Si usted o la persona que le recetó el medicamento creen que

Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos
recetados de Medicare
Teniendo en cuenta que nosotros, L.A. Care Health Plan, denegamos su solicitud de
cobertura (o pago) de un medicamento recetado, usted tiene derecho a pedirnos una
redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días a partir de la fecha de
nuestra Notificación de denegación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare
para pedirnos una redeterminación. Podrá enviarnos este formulario por correo o por fax:
L.A. Care Health Plan
Grievance and Appeals Unit
Número de fax:
th
1055 W. 7 Street
1-(213) 438-5848
Los Angeles, CA 90017
También puede solicitarnos una apelación a través de nuestro sitio web www.lacare.org.
Las solicitudes de apelación acelerada pueden realizarse por teléfono, llamando al
1-(888) 522-1298; TTY/TDD 1-(866) 522-2731.
Quiénes pueden presentar una solicitud: La persona que le recetó el medicamento puede
solicitarnos una apelación en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o
amigo) solicite una apelación por usted, esa persona debe ser su representante.
Comuníquese con nosotros para saber cómo designar un representante.
Información sobre la persona inscrita
Nombre de la persona inscrita
Fecha de nacimiento
Dirección de la persona inscrita
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Número de identificación del plan de la persona inscrita
Complete la siguiente sección SOLO si la persona que presenta esta solicitud no es la
persona inscrita:
Nombre del solicitante
Relación del solicitante con la persona inscrita
Dirección
Ciudad
Estado
Código postal
Teléfono
Documentación para acreditar la representación en caso de solicitudes de apelación
presentadas por una persona que no es la persona inscrita ni quien recetó el medicamento:
Adjunte la documentación que lo autoriza a actuar en representación de la persona inscrita
(un Formulario de autorización de representación CMS-1696 completo o su equivalente) en
caso de que no se haya presentado en el momento de determinar la cobertura. Para obtener
más información sobre cómo designar un representante, comuníquese con su plan o llame
al 1-800-Medicare.
H2643_3001_ReqRedNtcSP File and Use 12092011
Medicamento recetado que desea solicitar:
Nombre del medicamento:
Concentración/cantidad/dosis:
¿Ha comprado el medicamento mientras la apelación se encontraba pendiente?
☐ Sí ☐ No
En caso afirmativo:
Fecha de compra:
Suma pagada: $
(adjunte copia del recibo)
Nombre y número de teléfono de la farmacia:
Información sobre la persona que recetó el medicamento
Nombre
Dirección
Ciudad
Teléfono del consultorio
Estado
Código postal
Fax
Persona de contacto en el consultorio
Nota importante: Decisiones aceleradas
Si usted o la persona que le recetó el medicamento creen que esperar 7 días para que se
tome una decisión estándar podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad
de recuperar al máximo sus funciones, puede solicitar que se tome una decisión acelerada
(rápida). Si la persona que le recetó el medicamento indica que esperar 7 días podría poner
en grave peligro su salud, tomaremos una decisión automáticamente en un plazo de
72 horas. Si no obtiene el apoyo de la persona que le recetó el medicamento para solicitar
una apelación acelerada, nosotros decidiremos si su caso justifica que se tome una decisión
rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le
reembolsemos un medicamento que ya recibió.
☐ MARQUE ESTA CASILLA SI CREE QUE NECESITA QUE SE TOME UNA DECISIÓN
EN UN PLAZO DE 72 HORAS
Si cuenta con documentación de la persona que le recetó el medicamento para
justificar esta solicitud, adjúntela.
Explique los motivos por los que solicita la apelación. Adjunte más páginas, de ser
necesario. Agregue todo tipo de información adicional que usted considere que puede
ayudarle con su caso, como una constancia de la persona que le recetó el medicamento y
registros médicos relevantes. Es recomendable que consulte la explicación suministrada en
la Notificación de denegación de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.
Firma de la persona que solicita la apelación (persona inscrita, persona que le recetó el
medicamento a la persona inscrita o representante):
Fecha:
H2643_3001_ReqRedNtc SP File and Use MMDDYYYY