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Cada oído es único. Ahora, cada adaptación también lo es
Nueva forma de mejorar la precisión de la adaptación
Introducción
Los avances en los audífonos digitales modernos y la
sofisticación del software de adaptación de audífonos
proporcionan a los audioprotesistas la flexibilidad para
realizar ajustes precisos, con el fin de proporcionar todas las
ventajas posibles para todas las configuraciones de pérdidas
auditivas. El desafío ahora reside en proporcionar una
configuración inicial precisa para la ganancia y la salida que
llega al tímpano, ya que esto sólo se puede conseguir de
forma eficaz al usar una medición de tubo sonda in situ en el
individuo o una RECD (diferencia de oído real a acoplador). El
examen de las prácticas en el mundo real podría sugerir que,
en muchos casos, no se realizan estas mediciones individuales.
Aunque existe un acuerdo extendido acerca de la necesidad
de medir los valores de RECD en pediatría, es mucho menos
frecuente que los audioprotesistas realicen mediciones de los
valores de RECD en adultos. Esto puede suponer un problema,
ya que, en diferentes investigaciones, se ha demostrado que
puede existir una gran variación en los valores de RECD de los
adultos (ilustración 1). Al no disponer de datos RECD
individuales, el cálculo previo de adaptación se realiza a partir
de valores RECD medios. Ya que existe una gran variación
individual, la precisión de los cálculos previos puede verse
seriamente afectada, lo que provocaría una mala aceptación
por parte del usuario final espontáneo y una mayor cantidad
de ajustes de precisión.
Al realizar mediciones individuales de los valores de RECD, se
puede mejorar la eficacia de forma considerable. De esta
forma, es posible conseguir una primera adaptación mucho
más adecuada, un aumento de la satisfacción de los usuarios
finales y un número menor de citas de seguimiento. Con estos
objetivos en mente, Phonak ha desarrollado un nuevo método
para extraer valores de RECD individuales de forma fácil y
precisa usando información derivada mediante la medición del
umbral de realimentación.
El desafío subyacente
Durante el proceso de ajuste de un audífono, se suelen usar
curvas objetivas que ofrecen una representación visual del
resultado de los ajustes. No obstante, la limitación consiste en
que estas curvas son, en realidad, una aproximación basada en
gran medida en mediciones de promedios de diferentes edades
Septiembre/10 •1/3
que se han llevado a cabo en un acoplador de 2cc estándar.
Como resultado, estas curvas pueden no reflejar de forma
precisa la situación real, ya que las condiciones acústicas de
un canal auditivo individual pueden variar en gran medida en
función de las propiedades acústicas del acoplador. Las curvas
del acoplador no tienen en cuenta el volumen residual del
oído individual, el cumplimiento del oído medio o la pérdida
de abertura. Al realizar una medición de la RECD, realmente
estamos individualizando la adaptación mediante la
conversión de los valores medidos en el acoplador para que se
correspondan con los valores del canal auditivo real.
¿Qué significa RECD?
RECD proviene de Real Ear to Coupler Difference (diferencia
de oído real a acoplador). Al consultar la bibliografía, nos
encontramos la siguiente definición:
ƒ
“RECD es la diferencia entre todas las frecuencias,
medida en dB, con un auricular de inserción con un
auricular de espuma, un auricular de resistencia o un
molde en el oído in situ y en un acoplador de 2cc”.
(Bagatto, 2001)
Si conocemos la RECD, es posible predecir la presión de salida
real de un audífono en el canal auditivo según una medición
sencilla del acoplador de 2cc. Los valores de RECD reflejan las
propiedades exclusivas del canal auditivo de una persona y los
tiene en cuenta al individualizar un resultado de adaptación.
También es necesario tener en cuenta el transductor
específico. Podríamos añadir a la definición el hecho de que la
genera un transductor que envía la misma señal. Esto refuerza
la afirmación de que la RECD no sólo es única para cada oído,
sino que también depende de las propiedades mecánicas y
eléctricas del audífono y del sistema de medición empleado.
La impedancia acústica del auricular y el sistema del
acoplador empleado pueden variar de forma sustancial.
(Munro 2005) El resultado de esto es que no existe una única
RECD, sino muchas en potencia. (Butsch et al, 2002)
Como ya hemos mencionado, todos los fabricantes de
audífonos emplean curvas
de acoplador a modo de
ilustración en su software
de adaptación, que suelen
medirse en un acoplador 2cc. Al usar curvas objetivas, el
audioprotesista puede ajustar el sistema de forma precisa,
para que la curva (del acoplador) del audífono coincida todo
lo posible con la curva objetiva de referencia. A continuación,
estos valores se convierten en el oído individual, teniendo en
cuenta los valores de RECD que se han introducido
manualmente en el software o usando los valores de RECD
medios. En la ilustración 1, aparece ilustrado el motivo de
que el uso de valores de RECD no siempre sea recomendable.
realimentación. Phonak recomienda llevar a cabo una prueba
de realimentación como parte del proceso de adaptación.
Mediante esta prueba se determina la ganancia máxima que
se puede aplicar en cada frecuencia antes de que se produzca
la realimentación. A partir de la experiencia práctica, se ha
observado que es más probable que se genere realimentación
al aplicar ganancia en frecuencias más altas. Si aplicamos
esta amplificación máxima individual (o "umbral de
realimentación individual") en el intervalo de frecuencias, el
resultado típico es una curva con descensos a medida que
aumenta la frecuencia. En la ilustración 2, se puede observar
un ejemplo de este tipo de curva. Esta curva es interesante, ya
que incluye los parámetros acústicos de la carcasa a medida o
del auricular receptor. Todas las carcasas a medida o auricular
receptor y el material en que están realizados tienen
diferentes propiedades acústicas, y cualquier filtración de la
carcasa/auricular receptor o diferencia en el tamaño en la
abertura modificará la amplificación máxima alcanzable en
cada frecuencia.
80
70
Ilustr. 1: Diferentes curvas de RECD comparadas con una curva de RECD con
una abertura de entre 1,5 y 2 mm
Amplificación máxima
Prácticamente todos los audífonos modernos cuentan con
sofisticados sistemas de supresión y cancelación de
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Feedback Threshold [dB]
En el gráfico se refleja que la RECD individual puede variar de
forma significativa entre los sujetos (en más de 15 dB en
algunas frecuencias). El uso de valores de RECD medios puede
hacer que la salida del audífono sea significativamente
inferior o superior a la deseada en casos determinados. Como
ya hemos mencionado, los valores de RECD pueden variar en
gran medida entre niños. El volumen del canal auditivo
residual de un niño es mucho menor que el de un adulto, lo
que hace que aumente el nivel de presión sonora en el
tímpano. De hecho, en el caso de canales auditivos pequeños,
tanto en niños como en adultos, es especialmente importante
obtener mediciones individuales para conseguir el ajuste más
preciso posible. Los valores de RECD también se ven afectados
por la abertura de una carcasa a medida o molde auricular, lo
que puede crear un efecto pronunciado en las propiedades
acústicas del audífono como resultado de la RECD individual.
Si tenemos en cuenta todos estos factores, sólo se puede
obtener una RECD individual precisa al colocar correctamente
el audífono en el oído del usuario final. Los procedimientos
anteriores que se diseñaron para medir la RECD con el tubo
sonda acoplado temporalmente en el audífono se han
empleado con cierto éxito, pero con la limitación de ser una
tarea entretenida.
Phonak es el primer fabricante de audífonos que crea un
algoritmo inteligente en el software de programación que
establece una RECD calculada de forma individual extraída a
partir de los datos obtenidos al medir el umbral de
realimentación.
60
50
40
30
20
10
0
-10
-20
100
1000
10000
Frequency [Hz]
Ilustr. 2: Ejemplo: umbral de realimentación de 2cc individual medida con un
BTE con venting
La importancia del venting
La amplificación máxima alcanzable depende en gran medida
del tamaño de la ventilación, así como de la adaptación física
del instrumento. La cantidad de filtraciones producidas varía
considerablemente y se ven afectadas por el tamaño y la
forma del canal auditivo, así como por la forma del audífono.
La suma del tamaño de la abertura y la cantidad de
filtraciones se define como “masa acústica”. La masa acústica
y la amplificación máxima alcanzable dependen en gran
medida la una de la otra. La masa acústica se analizó
exhaustivamente durante el desarrollo del algoritmo de
Phonak y, además, se tuvo en consideración la increíble
cantidad de 2.300 mediciones de comentarios y RECD
individuales. Se realizaron mediciones de la amplificación
máxima alcanzable como función de frecuencia y se utilizaron
para conseguir la masa acústica. Las variaciones individuales
que se produjeron al obtener estas mediciones se analizaron
de forma estadística y se calculó la masa de abertura efectiva.
A partir de estos resultados, se obtuvo una conexión funcional
entre el diámetro de abertura efectiva y la amplificación
máxima alcanzable, como se muestra en la ilustración 3.
80
Average FB-threshold at 2 kHz[dB]
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
0
1
2
3
4
5
6
7
8
El segundo paso consiste en ejecutar el gestor de
realimentación. El algoritmo de conversión del software de
adaptación de Phonak Target calcula automáticamente una
RECD estimada individualizada para dicho usuario final. El
audioprotesista puede usar esta estimación de RECD para
ajustar la amplificación de forma más precisa. Es importante
tener en cuenta el audioprotesista siempre cuenta con la
opción de aceptar o rechazar la medición de RECD estimada
proporcionada y usar mediciones de RECD manuales o
promedios como alternativa en el software de adaptación de
Phonak Target.
effective Vent Diameter [mm]
Ilustr. 3: Amplificación máxima alcanzable como función del diámetro de
abertura (venting) efectivo basado en 2.300 mediciones individuales
La reducción de la amplificación máxima alcanzable se
corresponde con el nivel de presión sonora que sale por la
abertura, lo que también afecta a la medición de la RECD
individual estimada.
Un nuevo método fácil para obtener una estimación de
RECD precisa
La diferencia entre la amplificación máxima alcanzable y la
amplificación real obtenidas proporcionó la información
necesaria para crear una RECD estimada individualmente más
precisa con el software de adaptación Phonak Target. Esto se
consigue mediante dos pasos sencillos que son componentes
esenciales de cualquier protocolo de adaptación de audífonos.
Tal y como se ha descrito anteriormente, la RECD estimada
individualmente depende del tamaño de la abertura. Las
diferencias que resultan de la abertura variable se muestran
en la ilustración 4.
20.0
Resumen
Phonak ha desarrollado con éxito un método para obtener una
estimación muy fiable de una RECD individual mediante la
ejecución de la prueba de realimentación. La mayoría de los
audioprotesistas llevan a cabo pruebas de realimentación de
forma rutinaria, por lo que esta oportunidad de añadir
información individualizada adicional a la adaptación no
supone un paso adicional.
El audioprotesista comprueba la abertura actual y lleva a cabo
la prueba de realimentación. El nuevo algoritmo creará
automáticamente un cálculo previo individualizado más
exacto basado en la estimación de RECD más precisa.
El resultado es que dicho ajuste de precisión puede realizarse
de forma más eficaz, por lo que se consiguen configuraciones
individualizadas que se calibran para el usuario final y sus
situaciones auditivas concretas. Una ventaja adicional de esta
útil herramienta es su sencillez. Los audioprotesistas pueden
trabajar con diagramas de curva conocidos y el mismo proceso
de ajuste de precisión, aunque más exacto y eficaz que nunca.
La ventaja resultante, tanto para el audioprotesista como para
el usuario final, es un aumento de la aceptación espontánea
desde la primera adaptación y una reducción de los esfuerzos
de adaptación.
15.0
10.0
RECD [dB]
5.0
0.0
RECD Base
RECD for a 2 mm vent
-5.0
Stach B A (1997). In: Stach B A Comprehensive Dictionary of
Audiology. Williams and Wilkins, Baltimore Md, USA, 174
-10.0
-15.0
-20.0
-25.0
100
1000
10000
Frequency [Hz]
Ilustr. 4: RECD de ITC para una abertura totalmente ocluida y para un
diámetro de abertura de 2 mm.
El primer paso del proceso consiste en especificar el tamaño
de la abertura en el software de adaptación de Phonak Target.
En instrumentos a medida con abertura optimizada
acústicamente (AOV), esta información se introduce
automáticamente al identificar el audífono. En el caso de
audífonos BTE, el software de Phonak Target selecciona un
valor predeterminado que puede modificarse en caso
necesario.
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Bibliografía
Bagatto M P (2001) Optimizing your RECD measurements.
Hearing Journal Vol. 54 No. 9:32-36
Munro K, Toal S (2005) Measuring the real—ear to coupler
difference transfer function with an insert earphone and a
hearing instrument: Are they the same? Ear and Hearing Vol.
26:27-34
Butsch KD, Hockle N, T Scheller RB Johannesson (2002) From
Transducer to tympanic membrane: A new acoustic model.
Poster presented at annual meeting of the AAA April 2002
Philadelphia