Notice to Parties of Psychotrophic Medicatoin CF 0173A 7/10

{Date}
{Name}
{Street address and apt number}
{City/State/ZIP code}
REF.:
Estimado/s padres o tutor legal, abogados, CASA y cuidadores sustitutos:
El motivo de esta carta es notificarles que se determinó que
medicamentos para el tratamiento de
.
necesita tomar
Profesional médico con licencia que recetó el medicamento
Nombre:
Nº de teléfono:
Medicamento:
Dosis recetada:
Dosis recomendada (según la indicación médica aceptada, de corresponder):
Beneficios del medicamento:
Efectos secundarios del medicamento:
Se adjunta información adicional sobre el medicamento
Sí
No
Los beneficios y efectos secundarios del medicamento detallado en este aviso son los
beneficios y efectos secundarios comunes para esta categoría de medicamentos
psicotrópicos. Para más información sobre los beneficios o efectos secundarios
específicos para el niño mencionado, comuníquese con el médico que recetó el
medicamento.
Spanish CF 0173A (04/11)
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Según ORS 418.517(c) y OAR 413-070-0480, cualquier padre o madre (a menos que
haya renunciado a sus derechos de patria potestad o se le hayan cancelado dichos
derechos) o tutor legal, representante legal del padre o madre, representante legal del niño
o defensor especial designado por el tribunal puede solicitar una audiencia ante el
tribunal de menores si dicho padre o madre, representante legal del padre o madre (si lo
hubiere), representante legal del niño o defensor especial designado por el tribunal no
está de acuerdo con el uso o con la dosis recetada del medicamento psicotrópico en
cuestión.
Atentamente.
{Print name}
Trabajador del caso
Spanish CF 0173A (04/11)
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