), proyecciones de máxima intensidad (MIP) y endoscopia virtual en la
estación de trabajo.
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-- En las imágenes 3D se debe incluir la aurícula izquierda en su totalidad y el inicio de las
venas pulmonares, excluyendo el resto de estructuras. Se obtienen varias proyecciones:
oblicuas anteroposteriores, laterales, inferiores y superiores (Figura 15)
-- En las visiones endoscópicas se muestran los ostium de las venas pulmonares tanto
izquierdos como derechos (Figuras 16 y 17).
-- Las reconstrucciones MIP se obtienen en dos planos perpendiculares entre sí y
paralelos al eje mayor de cada vaso para obtener dos medidas ortogonales de los ostium
(el eje mayor y el eje menor). Para determinar el lugar de medida se define el ostium de
la vena pulmonar como el lugar de intersección de la pared de la aurícula izquierda y las
tangentes que se extienden desde la superficie de las venas pulmonares (Figura 18).
--Fusión con mapas de electrofisiología
--Para terminar examinan los cortes axiales originales con ventana de tejidos blandos,
pulmón y hueso, para descartar hallazgos incidentales intra o extracardiacos (Figuras
19,20 y 21)
Técnica Rm con un equipo de 1,5T
•3D secuencia spoiled gradient-echo
•TR/TE: tan corto como sea posible (2.6 msec/1.04msec)
•Flip angle: 25 °
•FOV: 30 -40cm
•Orientación del corte: Oblicuo sagital (LAO view)
1.
2.
3.
4.
5.
Angio-RM con contraste con adquisiciones no sincronizadas con la
apnea en proyección coronal centradas en la aurícula izquierda y venas
pulmonares (opcional -proyecciones oblicuas, adquisiciones ECGsincronizado )
Quelato de Gd (0.2 mM / kg) inyectado a 2-3 cc/sec. .) seguido de suero
salino (20ml/seg. a 2 ml/seg.). Adquisición de datos cuando el Gd. alcanza
su máxima concentración en el área de interés, sincronizado mediante test
bolus, detección visual de la llegada del contraste o detección automática
del contraste
Grosor de corte 1-2 mm; la resolución espacial en el plano 1-1,5 mm
Cortes, en general 60-80, según sea necesario para abarcar la región de
interés
Adquisición en paralelo si está disponible (requiere una bobina de superficie
multicanal )
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6.
7.
8.
2-3 adquisiciones volumétricas- cada apnea no mayor de 15-18 segundos.
Análisis en la estación de trabajo
En el estudio MRA con contraste se evalúan cualitativamente las imágenes
de base desplazándose a través de cortes coronales.
9.
Se realizan reconstrucciones multiplanares (Figura 22) MIP, (Figura 23)
representación de volumen (VR)( Figura 24) y endoscopia virtual (Figura 25)
10. Opcional -Análisis del flujo con secuencias de contraste de fase a través de
plano en cada vena pulmonar. through plane phase contrast flow analysis
through each pulmonary vein.
11. Opcional-La administración de sulfato de bario y diglutamato de Gd durante
el examen para estudiar el esófago y su posición respecto a la aurícula/
venas pulmonares.(Figura 26)
Ventajas de RM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No irradia.
No invasiva.
Técnica bien tolerada por los pacientes, con baja incidencia de reacciones
adversas.
Posibilidad de realizar un estudio cardíaco completo y aportar información
extracardíaca.
Integración con mapas de electrofisiología al igual que la TC (Figuras 27,28
y29 )
Permite la realización de estudios de seguimiento para valoración de
posibles complicaciones post ablación.
Desventajas de RM
1.
2.
3.
4.
5.
Coste
Disponibilidad
Duración del studio
Fibrosis sistémica nefrogénica.
No válida para todos los pacientes ( dispositivos metálicos,
claustrofobia,etc)
Datos relevantes que deben incluirse en el informe:
1.
2.
Se debe reflejar el número y posición de las venas pulmonares
Cálculo de los ejes mayor, menor, y área transversal de cada ostium de la
vena pulmonar.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
También es importante conocer la orientación de los ostium y la distancia de
cada orificio a la bifurcación de cada vena pulmonar.
Indicar la existencia, localización y características de troncos comunes,
venas accesorias, etc.
Detección de estenosis de las venas pulmonares.
Tamaño de la aurícula y detectar trombosis en la aurícula/orejuela
Izquierda.
Esófago y su relación con la aurícula, ya que la fístula atrioesofágica es una
de sus complicaciones, grave aunque infrecuente.
Para terminar el radiólogo debe revisar las imágenes centrándose en
los pulmones y tejidos blandos para identificar hallazgos incidentales
potencialmente significativos
Images for this section:
Fig. 1: representación esquemática del sistema de conducción cardiaco.
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19
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Fig. 20
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Fig. 21
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Fig. 22
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Fig. 23
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Fig. 24
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Fig. 25
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Fig. 26
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Fig. 27
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Fig. 28
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Fig. 29
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Conclusiones
Las técnicas de angio RM y angio TC proporcionan un conocimiento anatómico
detallado de las venas pulmonares y aurícula izquierda, constituyendo una herramienta,
fundamental para el estudio pre-ablación como para el seguimiento post-tratamiento.
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