Ligamentoplastia de refuerzo capsular anterior

Ligamentoplastia de refuerzo capsular
anterior (técnica del Dr. M.Sánchez)
(28 ppp)
Precedentes
La técnica de ligamentoplastia de refuerzo anterior o sustitución del
ligamento glenohumeral inferior fue utilizada inicialmente por el
recientemente fallecido Dr. R.B. Caspari. Sin embargo, el propio Caspari, 33
Defrere80 y Lynch81 publicaron resultados de dicha técnica realizada con
aloinjerto de fascia lata; sus porcentajes iniciales de recidiva estaban en
torno a un, por ellos mismos inaceptable, 20%.(29 ppp)
La técnica desarrollada por Caspari 6,22,82 constituye en realidad una
adaptación a la Cirugía Artroscópica de la descrita en 1948 por los Drs.
Gallie y Le Mesurier.83 (30 ppp)
Partiendo de los conocidos trabajos anatómicos de Turkel 84 y de
estas técnicas previas, el Dr. M.Sánchez 62,63 desarrolló a partir de 1990 una
nueva técnica de refuerzo o sustitución del LGHI mediante una original
plastia artificial de Dacron de 4 mm que obviaba la mayor parte de los
problemas suscitados a raíz de la publicación de resultados de su
homónima con fascia lata. 22
Intervención quirúrgica
Se inicia con el paciente en decúbito lateral y auxilio de tracciones de
dirección axial y cenital utilizado los abordajes convencionales de
Artroscopia posterior, anterior y anterosuperior. En algunas ocasiones se
utiliza el abordaje anterior a las “5” horas 28, 85 para facilitar una
tunelización más distal.
Se practican igualmente sendas incisiones de 2-3 cm en la cara
posterior escapular y en el pilar anterior del hueco asilar para la inserción
de la plastia.
XIII
El empleo del arco-guía permite seleccionar el punto de salida en la
cara posterior del cuello escapular eludiendo el territorio del nervio
supraescapular (32 ppp) y relacionarlo con el punto seleccionado intraarticularmente (en zona horaria 3-4 y a 3-4 mm de distancia del borde de la
glena) (31 ppp) y practicar un túnel en el cuello escapular mediante una
broca específica de 4,36 x 400 mm. (33 ppp) A través del túnel así
practicado se desliza la plastia alojada y prensada en el interior de su
cilindro metálico presionando manualmente contra la salida posterior del
mismo su tope metálico, según se describe en la técnica original. (35 ppp)
Se moviliza al paciente despojándole de los sistemas de tracción y
situándole en posición de decúbito supino sin necesidad de cambiar el
campo operatorio. A través del abordaje en el borde inferior asilar del
tendón del pectoral mayor se aborda la metáfisis proximal del húmero por
disección roma y se selecciona un punto al nivel de las ramas del arco
circunflejo anterior.
La plastia, que se encuentra en el portal anterior de Artroscopia, se
exterioriza en el abordaje asilar por disección submuscular roma del
deltoides anterior y del pectoral (35 ppp) y se ancla, tensándola mediante
una grapa con sistema de hebilla o "fast-lock", en la cortical anteromedial
de la metáfisis proximal del húmero mientras se mantiene el hombro
reducido y la extremidad superior en posición de 90º de rotación externa,
90º de abducción y 0º de antepulsión. (36 ppp)
Se comprueba intraoperatoriamente la desaparición de los signos de
inestabilidad y la correcta tensión del implante así como los arcos de
movimiento que permite.
* El desarrollo completo de la técnica se puede apreciar en los (vídeos 12,
13), cedidos por su autor (Dr. Mikel Sánchez).
XIV
Pauta postoperatoria (37 ppp)
El paciente porta un cabestrillo con fines exclusivamente antiálgicos
durante 7 a 10 días; se permite el Alta Hospitalaria a las 12 a 36 horas de la
intervención.
Inicia movimientos de carácter pendular de forma inmediata y se le
autorizan determinadas funciones realizadas con abducción inferior a 90º
(comer, escribir, aseo personal exceptuando la cabeza...).
Inicia rehabilitación activa a los 15 días y rotación externa activa a
las 4 semanas de ser intervenido. Se le permite practicar natación en cuanto
consigue un arco adecuado de movilidad (en torno a las 6 semanas).
Tras completar el período de Rehabilitación, se le insiste en
mantener un trabajo de musculación de los rotadores internos y externos.
Al tercer mes se permite la practica deportiva de contacto.
Gestos asociados (38 ppp)
Aunque no contamos aún con resultados de evolución suficiente
como para su publicación, la técnica de ligamentoplastia permite realizar
diversos quirúrgicos gestos asociados.
Así durante el primer tiempo de la intervención se realiza un
desbridamiento y abrasión del cuello escapular anterior y un posterior
"levantamiento" del complejo capsulo-labral anterior mediante el brazo
intraarticular de la guía.
Así mismo, en los casos más complejos de inestabilidad, asociamos
una reducción del volumen capsular mediante técnicas de termofrecuencia
ó láser. Dicha reducción se puede igualmente conseguir mediante alguno de
los anclajes óseos conocidos.
La medición de un DHI de grado II ó III nos reafirmará en la
decisión de asociar una reducción del volumen capsular. Personalmente,
aconsejamos un resultado en el que el DHI obtenido en rotación externa al
concluir la intervención sea inferior a 1cm, tanto en dirección inferior como
antero-inferior. 7,77 (vídeo 14)
XV
Mecanismo de acción (39 ppp)
Se relaciona con la reposición del mecanismo de freno pasivo que
constituye el ligamento glenohumeral inferior; ya que, por su estructura en
malla, actúa como un andamiaje al crecimiento de tejido fibroso de gran
resistencia y permite reconstruir la banda anterior de dicho ligamento GHI.
Al disponer su inserción en el cuello escapular superior al recorrido
del tendón del subescapular y cruzar al mismo en su dirección hacia el
húmero proximal, produce sobre él un efecto de tenodesis que amplia el
refuerzo anteroinferior en la posición de abducción frontal del brazo.
También actúa como tope anterior y facilitaría la reconstitución del
mecanismo de propiocepción al permitir que los receptores capsulares,86
que según recientes trabajos no se hallan lesionados,87 vuelvan a emitir a
tiempo su señal para un adecuado equilibrio entre los distintos vectores
musculares que interactúan sobre el hombro,88-90 como describen algunos
trabajos de recuperación de la propiocepción tras cirugía. 91,92
Especialmente importante es conseguir este efecto en los hombros laxos en
los que el equilibrio entre los diferentes componentes de la propiocepción
puede verse más fácilmente alterado.93,94
XVI