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Programa educacional
Moderador:
Dr. Antonio Fernández Montoya
Centro Regional de Transfusión Sanguínea Granada-Almería. Granada
PE-1
El Síndrome Hiperhemolítico
Dr. José Manuel Vagace
PE-2
Técnicas de preparación de componentes sanguíneos y sus principales
indicaciones
Dr. Luis Larrea
PE-3
El riesgo de transmisión de infecciones por transfusión en la actualidad
Dr. Manuel Álvarez
PE-4
Hepatitis B oculta y donación de sangre
Dra. María Isabel González Fraile
PE-5
Enfermedad de Chagas y bancos de sangre
Dra. María Piron
Programa educacional PE-1
El Síndrome Hiperhemolítico
El Síndrome Hiperhemolítico
PE-1
Dr. José Manuel Vagace
Médico Adjunto de Hematología. Hospital Materno Infantil. Badajoz
Introducción
El Síndrome Hiperhemolítico (SHH) es una grave reacción transfusional descrita en 1997 por Petz como una
complicación de la drepanocitosis (HbSS). El autor
presentaba 5 pacientes, todos ellos aloinmunizados, que
desarrollaron un brusco descenso en la cifra de Hb después de una transfusión hasta niveles inferiores a los
pretransfusionales, hemólisis intravascular y descenso
en la cifra de reticulocitos. Los síntomas empeoraban
con las sucesivas transfusiones de hematíes, aunque
estos fueran compatibles con los anticuerpos detectados.
Petz proponía en estos casos evitar la transfusión e iniciar tratamiento con corticoides. (1) (tabla.1).
El SHH constituye una auténtica emergencia hematológica, que no es exclusiva de la drepanocitosis, y que
es en general poco conocida por los hematólogos. En esta
charla revisaremos el tema que ilustraremos con un caso
detectado en un paciente con talasemia intermedia.
Incidencia del SHH
El SHH es muy raro. En un análisis retrospectivo sobre
78 pacientes pediátricos y 62 pacientes adultos con drepanocitosis que fueron transfundidos a lo largo de una
década, se observaron dos episodios en niños y tres en
adultos. La mitad de estos pacientes no estaban aloinmunizados y no se identificó ninguna circunstancia que
permitiera predecir el riesgo de padecerlo. (2) El SHH ha sido descrito también en pacientes con
talasemia mayor, talasemia intermedia, mielofibrosis, y
en la anemia de trastorno crónico. Esto significa que no
es, ni puede considerarse una complicación exclusiva de
la drepanocitosis. (3)
Clínica del SHH
La clínica aparece en la primera semana después de
la transfusión en las llamadas formas agudas o después de la primera semana en las formas retardadas
denominadas también por algunos Reacción hemolítica
Transfusional Tardía con Hiperhemólisis (RHTT/HE).
El paciente comienza con fiebre, síndrome anémico
severo, ictericia, hemoglobinuria y en los casos más graves, insuficiencia cardíaca como consecuencia de la anemia. Los pacientes con drepanocitosis suelen presentar
dolor durante la crisis, lo que hace que pueda confundirse
con una crisis vasooclusiva.
Un hecho característico del SHH, es que la transfusión de sangre, aún siendo compatible, puede empeorar el
cuadro e incluso precipitar un desenlace fatal. El cuadro
puede recidivar en posteriores transfusiones.
Hallazgos de Laboratorio
La Hb postransfusional puede bajar a niveles de hasta
3 gr/dl, siempre por debajo de la Hb pretransfusional.
Hay aumento de la LDH, hiperbilirrubinemia indirecta,
haptoglobina indetectable, hemoglobina libre en plasma
y/o hemoglobinuria pero, a diferencia de otras hemólisis
intravasculares con la que podría confundirse, estos
pacientes presentan reticulocitopenia.
El Coombs directo e indirecto es con frecuencia negativo salvo en las formas retardadas, que suelen verse en
pacientes politransfundidos, en la que pueden detectarse
uno o varios alo-anticuerpos y un Coombs Directo débilmente positivo en el momento de la reacción. Sin embargo, la transfusión de sangre compatible con estos anticuerpos no evita la caída progresiva de la hemoglobina.
Diagnóstico
Para poder sospechar un SHH es necesario que se den al menos
tres circunstancias en el contexto de una reacción transfusional: 1. hemólisis intravascular 2. reticulocitopenia. 3. Hb
postransfusional siempre menor a la previa, lo que sugiere la
hemólisis de los hematíes transfundidos y propios.
En el diagnóstico diferencial de este síndrome, hay
que considerar otras causas de hemólisis intravascular,
algunas de ellas, como la transfusión de sangre ABO
incompatible, la deficiencia de G6PDH (muy común en
la población negra) o infecciones como la malaria, pueden originar un cuadro clínico de hemólisis catastrófica
similar a un SHH. Por último, no hay que olvidar a la
anemia hemolítica autoinmune (AHAI), que es una complicación relativamente común en pacientes aloinmunizados como consecuencia de la transfusión. (2)
Hipótesis fisiopatológicas del SHH:
En la actualidad se desconoce aún cual es el mecanismo
fisiopatológico que origina el SHH.
Tabla 1. Características del Síndrome Hiperhemolítico -modificado de Petz (1)SINDROME HIPERHEMOLÍTICO
Hemólisis intravascular severa tras la transfusión de sangre.
Síntomas sugestivos de una crisis dolorosa en pacientes con drepanocitosis
La Hb postransfusional, cae por debajo del nivel pretransfusional ( hiperhemólisis )
Cursa con reticulocitos bajos
El estudio inmunohematológico es negativo o no explica el cuadro hemolítico
Cuando se detecta un anticuerpo la transfusión de sangre compatible no evita el cuadro
Las transfusiones empeoran el cuadro que puede ser mortal.
La Hb se recupera y aparece reticulocitosis al evitar las transfusiones y añadir esteroides
El cuadro puede recidivar con sucesivas transfusiones.
22 Congreso Nacional de la SETS
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Dr José Manuel Vagace
El cese total de la hematopoyesis propuesto por
Petz y cols para explicar la caída de la Hb. (1) fue
descartado por Win en un trabajo posterior en el que
se describían dos pacientes con HbSS que desarrollaron hemólisis y reticulocitopenia postransfusional.
En uno de ellos se obser vó hiperplasia eritroide en
la médula ósea y en ambos pacientes se demostró por
HPLC HbA y HbS en la orina, indicando así hemólisis
de los hematíes transfundidos y de los hematíes
propios. La hipótesis a manejar, por tanto, debería
explicar la hemólisis de los hematíes transfundidos
y de los hematíes del paciente (especialmente los
reticulocitos) en ausencia de un anticuerpo antieritrocitario causante. (4)
¿Cómo puede explicarse una hemólisis inmune sin
anticuerpos detectables? Este hecho ha sido comunicado
previamente en otros síndromes hemolíticos. Garratty
sugiere que podría deberse a anticuerpos anti HLA pero
esto no ha sido probado en el SHH. (5)
La hipótesis más atractiva en la actualidad es la de
una hemólisis independiente del complemento directamente producida por el macrófago. Este mecanismo, que
ha sido demostrado a nivel experimental por Jasinski y
cols, (6) explicaría porqué algunos casos parecen precipitados por una infección.
Hoy se sabe que el macrófago “activado” sobreexpresa la molécula de adhesión vascular VCAM-1, que
podría interaccionar con su receptor α4β1 expresado de
forma anormal en los reticulocitos drepanocíticos y quizás también en los talasémicos que han desarrollado esta
complicación. Una vez producida esta unión podría darse
la lisis directa o la fagocitosis del reticulocito. La hemólisis de los hematíes transfundidos podría estar mediada
por la interacción entre ICAM-4 (expresado por hematíes
Figura 1.
normales) y CD11C-CD18, también sobreexpresado por el
macrófago activado. (7) (fig. 1)
Tratamiento del SHH
En estos pacientes debe evitarse la transfusión e instaurarse de inmediato tratamiento con corticoides e
inmunoglobulinas IV (IgS) a dosis altas. En el caso
de que no quede más remedio que transfundir, porque
la intensidad de la anemia ponga en peligro la vida del
paciente, ha de instaurarse tratamiento previamente con
corticoides + IgS. Otros tratamientos ensayados en estos
pacientes han sido la eritropoyetina, inmunosupresores,
rituximab o esplenectomía.
En conclusión, el SHH es una rara y grave reacción
transfusional que deberíamos incluir en el diagnóstico
diferencial de los cuadros hemolíticos agudos. El caso
que presentamos aporta nuevos datos que apoyan el
papel del bazo en la patogenia de esta enfermedad y
demuestra que esta complicación no es exclusiva de la
drepanocitosis. j
Referencias
1.
2.
3.
4.
10
Petz LD, Calhoun L, Shulman JA, Jonson C and Herron RM. The sickle
cell haemolytic transfusion reaction syndrome. Transfusion. 1997;
37: 382-92
Aygun B, Padmanabhan S, Paley C, Chandrasekaran V. Clinical
significance of RBC alloantibodies and autoantibodies in sickle cell
patients who received transfusions. Transfusion. 2002 Jan; 42(1):
37-43.
Vagace JM “El Síndrome Hiperhemolítico” Revista de la Sociedad
Española de Transfusión y Terapia Celular. 2008; 20 (2): 6-9
Win N, Doughty H, Telfer P, Wild BJ, Pearson TC. Hyperhemolytic
22 Congreso Nacional de la SETS
5.
6.
7.
transfusion reaction in sickle cell disease. Transfusion. 2001 Mar;
41(3): 323-8.
Garratty G, Arndt P, Postoway N, Nance S. Severe haemolytic
transfusion reactions associated with antibodies not detectable by
routine methods (abstract). Transfusion 1996; 36 (Suppl): 23S.
Jasinski M, Pantazopoulos P, et al. A novel mechanism of complement-independent clearance of red cells deficient in glycosyl
phosphatidylinositol–linked proteins. Blood. 2004;103:2827-2834
Win N. Hyperhemolysis syndrome in sickle cell disease. Expert Rev
Hematol. 2009; 2 (2):111-115
Programa educacional PE-2
Técnicas de preparación de componentes sanguíneos y sus principales indicaciones
Técnicas de preparación de componentes sanguíneos y sus principales indicaciones
PE-2
Dr. Luis Larrea, Dra. Mabel Ortiz de Salazar
Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana. Valencia
Introducción
Los componentes sanguíneos, es decir, hematíes, plasma,
plaquetas y granulocitos se obtienen, o bien, de una
donación de sangre total o, por medio de una aféresis
automática, retornando al donante los componentes no
deseados. En el pasado, la terapia transfusional estaba
basada en el uso de sangre total (ST), sin embargo, la
hemoterapia moderna trata de sustituir sólo aquel componente o fracción que necesite el paciente, es decir se
transfunden componentes sanguíneos específicos en
función de las indicaciones clínicas. Con ello se realiza
un mejor aprovechamiento de la sangre, se mantienen
mejor sus propiedades puesto que se tienen en cuenta
consideraciones específicas para el almacenamiento y se
evitan riesgos asociados a transfusión de componentes
no necesarios. El procesamiento de la sangre total permite que cada uno de los componentes sea almacenado
bajo las condiciones óptimas para cada componente. La
preparación de componentes comprende distintos pasos
de elaboración que comienzan desde la extracción se
continúan con el transporte y acaban con el procesamiento en sí de la ST en los distintos componentes. Tras
la separación, los distintos componentes sanguíneos
pueden sufrir ulteriores modificaciones tales como la
leucorreducción, irradiación o el lavado.
La idea de utilizar en terapéutica componentes
obtenidos de la sangre total nació en 1932 en la Unión
Soviética donde se puso en práctica un método de obtención de concentrados de hematíes (CH) a partir de sangre
extraída en botellas de vidrio conservándola con diversos antisépticos. En 1948, Dr. Carl W. Walter, desarrolló
una bolsa de plástico para la recogida de sangre total que
evitaba la fragilidad y susceptibilidad de contaminación
de las botellas de cristal utilizadas hasta la fecha. La
introducción en rutina del uso de sistemas cerrados de
extracción de sangre con bolsas múltiples para permitir
la preparación estéril de hemoderivados, dio origen en
los años 70 al concepto de transfusión selectiva por
medio de componentes, con el fin de aportar al enfermo
únicamente la fracción del hemoderivado que necesita,
en su forma de pureza y concentración máxima y limitando la presencia de células o proteínas contaminantes
de efecto terapéutico no deseado o incluso nocivo.
El objetivo de cualquier sistema de hemofraccionamiento debe ser el aprovechamiento óptimo de la donación de sangre con el fin de obtener CH, plaquetas (CP)
y plasma, utilizando una metodología que asegure que
el producto final cumple con unas normas establecidas
previamente y mantiene las propiedades terapéuticas que
se desean derivadas de la función fisiológica propia de
cada componente.
Se puede definir el procesamiento o fraccionamiento
sanguíneo como el proceso por el cual se separan los
componentes sanguíneos de una unidad de sangre total
mediante una centrifugación diferencial, aprovechando
las diferentas densidades de las células sanguíneas.
Factores que intervienen en la preparación de
componentes sanguíneos
Todos los procesos que intervienen en la elaboración de
componentes y que incluyen la extracción, la preparación, la conservación y el transporte deben tener como
objetivos mantener la viabilidad y función de los componentes, evitar cambios físicos perjudiciales, minimizar
la proliferación bacteriana y no introducir elementos
nocivos artificiales.
A continuación enumeraremos algunos factores
relacionados con la extracción, con las soluciones, con
los tipos de bolsas y con la centrifugación que pueden
influir enn la preparación de los componentes.
ASEPSIA. Se debe minimizar el riesgo de contaminación
bacteriana por medio de equipos de extracción adecuados y con la desinfección de la zona de venopunción. En
los últimos años se realiza el desvío de los primeros mL
de ST a una bolsa intermedia consiguiendo disminuir la
posibilidad de infección bacteriana en la sangre total y
en sus componentes.
Esta asepsia debe mantenerse durante la manipulación y procesamiento de las bolsas para lo cual la ST debe
recogerse en bolsas que lleven adosadas bolsas satélites
que mantengan el sistema cerrado durante la separación
de los componentes. La apertura del sistema modifica las
caducidades (los componentes que se almacenan entre 1
y 6ºC deben utilizarse antes de transcurridas 24 horas y
los que se almacenan entre 20 y 24ºC antes de 6 horas).
AGITACIÓN. La mezcla con el anticoagulante se consigue mediante agitación manual o automática con
balanza. Estas balanzas posibilitan un cierto grado de
automatización del proceso, ya que algunas de ellas son
capaces, por ejemplo, de adquirir datos y transmitirlos o
incluso de una manera inteligente dosificar la cantidad
necesaria de anticoagulante ajustada al volumen de
extracción. En un futuro próximo todos estos dispositivos transmitirán inalámbricamente dichos datos, ayudando a mejorar la trazabilidad de los procesos.
TIEMPO DE SANGRIA. Para evitar la activación de la
coagulación, la recolección de sangre debe efectuarse
rápidamente.
TRANSPORTE. Para los Centros de Transfusión la logística del procesamiento de la sangre total depende de los
componentes finales que se intenten obtener. Además,
existen discordancias entre la normativa europea (CE) y
americana (AABB) sobre la temperatura de conservación
de la ST previa al fraccionamiento, según los hemoderivados que se desee obtener. Las normativas europea y
española permiten un tipo de almacenamiento prolongado de la ST previo al fraccionamiento. La posibilidad de
demora en 24 horas ofrece como ventaja, entre otras, la
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Dr Luis Larrea, Dra Mabel Ortiz de Salazar
mejora logística de la producción permitiendo el trabajo
en turnos diarios.
Si de la ST tan sólo se planea conseguir plasma y
CH la ST se transporta refrigerada, pero, si además se
quieren obtener plaquetas, la ST se ha de mantener a
temperatura ambiente hasta la separación en sus distintas capas.
En EEUU para la producción de plasma fresco congelado (PFC) el plasma se ha de separar en las primeras 8
horas tras la extracción y almacenar a una temperatura
inferior a -18ºC. Si se quiere congelar el plasma en las
primeras 24 horas tras la extracción (PF24) éste se procesa y congela entre 8-24 horas tras la extracción. La
conservación a 4°C en las 8h. post-extracción, permite
una recuperación de Factor VIII de un 80% y mantiene
el nivel de 2,3-DPG en los GR en unos niveles aceptables
durante un período de aproximadamente 10 días (CPD).
Sin embargo, invalida la utilización de estas unidades
para la obtención de plaquetas, que pierden rápidamente
su viabilidad a esta temperatura. La refrigeración de la
ST conduce a cambios en la membrana plaquetar que dan
lugar a una recuperación plaquetar in vivo pobre tras la
transfusión. Así que si necesitamos obtener plaquetas de
la ST su transporte se hará en un contenedor que preserve al máximo la viabilidad plaquetar, es decir, con una
temperatura de 22ºC a 24ºC, permitiendo la obtención de
la plaqueta en las primeras 8 horas tras la sangría.
En 1989, Pietersz y cols., demostraron que un enfriamiento de la sangre en 2 horas a 22±2°C empleando unidades refrigerantes de 1,4-butanodiol, permitía diferir el
fraccionamiento por un período de 18 a 24 horas con el
único efecto indeseable de un descenso del 2,3-DPG de
los GR a un 50% de las tasas iniciales en las primeras 24
horas. Con este método podemos obtener PF y CP porque
recuperamos un 80% de de Factor VIII, con una recuperación similar de plaquetas.
Existe un nuevo diseño en las placas de butanodiol,
en el cual las unidades de ST se encuentran verticales y
no horizontales, mostrando un enfriamiento más rápido y uniforme, con niveles de hemólisis y ATP en los
CH similares y un ligero descenso de FVIII en plasma.
Investigaciones recientes sugieren que los CH y el PFC
obtenido de ST que se ha almacenado a temperatura
ambiente con o sin enfriamiento activo tienen una calidad similar.
SOLUCIONES. Las soluciones anticoagulantes-conservantes evitan la coagulación y proporcionan los nutrientes adecuados para mantener el metabolismo celular
durante el almacenamiento, permiten unos periodos
largos de almacenamiento de los componentes sin efectos
significativos en la calidad de los glóbulos rojos.
Las soluciones más frecuentes son ácido cítricocitrato-dextrosa (ACD), citrato-fosfato-dextrosa (CPD),
citrato-fosfato-dextrosa-dextrosa (CP2D) y citrato-fosfato-dextrosa-adenina (CPDA-1). El citrato (citrato sódico
y ácido cítrico) actúa como anticoagulante y el fosfato
(fosfato sódico monobásico y fosfato trisódico) la adenina
y la dextrosa son sustratos para el metabolismo celular.
La viabilidad de las células durante el periodo de conservación está en relación con la conservación de los niveles
de ATP. El fosfato mantiene el pH y los niveles de ATP.
El CPD contiene la suficiente cantidad de dextrosa como
para mantener la producción de ATP. La adenina contenida en el anticoagulante CPD-A proporciona un sustrato
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22 Congreso Nacional de la SETS
para que los hematíes puedan sintetizar ATP durante el
almacenamiento y prolongar la viabilidad. ACD,CPD y
CP2D permiten el almacenamiento de 21 días mientras
que los hematíes almacenados en CPDA-1 tienen una
vida media de 35 días. Existen otras soluciones aditivas
que permiten una caducidad de 42 días minimizando la
lesión de almacenamiento del glóbulo rojo, entre ellas
destacan: Adsol 1, 3 y 5
La cantidad de solución anticoagulante-conservante
presente en las bolsas de extracción de STes de aproximadamente 63 ml, que es la cantidad adecuada para la
extracción de 450 ml ± 10% de sangre, 70 mL posibilitan
la recogida de 500 mL.
El ACD es un anticoagulante que puede ser utilizado
para la extracción de sangre, compuesto por ácido cítrico, citrato sódico y glucosa, pero que tiene desventajas
respecto al CPD y CPD-A para la conservación de componentes celulares.
La heparina sólo sirve como anticoagulante, no como
conservante debido a que no contiene dextrosa. La sangre
heparinizada debe transfundirse en las 48h siguientes a
la extracción y preferiblemente en las primeras 8 horas.
Las soluciones de nutrientes contienen ácido cítrico
y glucosa y pueden tener además adenina, guanosina
fosfato, sacarosa y manitol. Los sistemas de bolsas que
contienen estas soluciones constan de una bolsa de
extracción primaria que contiene un anticoagulante del
tipo CPD y otras bolsas satélites unidas a ésta, una de
las cuales contiene 100 ml de solución conservante. Para
aumentar la caducidad hasta 42 días los GR se suspenden en 100 mL de solución aditiva tras la eliminación
de parte del plasma. Las soluciones aditivas disminuyen
la hemólisis in vitro mediante el manitol o el citrato.
Los CH con soluciones aditivas tienen un hematocrito
más reducido (alrededor del 60%) facilitando el flujo
y disminuyendo el tiempo de administración debido a
su menor viscosidad. Dentro de las soluciones aditivas
cabe destacar las soluciones basadas en salino-adeninaglucosa-manitol (SAGM), AS-1 o Adsol y AS-5 (Optisol)
y sin manitol AS-3 (Nutricel).
Existen diversas soluciones aditivas en investigación
que pretenden aumentar la caducidad de los glóbulos
rojos más allá de las 6 semanas pero que muestran la
incapacidad de conservar niveles adecuados de 2,3 DPG
ya que el almacenamiento nocturno de la ST se asocia
con aumentos de ATP y niveles reducidos de 2,3-DPG y
de pH en los CH almacenados en SAG-M. La utilización
de eritrosol puede mejorar los niveles de 2-3-DPG, aunque diversas experiencias niegan este hecho con almacenamientos largos previos al fraccionamiento y lo apoyan para almacenamientos inferiores a 8 horas. Se han
empleado soluciones alcalinas (aumento de fosfato) para
preservar el 2,3-DPG pero con el problema del pH inicial.
En los casos en los que se utilizan soluciones con
nutrientes, su adición a los hematíes debe realizarse
después de la separación del plasma y lo antes posible
(nunca después de 72h desde la flebotomía si se refrigeró
la sangre inmediatamente después de la extracción).
BOLSAS. La disponibilidad de sistemas de bolsas conectadas desde el momento de la fabricación y esterilizadas
previamente a su uso, facilita el fraccionamiento de la ST
en sus diferentes componentes manteniendo el circuito
cerrado y reduciendo así las posibilidades de contaminación bacteriana. Existen además sistemas de bolsas que
Programa educacional PE-1
tienen integrados filtros de desleucocitación para ST o
para hematíes o para hematíes y plasma.
Todas las bolsas de colecta y las bolsas de almacenamiento están confeccionadas con plásticos desechables,
pero sólo unos pocos materiales plásticos cumplen las
características necesarias para la manipulación y almacenamiento de la sangre y sus componentes. Los plásticos han de tener la flexibilidad y fuerza adecuada para
soportar la centrifugación, resistencia a la temperatura
(esterilización y congelación), toxicidad limitada para el
receptor, compatibilidad con células y plasma para reducir la adulteración del componente, permeabilidad selectiva para el intercambio gaseoso, impermeabilidad para
patógenos y agua y transparencia para una visualización
efectiva del producto.
De todos los polímeros disponibles, el cloruro de polivinilo (PVC) ha demostrado ser el más compatible con el
procesamiento de componentes. Los plastificantes más
comunes actualmente en uso con las bolsas sanguíneas
de PVC son el dietilhexileftalato (DHEP) y el trietilhexiltrimelitato (TEHTM). Los plastificantes tienen como
misión dar flexibilidad al PVC, mejorar el intercambio
gaseoso y estabilizar la membrana del hematíe durante
su almacenamiento (disminuyendo la hemólisis en comparación con el cristal). La bolsa primaria puede tener
unidas diversas bolsas satélites para el procesamiento en
CH, plaquetas, plasma y/o crioprecipitados. Para los CH
el único plástico utilizado es el PVC-DEHP. En el caso
de las plaquetas las bolsas se pueden fabricar con PVC o
utilizar mezclas de poliolefinas, consiguiendo así bolsas
para el almacenamiento de plaquetas durante 5 días al
utilizar plásticos de alta permeabilidad que permiten un
alto grado de intercambio gaseoso favoreciendo el metabolismo aerobio de las plaquetas, la expulsión del CO2 y
el mantenimiento del pH.
CENTRIFUGACIÓN. Gracias a las diferentes y densidades específicas de los glóbulos rojos (1,08-1,09), plasma
(1,03-1,04) y plaquetas (1,023), podemos utilizar la centrifugación diferencial de la ST para el procesamiento
en componentes sanguíneos. La separación óptima de
los componentes requiere variables específicas de centrifugación tales como el diámetro del rotor, velocidad y
duración de la centrifugación.
El principio básico de la separación de componentes
es la centrifugación. La sedimentación de las distintas
células sanguíneas, está influenciada por su tamaño,
densidad, viscosidad y temperatura, siendo la temperatura más idónea entre 20 y 22º C.
Dependiendo de las condiciones de centrifugación
(fuerza centrífuga, perfiles de aceleración y frenado y el
tiempo de centrifugación) podemos separar las distintas
células en la bolsa primaria donde más nos interese.
Simplificando, podemos centrifugar de forma:
“Suave”: para obtener plasma rico en plaquetas (PRP)
y concentrados de hematíes
“Media”: para obtener plasma “acelular”, capa leucoplaquetar o buffy-coat (BC) y concentrado de hematíes
pobre en leucocitos
“Fuerte”: para separar plasma “acelular” y concentrado de hematíes.
La proporción de leucocitos y plaquetas en cada componente varía según la forma de centrifugación así como
el volumen de plasma y el hematocrito del concentrado
de hematíes. Una vez centrifugada hemos de trasvasar
Técnicas de preparación de componentes sanguíneos y sus principales indicaciones
las diferentes fracciones obtenidas, de forma manual,
semiautomática o automática
Para la separación de componentes sanguíneos se
utilizan centrífugas refrigeradas con el objetivo de evitar
el sobrecalentamiento de las bolsas de sangre debido a
la fricción. Se recomienda utilizar centrífugas con cubetas basculantes porque producen líneas de separación
células-líquido más nítidas que las cubetas de ángulo fijo
para separar la máxima cantidad de plasma. El tamaño,
velocidad y tiempo de giro son las variables fundamentales en la preparación de componentes sanguíneos por
centrifugación.
Técnicas actuales de fraccionamiento primario
En los CT, para la planificación del procesamiento de la
ST, además de tener en cuenta el transporte y almacenamiento de la ST hay que elegir el método de separación.
La ST se separa por centrifugación diferencial basándose
en la densidad relativa de los constituyentes sanguíneos,
de los más densos (hematíes y leucocitos) a los menos
densos (plasma y plaquetas)
Podemos dividir las técnicas de separación en dos
grupos:
Técnicas de PRP: Se utiliza una centrifugación suave
para separar el PRP y después una centrifugación
fuerte de éste para obtener las plaquetas y el plasma.
Mayoritaria en Estados Unidos.
Técnicas de BC: Se centrifuga la sangre a velocidad
media-alta, separando el plasma acelular, BC y concentrado de hematíes pobre en leucocitos. Aquí puede haber
dos posibilidades:
j Bolsas convencionales (top-top): se extrae primero el
plasma a una bolsa y después el BC a otra. El concentrado de hematíes queda en la bolsa primaria.
j Bolsas “top&bottom”: Se extrae por la salida superior
el plasma y por la inferior el concentrado de hematíes
sobre una bolsa que contiene la solución aditiva. El
concentrado de hematíes se queda en la bolsa primaria.
En Estados Unidos se emplean los siguientes métodos
para la separación de la ST:
j Si se pretende obtener plaquetas, la temperatura de la
centrífuga se fija a 20ºC y se hace una centrifugación
“suave” para obtener un PRP y un CH. Posteriormente
el PRP, mediante un desplasmatizador manual se expresa a través del puerto superior a una bolsa satélite. El
CH permanece en la bolsa primaria y se refrigera entre
1 y 6ºC. El PRP de la bolsa satélite es sometido a una
segunda centrifugación, en este caso “fuerte” (fuerza g
elevada) para separar el plasma de las plaquetas. Este
método es el denominado “método del PRP”
j Si no se pretende obtener plaquetas, la unidad de ST se
centrifuga a 4ºC con una fuerza g elevada y obtener
así un plasma pobre en plaquetas (PPP), una capa leucoplaquetar y una capa de concentrado de hematíes. El
PPP se desplasmatiza a una bolsa satélite , dejando la
mayoría de las plaquetas y leucocitos con los hematíes
en la bolsa primaria.
Método del Buffy-Coat (BC):
j En la mayor parte de los países europeos y Canadá se
emplea el método del Buffy-coat (capa leucoplaquetar).
La ST es centrifugada a alta velocidad para generar un
BC, utilizando fraccionadores semiautomáticos el plasma
se envía por el puerto superior a una bolsa satélite y el
CH por el puerto inferior a otra bolsa satélite. En la bolsa
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Dr Luis Larrea, Dra Mabel Ortiz de Salazar
primaria permanecen la mayor parte de plaquetas y leucocitos de la unidad junto con plasma (alrededor de 25 mL)
y hematíes (unos 25 mL). Posteriormente y, mediante un
sellador estéril, se unen 4-6 BC para hacer un pool (BC-PC)
junto con o bien, una unidad de plasma o una solución
aditiva de plaquetas. Este pool obtenido es centrifugado y
el sobrenadante rico en plaquetas se trasvasa a otra bolsa
donde finalmente se almacena. Con esta metodología
obtenemos al menos una media de 3 x 1011 plaquetas
en el producto final, por lo tanto, los viejos conceptos de
transfundir 1 unidad de plaquetas (referentes al método
del PRP) por cada 10 kg de peso deben olvidarse y pensar
que los concentrados de plaquetas obtenidos actualmente
son suficientes para adultos de alrededor de 70 kgs.
Comparada con la metodología del PRP, el método
del BC proporciona un mayor volumen de plasma en la
unidad de plasma, una recuperación del 90% de las plaquetas en el BC, detecta la presencia de coágulos en el
CH, reduce al máximo la contaminación de leucocitos en
los CH y plasma, permite realizar escrutinio de contaminación bacteriana y una mejoría de la estabilidad metabólica de las plaquetas. La gran desventaja del método del
BC es la pérdida de hematíes (en torno a un 10%).
Metodologia de fraccionamiento
Sistemassemi-automáticosdefraccionamiento
Actualmente se dispone de varios sistemas de fraccionamiento automático como por ejemplo Compomat (NPBI)
u Optipress (Baxter). En los sistemas tipo Compomat la
capa leucoplaquetar se desplaza hasta que su presencia
es detectada por las células fotoeléctricas y, siguiendo
una serie de instrucciones de programación y mediante la
apertura y cierre de cabezales selladores, se envían, en el
caso de los sistemas top-top, los distintos componentes,
BC, PF y solución aditiva, a sus destinos respectivos. La
filosofía del sistema Optipress difiere en que una serie de
células fotoeléctricas mantienen la capa leucoplaquetar
nivelada mediante la apertura alterna de los cabezales de
salida superior e inferior de la bolsa con el fin de enviar
el plasma a la bolsa satélite (superior) y desplazar los GR
a la solución aditiva (inferior). El sistema Compomat con
la bolsa T&B desplaza la capa leucoplaquetar hasta su
detección, separa la cámara que contiene el BC, aunque
sin estabilizarla y mediante compresión, primero con la
prensa superior envía el plasma y posteriormente con la
prensa inferior envía los GR a la bolsa de solución aditiva. Ambos sistemas obtienen hemoderivados de similares
características de calidad, las diferencias entre ambos
radican en la velocidad del proceso, el tamaño, sonoridad, existencia de compresores neumáticos, etc.
Sistemasautomáticosdefraccionamiento
Desde mi punto de vista, el futuro cercano del fraccionamiento de la ST y elaboración de plaquetas pasa por
14
22 Congreso Nacional de la SETS
la automatización. Uno de los grandes inconvenientes
que presentan los productos que realizamos es su gran
variabilidad que hace que muchas veces sea impredecible, para el médico prescriptor, su eficacia terapéutica.
Simplificando las cosas esta variabilidad tiene dos
orígenes: por una parte en la variabilidad fisiológica
del donante y por otra parte en la manipulación de la
ST durante el proceso. Evidentemente sobre la primera
parte no tenemos ninguna opción de mejorar pero sí en
la segunda, ¿cómo podemos mejorar?: disminuyendo
el número de pasos del proceso y evitando al máximo
la subjetividad de los procesos (relacionado directamente con el personal). La automatización nos permite
disminuir procesos, disminuir manipulaciones y toma
de decisiones erróneas por parte de nuestro personal.
Recientemente se han desarrollado e incluso comercializado diversos sistemas completamente automatizados
con resultados más que satisfactorios. Hasta el momento
el único sistema automatizado comercializado para el
fraccionamiento de ST es Atreus (Caridian BCT) en un
futuro cercano se le unirán otros sistemas basado en
plataformas automáticas de elaboración de plaquetas
como TACSI (Terumo). Dispositivos tipo Atreus evitan
labores de pesado y equilibrado de unidades o carga
de centrífugas proporcionando tras la colocación de
la bolsa de ST un concentrado de hematíes, un plasma
leucorreducido acompañado o no de un BC en un tiempo de 9 minutos. El desarrollo actual, y que es ya una
realidad comercial, del Atreus contempla la realización
en un solo proceso de un concentrado de hematíes, un
plasma leucorreducido y una plaqueta unitaria. Este
tipo de logros no sólo puede aumentar la calidad de los
productos sino que también podría ayudar a disminuir
los tiempos de manipulación lo que implicaría importantes ventajas logísticas y organizativas. Diversas
casas comerciales se interesan en la automatización, ya
que el no hacerlo probablemente les excluya del mercado en un medio plazo. Los enfoques que se darán serán
probablemente diferentes, podremos ver aparatos “inteligentes” que seleccionarán por si solos los productos a
elaborar según las condiciones iniciales, aparatos que
eviten lesiones en los trabajadores con apertura automática de cánulas, control de los productos mediante
etiquetas de radiofrecuencia, intentos de trasladar la
producción al mismo equipo móvil…
Una de las consecuencias de este proceso de mejoras
será, aunque ya está ocurriendo en parte, una mejora de
las capacidades terapéuticas de los componentes sanguíneos. Paralelamente a este hecho quedarán obsoletas las
indicaciones, sobre todo en cuanto a dosificación, de los
componentes sanguíneos de los libros “clásicos”, lo que
obligará a una re-educación de nuestros compañeros.
Aquí el hematólogo hemoterapeuta tendrá un papel fundamental. j
Programa educacional PE-3
El riesgo de transmisión de infecciones por transfusión en la actualidad
El riesgo de transmisión de infecciones por
transfusión en la actualidad
PE-3
Dr. Manuel Álvarez
Servicio de Tipificación. Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana
Los dos factores más importantes para que disminuya el riesgo de infecciones por transfusión son
el descenso del número de donantes infectados y la
mejora de las medidas preventivas. Estas medidas
son: selección de donantes, cribado de las donaciones para agentes transmisibles, atenuación de la
carga infecciosa de los hemoderivados y transfusión
de lo estrictamente necesario.
Durante casi cincuenta años, las pr uebas para
prevenir la síf ilis fueron la única forma de cribado
de las donaciones. En 1971 se introdujo la determinación del antígeno de superf icie del vir us de
la hepatitis B (HBsAg) en muestras de las donaciones de sangre. (1) Apenas cuatro años más tarde, se
demostró que existía una hepatitis postransfusional
que no estaba producida por el vir us de la hepatitis
B (V HB) ni por el vir us de la hepatitis A (V H A),
motivo por el que se denominó hepatitis no A no B
(HNA NB). (2) En 1981 apareció el SIDA, cuyos primeros casos asociados a transfusión se informaron en
1982. Durante el trienio 1981-83, en el área de San
Francisco, la proporción de donaciones infectadas
por el agente causal del SIDA, el vir us de la inmunodef iciencia humana (V IH) era superior a una de
cada 100. El descubrimiento del vir us y la toma de
conciencia de los donantes con riesgo de transmitirlo redujeron de forma espectacular su transmisión
por transfusión, de forma que, cuando en 1985 se
introdujeron las primeras pr uebas de cribado para
anti-V IH, el SIDA postransfusional se había reducido alrededor de un 80 % . Actualmente en USA, puede
transmitir la infección por V IH una de cada millón y
medio de donaciones. (4)
En 1989, inmediatamente antes de la introducción
de las pr uebas de cribado para anticuer pos frente al
vir us, contraían una hepatitis C postransfusional el
9.6% de los receptores en España, el 7.7% en Japón,
el 3-4% en USA y el 0.5% en Reino Unido.5 En muy
poco tiempo, debido al aumento de la sensibilidad
y a la reducción del periodo ventana de las nuevas
pr uebas para determinar anti-V HC, la hepatitis C
postransfusional paso a ser una complicación infrecuente. (6) Si antes de 1990 era suf iciente seguir a
unos 300 receptores de transfusiones durante 24
semanas para encontrar 30 casos de HNA NB, (7) solo
tres años más tarde podía ser necesario seguir a más
de cien mil receptores para tener una probabilidad
razonable de encontrar uno con hepatitis C postransfusional.
La imposibilidad de medir el riesgo de las infecciones para las que se hacen pr uebas de cribado,
obligó a idear formas de estimación del riesgo residual mediante la aplicación de modelos basados en la
epidemiología de esas infecciones. La publicación en
1996, por Schreiber y colaboradores, (8) del modelo
basado en la incidencia de infecciones en donantes
y en la duración del periodo ventana de las pr uebas
utilizadas para detectarlas, supuso un hito en la
disponibilidad de criterios para la introducción y
supresión de pr uebas de cribado de las donaciones
de sangre. Según este modelo, se obtiene un valor
estimado del riesgo residual multiplicando la tasa de
incidencia de las infecciones en donantes repetidores
por la duración del periodo ventana. A pesar de la
dificultad que supone el cálculo del denominador
de la tasa de incidencia, el modelo demostró una
buena aplicabilidad (9) que permitió estimar el riesgo
residual en nuestro país, (10) con datos del trienio
2000-2002 y asumiendo que solo se usaran pr uebas
de serología, en (aproximadamente):
j Una de cada cien mil donaciones infectada por
V HB.
j Una de cada cuatrocientas mil donaciones infectada por V IH.
j Una de cada doscientas cincuenta mil donaciones
infectada por V HC.
Suponiendo la utilización de serología y pr uebas
basadas en la tecnología de ácidos nucleicos (NAT),
con la reducción de los per iodos ventana que aportan estas pr uebas, el r iesgo residual sobre la base
de los datos de incidencia del per iodo 2000-2002
es: (11)
j Una de cada ciento ochenta mil donaciones infectada por V HB.
j Una de cada ochocientas mil donaciones infectada
por V IH.
j Una de cada dos millones cuatrocientas mil donaciones infectada por V HC.
Otra de las apor taciones del modelo es la posibilidad de hacer una estimación del rendimiento de
las pr uebas NAT (donaciones con serología negativa
y genoma vírico detectable). Esta estimación puede
confrontarse con el rendimiento realmente obser vado y evaluar de esta forma la f iabilidad del modelo.
Los valores de rendimiento estimado con datos de
2000-2002 y el obser vado a 31/12/2007 son: (11)
j 1 / 242000 (estimado) y 1 / 165000 (obser vado),
para V HB.
j 1 / 806000 (estimado) y 1 / 525000 (obser vado)
para V IH.
j 1 / 284000 (estimado) y 1 / 442000 (obser vado)
para V HC.
Es decir: el modelo se adecua bien para la estimación del rendimiento de V HB, infravalora el de V IH
y sobrevalora el de V HC.
Casi Díez años después de la publicación del
modelo de la incidencia-periodo ventana, el mismo
gr upo para el Est udio de la Epidemiología de
22 Congreso Nacional de la SETS
15
Dr. Manuel Álvarez
Retrovir us en Donantes (REDS) dio a conocer un
modelo nuevo para la estimación del riesgo, basado
en la cantidad de donaciones con serología negativa
y pr ueba NAT positiva. (12) Este nuevo modelo apor ta
dos ventajas sobre el anterior: tiene en cuenta el
riesgo debido a los donantes repetidores y nuevos (el
modelo antiguo no considera a los donantes nuevos)
y además, mediante una ingeniosa línea de razonamiento, simplif ica el cálculo del denominador de la
tasa de incidencia, consiguiendo una aplicabilidad
mayor. El riesgo residual, según este modelo nuevo
y con datos de rendimiento a 31/12/2007, es, en
España: (11)
j 1 / 750000 para V IH (1 / 800000 según el modelo
tradicional).
j 1 / 3000000 para V HC (1 / 2400000 según el modelo tradicional).
Considerando separadamente algunas infecciones, su situación actual es la siguiente
1. El r iesgo de síf ilis es prácticamente nulo, debido
a la fragilidad del treponema y a las pr uebas de
cr ibado (cada vez se usan más las treponémicas,
que apor tan mayor sensibilidad, en lugar de las
no treponémicas) . No obstante, la prevalencia
de síf ilis entre los donantes ha aumentado, por
un aumento en la población general a par tir del
año 2002 y por la utilización de pr uebas más
sensibles. Se debe mantener el cr ibado para esta
infección, porque puede ev itar la transmisión
de otras enfer medades de transmisión sexual
asociadas y porque per mite el tratamiento de
un número impor tante de personas que de otra
for ma no ser ían diagnosticadas o lo ser ían más
tarde. (13)
2. De los vir us principales (V HB, V IH y V HC), el
que presenta mayor riesgo de transmisión es el
V HB, aunque hay que tener en cuenta que solo
el 5% de los adultos infectados se convier ten en
por tadores crónicos. (1) Con respecto a este vir us
hay que considerar también la existencia de la
denominada hepatitis B oculta (HBO) o hepatitis
B negativa para antígeno de superf icie (HBsAg),
positiva para A DN de V HB y con anticuer pos contra el antígeno del core (HBcAc) y/o de superf icie
(HBsAc) presentes o ausentes. (14) La prevalencia
de HBO es de 1 por 28000 donaciones (11) y un 3%
de los receptores de productos de estas donaciones
podrían resultar infectados por V HB. (15)
3. El V IH es actualmente una de las principales amenazas para la seguridad de las transfusiones. Su
incidencia y prevalencia en donantes ha aumentado en los tres últimos años y el rendimiento
de las pr uebas NAT para este vir us es superior
al rendimiento de las pr uebas NAT para V HC. El
riesgo residual de V IH en España es entre tres y
cuatro veces superior al de V HC (datos recogidos
por el Gr upo de Enfermedades Transmisibles de la
SETS). No solo en España, sino también en USA,
tiende a aumentar la incidencia de V IH en donantes repetidores. (4) Por otra parte, el 84% de los
donantes masculinos V IH positivos de los que se
obtienen datos en la entrevista son hombres que
tienen sexo con hombres (Dr. S. Oyonarte, comunicación personal).
16
22 Congreso Nacional de la SETS
4. En la actualidad la hepatitis C postransf usional
es muy rara. En cambio, es relativamente frecuente su transmisión por deter minados procedimientos diagnósticos y terapéuticos que a veces
se practican en pacientes que son transf undidos.
En caso de comunicación de una hepatitis C
supuestamente postransf usional, debemos estar
seguros de que se han investigado otras posibles
causas antes de molestar a los donantes que no
tienen donaciones poster iores a la implicada. A l
igual que ocur re con la hepatitis B, la hepatitis
C es muy frecuente en inmigrantes procedentes
de Europa Or iental.
5. Es conveniente conocer la prevalencia de infección por vir us de la leucemia de células T (HTLV)
en el ámbito de cada centro de donación e implantar el cribado frente al mismo si los resultados de
la prevalencia lo exigen. Estos resultados varían
desde ningún caso conf ir mado (16) hasta una
prevalencia en la población procedente de áreas
endémicas que hace necesario el cribado de esta
infección. (17)
6. El riesgo de transmisión del vir us de la hepatitis
A (V H A) se ha estimado en uno por millón de
donaciones. (1) El cribado para este vir us y para
par vovir us podría estar indicado con objeto de
disponer de hemoderivados para transfundir a
gr upos concretos de receptores.
7. Los vir us transmitidos por ar trópodos (vir us del
Nilo Occidental –V NO-, Chikungunya y Dengue)
son una amenaza inmediata frente a la que debemos estar preparados, manteniendo un contacto
permanente con los ser vicios de salud veterinaria
y de salud pública en general. (18)
8. Hay que valorar de forma muy rigurosa las noticias y publicaciones sobre la transmisión por
transfusión de vir us como el de la leucemia murina (XMRV). Se ha intentado asociar este vir us
al síndrome de fatiga crónica, con resultados a
veces contradictorios y que están pendientes de
conf irmación. (19)
9. En la mayoría de los centros de donación de nuestro país se hace una pr ueba de cribado para anticuer pos frente a Tripanosoma cr uzi a los donantes
que proceden de zonas donde la enfermedad de
Chagas es endémica. Debe tenerse en cuenta que
el riesgo de cometer un error administrativo siempre es mayor con las pr uebas que no se hacen a
todos los donantes.
10. Se debe seguir previniendo la posibilidad de
transmisión de malaria por transfusión, máxime
después de que se haya encontrado el primer caso
autóctono en nuestro país. (20)
11. Las bacterias continúan siendo un riesgo real de
transmisión por transfusión, incluso con resultado de muerte del receptor. (21)
12. Una publicación reciente (22) estima un máximo
de un caso de prionopatía adquirida por transfusión de plasma en tres años, en un país (Reino
Unido) en el que la prevalencia de variante de
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob debe ser superior a la de España. j
Programa educacional PE-3
El riesgo de transmisión de infecciones por transfusión en la actualidad
Referencias
1.
Dwyre DM, Holland PV. Hepatitis virases. En: Barbara JAJ, Regan
FAM, Contreras M. Transfusion Microbiology. Cambridge: Cambridge
University Press, 2008.
2. Feinstone SM, Kapikian AZ, Purcell RH, et al. Transfusion-associated
hepatitis not due to hepatitis type A or B. N Engl J Med 1975; 292:
767-770.
3. Busch MP. Transfusion-transmitted viral infections: building bridges
to transfusion medicine to reduce risks and understand epidemiology and pathogenesis. Transfusion 2006; 46: 1624-1640.
4. Zou S, Dorsey KA, Notari EP et al. Prevalence, incidence and residual
risk of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus infections among United States blood donors since the introduction of
nucleic acid testing. Transfusion 2010; 50: 1495-1504.
5. Esteban JI, Camps J, Genescá J, Alter HJ. Hepatitis C and B: New
Developments. En: Nance ST, ed. Blood safety: Current Challenges.
Bethesda, MD: American Association of Blood Banks, 1992.
6. Van der Poel CL, Cuypers HT, Reesink HW. Seis años de la hepatitis
por virus C. The Lancet (ed. Esp.) 1995; 26: 238-242.
7. Hernández JM, Piqueras J, Carrera A, Triginer J. Posttransfusion
Hepatitis in Spain. A Prospective Study. Vox Sang 1983; 44: 231-237.
8. Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infecions. N Engl J Med 1996; 334:1685-1690.
9. Glynn SA, Kleinman SH, Wright DJ, Busch MP. International application of the Incidence Rate/Window Period model. Transfusion 2002;
42: 966-972.
10. Álvarez do Barrio M, González Díez R, Hernández Sánchez JM,
Oyonarte Gómez S. Residual risk of transfusion-transmitted viral
infections in Spain, 1997-2002 and impact of nucleic acid testing.
Euro Surveill 2005; 10: 20-22.
11. Álvarez M. Actualización del riesgo residual de transmisión de enfermedades infecciosas en la era de las técnicas NAT. Libro de ponencias
y comunicaciones del 20 Congreso Nacional de la SETS. 11 al 13 de
Junio de 2009. Tarragona, pp. 175-178.
12. Busch MP, Glynn SA, Stramer SL, Strong DM, Caglioti S, Wright DJ
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
et al. A new strategy for estimating risks of transfusion-transmitted
viral infections based on rates of detection of recently infected
donors. Transfusion 2005; 45: 254-264.
Jiménez A, Martín G, Lamamié L, Santos A, Núñez C, Blanco L.
Câmbios en el perfil epidemiológico y de conducta sexual de los
donantes ELISA/TPHA positivos. SETS 2010; 22: 18-22.
Allain J.-P. Occult hepatitis B virus infection: implicantions in transfusion. Vox Sang 2004; 86:83-91.
Kleinman SH, Lelie N, Busch MP. Infectivity of human immunodeficiency virus-1, hepatitis C virus, and hepatitis B virus and risk of
transmission by transfusion. Transfusion 2009; 49: 2454-2489.
Patino López N et al. Estudio de prevalencia de cribaje del HTLV I/II en
el Centro Vaco de Transfusión y Tejidos Humanos. Libro de ponencias
y comunicaciones del 20 Congreso Nacional de la SETS. 11 al 13 de
Junio de 2009. Tarragona, PO66, p. 277.
Sauleda S, Casamitjana N, Piron M. Enfermedades infecciosas de
transmisión parenteral emergentes en Espana. Libro de ponencias
y comunicaciones del 20 Congreso Nacional de la SETS. 11 al 13 de
Junio de 2009. Tarragona, pp. 171-174.
Sauleda S. El virus del Nilo Occidental: Enemigo a las puertas. SETS
2010; 22(4): 1 y 3.
Acta de la 21ª reunión del Grupo Español para el estudio del VIH-2 y
HTLV. Madrid, 15 de Diciembre de 2010.
Santa-Olalla Peralta P, Vázquez Torres MC, Latorre-Fandós E, et al.
First autochtonus malaria case due to Plasmodium vivax since eradication, Spain October 2010. Euro Surveill. 2010; 15(41) pii= 19684).
Pérez M. Las reacciones y efectos adversos ligados a la calidad y a
la seguridad de la sangre y los componentes sanguíneos (Directiva
2005/61/CE). Libro de ponencias y comunicaciones del 20 Congreso
Nacional de la SETS. 11 al 13 de Junio de 2009. Tarragona, pp.100103.
Wallis JP. Strategies to reduce transfusion acquired v CJD. Transfus
Med 2011; 21: 1-6.
22 Congreso Nacional de la SETS
17
Dra. María Isabel González Fraile
PE-4
Hepatitis B oculta y donación de sangre
Dra. María Isabel González Fraile
Médico Hematólogo Responsable de Biología Molecular, Inmunohematología y Laboratorio de Control de
Calidad. Centro de Hemodonación de Castilla y León
La hepatitis B supone un importante problema de salud pública
a nivel mundial. En zonas de endemicidad intermedia, como
la Mediterránea (2-7%) la vía de transmisión es una mezcla
vertical/horizontal. Antes de los años 70, aproximadamente un
6% de los politrasfundidos adquirían hepatitis B y aunque el
las últimas cuatro décadas se ha reducido considerablemente,
sigue siendo la infección más frecuente relacionada con la
trasfusión. Esta reducción ha ocurrido, entre otros factores
como consecuencia de la introducción del cribado sistemático
de VHB mediante NAT en todas las donaciones de sangre, pero
esto ha hecho evidente también la importancia epidemiológica
de una forma clínica de hepatitis B: la Hepatitis B oculta (OBI).
En nuestra área geográfica dicha entidad tiene una prevalencia
alta (entre 1:20.000 y 1:15.000 donaciones).
En la conferencia consenso de Taormina (1) se definió la OBI
como la persistencia DNA de hepatitis B en ausencia de HBsAg
en suero (estudiado mediante análisis con la suficiente sensibilidad). Generalmente la concentración de DNA en plasma, si está
presente, es muy baja, siempre por debajo de 200 UI/ml. Además
se diferenciaron dos tipos de OBI: seronegativa, con ausencia de
anti-HBs y anti-HBc y seropositiva en presencia de anti-HBc y/o
anti-HBs. Es fundamental diferenciar esta entidad de un periodo
ventana de VHB o mutantes de escape (mutaciones en el gen S
del genoma viral), denominados falsos OBIs. La clave es el seguimiento analítico: ambos presentan cargas virales similares a las
infecciones serológicamente evidentes, muy superiores a las del
OBI. La presencia o ausencia de HBsAc en individuos con OBI,
tiene gran relevancia, pues hay algunos autores que han señalado
que aquellos que presentan títulos altos de HBsAc (por encima de
100 UI/ml) tienen menos posibilidades de transmitir la infección,
aunque hay que tener en cuenta el estado inmune del huésped (2).
Epidemiológicamente la OBI es más frecuente en varones mayores.
Casi el 100% de los casos son OBIs seropostivas con presencia de
HBcAc, y un 50% presentan HBsAc también positivo, sugiriendo
que se trata de individuos que se han recuperado de la infección,
pero no han sido capaces de erradicarla (3). En los casos seronegativos (OBI primarias) el individuo puede haber perdido los Acs
o no haberlos tenido desde el inicio. Estos casos son más difíciles
de estudiar y en la literatura hay poca información disponible.
No están claros los mecanismos causantes de que algunos
individuos desarrollen OBI tras una infección por VHB. Hay
algunos autores que destacan la importancia de factores dependientes del virus, mientras que otros lo relacionan con factores
dependientes del huésped. Entre los primeros se encuentran
modelos de latencia-recurrencia del virus en el organismo o
mutaciones en regiones críticas de DNA viral. Otras publicaciones sugieren la relación con determinados genotipos virales
(en España genotipo D) (2). Entre los segundos se encuentran
estados de inmunodeficiencia que produzcan depleción de
linfocitos T o linfocitos T no funcionantes, o aquellos factores
genéticos que afecten a la expresión de citocinas como IL-12
e IFN-γ, implicadas en la inmunidad celular frente a virus (4).
En cuanto al riesgo de transmisión de VHB por trasfusión de
un componente sanguíneo, procedente de un donante con OBI,
hay datos contrapuestos en la literatura: hay estudios que sugieren que la infectividad en estos casos es mucho menor que la de
aquellos casos en periodo ventana (19 y 81% respectivamente,
según algunos autores), otros la relacionan con el título de anticuerpos neutralizantes o con el estado inmune del huésped. Y
hay que tener en cuenta que la cantidad de plasma en el componente sanguíneo trasfundido es otro factor fundamental: a igual
volumen de producto, el plasma fresco congelado o los concentrados de plaquetas son hasta 20 veces más infecciosos que los
concentrados de hematíes en solución aditiva (3). Lo que es cierto
es que van apareciendo cada vez mayor número de publicaciones
que muestran casos clínicos o series de casos que demuestran
transmisión de VHB a partir de donantes con OBI (5, 6, 7).
Aunque el cribado generalizado mediante NAT en las
donaciones de sangre es la medida fundamental, existen
otras para disminuir la transmisión por trasfusión de VHB:
los métodos de inactivación viral (aunque en la actualidad no
hay métodos aplicables a los hematíes) o los programas de
vacunación (4), que requieren tiempo para poder ser efectivos
en donantes de sangre (la vacuna se aplica al nacimiento).
Otros países han incorporado de rutina el cribado de HBcAc
en todas las donaciones, lo que lleva a la exclusión de los OBIs
seropositivos, pero no sería útil para OBIs seronegativos o las
mutantes de escape. Sin embargo, es importante señalar que el
riesgo real de transmisión de la infección y el coste/beneficio
del cribado de todas las donaciones (NAT o HBcAc) o de la
inactivación viral universal, en términos de morbilidad y mortalidad aún no ha sido evaluado.
Para concluir, sabemos que el número de publicaciones y
de estudios en donantes con OBI se ha incrementado en los
últimos tiempos, pero hay muchos aspectos de esta entidad
aún desconocidos, por lo que son necesarios estudios cooperativos que incluyan donantes y receptores (en especial estudios
de look-back) para clarificar el diagnóstico, seguimiento y
sobre todo la profilaxis de transmisión de VHB a partir de un
donante con OBI. j
Referencias
1. Statements from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B
virus infection. Raimondo et al. J Hepatol. 2008;49(4):652-7.
2. Levicnick-Stezinar et al: Anti-HBs positive occult hepatitis B virus
carrier blood infectious in two transfusion recipients. J Hepatol.
2008;48(6):1022-5.
3. Transfusion-transmitted hepatitis B virus infection Candotti et al. J
Hepatol. 2009; 51:798–809.
4. Non-association of IL-12 +1188 and IFN-γ +874 polymorphisms
with cytokines serum level in occult HBV infected patients. Saudi J
Gastroenterol 2011;17:30-5.
18
22 Congreso Nacional de la SETS
5. Infectivity of blood components with low hepatitis B virus DNA
levels identified in a lookback program. Satake et al. Transfusion
2007;47(7):1197-205.
6. Deficiencies in the standardization and sensitivity of diagnostic tests
for hepatitis B virus. Gerlich et al. J Viral Hepat. 2007 Nov;14 Suppl
1:16-21
7. Anti-HBs positive occult hepatitis B virus carrier blood infectious
in two transfusion recipients. Levicnick-Stezinar et al. J Hepatol.
2008;48(6):1022-5.
Programa educacional PE-5
Enfermedad de Chagas y bancos de sangre
Enfermedad de Chagas y bancos de sangre
PE-5
Dra. María Piron
Facultativa del Laboratorio de Seguridad Transfusional
Los cambios demográficos observados en España durante esta
última década han llevado a los bancos de sangre a implementar
nuevas técnicas de cribado para aceptar donantes nuevos y garantizar la seguridad de la sangre.
En 2010, el 12% de las personas residiendo legalmente en
España era extranjera (en 2000, la población extranjera representaba un 2%, según el Instituto Nacional de Estadística) (1). España,
por razones lingüísticas sobre todo, acoge la mayor parte de la
población inmigrante procedente de América Central y del Sur que
se dirige a Europa, que representan una tercera parte de las personas de origen extranjero que residen en España. Por esta razón,
la enfermedad de Chagas, o tripanosomiasis americana, endémica
desde México hasta Argentina, se ha convertido en un tema de
preocupación para el sistema de salud español en general, y para
los bancos de sangre en particular.
La enfermedad de Chagas fue descrita en 1909 en Brasil por el
Dr. Carlos Chagas. Se calcula que en América Latina esta enfermedad
afecta a 8-10 millones de personas y provoca la muerte de 14000
personas cada año (2). La enfermedad de Chagas es una zoonosis
transmitida por el parásito protozoo Trypanosoma cruzi (T. cruzi),
cuyo vector es un insecto hematófago de la familia de los Reduviidae
llamado “vinchuca” en muchos países. En las zonas endémicas, la
primera vía de transmisión del parásito es vectorial, por contacto de
la piel lesionada por la picadura de la vinchuca, o de las mucosas,
con las heces contaminadas del vector. En las zonas no endémicas,
dónde no existe el vector, la transmisión vertical de madre infectada
a hijo y la transfusión de sangre o trasplante de órganos de donantes
infectados representan las vías de contagio principales.
Después de una corta fase aguda, que muchas veces pasa
desapercibida, las personas que no reciben tratamiento (eficaz en
esta fase temprana de la infección) evolucionan hacía una fase
crónica. Las personas infectadas pueden permanecer toda la vida
asintomáticas, se habla entonces de fase crónica indeterminada
de la enfermedad, que se puede diagnosticar por detección de
anticuerpos frente a T.cruzi. De forma general, las personas infectadas aparentemente sanas no tienen consciencia de su estado de
infección, y pueden ser candidatas a la donación de sangre. Después
de muchos años, aproximadamente el 30% de las personas infectadas desarrollará síntomas que se caracterizan por alteraciones
cardiacas (cardiopatía, insuficiencia cardiaca, muerte súbita…) o
digestivas (megaesófago, megacolon…).
En países no endémicos, se han descrito casos de transmisión
del parásito por transfusión sanguínea que se identificaron cuando
el receptor fue inmuno-suprimido para algún trasplante (3-7). Las
plaquetas son el componente sanguíneo principalmente asociado a
la transmisión por transfusión, aunque se ha descrito que el parásito puede sobrevivir a 4ºC en concentrados de hematíes, durante
varios días. Es muy probable que muchos casos de transmisión del
parásito por transfusión hayan pasado desapercibidos, al no presentar el receptor ningún síntoma asociado.
En 2005, para adaptarse al incremento de la población de
origen latino-americano en España, el Real Decreto 1088/2005
establece como obligatorio el cribado en los bancos de sangre españoles de los donantes de riesgo de ser portadores de la infección:
personas nacidas en zonas endémicas, o cuya madre nació en zona
endémica, y personas transfundidas en zona endémica de Chagas.
No se pueden aceptar donantes de riesgo si el banco de sangre no
dispone de una prueba validada de cribado (8).
Por razones de coste, la detección de anticuerpos frente a T.
cruzi en los donantes suele ser selectiva: el donante de riesgo es
identificado durante la entrevista pre-donación. Muchos bancos de
sangre españoles decidieron incluir también en el grupo de riesgo
las personas no nacidas en zona endémica pero que residieron en
zonas endémicas y fueron expuestas al parásito (9).
Solamente en Cataluña, se han identificado durante un poco
más de 5 años de cribado selectivo casi 140 donantes de sangre
infectados. Algunos de ellos habían donado sangre antes de la
implementación del cribado lo que supuso la búsqueda de los receptores y unos estudios de “Look-backs”. Desde 2005, varios casos de
transmisión de la infección han sido detectados en España gracias
al análisis de los receptores de componentes sanguíneos obtenidos
de donantes de sangre habituales identificados a posteriori en el
cribado en los bancos de sangre (10-11).
El cribado de la infección por T.cruzi ha aumentado la seguridad de la sangre, y es un buen ejemplo de adaptación de los bancos
de sangre españoles a una situación epidemiológica nueva que
permite aceptar nuevos donantes de sangre y mantener una sangre
segura. j
Referencias
1. Instituto Nacional de Estadística, datos 1 de enero 2010. http://www.
ine.es
2. Senior K. Chagas disease: moving towards global elimination. Lancet
Infect Dis 2007; 7(9):572.
3. Villalba R, Fornés G, Álvarez MA, Román J, Rubio V, Fernández M, García
JM, Viñals M, Torres A. Acute Chagas’ disease in a recipient of a bone
marrow transplant in Spain: case report. Clin Infect Dis. 1992 Feb;14(2):
594-5.
4. Leiby DA, , Lenes BA, Tibbals MA, Tames-Olmedo MT. Prospective evaluation of a patient with Trypanosoma cruzi infection transmitted by
transfusion. N Engl J Med 1999; 341: 1237-9.
5. Young C, Losikoff P, Chawla A, Glasser L, Forman E. Transfusion-acquired
Trypanosoma cruzi infection. Transfusion 2007; 47 (3), 540–544.
6. Forés R, Sanjuan I, Portero F, Ruiz E, Regidor C, López-Vélez R, Linares M,
Gil S, Ojeda E, Krsnik I, Bautista G, Vallejo C, García-Marco J, Fernández
MN, Cabrera JR. Chagas disease in a recipient of cord blood transplantation. Bone Marrow Transplantation 2007; 39:127-128.
7. Flores-Chávez M, Fernández B, Puente S, Torres P, Rodríguez M,
8.
9.
10.
11.
Monedero C, Cruz I, Gárate T, Cañavate C. Transfusional Chagas disease:
parasitological and serological monitoring of an infected recipient and
blood donor. Clin.Inf.Dis. 2008; 46:e44-7.
Real Decreto 1088/2005 por el que se establecen los requisitos técnicos
y condiciones mínimas de la hemodonación y de los centros y servicios
de transfusión del 20 de septiembre 2005, núm.225, 31288-31304.
Piron M, Vergés M, Muñoz J, Casamitjana N, Sanz S, Maymó RM,
Hernández, JM, Puig L, Portús M, Gascón J, Sauleda S. Seroprevalence of
Trypanosoma cruzi infection in at-risk blood donors in Catalonia (Spain).
Transfusion 2008 Sep; 48(9):1862-8.
Abalo M, Adelantado M, Areal C, Castrillo A, Castro A, Cid J, Eiiras A,
Flores J and Cabrera J. Tracing of one year of Chagas screening at the
Centro de Transfusion de Galicia (C.T.G.) concerning a positive blood
donor. Abstract. XVIIth Regional Congress of the ISBT, Europe. Madrid
June 23-27, 2007. Vox Sanguinis 2007; 93 (Suppl. 1): 140.
Pérez de Pedro I, Martín Rico P, Santamaría S, Faez Y, Blanc P, Pascual Mª
J, Cuesta Mª A, Villalta Mª C, Muñoz,Pérez MI, Vidales I, Heiniger AI. Caso
clínico de Chagas transfusional. Enf Emerg 2008; 10 (Supl 1):14-18.
22 Congreso Nacional de la SETS
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