Desarrollo temprano del lenguaje en niños pequeños con trastorno

trastornos del espectro autista
Desarrollo temprano del lenguaje en niños pequeños
con trastorno del espectro autista mediante el uso
de sistemas alternativos
M. Sol Fortea-Sevilla, M. Olga Escandell-Bermúdez, José Juan Castro-Sánchez, Juan Martos-Pérez
Introducción. Los últimos hallazgos en investigación demuestran la importancia de la atención temprana en niños con
trastorno del espectro autista (TEA) en todas las áreas del desarrollo y también del lenguaje. El uso de sistemas de comunicación aumentativa y alternativa (SAAC) favorece el desarrollo comunicativo y lingüístico.
Objetivo. Demostrar la efectividad de los SAAC a la hora de desarrollar el lenguaje oral en niños pequeños no verbales con
diagnóstico de TEA.
Pacientes y métodos. Treinta niños (25 varones y 5 mujeres) a los que se les diagnosticó TEA cuando tenían entre 18
meses y 30 meses, mediante los instrumentos ADOS y ADIR. Ninguno de ellos presentaba desarrollo del lenguaje oral
en el momento de la evaluación. Se diseñó un programa de intervención sobre el área del lenguaje basado en el uso de
comunicación total por parte del terapeuta y entrenamiento del niño en el sistema de comunicación por intercambio de
imágenes. Pasado un año se evaluaron los aspectos formales del lenguaje a través de la prueba de lenguaje oral de Navarra revisada, ya que se había desarrollado el lenguaje oral.
Resultados. Todos ellos han desarrollado el lenguaje oral en alguna medida en un período de un año.
Conclusiones. La atención temprana y el uso de SAAC con apoyos visuales favorecen el desarrollo del lenguaje oral en
niños con TEA en los primeros años de vida.
Palabras clave. Evaluación del lenguaje. Intervención temprana. Lenguaje. Sistemas alternativos y aumentativos de comunicación. Trastornos del espectro autista.
Introducción
Los trastornos del espectro autista (TEA) son tras­
tornos del neurodesarrollo caracterizados por defi­
ciencias persistentes en la comunicación social y
patrones de comportamiento repetitivo y restricti­
vo [1]. Las personas con TEA presentan perfiles de
funcionamiento muy variados que dan lugar a feno­
tipos diversos [2], cambiando en función de la edad,
la capacidad intelectual, patologías asociadas, ayu­
das recibidas, etc. Son muchos los factores que van
a determinar la forma en que se manifiestan los sín­
tomas en cada persona. Se asume que la detección
temprana de dichos síntomas es decisiva para la
mejoría de los niños [3,4], pues si va seguida de in­
tervención disminuyen las conductas disruptivas y
mejoran las habilidades funcionales [5].
No hay acuerdo entre los investigadores para de­
fender un modelo de intervención frente a otro, de­
bido a la heterogeneidad existente entre los niños
con autismo y sus familias [6,7]. Sí hay acuerdo en
que deben recibir tratamiento cuanto antes [8], cen­
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trándose en las áreas de desarrollo alteradas, espe­
cialmente en las competencias sociocomunicativas
[9]. Estudios de seguimiento de TEA muestran que
la evolución es pobre en la mayor parte de los casos
[10]; no obstante, priorizar el desarrollo de habili­
dades comunicativas espontáneas y funcionales de­
be estar presente en todo programa de interven­
ción, al mismo tiempo que hacer partícipes a los
padres en el establecimiento de los objetivos que se
han de lograr [5,11].
Por esta razón, y teniendo en cuenta que el canal
preferente de procesamiento de la información en
TEA es el visual, optamos por el uso de sistemas
aumentativos de comunicación (SAAC) que com­
binan la palabra con apoyos visuales –programa de
comunicación por intercambio de imágenes (PECS)
[12]– y que favorecen la comunicación espontánea
y funcional, condiciones necesarias de todo progra­
ma [13], como el programa de comunicación total
(PCT) [14]. Ambos SAAC han demostrado tener
efectos positivos en el comportamiento sociocomu­
nicativo de los niños con TEA [15,16].
Departamento de Psicología y
Sociología; Universidad de Las
Palmas de Gran Canaria (M.S.
Fortea-Sevilla, M.O. EscandellBermúdez, J.J. Castro-Sánchez).
Equipo DELETREA –Diagnóstico,
Evaluación del Lenguaje y
Tratamiento del Espectro Autista–
(J. Martos-Pérez). Madrid, España.
Correspondencia:
Dr. Juan Martos Pérez. DELETREA.
Doctor Esquerdo, 82. E-28027
Madrid.
E-mail:
[email protected]
Declaración de intereses:
Los autores declaran la inexistencia
de conflictos de interés en relación
con este artículo.
Aceptado tras revisión externa:
15.01.15.
Cómo citar este artículo:
Fortea-Sevilla MS, EscandellBermúdez MO, Castro-Sánchez JJ,
Martos-Pérez J. Desarrollo temprano
del lenguaje en niños pequeños
con trastorno del espectro autista
mediante el uso de sistemas
alternativos. Rev Neurol 2015;
60 (Supl 1): S31-5.
© 2015 Revista de Neurología
S31
M.S. Fortea-Sevilla, et al
Tabla I. Áreas de desarrollo y objetivos de intervención.
Aumentar los tiempos de espera
Focalizar y mantener la atención en una actividad
Comportamiento y
habilidades básicas
Responder a órdenes sencillas y contextualizadas
Extinguir las conductas inadecuadas
Aumentar la variedad en la ingesta de alimentos
Desarrollar los primeros juegos funcionales y simbólicos
Cognición y
simbolización
Imitar los modelos motores simples
Ejecutar juegos de coordinación oculomanual de forma ordenada y secuenciada
Reconocer el esquema corporal
Señalar y vocalizar conjuntamente
Imitar sonidos y sílabas
Lenguaje y
comunicación
Discriminar receptiva y expresivamente sí-no con función
aceptación-rechazo mediante la modalidad gestual y verbal
Fomentar la imitación de sonidos y palabras
Favorecer el desarrollo del lenguaje oral espontáneo
Desarrollar juegos circulares de interacción social recíproca
Potenciar gestos de saludo, despedida, beso o sonrisa social
Socioemocional
Desarrollar capacidades de referencia
Reconocer emociones básicas en sí mismo y en otros
Favorecer las habilidades de interacción social con iguales,
por iniciativa propia y como respuesta a las que otros inician
Este trabajo pretende demostrar que el empleo
de SAAC favorece el desarrollo del lenguaje oral en
niños pequeños con TEA, en los aspectos que eva­
lúa la prueba de lenguaje oral de Navarra revisada
(PLON-R) [17]. El uso de SAAC está incluido den­
tro de un programa de intervención más amplio
que contempla la estructuración de entornos pro­
puesta por la metodología Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH) [18], ya que contri­
buye a disminuir el estrés de los padres y a aumen­
tar el lenguaje expresivo y receptivo de los niños
[19]. Por otro lado, se requiere la implicación de los
padres en el tratamiento por el importante papel
que desempeñan en el pronóstico de desarrollo po­
S32
sitivo [9] y porque, cuando los padres asumen su
responsabilidad educativa en el cumplimiento de
un programa, son capaces de promover cambios
positivos en la vida familiar fomentando el aprendi­
zaje y desarrollo de los niños [20].
Pacientes y métodos
Treinta niños (25 varones y 5 mujeres) a los que se
les diagnosticó TEA cuando tenían entre 18 y 30
meses, mediante la entrevista para el diagnóstico
del autismo [21] y la escala de observación para el
diagnóstico del autismo [22]. Ninguno de ellos pre­
sentaba lenguaje oral en el momento de la evalua­
ción ni trastornos asociados. Todos ellos son resi­
dentes en Gran Canaria que acuden a un centro de
psicología infantil porque no hablan y tienen difi­
cultades para comunicarse. Fueron remitidos desde
consultas de pediatría en las que se había adminis­
trado el cuestionario del desarrollo comunicativo y
social en la infancia [23], y las puntuaciones obteni­
das recomendaban hacer diagnóstico diferencial de
TEA. Todos los casos se clasificaron como trastor­
no autista según los criterios del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [1].
Una vez concluido el diagnóstico, los niños ini­
ciaron un programa de intervención temprana [24]
en dicho centro de psicología infantil. La frecuencia
de aplicación de dicho programa era una media de
cuatro sesiones semanales de 45 minutos de dura­
ción, durante un año, complementado con la asis­
tencia de los padres a una escuela de familias que
tenía lugar en sesiones semanales de dos horas, a lo
largo de seis semanas consecutivas, cuyo objetivo
era que los padres comprendieran el funcionamien­
to psicológico de sus hijos al tiempo que aprendían
el uso de los SAAC empleados: PECS [12] y PCT
[13], que favorecen habilidades de comunicación es­
pontánea y funcional, condiciones necesarias de todo
programa [13].
El programa de intervención establece los obje­
tivos que se han de lograr en las áreas de desarrollo
típicamente alteradas en TEA (Tabla I), con aten­
ción especial al lenguaje oral ausente en el momen­
to del diagnóstico y al uso diario y generalizado de
agendas visuales.
Un año después de haber iniciado la interven­
ción, se estudiaron los aspectos formales del len­
guaje con la PLON-R (3 años), que evalúa forma,
contenido y uso del lenguaje oral. Dicha evaluación
se llevó a cabo en sesiones individuales de una hora
de duración. Los resultados se analizaron mediante
el programa SPSS-Statistics 19.
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Trastornos del espectro autista
Resultados
Toda la muestra ha desarrollado el lenguaje oral en
alguna medida, de ahí que se haya podido evaluar el
lenguaje con la PLON-R. Como se puede apreciar
(Tabla II), la mitad de la muestra ha experimentado
una mejoría significativa en el componente ‘forma’
que evalúa fonología, morfología y sintaxis; y un
tercio de ésta ha alcanzado una puntuación media o
por encima de la media, lo que se traduce en un de­
sarrollo normal en este aspecto. En el componente
‘contenido’ –que evalúa el léxico (expresivo y recep­
tivo) de conceptos espaciales, corporales, colores
y vocabulario básico–, 22 niños han evidenciado
avances, y 14 de ellos, casi la mitad de la muestra,
han alcanzado una puntuación media o por encima
de ésta. Respecto al componente ‘uso’ –que evalúa
funciones comunicativas de denominación, narra­
ción, conversación, autorregulación, petición de in­
formación y de atención–, 24 niños han experimen­
tado mejoría, de los cuales ha alcanzado un desarro­
llo normal más de la mitad. En términos de lenguaje
global, un tercio de los niños ha experimentado una
importante mejora, acercándose a la puntuación me­
dia; a éstos hay que sumar otro 40% correspondiente
a los que han mejorado de manera notable hasta al­
canzar puntuaciones iguales o superiores a la me­
dia. Sólo uno de cada cuatro niños, aunque también
han mejorado tras la intervención, han obtenido
puntuaciones muy inferiores a la media.
Tabla II. Resultados de la prueba de lenguaje oral de Navarra revisada después de la intervención.
n
Retraso
15
%
Puntuación
n
%
9
5
16,7
17
1
3,3
26
9
30,0
38
5
16,7
53
6
20,0
72
4
13,3
1
2
6,7
14
2
6,7
25
4
13,3
38
8
26,7
53
8
26,7
72
6
20,0
13
1
3,3
28
5
16,7
50,0
Forma
Necesita mejorar
5
16,7
Normal
10
33,3
Retraso
8
26,7
Contenido
Necesita mejorar
8
26,7
Normal
14
46,7
Retraso
6
20
Uso
Necesita mejorar
7
23,3
46
7
23,3
Normal
17
56,7
69
17
56,7
6
1
3,3
13
2
6,7
20
2
6,7
24
3
10,0
29
4
13,3
36
3
10,0
44
3
10,0
52
4
13,3
61
5
16,7
72
1
3,3
87
2
6,7
Discusión
Todos los niños han desarrollado el lenguaje oral. A
pesar de que no todos han alcanzado niveles de de­
sarrollo adecuados a su edad cronológica, su pro­
greso en algunos aspectos indica, como se refleja en
estudios previos, que la emisión de sonidos conso­
nánticos o la aparición de las primeras palabras en
TEA antes de los 24 meses son indicadores de buen
pronóstico para el desarrollo posterior del niño con
TEA [25] y predictores significativos de nivel cog­
nitivo verbal y no verbal a la edad de 3 años [26].
De los resultados obtenidos en el léxico, pode­
mos pensar que gran parte del éxito se halla en la
combinación de SAAC con la participación de los
padres, pues conjugar tratamientos centrados en el
lenguaje con entrenamiento a padres tiene como
resultado un aumento significativo del número de
palabras adquiridas por niños preescolares [27].
Con respecto a otras poblaciones con trastornos
del desarrollo, la alteración pragmática en TEA es
muy marcada [28]. La narración y la conversación
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Retraso
Valoración total
Necesita mejorar
Normal
8
10
12
26,7
33,3
40,0
son procesos psicolingüísticos muy complejos y no
todas las personas con TEA llegan a desarrollarlos.
Los resultados aquí aportados apuntan a la presen­
S33
M.S. Fortea-Sevilla, et al
cia de procesos narrativos y conversacionales en
edades tempranas, hecho que anima a seguir insis­
tiendo en el uso de metodologías como la descrita.
En términos globales, los resultados muestran
mejoras en todos los niños, pero en diferente medi­
da. Debemos analizar a qué se deben dichas dife­
rencias. Pensamos que una variable que puede estar
influyendo sea el desarrollo cognitivo de cada niño.
Inicialmente no se evaluó por considerar que todos
iban a obtener edades de desarrollo inferiores, pre­
cisamente por no tener lenguaje, además de las al­
teraciones propias del TEA. En próximas revisiones
se analizarán estas cuestiones, y las conclusiones
pueden ser interesantes y reveladoras.
El empleo de SAAC con apoyos externos consi­
gue una mejoría conductual y comunicativa [16]. A
pesar de que no se describen en este estudio datos
sobre comportamiento, los sujetos aquí presentados
no manifestaban apenas problemas de conducta,
muy habituales en aquellos casos no diagnosticados
y tratados de forma temprana. Esta cuestión se ten­
drá en cuenta en el seguimiento, ya que, a medida
que los niños adquieren un sistema eficaz de comu­
nicación, disminuyen los problemas de conducta
[29,30]. Lo mismo sucede con el desarrollo de habi­
lidades sociales, ya que evolucionan favorablemente
cuando se interviene sobre el lenguaje [31].
Consideramos que la edad de detección de TEA,
punto de partida para la intervención, es uno de los
puntos fuertes que favorece el éxito de la interven­
ción. En los últimos años hay evidencia suficiente
de la relación entre buen pronóstico y detección e
intervención tempranas [5,32].
En conclusión, a pesar de que el lenguaje está alte­
rado en el TEA, son pocos los trabajos que refieren
estrategias efectivas de intervención. Lo que aquí se
aporta puede ser un nuevo punto de partida para
retomar la investigación sobre cómo mejorar este
aspecto un tanto olvidado, al igual que otros aspec­
tos no formales del lenguaje tales como la prosodia
[33]. De igual manera, la participación de los fami­
liares desempeña un papel crucial, ya que la gene­
ralización a contextos naturales es más efectiva si
éstos conocen el uso y manejo de los SAAC, pues
una percepción positiva de sus habilidades dismi­
nuye la carga de estrés [34] y la probabilidad de apa­
rición de problemas de conducta [35].
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Aim. To show the effectiveness of AACS to develop oral language in non-verbal toddlers diagnosed with ASD.
Patients and methods. Thirty children (25 males and 5 females) diagnosed with ASD when they were between 18 and 30
months of age, through the instruments ADOS and ADIR. None of them displayed oral language development at the time
of assessment. An intervention program in the area of language was designed based on the use of total communication
by the therapist and training the child in the Picture Exchange Communication System (PECS). One year later, the formal
aspects of language were assessed with the PLON-R because oral language had been developed.
Results. All the children had developed oral language to some extent over a one-year period.
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