microbiologia en el conducto auditivo externo

"
.
UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA
TUMORES
CONDUCTO
MALIGNOS
AUDITIVO
ESTADISTICA
MEDICO
DEL
EXTERNO
Y MANEJO
ACTUALES
TESIS
Que para obtener el Título de:
MEDICO CIRUJANO
Presenta:
EFRAIN RIVERA ROA
Director de Tesis:
DR. PEDRO NIETO RIANDE
Oncólogo Médico
XALAPA, VER.
1999
DOY GRACIAS A DIOS POR PERMITIRME
LLEGAR AL FIN DE ESTA ETAPA EN MIPREPARACION COMO MEDICO.
N.O. JORGE MARTINEZ RUIZ.
TE AGRADEZCO SER EL PADRE
QUE NECESITO.
PROFRA GUADALUPE RIVERA ROA
ME DISTE LA VIDA Y LAS ARMAS
PARA LUCHAR EN ELLA. GRACIAS.
XOCHITL, EFRAIN Y HUGO.
SON USTEDES EL MOTIVO DE
SUPERARME. GRACIAS POR
ESTAR A MI LADO.
"HAY QUE VIVIR SEMBRANDO"
AGRADEZCO A MI ASESOR DE TESIS
Y AL H. JURADO. TODOS ELLOS MIS
MAESTROS.
TUMORES MALIGNOS DEL CONDUCTO
EXTERNO
AUDITIVO
INDICE
PAGINA.
1.- INTRODUCCION
.........•.......•...•.........................•....•.•............................
5
2.- EMBRIOLOGIA
.............•.............................................•.......................
8
3,-ANATO~
...........................................................•........................
11
4.-:MICROBIOLOGIA EN EL CONDUCTO
A UD ITIV OEXTERNO .." ,..,., ,
,..,..". ,"., 18
5,- FISIOLOGIA
....................................................................................
20
6,- NOTA HISTORICA
..............................•........................•.........•..................
27
7.- EPIDEMIOLOGIA
......•..................................•.....•....................................
29
8,- ETIOLOGIA
......................................................•.............................
31
...•
9.- PRESENTACION
CLINICA
32
••••••••••••••••••••••••••
!••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
10.- ANATOWA
PATOLOGICA
....................•...............•......•.......................................
l1.-PROTOCOLO
34
DE DIAGNOSTICO
.............•.........................................•..••.......................
41
12.- CLASIFICACION
............. ~......•........................•..
'
...............•...................
43
13.-TRATAMIENTO
..............................................•.......................•............
47
14.- APENDICE QUIRURGICO
........•....................•.................•...................•..............
54
15.- CONCLUSIONES
....................•..•.•....................................•••..................
57
A
INTRODUCCION
El conducto auditivo externo es el único fondo de saco, cubierto
De piel que se encuentra en el cuerpo humano. Tiene funciones auditivas y
otras que no lo son; las primeras, consisten en permitir eficaz transmisión del
sonido del entorno a la membrana timpánica La autoconservación de un
pasaje limpio es fundamental para la transmisión auditiva. El conducto
auditivo externo también protege al oído medio y el interno de traumatismo,
infección y climas extremosos.
(1)
En el oído externo se pueden formar tumores malignos o benignos de
cualquiera de sus componentes, tales como piel, hueso, músculo, cartílago,
glándulas o vasos. Estos tumores
mesenquimáticos,
pueden originarse en tejidos epiteliales, o
y a los efectos de la clasificación y conducta se les divide
en tumores de la oreja y tumores del conducto auditivo externo, incluyendo las
lesiones que estan a menos de un centímetro del conducto.
(9)(19)
Según PAP ARELLA:'SHUMRICK, 80 a 85% son de la
oreja, 10 A 15% del conducto auditivo externo y 5 a 10% de oído medio y
mastoides. BEZOLD solo encontró 4 tumores malignos del conducto auditivo
5
externo en 20,000 casos otológicos. Sobre 6605 casos de enfermedad del oído
externo estudiados en la real enfermería de Edimburgo, Escocia, solo 13
resultaron ser malignos. Unicamente se encontraron 28 pacientes con tumores
malignos del conducto auditivo externo sobre 6,500 internaciones generales
estudiadas en un hospital de Nueva York.
Los diversos tumores malignos del conducto suelen anunciarse
con síntomas y signos similares. Los síntomas comunes son dolor y sensación
de plenitud y los signos son sangrado u otorrea. Toda lesión sospechosa debe
biopsiarse sin pérdida de tiempo; la otitis persistente, en particular si es
localizada también justificaría la biopsia.
En el tratamiento del carcinoma del conducto auditivo externo es
importante que siempre que se pueda, se identifique con exactitud el sitio de
origen del tumor.
Las metástasis generalizadas a distancia son raras. Si no se
controla la lesión primaria, el paciente muere por propagación local a otros
elementos,
antes de que ocurran
las metástasis.
El tratamiento
es
indiscutiblemente quirúrgico; seguido por radioterapia ocasional.
La evidencia clínica de los tumores del hueso temporal y del oído medio
dificultan conocer el sitio de origen del tumor, es probable que muchos de
6
estos pacientes hayan tenido su cáncer primario en el conducto auditivo
externo, lo cual sugiere que estas lesiones son más comunes de lo que se suele
pensar. Esto destaca la importancia de que el diagnóstico se haga temprano.
7
Al
EMBRIOLOGIA DEL CONDUCTO AUDITVO
EXTERNO
Aunque relativamente sencillas en comparación con otras partes del
oído, su anatomía y fisiología están bien adaptadas para permitir eficaz
función sobre extremos ambientales en t~mperatura, humedad, colonización
bacteriana y traumatismo. Quizás de un poco mayor complejidad es su
embriogenia. Embriogenia (1)(14).
Este conducto se forma a partir de la primera hendidura branquial, que
se sitúa entre los arcos mandibular e hioideo. La primera hendidura consiste
en porciones dorsal y ventral. El conducto auditivo externo es derivado de la
porción dorsal, en tanto que la ventral desaparece. Inicialmente, el ectodermo
de la primera hendidura branquial está en contacto con el endodermo de la
primera bolsa faríngea, que más tarde constituye la cavidad timpánica. Hacia
la quinta semana del desarrollo ha crecido mesodermo entre las dos capas.
El meato o agujero externo primario se forma a la octava semana,
cuando la primera hendidura branquial profundiza hacia la cavidad timpánica.
El meato primario corresponde al tercio externo del conducto auditivo
8
El meato pnmano
corresponde
al tercio externo del conducto auditivo
externo, que luegó queda rodeado por cartílago formado por el mesodermo
vecino. Durante la novena semana, el ectodermo del primer surco branquial
se engrosa y crece en dirección medial hacia dicha cavidad. El resultado es el
tapón o placa meatal, una cuerda de epitelio que se extiende del meato externo
primario a la porción más baja de la cavidad mencionada. El tapón permanece
macizo hasta la vigésima primera semana; luego se ahueca cuando las células
internas comienzan a degenerar. Hacia el séptimo mes de la gestación, el
conducto auditivo externo está completamente canalizado. Las células mas
mediales del tapón epitelial forman la capa externa de la membrana timpánica .
•.
Al nacimiento, la membrana timpánica, los huesecillos y la cápsula
ótica tienen ya el tamaño adulto. No obstante se dan importantes cambios en el
desarrollo del conducto auditivo externo más o menos hasta los nueve años de
edad. En el neonato, dicha membrana está casi horizontal,
y junto con la
escama del temporal, forma el techo del conducto auditivo externo.
En el anillo timpánico no está del todo fusionado hacia abajo, y parte
del piso del conducto auditivo externo está constituido por una lámina fibrosa
no osificada
El anillo timpánico se fusiona por completo hacia abajo al
segundo año conforme los tubérculos de osificación timpánica
crecen hacia
abajo y se juntan para completar el anillo. La completa osificación de la
9
•
lámina fibrosa concluye hacia el tercer o cuarto año. La falta de osificación
completa en la porción anteroinferior del conducto da lugar a la formación de
un espacio óseo conocido como agujero de Huschke.
La forma del conducto auditivo externo en el neonato es bastante recta.
Para los nueve años de edad se alargó y alcanzó casi el tamaño y la forma
característica que se ven en el adulto. La membrana timpánica cambia de
manera gradual de inclinación horizontal a la inclinación de 450 observada en
el adulto a partir del plano horiz0D:tal.
10
ANATOMIA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
El conducto auditivo externo del adulto está dividido en un tercio
externo cartilaginoso y dos tercios internos óseos. La pared posterosuperior
del conducto auditivo externo mide 25 mm, en tanto que la anteroinferior es
mas larga, 31 mm, debido a la inclinación que tiene la membrana timpánica.
La porción cartilaginosa del conducto está angulada en dirección
levemente. posterosuperior, y el conducto óseo está inclinado en dirección
anteroinferior. Estas anulaclones dan al conducto un trayecto en forma de S.
Al jalar la oreja en dirección posterosuperior el conducto cartilaginoso se
endereza y permite al examinador ver la membrana.
El cóndilo de la mandíbula y la fosa glenoidea producen una
convexidad en la pared ósea anterior que puede limitar la visualización de la
membrana timpánica. Esta prominencia y la profundidad del surco timpánico
anterior predisponen al atrapamiento de cuerpos extraños en la porción
,
anterinferior del extremo medial del conducto auditivo externo. Cuando se ve
en corte transversal el conducto auditivo externo es elíptico con el eje largo
orientado en dirección vertical. Por lo común, la parte mas estrecha del
conducto se encuentra en la unión óseocartilaginosa. El volumen del
11
-
conducto auditivo externo del adulto es de aproximadamente 0.85 ml ~_
El tercio externo del conducto auditivo externo está rodeado por un
cilindro incompleto de cartílago elástico. El cartílago del ,conducto auditivo
externo presenta falta de continuidad en la porción superior. Este defecto está
relleno de tejido fibroso denso que se inserta a la escama del temporal. En
dirección lateral el conducto cartilaginoso se continúa con los cartílagos de la
concha y el trago.
El cartílago del conducto auditivo externo está fijo en sentido medial a
la pared ósea del conducto mediante tejido conectivo denso. En sentido
anteroinferior
se encuentran dos hendiduras horizontales en el conducto
cartilaginoso, las fisuras de Santorini. Gracias a esas hendiduras, el conducto
cartilaginoso tiene mayor flexibilidad; sin embargo, también permiten que las
infecciones o tumores pasen entre el conducto auditivo externo y la glándula
parótida.
La pared del conducto óseo' está formada por un cilindro completo de
hueso, que se extiende en dirección lateral desde la membrana timpánica Las
paredes anterior e inferior están constituidas por la porción timpánica del
hueso temporal, y las paredes superior y posterior lo están por la escama y la
apófisis mastoides de ese hueso, respectivamente. Un reborde óseo, conocido
como
la
línea
de
sutura tímpanomastoidea, es evidente en la
12
porción posteroinferior de la pared del conducto durante' procedimientos
quirúrgicos cuando se eleva un colgajo tímpano meatal posterior.
RELACIONES:
El conducto auditivo externo tiene 'importantes
relaciones, algunas de las cuales ya fueron mencionadas, hago un breve
resumen
de
las ffilsmas.
La
fosa
glenoidea y
la
articulación
temporomandibular se sitúan inmediatamente por delante del conducto
auditivo externo. La pared anteroinferior del conducto auditivo externo está
adyacente a la parótida, la pared posterior los separa de las celdilllas
neumáticas mastoideas, y el techo forma el piso de la fosa craneal media y se
convierte hacia fuera en la escama del temporal.(1)(12)(14)(19).
VASCULARIZACION E INERV ACION.
A.- ARTERIAS:
En sentido lateral, el conducto auditivo externo recibe riego de las
arterias auricular posterior"y temporal superficial, en tanto que en su porción
medial lo recibe de la arteria auricular profunda, rama de la primera porción
de la arteria maxilar interna. La arteria auricular profunda transcurre por detrás
de la articulación temporomandibular y entra al conducto auditivo externo en
la unión osteocartilaginosa;
envía ramas a lo largo de la pared superior
13
del condl;lcto para regar el anillo vascular timpánico. La porción ricamente
vascularizada de la-pared superior del conducto se conoce como tira vascular.
B.-VENAS:
Las venas de conducto auditivo externo drenan en las venas temporal
superficial
y auricular posterior, que luego se unen con la vena yugular
externa La vena auricular posterior se comunica frecuentemente con el seno
sigmoideo a través de la vena emisaria mastoidea. Esta anastomosis venosa
puede constituir una vía para que las infecciones del oído externo se
diseminen a la cavidad intracraneal.
C.- LINFATICOS:
Los vasos linfáticos de conducto auditivo externo en general transcurren
. junto con.las venas y drenan los ganglios linfáticos de la parótida, los ganglios
cervicales superficiales a lo largo de la yugular externa y los ganglios
retroauriculares .
. D.-INERV ACION:
La inervacion sensorial del coriducto auditivo externo es bastante
compleja, variable y sobrepuesta
Al inicio del presente siglo Cushing y Hunt
investigaron por separado esta área Debido a su origen branquial, el conducto
auditivo externo recibe inervación de los pares craneales V, VII, IX Y X.
14
La rama auriculotemporal del nervio maxilar inerva la porción anterior de la
oreja, el trago y la .pared anterior del conducto auditivo externo. La concha de
la oreja y el conducto auditivo externo posterior reciben inervación de los
pares craneales VII, IX YX.. Estos llegan al conducto auditivo externo jlUltO
con el nervio de Arnold, que es la rama auricular del vago. El nervio de
Arnold entra en el hueso temporal a través de un agujero dentro del agujero
rasgado posterior, pasa a través de su propio canalículo en el hueso temporal,
cruza el acueducto de Falopio y emerge a través de la sutura
timpanomastoidea o del agujero estilomastoideo. Inerva la piel del surco
.retroauricular, la concha de la oreja y la porcióp. posterior del conducto
auditivo externo. Cuando aún se encuentra dentro del hueso temporal, el
nervio de Amold.recibe ramas de los pares craneales IX (no la timpánica o de
Jacobson) y VIL Esta compleja inervación explica varios hallazgos que
afectan el conducto auditivo externo. La erupción vesicular de la piel del
conducto auditivo externo con parálisis facial es causada por infección
herpética del ganglio geniculado y se conoce como síndrome de Ramsay
Hunt. La hipoestesia de la concha y el conducto auditivo externo ocasionada
por compresión del nervio facial debido a masas en el ángulo pontocereboloso
se conoce como signo de Hitselberger. La instrumentación del conducto
auditivo
externo
puede
producir náusea o tos por estimulación del
15
nervio vago a través del nervio de AmoldY)(14)
PIEL Y ANEXOS.
El conducto auditivo externo está cubierto en su totalidad por epitelio
escamoso estratificado queratinizado.Este
último se encuentra en continuidad
con la superficie externa o lateral de la membrana timpánica. Hay notables
diferencias en la morfología de la piel conforme 'se avanza en sentidos medial
a lateral en el conducto auditivo externo. La piel que cubre el conducto óseo
es muy delgada, y tiene un espesor aproximado de 30 a 50 micram. Los
puentes de unión que se interdigitan con las papilas dérmicas en casi todas las
otras áreas de la piel no se observan en la que cubre la porción ósea del
conducto auditivo externo. Por tanto, la unión dermoepidermica es una línea
recta. La: piel también carece de vello y otros apéndices cutáneos excepto
algunos pocos vellos y glándulas sebáceas en la pared posteriosuperior. La
capa superficial de queratina, el estrato córneo, esta sistemáticamente adherida
al estrato granuloso subyacente. Esta piel presenta laxa adherencia en el hueso
subyacente, lo que facilita elevarla durante procedimientos quirúrgicos. No
obstante
es
muy
susceptible
al traumatismo.
16
La piel de la porción cartilaginosa del conducto es mucho más gruesa y
esta más adherida que la piel que cubre la porción ósea del mismo. Tiene
numerosos vellos y también glándulas sebáceas y ceruminosas. En el conducto
auditivo externo no se encuentran glándulas sudoríparas ecrinas. La piel del
conducto auditivo externo es el único epitelio queratinizante que carece de
glándulas sudoríparas ecrinas. En el conducto auditivo externo de seres
humanos hay dos tipos de vellos. Los fmos y los terminales largos, llamados
tragi. Estos últimos son más prominentes en varones, pues son una de sus
características sexuales secundarias. Los vellos son más numerosos en el
extremo externo del conducto, y menos en posición más medial, y
desaparecen en la unión osteocartilaginosa. Todos están provistos de
abundantes glándulas sebáceas. Estas son glándulas alveolares simples o
ramificadas que drenan en la base de los folículos pilosos. Las glándulas
sebáceas no pueden tener secreción activa y forman su secreción por
degradación pasiva de las células; desde los puntos de vista histológico y
funcionaL son idénticas a las que se encuentran en otras áreas de la piel.
Las glándulas. cennnmosas son glándulas sudoríparas apócrinas
modificadas. El oído promedio tiene de 1000 a 2000 glándulas ceruminosas y
su distribución es similar a la de los vellos del conducto auditivo externo. Las
ceruminosas son tubulares y tienen conductos que se abren a los folículos
17
•
pilosos o directamente a la superficie cutánea. Forman una banda bien
definida en la porción profunda de la dermis. En el corte transversal, la banda
de las ceruminosas se convierte en un anillo porque se extiende alrededor de
toda la circunferencia de l~ porción cartilaginosa del conducto auditivo
externo. Cada glándula ceruminosa es tubular enrollada. El epitelio glandular
es cuboide o cilíndrico y tiene papilas secretoras características que se
extienden a la luz del túbulo. En el citoplasma se' observan gránulos de
pigmento pardo-amarillento luego de tinción con hematoxilina-eosina.
Alrededor del epitelio se hallan células mioepiteliales que comprimen la luz
de la glándula y fuerzan la expulsión del material secretado.(14)
MICROBIOLOGIA EN EL CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO
El conducto aUGitivoexterno del ser humano se ha descrito como "un
tubo de ensayo cubierto de piel y con riego adecuado". El conducto auditivo
externo
proporciona
condiciones
ideales
para
la
proliferación
de
microorganismos debido a su calidez, oscuridad, humedad y a la presencia
18
I
de desechos y nutrimentos. Los resultados de cu~tivo de flora de conducto
auditivo externo en voluntarios sanos indican la presencia de múltiples
microorganismos en 84 de 90 oídos normales. La flora normal del conducto
auditivo externo es muy estable, y no hay importante diferencia en lo que
respecta a sexo, clima o estación, o en pacientes hospitalizados. Rara vez se
cultivan hongos en oídos sanos.
No se ha cultivado Pseudomona aeruginosa, en oídos sanos y por lo
tanto, en estado de salud este microorganismo no forma parte de la flora
residente del conducto auditivo externo. Perry sembró en el conducto auditivo
externo de siete voluntarios sanos una cepa virulenta de pseudomona. Luego
de una semana ninguno presentó otitis externa clínica ni se cultivó éste en
alguno de los oídos. La conservación de epitelio intacto y flora normal del
conducto auditivo externo al parecer desempeña un papel fundamental en la
prevención de la otitis externa.(8)
19
FISIOLOGIA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO.
FUNCION AUDITIVA:
El estúdio de la función auditiva del oído se ha enfocado sobre todo en
las porciones media e interna, pero se"ha puesto relativamente poca atención a
la función auditiva del oído externo. EL conducto auditivo externo equivale a
un tubo de resonancia con llllextremo
abierto que mide unos 2.5 cm. de
longitud y 0.2 cm: de diámetro. En un cilindro con un extremo cerrado, la
resonancia tiene una loÍlgítud de onda de cuatro ve.ces la del cilindro. En el
conducto auditivo externo,
esto corresponde a una frecuencia de resonancia
de aproximadamente 2.6 tlIz.
Shaw realiz.ó estudios en cabezas de seres
humanos para conocer Iaeontribuciónacústica
de cada parte. del oído externo.
El conducto auditivo externo contribuye a un máximo de ganancia de 10 dE a
2.6kHz. Todo el oído externo produce una~anancia de banda amplia "de 15 a
20 dE entre 2 y 5 kHz. Aunque estas gananCias son relativamente pequeñas,
las frecuencias que son reforzadas por el oído externo incluyen las importantes
20
frecuencias del habla.(9)(12)(15)
FUNCIONES NO AUDITIVAS:
Un conducto auditivo externo permeable es esencial para una eficaz
transmisión del sonido. Las funciones no auditivas del conducto auditivo
externo, proporcionan un conducto que se da mantenimiento a sí mismo y esta
libre
de
desechos
acumulados,
infecciones
y. cuerpos
extraños.
Los
mecanismos fisiológicos del conducto auditivo externo son bastante eficaces
para mantener el conducto. El conducto auditivo externo por su naturaleza esta
. propenso
a impactación
de desechos, atrapamiento
de cuerpos extraños,
atrapamiento de humedad y crecimiento bacteriano.(l5)
VELLOS
Se encuentran en la porción externa o cartilaginosa
del conducto
auditivo externo. Los vellos del conducto auditivo externo están orientados de
tal forma que sus puntas quedan hacia fuera. Son más numerosos y largos
según se avance en la unión osteocartilaginosa
en dirección del meato o
aguJero.
En varones, los vellos en el
orificio
21
son más
gruesos
y
largos, porque es -unacaracteristica sexual secundaria. Los del meato forman
Wla estructura retiéular que evita que los cuerpos extraños entren al conducto
_ªuditivoex.t~rnO._ Esos veU9sJambi~np~e4t;n
an-ªpar _~l_cerlJmenqu-e_~ale.d.el
conducto auditivo externo y provocar que este producto se acumule y se
impacte.
CERUMEN
El cerumen o cerilla, es Wla mezcla de productos de secreción de dos
glándulas que se encuentran en la porción cartilaginosa del conducto auditivo
externo: sebo de' glándulas sebáceas y producto de secreción de glándulas
cerummosas. En el cerumen también están mezcladas células epiteliales
descamadas, vellos desprendidos y cuerp~s extraños.
Desde hace - muchos años, los otorrinolaringólogos
han observado
diferencias genéticas en la composición del cerumen. Matsunag investigó por
primera vez la influencia genética en los fenotipos del cerumen. Hay dos
fenotipos diferentes, "húmedo" y "seco". Este último es de color gris claro y
tiene una consist~cia
seca y en' hojuelas; es muy común en Asia. Más del
80% de los japonenses tienen cerumen de este tipo. El húmedo tiene color
pardo dorado yes pegajoso; se le ha llamado "cerilla de miel". Es más común
en poblaciones
de razas blanca
y negra. El fenotipo del cerumen esta
22
dado por un solo par de genes. El alelo del cerumen húmedo es el que
predomina.
Los homocigotos
y heterocigotos
de cerilla húmeda
son
fenotípicamente idénticos. No hay datos epidemiológicos de que desde un
punto de vista cHnico un cerumen sea mejor que otro.
.
(
La genética y la -composición del -cerumen.han despertado el interés de
investigadores fuera del campo de la otorrinolaringología
Los antropólogos
utilizan el tipo de cerumen como marcador en estudios de población. Los
nativos estadounidenses
tienen cerilla predominantemente seca, rasgo que
J1-P.oya la Je.Qlta _d~ .su -PJ~JIDJa .migración desde Asia. La concentración de
DDT Y otros pesticidas organoclorados en el cerumen de ha utilizado como
lID
marcador de exposición ocupacional. En 1971, Petrakis notificó illIa
relación entre el fenotipo de cerilla y la incidencia de carcinoma de mama y
esto aún se investiga. Al igual que las glándulas ceruminosas, las galactóforas
son glándulas .apocrinas modifICadas.'Desde un punto de vista estadístiro, las
mujeres .con .cerumen .se£o tienen un .riesgo menor de car.cinoma de mama que
aqueUas mujeres con cerumen húmede-.
El principal componentedel-cennnen
.a 73% ..de_su.peso-. Los .oo:osj-ngredientes.s.on
son Jos lipidos .querepI-esentan 46
_pr.oteínas, .aminoácidos libr~
-como iones .de -mineral-es básicos la masa promedio .decerumenque
produce.enurra semanaes'.de 2,Slmg
Nu hayimp-ortante
23
así
se
diferencia- -en la
producción de cerumenoen
su composición en 10 que respecta a edad o sexo.
En los .estudios .en-los .que' se' intenta' averiguar- si-.el.cerwnerr tiene'
propiedades
.antibacterianas
c-onfusos. El análisis
fí'
clínicamente. r.cl.ev.an.tes :han .arrojado' r:eSliltados
histoquimico
.revela .queelcerumencontiene
compuestos
.con actividad .antibacteriana; en el cemmen
lisozimae
inm.unogIobuIillas~Se ha demostrado que los ácidos grasos
poliinsaturados
tienen
(l(;tividad ba£teriana
in vitro.
se encuentIan
Perry
y NicOOls
.infonnaron .que .el .cennnen .fresco .no .inhibe la .prolife.raciónbacteriana
..flora .normal
Y .patógena.
-suspensión de .cemmenal
Escherichiacoli
lnvitro-.
£hai.
y £hai. ..establecieron.
3% tiene una .actividadbactericidade
.que"
de
J.illa'
99% .contra
y SerrattanrarceSCeTTS" .y 30'.a- .80% .contra. Pseudomona'
...aerugioosa,.tanibién
antibacterianaaJgunade
.in'yitrt>~ .'"Stone. y ,'FUlghum' ,no'.detectaron'actividad',
Jasuspensiónde
secreciónaJ3%
contra Pseudomona,
aunque eficaz contraE. Coli y S..Marcescens.
Osbome ' y ..b~ty compararon fas concentra.ciones. de ácidos grasos
poliinsaturadosen
el cerumen de sujetos normales y de individuos ,con otitis.
externa recurrente,,' y no' "encontraron 'importante
'diferencia.
Driscoll y
. colaboradores examinaron el cerumen de diabéticos y testigos sanos. El de lós
primeros era mucho menos ácido que el de los segundos, por lo que entonces
favorecería la proliferación' bacteriana
Sin embargo~ no hubo
24
diferencia
estadísticamente significativa entre las concentraciones de lisozima o ácidos
grasos poliinsaturados en ambos grupos.
La más importante función protectora del cerumen puede ser su efecto
impermeable en el conducto auditivo externo. El cerumen esta formado sobre
todo por lípidos, que son muy hidrofóbicos. El agua que entra al conducto
auditivo externo no penetra el cerumen y se estanca. El agua estancada
produce daño y maceración epiteliales.
(8)
FUNCION DE AUTOLIMPIEZA y MIGRACION EPITELIAL
•••
~
t.e.'
Excepto por los lechos ungueales, la piel del conducto auditivo externo
es el único epitelio escamoso en el cuerpo humano que migra. En el conducto
auditivo externo, el propósito
de la migración
epitelial es mantener el
conducto libre de desechos. Este fenómeno migratorio ha fascinado a los
otólogos por más de un siglo. Alberti estudio los patrones y las velocidades
migratorias del conducto auditivo externo mediante manchas de tinta china
como marcadores superficiales. En 80% de los pacientes, el patrón migratorio
es radial en sentido distal al ombligo (centro de la membrana timpánica), y
luego prosigue del anillo timpánico hacia el extremo lateral del conducto
auditivo externo. La velocidad promedio de migración es de 0.07 rnm/día.
Aún no se conoce bien cuál es
el mecanismo
2S
de migración
epitelial en el conducto auditivo externo. Litton propuso que cabria esperar la
presencia
de un céntro de generación de epitelio en el ombligo, que empuja
hacia fuera la migración epitelial. Subsecuentes estudios en que se usaron
nuc1eótidos radiomarcados mostraron que la migración epitelial tiene lugar
aún si hay mitosis como hechos aleatorios sobre toda la membrana timpánica.
Se han identificado proteínas contráctiles en las células del estrato basal en el
conducto auditivo externo de cobayos. Al parecer, estos datos indican que la
migración epitelial tiene lugar en el estrato basal. Conforme migra la capa de
células basales, se diferencia y por último se descama en la luz del conducto
\
auditivo externo. Sin embargo; no ha podido identificarse cuál es el estímulo
para la migración.
Todos
los
epitelios
escamosos
queratinizados
presentan
desprendimiento y descamación del estrato córneo, en el conducto auditivo
externo el proceso tiene lugar de manera muy ordenada. La piel de la porción
más medial del conducto auditivo externo es muy delgada y plana, con una
delgada capa de estrato córneo que está firmemente
adherida al estrato
granuloso. Al progresar en dirección lateral, el epitelio y la queratina
superficial se engruesan y presentan una superficie más irregular.
Esto es evidente en la otoscopia
transversales.
En
la
como una sene
de arrugas
unión osteocartilaginosa, al parecer el vello
26
actúa como palanca que sepan). el estrato córneo en la luz del. conducto
auditivo externo. La masticación, al comprimir y expandir alternativamente la
porción cartilaginosa del conducto, puede desplazar hacia fuera el material
que se encuentras en el conducto auditivo externo.(3)
27
-
NOTA HISTORICA
Peele y Hauser revisaron las publicaciones iniciales sobre carcinoma del
conducto auditivo externo y el oído medio en 1949 y atribuyeron las primeras
descripciones de esta enfermedad a Wild y Ruodot, Schwartze, Lucae y otros
hacia 1775. Según Jesse y colaboradores, Politzer en 1883 realizó una extensa
descripción de su experiencia con cáncer del oído en su textbook of disease
of the ear. Los primeros intentos de extirpación quírurgica consistieron en la
técnica
de extirpación
en pedazo.
Los resultados
eran malos, y en
consecuencia la radioterapia, sola o combinada con cirugía, pasó a ser el
tratamiento más adecuado. Lewis y Page notificaron una tasa de supervivencia
a cinco años de 8% en sus pacientes tratados con radiación y mastoidectomia
entre 1928 y 1950.
En 1951, Ward y colaboradores describieron extirpación en pedazos del
,. hueso temporal y estructuras adyacentes para tratar tumores avanzados de la
región, Cainpb~ll y colaboradores delinean un método similar y sugirieron que
debería ser factible la extirpación en bloque. En 1954 Pearson y Lewis
informaron extirpación subtotal en bloque
28
del hueso temporal mediante
accesos intracraneal y extracraneal. En este procedimiento se realizaron
craneotomías posterior y de fosa media antes de una osteotomía importante a
través del peñasco del temporal justo por fuera del conducto auditivo externo.
La ablación concluyó oído medio, mastoides, conducto auditivo
externo, articulación temporomandibuIar, parótida y raíz del arco cigomático,
con sacrificio del nervio facial. El segmento intrapetroso horizontal anterior de
la carótida representó el límite de la extirpación en resecciones parciales de
hueso temporal (TBR parciales) descrita por Campbell y colaboradores y
Parson y Lewis.
En 1960, ConIey y Novack describieron una operación que incluyó
conducto auditivo'externo y membrana timpánica en bloque, con preservación
del nervio facial. Consideraron que para los tumores limitados al conducto
auditivo externo, esta operación era congruente desde el punto de vista
oncológico y evitaba la morbilidad (sacrificio del nervio facial, el laberinto y
el caracol) relacionada con resección del hueso temporal subtotal en bloque.
La operación de ConIey fue mejorada por Crabtree y colaboradores, que
utilizaron fresa otoquirurgica y microscopio quirúrgico en lugar de osteotomo
para facilitar una más precisa ablación en bloque.(9)(13X15)
29
EPIDEMIOLOGIA
La mayor parte de neoplasias malignas del conducto auditivo externo en
adulto se diagnostican entre el quinto y sexto decenio y tiene origen epitelial.
En algunos estudios se ha demostrado mayor incidencia en varones y en otros
más alta incidencia en mujeres
Aspectos demográficos de pacientes con cáncer de conducto auditivo
e xtem oy h ueso te mpora,1
No. total de pacientes
442
Mujeres
49%
Varones
51%
Edad mínima
5 años
Edad máxima
92 años
Promedio de edad
59 años
30
En vanos estudios se encontró
que los carcmomas del conducto
auditivo externo eran más comunes en mujeres, en tanto que las del oído
medio afectaban por igual a varones y mujeres. En una serie de 86 casos,
Conley notificó que en 200/0 de las neoplasias malignas del oído medio se
presentó en pacientes menores de 20 años de edad, en contraste con solo 6.5%
de tumores del conducto auditivo externo.
Aunque hay informes de casos de pacientes tan jóvenes como 15 años
que con carcinomas de células escamosas, las neoplasias malignas más
comunes que afectan las estructuras del hueso temporal en el grupo pediátrico
tienen origen mesenquimatoso, y son en particular rabdomiosarcomas.(1)(7)
31
En vanos estudios se encontró
que los carcmomas del conducto
auditivo externo eran más comunes en mujeres, en tanto que las del oído
medio afectaban por igual a varones y mujeres. En una serie de 86 casos,
Conley notificó que en 20% de las neoplasias malignas del oído medio se
presentó en pacientes menores de 20 afios de edad, en contraste con solo 6.5%
de tumores del conducto auditivo externo.
Aunque hay informes de casos de pacientes tan jóvenes como 15 afros
que con carcinomas de células escamosas, las neoplasias malignas más
comunes que afectan las estructuras del hueso temporal en el grupo pediátrico
tienen origen mesenquimatoso, y son en particular rabdomiosarcomas.
31
ETIOLOGIA ..
Los cánceres que se ongman en el conducto auditivo externo son
extremadamente raros. Cerca del 90% de los tumores de la piel se presentan
en la región de la cabeza y el cuello, pero solo el 6% se presentan en el oído.
De este 6% el 80 a 85% son de la oreja y ellO a 15% del conducto auditivo
externo y solo el 5% para oído medio y mastoides.
Bezold encontró 4 tumores malignos del conducto auditivo externo en
20,000 casos ontológicos. De 6605 casos de enfermedad del oído estudiados
en Escocia solo 13 resultaron ser malignos.
En un estudio realizado en Inglaterra y Gales, la incidencia ajustada por
edad permaneció bastante estable a aproximadamente 1/1000 000 por año en
mujeres y 0.8/1000 000 en varones, de 1968 a 1977. En Estados Unidos, los
datos del National Cancer Institute muestran una incidencia similar en el
periodo de 1973 a 1984. Los cálculos de la frecuencia de cáncer aural como
fracción de todas las enfermedades del oído varían de 1:4 000 a 1:20 000.
En México no se disponen de estadísticas precisas, ya que los tumores
del conducto auditivo externo se engloban en tumores de cabeza y cuello, lo
que aumenta su rango de incidencia en una forma notable.(2)(5)(7)(10)
32
PRESENTACION
CLíNICA
La presentación clínica del carcinoma que se origina en el conducto
auditivo externo con frecuencia es semejante a la de enfermedad supurativa
crónica -del oído. Debido a la alta incidencia -de<ltitisextema y <ltitis media,. y
a que esas entidades son ron frecuencia crúnicas~ por lo común- no se conf"mna
el -diagnóstico de -cáncer del -condttctoauditivoextemo
más después del inicID de
sIDo hasta {i meses. -o
105 síntomas.
Los síntomas de presentación dei -eáncerdei -conducto -am:litivo-externo
yeI -hueso -temporal estaD. bien-descritos- En la -tahIa sepIesenta la frecuencia
-de signes y síntomas -enana población-canibinada-de
442 pacientes -obtenida
al -revisarlas -publicaciones-o
\
Los -sínttlmas -de-presentación -más_-oomunesfiJerOll-otorrea -y -otafgta _En
algunos estudios se destacó -la-importancia- de la- atcrrea- sanguinelenta- en el
diagnósticodeI- .cán~pero
-estehallazgo no .espatognOIDÓ:nicO.EJdoior se-ha
les pacientes: En J9%-de los enfermes se .decumentareninfecciones
de -oídomedio y.externo.
33
-crónicas
SÍNTOMAS DEPRESENT AClÓN EN PACIENTES
-CONCANCERDEL-CONDUcro
AUDITIVO EXTERNO:
T'T'"AJE-_ ..
SINTOMA
Dr\IJ.m
.£ V~\;""-E.N:];.
Dtorr-ea
- 396
196
Masa-de}-.condueto.
113
37
Hipoacusia
336
29
ila
Parálisísfacial
441
1'615
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"T-l1"'-.-..il-i'_~\iJ.(;aol'
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...
ANATOMIA
PATO.LOG
.....
:
::
-:
.::
:
-
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-:
::
lnícialmemecolecoelcuadro.
:
'corresJ'oodientea la 'Serie ,de 442 'casos,
-8-2.2.
:Carcinoma-~tiro-adeooideu
&.4
5..6
Rabdomiosarooma
{12.
€lA
AdenocaIcmoma
2.4
2.4.Adenoma
-.otras ,lesienes ,benignas.
.
1
15
,CARCINOMA DE 'CELULAS ESCAMOSAS:
Es cel tumor más 'común que -seoriginaoen cl 'cOllch1cto -auditivo externo y
'de 'ne~l-asías malignas 'oogmadasenestos-
'Sitios. La magnitud-de
difereneiaciDn eseamosa en variabl~ yal ,parecer
l1f}
la
se- €orrciacifma €0fi' el
No es ,clara la 'causa de 'carcu16ma 'decéluIasescamosas- {epidermoide)~
importante; porque -a' -diferencia -de-1a -orej-a-estos sitioo -esros sitios -están'
protegidos ,de la cexposiciÓll -al-sol'.
.
Alrededorde1 5{1o/Oc -de JQS :paci€ntescoo,cánrer
-externu- y -el
-OÍdO'
-medro~llen
-del -cen~t<¥auditiVQ,
-anteeedentes -de-infecCiones
-CfÓRieas
-tY
relativamente -alta -de--otitis -cróIiiea y ~lu:infreeuente- -del-eáncer -de--conducID'
factor común no. identificadojJfedisj)ongaa.
-
crónicas del 'oído y .amalígnida~
.extemopuede
algunos 'individuos 'a.infecciones
variO£ .autores.,han oencontrado.vinculación
-estar -expuesta a -careinógenos ,~duCidos
,(aflato-xina)o.P8eudomona
..~r
.aspergiHius
'cuandO. =están 'pres:entes.~O£ Jnicroo.rganismos.
'cuenta 'con 'unae-Jg)licaciim .. deffuitiVa.-'de 'la. Tefacian. 'entreenfermedad~
-supurativa ,del 'oído -y'carcmoma ,dci'condilcto .auditivo ~o
-y ~l 'Gíd6
._--X.,....
.~~~
.'Enuuj)eguefio'nÚffiero.' de 'casos' de'carcinoma.~idermeide
.'que.afecta-
mastoides -en .Ufl'grupoc.de' .más .de'300: sujetos .expuestos.a' sales .de' .radio'
incorporaCión .de' 'las sales .de .radio' -a' la .mastoides :induj6' -esas .neQ~asias
'malignas por JO£o-e.fect08.
'mutágen08.-s.obrela.'cubierta.cepitelial de las. celdillas.
neumáticas, mastoideas.
Michael:y .Welts.describieron.los,'hallazgoo.j)awtógicos.en.1res.lmesos
temporáles-seleccionados-de- manera~ .secu.encial
y
.qae-presentaban
carcinoma ~ídermoide
avanzado de 'oído medio. En cada. casodocumentar:on
cexteDsión .twnoIa1a.través. de .la. delgadap:ared'. deYhue.so' qJIe .separa_la..trompa_
-.deEustaqtrio y .la .par-ed, anteriOT-dc.,la-,-cavidad'. timpánica- ..de-Ia-,arteria--earotida:
,posterior.COD- ulterior.extensión'- a]o=]'afgO=.de-]a.duramad.re~ aI'-agujero'-auditivo'
.interno._Bn
'W1'C38_0,.-ci.twnOI
NE- OPI..- ASIA- S--GL.
. -
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_::':.
- - ..
AND'
-. - - :"
.invadió =eIccaracoI.a_.travé£'ool.agujero
UL--- ._-ARE'-= :
.
:
:
s.
'.
-oídu-.medro se-,presentan'-con'-menor-frecuenéia-@e-]os.careinomas
-casos.de-neoplasias
-auditivo
-de.-células
glandtilareSl~ublicado=-en=.revistas.en'~ingles -desde. 1950--y
38'
carcinoma' _quístícoadenoideo)adenocarcinom~adenomas_-y'HeadingtonpropuSoc
glandulares
una-c1asi-ficaciéR _simplificada~ de- tumores-de-
del condUcto- auditivo-- externo;
carcinoma ~ocrino;
tumores-mixtos.
car-ciilomaquístiGo~
adenoma é!Pocrino:'y-adenocareionomasno:
células-
-adenoideo;
claSificados.
-Persiste-cootr_ov,ers-m_sObre-Ias-conductas-de-las- neQplasias- de: glándulas,-cenmi1n{}sas~ )' ,algunas, autoridadescconSideran-,q~e-,todos-1()s-,
'glándulas' deben- tratarse' comoj>otencíahnente
tumores-,.de-o.esas-
'malignos. -Se 'concluye -'que-los-
_carcinomas- _gliístic08-_adenoideos- .son: los- mas-comunes-
_de-las- neQplasias-
-glandulares
No:-se -sabe. si to-s~
encOlltrada& ea el condUcto. auditiv.o. extemo.
-carcinomas. quístieos. adenOideos
se-.originall' -de',glándulas -cenmiinosaso'-de
,tejido --gfandWar -salivar .-ectópico., .£1' 'carcinoma
cconducto ,audíttvo' ..extemo- ,tiene- ,propiedades
'qJlíStic_o -adenoioo_o ,del'
:histológicas
y :biológlcas
-similares ',a ,las de-su- 'contr=¥arte,' en,'gfándUtas-salívales. La-'ev-6lución-'natural
de'este-tumoJ:
,s.e-caract-eriza~,pOf ,cUfSO~,prolOllgad.o~_e-inddlente- .con' tendencia~ a~
-invasión :períneUIal~ -recidiva 'local; -y metástasis~ -a 'distancia; -sobre, todO--a
::pulmón:-y 'nueso.
Los. -adenocarcinomas_ ,deJocondUeto -auditivoo-extemo 'varían ,de, 'tumores_
'bíen
diferenciadvs
-diferenciados
indistiIJ.gyibles-
a :poco: difer-enciados~ 'Los, -adenocar-ciilomas~ 'bien,
,pueden: -contener
de-adenomas-
glándUlas
,~oliferativas
-cirolégicamente;
.b.enigno8~ En:estos-caso.s39
el
diagnóstico de 'malignidad: d~ende
de la- 'identificación-de
'borde del .tumor: 'El Slibtipo, 'hist{jlQgü.~.Q, .car~inoma,
'invas.ión.en.er
muco.<widermoide;
:pr()puestnporPuIec:puede-T~reSentaf= -IDla-variación, de- adenocar-cmcnnacon:
.abWldantes
.igual -~e- -con' -caremomas
-eémlasmucosas~Al
adenoideos, losadenocélf.cÍllOmas-tÍ.enen:
-"LuistlcOs
una, .alta, incidencia, de- recidiva, local
y ,metástaSi~Hl-distanCia-,q:ne-,pueden- ,presentarse-;hasta- ]-(},años,después
¡fe-la'
'manifestac-ión.ií:Iicial
'EI- adenocarcmoma-seria.ej:'tumor:
auditivo: extemf)~ "Estas1esiones
maligno,menos,-comim,-der-condUcto-.
suelen: originarse' en:'las: glándulas: sudorjparas
o.sebáceas. --El:tratamiento=es- .similar .al: de-Gtr-os-1umores-
de-.esta,r~ión;
:El-cistadenocan:iooma. del-conduck)'. auditivo'-extemo'
.no' -es -comUn:Be-
-trata .de-unadeJlOCaf.cinoma, _qlle-.sucle-.otiginarse-.enc 'las-.glándulas-ceruminosas-y que. a menudo;se.'1e. conoce:como'cili:ild1:-oma
:£1 sarcoma-es. un'.tumormaligno'-de'.origen:.mesoblástico'-consiituido'.en:
-su'mayoI'parte
'POI'Wl8S.,céfuRls.'q.ue'proJíferanocon 'rapidez 'y 'se. 'parecen -a Jas_
En ,-el ,oíd(). ,externo' ,pueden ,.OCunlr ,muChos ,tipos ,.de-
,del ,tejido- ,conectivo'.
'sarcoma: como condrosarcoma, 'fibrosarcoma, :osteosar.coma, 'miXosarcom~
.linfos:arcoma
-y
-sarc.oma ,indifurenciadb. ,(fu. océlWas_ 'cilfudricas.,
-4()
pero todos ellos son muy raros y los trato en conjunto. Muchas veces el
sarcoma afecta a personas más jóvenes que el carcinoma. Suelen presentarse
como unos bultos redondos y nodulares; el pronóstico depende del grado de
diferenciación y elelsitio de origen. El sarcoma suele dar metástasis en forma
temprana.
Aunque los carcinomas de células basales constituyen más del 50% de
tumores de la oreja, rara vez surgen en el conducto auditivo externo o el oído
medio. La frecuencia de carcinoma de células basales entre cánceres del
conducto auditivo externo en varias series varía de 6 a 20%. Los melanomas
constituyen la mayor parte de los tumores primarios residuales del conducto
auditivo externo y del oído medio. Se han descrito metástasis al conducto
auditivo externo, pero estas son extremadamente raras, se mencionan las
metástasis a hueso temporal (principalmente peñasco), que por razones de
continuidad terminaran afectando el conducto auditivo externo. En una
revisión de 165 casos de diseminación metastásica a hueso temporal, los
primarios más comunes fueron mama (29%), pulmón (11%), próstata (8%),
primario desc.onocido(8%) y riñón (60/0).09)(20)
41
.trabajadores. de.materialradioactivo'e.'iilclilso.
eneaquelfus: qu~ocupo-r.adiacióa
.para,efectos-,médicos~
Toda' lesión ..s.o~chosa.de.be. 'bio.psiarse---de. ~primera,~intenciÓ14'más. 'si.
,-presenta .uno' .de. ]os- .antec.edentes-.Inen£ionados.;
,magnrtu"
.esto' .nos. ,permitirá ..~10' el
d',de. la. afección, deL carcinoma-, deLconducto ..audítivo.,extenro. ,- ,ehoído.
:idea _deJamagnitu.£l.deLtumor .enJaregióll'.(kpende
-,-ins.uperable'paravalorar
..de'.estudios- ..de-diagnóstica'
Ja jntegridad' ..de' Jas. -.est.T:uctur-as...óseas. -.delJmeso'
temporal y el oído medio. En un estudio retrospectivo
de tumores del
conducto auditivo externo y el hueso temporal, Arriaga y colaboradores
investigaron
la utilidad de la tomografia
computarizada
preoperatoria
y
concluyeron que la extensión patológica de la proliferación tumoral puede
valorarse con precisión mediante esa modalidad. No se corroboró la utilidad
de la tomografia computarizada en un estudio prospectivo con correlación
histológica, y es dudoso que la tomografia permita diferenciar de manera
confiable tumores de inflamación.
La resonancia magnética (MR) es mejor que la tomografia para valorar
tejidos blandos y puede utilizarse en la afección de tejidos blandos durales,
intracraneales, y extracraneales. La resonancia magnética delimita de manera
excelente los bordes del tumor' en tejido blando, aunque su especificidad
respecto a la diferenciación
entre tumor y edema e inflamación de tejido
blando no esta clara. (2)(4)(9)(17)(18)
43
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'ningún,'sistema
neoplasias. malignas.que-afectan:
de clasificación~por
etajJ8Sde
él Oído,eg-acqJtado: ,por la, lntemational
Uníon Agamst 'Cancer {UICC}o'
el American: Joint 'Cornmittee.on:cancer
(AJCe) '.Ufl'preciso" sistema ,:Quede' serIa: :base. ,~ara' va10rar :la' .eficacia' .del
tratamiento .y laplanificaciÓDterapéuticaUn
cetapasaceptado
.si-sremade ,c1asificaciónpor
tambiénfaéilíta'la'ccomparaéión',de'
resultados ,de' tratamiento'
.'en:pacientes: tratadOSj)Of diversos :mv.estigadOres.
Los .sistemas- de-clasificacióR
Clínica' deben, 'basar-s.e-.en información
,disporiible-, antes. para',tratamiento., qJle' penriite.;¡a',claSincaéión'.de' paCientes .en.~os:
gue'reflej.an: la:magnitud' de .la: enfermedad: :Los.'sistemasutilízados.en .
.la .actualidad' .sebasan
'-eI1la
,valill"aciÓD,de.. cr-e.cimientotumoral'
(T),
diseniÚlaéión, a:ganglíos.línfáticos: primarios. (N)~.y:metástaSis. (M)parajndicar
.la extensión delpadecimiento.
En
ce! .sis.temaAJCC~
ceJ
-44
'cafcmomain
.situ 'se.. clasifica
.como etapa O, enetanto gue 'los:casos:con'metástasis.a
y' las etapas
díStanciacomo:eta.paTV,
'L 'II Y'nI r~resentan .eIiferm.edad'entre-anilios.
extrem.O.8.~
En 1985-5tell'y McCofIllfuK :pfQpusierOR 'un, siStema de. clasificación,
,por. etapas. del. caneer del. conducto: auditivocextemo' :y.oído'.medi6~ .C6n'base'.en'
.su '-expe:riencia.'iID 'una ..serie ,de.c4lJ'tmfennO£. ,En c-este'sistema.10s.tumores- 'se.
gradúan:.deJa-siguiente,manera:
TI :tumor liinitadoal~sitio. de'ori~en,' es decir:,~siÍlj>ará1ísiS,dernervio.
'Facial ni-.destmC.CióÍl.ósea= .enilas. radi~grafias,
T~twnor que:S€: eXitiende:más~alla deF sitio:de:orlgen: según Jo:mmcan, ia,
,parálisis :faciál.o' :los .datos radiográficos .de'.destrucCión' .ósea; ,pero'no'
'presentac-extensión ,más.al1á derór-ganode, origen ..
Tl:datos ~clírii€os ,o' .radíográfkos. ,.de. ~e~tenSión-.,a-~estrncturas. ¥ecinas.
'(duramadre,
:base
de .cr-.áneo, 'glándula. ~parótida,articul-acióft.
temp0r.oman.diblilar,ete.),
Tx: :pacíentes,.
en,' que. 'los:. datos,
:paradasificacioÍl,.
son, -fusuficientes,
.inclusooJos .Vistos y: atendidos.en'.otra'I!arte:
En 1991 'ClaEck Y colaboradores,<pfQpusü~ron: 'una, -rev.iSión.deeste.
Sistema; .diéhos.autQres .obser.varon'.evólución' favorable' .en' varios,~aCientes
'con, diseminación~xtratemporal .a .la .articulación
-45'
,temporomandibuhrr
(TMJ). Sugirieron una revisión de la clasificación T3 de Stell como sigue:
T3: datos clínicos o radiográficos de extensión a estructuras
extratemporales vecinas (parótid~ TMJ, piel).
T4: datos clínicos o radiográficos de afección de la duramadre y la base
del cráneo, es decir, afección craneal.
Debido a que gran parte del hueso temporal no puede examinarse de
manera direct~ ha existido considerable interés en aplicar técnicas de
diagnóstico por imagen para valorar la magnitud de la enfermedad en
pacientes con cáncer del EAC y el hueso temporal. Arriaga y colaboradores
propusieron un sistema de clasificación basado en hallazgos preoperatorios
clínicos y de CT. Este sistema refleja la observación de que la extensión local
del tumor primario es el principal factor pronóstico de SCC del EAC. La
importante implicación pronóstica adversa de diseminación metastásica a
ganglios linfáticos regionales se refleja en dicho sistem~ con la adenopatía
que resulta de "ascenso en clasificación" a etapa III (TINl) o etapa IV (T2,
T3, T4,Nl).
(2)(4X5)(6)(9)
46
Sistema de élasificación por-etapas_TNM: de. la UruveI5ity oiPittsburgh
."Propuesto-para-eLconducto: audítivo~extemo:
,DESCRIPCIONEtapaT
TI
Tumor límitado, a-,conducto:-auditivo-.-extern.o',
"-signos de -extensión,-a:tej ¡(fOSé bfamfos,
T2
Tumor con --erosión' limitada del 'EAC' (ho -de.'e~s.or total), o
datos 'radiográfiCos 'eoncordantes 'eon -afécción- 1iinitada-'de..
.tejidos: blandO£ «~S'cm)._
T3
Tumor que' ,erosiona- ,H:rporción ,ósea ,del ,conducto- -audítivO"
,externo. (en todo -su~esJleSor);con afecCión-Iíniitada-,«05,.cm},de._tejidos: blandos-,_ o.-que.:afe:cur.cl:. Oido-:medio;. :m-astriide}f..o:aniho-o,_
._(J' :_bierr -~e'p-roduee-:parálisis'faciál
-al .momento-' -de' la'
sin, erosión- ósea-, ni
presentación
Tumor. q:ue..-erosiona,--el:,carac_ol:...la_punta_ deL peñasco, ULpared ,
interna del .oído memo, .el ,condUcto .carotídtm,.el'agujero
,r~gado', posterior ola, duramadre;. o',extensa- afección-de--tejidosEtapa'N.
,Etapa M
•blandos-. (>05-£11l:)
:La "_
afección: de' ganglios:liIifátic.os. regionaleses.un:dato'.de'mal
pronóstico: y -coloca _.autorriátieamente- .ID ,paCiente- .en' .una'
c.ategoria_m.ayoL _
Las- ,metástasis' -a-.distancia indÍcan ,muy mal' pronóstico y.
,coi'ocan-inmewatamente al:Raciente~enJa,categoría-etapa-IV~
-47
TRATAMIENTO-:
:REVISION-DEPUBLICACIONES;RECIENTES¡
Tres Jaet{)res.(w:
conducto--auditiv.o.-
infrecuente- de- .trastornos-
externo; 'oído--medio,y
sistema. de Clasificación: adecuado;
máljgnos-
'hueso-.temporal;la,
que-afectaI1'
:falta, de.
y:la: amjJlia: variedad: de~planes tenwéuticos:
individuálizados- .que-_s.e: han utilizado :difiCliltan:.~traer información
'respecto: al'mejnf.pronóstico;y
'00:
.definitiv~
.tratamiento- de. esos,:tumores~ La. sitllación.sc-
.complica aún-más I~o~ue-muchas -de-]as series grandes notifican: resultados
.del tratamiento
--sm .c_onsiderarlahistologHt
También ~n .muchas_-series_.hay
,vigilal1cia~insuficiente: para pemiitir: una valoraCión- válida: de-Ios. resultados.
En 1994~:de '-96~publicaciones-Prnsad'-~y: Janecka.'seleccionaron.
contieneR
26; .que _
información: d.e- 144 pacientes, ,para' UD' _aIiálisis- detáIlado; 'Se-
cexcluyeron tos ~estudio-s - carentes -..de-;información-, que-..describierala'-extenSióne
. :de .la- enfermedad:; (según-: la.: e~loración- clínica.~y-:las-'iinágenes -diagnósticas-
:pr~rias),
.tjpo.d.e-tratamiento:y
:Para' facilitar este-metaanálisis,
vjgilancia,de-_Gada"pacient~
dichos,-fuvestigadores-.
.tipos-deoperaciones:"l}mastoidectomía;
mastoidectomíá ,radical' :modificada'y
deffuieron: cuatro,
-@e- se-refirió'-a:.todos:Ios .ti2os -de
:radícal~_ 2} :l'e8e.cción
-48'
:del
.hueso
teITlPoralen blogue (IBR) lateral, gue incluyó extiq>ación de :porciones .óseas
y cartilaginosa délconductoauditivo'extemo~el
martillo, y el yunqu~ 3)
.resección de' hueso.:temporal subtotal, que. abarcó la,extfrpación adicional deJa
.cápsula.Óíica; y 4}resecciónde'hueso
..temporaltotál;
.q!1e'comI!rendió
:la'
'Cxtirpación. adicional de.la 'punta del',peñas.co
Además ,de.la ..éirugía; ..muchos. paéientes se.,trataron'coaradíoterapia
..coadyuvante. 'Los detalles:referentes:a dosisy'fraccionamiento.
estaban.bien, documentados. yenconsecuencia~
de Tadíación'no.
nO'.se-analizó, el impacto, de-
esos parámetros. en.los ..resultados. del.'tratamiento; ..Como ..estos.pacientes.no:se .
.asignaron: de manera aleatoria' a:diferentes .extremos. de:tratamiento:(un.estudio'
así.no .se.hahecho'nunca}no-es.
esos resultados
conducto
posible. obtener' conclUsiones..significativas. de.
respecto. ,al trataniiento.óptimode'
auditivo
externo.
Ptesentoa.
.cáncerqJle.afectael'
continuación
algunas
de las .
6.bservaeiones generales.:
'1.- en.pacientes. con carcmomas.limitados.a1conducto.auditivo,
.extemo;la' tasa general. aproximada'. de. supervivencia'. a'cinco ..años fue'
dél 5()O!cJ;Eneste-.
grupo
no,húbo,
diferencia.
estadísticamente-
significativa en,la supervivencia. a cmco años. entre los. tratados. con
resección .dehueso'temporallaterál
mas.toidectomia,r-esección
sola' y los .Q!1e se' trataron' .con'
de ,hueso temporal lateral' o r-e.se.cciónde
-49"
hueso temporal subtotal en combinación con radioterapia.
2.- en pacientes con enfermedad que se extiende a la cavidad del
oído medio, la tasa general de supervivencia a 5 años fue de
aproximadamente 25%. Puede ser que los factores de selección
expliquen los mejores resultados obtenidos en individuos tratados con
resección de hueso temporal subtotalsin
radioterapia, que en los
tratados con resección de hueso temporal subtotal junto con
radioterapia.
3.-10s pacientes con enfermedad más avanzada tienen pronóstico
sombrío y solo dos sobrevivieron 5 añoS.(6)
\
..;f.o
,.;:¡- ,
50
RESULTADOS DELAREVffiIONiDEPRASED'YJANECKA
__
de-enfennedad~ '.Cirugía¿RT?'
Supervivencia Vigilancia
Carcinoma limitado al TBRlaterat:
No 44o/ó(kde'9}
5 años
2JpQ
EAC
Masto-idectomia
"TBRlatenil
-TBRslibtotal
Sí
~i
.SÍ'
.CarCinoma. que: se: -Mastoidectomía_
'..extiende a oido: mecho
TBR-subtotal'
-MastoidectoniíaTBRlatenil
TBR subtotar
TBRtotal
_:Ertfermedad.
500/0(5de lO)
4S'%(12'.de:23.)
.30o/o(l.de-2}
5años
5,añoS"
.3'años-
'No, . O(Dde:4j.
No
1000/0(3:de-3)
Si 20o/0{6::de30}
.Si .289/ó(2de 7).
--8í -JO%(3,derO)
Sí
O{O:de4).
2:. años.
5.años
.)-:anos
-5:afios-.
SañosTaño
.avanzada.
:ypuntadepeñasco
TBRsubtótal.
TBRtotaI:
'-Sí
-Si.
-Y.carótida interna'
TBR totál+ICA
TBRtotal
TBRfateraf
-No-' O({);d~~)
No O(Odel}
--SI .O(Orre.1)
Y.lóbuloremporal
.Mastoiciectomia'
-Sí
y duramadre
'Extirpaeiónde
duramadre .
-Sin -extiwación.de
.'duramadre
-l.>.
EAC., -conducto. -auditivo.
teI1J.Porál; leA, carótida: interna
O{Ode1}
(}(o.de.4)-
2años,
2: añOs
:14 meses
"8: mese-S'21dfus_-
.O,(O~de.2)
.?
9%:(1:-de'1:1)'
5-:affos-
Saños-
-externo'
.,
TBR -ev.t1T'n_.
.n."~p'crerón de hueso.
El-estudio" más reciente' :lo..presentaron' Testa y Fuk:uda"-en'1997~
.suestudi{),conwrendió,79
.pacientes.concarcinoma
o
.auditivo, externo) el cual tuvo. los' siguientes. datos~
51
.del conducto.
71%fueronfiombresy
2-901<» 'm~Jeres;ladtrración.
de ,la.
enfermedatFdesde-el, inicio ,de:los. síntomas.' tuvo ,como' media 46, mes~
c
56 .% ,de los pacientes presentó. ,carCinoma- ,escamoceh.ilar,
43:%
.carcinoma de células •.basales 'y 'l%:adenocarcmoma: de'.céltllas:sebáceas;
,1a~gtadificaciónfue TNM'y clfuicade:-acuerdb.-aArriaga.~t:aL
.Distribuciórr:dec:casos •.de:acuerdo'a:estadio:clínic.o:
Y..tÍRD-:de:tum.oc
-estadio'
.Carcinoma: de-.Careinoma'
Adenocareinoma'
eéhilas-: b.asáleseseamoeelrilar
TNM'
TI
- O'
7
l'
..12..
T2'
14
O'
,TI
]7
9'
l'
O,
10,
T4
6O.
'IX
O.
233,
NO
34..
1
Nl
10.
'1
'0
tf:J.
-34MO1
MI
1
'O'o:
.. o
Clíni-c
.1
:1
T
O
..Q'
,11'
II
12'
,IlT
..8"
12'
1
.IV
7
.17'
.0'
O,
_:X
_2O,
.
Indice de slWervivencü¡, a:5 años; de acuerdo--al estadío, clínico;
1ipu-de:etumur=Y variablesde:terapéllti-ca_
Variable--Supervi'reuciaa 5,añ08~%
TipO' de.tumor
,Carcinoma escamo celular
33'
,Carcinoma, deo-células basales 79'
.Adenocareinoma~.
7
Estadio~clínico'
1
II ,
IDO
77
4516-
.UI
-;IV y no-.-conoeidos,'
I
,
Típo- de tratamiento:
,CIrugía
,65
,63'
29'
.Cirugía y .radioter~pia
.Radioterapia
--No tratados
9'
Tipos de. cirugíaResec.cióumeatal' .
76
52'
33"
10.0'
TBRlaíeral
TBR -subtotat
-TBR,toutt
Todos estas: estadistieas.--son" de, estudios r.etr.ospectivO&,_--sÍiLembargo' esI
I
,interesante- mencion$": eh estudio- prospectivo-, realizado- por- 8pecror: .E-sta -serie-'incI~ye's.olu~pacien~-c.QQcarcinrnna:de.
-cé1ulas.-'escamosa~-que-se. --oriEinaha,
I
_dentro' _de 10s- _contmes- _del _conducto' .auditivo'..extemo' y ..eLhueso'temp.oral
53
-Se .excluyeron .lesiones- en' hl.:_piel--d- e 'la cara; 'la-:_piel-de :la' concha, -la.:piet
preauricular y retÍ'oaurictilar y lesiones- de-.parótida o. metas:tásicas; 'Spector
o
primero- clasificóde-modo--retrospectiv.o; a.17 sujetos-itratados.: anteso'Y.analizó.
,.
su .evoiución~ --Se-.creÓ' -un' .método' ~ros-~ectivo'.en: .el-(}..ue'.
,. utilizaba' .cirugía' y
radioterapiap.ostoperatoria,
'y 34:.~os.
's.ubse.cuentes..se..atendíeronsegÚll
,dicha técmca. Los~detaIlesse~óbservaIH~tcuadto~
Localliación dcl~tumor
No.' de..
Metastasis Metodb'q:u.ií'úfgiee
'pacientes
,Conductoaudítiv.Q:-extemo
T
3~
1
'Exti1pación:-en'mangadel:
'Conducto
-auditivo-externo.
'1)
v-
Ext4J>aeión :parcü~ldel
-::temporal
Invasiórrprofunda
4
:ExtirpaeiónradicaI:
-.temporal
del,
Más-
alláuel-hues{),
.tenwonl1
14~
5
A~ceso::por
'iirfratempuraL
.fosa:
$peetor ..defiriió<1a= .extirpaCión.en' manga' .como' -una-áblaCión' .en--'hloque'
-de-las..:porciones--óseas-.:y 'cartil~inosas-. 'del-conducto:-auditivo. extemojque
Los campos de radiación
se ampliaron para incluir las reglOnes
preauricular y parotidea y el cuello ipsolateral. Todos los pacientes se trataron
con 6 000 cGy, en fracciones de 180 a 200 cGy/día.
Defmitivamente
se observaron mejores resultados
tratados de manera prospectiva
en los pacientes
que en el grupo inicial de enfermos que se
atendieron con cirugía menos enérgica y sin radioterapia.(20)
55
..Bíopsia incisiona:b es un procedímiento., diagnóstico. ynu ..teraRéutico~ ,el
.cuál: se sugiere. ser de'.primera: intéficiÓfi :en~paci:entes., c.on:les.iones., s.~chos.as. .
..Biopsia excisional: .,es una,extirpaciórr, de',tejido local' y ,el',tumor: ,Puede.
c
".realizars.eo e.raspado' ..del c:hues.o'junto.' ..con° :.esta :hiopsia
procedimientos
~e. ,lltwan.a.'cabo
'en. ,lesiones
:Casi" .siempre . estos
pequeñas
'cuandonnse.
'ha.
,identificado. la naturaleza maligna~de'la.,lesión.
Extirpación. en,manga:-se.refiere.
aJa, extú:pación.local
,de, la piel, del ,comiucto.audítivo,externu.,o'.a
'.porcIDn:cartilaginosa:.deLmisrno'
de.tejidobHm.do
la..abiación., de.piel',de,éste. y la.
(tercio 'lateral) ..
£niqlación :lateral .del :hueso' temporal {.en '.hloque)~ Ia r.esec£ión .del
huesotell!por(;il 'lateraltarribién
se le ha llamado :resección
de hueso ,teIl!poraI
JlarciaLo 'mas.tnidec.toniÍa. 'radicaL 'Ésta..,tiene la, 'menor. "morbilíd~l(r ..de. las.
,mversa5. extú:paciOnes' en. blOque. utilizadaspar.a:trataf-'
car.c.iiloma' deL conducto
.auditivo, externo 'Y'el hueso. temporaL Por: esta razón-:.es,tal' vez', hUllle se.realíza
COI1.
'~yor.fiec.uencia.
~ja .. aL :p.aciente c.on, mp.oacus.ia,cnnductivR;.
"36
'pefn
.
preserva. la'función' del' nervio faciaL Se :pierde .poca -sangre -y no _Tequiere
craneotomía-,
La -muestra extirpada es- un cilmdro--formado.porl~vpordónósea,d(d
-conducto auditivo--extemo~la' membrana' timRánic~ -el martillo' y-el yunq~: El
--borde medial, de-la muestra-se ,define_al'-seguir--eltrayecto, delnerno
su_porción
-vertical 'hasta:la:
Jacial'--en
segunwt -rodilla 'El cwitimpano.se
-abre-
-ampliamente; y -el-techo de la' fosa'media' se sigue--de atrás -a'-adelante- :has-ta
--entrar-a la raíz del cigoma y ,la-articuIacióntemporomandíbular.Por
.último la
muestra: se- desplaza hacia: delante: Y-se: retira El defecto:-resultante: es' una,
-cavidad demast-oidectomía -radical' sin',Rreservación-de-:la',Rared'-del'-conducto:
Esta cavidad-puede presentar formación de tejidO.,de-granuIación,
,obliterada
La resección- ,del'hueso-temporal'
incluir :parotideictomía, extig>ación delcondijo
:0
bien ser
lateral puede- ,ampliarse-para
de la-'mandíbulaydisecci6n-
délcuello,
'E-xt~ación
-subtotal --del .huso teIr!P0rar:a
'la- Tesección-del
.hueso
-temporal Slibtotal; .se-le-ha.llamado. -también, res_ección,del'huest}. temporal
-radi£al.La -resección del 'hueso. temporal subtotal TeqJriere craneotomías.de
fosa. media y~posteriorj>araTealizar 'la eJg>osición.Elúltimoj)aso
concincellaterala.lacarótida,
--esnncorte
interna. para liberar la. muestra: No. es- nlf{}'
57
.que haya fuga de líquido cefalorraquideo . Se secciona el nervio facial, yse
anticipa que haya hipoacusia neurosensorial completa y vértigo. La pérdida de \.
sangre puede ser considerable por que tal vez se entre o extirpe el sistema
venoso sigmoideoyugular.
La muestra consiste de dos tercios externos de hueso temporal, arco
cigomático y condijo de la mandíbula. El límite medial de la extirpación es la
porción ascendente intrapetrosa 'de la carótida interna. La resección del hueso
temporal subtotal pude extenderse para incluir una parotidectomía y disección
del cuello. El defecto requeriría transferencia
de tejido libre o colgajo
miocutáneo regional para obliteración.
Extirpación total del hueso temporal: rara vez se realiza debido a que
requiere sacrificio de la' carótida interna y por 10 tanto conlleva considerable
morbilidad y gran riesgo de mortalidad. La resección del hueso temporal total
se hace en forma muy parecida a la subtotal, pero en la muestra se incluye la
punta del peñasco y la carótida interna, de suerte que el corte medial con
cincel
colinda
con
el
seno
amp liarse,(2)(5)(7)(9)(l3)(l6)(17)
58
cavernoso.
También
puede
Realmente. aún existen.muchas-IaEURas. en el tratamiento adecuado, del
..carcrnoma' ..del._conducto-'.audltiv.o ....externo'; ~_Parapoder'-.compararJa'
]3£
_estrategias- terapéuticas-
-actuales- y :facilitar .el.desarrdllo,
J~:ficacia'.de'
de ..intervenc:iones-
más eficaces-, tal.vez s-eneces-itaraun, sistema, dec1asificacién-poretapas-e
'investi.gacinnes.-en.
'J~rup.o... Desgaciadamente.-eu,.
MéXic.o 'no -existe. 'un~'safu.
esttidio'.de .caso:.en.contrado 'por un'. servidor.
'DificiL.realmente. -emitir. 'una. concfusión ..'s.o.bre todo -en~-el tratamientO;_
-pero' .de.acuerdo'.oonlas
..inv.estigaciones- .encon.tradas; .se .conc1uye'que:
.]. - _siempreo,anteJa'pr.esen:cia= ..deo._cualquier:lesiúrr cetr . conducto.'.auditivo ..
.debe .biopsiarse." 'ya 'que
'entre 'más. temprano 'e~ .eL.díagnÓ5tiCO"mejor.
,pronósticO'. tendtá,el',paciente~
2-:-todopaciente
ante~. de-ser~ometidb
:petfectamente estadificado,desde
.de: podeLestarrdarizar:nuestr.os
a intervención debe .~er
el:punto de 'vista, c1ínico,:y TNM;con, el 1m, .
~_conacimientos.ac.er.ca.del'.padec.imiento.;
3".- el tratamiento guemejor
T~ortetieneel
de cirugía de ~primera-
intencióRCoR radioterapia, coadyuvante: Hasta, el momento, ninglín' reportesobTe'qriimioterapia:
4.- 'que --el'cáncer ,de 'conducto -auditivo --externo -sigue_-siendo
'00
Jormi.dable-reUftanw.-diagnóstico:como:ter,apéutico.
El hecho, de-_'lue-los:.tumores-truilignos-delconducto:.sean::poco:comunes;
o. el 'hecho.-cIe. que. en: -medicma existan,padeciinientos,de.ii1ftecuettte_
,presentación~obiiga al.médico---a-:la:revisión' y aetuáliz-ación:-constante--de los
mismos,paratenerencuantaque-_siempre:pu.edeno
.seruna':po.sibilidatt
BIBLIOGRAFIA.
. 1.A.1.
RAMON ESCADILLO. Oídos nariz, garganta y cirugía
de cabeza y cuello. Editorial Manual Moderno. Mexico 1991.
2. ACKERMAN-REGATO. Cancer, diagnostic, tratmen and
prognosis. Cuarta edición. Philadelphia. 1987.
3. ALBERTI PW. Epithelial migration on the tympanic
membrane. J Laringol otoI78:808. 1964.
4. ARENA S,. KEEN M. Carcinoma of the middle ear and
temporal bone. Am J Oto1.9:351-356. 1988.
61
5. ARRIAGA M, HIRSH BE, KAREMER DB. Squamous cell
carcinoma of the external auditory canal. Otolaryngol head
and neck surgery. 101:330-337. 1989.
6. AUSTIN.S1EW ART. Squamous carcmoma cell of the
external auditory canal. Archives-oto1aringo1-headand neck
surgery 120:1228-32. 1994.
7. CRABTREE JA, BRITTON BH, PIERCE MK.
of the externa1 auditory canal.
Carcinoma
Laringoscope 86:405-415.
1976.
8. CHIANG
SP,
LOWERY
DH,
SENTURIA
BH.
Microchemical studies on normal cerwnen. J Invest Dermatol.
28:63. 1977.
62
9.
10.DEHENER LP, CHEN KTK. Primary tumors ofthe external
and middle ear: a clinicopathologic
study Ol embryonal
. rhabdomisarcoma. Arch. Otolaryngol. 104:399-403. 1978
11.GRANDIS, HIRSCH.
Simultaneus presentation of malignant
externa1 otitis and temporal bone cancer. Archiv-oto1aringo1heand and neck surgery 119:687-689. 1993.
12.LATARJET, RUrz LIARD. Anatomia humana topagrafica y
funcional. Tomo
n.
Segunda edición en español. Editorial
medica panamericana. Buenos Aires 1991.
13.LEWIS JS. Surgical management of tumor of the midd1e ear
andmastoid. J. Laryngo1-otol 97:299-311. 1983.
63
14.M LORE AND COLD. Cirugía de cabeza y cuello. Tercera
edición en español. Editorial panamericana. Buenos Aires,
Argentina 1990.
15.MURPHY, LAURENCE JR. LENHARD JR. Clinical
oncology; American
Cancer
Society.
Second editioll.
Phitsburg. 1992.
16.NISHIJIMA, TOKKODA, TAKAYAMA. Analyses of distant
metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck.
119: 65-68. 1993.
17.PAPARELLA-HOLT. Year book of otorrinolaringology,
1993.frrstedition. PH. PV, 1993.
18.PAPARELLA-HOLT. Year book of otorrinolaringology.
1994. First edition PH PV. 1994.
64
19.RASPALL GUILLERMO. Tumores de cabez~ cuello, boca y
cara. Segunda edición. Editorial Salvat. Barcelona. 1986.
20.TESTA,
FUKUDA,
KOWALSKY.
Analises
of distant
metastases in squamous cell carcinoma of the head and neck. .
Archives otololaringology head and neck. 1)3: 720-24. 1997 .
.•..•..¡.c•...•"• .."'i)'"
..
;>
.".
f
~II
65
\.'