Lesiones traumáticas del oído y del hueso temporal

Capítulo 634 Lesiones traumáticas del oído y del hueso temporal & e634-1
pues son una causa frecuente de traumatismo ótico. El contacto con
objetos de pequeño tamaño debería limitarse a los momentos en los
que los progenitores puedan supervisar al niño.
La fístula perilinfática (FPL) puede deberse a un barotraumatismo o a un aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo.
Debe sospecharse en el niño que desarrolla una HNS súbita o
vértigo después de un esfuerzo físico, tras bucear a gran profundidad, viajar en avión, tocar un instrumento de viento o sufrir un
traumatismo craneal grave. La fístula se sitúa característicamente
en la ventana oval o redonda, y puede asociarse a anomalías
congénitas de estas estructuras o a una anomalía anatómica de
la cóclea o de los conductos semicirculares. Las FPL a veces se
cierran espontáneamente, pero se recomienda una reparación
quirúrgica inmediata de la fístula para controlar el vértigo y detener
la progresión de la HNS, aunque incluso la cirugía practicada a
tiempo no suele solucionarla. No existe ninguna prueba fiable para
el diagnóstico de una FPL, por lo que la exploración del oído medio
es necesaria tanto para el diagnóstico como para su tratamiento.
La congelación del pabellón debe tratarse mediante el recalentamiento rápido de la oreja expuesta con irrigación o compresas
calientes.
Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo son frecuentes en la infancia. Por lo general, se pueden extraer en la consulta
sin necesidad de anestesia general si el niño es lo suficientemente
maduro para comprenderlo y cooperar y si se le inmoviliza de forma
correcta, si se usa una luz frontal adecuada, un otoscopio con cabezal
quirúrgico o un microscopio otológico para la visualización del
objeto y si se utiliza un instrumental apropiado como las pinzas de
cocodrilo, las asas de alambre o las curetas romas de cerumen, o un
dispositivo de aspiración, según cómo sea la forma del objeto. Para la
extracción de objetos muy pequeños se puede emplear la irrigación
suave del conducto auditivo externo con agua o suero salino a temperatura corporal, pero únicamente si la membrana timpánica (MT)
se encuentra íntegra. El intento de extraer un objeto en un niño
inquieto, con una visualización escasa o con medios inadecuados
tiene como resultado un niño aterrorizado con un conducto auditivo
tumefacto y hemorrágico, lo que hace necesaria la anestesia general
para extraer el objeto. Los cuerpos extraños difíciles, sobre todo
aquéllos de gran tamaño que están enclavados más profundamente
o asociados a tumefacción del conducto auditivo, se extraen mejor
por un otorrinolaringólogo y/o bajo anestesia general. Las pilas de
botón deben ser extraídas urgentemente, ya que liberan un líquido
básico que puede producir una grave destrucción tisular. Los insectos
que se introducen en el conducto auditivo externo deben matarse
previamente con aceite mineral o lidocaína, y entonces se extraen
bajo exploración otomicroscópica.
Después de que se haya extraído un cuerpo extraño del conducto
auditivo externo, se debe inspeccionar cuidadosamente la MT para
identificar la existencia de una posible perforación traumática o un
derrame de oído medio preexistente. Si un cuerpo extraño ha producido una inflamación aguda del conducto, se debe instaurar el
tratamiento ya descrito para la otitis externa aguda (cap. 631).
FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL
Los niños son especialmente propensos a las fracturas de la base del
cráneo, que suelen afectar al hueso temporal. Se debe sospechar un
traumatismo del hueso temporal en los traumatismos craneales y se
ha de evaluar el estado del oído y de la audición. Estas fracturas
pueden ser longitudinales (70-80%), transversas y mixtas. Las fracturas longitudinales (fig. 634-1) se suelen manifestar por hemorragia a través de una laceración del conducto auditivo externo o de
la MT, equimosis retroauricular (signo de Battle), hemotímpano
(acumulación de sangre tras una MT íntegra), HC (debida a una
perforación timpánica, hemotímpano o lesión osicular), aparición
tardía de una parálisis facial (que suele mejorar de forma
espontánea) y otolicuorrea o rinolicuorrea transitoria (debida al
líquido cefalorraquídeo que desciende a través de la trompa de
Eustaquio). Las fracturas transversales del hueso temporal tienen
un pronóstico más grave que las longitudinales, y generalmente
se asocian con una parálisis facial de aparición inmediata. Esta
parálisis del nervio facial puede mejorar si está producida por
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MEMBRANA TIMPÁNICA Y OÍDO MEDIO
La perforación traumática de la MT se produce generalmente como
consecuencia de una compresión externa brusca (p. ej., una bofetada) o de la penetración de un cuerpo extraño (p. ej., un palillo o un
bastoncillo de algodón). La perforación puede ser lineal o estrellada, y aparece con más frecuencia en la porción anterior de la pars
tensa cuando está provocada por una compresión. Si está producida
por un cuerpo extraño puede aparecer en cualquier cuadrante de la
MT. La administración de antibióticos por vía sistémica o los tratamientos óticos tópicos no son necesarios si no existe una otorrea
purulenta. Las perforaciones timpánicas traumáticas suelen cicatrizar de forma espontánea, pero se debe evaluar y seguir la audición
del paciente para verificar que se ha producido una cicatrización espontánea. Si no se produce la cicatrización en el curso de
varios meses, se debe indicar su reparación quirúrgica mediante un
injerto. Mientras exista una perforación puede producirse una otorrea por la entrada de agua desde el conducto auditivo externo al
oído medio, como ocurre durante la natación o el baño, por lo que
se deben tomar las medidas apropiadas. Las perforaciones producidas por cuerpos extraños penetrantes tienen menos probabilidades de curación que las provocadas por compresión. La exploración
audiométrica revela una hipoacusia conductiva (HC), con una diferencia aérea-ósea mayor cuanto más grande sea la perforación.
Está indicada una exploración quirúrgica inmediata si la lesión se
acompaña de uno o varios de los siguientes signos o síntomas:
vértigo, nistagmo, acúfenos intensos, hipoacusia moderada o
intensa u otolicuorrea. En el momento de la exploración es necesario revisar los huesecillos, sobre todo el estribo, ya que se han
podido luxar o fracturar. En la exploración también se buscan
objetos agudos que hayan podido penetrar a través de la ventana
oval o redonda. Tanto si el estribo se ha subluxado o se ha luxado
dentro de la ventana oval como si ésta o la ventana redonda han
sido atravesadas, se produce una hipoacusia neurosensorial (HNS).
Los niños no deberían tener acceso a los bastoncillos de algodón,
[(Figura_1)TD$IG]
Figura 634-1 TC axial de alta resolución de una fractura longitudinal no complicada (flechas).
Se observa un hematoma. El trazo de la fractura se ha marcado. (De Schubiger O, Valavanis A,
Stuckman G y cols.: Temporal bone fractures and their complications: examination with high
resolution CT. Neuroradiology 28:93-99, 1986.)
e634-2 & Parte XXX El oído
edema, pero suele indicarse su descompresión quirúrgica cuando no
existe evidencia de recuperación clínica y los estudios del nervio
facial ofrecen resultados desfavorables. Si el nervio facial se ha
seccionado, la descompresión quirúrgica y la anastomosis ofrecen
la posibilidad de cierta recuperación funcional. Las fracturas transversales también presentan signos y síntomas asociados a la pérdida
de función coclear y vestibular, como HNS grave, vértigo, nistagmo,
acúfenos, náuseas y vómitos, así como hemotímpano, en pocas ocasiones hemorragia a través del conducto auditivo externo, y otolicuorrea, tanto en el conducto auditivo como por detrás de la MT, y que
puede salir por la nariz a través de la trompa de Eustaquio.
Si se sospecha la existencia de una fractura del hueso temporal o
ésta se aprecia en las radiografías, se debe realizar una exploración
cuidadosa de la oreja y del conducto auditivo, ya que en estos casos
son frecuentes las laceraciones o avulsiones de los tejidos blandos.
La extracción enérgica de los coágulos sanguíneos presentes en el
conducto auditivo externo o la práctica de una timpanocentesis no
están indicadas, debido a que la extracción de coágulos puede hacer
que los huesecillos se luxen o que se reabra una fístula de líquido
cefalorraquídeo. La eficacia de la administración profiláctica de
antibióticos para evitar una meningitis en pacientes con fracturas
de la base del cráneo y otolicuorrea o rinolicuorrea no se puede
determinar, porque los estudios realizados hasta el momento adolecen de numerosos sesgos. Si el paciente está afebril y el drenaje no
es turbio se indica una actitud expectante sin antibióticos. La
intervención quirúrgica se reserva para los niños que requieran la
reparación de una MT perforada que no cicatrice espontáneamente,
los que hayan sufrido una luxación de la cadena osicular o quienes
necesiten una descompresión del nervio facial. También puede aparecer una HNS tras recibir un golpe en la cabeza sin una fractura
evidente del hueso temporal (conmoción laberíntica).
TRAUMATISMO ACÚSTICO
Se produce por la exposición a un sonido de intensidad elevada
(p. ej., fuegos artificiales, disparos, música alta, maquinaria pesada)
y se manifiesta inicialmente por una disminución transitoria del
umbral auditivo (que se evidencia sobre todo en la frecuencia de
4.000 Hz en la exploración audiométrica) y acúfenos. Si el sonido es
de 85-140 dB la pérdida suele ser transitoria (p. ej., después de un
concierto de rock), pero tanto la hipoacusia como los acúfenos
se pueden hacer permanentes con la exposición crónica al ruido;
las frecuencias desde 3.000 a 6.000 Hz son las que se afectan
más a menudo. Los ruidos bruscos, extremadamente fuertes
(>140 dB) y de corta duración, con componentes de máxima intensidad (p. ej., disparos, bombas) pueden provocar una hipoacusia
permanente después de una exposición única. La hipoacusia inducida por el ruido se debe a interacciones entre los genes y el entorno.
Las medidas preventivas comprenden la protección de los oídos y
evitar la exposición crónica al ruido de intensidad elevada. La
hipoacusia debida a la exposición crónica al ruido se debería poder
prevenir completamente. Los padres deberían ser advertidos de los
peligros de los traumatismos acústicos debidos tanto al entorno
como al uso de auriculares, y deberían tomar medidas para minimizar la exposición. La administración de dosis altas de esteroides
durante 1-2 semanas es una alternativa para tratar la hipoacusia
relacionada con un traumatismo acústico.
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