Ped-06 Cefalea en la infancia_v0-06

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Dr. Fernando Lamas
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1
Dr. Gustavo Sastre
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Introducción:
La cefalea es un padecimiento común en la infancia, y su frecuencia se incrementa en la
adolescencia1. La prevalencia de cefalea en pacientes a partir de los 7 años, es de 19 a
51%, representando la migraña el 1 a 5%8. En la valoración de la cefalea, la historia clínica
ha demostrado ser el instrumento más racional y efectivo de esta enfermedad. El primer
paso en su evaluación es identificar ante que tipo de cefalea estamos (según la clasificación
etiológica o temporal que se utilice, que se expondrán más adelante). El siguiente paso es
realizar una exploración física y neurológica completa. No es necesario realizar estudios de
neuroimagen de forma sistemática para valorar al niño con cefalea, sólo se deben utilizar
ante la presencia de signos de alarma, que en general se correlacionan con un patrón de
cefalea agudo o crónico progresivo o con alteración en la exploración neurológica1.
Afortunadamente, en la gran mayoría de los casos, la cefalea no supone un riesgo vital,
pero puede ser incapacitante mientras dura. Sólo en un pequeño porcentaje son
consecuencia de un trastorno cerebral grave, las demás, que son la mayoría, están
producidas por un ataque de migraña o consecuencia de una tensión muscular u otras
enfermedades banales que serán mencionadas en el desarrollo de esta guía.
El pediatra no se debe olvidar la gran ansiedad familiar que se genera ante la existencia de
una cefalea en un niño. Es frecuente que los padres asocien este cuadro, en una
desperada interpretación, a la presencia de un tumor cerebral o una meningitis. Por ello, no
es de extrañar que hasta en el 50% de los casos, el cuadro ceda en intensidad y en
frecuencia con una adecuada evaluación y contención por parte del pediatra1.
La causa de cefalea primaria más frecuente en los niños es la Migraña, siendo más
frecuente entre los niños varones, con una mayor incidencia entre los 6 y los 10 años; la
preponderancia del sexo masculino se invierte a partir de los 12 años. En la infancia, las
características de la migraña difieren con frecuencia de las de los adultos migrañosos: la
localización unilateral es menos habitual, los ataques suelen ser más breves y la pulsatilidad
del dolor o la presencia de fotofobia y sonofobia son menos constantes5.
Objetivos:
Los objetivos de la siguiente guía son establecer recomendaciones basadas en la mejor
evidencia científica disponible, para establecer el diagnóstico de los distintos tipos de
cefalea y su manejo.
Se desarrollará las cefaleas primarias más frecuentes:
• Migraña
• Cefalea de Tipo Tensional
Se intentará establecer con la mayor claridad posible los signos de alarma que nos hacen
sospechar patología estructural de sistema nervioso central donde la cefalea es un
síntoma, situaciones donde si esta indicado la solicitud de Estudios de Imágenes.
Fuente Principal:
La Cefalea en la Infancia. Una aproximación diagnóstica. An Esp Pediatr 2002; 57(5):432443;
Aspectos Generales de la Cefalea: Clasificación, Epidemiólogía y Diagnóstico. Protocolos
Diagnósticos y Tratamientos. J. Artigas, A Macaya, C. Escofet. Aeped.es, Guidelines
Management Headache BASH (British Association for The Study of Headache) 2004,
AAFP/ACP-ASIM Guía para el Manejo y Prevención de Migraña March 2003, Guías
Clínicas 2005: Guía de Migraña Fisterra , Guidelines Headache- Child : Strain JD, Cohen
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HL, Fordham L, Gunderman R, McAlister WH, Slovis TL, Smith,Rothner AD, Expert Panel
On Pediatric Imaging. Reston : American Collage Of Radiology; 2005 y Otras fuentes.
Síntesis de la Evidencia:
Epidemiología:
La prevalencia de la cefalea y sus distintas formas clínicas en la infancia es alta y ha sido
objeto de estudio a partir de los años 60, llamando la atención en los últimos años el
aumento de esta prevalencia desde un 14,4% en la década de los 70 a un 51,1% en la
década del 90. Lo mismo ha sucedido con la migraña que ha pasado de un 1,7% a un 5,7%.
La prevalencia aumenta con la edad, a partir de los 7 años, pero un 14% de los casos
aparecen por debajo de esta edad10.
La Historia y Exploración Clínica en la Cefalea, Base Fundamental del Diagnóstico:
La historia y exploración clínica es el instrumento esencial de aproximación para el
diagnóstico de la cefalea en la infancia, en especial en la migraña, que es la forma más
frecuente. Desde el año 1988, la International Headache Society (IHS) ha instituido un
sistema de clasificación para ayudar al diagnóstico y a la investigación clínica. El sistema
identifica 2 grandes grupos, las cefaleas primarias y las cefaleas secundarias. En las
cefaleas primarias no hay causa subyacente conocida y el dolor de cabeza es el problema.
En las cefaleas secundarias, el dolor es el síntoma de una alteración cerebral, como un
tumor, una alteración vascular, una infección, etc. (Tabla 1)
Las cefaleas también pueden ser clasificadas en base a su patrón temporal en: agudas
(episodios aislados que duran desde minutos hasta horas o pocos días), recurrentes (Se
repiten periódicamente a intervalos de diferente duración libres de síntomas) o crónicas
(duran semanas o meses y pueden ser progresivas o no progresivas) (Tabla 2).
Todos los datos para establecer el diagnóstico se obtendrán de una minuciosa y detallada
anamnesis dirigida tanto al propio niño, como a los padres. Se buscará obtener los
siguientes datos:
A- Antecedentes personales de vómitos y dolores abdominales cíclicos, vértigos
paroxísticos recurrentes, mareos, fiebre recurrente y epilepsia.
B- Antecedentes familiares de cefalea y tipo de la misma
C- Característica de la cefalea:
• Tiempo de Evolución (< 1 mes, 1-3meses,3-12meses, > 1año)
• Periodicidad: intentar precisar el número de episodios en una semana o mes,
y establecer un cronograma con un calendario o agenda. Ello permitirá
conocer si el patrón de cefalea es continuo, remitente o intermitente
• Localización del dolor holocraneal, hemicraneal o focalizado en una zona
determinada del cráneo
• Auras o signos previos, sintomatología visual (fosfenos, anomalías del campo
visual, espectros de fortificación, escotomas centellantes o negativos,
alucinaciones, distorsiones, micropsia o macropsia), sintomatología auditiva,
trastornos del lenguaje o del habla (afasias), pérdida de fuerza, parestesias.
Indagar si hay progresión de los síntomas, su duración y la relación temporal
con la cefalea
• Calidad del dolor
• Desencadenantes de la cefalea, como estrés, nerviosismo, exceso de trabajo,
alimentos, exposición al sol, trastornos del sueño, ejercicio físico,
menstruación, infecciones.
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•
Síntomas acompañantes de la cefalea, especialmente, nauseas, vómitos
fotofobia y/o sonofobia, dolor abdominal, vértigo, focalización neurológica,
alteraciones neurovegetativas, fiebre, estado confusional, cambio de carácter.
• Relación con el sueño: si el dolor lo despierta o no.
• Duración de la crisis
• Grado de afectación en las actividades habituales de la vida diaria.
• Tratamientos utilizados anteriormente, tanto analgésicos como preventivos.
Detallarse las dosis utilizadas y el período recibido por posibles efectos
secundarios1.
Luego se realizará la exploración clínica neurológica específica que debe incluir toma de
tensión arterial, auscultación craneal y fondo de ojo6.
Tabla 1. Clasificación de la International Headache Society (IHS)11
Cefaleas Primarias
Cefaleas Secundarias
5. Cefalea 2º a Trauma de Cabeza o Cuello.
•
Cefalea Crónica Post-Traumática
1.Migraña, incluido:
•
Migraña sin aura
•
Migraña con aura
6. Cefalea 2º a Trastornos Vasculares Craneales o Cervicales
•
Cefalea 2º a Hemorragia Subaracnoidea
•
Cefalea 2º a Arteritis de Celulas Gigantes
2. Cefalea de Tipo Tensional,
incluido:
•
Cefalea
de
tipo
tensional Episódica
Infrecuente
•
Cefalea
de
tipo
tensional Episódica
frecuente
•
Cefalea
de
tipo
tensional Crónica
7.Cefaleas 2º a Trastornos no Vasculares Intracraneales
•
Cefalea 2º a Hipertensión Intracraneal Idiopática
•
Cefalea 2º a Tumores del SNC
3. Cefalea en racimos
4. Otras cefaleas primaras
8. Cefaleas 2º al uso de Sustancias o Fármacos
•
Cefalea Inducida por Monóxido de Carbono
•
Cefalea Inducida por Alcohol
•
Cefalea Inducida por sobredosis de Ergotamina
•
Cefalea Inducida por sobredosis de Triptanos
•
Cefalea Inducida por Sobredosis de Analgésicos
9. Cefalea 2º a Infección Intracraneal
10. Cefalea 2º a Desórdenes de la Homeostasis
11. Cefalea o algias facial 2º: Alteración del cráneo, cuello, orejas, nariz, senos, dientes, boca u
otra estructura craneofacial:
•
Cefalea cervicogénica
•
Cefalea 2º a Glaucoma Agudo
12.Cefalea 2º Enfermedad Psiquiátrica
13. Neuralgia del Trigémino
14. Otras
Tabla 2. Clasificación de cefaleas según patrón Temporal1
Cefaleas Agudas
-
Infecciones
banales.
Sinusitis.Fiebre
Migraña(primer episodio)
Meningitis/Encefalitis
Síndrome Posttraumático
Hematoma Subdural
Tumor SNC
Absceso Cerebral
Seudotumor Cerebral
Hidrocefalia Aguda
Hemorragia Subaracnoidea
(MAV)
Glaucoma
Neuritis Óptica
Cefaleas Recurrentes
-
Migraña
Cefalea Tensional Episódica
Hidrocefalia Intermitente
Cefalea en Racimos
Neuralgia del Trigémino
Cefalea
Benigna
desencadenada por ejercicio
Feocromocitoma
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Cefaleas Crónicas
-
Cefalea Tensional Crónica
Cefalea por abuso de analgésicos
Tumor SNC
Seudotumor cerebral
Migraña
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Migraña:
La migraña representa el 70-80% de las cefaleas crónicas y recurrentes. Es una entidad
benigna, pero puede ocasionar sufrimiento físico y psíquico y comprometer severamente la
vida social, escolar o laboral9.
La edad habitual de comienzo es entre 7 a 14 años. Predomina ligeramente en varones en
la etapa prepuberal, pero es más común en mujeres después de la pubertad9.
Puesto que los diversos diagnósticos que pueden aplicarse a las cefaleas infantiles se
basan casi exclusivamente en aspectos clínicos obtenidos de la anamnesis, siempre existirá
un grado de subjetividad por parte del médico, incrementado por la imprecisión del relato
que aporta el niño y su familia sobre las características de la cefalea. Se la puede definir, a
la migraña, como aquella cefalea recurrente, con intervalos libres asintomáticos9. Los
criterios que se expondrán en esta guía son los de lHS adaptada a la población
infantil:1.2.5.6.9.10
Tabla 3.
Tabla 4.
Migraña sin aura o común
A- Al menos 5 episodios que cumplan
Migraña con aura o clásica
A- Al menos 2 ataques que cumplan B
(B-D)
B- Al menos 3 de las siguientes características:
B- Duración de la cefalea de 2-48 horas (sin tratamiento o tratada
insuficientemente)
•
Uno o más síntomas de aura, reversibles, indicativos de
disfunción cortical cerebral y/o de tronco
•
Al menos un síntoma de aura que se desarrolla
gradualmente en 4 minutos, o dos o más síntomas que
aparecen sucesivamente
•
Duración del aura no superior a 60 minutos
•
La cefalea sigue al aura con un intervalo libre no mayor
de 60 minutos.
C- La historia clínica, el examen físico general y neurológico
descartan otras entidades.
C- La cefalea tiene al menos 2 de las características siguientes:
•
•
•
•
Localización unilateral, puede ser bilateral
Calidad pulsátil
Intensidad moderada o severa
Agravada por la actividad diaria
D- Durante la cefalea tiene al menos 1 de lo siguiente:
•
•
Nauseas y/o vómitos
Fotofobia y/o sonofobia
E- La historia clínica, el examen físico general y neurológico
descartan otras entidades.
Existe una alta frecuencia de antecedentes de migraña en familiares directos (60-90%), que
lleva a considerar dudoso el diagnóstico cuando no los hay9.
La intensidad del dolor puede clasificarse en leve, si el niño no debe interrumpir la
actividad que estaba realizando, moderada, si debe interrumpirla y grave, si necesita
acostarse. La duración es menor respecto a la migraña del adultos9.
Migraña sin aura:
Los criterios diagnósticos se han expuesto en la Tabla 3.
La migraña común o sin aura es la más frecuente de todas las cefaleas migrañosas de la
infancia. De inicio generalmente brusco, de intensidad creciente durante minutos y horas
con duración máxima de 48 horas5.
La localización bilateral (frontal, bitemporal o retro-orbitaria) del dolor es más frecuente que
la unilateral a diferencia de lo que ocurre en los adultos. De carácter pulsátil que empeora
con la actividad física. Puede asociarse a signos autonómicos como nauseas, vómitos,
dolor abdominal, diarrea, palidez, fotofobia y/o sonofobia, hipotensión5.
En los niños mayores, con programas de escolarización exigente, el dolor predomina en
horas de la tarde-noche; sin embargo, en los niños más pequeños es de predominio
matinal. Se han relacionado estrechamente los episodios migrañosos con factores
estresantes el mismo día o el anterior a la aparición de la crisis1.
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Se ha relacionado como desencadenantes de crisis, ciertos alimentos, ejercicio físico
intenso, tensión emocional, cansancio físico, menstruación, ayuno (con hipoglucemia o sin
ella), exposición solar, falta de sueño1.2.5.9.
En relación a factores alimentarios, en algunos niños muestran una clara relación, ya que la
ingesta de determinados alimentos provoca una crisis migrañosa (chocolate, comida china,
algunos conservantes, té y cafeína ciertos quesos) en relación con su contenido en
sustancias precipitantes como feniletilamina, tiramina, glutamato, etc. Sin embargo la
incidencia es baja (10-24%)1..
Migraña con aura:
Los criterios diagnósticos se han expuesto en la Tabla 4. Representan el 5-32% del total.
La migraña con aura o migraña clásica le sigue en frecuencia a la migraña común, se
diferencia de esta última por al aparición de síntomas neurológicos 10 a 30 minutos antes
de la aparición de la crisis de migraña, que no duran más de 60 minutos, denominándose a
estos síntomas “aura”. El aura puede ser de tipo visual (escotomas centellantes, o pérdida
temporaria de la visión), sensitivo o motora y excepcionalmente aparece clínica disártrica o
disfásica1.6. No es infrecuente que el aura se inicie con un fenómeno visual y más tarde
aparezcan trastornos del lenguaje o trastornos motores y sensitivos1. El dolor se describe
como intenso pulsátil o como un golpe en un lado de la cabeza6.
Diagnósticos Diferenciales:
Esencialmente el diagnóstico se plantea con la cefalea de tipo tensional (Tabla5) y con la
epilepsia (Tabla6).
Tabla 5.1.2.
Localización
Tipo de Dolor
Frecuencia
Cambios en el Aspecto Físico
Fotofobia
Sonofobia
Nauseas/Vómitos
Intensidad
Aura
Antecedentes Familiares
Migraña
Cefalea Tipo tensional
Unilateral
Pulsátil
Intermitente
Si
Bilateral
Opresivo
Intermitente o Continua
No
Si
Si
Si
++/+++
Posible
Si
No
No
No
+/++
Ausente
No
Tabla 61.2
Migraña
Manifestación Principal
Aura
Duración del Aura
Nivel De Conciencia
Duración de la Crisis
Somnolencia post crisis
Historia Familiar
Inicio de la crisis
Influencia del Estrés
Factores Precipitantes
Electroencefalograma
Cefalea,
palidez
Epilepsia
Nauseas,
Vómitos,
Crisis Epiléptica
Variada
Segundos
Alterado
Segundos-Minutos
Habitual
Si
Minutos
Preservado
Horas
Ocasional
Poco Positiva
Súbita
Baja
Bajos
Paroxístco
Muy Positiva
Gradual
Alta
Moderados
Poco Paroxístico
Otros Tipos de Migraña
Representan el 5-15% del total y son más frecuentes en niños que en adultos. Se habla de
migrañas complejas o complicadas cuando los signos o síntomas neurológicos del aura son
inusuales o expresan un déficit neurológico focal (generalmente indican el área de uno o
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varios territorios vasculares) troncal o cortical transitorio, que precede, acompaña o sigue en
la cefalea (micropsias, macropsias, hemianopsias, cuadrantopsias, ceguera, tinnitus,
compromiso sensorial o motor de un hemicuerpo). En la nueva clasificación, no se emplea el
término migraña compleja o complicada, sino que se nombra de acuerdo con el síntoma
neurológico o área cerebral afectada:
• Migraña oftalmopléjica (paresia o parálisis del III par solo o con otros oculomotores)
• Migraña Hemipléjica (Hemiparética, desorientación exitación)
• Migraña Basilar (Vértigo, disartria, ataxia, alteraciones de la consciencia)
• Síndrome de Alicia en el país de las Maravillas ( distorsión de la percepción visual,
del cuerpo, alucinaciones olfativas, gustativas y auditivas).
Estas migrañas exigen el diagnóstico diferencial con intoxicaciones, encefalitis, psicosis,
enfermedades degenerativas del SNC, trastornos metabólicos, tumores, malformaciones
AV y epilepsia6.9.
Síndromes Periódicos en la Infancia: (Equivalentes migrañosos Recurrentes)10
• Vértigo paroxístico benigno de la infancia
• Vómitos Cíclicos
• Dolor Abdominal Recurrente
Tratamiento:
Principios Generales del Tratamiento:
Los objetivos fundamentales del tratamiento a largo plazo de la migraña incluyen:3.4.9
• Reducción de la frecuencia, severidad y duración de la cefalea.
• Mejorar la calidad de vida
• Evitar las crisis de migraña con la medicación de base
• Educación del paciente para manejar y mejorar el control de su migraña
Las opciones de tratamiento Incluyen:
A- No Farmacológico
B- Medicación para las Crisis de Migraña o Episodios Agudos
C- Medicación preventiva o profiláctica.
A- No Farmacológico9:
Es fundamental en el tratamiento. Muchas veces la primera entrevista produce gran mejoría
del cuadro. Dicha entrevista debe incluir un interrogatorio minucioso y examen físico
detallado.
Se debe indicar al paciente o su familia la confección de un calendario o agenda donde
consten todos los datos solicitados día a día (ver Anexo1). Esto permite no basar la
evaluación en la memoria, que ofrece aspectos parciales del problema, y sí objetivar,
enriquecer el cuadro y observar si se cumplen lo criterios diagnósticos de migraña. Con
estos datos, se puede ofrecer al paciente y su familia información amplia, detallada sobre la
enfermedad, el carácter benigno y la tendencia a la curación. Al disipar el temor a
enfermedad maligna se evita la retralimentación positiva entre estrés y cefalea.
La identificación de factores desencadenantes permite evitarlos como cansancio, ejercicio
físico exagerado, estímulos visuales o auditivos intensos, ayuno, ciertos alimentos.
La crisis puede mejorar al emplear frío local, poner al paciente en un ambiente oscuro y
silencioso estimulando el reposo o sueño.
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B- Medicación para la crisis o ataque de migraña3
La máxima eficacia se logra con el uso precoz en la crisis: en al aura cuando existe o
cuando comienza el dolor.
Agentes Analgésicos: Ibuprofeno o paracetamol
Ibuprofeno: Es una droga que ha demostrado ser segura y efectiva en el tratamiento de la
crisis de migraña infantil, con un Nivel de Evidencia 1 y Fuerza de Recomendación A. La
dosis 10mg/kg. Presenta pocos efectos adversos
Paracetamol: Es probablemente efectiva, siendo también una droga segura en el
tratamiento de la crisis de migraña infantil, con un Nivel de Evidencia 1 y Fuerza de
Recomendación B. La dosis 15mg/kg. Presenta pocos efectos adversos.
Agentes agonistas 5 hidroxitriptamina (5-HT1 agonista):
Triptanes: Sumatriptan: Es el único 5HT1 agonista que posee efectividad para el
tratamiento de la crisis de migraña en niños y adolescentes con 5mg y 20mg vía nasal,
Nivel de Evidencia 1 y Fuerza de Recomendación A. Sólo hay estudios con Nivel de
evidencia 4 sobre la efectividad del sumatriptan por vía subcutánea (0.06mg/kg). Los
triptanes orales no han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la crisis de migraña
en la infancia, Nivel de Evidencia 1.La dosis del sumatriptan oral: 50mg (1comp).
Ergóticos: Tartrato de Ergotamina: 1-2mg VO /única dosis diaria. Está indicada en
mayores de 6 años a la mitad de la dosis de adultos cuando la respuesta a los analgésicos
es escasa o en las crisis severas. Incrementa las nauseas y vómitos. Elevado riesgo de
desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crónica diaria y cefalea de rebote.
Contraindicado en portadores de cardipatías, hipertensión, úlcera, insuficiencia hepática o
renal o infecciones severas7,9.10.
C-Medicación preventiva o profiláctica:3.4.9
Esta indicada la profilaxis para la migraña en las siguientes situaciones:
• 1 o más crisis severas de migraña por mes
• 2 crisis moderadas de migraña por semana
• Fracaso del Tratamiento agudo o contraindicaciones de dicho Tratamiento
• La presencia de migrañas complejas
El objetivo es disminuir la intensidad y/o frecuencia y/o duración de las crisis después de 1-2
meses de tratamiento. Si la respuesta es favorable, se mantiene la medicación por 4-6
meses.
A nivel mundial, las drogas de primera línea para el tratamiento preventivo de la migraña
son:
Propanolol: Los estudios realizados para evaluar la efectividad de la droga (Nivel de
Evidencia II) muestran resultados inadecuados o conflictivos (Fuerza de Recomendación D)
Dosis 80-120mg por día. Está contraindicado en pacientes con asma, diabetes, insuficiencia
cardíaca, hipoglucemia.
Aminotriptilina: Esta droga tiene insuficiente evidencia (Nivel IV) para ser recomendada
en la prevención de la migraña (Fuerza de Recomendación D) la Dosis 1mg/kg/día.
Presenta como efectos adversos: ganancia de peso y la somnolencia.
Pizotifen, nimodipina y clonidina: Estas drogas según estudios de clase II no han
demostrado ser eficaces para el tratamiento preventivo y no son recomendadas.
Acido Valproico: Esta droga tiene insuficiente evidencia (Nivel IV) para ser recomendada
en la prevención de la migraña (Fuerza de Recomendación D).
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En nuestro medio, es más frecuente el uso de:
Ciproheptadina: Dosis 5-15mg/día en tres tomas diarias. Esta droga tiene insuficiente
evidencia (Nivel IV) para ser recomendada en la prevención de la migraña (Fuerza de
Recomendación D)
Efectos adversos: somnolencia, hiperorexia y aumento de peso.
Flunarizina: (bloqueante cálcico). Dosis 5mg/día. Es una droga probablemente efectiva
(Nivel de Evidencia I) para el tratamiento preventivo de la migraña (Fuerza de
Recomendación B).Se indica a niños mayores de 8 años. Los efectos adversos más
frecuentes son: somnolencia y aumento leve del apetito. No usar por tiempo muy
prolongados por los posibles efectos distónicos.
Cefalea Tipo Tensional
Es una causa frecuente de cefalea crónica o episódica, se puede presentar asilada o
asociada a la migraña. También llamada cefalea tensional, psicógena, por contractura
muscular o por estrés. Las características típicas de la cefalea tipo tensional son: ausencia
de aura, o cualquier síntoma neurológico, dolor bilateral, difuso, sordo de tipo compresivo u
opresivo de intensidad leve a moderada, sin acompañantes digestivos, tiende a ser diaria,
crónica, no progresiva, aunque puede ser episódica9. Es más factible que responda a
tensión emocional o problemas psicológicos. Hay veces que los síntomas se superponen
con los de la migraña9. Es más frecuente en adolescentes. Los criterio diagnósticos
propuestos por la IHS se exponen en la Tabla 7.
Tabla 71
Cefalea tipo tensional Episódica
A-
BC-
D-
E-
Cefalea Tipo Tensional Crónica
Por lo menos10 episodios previos de cefalea que
cumplan los criterio B-D. El número de días con cefalea
inferior a 15 mensuales.
La cefalea dura de 30 minutos a 7 días
Por lo menos dos de las siguientes características:
•
Carácter Opresivo
•
Intensidad leve a moderada, no
interfiriendo en la vida diaria
•
Localización bilateral
•
No se agrava por el ejercicio físico
habitual.
Los siguientes dos criterios
•
Ausencia de nauseas y vómitos
•
No fotofobia o sonofobia( o solo se presenta
una de las dos)
Por lo menos uno de los siguientes:
•
Estudios clínicos y complementarios no
sugieren enfermedad
•
Si la clínica sugiere enfermedad se ha
descartado por E. complementarios.
A-
Frecuencia promedio de 15 días mensuales, con
criterios B-D
B-
Por lo menos dos de estas características:
•
Carácter Opresivo
•
Intensidad leve a moderada, inhibiendo
pero impidiendo las actividades de la vida
diaria
•
Localización bilateral
•
No se agrava con ejercicio
C-
Los dos siguientes:
•
Ausencia de nauseas y vómitos
•
No fotofobia o sonofobia, o solo una de las
dos presentes
D-
Por lo menos uno de los siguientes:
•
Estudios clínicos y complementarios no
sugieren enfermedad
•
Si la clínica sugiere enfermedad se ha
descartado por E. complementarios
Tratamiento11
No Farmacológico:
Evitación de factores desencadenantes, tratamientos con técnicas de relajación y actividad
física regular es considerada beneficiosa.
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Farmacológico:
Agentes Analgésicos
El tratamiento sintomático es apropiado para los episodios de cefalea tipo tensional que
ocurren menos de 2 veces por semana. De los analgésicos el Ibuprofeno es usualmente
suficiente, a igual dosis que la utilizada para la migraña. Paracetamol también puede
usarse pero es aparentemente menos efectivo (Dosis 15mg/kg/dosis)
Agentes Preventivos
En los casos crónicos: Se puede usar Aminotriptilina ,la dosis de 10-25mg/día 5.10
Cefaleas 2º a patologías estructurales del SNC9
Se mencionará brevemente algunos aspectos de las entidades que conllevan mayor
gravedad y resumiremos en una tabla los signos y síntomas de alarma que nos obliga a
pedir estudios de Imágenes. (Tabla 8)
La cefalea como forma de presentación de tumores del SNC es inconstante, pero
frecuente o continua. Con relativa precocidad se asocian signos o síntomas neurológicos
u oculares. A los 2 meses y 4 meses de evolución de una cefalea de origen tumoral, el 85%
y el 90% de los pacientes, respectivamente, ya ha presentado alguno o varios de dichos
elementos clínicos. Otros datos son las alteraciones vinculadas al funcionamiento
hiposfisarios (polidipsia, poliuria, baja velocidad de crecimiento) y la presencia de
Neurofibromatosis.
La MAV se manifiestan habitualmente con hemorragia intraparenquimatosa o
subaracnoidea. Es excepcional que se manifiesten con cefalea tipo migraña como único
síntoma. Se sospecharán en migrañas complejas o en cefaleas asociada a convulsiones.
Hay formas congénitas de Hidrocefalia compensada que producen síntomas tardíos. Las
cefaleas son intermitentes o crónicas, en general, progresivas. Suele haber signos y
síntomas asociados de hipertensión endocraneana y macrocefalia como datos clínicos
orientadores.
Las cefaleas por traumatismo de cráneo pueden ser agudas o crónicas, orgánicas o no. Las
complicaciones orgánicas se relacionan directamente con la magnitud del traumatismo y
si hubo conmoción o contusión. Pueden ser hematoma subdural, higroma subdural o
hidrocefalia. Las cefaleas son inespecíficas y es muy difícil que sean puras, sino que se
acompañan de signos neurológicos focales, hipertensión endocraneana, deterioro intelectual
o motor. Las cefaleas no orgánicas no tienen relación con la magnitud de traumatismo. Es
frecuente que éste (en personas predispuestas) desencadene la enfermedad o la crisis de
migraña. Conocer este fenómeno puede explicar síntomas o fenómenos neurológicos
postraumáticos sine materia.
Tabla 8.Signos y Síntomas Sospechosos de Enfermedad Estructural del SNC1,9
Datos referidos
Datos de la Exploración
•
Cambios en un patrón de cefalea
•
Inicio de una cefalea frecuente en un paciente
que previamente no solía tener
•
Cefalea que despierta durante el sueño
•
Cefalea Diaria por la Mañanas
•
Vómitos sin causa evidente, sobre todo si no
coincide con la cefalea
•
Crisis Epilépticas
•
Cambio de Carácter o disminución del
rendimiento en la escuela
•
Retardo de crecimiento pondoestatural
•
Edad inferior a 5 años
•
Cefalea unilateral con lateralidad fija
•
Dolor continuo
•
Cefalea de cualquier tipo que no mejora
después de una primera visita.
•
•
•
•
•
10
Signos Neurológicos persistentes
Alteración en la Exploración Neurológica
Síntomas Visuales Persistentes
Edema de Papila
Manchas Hipocrómicas o café con leche
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
CEFALEAS EN LA INFANCIA
PED-6
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Exámenes Complementarios1,9
• Fondo de ojo
• Radiografía de cráneo: no suele aportar datos que superen la clínica.
• Electroencefalograma: no es útil en el diagnóstico de migraña, ya que existen
anormalidades inespecíficas que se comparten con la población general. Se indica
para descartar epilepsias (confusión con ciertas migrañas compejas)
• Estudios de Imágenes: TC (Tomografía Axial Computada) y/o RNM (Resonancia
Nuclear Magnética) En la Tabla 8 se enumeran las situaciones en que es necesario
o conveniente efectuarlas.
La incidencia y prevalencia de la cefalea obliga al uso racional de estas últimas, con
una gestión óptima de los recursos. No se trata de realizar estudios “para tranquilizar a los
pacientes”; este es un trabajo que debe realizar el clínico a través de una correcta relación
con el paciente y su familia.
La TC con contraste informa fiablemente sobre tamaño de los ventrículos,
hidrocefalias, tumores y efectos de masa asociados, hemorragias y hematomas sub y
epidurales, abscesos, infartos y malformaciones vasculares.
El uso de la RNM está indicado en caso de sospecha de alteraciones de la fosa
posterior, sobre todo en la unión craneocervical, así como en el caso de dudas diagnósticas
de la TC de cerebro.
Derivación al Especialista:7,9
• En caso de migrañas con auras atípicos, por sus características, por su temporalidad
con la cefalea.
• Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad).
• Fracaso del tratamiento instituido.
• Sospecha de patología estructural
• Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos.
Bibliografía
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57(5):432-443
2- Aspectos Generales de la Cefalea: Clasificación, Epidemiólogía y Diagnóstico.
Protocolos Diagnósticos y Tratamientos. J. Artigas, A Macaya, C. Escofet. Aeped.es.
3- Practice Parameter: Pharmacological treatment of Migraine headache in children and
adolescents. Neurology 2004; 63:2215-2224. American Academy Neurology.
4- Guidelines on the Management and Prevention of Migraines.March 2003.
AAFP/ACP-ASIM. American Academy of Family Physicians and American Society of
Internal Medicine.
5- Cefaleas en la Infancia. Diferencias clínicas y terapéuticas con el adulto. Manuel
Rufo Campos. Cefaleas, Continua Nuerología. Ed. Ars. Médica. 2004.
6- Utilidad de la Agenda de la cefalea en el diagnóstico de la Migraña en el niño y
adolescente. Bvs.sld.cu/revistas/ped/vol76_4_04/ped09404.htm
7- Guía de Migraña. Fisterra. Guías Clinicas 2005
8- Guidelines Headache- Child : Strain JD, Cohen HL, Fordham L, Gunderman R,
McAlister WH, Slovis TL, Smith,Rothner AD, Expert Panel On Pediatric Imaging.
Reston : American Collage Of Radiology; 2005
11
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PED-6
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9- Aspectos Clínicos de las cefaleas en la edad pediátrica. Rev. Hosp. Niños Baires,
Vol42 Nº187: 126-134.
10- Cefaleas.
Jaime
Campos-Castello.
Servicio
de
Neuropediatría,
Hospital Clínico "San Carlos", Madrid.
11- Guidelines Management Headache BASH (British Association for The Study of
Headache) 2004
ANEXO 1
Agenda de la Cefalea
Nombre y Apellido:
Edad:
Fecha
Sexo:
Horario
Localización
Duración
Sospecha
de la
Causa del
Dolor
Síntomas
Previos
12
Molestia
a la luz
y/o
ruidos
Vómitos
Nauseas
¿Qué
hace
durante
el dolor?
Tensión
Arterial