BioetUrol 4 Objeción - Asociación Española de Urología
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La Objeción de Conciencia en Urología: el caso de la esterilización voluntaria Gonzalo Herranz Profesor Ordinario de Ética Médica Departamento de Humanidades Biomédicas Facultad de Medicina Universidad de Navarra Pamplona (España) 1 Introducción El ejercicio de la objeción de conciencia (odc) es un gran logro de la ética social de nuestro tiempo. La odc confiere al individuo un derecho y una inmunidad: el derecho de excusar el cumplimiento de una norma jurídica o un mandato jerárquico, alegando que ejecutar la acción objetada supondría un grave atentado a su integridad moral; y la inmunidad de sufrir castigo o detrimento derivados de la conducta objetora. La odc es un fenómeno ético-social complejo. Es resultado de la maduración política y cultural de las sociedades modernas, que aceptan la objeción pacífica como expresión de la libertad ideológica y religiosa de los ciudadanos, que las Constituciones incluyen entre los derechos fundamentales de todos. Exigida por el pluralismo ético de la sociedad, la odc es, por acuerdo de todos, una realidad privilegiada, aunque incómoda a veces, pues aceptarla y respetarla exige sacrificar otros valores de alta funcionalidad y eficacia, pero de dignidad ética inferior. En el campo del ejercicio de la medicina, la odc ha irrumpido de la mano de fenómenos relativamente recientes, como son, entre otros, la promulgación de leyes permisivas de ciertas intervenciones antes penalizadas, el pluralismo ético cada vez más explícito en el seno de la profesión, la jerarquización en las relaciones entre médicos que trabajan en grupos o en hospitales, o la creciente intervención de gestores y administradores que, lo mismo en la medicina pública que en la privada, tratan de imponer determinadas pautas de conducta a los médicos asalariados. Aunque en este capítulo se trata de la odc en Urología, y más concretamente de la odc ante la vasectomía, dada la riqueza y complejidad del fenómeno ético de la odc profesional, es necesario, para tener una visión completa del asunto, aludir antes a ciertos presupuestos éticos, jurídicos y deontológicos. La ética del desacuerdo en la relación médico/paciente La odc del médico suele tener su origen en un desacuerdo entre lo que exige un paciente y lo que el médico está dispuesto a ofrecerle. Por ello, conviene considerar brevemente la ética general del desacuerdo entre médico y paciente. La contribución más rica en consecuencias que la ética médica moderna nos ha traído ha sido la de asignar a médicos y pacientes la misma dignidad moral: los ha equiparado en cuanto agentes responsables y libres. Esto significa que pacientes y médicos disfrutan por igual del derecho de tener convicciones morales y de actuar en conciencia; es decir, tienen el derecho de decidir, por y sobre sí mismos, con conocimiento y libertad, lo que haya de hacerse, de aceptarlo o rechazarlo. Hoy, en la relación entre médico y paciente, lo ordinario es llegar a un acuerdo sobre lo que conviene hacer, acuerdo que se alcanza a través de un diálogo clínico y ético, en el que uno y 2 otro manifiestan, ponen en claro, modifican y definen sus propuestas y aspiraciones. Al término de esa negociación, implícita y sencilla casi siempre, laboriosa y explícita en ocasiones, el paciente consiente con conocimiento y libertad al plan que con el médico ha concertado. Es lógico que, en el curso de esa relación, surjan puntos de desacuerdo, que suelen versar sobre cuestiones de preferencia o conveniencia, que médico y paciente son capaces de resolver de mutuo acuerdo. Con las oportunas concesiones o adaptaciones, llegan así a una decisión común que, aunque menos que óptima para ambos, a ninguno repugna en conciencia. Puede ocurrir también que, a pesar de intentarlo sinceramente, no lleguen médico y paciente a concordar lo que haya de hacerse: su relación aboca entonces, si no a la ruptura, sí a la disensión. Ni el paciente puede ser obligado a ir contra su conciencia y, para satisfacer al médico, renunciar a las convicciones morales que tenga por intangibles; ni el médico puede, a fin de complacer a su paciente, traicionar sus criterios éticos y científicos seriamente fundados. El desacuerdo y la ruptura entre médico y paciente es asunto al que no vuelve la espalda el Código de Ética y Deontología Médica vigente. Aunque lo ordinario es que la relación médico/paciente, una vez iniciada, tienda a permanecer en el tiempo, puede suspenderse. El paciente no necesita muchas razones para hacerlo, pues le asiste el derecho de elegir o cambiar de médico o de centro sanitario, derecho cuyo cumplimiento ha de ser facilitado por los médicos y las instituciones1. El médico puede poner fin a su relación con un paciente si observara que éste le niega su confianza, o por haberse producido un desacuerdo profundo que crea incompatibilidad2. No es sólo externa la libertad que preside las relaciones entre pacientes y médicos. Es también interna. La norma deontológica señala que, en el ejercicio de su profesión, el médico respetará las convicciones de sus pacientes y se abstendrá de imponerle las propias3. Más aún: deberá respetar su sensibilidad humana y acomodar en la medida de lo posible el tratamiento a los legítimos deseos y aspiraciones del paciente, a sus peculiaridades culturales y religiosas. Y la inversa es igualmente válida: el médico no puede ser manipulado por su paciente y ser forzado por éste a actuar contra su conciencia: “si el paciente exigiera del médico un procedimiento que éste, por razones científicas o éticas, juzga inadecuado o inaceptable, el médico, tras informarle debidamente, queda dispensado de actuar”4. El médico, que no puede reprochar a su paciente por la vida que lleva ni entrar a saco en su intimidad moral, tampoco puede despojarse del núcleo de opiniones y creencias que le constituyen a él como persona e, inevitablemente, como médico. Es obvio que el desacuerdo grave, el que lleva a la interrupción de la relación, ha de consumarse en el respeto y la corrección. No puede ser descortés o violento en ninguno de sus actores, y menos todavía en el médico, ya que, en el fondo, el disenso nace del respeto recíproco por la libertad y la integridad moral de todos los actores. Ha de ser siempre un desacuerdo educado. El desacuerdo puede tomar, de hecho, tonalidades agrias, si una de las partes deja de lado el sentido de la igual dignidad moral de la otra y se arroga la pretensión de hacer prevalecer su opinión por la fuerza. No es probable que hoy, en plena cultura de los derechos de los pacientes, a ningún médico se le ocurra tomar la iniciativa de actuar en materia significativa sin o contra la autorización del paciente. Pero puede suceder, sin embargo, que un paciente, por interpretar de modo radical sus derechos, se sienta investido de potestad para exigir del médico 3 la intervención que éste le rehúsa y, en caso de no ser contentado, para proceder a reprochárselo mediante la denuncia a la autoridad. La base ética de la objeción de conciencia del médico Cuando el médico opone su negativa, no a una petición discrecional del paciente, sino a lo imperado por normas legales, mandatos estatutarios u órdenes jerárquicas que repugnan gravemente a su conciencia, entra en juego la odc. Conviene no olvidar que, en la dinámica de la legislación permisiva, sucede muy frecuentemente que la mera despenalización de una acción antes castigada, tiende a conferir a esa acción un carácter fluido, que le hace pasar de ser meramente no punible pero reprochable, a socialmente tolerada, a éticamente aceptable, a exigible en derecho. La acción despenalizada se convierte así en un derecho subjetivo de sus presuntos usuarios y, finalmente, en supuesto ordenado por la autoridad. En su forma genuina, la odc es un rechazo, pacífico y éticamente fundado, de lo ordenado por la autoridad o la ley. El ser un rechazo es rasgo que la odc comparte con otras actitudes de disidencia social, como son la desobediencia civil o la insumisión evasiva5. Los rasgos que caracterizan a la odc y que la diferencian de esas otras formas de moralidad militante6 son su carácter pacífico, nunca violento; su serio fundamento ético o religioso, no político; su falta de intención subversiva: con su actitud, el objetor no pretende cambiar el sistema legal o jerárquico establecido. El objetor repudia la violencia: desea convivir en paz y concordia con sus semejantes, pero quiere hacerlo sin sacrificar sus creencias o convicciones. La genuina odc nada tiene que ver con estrategias de comodidad laboral o de liviandad ética: es algo serio, justificado, sincero7. No se puede olvidar que, cuando el médico arrienda sus servicios profesionales a una entidad pública o privada, no hipoteca su libertad como persona ni su independencia como profesional. Puede, ciertamente, verse envuelto en conflictos de deberes o de intereses, que pueden derivar a conflictos de conciencia y llevarle a plantear respuestas de no-cooperación o de objeción8. Recogiendo un sentir universal, el Código de Ética y Deontología Médica impone al médico la independencia y la libertad, no como un derecho deseable, sino como un deber exigente: “el médico debe disponer de libertad de prescripción y de las condiciones técnicas que le permitan actuar con independencia”9. Los médicos no son funcionarios públicos ni sirvientes, obligados a cumplir sin chistar las órdenes que reciben. Tampoco son tenderos interesados en complacer a sus clientes, sirviéndoles todas y cada uno de las cosas que traen en su lista de compras. Los médicos son, siempre y en toda circunstancia, profesionales que ejercen una vocación de servicio a sus semejantes en la que están tan implicados sus conocimientos científicos como sus principios éticos. También en las relaciones entre profesionales se ha producido una maduración ética. El viejo orden jerárquico, dominador y cargado de formalismos, ha dado paso a una relación más sensible a lo peculiar de cada uno, más tolerante del desacuerdo, menos autoritaria. En el fondo ha reconocido la radical dignidad de toda persona, el hecho irrefutable de la esencial dignidad moral de todos. Aunque dentro de un equipo médico puede haber, y hay de hecho, sensibles 4 diferencias de competencia, prudencia y madurez humana, de las que se derivan diferencias de autoridad moral, no se puede olvidar que, como agentes éticos, todos, del más eminente al recién llegado, son igualmente expertos, todos poseen la misma conciencia. Regulación legal de la objeción de conciencaia del médico Aunque se han dado en España algunos antecedentes ya remotos de regulación legal, o algunas proposiciones de ley sobre odc al aborto, de hecho no existe en España legislación sobre la odc sanitaria10. La Constitución Española se muestra muy generosa a la hora de prohibir cualquier discriminación por razones ideológicas y protege con energía la privacidad de todos los ciudadanos, pues nadie puede ser obligado a declarar sobre su ideología y convicciones, ni puede ser discriminado por ello, pues los españoles somos iguales ante la ley, “sin que pueda prevalecer discriminación alguna por razón de nacimiento, raza, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social11. A tenor de la Sentencia 53/1985 del Tribunal Constitucional sobre el aborto, no es, al parecer, necesaria12. Su ejercicio es de aplicación directa, por cuanto se trata de uno de los derechos fundamentales. Sin embargo, no faltan quienes sostienen que la ausencia de normativa legal específica crea una serie de problemas interpretativos que podrían conducir a situaciones de riesgo13. Regulación ético-deontológica de la objeción de conciencia El vigente Código de Ética y Deontología, de la Organización Médica Colegial, hace referencia a la odc en el Artículo 26. Dice así: 1. El médico tiene el derecho a negarse por razones de conciencia a aconsejar alguno de los métodos de regulación y de asistencia a la reproducción, a practicar la esterilización o a interrumpir un embarazo. Informará sin demora de su abstención y ofrecerá, en su caso, el tratamiento oportuno al problema por el que se le consultó. Respetará siempre la libertad de las personas interesadas de buscar la opinión de otros médicos. Y debe considerar que el personal que con él colabora tiene sus propios derechos y deberes. 2. El médico podrá comunicar al Colegio de Médicos su condición de objetor de conciencia a los efectos que considere procedentes, especialmente si dicha condición le produce conflictos de tipo administrativo o en su ejercicio profesional. El Colegio le prestará el asesoramiento y la ayuda necesaria. El Artículo 33.3 añade: La jerarquía dentro del equipo asistencial deberá ser respetada, pero nunca podrá constituir un instrumento de dominio o exaltación personal. Quien ostente la dirección del grupo cuidará de que exista un ambiente de exigencia ética y de tolerancia para la diversidad de opciones profesionales. Y aceptará la abstención de actuar cuando alguno de sus componentes oponga una objeción razonada de ciencia o de conciencia. Esta normativa deontológica sobre odc ha sido objeto de clarificación y desarrollo en una Declaración de la Comisión Central de Deontología14, que fue aprobada por la Asamblea General de la OMC el 31 de mayo de 1997, y publicada en si revista OMC en junio de 1997. Merece la 5 pena considerar los contenidos más significativos de la Declaración, pues expresa el parecer oficial de la Corporación médica. Señala el documento, en su Introducción, que es lógico que, a medida que se hace más explícito el pluralismo ético de la sociedad, crezca el número de situaciones de conflicto entre lo que prescriben las leyes, ordenan los gestores sanitarios o desean los pacientes y lo que los médicos pueden hacer en conciencia. Por ello, pareció necesario preparar una Declaración que sirviera para orientar la conducta profesional de los colegiados y para contribuir al debate social y a la deseable regulación legal sobre la materia. La Declaración afirma que la negativa del médico a realizar, por motivos éticos o religiosos, determinados actos que son ordenados o tolerados por la autoridad es una acción de gran dignidad ética, con tal de que las razones que se aducen sean serias, sinceras y firmes, se refieran a cuestiones graves y fundamentales, y expresen hacia la acción objetada una repugnancia moral tal que someterse a lo que se le ordena equivaldría a traicionar su propia identidad y conciencia. Recuerda la Declaración que la libertad ideológica y la odc son bienes jurídicos fundamentales, que no existen porque hayan sido reconocidos por la ley, sino que son reconocidos por la ley porque significan y manifiestan el respeto civil debido a la dignidad moral de las personas. Pasando ya al terreno de la práctica profesional, la Declaración reconoce que ejercitar la odc puede dar origen a situaciones tensas y potencialmente conflictivas. Insta al médico que objeta a mostrar siempre una actitud serena y respetuosa hacia pacientes, colegas y autoridades cuyas convicciones difieren de las suyas. Señala que la odc se refiere al rechazo de ciertas acciones específicas y que nada tiene que ver con el rechazo de las personas, ni de los servicios que han de prestarse, en especial en caso de urgencia, a quienes se han sometido a la práctica objetada. Condena la Declaración muy duramente la conducta de un colegiado que, presentando odc en la institución en la que trabaja asalariado, practicara la acción objetada al trabajar por propia cuenta, y pide que en la legislación que en su día regule la odc profesional se penalice con la máxima dureza posible a quienes hagan un uso espurio e indigno de la objeción. El Artículo 26.2 del Código de Ética y Deontología Médica vigente confiere a los colegiados el derecho de que su condición de objetor quede registrada en el Colegio correspondiente. Puntualiza la Declaración que, en el aspecto laboral, la odc nunca podrá suponer una desventaja para el médico objetor. Éste no puede ser castigado o marginado. En consecuencia, la Organización Médica Colegial se opondrá con toda energía a las convocatorias de plazas, para instituciones públicas o privadas, que supongan discriminación para los médicos por el hecho de objetar. De igual modo, la odc jamás podrá suponer, para el médico objetor, la obtención de ventajas laborales. La odc no puede ser instrumentalizada para reducir la carga de trabajo o para eludir servicios molestos. El médico objetor demostrará la rectitud de su intención cumpliendo de buena gana la tarea sustitutoria que se le asigne. Nunca será legítimo trivializar la materia objetada. La protección corporativa al objetor 6 Deontológicamente, la odc no es sólo un problema privado, individual, del médico objetor. Es algo que interesa a la entera corporación médica. Es responsabilidad de ésta garantizar en la medida de sus posibilidades la legítima independencia de los médicos, condición esencial para el correcto ejercicio de la Medicina. La Organización Médica Colegial ha de defender al médico frente a las acciones que disminuyan injustificadamente su libertad o le discriminen, en razón de su fidelidad a las normas deontológicas y a sus criterios éticos seriamente madurados y sinceramente vividos. No lo hace sólo porque la profesión médica debe contribuir a una vida social digna, sino también por cumplir el deber estatutario de defender la independencia y dignidad de los médicos15. Por su parte, el Código de Ética y Deontología Médica concreta el compromiso de la Organización Médica Colegial de prestar apoyo moral y asesoramiento a los colegiados que presentan odc, tal como señala el Artículo 26.2 transcrito anteriormente Para merecer ese apoyo institucional la conducta del objetor, en cuanto tal, ha de ser de una pieza, intachable, comprometida y no oportunista, proporcionada en dignidad y limpieza a la prestancia ética de la objeción. En ocasiones, cuando se discute en los medios de comunicación sobre odc, suele hacerse referencia a la doblez de algunos médicos que objetan en sus horas de trabajo en servicios públicos, pero que no lo hacen cuando se dedican a su práctica privada. Es ésta una acusación sumamente grave, que nunca se ha materializado en denuncias formales ante la corporación médica o ante la administración de justicia. En el improbable caso de darse tal conducta, quienes la practicaran serían acreedores, no del apoyo moral y asesoramiento prometidos en el Código, sino de una grave censura moral, una vez que se concluyera el obligado expediente disciplinario. La conducta de objetar en un centro público y no oponer en un centro privado a una misma intervención, e incluso a una misma persona, no sólo sería un penoso ejemplo de doblez moral, sino una falta estatutaria prohibida: desviar, con fines interesados, a los enfermos de las consultas públicas de cualquier índole hacia la consulta particular16. Relación jerárquica y objeción de conciencia La historia reciente no está libre de episodios, en España y fuera de ella, en los que la odc ha originado situaciones de desventaja o perjuicio a los objetores que trabajan en grupos o instituciones profesionales. Aunque ya se ha recordado anteriormente la normativa deontológica sobre la cuestión, conviene analizar brevemente la relación entre organización jerárquica y odc. En principio todos los miembros de un grupo, dirigentes lo mismo que subordinados, pueden declararse objetores. El objetor, sin embargo, suele ocupar una posición de dependencia. Esto, en principio, puede hacerle más vulnerable a situaciones de discriminación, no a las injusticias groseras y escandalosas, sino a las represalias sutiles, pero dolorosas, que pueden infligirse a quienes no se pliegan ante el que manda. 7 Es una norma de justicia y buen gobierno distribuir las funciones y responsabilidades procurando respetar la conciencia de todos, teniendo en cuenta las legítimas peculiaridades individuales de cada uno, incluidas las éticas. Hay en el caso de los médicos una razón más para hacerlo: son colegas que forman parte de una confraternidad, que comparten una vocación común, y que, según la norma deontológica, deben tratarse con la debida deferencia, respeto y lealtad, sea cual fuere la relación jerárquica que exista entre ellos17. La equitativa y transparente distribución del trabajo evitará que se introduzcan, para objetores o no-objetores, situaciones injustas de castigo o privilegio. Sería cínico que alguien invocara odc para eludir parte de la carga laboral que le corresponde: el objetor debe estar dispuesto a compensar con un trabajo equivalente en intensidad, duración, molestias y horario, el que deja de hacer por rechazo a la acción objetada. A semejanza de lo que sucede en la vida civil con el servicio social sustitutorio para quienes objetan al servicio militar, la integridad moral de quien es objetor le predispondrá a aceptar de buen grado el trabajo que compense equitativamente el que, por objetar, haya dejado de hacer. El Código impone a los que dirigen los grupos de trabajo el deber de crear un ambiente de aceptación y respeto de la odc, a tenor de lo indicado en el Artículo 33.3, arriba transcrito. Así pues, según el Código, no hay, en el trabajo en equipo, lugar alguno para la violencia moral, ni siquiera en la forma, en apariencia mitigada, de implantar como doctrina oficial para el grupo un mínimo ético ante el que no cabe disentir. Eso sería sacrificar el pluralismo que se quiere salvar. Es más humano y moralmente más digno convivir en libertad, respetando la diversidad, gracias a la odc cuando fuere necesaria, que imponer, aunque fuera a uno sólo, la abdicación de sus convicciones. La objeción de conciencia institucional Cabe preguntarse si, en una sociedad libre, no sólo los individuos, sino también las instituciones de atención de salud (un hospital, una entidad de seguros de salud) son capaces de invocar la odc y proclamar públicamente su actitud. El problema, aparte del interés teórico de determinar si es posible y hasta dónde que un hospital se constituya como ente moral capaz darse a sí mismo un ideario ético que informe el comportamiento de sus miembros, tiene obvias implicaciones para la política sanitaria, la información del público, las relaciones laborales o los servicios y prestaciones ofrecidas. Es muy poco lo que se ha reflexionado sobre ética de las instituciones médicas18. Aunque existen opiniones contradictorias sobre el tema, el punto de vista dominante es que el hospital, al menos el hospital privado, tiene el derecho de constituirse como un sujeto moral colectivo. Gracias a ello, por encima de las relaciones de médicos y pacientes singulares, puede el hospital crear una atmósfera moral interna, un microclima ético, en el que tanto las tensiones interiores como las presiones externas son reguladas e integradas en un credo institucional, un estilo profesional y una conciencia ética públicamente proclamada y voluntariamente asumida19. En lo que respecta a la odc del hospital, y en virtud de una larga tradición labrada principalmente por los hospitales católicos, se tiene por un dato cultural y social pacíficamente admiti- 8 do que los hospitales tienen derecho a definir, de acuerdo con sus propias normas de gobierno, su identidad ética, y a declarar contrarias a su espíritu institucional ciertas prácticas admitidas por otros o toleradas por la ley. Incluso, en una argumentación de mera ética civil, una sociedad verdaderamente democrática y pluralista debería reconocer el derecho al pluralismo ético de las instituciones, las públicas incluidas, en virtud del cual los hospitales podrían autónomamente optar por la odc20. Al igual de lo que ocurre a los objetores individuales, el hospital objetor puede correr el riesgo, y la dura realidad, de sufrir discriminación y marginación por proclamar y practicar la odc colectiva21. La normativa legal sobre la esterilización (vasectomía) En un pasado no muy remoto, la esterilización por motivos de pureza racial o por política demográfica fue practicada por algunos Estados en nombre de políticas violentas o de leyes inhumanas22. La esterilización del ser humano, perpetrada coactivamente, o cometida con dolo o imprudencia grave, es considerada por el ordenamiento penal, como una de las formas del delito de lesiones y está duramente castigada con penas privativas de libertad y accesorias: así lo establecen los Artículos 149 y 152 del vigente Código Penal. La calificación penal es diferente cuando en el delito de lesiones media el consentimiento válida, libre, espontánea y expresamente emitido del ofendido, cuando éste es mayor de edad y capaz. No sólo entonces se reducen notablemente las penas, a tenor del Artículo 155, sino que, como señala el Artículo 156, la acción queda exenta de responsabilidad penal en el caso de que la esterilización sea realizada por un facultativo con el consentimiento válida, libre, consciente y expresamente emitido por la persona que la solicita. Para esa plena despenalización es necesario, añade el mismo Artículo 156, que el consentimiento haya sido concedido sin vicio, que no haya mediado precio o recompensa, que el otorgante sea mayor de edad y goce de capacidad para hacerlo. El legislador sigue considerando que la esterilización provocada es una lesión grave, y condiciona la exención de responsabilidad penal a la autodeterminación, plenamente demostrada, del lesionado. Establece, por ello, el texto legal que nunca un menor o incapaz podrá ser sometido a la operación esterilizante, ya que esa autodeterminación no es posible en ellos. Más todavía, su consentimiento no puede ser válidamente sustituido por el prestado por sus representantes legales. Abre, sin embargo, el mismo Artículo 156 la posibilidad de despenalizar la esterilización de persona incapacitada en el caso de que adolezca de grave deficiencia psíquica en una situación excepcional y claramente definida: cuando el Juez la autoriza guiándose por el mayor interés del incapaz, ya sea en el mismo procedimiento de incapacitación, ya en un expediente de jurisdicción voluntaria estrictamente regulado. No parece existir de momento ni jurisprudencia ni reflexión jurídica sobre la odc a la esterilización voluntaria, entre otras razones por la relativa modernidad de las normas que la despenalizan. Parece, en el fondo, un tema relativamente tranquilo. En un reciente seminario sobre la odc en el ámbito sanitario, no se hizo alusión a la jurisprudencia sobre el tema23. Ni parece 9 que en España se hayan presentado denuncias contra la odc ante la esterilización voluntaria. Cuando, años atrás, en 1985, un senador interpeló al Gobierno sobre la materia y, en concreto, si era criterio del Gobierno reconocer el derecho de los médicos a la odc y cuál sería la conducta del gobierno ante los médicos de la Seguridad Social que se negaran a realizar ese tipo de intervenciones, la respuesta del Gobierno fue que el criterio del Ministerio de Sanidad y Consumo era respetar las libertades profesionales de los médicos, y velar por el respeto a su conciencia, tanto en el sector público como en el privado24. No parece que pueda ser diferente la situación relativa a la odc ante la esterilización de deficientes que el Juez autoriza conforme a la norma del Artículo 156 del Código Penal. Sara Sieira sostiene que se trata de materia todavía indeterminada, que ha de esperar a un futuro esclarecimiento, por vía jurisprudencial o doctrinal. Pero, en opinión de la autora, nada de momento induce a pensar que el derecho a la odc, de rango constitucional, pueda decaer ante el derecho a la esterilización amparado por la sentencia judicial que lo autoriza25. En efecto, el Tribunal Constitucional ha admitido, en el fundamento jurídico 2 de su Sentencia 215/94 sobre la esterilización de incapaces que adolecen de grave deficiencia psíquica, que existe un derecho a la autodeterminación de la persona respecto al propio cuerpo, que en el caso de los deficientes, en razón de su deficiencia, ha de ser administrado por su representante legal, previa autorización judicial. Podría postularse que tal autorización judicial confiere un derecho general a que se practique la intervención esterilizadora que, en todo caso, tendría carácter indeterminado, nunca exigible frente un médico o institución sanitaria determinada. Razones ético-profesionales para la objeción de conciencia Conviene señalar que, en contra de una opinión ampliamente difundida, la odc a la vasectomía no se funda necesariamente en convicciones privadas, principalmente religiosas. Responde también a razones ético-profesionales sólidas. Aunque tenga toda la apariencia de un acto médico, la vasectomía voluntaria es, en el fondo, una intervención extraña a los fines propios de la Medicina, compartidos por todos los médicos, que son curar la enfermedad, aliviar el sufrimiento y proteger la salud, en el respeto a la vida y a la dignidad de la persona humana26. En efecto, desde el punto de vista de quien la solicita, la vasectomía voluntaria es una intervención arbitraria: expresa un concepto duro, pero cuestionable, del derecho a disponer del propio cuerpo, que busca conseguir una ventaja contraceptiva y hedónica a costa de provocar una lesión permanente. Objetivamente, la esterilización induce esterilidad, que es a la vez una minusvalía biológica y un estado patológico, que, aunque voluntariamente buscado, no deja de ser un daño corporal serio y, en principio, permanente. La esterilización voluntaria forma parte de lo que se ha dado en llamar medicina satisfactiva o del deseo, en la que la ordinaria y profesional relación médico/paciente se transmuta en una relación diferente, más laxa y convencional, semejante a la que existe entre un proveedor de servicios y su cliente. Mientras que, dentro de ciertos límites, la relación médico/paciente ordinaria genera en el médico una obligación profesional de iniciar y continuar la atención del 10 paciente, en la relación proveedor/cliente no se genera una obligación paralela y exigible de atención. Por ello, la decisión del médico de rehusar la vasectomía no puede constituir, ni interpretarse como abandono, denegación de asistencia o falta de consideración hacia la persona que la solicita. Tampoco se la puede tildar de paternalismo ni de intento de imponer ciertas convicciones morales, pues no coarta la libertad del peticionario de buscar la opinión de otros médicos. El rechazo de la vasectomía no va contra la persona que la pide, sino que brota del respeto del médico a su conciencia profesional, y es, en el fondo, expresión de su libertad de decidir a favor de las opciones más racionales y fundadas. El mandato deontológico de no dañar obliga al médico a proponer las opciones menos lesivas o traumáticas. En el contexto del primum non nocere, el daño irreversible sólo se justifica por razones proporcionadamente graves. Así, la Orden de los Médicos de Francia señala en su autoritativo Comentario al Código de Deontología vigente27, que la esterilización, por ser una intervención de apariencia ligera, pero de consecuencias pesadas; por ser mutilante, y, en muchos casos, irreversible; y por tener imprevisibles consecuencias psicológicas y morales, “no puede ser practicada más que en razón de motivos muy serios que contraindican de modo formal y definitivo la gestación. El médico tiene la responsabilidad de apreciar en conciencia esos motivos”. Incluso, desde una perspectiva consecuencialista, la vasectomía no conduce de modo regular a una “liberación”. Al contrario, son cada vez más frecuentes los casos en los que, pasado un tiempo, se lamenta la pérdida irreparable de la libertad reproductiva, en especial cuando en vano se busca solución en la cirugía reparadora de la vía seminal. El médico ha de hacer presente a quienes consideran la posibilidad de vasectomizarse que, en materia tan medular de la persona humana, la genuina libertad no está en hipotecar definitivamente la capacidad procreativa, sino en ejercerla responsablemente, lo que implica tener en cuenta las circunstancias imprevisibles de la vida. El que se somete a una esterilización irreversible se coloca en la posición de no poder procrear nunca más. Y, aunque esa decisión se vea como un modo eficaz de poner fin al programa procreativo que uno se había señalado, resulta que, a la larga, se convierte en una pérdida que deprecia la calidad biológica y personal de quien se somete a ella. En la buena práctica clínica, la integridad corporal sólo puede ser disminuida legítimamente cuando lo exige la conservación de la vida o la restitución de la salud, y no existe otra solución alternativa para conseguirlo. Es obvio que esa condición no se cumple en el caso de la vasectomía de finalidad anticonceptiva. Por ello, es altamente cuestionable, por mucho que extendamos la noción de calidad de vida o de salud sexual, que la vasectomía pueda ser tenida como una solución ideal, ni siquiera aceptable, o superior a otras alternativas: biológicamente será siempre una minusvalía; antropológicamente supone la renuncia al ejercicio libre y responsable de la sexualidad. La vasectomía voluntaria, como eliminación irrevocable de la capacidad generativa, constituye un ejemplo paradigmático de autolesión, que ni contribuye a la salud del cuerpo ni al florecimiento del bien total de la persona. Nadie puede reivindicar el presunto derecho a ser ayudado por un médico a dañarse. La complicidad del médico en lesiones voluntarias ha sido objeto de un constante repudio a lo largo de la historia, pues, a pesar de los innumerables errores que los médicos hemos cometido, nunca se ha dejado de tener por obligación grave la de evitar el daño yatrogénico. 11 Esa es la razón básica de la odc a la vasectomía: nunca el médico puede disociar su habilidad técnica de su responsabilidad ética. Bibliografía 1 Organización Médica Colegial. Código de Ética y Deontología Médica. Madrid: La Organización; 1999: Artículo 7. 2 Ibid.; Artículo 9.1. 3 Ibid.; Artículo 8.1. 4 Ibid.; Artículo 9.3. 5 Childress JF. Civil disobedience, conscientious objection and evasive non-compliance: a framework for the analysis and assessment of ilegal actions in health care. J Med Phil 1985;10:63-83. 6 Cohen C. Militant morality: Civil disobedience and bioethics. Hastings Cent Rep 1989;19(6):23-25. 7 Meyers C, Woods RD. An obligation to provide abortion services: what happens when physicians refuse? 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