Abordaje del Paciente con Insuficiencia Respiratoria Aguda

Abordaje del Paciente
con Insuficiencia
Respiratoria Aguda
4 de Agosto de 2016
Juan José Vélez C.
Medico Urgentólogo Intensivista
U. de A.
Insuficiencia Respiratoria Aguda
q
Definición: La falla respiratoria aguda ocurre cuando
hay una disfunción del sistema respiratorio, que resulta
en un intercambio anormal gaseoso que compromete la
vida.
q
q
Agudo: Horas o días
Disfunción: Anormalidades SNC – Pulmón –
Intercambio gaseoso
q
Falla: Alteración entrega de O2 y remoción CO2 en
los tejidos
Insuficiencia Respiratoria Aguda
q
Tipos:
q
Tipo 1: Hipoxémica
q
Tipo 2: Hipercápnica
q
Tipo 3: Atelectásica
q
Tipo 4: Choque
Tipo 1: Hipoxémica
Tipo 1: Hipoxémica
q
Normal P(A-a)O2:
q
q
q
q
P iO2
Grandes altitudes (>2.500 msnm)
Baja concentración O2 en los gases
Hipoventilación
P(A-a)O2 Incrementado:
q
q
q
q
q
q
SDRA / ALI
Edema Pulmonar
TEP
Neumonía
Shunt / mismatch V/Q
Tipo 2: Hipercánica
Tipo 2: Hipercánica
q
Con Enfermedad Pulmonar Crónica:
q
EPOC / Asma / Enf. Pared torácica /
Restricción Pulmonar
Sin Enfermedad Pulmonar Crónica:
q
SDRA / ALI / Neumonía / TEP
q
Tipo 3: Atelectásica
Tipo 3: Atelectásica
Post-operatoria
q
OVACE
q
Alteraciones en SNC:
q
q
q
q
MedicamentosOpioides / Relajantes
Enfermedades: Guillian Barré / Miastenia
Trauma: TRM /Lesión nervio Frénico
Tipo 4: Choque
Tipo 4: Choque
HipovolémicoTraumàtico / Cetoacidosis
q
Séptico
q
Cardiogénico IAM
q
Neurogénico HSAE
q
Estrategia para el Transporte de
Oxígeno
PaO2 = 100 mm Hg
q
CaO2 (Hb:15 g%)= 20 mL x 100 mL de sangre
q
QT: 5 L/min
q
QO2 = 1 L/min (Arterial)
q
VO2 = 250 mL/min
q
QO2 = 750 mL/min (Venoso)
q
CvO2 = 15 mL x 100 mL de sangre
q
FE = QT/QO2 = ( CaO2 – CvO2 )/CaO2 0.25
q
Estrategia para el Transporte de
Oxígeno
q
¿Por qué se disminuye el transporte de O2 a
los tejidos?
q
 Gasto Cardiaco
q
 Concentración de Hb
q
 Saturación de Oxígeno
Optimizar ≠ Maximizar
q
Estrategia para el Transporte de
Oxígeno
q
¿Cómo disminuir el consumo de Oxígeno?
q
q
 Trabajo respiratorio
q
Relajando los músculos respiratorios
q
Ventilación con presión positiva
Disminución de la temperatura en el paciente
hipoxémico febril
Caso 1
Paciente femenina 54 años, residente en Medellín, soltera, 3 hijos,
peluquera.
Cuadro clinico de 7 dias de evolución de fiebre no cuantificada, disnea
progresiva, con tos y malestar general. Consulta medicina domiciliaria
quienes formulan Azitromicina, sin obtener mejoria por lo que consulto
a urgencias.
Al ingreso:
Moderadamente agitada
PA:100/58 FC:126 FR:34 SO2:82% Tº:38.9ºC
Mal patrón respiratorio, con retracciones y sed de aire
Gases arteriales: pH:7.14 pO2:45 pCO2:30 HCO3:14
BE:-10.2
q
Caso 1
Caso 1
q
Diagnóstico: ????
Neumonía multilobar
Caso 1
q
Diagnóstico: Falla Respiratoria Hipoxémica o Tipo 1
q
q
PaFiO2= PaO2/FiO2
q
Leve: PaFiO2 200-300
q
Moderado: PaFiO2 100-200
q
Severa: PaFiO2 <100
Ej: PaO2:45 con FiO2:90% (MNR) 
PaFiO2:45/0.9 = 50 !!
TRATAMIENTO: Intubación Orotraqueal y Soporte Ventilatorio
Mecánico
q
Caso 1
Caso 2
Paciente femenino de 68 años, residente en el Corregimiento de
Tapartó municipio de Andes (Ant.), ama de casa, casada, 8 hijos
Paciente con AP: EPOC // HTA // Dislipidemia // Tabaquismo pesado y
exposición a biomasa
Consulta por cuadro de 3 dias de evolución de aumento de la disnea,
con aumento de la tos y con expectoración que ha cambiado
tornandose amarillenta, no refiere fiebre.
PA:143/88 FC:133 FR:38 SO2:91% Afebril
Paciente diaforética, con cianosis peribucal y distal, con leve
ingurgitación yugular, ruidos cardiacos muy alejados con taquicardia
sinusal, a la auscultacióin pulmonar con silencio auscultatorio y
espiración marcadamente prolongada.
Gases Arteriales: pH:7.13 pCO2:113 pO2:98 SO2:89% FiO2:50%
HCO3:36
q
Caso 2
Caso 2
q
q
Diagnóstico: Falla Respiratoria Hipercápnica ó Tipo 2
q
EPOC descompensado
q
pCO2 = (HCO3 x 1.5) +/- 8
TRATAMIENTO:
q
VMNI !!
q
IOT y VM (de acuerdo a CF y estado nutricional)
q
Broncodilatadores
q
LEV
q
Ansiolisis
q
Terapia Antibiótica?
Hipoxémia vs Hipercapnia
q
HIPOXÉMIA
q
Taquicardia
q
Taquipnea
q
Ansiedad
q
Diaforesis
q
Alteración estado mental
q
Confusión
q
Hipertensión / Hipotensión
q
Bradicardia
q
Convulsiones
q
Coma
q
Acidemia láctica
q
HIPERCAPNIA
q
Somnolencia
q
Letargia
q
Debilidad
q
Temblor
q
Lenguaje lento
q
Cefalea
q
Asterixis
q
Papiledema
q
Coma
q
Diaforesis
Caso 3
Paciente masculino de 58 años, residente en Medellín, casado, 2
hijos, labora como obrero en construcción
Paciente AP: HTA // DM2 IR // Dislipidemia // Tabaquismo pesado.
Pobre adherencia al tratamiento.
Paciente con cuadro de inicio subito de disnea, que inicio a las 3 am,
por lo que consulta.
Al ingreso, muy agitado, con cianosis peribucal, diaforético,
hipoperfundido distalmente, marcada dificultad respiratoria, incapaz de
completar frases, con crepitos generalizados y sibilancias
PA:210/112 FC:158 FR:38 SO2:85% con MNR Afebril
q
Gases Arteriales: pH:7.23 pO2:53
SO2:86%
Creat:3.4 BUN:66
Acido Láctico:4.2
Troponina I:0.02  0.023
pCO2:46 HCO3:17
BE:-7.4
Caso 3
Caso 3
q
q
Diagnóstico: Falla Respiratoria Mixta (Hipoxémica e Hipercapnica)
q
Edema pulmonar secundario a crisis hipertensiva
TRATAMIENTO:
q
VMNI !!
q
Vasodilatadores (Si PAS>210 mm Hg y/o PAD>100 mm Hg
NTP)
q
Ansiolisis
q
Otros estudios: Ecocardiografia TT
Caso 4
Paciente femenina 23 años, residente en Medellín, estudiante de
sociologia de 5 semestre, no hijos, soltera.
AP: DM1 // Múltiples ingresos a UCI por descompensación de su DM1
Paciente quien ingresa por malestar general, debilidad marcada,
refeire disuria y marcada poliuria, además sed intensa, esto asociado a
escalofrios.
PA:76/37 FC:166 FR:44 SO2: no marca pulsoximetria Afebril
Mucosas marcadamente secas
Polipneica, con MV conservado, sin ruidos auscultatorios, incapacidad
para hablar
Leve dolor a la puño percusión en fosa renal derecha
DXT:Hi
Gases Arteriales: pH:6.7 pCO2:-- pO2:136 HCO3:2 BE:-22 SO2:99%
Acido Láctico:16 Cuerpos Cetonicos:5
K:3.8 Na:148
q
Caso 4
Caso 4
q
q
Diagnóstico: Falla Respiratoria x Choque ó Tipo 4
q
Cetoacidosis diabética
q
Posible Infección Urinaria Alta?
TRATAMIENTO:
q
LEV
q
Vasoactivos
q
IOT !! Y soporte VM
q
Posiblemente monitoria invasiva
q
Bicarbonato?
q
Antibióticos
Caso 5
Paciente masculino 55 años, indigena Emberá, Chamán de la comunidad indigena.
AP: No son muy claros, pero refiere consumo diario de bebida fermentada
Paciente que consulta por cuadro de 1 mes de evolución de ictericia, esto asociado a diaforesis nocturna,
prurito generalizado, y desde hace 6 dias con fiebre cuantificada en centro de salud local, en donde
además, persenta cuadro de hematemesis en múltiples oportunidades.
PA:102/48 FC:113 FR:23 SO2:96% Tº:38.4ºC
Marcada ictericia
Ruidos cardiacos sin soplos, MV conservado, sin dificultad respiratoria, con ascitis.
Por su cuadro de hematemesis se solicito EDS, pues sospechan HTDS variceal. Durante procedimiento
endoscopico, paciente realiza depresión estado de conciencia, realizando apneas, bradicardia, por lo que
requiere soporte ventilatorio con BVM.
q
Caso 4
q
q
Diagnóstico: Falla Respiratoria Atelectásica/POP ó Tipo 3
q
Para EDS se paso Midazolam
TRATAMIENTO:
q
Flumazenil / Naloxona
q
VMNI ? y/o IOT
Casos Especiales
q
Es claro que hay pacientes que
orotraqueal sin tener falla respiratorio
q
Ej: Politraumatizados / TEC
requieren
intubación
¡Gracias!