Asociación Latinoamericana de Botánica PERIODO 2011-2014

Asociación Latinoamericana de Botánica
PERIODO 2011-2014
AUTORIZACION DE DEBITO-ANUALID DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DE BOTANICA
Eu autorizo Asociacion Latinoamericana de Botanica - ALB a cobrar a transai;ao abaixo no
meu cartao de credito. Esta acordado que a ALB escrevera "assinatura arquivada" no recibo e que o
pagamento desta compra sera honrado por mim como se eu tivesse pessoalmente assinado. Junto
com este formulario, eu estou incluindo uma copia assinada do meu cartao de credito, frente e
verso, junto com uma copia de identidade com foto.
Autorizo e reconheçc o debito em minha conta do cartao de credito abaixo:
Tipo de cartao
Mastercard
Cartao No:
Nome:
Validade:
Visa
Cod. Identif.*: Telefone:
*El Codigo Identificador en las tarjetas de credito MASTER CARD y VISA son los 3 ultimos
digitos impresos en el espacio para la firma que se encuentra localizado en el reverso de la tarjeta.
CATEGORIA DE SOCIO (marque una alternativa)
Estudiante pregrado
Profesional
Institucional
Protector*
US $ 25,00
US $ 25,00
US $ 250,00 No de parcelas: O1 parcela sin intereses
Valor Total:
,
(Lugar y Fecha)
US $ 12,50
/
/2014.
Firma del/la titular de la tarjeta
Carimbo e assinatura da Tesoureira
IMPORTANTE: INCLUIR COPIA FIRMADA DE AMBOS LADOS DE LA TARJETA DE CREDITO
Y COPIA DE UN DOCUMENTO