higado graso agudo del embarazo

HIGADO GRASO AGUDO
DEL EMBARAZO
Dra. Sixto Maria Elena.
JUNIO de 2011
Introducción
„
„
„
„
Es un proceso grave. Aparece en el tercer
trimestre.
La causa es desconocida, pero se ha
comunicado su asociación con la DBT insípida y
la preeclampsia.
Se ha relacionado con deficiencia familiar
hereditaria mitocondrial ( proteina trifunsional)
en la madre y trastornos de la beta oxidación de
ac. Grasos de cadena larga en el feto.
(Deficiencia de 3-hidroxi-acilcoenzima A
dehidrogenasa)
.
Epidemiología
„
„
„
„
„
„
1 / 7000 a 1 / 15 000 nacimientos
Rango de edad: 16-39 años
Mas frecuente
en tercera década y madres de varones
Mortalidad materna 70-90% en primeros reportes.
Actualmente menor
En el 50% se trata de mujeres jóvenes, obesas y
nulíparas.
El embarazo gemelar aumenta el riesgo: 14% frente al
único 1,25%.
Hay casos de recurrencia pero no es demasiado
frecuente.
PRESENTACION CLINICA
Síntomas/Signos
(% de Pacientes)
Vómito
80
Dolor Abdominal
52
Ictericia
93
Encefalopatía
87
Polidipsia
80
Prurito
60
Ascitis
47
Clínica
„
„
„
„
„
„
Malestar general, anorexia, fatiga, cefalea,
naúsea y vómitos (signo mas prominente).
Dolor abdominal, ictericia, letargo y coma.
Polidipsia, con o sin poliuria.
Diversos grados de alteraciones mentales y
encefalopatía.
Examen Fisico: sin datos de enfermedad crónica.
La ictericia no es muy intensa, no se aprecia
hepatomegalia. Predomina la hipotensión, salvo
si coexiste con la preeclampsia.
Laboratorio
„
„
„
„
„
„
Anemia normocítica, leucositosis y
trombopenia o plaquetas normales.
Ictericia leve,
Transaminasas y fosfatasa alcalina
algo aumentadas.
Hipoglucemia, hiperuricemia y
aumento de úrea y creatinina.
TP Y TPTA están alargados.
Fibrinógeno disminuído.
En la Ecografia: hiperecogenicidad difusa.
„ Tac más fiable.
„ La anatomía patológica:
„ Infiltración grasa microvesicular del hígado
con balonización de los hepatocitos
centrolobulillares, que contienen
microvesiculas de grasa rodeando al
núcleo sin desplazarlo.
„
Histopatología
„
Infiltración grasa microvacuolar del citoplasma de
los hepatocitos sin desplazamiento del núcleo.
COMPLICACIONES EXTRAHEPATICAS Y
METABOLICAS
Complicaciones
(% de pacientes)
Sangrado Gastrointestinal
33
Falla Renal
60
Coagulopatía compleja
30
Hipertensión/Preeclampsia/HELLP
7
Infecciones
45
Pancreatitis
0
Hipoglicemia
53
.
Diagnóstico
Sospecha por cuadro clínico de inicio al
final del embarazo
„ HC, EF, LAB
„ Descartar hepatitis viral e inducida por
drogas, trast. de vía biliar, Sínd.
Hemolítico Urémico.
„ Confirmación por biopsia (postparto)
„
Diagnóstico
„
„
„
„
Toda gestante con síntomas o no de
preeclampsia, con: hipoglucemia, disminución
del fibrinógeno y de la protrombina, en ausencia
del desprendimiento de placenta.
El curso es rápido con insuficiencia hepática y
falla multiorgánica.
Tasa de mortalidad fetal es del 23% y la
materna del 18%.
Las manifestaciones clínicas y analíticas mejoran
sólo después del parto.
Tratamiento
„
„
„
„
„
Hospitalización
En UCI si encefalopatía, ictericia severa,
protrombina < 40% del control), o
complicaciones extrahepáticas
Tratamiento de la falla hepática
Infusión de glucosaÆhipoglicemia
TP y Glicemia diarias
Terminación del embarazo por cesárea
Otras enfermedades propias
del embarazo.
Colestasis recurrente del embarazo:
„
„
„
„
„
„
„
* En el último cuarto del embarazo.
* Es la segunda causa de ictericia tras la hepatitis viral.
* Un caso por cada 2000 a 8000 embarazos.
* Presenta variabilidad geográfica.
*Causas: desconocida. Se ha relacionado con una
disminución de la excreción biliar de estrógenos.
*Sintomas: prurito leve, ictericia ligera.
*Pronóstico: espontánea resolución, pero recurre con los
embarazos y la terapia hormonal.
Repercusión materna escasa, aunque puede haber
partos prematuros y pérdidas fetales.
Colestasis recurrente del embarazo.
Laboratorio: Aumento de la Bd. (menos de
6 mg/dl).
„ FA aumenta cuatro veces su valor normal,
así como la GGT.
„ Transaminasas normales o algo
aumentadas. (<menor a 300 )
„ Aumento del tiempo de protrombina.
„ Colesterol, lípidos y acídos biliares están
aumentados.
„
Colestasis recurrente del embarazo
„
„
„
„
La Ecografía es normal.
La biopsia hepática sólo está indicada en casos
excepcionales.
DD/ hepatitis virales y medicamentosas; herpes
gestacional; impétigo herpetiforme;dermatitis
papular del embarazo y la foliculitis pruriginosa.
Es aconsejable inducir el parto a partir de las 37
semanas. Hay elevado riesgo fetal. No está
contraindicada la lactancia materna.
Hiperemesis gravídica.
En el 50% de los casos está implicado el
hígado, con un aumento de Bd <4mg/dl,
asociado o no a un aumento de
transaminasas no mayor a 200U/I
„ FA > 2 veces el valor normal.
„ Vómitos intensos, deshidratación y
desnutrición aguda.
„ Gestantes jóvenes, nulíparas, obesas, no
fumadoras.
„
Hiperemesis gravidica
Biopsia hepática no está indicada.
„ Hígado normal.
„ Esteatosis leve.
„ Colestasis,
„ Excepcionalmente necrosis hepatocitaria.
„ DD/ hepatitis aguda viral y mola
hidatidiforme.
„
Hiperemesis gravídica.
Tratamiento: Soporte nutricional e hídrico
normaliza la función hepática.
„ En casos muy graves: nutrición enteral por
sonda nasogástrica.
„ Casos refractarios: metilprednisolona a
dosis de 16 mg cada 8 hs. durante tres
días y después en dosis decrecientes
durante 2 semanas.
„
Preeclampsia y eclampsia.
„
„
„
„
„
Preeclampsia: Enfermedad multisistémica que
aparece a partir de las 20 semanas.
Hay: HTA , Proteinuria y Edemas y para la
eclampsia se suman convulsiones y coma.
La causa es desconocida. Hipótesis: alteración
de la perfusión placentaria y disfunción
endotelial.
Incidencia: entre un 5% al 7% de las
gestaciones.
Es una enfermedad exclusiva del embarazo.
Preeclampsia y eclampsia
„
„
„
„
„
Síntomas: Dolor en epigastrio y Hipoc. Derecho,
náuseas y vómitos.
Ictericia: en el 40% de los casos ( < a 6mg/dl.)
Transaminasas: De 5 a 10 veces el valor normal.
La biopsia hepática demuestra depósitos de
fibrina en los sinusoides periportales, zonas
hemorrágicas e incluso trombosis de los vasos
pequeños.
Sus complicaciones llevan al sme. de Hellp.
Preeclampsia y eclampsia
„
„
„
„
Anemia hemolítica, trombopenia y alteración grave de la
función hepática, es el llamado síndrome de hellp.
Las complicaciones hemorrágicas son muy frecuentes en
las formas graves. Infartos, roturas y hemorragias se
dan en las formas graves de preeclampsia y en el 80%
de las eclampsias.
La hemorragia cerebral es la causa principal de muerte
materna y fetal, un 16% son por complicaciones
hepáticas, especialmente la rotura.
Se indica interrupción del embarazo.
Síndrome de Hellp.
Tríada sintomática: Hemólisis, alteración
de las pruebas de función hepática y
disminución del número de plaquetas.
„ Incidencia: 4 al 12%.
„ La causa es desconocida.
„ Se ha relacionado con el ADN fetal libre en
la madre.
„
Síndrome de Hellp
„
„
„
„
„
El cuadro clínico comienza antes del parto pero
un 30% se dá en el postparto.
Habitualmente: se dá en mujeres de raza
blanca; multíparas; mayores de 25 años.
Síntomas similares a los de la eclampsia:
Dolor en HD, náuseas y vómitos, cefalea,
manifestaciones seudogripales, hemorragias,
ictericia, diarreas etc.
La lesión hepática característica es necrosis
periportal o focal con depósito de hialina en el
sinusoide.
Síndrome de Hellp
„
„
„
„
„
„
„
„
Laboratorio: Hemólisis
Bd.> 1,2mg/dl.
LDH > 600U/I.
Aumento de las enzimas hepáticas.
LDH está muy aumentada y nos habla de
disfunción hepática.
AST es superior a 70 U/I.
ALT aumenta de 2 a 20 veces lo normal.
Disminuyen las plaquetas a menos de
100000/mm3.
Síndrome de Hellp
Complicaciones:
„ Coagulopatía de consumo.
„ Insuficiencia renal aguda
„ Edema pulmonar
„ Hematoma hepático subcapsular
„ Desprendimiento de retina.
„ Mortalidad del Hellp es del 2 al 8%.
„ Tratamiento: interrumpir el embarazo.
„
Enfermedades hepáticas
concomitantes con el embarazo
Hepatitis agudas virales.
„ Hepatitis tóxicas.
„ Colelitiasis y colecistitis.
„ Síndrome de Budd-Chiari.
„ Tumores hepáticos.
„
Hepatitis viral.
*En cualquier momento del embarazo.
„ *Causa: viral.
„ *Síntomas: anorexia, vómitos, fiebre,
dolor abdominal,hepatomegalia.
„ *Pronóstico: es bueno, pero es más grave
en pacientes malnutridas.
„
Hepatitis tóxicas
„
„
„
„
Es raro que se presenten en el embarazo ya que
se evita la administración de fármacos.
La reacción tóxica se puede presentar en
cualquier momento del mismo, el cuadro clínico
es similar a las ptes. no gestantes.
El primer síntoma es la ictericia asociada al
prurito.
Es habitual que los síntomas desaparezcan al
suspender el fármaco.
Colelitiasis y colecistitis.
„
„
„
„
„
„
*En cualquier momento.
Se reserva la cirugía electiva para después del
parto.
La coledocolitiasis se puede presentar en el
tercer trimestre con la misma frecuencia que la
no gestante. Eco: es básica para el diagnóstico.
*Causas: obstrucción biliar
*Síntomas: dolor, vómito. Malestar, ictericia.
Riesgos: Son escasos.
Síndrome de Budd-Chiari
„
„
„
„
„
Puede estar presente durante el embarazo, aunque suele
comenzar inmediatamente después del parto.
En ausencia de menbranas o tumores, los trastornos de
la coagulación son los responsables.
No tiene repercusión sobre el feto, pero sí dá lugar a una
significativa mortalidad materna.
Presentación: cuadro agudo de dolor abdominal,
hepatomegalia y ascitis.
En tratamiento se han reportado buenos resultados con
la derivación portocava.
Tumores Hepáticos
„
„
„
„
„
„
„
Tumores benignos como el adenoma hepático aparecen
en mujeres, fértiles, con mayor incidencia a partir de los
35 años.
Se relacionan con ACO.
En el embarazo aumentan de tamaño y pueden sangrar.
La incidencia de rotura es del 70%
Los hemangiomas aumentan de tamaño pero es raro
que sangren.
El carcinoma hepatocelular es poco frecuente.
Para el diagnóstico imagenología y pedir alfafetoproteína. (ésta última puede estar aumentada por el
mismo embarazo)
ƒ Muchas gracias por su
atención!
Dra. María Elena Sixto.